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Christiane Saltiel

Banco Metropolitano de Sangre

Septiembre 2012

PLASMA RICO EN PLAQUETASMITO vs EVIDENCIAS

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DECLARACIÓN DE POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERESES

NOAcciones

NOInvitación a eventos nacionales /internacionales

NOComité de Ética

NOTestimonios

NOBecas

NOFondos para investigación

NOConsultorías o asesorías

NOSueldo / Honorarios profesionales

CASA COMERCIALCASA COMERCIALITEMSITEMS

Con el objeto de asegurar un adecuado balance, independencia, objetividad y rigor científico en todas las actividades de educación continua de la SVH, los conferencistas deberán declarar a la audiencia si han sido beneficiarios de recursosfinancieros de empresas fabricantes o proveedoras de medicamentos, reactivos o material relacionado con suconferencia durante los últimos 12 meses. La intención de esta declaración es permitir a la audiencia determinar bajo supropio criterio si la información presentada pudiera estar influenciada por las relaciones o compromisos del expositor.

Conferencia: PLASMA RICO EN PLAQUETA: MITO vs EVIDENCIASNombre del Conferencista: Christiane SALTIEL

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P L A S M A R I C O E N P L A Q U E T A S : M I T O vs E V I D E N C I A S

GENERALIDADESEVIDENCIAS DEL USO CLÍNICO 2011-2012RIESGOSCONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

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GENERALIDADES

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Fracción de plasma de sangre autóloga con altas concentraciones de plaquetas (4 - 6 veces)1-2 x 106/µL

Sinónimos: gel de plaquetas, plasma rico en factores de crecimiento, PRP releasates, lisado de plaquetas

¿QUÉ ES PRP?

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Sangre total

Bolsa o tubo

Capa leucoplaquetaria (buffycoat)

Aféresis

¿CÓMO SE OBTIENE PRP?

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Fragmento anucleado de megacariocito

Vida media plaqueta 6-9 días

PLAQUETA

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Gránulos (60 prot)PDGF ,,TGF- (1,2)FP4IL1PDAFVEGFEGFPDEGFECGFIGFOsteocalcinaOsteonectinaVitronectinaFibrinógenoF vWTrombospondina-tromboglobulinap-selectina

QuimiotaxisMitogénesisAngiogénesis

EN AUSENCIA DE PLAQUETAS HAY CICATRIZACIÓN

¿MECANISMOS COMPENSATORIOS?

Gránulos densosADPSerotoninaCa++

LisosomasEnzimas hidrolíticas

PeroxisomasCatalasa

(VIDA MEDIA CORTA)

PLAQUETA

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Colágeno, membrana basal capilar, microfibrillas subendoteliales, ADP, adrenalina, trombina,

congelación/descongelación

Gránulos liberan FC y citoquinasFormación coágulo

20 – 60 min: retracción coágulo

ACTIVACIÓN PLAQUETARIA

ACTIVACIÓN

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Gránulos liberan FC y citoquinas

Migración celular

ProliferaciónDiferenciaciónSíntesis matriz

Reparación tisular

Inflamación

Proliferación

Remodelado

ACTIVACIÓN PLAQUETARIA

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El PRP o gel plaquetario no es sólo plaquetasLeucocitos

Factores de coagulación

Proteínas

Electrolitos

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Evidencias en cultivos celulares PRP estimula procesos de cicatrización

Uso clínico se inició en Qx maxilofacialWithman et al. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:1294-1299

Interés y reportes de investigaciones en biomateriales que mimeticen la estructura y función de tejidos nativos

Mezcla de PRP con materiales inertes, hidroxiapatita, estructuras de soportes (“andamios”), cemento de fosfato de calcio, membranas, micropartículas, matrices e injertos óseos xenogénicos.

Bajo costo

Word Anti-Doping Agencia prohibió PRP hasta 2011

EL USO DEL PRP

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Sistema GPS® (Biomet, Warsaw, Indiana, USA)

PCCS® (3i/Implant Innovations, Palm Beach Gardens, FL, USA)

SYMPHONY II® (DePuy, Warsaw, Indiana, USA)

SmartPRep® (Harvest, Terumo, Norwell, Mass, USA)

Magellan® (Medtronic, Minneapolis, USA)

Vivostat® System (Medigroup, Australia)

Selphyl® System (Bethlehem, PA , USA)

PRGF kit® (Medicale San Antonio, Vitoria, Spain)

LA INDUSTRIA DEL PRP

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Piel: úlceras, heridas no cicatrizadas, heridas quirúrgicas, ritidectomía, blefaroplastia

Cartílago articular

Tendones: codo, rodilla, tobillo

Fascia plantar

Hueso: cirugía maxilofacial, periodontal, fracturas

Músculo

Pulmón

Corazón

Mamas

TEJIDOS EN LOS QUE SE HA PUBLICADO USO DE PRP

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Directa

Vehículos: gasa, ac hialurónico, hidroxiapatita, materiales biocompatibles

FORMAS DE APLICACIÓN

Herida limpia, vascularizada, cerrada

Células capaces de migrar desde el tejido sano al borde

FC presentes en concentraciones adecuadas

CONDICIONES DE APLICACIÓN

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EVIDENCIAS DEL USO CLÍNICO2011-2012

REVISIONES, META-ANÁLISIS, ESTUDIOS CONTROLADOS,ENSAYOS CLÍNICOS, TESTIMONIOS

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Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar

¿QUÉ ES EVIDENCIA?

¿QUÉ ES MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA?

¿QUÉ ES MITO?

Empleo consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de los pacientes

Persona o cosa a las que se atribuyen cualidades o excelencias que no tienen

http://www.rae.eshttp://www.cochrane.es

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¿CÓMO BUSCAR LAS EVIDENCIAS?

