plan integral sobre enfermedades cardiovasculares 2012 2016 ii

Plan Integral sobre ENFERMEDADES

CARDIOVASCULARES 2012-2016

GOBIERNO DE EXTREMADURA Consejería de Salud y Política Social

PIEC

ÍNDICE

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ÍNDICE PÁGINA INTRODUCCIÓN................................................................................................................................. ………….5 1. Antecedentes y justificación…........................................................…………………………… ………….5 2. Marco normativo…...…...................................................................…………………………… ………….6 3. Objetivo general y principios del Plan Integral…...………………..................……………… ………….7 4. Metodología…...……............................................................................………………………… ………….8

ANÁLISIS DE SITUACIÓN............................................................................................................... ………...11 1. Características demográficas de la población extremeña…...……………………………… ………...11 1.1. Análisis poblacional por distribución geográfica, sexo y edad………………………….... ………...11 1.2 Envejecimiento de la población extremeña......……………….…………………………... ………...13 1.3. Migraciones…………………………................................................................................... ………...14 1.4. Crecimiento vegetativo……………………………………….………………………….... ……… 15 1.5. Esperanza de vida……………………………………………….……………………….... ………...16 1.6. Aspectos socioeconómicos...…………………………………….………………………... ………...17 2. Percepción del estado de salud de la población extremeña…..……………...……………… ………...18 3. Estilos de vida no saludables………………............…………………………………………... ………...19 3.1. Consumo de tabaco…..……………………………………….………………………….... ………...19 3.2. Consumo abusivo de alcohol….……................................................................................... ………...21 3.3. Alimentación inadecuada…….……………………………….…………………………... ………...22 3.4. Sedentarismo…………………………………………………….………………………... ………...24 4. Factores de riesgo cardiovascular……………………………………………………………. ………...26 4.1. Consumo de tabaco…………………………………………...………………………….... ………...26 4.2. Hipertensión arterial………………………………………….………………………….... ………...26 4.3. Dislipemia...………………………….................................................................................. ………...27 4.4. Diabetes mellitus……..……………………………………….…………………………... ………...28 4.5. Exceso de peso y obesidad………………………………………………………………... ………...29 4.6 Síndrome metabólico………………………………………….…………………………... ………...30 4.7. Enfermedad renal crónica………………….…………………….………………………... ………...30 5. Enfermedades cardiovasculares priorizadas en el Plan Integral…………………………… ………...31 6. Importancia de las enfermedades cardiovasculares…………………….....……………….… ………...32 6.1. Mortalidad cardiovascular……………………………………….………………………... ………...32 6.2. Morbilidad cardiovascular……………………………………….………………………... ………...36 6.3. Incidencia de las enfermedades cardiovasculares................................................................ ………...40 6.4. Repercusión socioeconómica de las enfermedades cardiovasculares…………………….. ………...41 6.5. Vulnerabilidad de las enfermedades cardiovasculares……………………......................... ………...42 7. Recursos y actividad……………...…………………………………………………………… ………...43 7.1. Servicios sanitarios………………………………………………………………………... ………...43 7.2. Salud pública......................................................................................................................... ………...43 7.3. Atención primaria...………………….................................................................................. ………...47 7.4. Atención especializada.……………………………………….…………………………... ………...49 7.5. Urgencias y emergencias sanitarias…..………………………….………………………... ………...52 8. Atención sociosanitaria…………...…………………………………………………………… ………...54 8.1. Situación de la discapacidad en Extremadura......…………….………………………….... ………...54 8.2. Atención sociosanitaria de las enfermedades cardiovasculares............................................. ………...56

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9. Formación…………………………………………………………………………………….… ………...57 9.1. Formación del primer interviniente no sanitario en el ámbito de la DESA........................... ………...57 9.2. Formación continuada de los profesionales sanitarios…………………….….…………..... ………...58 10. Investigación……………………………………………………………………………………. ………...60 11. Sistemas de información………….……………………………………………………………. ………...62 ÁREAS DE INTERVENCIÓN............................................................................................................ ………...63 1. Promoción de la salud y prevención de las enfermedades cardiovasculares…..…………… ………...63 2. Asistencia a la Cardiopatía Isquémica…...............................................................…………… ………...70 3. Asistencia a la Insuficiencia Cardiaca…................................................................…………… ………...72 4. Asistencia al Ictus…..…………...............................................................................................… ………...73 5. Asistencia a la Arteriopatía Periférica…..………….............................................................… ………...75 6. Asistencia a la Enfermedad Renal Crónica….......................................................…………… ………...77 7. Rehabilitación, Reinserción y Calidad de Vida….................................................…………… ………...79 8. Instrumentos de Apoyo a la atención de las enfermedades cardiovasculares....…………… ………...84 OBJETIVOS Y LÍNEAS DE ACTUACIÓN...................................................................................... ………...89 SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN.................................................................................................... ……….102 ANEXOS............................................................................................................................................... ……….103 1. Orden de 10 de mayo de 2011, por la que se establecen las directrices para la elaboración,

el seguimiento y la evaluación del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares 2012-2016 de la Comunidad Autónoma de Extremadura…..………..……………………....

