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Christiane Saltiel

Banco Metropolitano de Sangre

Septiembre 2012

PLASMA RICO EN PLAQUETASMITO vs EVIDENCIAS

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DECLARACIN DE POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERESES

NOAcciones

NOInvitacin a eventos nacionales /internacionales

NOComit de tica

NOTestimonios

NOBecas

NOFondos para investigacin

NOConsultoras o asesoras

NOSueldo / Honorarios profesionales

CASA COMERCIALCASA COMERCIALITEMSITEMS

Con el objeto de asegurar un adecuado balance, independencia, objetividad y rigor cientfico en todas las actividades de educacin continua de la SVH, los conferencistas debern declarar a la audiencia si han sido beneficiarios de recursosfinancieros de empresas fabricantes o proveedoras de medicamentos, reactivos o material relacionado con suconferencia durante los ltimos 12 meses. La intencin de esta declaracin es permitir a la audiencia determinar bajo supropio criterio si la informacin presentada pudiera estar influenciada por las relaciones o compromisos del expositor.

Conferencia: PLASMA RICO EN PLAQUETA: MITO vs EVIDENCIASNombre del Conferencista: Christiane SALTIEL

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P L A S M A R I C O E N P L A Q U E T A S : M I T O vs E V I D E N C I A S

GENERALIDADESEVIDENCIAS DEL USO CLNICO 2011-2012RIESGOSCONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

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GENERAL IDADES

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Fraccin de plasma de sangre autloga con altas concentraciones de plaquetas (4 - 6 veces)1-2 x 106/L

Sinnimos: gel de plaquetas, plasma rico en factores de crecimiento, PRP releasates, lisado de plaquetas

QU ES PRP?

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Sangre total

Bolsa o tubo

Capa leucoplaquetaria (buffycoat)

Afresis

CMO SE OBTIENE PRP?

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Fragmento anucleado de megacariocito

Vida media plaqueta 6-9 das

PLAQUETA

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Grnulos (60 prot)PDGF ,,TGF- (1,2)FP4IL1PDAFVEGFEGFPDEGFECGFIGFOsteocalcinaOsteonectinaVitronectinaFibringenoF vWTrombospondina-tromboglobulinap-selectina

QuimiotaxisMitognesisAngiognesis

EN AUSENCIA DE PLAQUETAS HAY CICATRIZACIN

MECANISMOS COMPENSATORIOS?

Grnulos densosADPSerotoninaCa++

LisosomasEnzimas hidrolticas

PeroxisomasCatalasa

(VIDA MEDIA CORTA)

PLAQUETA

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Colgeno, membrana basal capilar, microfibrillas subendoteliales, ADP, adrenalina, trombina,

congelacin/descongelacin

Grnulos liberan FC y citoquinasFormacin cogulo

20 60 min: retraccin cogulo

ACTIVACIN PLAQUETARIA

ACTIVACIN

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Grnulos liberan FC y citoquinas

Migracin celular

ProliferacinDiferenciacinSntesis matriz

Reparacin tisular

Inflamacin

Proliferacin

Remodelado

ACTIVACIN PLAQUETARIA

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El PRP o gel plaquetario no es slo plaquetasLeucocitos

Factores de coagulacin

Protenas

Electrolitos

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Evidencias en cultivos celulares PRP estimula procesos de cicatrizacin

Uso clnico se inici en Qx maxilofacialWithman et al. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:1294-1299

Inters y reportes de investigaciones en biomateriales que mimeticen la estructura y funcin de tejidos nativos

Mezcla de PRP con materiales inertes, hidroxiapatita, estructuras de soportes (andamios), cemento de fosfato de calcio, membranas, micropartculas, matrices e injertos seos xenognicos.

Bajo costo

Word Anti-Doping Agencia prohibi PRP hasta 2011

EL USO DEL PRP

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Sistema GPS (Biomet, Warsaw, Indiana, USA)

PCCS (3i/Implant Innovations, Palm Beach Gardens, FL, USA)

SYMPHONY II (DePuy, Warsaw, Indiana, USA)

SmartPRep (Harvest, Terumo, Norwell, Mass, USA)

Magellan (Medtronic, Minneapolis, USA)

Vivostat System (Medigroup, Australia)

Selphyl System (Bethlehem, PA , USA)

PRGF kit (Medicale San Antonio, Vitoria, Spain)

LA INDUSTRIA DEL PRP

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Piel: lceras, heridas no cicatrizadas, heridas quirrgicas, ritidectoma, blefaroplastia

Cartlago articular

Tendones: codo, rodilla, tobillo

Fascia plantar

Hueso: ciruga maxilofacial, periodontal, fracturas

Msculo

Pulmn

Corazn

Mamas

TEJIDOS EN LOS QUE SE HA PUBLICADO USO DE PRP

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Directa

Vehculos: gasa, ac hialurnico, hidroxiapatita, materiales biocompatibles

FORMAS DE APLICACIN

Herida limpia, vascularizada, cerrada

Clulas capaces de migrar desde el tejido sano al borde

FC presentes en concentraciones adecuadas

CONDICIONES DE APLICACIN

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EVIDENCIAS DEL USO CLNICO2011-2012

REVISIONES, META-ANLISIS, ESTUDIOS CONTROLADOS,ENSAYOS CLNICOS, TESTIMONIOS

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Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar

QU ES EVIDENCIA?