TIPO DE TRABAJO

REPORTE DE CASO AISLADO

REPORTE DE SERIES DE CASOS

REVISIÓN

REVISIÓN SISTEMATIZADA

ESTUDIO CONTROLADO Y RANDOMIZADO

METANÁLISIS

AUTORESCREDENCIALES, EXPERIENCIA, INSTITUCIÓN

DECLARACIÓN DE POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES

REVISTAS INDEXADAS

FACTOR DE IMPACTO DE LA REVISTA

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RANKING BIOMEDICAL JOURNALS: SCI 2012

MEDICINE

FACTOR DE IMPACTO DE PUBLICACIONES CIENTÍFICAS

http://impactfactor.weebly.com/medicine.html

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http://impactfactor.weebly.com/haematology.html

RANKING BIOMEDICAL JOURNALS: SCI 2011

HEMATOLOGY

FACTOR DE IMPACTO DE PUBLICACIONES CIENTÍFICAS

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Martínez-Zapata MJ, Martí-Carvajal et al (Iberoamerican Cochrane Center, Barcelona, Spain)Transfusion 2009;49:44-56Efficacy and safety of the use of autologous plasma rich in platelets fortissue regeneration: a systematic review

2016 estudios

20 estudios controlados randomizados < 100 pacJadad Scal

• calidad baja (1-2 pts): 8• calidad moderada (3 pts): 9• calidad alta (4-5 pts): 3

Metaanálisis• 11 Qx maxilofacial / Periodontitis mejoría significativa reducción profundidad recesión gingival y del nivel de inserción clínica sólo en periodontitis severa• 7 úlceras piel > recuperación NS• 2 heridas Qx no diferencia

REGENERACIÓN TISULAR EN GENERAL - METANÁLISIS

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EVIDENCIASCIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIAL

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Nikolidakis D et al (College of Dental Sciences, The Netherlands) - Tissue Eng Part B Rev. 2008 Sep;14(3):249-58.The biology of platelet-rich plasma and its application in oral surgery: literature review

Factores de crecimiento y mecanismos de regeneración poco entendidos

El uso clínico de PRP se muestra prometedorreducción de sangradocicatrización rápida de tejido blandoregeneración ósea

Estudios en animales y en humanos muestran resultados contradictorios

CIRUGÍA BUCAL - REVISIÓN

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Bee JH ET AL (Seoul National University Bundang Hospital, Korea) - J Periodontol. 2011 May;82(5):660-7.Effects of platelet-rich plasma on sinus bone graft: meta-analysis

61 estudios

8 estudios clínicos controlados352 injertos óseos en 191 pac

Supervivencia del implante No SignificativoFormación hueso significativamente mayorContacto hueso-implante NS

ConclusiónSólo hay evidencia suficiente para apoyar el uso de PRP para la formaciónde hueso en implante óseo sinusal

INJERTO SINUSAL - METANÁLISIS

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Del Fabbro M et al (Scientific Institute for Care and Clinical Research (IRCCS) GaleazziOrthopedic Institute, University of Milan, Italia) - J Periodontol. 2011 Aug;82(8):1100-11Is platelet concentrate advantageous for the surgical treatment of periodontal diseases? A systematic review and meta-analysis

424 estudios

24 estudios randomizados16 defectos intraóseos6 recesión gingival2 pérdida tejido óseo

PRP puede tener efecto positivo al ser usado en combinación con materiales de injerto sólo para el tratamiento de defectos óseos

No existe beneficio significativo del uso de PRP para el tratamiento de recesiones gingivales

ENFERMEDAD PERIODONTAL – REVISIÓN SISTEMÁTICA

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Célio-Mariano R et al (Federal University of Alfenas, Brazil) J Oral Maxillofac Surg. 2012 Jan;70(1):19-24Comparative radiographic evaluation of alveolar bone healing associated with autologous platelet-rich plasma after impacted mandibular third molar surgery

30 extracciones 3º molar en 15 voluntarios En 1 lado PRP y 1 lado coágulo

Formación de hueso significativamente mayor en el lado con PRP al 1º, 2º y 3º mes, no significativo a los 7 días ni a los 6 meses.

Ogundipe OK et al (Obafemi Awolowo University, Nigeria) - J Oral Maxillofac Surg. 2011 Sep;69(9):2305-2310Can autologous platelet-rich plasma gel enhance healing after surgical extraction of mandibular third molars?

30 pac PRP y 30 pac control, Seguimiento 2 años

Escala de dolor fue menor para el grupo PRP (p < 0.05)Inflamación y apertura inter-incisivos fue menor para el grupo PRP NSPuntuación para lamina dura, patrón trabecular y densidad ósea fueron mejores para el grupo PRP

NS

TERCEROS MOLARES – ESTUDIOS CONTROLADOS

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Schaaf H et al (University of Giessen, Germany) - Vox Sang. 2008 Jan;94(1):64-9.Topical use of platelet-rich plasma to influence bone volume in maxillary augmentation: a prospective randomized trial

CONCLUSION

El uso tópico de PRP no mejoró el volumen de hueso maxilar en forma clínicamente relevante ni estadísticamente significante en comparacióncon los tratamientos convencionales

El uso de PRP para mejorar regeneración ósea no puede ser recomendado como un método estandar para el aumento maxilar

MAXILAR – ESTUDIO CONTROLADO

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EVIDENCIASTRAUMATOLOGÍA

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J Hildner F et al (Red Cross Blood Transfusion Service, Linz, Austria, Austria) - Tissue EngRegen Med 2011;5:e36–e51 State of the art and future perspectives of articular cartilage regeneration: a focus on adipose-derived stem cells and platelet-derived products

Estudios in vitroPRP activa proliferación y migración cél osteoprogenitoras (Gruber 2003,

2004) estimula la la proliferación de condrocitos (Akeda 2006, Drengk 2009, Gaissmaier 2005, Kaps 2002, Spreafico 2009)

Resultados controversiales en diferenciación condrogénica y acumulación de matriz cartilaginosa

Estudios clínicos no controladosResultados controversiales (Kon 2010, Filardo 2010)

ConclusiónA pesar de que los estudios son controversiales, PRP es ampliamente usadoFaltan aún nomenclatura consistente y protocolos estandarizados de

preparación de PRP que permitan comparar estudios.