……….103

2. Decreto 157/2005, de 21 de junio, por el que se regula el Consejo Asesor sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura..………...………..……………………....

……….106

3. Tablas para el cálculo del riesgo…...................…....…………………..…………………….... ……….108 4. Otros anexos de interés…..................................…....…………………..…………………….... ……….109 5. Abreviaturas………..........................…………………………………………………………... ……….112 6. Referencias bibliográficas……....…………………………………………………………….... ……….114 7. Grupos de Expertos…........................................…....…………………..…………………….... ……….119 8. Tabla de seguimiento del PIEC 2012-2016…….........................................................…............ ……….121

INTRODUCCIÓN

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INTRODUCCIÓN

1. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN Durante el siglo XXI continúa la tendencia, iniciada en la segunda mitad del siglo anterior, hacia el aumento de la esperanza de vida y el progresivo envejecimiento de la población extremeña, influida por los cambios demográficos, el descenso en la mortalidad ocasionada por las enfermedades transmisibles y los avances en materia de salud y de asistencia sanitaria y sociosanitaria sucedidos en Extremadura. Esto ha supuesto un cambio en el modelo de atención a los problemas de salud, pasando de un modelo de atención inmediata a un modelo de atención planificada, así como un incremento en la importancia como problema de salud de las enfermedades crónicas e incapacitantes, entre las que cabe destacar el grupo formado por las enfermedades cardiovasculares. Bajo esta denominación se engloba a una serie de patologías que afectan al corazón y al sistema vascular de nuestro cuerpo, entre las que destacan el ictus, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca, etc., cuyo desarrollo se ve favorecido por una serie de hábitos insanos (consumo de tabaco, falta de ejercicio físico, exceso de peso, etc.) y de factores de riesgo (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, etc.), muy prevalentes entre la población extremeña. Estas enfermedades, aunque en su mayoría son prevenibles mediante la adopción de hábitos de vida saludables y la actuación sobre los factores de riesgo, y a pesar de que existen intervenciones eficaces para luchar contra ellas, siguen constituyendo uno de los principales problemas de salud en la Comunidad Autónoma de Extremadura. Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de enfermedad y muerte, y la segunda, tras el cáncer, de años potenciales de vida perdidos. Además, son origen fundamental de discapacidad y de disminución de la calidad de vida entre la población extremeña. En este marco, tanto la Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud como la propia Unión Europea, incluyen entre sus objetivos prioritarios en salud la reducción de las enfermedades no transmisibles y, específicamente, de las patologías cardiovasculares. En España, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad así como las diferentes Comunidades Autónomas, a través del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS), han puesto en funcionamiento distintas Estrategias para luchar contra los principales problemas de salud existentes en nuestro país. Varias de ellas se relacionan directamente con las enfermedades cardiovasculares, entre las que cabe destacar: Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS, Estrategia en Ictus del SNS, Estrategia en Diabetes del SNS, Estrategia NAOS (Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad), etc. En Extremadura, el Plan de Salud de Extremadura 2009-2012 contempla el desarrollo y la continuidad del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares 2007-2011, con el objetivo general de reducir la incidencia y la morbimortalidad asociada a estas patologías. En la Comunidad Autónoma resulta prioritario conseguir una atención integral y multidisciplinar de las enfermedades cardiovasculares desde la perspectiva de la continuidad asistencial, dado que existen alternativas diagnósticas y terapéuticas que la evidencia científica ha constatado como coste-efectivas para luchar contra ellas, con el fin de mejorar la prevención y los resultados clínicos, así como la calidad de vida de los pacientes con este tipo de dolencias. La consecución de estos objetivos requiere la implicación y la participación activa de todas las partes implicadas (usuarios, profesionales y administración). Con esta finalidad, el Plan Integral sobre