QU ES MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA?

QU ES MITO?

Empleo consciente, explcito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de los pacientes

Persona o cosa a las que se atribuyen cualidades o excelencias que no tienen

http://www.rae.eshttp://www.cochrane.es

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CMO BUSCAR LAS EVIDENCIAS?

TIPO DE TRABAJO

REPORTE DE CASO AISLADO

REPORTE DE SERIES DE CASOS

REVISIN

REVISIN SISTEMATIZADA

ESTUDIO CONTROLADO Y RANDOMIZADO

METANLISIS

AUTORESCREDENCIALES, EXPERIENCIA, INSTITUCIN

DECLARACIN DE POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES

REVISTAS INDEXADAS

FACTOR DE IMPACTO DE LA REVISTA

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RANKING BIOMEDICAL JOURNALS: SCI 2012

MEDICINE

FACTOR DE IMPACTO DE PUBLICACIONES CIENTFICAS

http://impactfactor.weebly.com/medicine.html

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http://impactfactor.weebly.com/haematology.html

RANKING BIOMEDICAL JOURNALS: SCI 2011

HEMATOLOGY

FACTOR DE IMPACTO DE PUBLICACIONES CIENTFICAS

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Martnez-Zapata MJ, Mart-Carvajal et al (Iberoamerican Cochrane Center, Barcelona, Spain)Transfusion 2009;49:44-56Efficacy and safety of the use of autologous plasma rich in platelets fortissue regeneration: a systematic review

2016 estudios

20 estudios controlados randomizados < 100 pacJadad Scal

calidad baja (1-2 pts): 8 calidad moderada (3 pts): 9 calidad alta (4-5 pts): 3

Metaanlisis 11 Qx maxilofacial / Periodontitis mejora significativa reduccin profundidad recesin gingival y del nivel de insercin clnica slo en periodontitis severa 7 lceras piel > recuperacin NS 2 heridas Qx no diferencia

REGENERACIN TISULAR EN GENERAL - METANLISIS

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EVIDENCIASCIRUGA BUCAL Y MAXILOFACIAL

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Nikolidakis D et al (College of Dental Sciences, The Netherlands) - Tissue Eng Part B Rev. 2008 Sep;14(3):249-58.The biology of platelet-rich plasma and its application in oral surgery: literature review

Factores de crecimiento y mecanismos de regeneracin poco entendidos

El uso clnico de PRP se muestra prometedorreduccin de sangradocicatrizacin rpida de tejido blandoregeneracin sea

Estudios en animales y en humanos muestran resultados contradictorios

CIRUGA BUCAL - REVISIN

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Bee JH ET AL (Seoul National University Bundang Hospital, Korea) - J Periodontol. 2011 May;82(5):660-7.Effects of platelet-rich plasma on sinus bone graft: meta-analysis

61 estudios

8 estudios clnicos controlados352 injertos seos en 191 pac

Supervivencia del implante No SignificativoFormacin hueso significativamente mayorContacto hueso-implante NS

ConclusinSlo hay evidencia suficiente para apoyar el uso de PRP para la formacinde hueso en implante seo sinusal

INJERTO SINUSAL - METANLISIS

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Del Fabbro M et al (Scientific Institute for Care and Clinical Research (IRCCS) GaleazziOrthopedic Institute, University of Milan, Italia) - J Periodontol. 2011 Aug;82(8):1100-11Is platelet concentrate advantageous for the surgical treatment of periodontal diseases? A systematic review and meta-analysis

424 estudios

24 estudios randomizados16 defectos intraseos6 recesin gingival2 prdida tejido seo

PRP puede tener efecto positivo al ser usado en combinacin con materiales de injerto slo para el tratamiento de defectos seos

No existe beneficio significativo del uso de PRP para el tratamiento de recesiones gingivales

ENFERMEDAD PERIODONTAL REVISIN SISTEMTICA

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Clio-Mariano R et al (Federal University of Alfenas, Brazil) J Oral Maxillofac Surg. 2012 Jan;70(1):19-24Comparative radiographic evaluation of alveolar bone healing associated with autologous platelet-rich plasma after impacted mandibular third molar surgery

30 extracciones 3 molar en 15 voluntarios En 1 lado PRP y 1 lado cogulo

Formacin de hueso significativamente mayor en el lado con PRP al 1, 2 y 3 mes, no significativo a los 7 das ni a los 6 meses.

Ogundipe OK et al (Obafemi Awolowo University, Nigeria) - J Oral Maxillofac Surg. 2011 Sep;69(9):2305-2310Can autologous platelet-rich plasma gel enhance healing after surgical extraction of mandibular third molars?