CARTÍLAGO - REVISIÓN

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A.F. Hoksrud et al (Norwegian School of Sport Sciences, Oslo) - J Musculoskelet Neuronal Interact2011; 11(2):174-184Injectable agents derived from or targeting vascularity: has clinicalacceptance in managing tendon disorders superseded scientific evidence?

68 estudios tendon + PRPExcluidos reportes caso único y estudios que no reportan resultados

6 estudios (2 Aquiles, 2 patelar, 2 lateral codo)

Score Coleman modificado 9 items: tamaño muestra, tiempo seguimiento, tipo estudio, descripción procedimiento, criterios de resultados, etc (0-90 pts)

CONCLUSIÓNSólo 2 estudios controlados randomizados

1 Respuesta 73%1 no diferencia

EA: 1 inflamación local (en 2 no se explicitan EA)

TENDONES – REVISIÓN SISTEMÁTICA

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Cervellin M et al (Istituto Clinico Humanitas, Milan, Italia) - Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2012 Jan;20(1):114-20.Autologous platelet-rich plasma gel to reduce donor-site morbidity after patellar tendon graft harvesting for anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized, controlled clinical study.

20 pac PRP20 pac control

12 meses seguimiento

En 85% de pac del grupo PRP, el defecto óseo tibial y patelar fuesatisfactoriamente rellenado con tejido óseo nuevo (>70% de la brechallenada), vs 60% de los pac del grupo control, pero la diferencia no fuesignificativa.

TENDONES – ESTUDIO CONTROLADO

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Barber FA et al (Plano Orthopedic Sports Medicine and Spine Center, Texas, USA)Arthroscopy. 2011 Aug;27(8):1029-35.Rotator cuff repair healing influenced by platelet-rich plasma construct augmentation

Grupo 1: 20 pac manguito rotador reparado sin PRPGrupo 2: 20 pac manguito rotador reparado con PRP

No hubo diferencia clínica significativa en el postoperatorio evaluado con medidas estándar de resultados.

MANGUITO ROTADOR – ESTUDIO CONTROLADO

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Randelli P et al (Policlinico San Donato , Milán, Italia) - J Shoulder Elbow Surg. 2011 Jun;20(4):518-28.Platelet rich plasma in arthroscopic rotator cuff repair: a prospective RCT study, 2-year follow-up

26 pac recibieron PRP intraoperatorio27 pac: grupo controlSeguimiento (movilización, rotación, RM)

A los 3 meses de postoperatorio Diferencia significativa

A los 6, 12 y 24 meses de postoperatorio No hubo diferencia

La RM de seguimiento no mostró diferencia significativa en la tasa de cicatrización del desgarro del manguito rotador

MANGUITO ROTADOR – ESTUDIO CONTROLADO

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Aksahin E et al (Ankara Numune Education and Research Hospital, Turkey) - Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Mar 8.The comparison of the effect of corticosteroids and platelet-rich plasma (PRP) for the treatment of plantar fascitis

30 pac inyección metilprednisolona30 pac inyección PRP

6 meses seguimiento

Ambos métodos son efectivos y exitosos para la fascitis plantar.Dadas las potenciales complicaciones de la inyección de esteroides, el PRP parece ser

más seguro y al menos tener la misma efectividad

FASCITIS PLANTAR – ESTUDIO CONTROLADO

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EVIDENCIASMEDICINA DEL DEPORTE

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Schepull et al (Linköping University, Sweden) - Am J Sports Med. 2011 Jan;39(1):38-47Autologous platelets have no effect on the healing of human achillestendon ruptures: a randomized single-blind study

16 pac PRP 14 pac control

PRP no es útil para tratamiento de ruptura de tendón de Aquiles.

RUPTURA TENDÓN AQUILES – ESTUDIO CONTROLADO

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Andia I et al (Osakidetza Basque Health Service, Zamudio, España) - Expert Opin BiolTher. 2011 Apr;11(4):509-518Platelet rich plasma therapies for sports muscle injuries: any evidence behind clinical practice?

No hay estudios randomizados que demuestren el beneficio de inyecciones de PRP para cicatrización muscular.

Los estudios clínicos indican que PRP puede mejorar la reparaciónmuscular después de tensión o contusión.

Estudios de laboratorio indican que PRP puede mejorar diversosaspectos de la miogénesis.

Sin embargo, el daño muscular es complejo e incluye otros elementos: vasos sanguíneos, tejido conectivo, tejido neural.

Ninguna formulación ha mostrado pruebas sólidas para la estimulaciónde cicatrización y recuperación después de lesiones musculares deportivas.

LESIONES MUSCULARES – REVISIÓN

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Taylor DW et al. Division of Orthopaedic Surgery, Mount Sinai Hospital, Toronto, CanadaClin J Sport Med. 2011 Jul;21(4):344-52.A systematic review of the use of platelet-rich plasma in sports medicine as a new treatment for tendon and ligament injuries

CONCLUSIÓN:

Para el momento, el uso de PRP para daño de tendones y ligamentostiene ventajas potenciales

Recuperación más rápida

Posiblemente reducción de recurrencias

No efectos adversos descritos

Sólo han sido desarrollado 3 ensayos clínicos randomizados

LESIONES TENDONES Y LIGAMENTOS – REVISIÓN SISTEMÁTICA

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EVIDENCIASDERMATOLOGÍA

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Lacci KM et al. (Yale University School of Medicine, Connecticut, USA) - Yale J BiolMed. 2010 Mar;83(1):1-9.Platelet-rich plasma: support for its use in wound healing.

La revisión de la literatura muestra pocos estudios realizados con rigor científico, aunque la seguridad del PRP pareciera estar validado

de Leon JM et al. (Baylor Specialty Hospital, Dallas, Texas, USA) - Adv Skin Wound Care. 2011 Aug;24(8):357-68The clinical relevance of treating chronic wounds with an enhanced near-physiological concentration of platelet-rich plasma gel.