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Enfermedades Cardiovasculares 2012-2016 constituye la respuesta consensuada por representantes cualificados de usuarios, profesionales y administración, para seguir avanzando hacia la mejora de la asistencia a estas patologías en Extremadura. Este Plan Integral aborda todos los aspectos de este problema de salud, abarcando tanto la promoción de la salud y la prevención, como el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades cardiovasculares, sin olvidar los instrumentos de apoyo a la atención de las mismas, como son la formación, la investigación y los sistemas de información. Y todo ello en concordancia con otros planes y estrategias desarrollados en Europa, en España y en la propia Comunidad Autónoma de Extremadura. Entre estos últimos podemos destacar: Plan Integral contra el Cáncer en Extremadura, Plan Integral de Diabetes de Extremadura, Plan Integral de Drogodependencias y Otras Conductas Adictivas, Plan Marco de Educación para la Salud de Extremadura, etc.

2. MARCO NORMATIVO El marco normativo que afecta al Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares 2012-2016 está conformado por las siguientes disposiciones:

• La Constitución Española de 1978 reconoce en su artículo 43 el derecho a la protección de la salud, y responsabiliza a los poderes públicos de organizar y tutelar la salud pública, a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. Asimismo dispone que las Comunidades Autónomas podrán asumir competencias de desarrollo legislativo y ejecución en materia de sanidad e higiene (artículo 148.1.21a).

• En este ámbito, la Ley Orgánica 1/1983, de 25 de febrero, del Estatuto de Autonomía de Extremadura, en su artículo 8.4 atribuye a nuestra Comunidad Autónoma las competencias de desarrollo legislativo y ejecución en materia de sanidad e higiene, centros sanitarios y hospitalarios públicos, y coordinación hospitalaria en general.

• La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, representa la respuesta normativa básica al mandato constitucional sobre protección de la salud, destacando el protagonismo y la suficiencia de las Comunidades Autónomas para diseñar y ejecutar una política propia en materia sanitaria. Dispone en su artículo 3 que los medios y actuaciones del sistema sanitario estarán orientados prioritariamente a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, derivándose de su artículo 6 que las actuaciones de las Administraciones Públicas se dirigirán a la promoción de la salud, a promover el interés individual y social por la salud mediante una adecuada educación sanitaria de la población, a garantizar que cuantas acciones sanitarias se desarrollen estén dirigidas a la prevención de las enfermedades y no sólo a la curación de las mismas, a garantizar la asistencia sanitaria en todos los casos de pérdida de la salud, y a promover las acciones necesarias para la rehabilitación funcional y reinserción social del paciente. Asimismo establece la aprobación de Planes de Salud por parte del Estado y las Comunidades Autónomas, en el ámbito de sus respectivas competencias.

• La Ley 10/2001, de 28 de junio, de Salud de Extremadura, establece entre las diferentes competencias de la Junta de Extremadura con relación al Sistema Sanitario Público de Extremadura, la planificación y ordenación de las actividades, programas y servicios sanitarios y sociosanitarios (artículo 7.2.c).

• La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, dispone en su artículo 64 la elaboración, a través del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, de planes integrales de salud sobre las patologías más prevalentes, relevantes o que supongan una especial carga sociofamiliar. Las Comunidades Autónomas, una vez establecidos los estándares generales, bases y criterios, organizarán sus servicios de acuerdo con el modelo que más se adapte a sus peculiaridades y necesidades. En virtud de la misma se han elaborado los distintos Planes de Calidad para el Sistema Nacional de Salud y las Estrategias en Ictus y en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud.

• El Plan de Salud de Extremadura 2005-2008 priorizó, como uno de sus objetivos, “la elaboración y puesta en funcionamiento, antes de 2007, del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura, con la meta de reducir la incidencia y la mortalidad de estas patologías en nuestra Comunidad”.

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• El Decreto 157/2005, de 21 de junio, regula el Consejo Asesor sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura, como órgano colegiado y de carácter consultivo en este ámbito. La Resolución del Consejero de 29 de mayo de 2006 designa los miembros del citado Consejo Asesor.

• El Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura 2007-2011 pretende conseguir una atención integral, continua, accesible y eficiente de las enfermedades cardiovasculares en nuestra sociedad.

• El Plan de Salud de Extremadura 2009-2012 prioriza, como uno de sus objetivos, “desarrollar y dar continuidad al Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura 2007-2011, con el objetivo general de reducir la incidencia y la morbimortalidad asociada a estas patologías en Extremadura”.

• La Orden de la Consejería de Sanidad y Dependencia de 10 de mayo de 2011, por la que se establecen las directrices para la elaboración, el seguimiento y la evaluación del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares 2012-2016 de la Comunidad Autónoma de Extremadura.