30 pac PRP y 30 pac control, Seguimiento 2 aos

Escala de dolor fue menor para el grupo PRP (p < 0.05)Inflamacin y apertura inter-incisivos fue menor para el grupo PRP NSPuntuacin para lamina dura, patrn trabecular y densidad sea fueron mejores para el grupo PRP

NS

TERCEROS MOLARES ESTUDIOS CONTROLADOS

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Schaaf H et al (University of Giessen, Germany) - Vox Sang. 2008 Jan;94(1):64-9.Topical use of platelet-rich plasma to influence bone volume in maxillary augmentation: a prospective randomized trial

CONCLUSION

El uso tpico de PRP no mejor el volumen de hueso maxilar en forma clnicamente relevante ni estadsticamente significante en comparacincon los tratamientos convencionales

El uso de PRP para mejorar regeneracin sea no puede ser recomendado como un mtodo estandar para el aumento maxilar

MAXILAR ESTUDIO CONTROLADO

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EVIDENCIASTRAUMATOLOGA

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J Hildner F et al (Red Cross Blood Transfusion Service, Linz, Austria, Austria) - Tissue EngRegen Med 2011;5:e36e51 State of the art and future perspectives of articular cartilage regeneration: a focus on adipose-derived stem cells and platelet-derived products

Estudios in vitroPRP activa proliferacin y migracin cl osteoprogenitoras (Gruber 2003,

2004) estimula la la proliferacin de condrocitos (Akeda 2006, Drengk 2009, Gaissmaier 2005, Kaps 2002, Spreafico 2009)

Resultados controversiales en diferenciacin condrognica y acumulacin de matriz cartilaginosa

Estudios clnicos no controladosResultados controversiales (Kon 2010, Filardo 2010)

ConclusinA pesar de que los estudios son controversiales, PRP es ampliamente usadoFaltan an nomenclatura consistente y protocolos estandarizados de

preparacin de PRP que permitan comparar estudios.

CARTLAGO - REVISIN

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A.F. Hoksrud et al (Norwegian School of Sport Sciences, Oslo) - J Musculoskelet Neuronal Interact2011; 11(2):174-184Injectable agents derived from or targeting vascularity: has clinicalacceptance in managing tendon disorders superseded scientific evidence?

68 estudios tendon + PRPExcluidos reportes caso nico y estudios que no reportan resultados

6 estudios (2 Aquiles, 2 patelar, 2 lateral codo)

Score Coleman modificado 9 items: tamao muestra, tiempo seguimiento, tipo estudio, descripcin procedimiento, criterios de resultados, etc (0-90 pts)

CONCLUSINSlo 2 estudios controlados randomizados

1 Respuesta 73%1 no diferencia

EA: 1 inflamacin local (en 2 no se explicitan EA)

TENDONES REVISIN SISTEMTICA

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Cervellin M et al (Istituto Clinico Humanitas, Milan, Italia) - Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2012 Jan;20(1):114-20.Autologous platelet-rich plasma gel to reduce donor-site morbidity after patellar tendon graft harvesting for anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized, controlled clinical study.

20 pac PRP20 pac control

12 meses seguimiento

En 85% de pac del grupo PRP, el defecto seo tibial y patelar fuesatisfactoriamente rellenado con tejido seo nuevo (>70% de la brechallenada), vs 60% de los pac del grupo control, pero la diferencia no fuesignificativa.

TENDONES ESTUDIO CONTROLADO

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Barber FA et al (Plano Orthopedic Sports Medicine and Spine Center, Texas, USA)Arthroscopy. 2011 Aug;27(8):1029-35.Rotator cuff repair healing influenced by platelet-rich plasma construct augmentation

Grupo 1: 20 pac manguito rotador reparado sin PRPGrupo 2: 20 pac manguito rotador reparado con PRP

No hubo diferencia clnica significativa en el postoperatorio evaluado con medidas estndar de resultados.

MANGUITO ROTADOR ESTUDIO CONTROLADO

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Randelli P et al (Policlinico San Donato , Miln, Italia) - J Shoulder Elbow Surg. 2011 Jun;20(4):518-28.Platelet rich plasma in arthroscopic rotator cuff repair: a prospective RCT study, 2-year follow-up

26 pac recibieron PRP intraoperatorio27 pac: grupo controlSeguimiento (movilizacin, rotacin, RM)

A los 3 meses de postoperatorio Diferencia significativaA los 6, 12 y 24 meses de postoperatorio No hubo diferenciaLa RM de seguimiento no mostr diferencia significativa en la tasa de

cicatrizacin del desgarro del manguito rotador

MANGUITO ROTADOR ESTUDIO CONTROLADO

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Aksahin E et al (Ankara Numune Education and Research Hospital, Turkey) - Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Mar 8.The comparison of the effect of corticosteroids and platelet-rich plasma (PRP) for the treatment of plantar fascitis

30 pac inyeccin metilprednisolona30 pac inyeccin PRP

6 meses seguimiento

Ambos mtodos son efectivos y exitosos para la fascitis plantar.Dadas las potenciales complicaciones de la inyeccin de esteroides, el PRP parece ser

ms seguro y al menos tener la misma efectividad

FASCITIS PLANTAR ESTUDIO CONTROLADO

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EVIDENCIASMEDICINA DEL DEPORTE

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Schepull et al (Linkping University, Sweden) - Am J Sports Med. 2011 Jan;39(1):38-47Autologous platelets have no effect on the healing of human achillestendon ruptures: a randomized single-blind study

16 pac PRP 14 pac control

PRP no es til para tratamiento de ruptura de tendn de Aquiles.

RUPTURA TENDN AQUILES ESTUDIO CONTROLADO

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Andia I et al (Osakidetza Basque Health Service, Zamudio, Espaa) - Expert Opin BiolTher. 2011 Apr;11(4):509-518Platelet rich plasma therapies for sports muscle injuries: any evidence behind clinical practice?

No hay estudios randomizados que demuestren el beneficio de inyecciones de PRP para cicatrizacin muscular.

Los estudios clnicos indican que PRP puede mejorar la reparacinmuscular despus de tensin o contusin.