285 heridas crónicas (200 pac)

Heridas de múltiples etiologías: diabéticas, escaras, venosas, heridas quirúrgicas, traumáticas o por dehiscencia, etc

En úlceras crónicas refractarias a otros tratamientos, la utlización de PRP puedereestablecer la cicatrización.

Se observó respuesta rápida en 275 de las 285 heridas y la magnitud de respuesta fueconsistentemente elevada, con diferencias significativas en los resultados de variossubgrupos de úlceras.

HERIDAS – REVISIÓN

ÚLCERAS CRÓNICAS – METANÁLISIS

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Kazakos K et al (University of Thrace, Grecia) - Injury. 2009 Aug;40(8):801-805.The use of autologous PRP gel as an aid in the management of acute trauma wounds.

59 pac con heridas agudas (fracturas abiertas, fracturas cerradas con necrosis de piel y quemaduras de fricción)Group A: 32 pac tratados con vendaje convencionalGroup B: 27 pac tratados con aplicación local de PRP

La tasa de cicatrización fue mejor en Grupo PRP significativo a la semana 1, 2 y 3

El tiempo medio de reconstrucción plásticaGroup B 21.26 días vs 40.6 días en Group A (p<0.001)

ConclusiónEl PRP puede llegar a ser una ayuda de valor y efectiva en el manejo de

heridas traumáticas agudas.

HERIDAS – ESTUDIO CONTROLADO

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CIRUGÍA PLÁSTICA

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Eppley BL et al, Indiana University; Biomet Inc, Warsaw, Ind, USA - Plast. Reconstr Surg. 2006;118:147e-159ePlatelet-Rich Plasma: A review of biology and applications in plastic surgery

Pocos estudios clínicos controlados

Uso PRP en cirugía plástica es anecdótico y teórico.

Aunque no hay diferencias significativas en evolución, hay tendencia a menos equímosis en el postoperatorio inmediato

En cirugía estética, aunque su uso es atractivo y no dañino, los beneficiospotenciales son difíciles de medir ya que son pacientes con cicatrización normal

CIRUGÍA PLÁSTICA – REVISIÓN

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ENSAYOS CLÍNICOS EN CURSO

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International Standard Randomised Controlled Trial Number Register

5 Trials (@ 27/9/12)

University of Warwick (UK)Achilles tendinopathy management: platelet-richplasma versus eccentric loading programme

Department of Health (UK) Study of the effect of platelet rich plasma (PRP) onthe healing of skin grafts placed on radial forearmdonor sites in patients being treated for head andneck cancer.

University of Oxford (UK) Platelet rich plasma in accelerated tendo-achilleshealing

University of Oxford (UK) Platelet rich plasma and rotator cuff tendons

University Malaya Medical Centre (Malaysia)

Enhancing muscle healing using platelet-richplasma (PRP) injection

http://www.controlled-trials.com/isrctn/search.html?srch=prp&sort=3&dir=desc&max=10&Submit=SUBMIT

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http://www.controlled-trials.com/mrct/search.html

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30 trials (@ 27/9/12)

1. Patellar Tendon Regeneration With Platelet-rich Plasma, University of Sao Paulo General Hospital - Completed

2. Study of Platelet-rich Plasma in Treating Patients With Tibiofemoral Cartilage Degeneration, Hospital Znojmo, Czech Republic - Completed

3. Revitalization of Teeth With Necrotic Pulps and Open Apexes Using Platelet-Rich Plasma, Loma Linda University, California, USA - Recruiting

4. Efficacy of Platelet Rich Plasma for Treatment of Muscle Rupture With Haematoma, FundacióInstitut de Recerca de l'Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Spain - Recruiting

5. Impact of Autologous Platelet Rich Plasma on Healing of Rotator Cuff Repairs, Hand and UpperLimb Clinic, Canada - Recruiting

6. Tissue Engineering Microtia Auricular Reconstruction: in Vitro and in Vivo Studies, Taipei Medical University, Taiwan- Completed

7. Validation of Laboratory Test for Predicting Bone Tissue Regeneration, Istituto OrtopedicoRizzoli, Bologna, Italy - Recruiting

8. Clinical Trials of Regeneration for Periodontal Tissue, Institute of Biomedical Research andInnovation, Kobe, Japan - Completed http://www.clinicaltrials.gov/ct2/results?term=prp

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WHO International Clinical Trials Registry Platform 70 Trials (@ 30/4/2012)

Datos tomados de http://apps.who.int/trialsearch/default.aspx

0

5

10

15

20

25

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012Año

Can

tidad

Est

udio

s

Musculo Esquelético Dermatología Maxilo Facial Varios Tecnica

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1.1.36 Do not offer the following treatments for the inpatient management ofdiabetic foot problems, unless as part of a clinical trial:

•Dermal or skin substitutes.

•Electrical stimulation therapy, autologous platelet-rich plasma gel, regenerativewound matrices and deltaparin.

•Growth factors (granulocyte colony-stimulating factor [G-CSF], platelet-derivedgrowth factor [PDGF], epidermal growth factor [EGF] and transforming growthfactor beta [TGF-β]).