• El Decreto 23/2012, de 10 de febrero, por el que se establece la estructura orgánica de la Consejería de Salud y Política Social, indica en su artículo 5 que corresponde a la Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo la planificación en materia sanitaria, farmacéutica, social y de consumo.

3. OBJETIVO GENERAL Y PRINCIPIOS DEL PLAN INTEGRAL El objetivo general del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura 2012-2016, en concordancia con el objetivo marcado al respecto por el Plan de Salud de Extremadura 2009-2012 y con las Estrategias en Ictus y en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud, es reducir la incidencia y la morbimortalidad asociada a estas patologías en la Comunidad Autónoma. Para conseguirlo, establece las bases para desarrollar un abordaje integral y de calidad de las enfermedades cardiovasculares más relevantes en Extremadura, en todos los aspectos relacionados con la atención a las mismas: promoción de la salud, prevención, asistencia, rehabilitación, reinserción social, cuidados paliativos, formación, investigación y sistemas de información. Y todo ello en consonancia con los objetivos de la política socioeconómica y de bienestar social de la Comunidad Autónoma. Los principios rectores del Plan Integral, conforme a lo dispuesto en el artículo 2 de la Orden de 10 de mayo de 2011, por la que se establecen las directrices para la elaboración, el seguimiento y la evaluación del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares 2012-2016 de la Comunidad Autónoma Extremadura, son los siguientes: a) Atención integral de las enfermedades cardiovasculares de mayor relevancia. b) Reducción de inequidades y mejora de la información. c) Efectividad y eficiencia en las intervenciones. d) Coordinación entre los distintos niveles de atención sanitaria del Sistema Sanitario Público de

Extremadura. e) Adecuación de los servicios a las necesidades de la población. f) Satisfacción de los usuarios. El Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura 2012-2016 está destinado a toda la población extremeña, ya sean ciudadanos sanos o enfermos. Asimismo, implicará en su desarrollo e implantación a todas las instituciones, entidades y profesionales que conforman el Sistema Sanitario Público de Extremadura, y de forma particular al Servicio Extremeño de Salud, como organismo autónomo que ejerce las competencias de administración y gestión de servicios, prestaciones y programas sanitarios que le encomienda la Administración de la Comunidad Autónoma. Pero también a los profesionales y gestores de los ámbitos sociosanitario y educativo, así como a la sociedad extremeña en general.

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4. METODOLOGÍA DEL PLAN INTEGRAL El Decreto 23/2012, de 10 de febrero, por el que se establece la estructura orgánica de la Consejería de Salud y Política Social, indica en su artículo 5 que corresponde a la Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo la planificación en materia sanitaria, farmacéutica, social y de consumo, ámbito en el que se encuentra el Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares 2012-2016 de la Comunidad Autónoma de Extremadura (PIEC). La elaboración del PIEC 2012-2016 se ha planteado, de forma similar a lo realizado en el PIEC 2007-2011, en un entorno participativo y abierto, basado en promover la cooperación multisectorial y la participación de la comunidad en su elaboración. De tal forma que, además de planificar los recursos sanitarios, pueda establecer las bases de acciones multidisciplinarias en ámbitos como la promoción de hábitos saludables entre la población, la prevención de factores de riesgo, la rehabilitación y reinserción social, etc., de modo que las actuaciones planteadas ayuden a mejorar el estado de salud y la calidad de vida de todos los extremeños. La elaboración e implantación del PIEC 2012-2016 es un proceso por etapas que, partiendo del análisis de la situación de salud, determina las enfermedades cardiovasculares más relevantes en Extremadura y sus correspondientes áreas de intervención, define los objetivos y líneas de actuación a desarrollar, y concreta el seguimiento y la evaluación final del Plan Integral. En la Figura A se esquematizan las actuaciones realizadas en el proceso de elaboración del PIEC 2012-2016:

Figura A: Esquema del PIEC 2012-2016

PIEC: Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares 2012-2016. ECV: Enfermedades cardiovasculares. SSPE: Sistema Sanitario

Público de Extremadura.

A continuación se definen las distintas fases del proceso de elaboración del PIEC 2012-2016: a) Análisis de situación El Grupo de Expertos de Análisis de Situación fue el primero en constituirse, con 9 expertos del Sistema Sanitario Público de Extremadura.