Estudios de laboratorio indican que PRP puede mejorar diversosaspectos de la miognesis.

Sin embargo, el dao muscular es complejo e incluye otros elementos: vasos sanguneos, tejido conectivo, tejido neural.

Ninguna formulacin ha mostrado pruebas slidas para la estimulacinde cicatrizacin y recuperacin despus de lesiones musculares deportivas.

LESIONES MUSCULARES REVISIN

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Taylor DW et al. Division of Orthopaedic Surgery, Mount Sinai Hospital, Toronto, CanadaClin J Sport Med. 2011 Jul;21(4):344-52.A systematic review of the use of platelet-rich plasma in sports medicine as a new treatment for tendon and ligament injuries

CONCLUSIN:

Para el momento, el uso de PRP para dao de tendones y ligamentostiene ventajas potenciales

Recuperacin ms rpida

Posiblemente reduccin de recurrencias

No efectos adversos descritos

Slo han sido desarrollado 3 ensayos clnicos randomizados

LESIONES TENDONES Y LIGAMENTOS REVISIN SISTEMTICA

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EVIDENCIASDERMATOLOGA

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Lacci KM et al. (Yale University School of Medicine, Connecticut, USA) - Yale J BiolMed. 2010 Mar;83(1):1-9.Platelet-rich plasma: support for its use in wound healing.

La revisin de la literatura muestra pocos estudios realizados con rigor cientfico, aunque la seguridad del PRP pareciera estar validado

de Leon JM et al. (Baylor Specialty Hospital, Dallas, Texas, USA) - Adv Skin Wound Care. 2011 Aug;24(8):357-68The clinical relevance of treating chronic wounds with an enhanced near-physiological concentration of platelet-rich plasma gel.

285 heridas crnicas (200 pac)

Heridas de mltiples etiologas: diabticas, escaras, venosas, heridas quirrgicas, traumticas o por dehiscencia, etc

En lceras crnicas refractarias a otros tratamientos, la utlizacin de PRP puedereestablecer la cicatrizacin.

Se observ respuesta rpida en 275 de las 285 heridas y la magnitud de respuesta fueconsistentemente elevada, con diferencias significativas en los resultados de variossubgrupos de lceras.

HERIDAS REVISIN

LCERAS CRNICAS METANLISIS

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Kazakos K et al (University of Thrace, Grecia) - Injury. 2009 Aug;40(8):801-805.The use of autologous PRP gel as an aid in the management of acute trauma wounds.

59 pac con heridas agudas (fracturas abiertas, fracturas cerradas con necrosis de piel y quemaduras de friccin)Group A: 32 pac tratados con vendaje convencionalGroup B: 27 pac tratados con aplicacin local de PRP

La tasa de cicatrizacin fue mejor en Grupo PRP significativo a la semana 1, 2 y 3

El tiempo medio de reconstruccin plsticaGroup B 21.26 das vs 40.6 das en Group A (p

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CIRUGA PLSTICA

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Eppley BL et al, Indiana University; Biomet Inc, Warsaw, Ind, USA - Plast. Reconstr Surg. 2006;118:147e-159ePlatelet-Rich Plasma: A review of biology and applications in plastic surgery

Pocos estudios clnicos controlados

Uso PRP en ciruga plstica es anecdtico y terico.

Aunque no hay diferencias significativas en evolucin, hay tendencia a menos equmosis en el postoperatorio inmediato

En ciruga esttica, aunque su uso es atractivo y no daino, los beneficiospotenciales son difciles de medir ya que son pacientes con cicatrizacin normal

CIRUGA PLSTICA REVISIN

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ENSAYOS CLNICOS EN CURSO

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International Standard Randomised Controlled Trial Number Register

5 Trials (@ 27/9/12)

University of Warwick (UK)Achilles tendinopathy management: platelet-richplasma versus eccentric loading programme

Department of Health (UK) Study of the effect of platelet rich plasma (PRP) onthe healing of skin grafts placed on radial forearmdonor sites in patients being treated for head andneck cancer.

University of Oxford (UK) Platelet rich plasma in accelerated tendo-achilleshealing

University of Oxford (UK) Platelet rich plasma and rotator cuff tendons

University Malaya Medical Centre (Malaysia)

Enhancing muscle healing using platelet-richplasma (PRP) injection

http://www.controlled-trials.com/isrctn/search.html?srch=prp&sort=3&dir=desc&max=10&Submit=SUBMIT

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http://www.controlled-trials.com/mrct/search.html

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30 trials (@ 27/9/12)

1. Patellar Tendon Regeneration With Platelet-rich Plasma, University of Sao Paulo General Hospital - Completed

2. Study of Platelet-rich Plasma in Treating Patients With Tibiofemoral Cartilage Degeneration, Hospital Znojmo, Czech Republic - Completed

3. Revitalization of Teeth With Necrotic Pulps and Open Apexes Using Platelet-Rich Plasma, Loma Linda University, California, USA - Recruiting

4. Efficacy of Platelet Rich Plasma for Treatment of Muscle Rupture With Haematoma, FundaciInstitut de Recerca de l'Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Spain - Recruiting

5. Impact of Autologous Platelet Rich Plasma on Healing of Rotator Cuff Repairs, Hand and UpperLimb Clinic, Canada - Recruiting