•Hyperbaric oxygen therapy.http://publications.nice.org.uk/diabetic-foot-problems-cg119

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http://www.nice.org.uk/

Interventional procedure overview of autologous blood injection for tendinopathy

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LOS TESTIMONIOS

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UN TESTIMONIO NO ES EVIDENCIA

Efecto placebo

Tratamientos simultáneos

Deseo o fe de mejoría

La severidad de las enfermedades crónicas fluctúa con el tiempo

Escalas de evaluación subjetivas

Lo caro cura

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RIESGOS

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Efectos adversos (TEÓRICOS)

Carcinogénesis

Proliferación

Antiapoptosis

Cicatrices hipertróficas

Inflamación (Qx ocular)

Infecciones

Anti FV, XI y trombina (uso de trombina bovina)

Variante de la enfermedad de Creutzfeld Jakob

Trombosis (micropartículas)

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EL RIESGO MAYOR…

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http://caracas.olx.com.ve/taller-de-plasma-rico-en-plaquetas-iid-324212637

EL RIESGO MAYOR…

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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

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CONCLUSIONES

POCOS ESTUDIOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS

ESTUDIOS CON POCOS PACIENTES

RESULTADOS NO CONCLUYENTES Y CONTRADICTORIOS

NO HAY ESTUDIOS DE SEGURIDAD DE PRP

LA MAYORÍA SIN RECUENTOS CELULARES NI DE FC

MAYORÍA DE PUBLICACIONES EN REVISTAS DE BAJO IMPACTO

EL PRP NO FORMA PARTE DE GUÍAS O PROTOCOLOS

NO HAY CONSENSOS LOCALES NI INTERNACIONALES

RECURSO TERAPÉUTICO PROMETEDOR Y ATRACTIVO

…PERO FÁCILMENTE COMERCIALIZABLE

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ASUMIR RESPONSABILIDADES

PROFESIONALES

CENTROS ASISTENCIALES

MEDIOS DE COMUNICACIÓN

COMBATIR EL INTRUSISMO

ESTUDIOS CLÍNICOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS, CON TÉCNICAS ESTANDARIZADAS Y CRITERIOS DE RESPUESTA SIMILARES EN LAS DIFERENTES PATOLOGÍAS EN LAS QUE EL USO DEL PRP ES POSIBLE

MIENTRAS NO HAYA EVIDENCIA, LOS PACIENTES DEBERÍAN SER TRATADOS EN EL MARCO DE PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN CONDUCIDOS POR EXPERTOS, CON APROBACIÓN DE COMITÉS DE BIOÉTICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

RECOMENDACIONES

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El cellista

Amadeo Modigliani, Italia 1884 - 1920

1

PLASMA RICO EN PLAQUETAS: MITO VS EVIDENCIAS 

Christiane Saltiel, Médica Hematóloga, Banco Metropolitano de Sangre, Caracas. 

 

¿QUÉ ES EL PLASMA RICO EN PLAQUETAS? 

El  Plasma  Rico  en  Plaquetas  (PRP)  es  la  fracción  de  plasma  proveniente  de  sangre  autóloga  con  altas 

concentraciones de plaquetas, por lo general 4 a 6 veces más que lo normal. Puede ser obtenido de sangre 

total (por centrifugación de bolsas o tubos), de la capa leucoplaquetaria (buffycoat) o por aféresis. 

La plaqueta es un fragmento anucleado de megacariocito con una vida media de 6 a 9 días, que contiene 

gran  cantidad  de  proteínas,  sustancias  y  glicoproteínas  en  sus  estructuras  (gránulos  densos,  lisosomas, 

peroxisomas y gránulos ). Las sustancias liberadas son de vida media corta y están relacionadas con los 

fenómenos de quimiotaxis, mitogénesis y angiogénesis necesarios para la reparación tisular. Sin embargo 

existen  mecanismos  alternos  compensatorios,  ya  que  aún  en  pacientes  trombocitopénicos,  existe 

cicatrización.  Además  de  plaquetas,  el  PRP  contiene  leucocitos,  factores  de  coagulación,  proteínas  y 

electrolitos. 

USO DE PRP 

El uso del PRP proviene de evidencias in vitro de su capacidad para estimular procesos de cicatrización en 

cultivos celulares y se inició el uso clínico experimental en los años 90 en cirugía maxilofacial. A partir de 

allí se generaron, en parte debido a su bajo costo, investigaciones en biomateriales que puedan mimetizar 

la estructura y función de tejidos nativos, mezclando PRP con materiales inertes y estructuras de soporte 

como cemento, hidroxiapatita, membranas, micropartículas, matrices e injertos óseos xenogénicos. Pronto 

la  industria médica inundaría el mercado con diferentes modelos de centrífugas que permiten obtener el 

PRP autólogo con la extracción de volúmenes pequeños de sangre total. 

En  la  literatura  médica  se  encuentran  publicaciones  sobre  el  uso  de  PRP  en  diferentes  tejidos:  piel, 

cartílago, tendones, fascia, huesos, músculos e incluso pulmón, corazón y mamas.  

EVIDENCIA CIENTÍFICA 

Para saber si un tratamiento tiene evidencias científicas para su uso, no basta que haya sido publicado, hay 

que tomar en cuenta el tipo de publicación (revisión, revisión sistemática, metanálisis, estudio controlado y 

randomizado, reporte de varios casos o de caso aislado, etc), así como el tipo de revista que lo publica. Las 

revistas se evalúan de acuerdo al factor de impacto que tienen y los autores deben declarar los potenciales 

conflictos de intereses (acciones, honorarios, fondos, becas, sueldos u otros aportes recibidos de empresas 

farmacéuticas o fabricantes de equipos). 

ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA 

2

Para efectos de este análisis revisamos la literatura médica hasta el primer semestre del 2012. Señalamos 

aquí las conclusiones y aspectos relevantes de revisiones, metanálisis y algunos estudios controlados. 

Martínez­Zapata MJ, Martí­Carvajal  et  al  (Iberoamerican  Cochrane  Center, Barcelona,  Spain) Efficacy  and 

safety  of  the  use  of  autologous  plasma  rich  in  platelets  for  tissue  regeneration:  a  systematic  review. 

Transfusion 2009;49:44­56 

En  esta  revisión  sistemática  publicada  por  un  grupo  de  investigadores  del  Centro  Iberoamericano 

Cochrane de Barcelona, España, donde destacamos la autoría de un investigador venezolano (el Dr. Martí 

Carvajal),  se  revisaron  2016  estudios  publicados  sobre  PRP  y  regeneración  tisular  en  general,  sólo  20 

(menos del 1%) de ellos eran controlados y randomizados y reunían un total de menos de 100 pacientes. 

Solamente 3 de los 20 estudios eran de alta calidad, de acuerdo a la evaluación de los métodos utilizados. 