6. Tissue Engineering Microtia Auricular Reconstruction: in Vitro and in Vivo Studies, Taipei Medical University, Taiwan- Completed

7. Validation of Laboratory Test for Predicting Bone Tissue Regeneration, Istituto OrtopedicoRizzoli, Bologna, Italy - Recruiting

8. Clinical Trials of Regeneration for Periodontal Tissue, Institute of Biomedical Research andInnovation, Kobe, Japan - Completed http://www.clinicaltrials.gov/ct2/results?term=prp

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WHO International Clinical Trials Registry Platform 70 Trials (@ 30/4/2012)

Datos tomados de http://apps.who.int/trialsearch/default.aspx

0

5

10

15

20

25

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012Ao

C

a

n

t

i

d

a

d

E

s

t

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s

Musculo Esqueltico Dermatologa Maxilo Facial Varios Tecnica

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1.1.36 Do not offer the following treatments for the inpatient management ofdiabetic foot problems, unless as part of a clinical trial:

Dermal or skin substitutes.

Electrical stimulation therapy, autologous platelet-rich plasma gel, regenerativewound matrices and deltaparin.

Growth factors (granulocyte colony-stimulating factor [G-CSF], platelet-derivedgrowth factor [PDGF], epidermal growth factor [EGF] and transforming growthfactor beta [TGF-]).

Hyperbaric oxygen therapy.http://publications.nice.org.uk/diabetic-foot-problems-cg119

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http://www.nice.org.uk/

Interventional procedure overview of autologous blood injection for tendinopathy

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LOS TESTIMONIOS

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UN TESTIMONIO NO ES EVIDENCIA

Efecto placebo

Tratamientos simultneos

Deseo o fe de mejora

La severidad de las enfermedades crnicas flucta con el tiempo

Escalas de evaluacin subjetivas

Lo caro cura

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RIESGOS

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Efectos adversos (TERICOS)

Carcinognesis

Proliferacin

Antiapoptosis

Cicatrices hipertrficas

Inflamacin (Qx ocular)

Infecciones

Anti FV, XI y trombina (uso de trombina bovina)

Variante de la enfermedad de Creutzfeld Jakob

Trombosis (micropartculas)

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EL RIESGO MAYOR

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http://caracas.olx.com.ve/taller-de-plasma-rico-en-plaquetas-iid-324212637

EL RIESGO MAYOR

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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

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CONCLUSIONES

POCOS ESTUDIOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS

ESTUDIOS CON POCOS PACIENTES

RESULTADOS NO CONCLUYENTES Y CONTRADICTORIOS

NO HAY ESTUDIOS DE SEGURIDAD DE PRP

LA MAYORA SIN RECUENTOS CELULARES NI DE FC

MAYORA DE PUBLICACIONES EN REVISTAS DE BAJO IMPACTO

EL PRP NO FORMA PARTE DE GUAS O PROTOCOLOS

NO HAY CONSENSOS LOCALES NI INTERNACIONALES

RECURSO TERAPUTICO PROMETEDOR Y ATRACTIVO

PERO FCILMENTE COMERCIALIZABLE

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ASUMIR RESPONSABILIDADES

PROFESIONALES

CENTROS ASISTENCIALES

MEDIOS DE COMUNICACIN

COMBATIR EL INTRUSISMO

ESTUDIOS CLNICOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS, CON TCNICAS ESTANDARIZADAS Y CRITERIOS DE RESPUESTA SIMILARES EN LAS DIFERENTES PATOLOGAS EN LAS QUE EL USO DEL PRP ES POSIBLE

MIENTRAS NO HAYA EVIDENCIA, LOS PACIENTES DEBERAN SER TRATADOS EN EL MARCO DE PROTOCOLOS DE INVESTIGACIN CONDUCIDOS POR EXPERTOS, CON APROBACIN DE COMITS DE BIOTICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

RECOMENDACIONES

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El cellista

Amadeo Modigliani, Italia 1884 - 1920

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PLASMARICOENPLAQUETAS:MITOVSEVIDENCIASChristianeSaltiel,MdicaHematloga,BancoMetropolitanodeSangre,Caracas.QUESELPLASMARICOENPLAQUETAS?El Plasma Rico en Plaquetas (PRP) es la fraccin de plasma proveniente de sangre autloga con altasconcentracionesdeplaquetas,porlogeneral4a6vecesmsquelonormal.Puedeserobtenidodesangretotal(porcentrifugacindebolsasotubos),delacapaleucoplaquetaria(buffycoat)oporafresis.Laplaquetaesunfragmentoanucleadodemegacariocitoconunavidamediade6a9das,quecontienegran cantidad de protenas, sustancias y glicoprotenas en sus estructuras (grnulos densos, lisosomas,peroxisomasygrnulos).Lassustanciasliberadassondevidamediacortayestnrelacionadasconlosfenmenosdequimiotaxis,mitognesisyangiognesisnecesariosparalareparacintisular.Sinembargoexisten mecanismos alternos compensatorios, ya que an en pacientes trombocitopnicos, existecicatrizacin. Adems de plaquetas, el PRP contiene leucocitos, factores de coagulacin, protenas yelectrolitos.USODEPRPElusodelPRPprovienedeevidenciasinvitrodesucapacidadparaestimularprocesosdecicatrizacinencultivoscelularesyseinicielusoclnicoexperimentalenlosaos90encirugamaxilofacial.Apartirdeallsegeneraron,enpartedebidoasubajocosto,investigacionesenbiomaterialesquepuedanmimetizarlaestructurayfuncindetejidosnativos,mezclandoPRPconmaterialesinertesyestructurasdesoportecomocemento,hidroxiapatita,membranas,micropartculas,matriceseinjertosseosxenognicos.Prontola industriamdicainundaraelmercadocondiferentesmodelosdecentrfugasquepermitenobtenerelPRPautlogoconlaextraccindevolmenespequeosdesangretotal.En la literatura mdica se encuentran publicaciones sobre el uso de PRP en diferentes tejidos: piel,cartlago,tendones,fascia,huesos,msculoseinclusopulmn,coraznymamas.EVIDENCIACIENTFICAParasabersiuntratamientotieneevidenciascientficasparasuuso,nobastaquehayasidopublicado,hayquetomarencuentaeltipodepublicacin(revisin,revisinsistemtica,metanlisis,estudiocontroladoyrandomizado,reportedevarioscasosodecasoaislado,etc),ascomoeltipoderevistaquelopublica.Lasrevistasseevalandeacuerdoalfactordeimpactoquetienenylosautoresdebendeclararlospotencialesconflictosdeintereses(acciones,honorarios,fondos,becas,sueldosuotrosaportesrecibidosdeempresasfarmacuticasofabricantesdeequipos).ANLISISDELAEVIDENCIA

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Paraefectosdeesteanlisisrevisamoslaliteraturamdicahastaelprimersemestredel2012.Sealamosaqulasconclusionesyaspectosrelevantesderevisiones,metanlisisyalgunosestudioscontrolados.MartnezZapataMJ,MartCarvajal et al (Iberoamerican Cochrane Center,Barcelona, Spain)Efficacy andsafety of the use of autologous plasma rich in platelets for tissue regeneration: a systematic review.Transfusion2009;49:4456En esta revisin sistemtica publicada por un grupo de investigadores del Centro IberoamericanoCochranedeBarcelona,Espaa,dondedestacamoslaautoradeuninvestigadorvenezolano(elDr.MartCarvajal), se revisaron 2016 estudios publicados sobre PRP y regeneracin tisular en general, slo 20(menosdel1%)deelloserancontroladosyrandomizadosyreunanuntotaldemenosde100pacientes.Solamente3delos20estudioserandealtacalidad,deacuerdoalaevaluacindelosmtodosutilizados.11/20erandecirugamaxilofacialyseevidencimejorasignificativaenlareduccindelaprofundidaddela recesin gingival, 7/20 eran en lceras enpiel y 2/20 en heridas, sin diferencia significativa entre elgrupodeestudioyelgrupocontrol.CIRUGAMAXILOFACIALRevisindeusodePRPencirugabucal.NikolidakisDetal(CollegeofDentalSciences,TheNetherlands).Thebiologyofplateletrichplasmaand itsapplication inoralsurgery: literaturereview.TissueEngPartBRev.2008Sep;14(3):249258.Losfactoresdecrecimientoymecanismosderegeneracintisularsonpocoentendidos,elusoclnicodePRPsemuestraprometedor(reduccindesangrado,cicatrizacinrpidadetejidoblandoyregeneracinsea),perolosestudiosenanimalesyenhumanosmuestranresultadoscontradictorios.Metanlisis de uso de PRP en injerto sinusal.Bee JHETAL (SeoulNationalUniversityBundangHospital,Korea).Effectsofplateletrichplasmaonsinusbonegraft:metaanalysis.JPeriodontol.2011May;82(5):660667.De 61 estudios, slo 8 fueron estudios clnicos controlados, que incluyeron 352 injertos seos en191pacientes.Lasupervivenciadelimplantenofuesignificativa,laformacinhuesofuesignificativamentemayoryel contactohuesoimplanteno fue signifiucativo. Se concluyeque slohayevidencia suficienteparaapoyarelusodePRPparalaformacindehuesoenimplanteseosinusal.RevisinsistemticadeusodePRPenenfermedadperiodontal.DelFabbroMetal(ScientificInstituteforCare and Clinical Research (IRCCS) Galeazzi Orthopedic Institute, University of Milan, Italia) Is plateletconcentrateadvantageousforthesurgicaltreatmentofperiodontaldiseases?Asystematicreviewandmetaanalysis.JPeriodontol.2011Aug;82(8):11001111.

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De424estudios,slo24estudiosfueroncontroladosrandomizados(16defectosintraseos,6recesionesgingivalesy2prdidasdetejidoseo).SeconcluyequeelPRPpuedetenerefectopositivoalserusadoencombinacinconmaterialesdeinjertosloparaeltratamientodedefectosseosyquenoexistebeneficiosignificativodelusodePRPparaeltratamientoderecesionesgingivales.Obsrvesequecontradiceinclusoelhallazgodelmetanlisisdel2009mencionado,quefueenlonicoqueseencontrmejora.EstudiocontroladodeusodePRPentercerosmolares.ClioMarianoRetal(FederalUniversityofAlfenas,Brazil)Comparative radiographicevaluationofalveolarbonehealingassociatedwithautologousplateletrichplasmaafterimpactedmandibularthirdmolarsurgery.JOralMaxillofacSurg.2012Jan;70(1):1924.Serealizaron30extraccionesdetercerosmolaresen15voluntarios,enunladosecolocPRPyenelotroladosecoloccogulo(mtododecontrolmuyusadoenciirugamaxilofacial).LaformacindehuesofuesignificativamentemayorenelladoconPRPal1,2y3mesperonosignificativoalos7dasnialos6meses.Estudio controladode uso dePRP en tercerosmolares.OgundipeOKetal (ObafemiAwolowoUniversity,Nigeria) Can autologous plateletrich plasma gel enhance healing after surgical extraction ofmandibularthirdmolars?JOralMaxillofacSurg.2011Sep;69(9):23052310.A 30 pacientes se les coloc PRP y 30 pacientes sirvieron de control, el seguimiento fue de 2 aos,encontrndose:menorescaladedolorparaelgrupoPRP(p