11/20 eran de cirugía maxilofacial y se evidenció mejoría significativa en la reducción de la profundidad de 

la  recesión  gingival,  7/20  eran  en  úlceras  en piel  y  2/20  en  heridas,  sin  diferencia  significativa  entre  el 

grupo de estudio y el grupo control.  

CIRUGÍA MAXILO FACIAL 

Revisión de uso de PRP en cirugía bucal. Nikolidakis D et al (College of Dental Sciences, The Netherlands). 

The biology of platelet­rich plasma and  its application  in oral surgery:  literature review. Tissue Eng Part B 

Rev. 2008 Sep;14(3):249­258. 

Los factores de crecimiento y mecanismos de regeneración tisular son poco entendidos, el uso clínico de 

PRP se muestra prometedor (reducción de sangrado, cicatrización rápida de tejido blando y regeneración 

ósea), pero los estudios en animales y en humanos muestran resultados contradictorios. 

Metanálisis  de  uso  de  PRP  en  injerto  sinusal. Bee  JH ET AL  (Seoul National University Bundang Hospital, 

Korea). Effects of platelet­rich plasma on sinus bone graft: meta­analysis. J Periodontol. 2011 May;82(5):660­

667. 

De  61  estudios,  sólo  8  fueron  estudios  clínicos  controlados,  que  incluyeron  352  injertos  óseos  en 

191 pacientes. La supervivencia del implante no fue significativa, la formación hueso fue significativamente 

mayor y el    contacto hueso‐implante no  fue  signifiucativo.  Se  concluye que  sólo hay evidencia  suficiente 

para apoyar el uso de PRP para la formación de hueso en implante óseo sinusal. 

Revisión sistemática de uso de PRP en enfermedad periodontal. Del Fabbro M et al (Scientific Institute for 

Care  and  Clinical  Research  (IRCCS)  Galeazzi  Orthopedic  Institute,  University  of  Milan,  Italia)  Is  platelet 

concentrate advantageous for the surgical treatment of periodontal diseases? A systematic review and meta­

analysis. J Periodontol. 2011 Aug;82(8):1100­1111. 

3

De 424 estudios, sólo 24 estudios fueron controlados randomizados (16 defectos intraóseos, 6 recesiones 

gingivales y 2 pérdidas de tejido óseo). Se concluye que el PRP puede tener efecto positivo al ser usado en 

combinación con materiales de injerto sólo para el tratamiento de defectos óseos y que no existe beneficio 

significativo del uso de PRP para el tratamiento de recesiones gingivales. Obsérvese que contradice incluso 

el hallazgo del metanálisis del 2009 mencionado, que fue en lo único que se encontró mejoría. 

Estudio controlado de uso de PRP en terceros molares. Célio­Mariano R et al (Federal University of Alfenas, 

Brazil) Comparative  radiographic evaluation of alveolar bone healing associated with autologous platelet­

rich plasma after impacted mandibular third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2012 Jan;70(1):19­24. 

Se realizaron 30 extracciones de terceros molares en 15 voluntarios, en un lado se colocó PRP y en el otro 

lado se colocó coágulo (método de control muy usado en ciirugía maxilofacial). La formación de hueso fue 

significativamente mayor en el lado con PRP al 1º, 2º y 3º mes pero no significativo a los 7 días ni a los 6 

meses. 

Estudio  controlado de  uso  de PRP  en  terceros molares. Ogundipe OK et al  (Obafemi Awolowo University, 

Nigeria)  Can  autologous  platelet­rich  plasma  gel  enhance  healing  after  surgical  extraction  of mandibular 

third molars? J Oral Maxillofac Surg. 2011 Sep;69(9):2305­2310. 

A  30  pacientes  se  les  colocó  PRP  y  30  pacientes  sirvieron  de  control,  el  seguimiento  fue  de  2  años, 

encontrándose: menor escala de dolor para el grupo PRP (p < 0.05), menor inflamación y apertura inter‐

incisivos para el grupo PRP (NS). 

Estudio controlado de uso de PRP en maxilar. Schaaf H et al (University of Giessen, Germany). Topical use of 

platelet­rich plasma to influence bone volume in maxillary augmentation: a prospective randomized trial. Vox 

Sang. 2008 Jan;94(1):64­69. 

Se  concluyó  que  el  uso  tópico  de  PRP  no  mejoró  el  volumen  de  hueso  maxilar  en  forma  clínicamente 

relevante ni estadísticamente significante en comparación con los tratamientos convencionales por lo que 

el uso de PRP no puede ser recomendado como un método estándar para mejorar regeneración ósea en el 

aumento del hueso maxilar. 

TRAUMATOLOGÍA 

Revisión  de  uso  de  PRP  en  cartílago. Hildner  F  et  al  (Red  Cross Blood Transfusion  Service,  Linz, Austria, 

Austria)  State  of  the  art  and  future  perspectives  of  articular  cartilage  regeneration:  a  focus  on  adipose­

derived stem cells and platelet­derived products. J Tissue Eng Regen Med 2011;5:e36–e51  

Los  estudios  in  vitro  han  demostrado  que  el  PRP  activa  la  proliferación  y  migración  de  células 

osteoprogenitoras (Gruber 2003, 2004), estimula la proliferación de condrocitos (Akeda 2006, Drengk 2009, 

Gaissmaier  2005,  Kaps  2002,  Spreafico  2009),  aunque  los  resultados  en  diferenciación  condrogénica  y 

4

acumulación  de  matriz  cartilaginosa  son  controversiales.  La  mayoría  de  los  estudios  clínicos  no  son 

controlados y tienen resultados controversiales (Kon 2010, Filardo 2010). Concluyen que a pesar de que los 

estudios son controversiales y aún se carece de nomenclatura consistente y protocolos estandarizados de 

preparación del PRP que permitan comparar estudios, el PRP es ampliamente usado en la práctica clínica. 