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acumulacin de matriz cartilaginosa son controversiales. La mayora de los estudios clnicos no soncontroladosytienenresultadoscontroversiales(Kon2010,Filardo2010).ConcluyenqueapesardequelosestudiossoncontroversialesyansecarecedenomenclaturaconsistenteyprotocolosestandarizadosdepreparacindelPRPquepermitancompararestudios,elPRPesampliamenteusadoenlaprcticaclnica.Revisin sistemticade usodePRP en tendones.A.F.Hoksrudetal (NorwegianSchoolofSportSciences,Oslo) Injectableagentsderived fromor targeting vascularity:has clinicalacceptance inmanaging tendondisorderssupersededscientificevidence?JMusculoskeletNeuronalInteract2011;11(2):174184Seencontraron68estudiosdeusodePRPentendones,unavezexcluidoslosreportesdecasonicoylosestudiosquenoreportanresultados,quedan6estudios(2Aquiles,2patelar,2lateralcodo),deesosslo2son estudios controlados randomizados, uno demuestra una respuesta del 73% y otro no encontrdiferencia.Sereportunareaccinadversa(inflamacinlocal)einclusoen2delosestudiosnoseexplicitalaocurrenciaonodeefectosadversos.EstudiocontroladodeusodePRPentendones.CervellinMetal(IstitutoClinicoHumanitas,Milan,Italia)Autologousplateletrichplasmageltoreducedonorsitemorbidityafterpatellartendongraftharvestingforanterior cruciate ligament reconstruction: a randomized, controlled clinical study. Knee Surg SportsTraumatolArthrosc.2012Jan;20(1):114120.Veinte pacientes fueron tratados con PRP y 0tros 20 sirvieron de control. Despus de 12 meses deseguimiento, en el 85% de los pacientes del grupo con PRP, el defecto seo tibial y patelar fuesatisfactoriamenterellenadocontejidoseonuevo(>70%de labrecha llenada)vs60%en lospacientesdelgrupocontrol,aunqueladiferencianofuesignificativa.EstudiocontroladodeusodePRPenmanguitorotador.BarberFAetal(PlanoOrthopedicSportsMedicineand Spine Center, Texas, USA) Rotator cuff repair healing influenced by plateletrich plasma constructaugmentation.Arthroscopy.2011Aug;27(8):10291035.El manguito rotador de 20 pacientes fue reparado con PRP y 20 sin PRP, no hubo diferencia clnicasignificativaenelpostoperatorioevaluadoconmedidasestndarderesultados.Estudio controlado de uso de PRP enmanguito rotador.RandelliP etal (Policlinico SanDonato ,Miln,Italia)Plateletrichplasma inarthroscopicrotatorcuffrepair:aprospectiveRCT study,2year followup. JShoulderElbowSurg.2011Jun;20(4):518528.26pacrecibieronPRPenformaintraoperatoriay27pacientessirvierondegrupocontrol,elseguimientofueevaluadomediantecambiosenmovilizacin,rotacinyhallazgosenRM.Hubodiferenciasignificativaalos3meses,peronoalos6,12y24mesesdepostoperatorio.LaRMdeseguimientonomostrdiferenciasignificativaenlatasadecicatrizacindeldesgarrodelmanguitorotador.

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Estudio controlado de uso de PRP en fascitis plantar. Aksahin E et al (Ankara Numune Education andResearchHospital,Turkey)Thecomparisonoftheeffectofcorticosteroidsandplateletrichplasma(PRP)forthetreatmentofplantarfascitis.ArchOrthopTraumaSurg.2012Mar8.A30pacientesselesadministrPRPyaotros30inyeccindemetilprednisolona,despusde6mesesdeseguimiento,ambosmtodosresultaronigualdeefectivosyexitososparalafascitisplantar.Cocluyenquedadas las potenciales complicaciones de la inyeccin de esteroides, el PRP parece ser ms seguro y almenostenerlamismaefectividad.MEDICINADELDEPORTEEstudiocontroladodeusodePRPenrupturade tendndeAquiles.Schepull etal(LinkpingUniversity,Sweden)Autologousplateletshavenoeffectonthehealingofhumanachillestendonruptures:arandomizedsingleblindstudy.AmJSportsMed.2011Jan;39(1):384716pacientesrecibieronPRPy14pacientesfueronelgrupocontrol.LosresultadossugierenqueelPRPnoestilparalarupturadeltendndeAquiles.RevisindeusodePRPdelesionesmusculares.AndiaIetal(OsakidetzaBasqueHealthService,Zamudio,Espaa) Platelet rich plasma therapies for sportsmuscle injuries: any evidence behind clinical practice?ExpertOpinBiolTher.2011Apr;11(4):509518LosautoressealanquenohayestudiosrandomizadosquedemuestrenelbeneficiodeinyeccionesdePRPparacicatrizacinmuscular, losestudiosclnicos indicanquePRPpuedemejorar lareparacinmusculardespusde lesionespor tensinocontusin, losestudiosde laboratorio indicanquePRPpuedemejorardiversosaspectosdelamiognesis.Sinembargo,eldaomuscularescomplejoeincluyeotroselementos:(vasos sanguneos, tejido conectivo, tejido neural) y ninguna formulacin ha mostrado pruebas slidasparalaestimulacindecicatrizacinyrecuperacindespusdelesionesmuscularesdeportivas.Revisin sistemtica de uso de PRP en lesiones de tendones y ligamentos. TaylorDW et al.Division ofOrthopaedicSurgery,MountSinaiHospital,Toronto,Canada.Asystematicreviewoftheuseofplateletrichplasma in sportsmedicine as a new treatment for tendon and ligament injuries. Clin J SportMed.2011Jul;21(4):344352.Concluyen que para el momento, el uso de PRP para dao de tendones y ligamentos tiene ventajaspotencialespara lograr recuperacinmsrpida,posiblementeparareduccinderecurrenciasyquenohayefectosadversosdescritos.Sinembargo,slohansidodesarrollado3ensayosclnicosrandomizados.DERMATOLOGARevisindeusodePRPenheridas.LacciKMetal. (YaleUniversitySchoolofMedicine,Connecticut,USA)Plateletrichplasma:supportforitsuseinwoundhealing.YaleJBiolMed.2010Mar;83(1):19.

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Larevisindelaliteraturamuestrapocosestudiosrealizadosconrigorcientfico,aunquelaseguridaddelPRPparecieraestarvalidado.MetanlisisdeusodePRPenlceras crnicas.deLeon JMetal. (BaylorSpecialtyHospital,Dallas,Texas,USA)Theclinicalrelevanceoftreatingchronicwoundswithanenhancednearphysiologicalconcentrationofplateletrichplasmagel.AdvSkinWoundCare.2011Aug;24(8):35768.En 200 pacientes, se trataron 285 heridas crnicas de etiologa diversa (diabticas, escaras, venosas,heridas quirrgicas, traumticas o por dehiscencia). En las lceras crnicas refractarias a otrostratamientos,lautlizacindePRPpuedereestablecerlacicatrizacin.Seobservrespuestarpidaen275delas285heridasylamagnitudderespuestafueconsistentementeelevada,condiferenciassignificativasenlosresultadosdevariossubgruposdelceras.Estudio controlado de uso de PRP en heridas.KazakosK et al (University of Thrace,Grecia) The use ofautologousPRPgelasanaidinthemanagementofacutetraumawounds.Injury.2009Aug;40(8):801805.59pacientesconheridasagudas(fracturasabiertas,fracturascerradasconnecrosisdepielyquemadurasdefriccin),fueronseparadosen2grupos:27pacientesfuerontratadosconaplicacinlocaldePRPy32convendajeconvencional.LatasadecicatrizacinfuemejorenelgrupoconPRP,mostrandosignificanciaalasemana1,2y3,yeltiempomediodereconstruccinplsticafuede21,3dasenelgrupoPRPvs40.6dasenelgrupocontrol(p

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(NationalHealthSystem),para sealarlo comounode los tratamientosquenodeben serofrecidosa lospacientes.LosriesgospotencialesdelusodePRPsoncarcinognesis,proliferacinyantiapoptosis, la formacindecicatrices hipertrficas, inflamacin (especialmente en ciruga ocular), infecciones, el desarrollo deanticuerposantifactorV,XIytrombinaporelusodetrombinabovina,laposibilidaddetransmisindelaenfermedadvariantedelaenfermedaddeCreutzfeldJakob,trombosis,laformacindemicropartculas.A nuestro juicio, el principal riesgo es la comercializacin inapropiada de una tcnica que an no estaprobada por la comunidad cientfica ni las autoridades de salud, su uso fuera de protocolosestandarizados,labanalizacindelusodelPRPysuusopormdicosnopreparadosparaello(einclusoconpersonassinformacinmdica)confinesdelucro.CONCLUSIONES

1. Haypocosestudioscontroladosrandomizados2. Losestudioshansidohechosconpocospacientes3. Losresultadoshastaahoranosonconcluyentesymuchasvecescontradictorios4. NohayestudiosdeseguridaddePRP5. La mayora son realizados sin recuentos celulares ni determinacin de niveles de factores de

crecimientoenelPRP6. Lamayoradeladatapublicadaestenrevistasdebajoimpacto7. ElPRPnoformapartedeguasoprotocolos8. Noexistenconsensoslocalesniinternacionales

Finalmente,elPRPesunrecursoteraputicoprometedoryatractivo,perofcilmentecomercializable.Portanto,serequierenestudiosclnicoscontroladosrandomizados,contcnicasestandarizadasycriteriosderespuesta similares en lasdiferentespatologas en lasqueelusodelPRPesposible.Mientras tanto, lospacientes deben ser tratados en el marco de protocolos de investigacin conducidos por expertos encentros de investigacin reconocidos, con aprobacin de comits de biotica, previo consentimientoinformadoysincostoparaelpaciente.Declaronotenerconflictodeinteresesparaesteanlisis.