Revisión  sistemática de  uso de PRP  en  tendones. A.F. Hoksrud et al  (Norwegian School of Sport Sciences, 

Oslo)  Injectable agents derived  from or  targeting  vascularity: has  clinical acceptance  in managing  tendon 

disorders superseded scientific evidence? J Musculoskelet Neuronal Interact 2011; 11(2):174­184 

Se encontraron 68 estudios de uso de PRP en tendones, una vez excluidos los reportes de caso único y los 

estudios que no reportan resultados, quedan 6 estudios (2 Aquiles, 2 patelar, 2 lateral codo), de esos sólo 2 

son  estudios  controlados  randomizados,  uno  demuestra  una  respuesta  del  73%  y  otro  no  encontró 

diferencia. Se reportó una reacción adversa (inflamación local) e incluso en 2 de los estudios no se explicita 

la ocurrencia o no de efectos adversos. 

Estudio controlado de uso de PRP en tendones. Cervellin M et al (Istituto Clinico Humanitas, Milan, Italia) 

Autologous platelet­rich plasma gel to reduce donor­site morbidity after patellar tendon graft harvesting for 

anterior  cruciate  ligament  reconstruction:  a  randomized,  controlled  clinical  study.  Knee  Surg  Sports 

Traumatol Arthrosc. 2012 Jan;20(1):114­120. 

Veinte  pacientes  fueron  tratados  con  PRP  y  0tros  20  sirvieron  de  control.  Después  de  12  meses  de 

seguimiento,  en  el  85%  de  los  pacientes  del  grupo  con  PRP,  el  defecto  óseo  tibial  y  patelar  fue 

satisfactoriamente rellenado con tejido óseo nuevo (>70% de  la brecha  llenada) vs 60% en  los pacientes 

del grupo control, aunque la diferencia no fue significativa. 

Estudio controlado de uso de PRP en manguito rotador. Barber FA et al (Plano Orthopedic Sports Medicine 

and  Spine  Center,  Texas,  USA)  Rotator  cuff  repair  healing  influenced  by  platelet­rich  plasma  construct 

augmentation. Arthroscopy. 2011 Aug;27(8):1029­1035. 

El  manguito  rotador  de  20  pacientes  fue  reparado  con  PRP  y  20  sin  PRP,  no  hubo  diferencia  clínica 

significativa en el postoperatorio evaluado con medidas estándar de resultados. 

Estudio  controlado  de  uso  de  PRP  en manguito  rotador. Randelli P  et al  (Policlinico  San Donato  , Milán, 

Italia) Platelet rich plasma  in arthroscopic rotator cuff repair: a prospective RCT  study, 2­year  follow­up.  J 

Shoulder Elbow Surg. 2011 Jun;20(4):518­528. 

26 pac recibieron PRP en forma intraoperatoria y 27 pacientes sirvieron de grupo control, el seguimiento 

fue evaluado mediante cambios en movilización, rotación y hallazgos en RM. Hubo diferencia significativa a 

los 3 meses, pero no a los 6, 12 y 24 meses de postoperatorio. La RM de seguimiento no mostró diferencia 

significativa en la tasa de cicatrización del desgarro del manguito rotador. 

5

Estudio  controlado  de  uso  de  PRP  en  fascitis  plantar.  Aksahin  E  et  al  (Ankara  Numune  Education  and 

Research Hospital, Turkey) The comparison of the effect of corticosteroids and platelet­rich plasma (PRP) for 

the treatment of plantar fascitis. Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Mar 8. 

A 30 pacientes se les administró PRP y a otros 30 inyección de metilprednisolona, después de 6 meses de 

seguimiento, ambos métodos resultaron igual de efectivos y exitosos para la fascitis plantar. Cocluyen que 

dadas  las  potenciales  complicaciones  de  la  inyección  de  esteroides,  el  PRP  parece  ser  más  seguro  y  al 

menos tener la misma efectividad. 

MEDICINA DEL DEPORTE 

Estudio controlado de uso de PRP en ruptura de  tendón de Aquiles. Schepull   et al (Linköping University, 

Sweden) Autologous platelets have no effect on the healing of human achilles tendon ruptures: a randomized 

single­blind study. Am J Sports Med. 2011 Jan;39(1):38­47 

16 pacientes recibieron PRP y14 pacientes fueron el grupo control. Los resultados sugieren que el PRP no 

es útilpara la ruptura del tendón de Aquiles.  

Revisión de uso de PRP de lesiones musculares. Andia I et al (Osakidetza Basque Health Service, Zamudio, 

España)  Platelet  rich  plasma  therapies  for  sports muscle  injuries:  any  evidence  behind  clinical  practice? 

Expert Opin Biol Ther. 2011 Apr;11(4):509­518 

Los autores señalan que no hay estudios randomizados que demuestren el beneficio de inyecciones de PRP 

para cicatrización muscular,  los estudios clínicos  indican que PRP puede mejorar  la reparación muscular 

después de  lesiones por  tensión o contusión,  los estudios de  laboratorio  indican que PRP puede mejorar 

diversos aspectos de la miogénesis. Sin embargo, el daño muscular es complejo e incluye otros elementos: 

(vasos  sanguíneos,  tejido  conectivo,  tejido  neural)  y  ninguna  formulación  ha  mostrado  pruebas  sólidas 

para la estimulación de cicatrización y recuperación después de lesiones musculares deportivas.  

Revisión  sistemática  de  uso  de  PRP  en  lesiones  de  tendones  y  ligamentos.  Taylor DW  et  al. Division  of 

Orthopaedic Surgery, Mount Sinai Hospital, Toronto, Canada. A systematic review of the use of platelet­rich 

plasma  in  sports medicine  as  a  new  treatment  for  tendon  and  ligament  injuries.  Clin  J  Sport Med. 2011 

Jul;21(4):344­352. 

Concluyen  que  para  el  momento,  el  uso  de  PRP  para  daño  de  tendones  y  ligamentos  tiene  ventajas 

potenciales para  lograr  recuperación más rápida, posiblemente para reducción de recurrencias y que no 

hay efectos adversos descritos. Sin embargo, sólo han sido desarrollado 3 ensayos clínicos randomizados. 

DERMATOLOGÍA 

Revisión de uso de PRP en heridas. Lacci KM et al.  (Yale University School of Medicine, Connecticut, USA) 

Platelet­rich plasma: support for its use in wound healing. Yale J Biol Med. 2010 Mar;83(1):1­9. 

6

La revisión de la literatura muestra pocos estudios realizados con rigor científico, aunque la seguridad del 

PRP pareciera estar validado. 

Metanálisis de uso de PRP en úlceras  crónicas. de Leon  JM et al.  (Baylor Specialty Hospital, Dallas, Texas, 

USA) The clinical relevance of treating chronic wounds with an enhanced near­physiological concentration of 

platelet­rich plasma gel. Adv Skin Wound Care. 2011 Aug;24(8):357­68. 

En  200  pacientes,  se  trataron  285  heridas  crónicas  de  etiología  diversa  (diabéticas,  escaras,  venosas, 

heridas  quirúrgicas,  traumáticas  o  por  dehiscencia).  En  las  úlceras  crónicas  refractarias  a  otros 

tratamientos, la utlización de PRP puede reestablecer la cicatrización. Se observó respuesta rápida en 275 

de las 285 heridas y la magnitud de respuesta fue consistentemente elevada, con diferencias significativas 

en los resultados de varios subgrupos de úlceras. 

Estudio  controlado  de  uso  de  PRP  en  heridas. Kazakos K  et  al  (University  of  Thrace, Grecia)  The  use  of 

autologous PRP gel as an aid in the management of acute trauma wounds. Injury. 2009 Aug;40(8):801­805. 

59 pacientes con heridas agudas (fracturas abiertas, fracturas cerradas con necrosis de piel y quemaduras 

de fricción), fueron separados en 2 grupos: 27 pacientes fueron tratados con aplicación local de PRP y 32  

con vendaje convencional. La tasa de cicatrización fue mejor en el grupo con PRP, mostrando significancia a 

la semana 1, 2 y 3, y el tiempo medio de reconstrucción plástica fue de 21,3 días en el grupo PRP vs 40.6 

días en el grupo control (p<0.001). Se concluye que el PRP puede llegar a ser una ayuda de valor y efectiva 

en el manejo de heridas traumáticas agudas. 

CIRUGÍA PLÁSTICA 

Se encontró una sola revisión de uso de PRP. Eppley BL et al, Indiana University; Biomet Inc, Warsaw, Ind, 

USA.  Platelet­Rich  Plasma:  A  review  of  biology  and  applications  in  plastic  surgery.  Plast.  Reconstr.  Surg. 

2006;118:147e­159e 

Los  autores  plantean  que  hay  pocos  estudios  clínicos  controlados,  que  aunque  no  hay  diferencias 

significativas en evolución, hay tendencia a menos equímosis en el postoperatorio inmediato. Sin embargo, 

el uso de PRP en Cirugía Plástica es anecdótico y teórico y en Cirugía Estética, aunque su uso es atractivo y 

no dañino, los beneficios potenciales son difíciles de medir ya que son pacientes con cicatrización normal. 

Revisando los registros internacionales de ensayos clínicos, encontramos que en el International Standard 

Randomised Controlled Trial Number Register hay 5 ensayos en curso, 9 ensayos en Clinicaltrial.gov (EEUU) 

y 70 en la base de la Organización Mundial de la Salud (WHO International Clinical Trials Registry Platform). 

No  existen  consensos  publicados  para  las  indicaciones  sobre  el  uso  clínico  del  PRP,  y  en  guías  sólo  es 

mencionado en las normas para atención del pie diabético del Sistema Nacional de Salud del Reino Unido 

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(National Health System), para  señalarlo  como uno de  los  tratamientos que no deben  ser ofrecidos a  los 

pacientes. 

Los riesgos potenciales del uso de PRP son carcinogénesis, proliferación y antiapoptosis,  la  formación de 

cicatrices  hipertróficas,  inflamación  (especialmente  en  cirugía  ocular),  infecciones,  el  desarrollo  de 

anticuerpos anti factor V, XI y trombina por el uso de trombina bovina, la posibilidad de transmisión de la 

enfermedad variante de la enfermedad de Creutzfeld Jakob, trombosis, la formación de micropartículas. 

A    nuestro  juicio,  el  principal  riesgo  es  la  comercialización  inapropiada  de  una  técnica  que  aún  no  está 

aprobada  por  la  comunidad  científica  ni  las  autoridades  de  salud,  su  uso  fuera  de  protocolos 

estandarizados, la banalización del uso del PRP y su uso por médicos no preparados para ello (e incluso con 

personas sin formación médica) con fines de lucro. 

CONCLUSIONES 

1. Hay pocos estudios controlados randomizados 

2.  Los estudios han sido hechos con pocos pacientes 

3.  Los resultados hasta ahora no son concluyentes y muchas veces contradictorios 

4. No hay estudios de seguridad de PRP 

5.  La  mayoría  son  realizados  sin  recuentos  celulares  ni  determinación  de  niveles  de  factores  de 

crecimiento en el PRP 

6. La mayoría de la data publicada está en revistas de bajo impacto 

7. El PRP no forma parte de guías o protocolos 

8.  No existen consensos locales ni internacionales 

Finalmente, el PRP es un recurso terapéutico prometedor y atractivo, pero fácilmente comercializable. Por 

tanto, se requieren estudios clínicos controlados randomizados, con técnicas estandarizadas y criterios de 

respuesta  similares  en  las diferentes patologías  en  las que el uso del PRP es posible. Mientras  tanto,  los 

pacientes  deben  ser  tratados  en  el  marco  de  protocolos  de  investigación  conducidos  por  expertos  en 

centros  de  investigación  reconocidos,  con  aprobación  de  comités  de  bioética,  previo  consentimiento 

informado y sin costo para el paciente. 

 

Declaro no tener conflicto de intereses para este análisis.