6 GRUPOS TÉCNICOS

DIRECCIÓN TÉCNICA del PIEC

GRUPO de ANÁLISIS de SITUACIÓN

DOCUMENTO de ANÁLISIS de SITUACIÓN

6 DOCUMENTOS de CONSENSO

DOCUMENTO de DEBATE del PIEC

DOCUMENTO PROPUESTA

del PIEC

REVISIÓN por parte de: - Consejo Extremeño de Salud - Consejo Científico Asesor del SSPE

PLAN INTEGRAL SOBRE ENFERMEDADES

CARDIOVASCULARES 2012-2016

DIRECCIÓN TÉCNICA del PIEC

ENMIENDAS Y ALEGACIONES:

- Consejo Asesor sobre ECV - Miembros de los Grupos - Consultores expertos - Asociaciones de Usuarios - Sociedades Científicas - Colegios Profesionales, ...

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PIEC

Éste se encargó de la elaboración del Documento de Análisis de Situación del PIEC, en el que se estudió el estado de salud a nivel cardiovascular de la población extremeña, sus estilos de vida y su exposición a los principales factores de riesgo. Del mismo modo, se realizó un análisis de aspectos relacionados con la mortalidad, morbilidad, incidencia, vulnerabilidad, repercusión socioeconómica e importancia sociosanitaria de las enfermedades cardiovasculares en Extremadura. Con posterioridad, este Documento de Análisis de Situación fue proporcionado al resto de Grupos de Expertos del PIEC. b) Determinación de las enfermedades cardiovasculares más relevantes en Extremadura y de las

áreas de intervención del PIEC 2012-2016 Los datos aportados por el Documento de Análisis de Situación en cuanto a trascendencia sanitaria (morbimortalidad, vulnerabilidad, etc.), permitieron identificar las enfermedades cardiovasculares más relevantes en Extremadura, que serán objeto de priorización en el PIEC 2012-2016 (Figura B):

Figura B Enfermedades cardiovasculares más relevantes en Extremadura

De igual manera, se definieron las diferentes áreas de intervención que el Plan Integral debe desarrollar para conseguir un abordaje integral y de calidad de las patologías cardiovasculares priorizadas: • Promoción de la salud y prevención de las enfermedades cardiovasculares. • Asistencia a la cardiopatía isquémica. • Asistencia al ictus. • Asistencia a la insuficiencia cardiaca. • Asistencia a la arteriopatía periférica. • Asistencia a la enfermedad renal crónica. • Rehabilitación, reinserción y calidad de vida. • Instrumentos de apoyo a la asistencia de las enfermedades cardiovasculares. c) Grupos de Expertos Las áreas de intervención definidas en el Plan Integral, permitieron a la Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo constituir seis Grupos Técnicos, conformados por un total de 43 expertos: 1. Promoción de la salud y prevención de las enfermedades cardiovasculares. 2. Asistencia a la cardiopatía isquémica y a la insuficiencia cardiaca. 3. Asistencia al ictus. 4. Asistencia a la arteriopatía periférica y a la enfermedad renal crónica. 5. Rehabilitación, reinserción y calidad de vida. 6. Instrumentos de apoyo a la asistencia de las enfermedades cardiovasculares.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES más

relevantes

Insuficiencia Cardiaca

Cardiopatía Isquémica

ICTUS Arteriopatía Periférica

Enfermedad Renal Crónica

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d) Documentos de Consenso Cada Grupo de Expertos se encargó de elaborar el Documento de Consenso de su correspondiente área de intervención. Durante esta etapa, fue necesario mantener una comunicación continua y fluida entre los miembros de dichos Grupos, a través de reuniones de trabajo, correo electrónico, etc. Finalmente se obtuvieron un total de seis Documentos de Consenso, que sirvieron de marco para definir, tanto los objetivos estratégicos, como las líneas de actuación que concretaban dichos objetivos. En todas las líneas de actuación se establecieron responsables, indicadores de evaluación y fuentes mínimas de información, con objeto de facilitar el seguimiento y la evaluación final del Plan Integral. e) Documento de Debate del PIEC 2012-2016 El resultado de las tareas de todos los Grupos de Expertos (el Documento de Análisis de Situación junto a los seis Documentos de Consenso) fueron compilados por la Dirección Técnica del PIEC en un único texto, denominado Documento de Debate del PIEC. El mismo fue remitido a un amplio número de expertos, organismos e instituciones relacionados con las enfermedades cardiovasculares y representativos de los usuarios, los profesionales y la Administración en Extremadura, con el fin de que todos ellos pudieran analizar de forma adecuada dicho Documento de Debate, y remitir a la Consejería de Salud y Política Social las oportunas propuestas y alegaciones al mismo, convenientemente justificadas. f) Análisis de las aportaciones al Documento de Debate Con posterioridad, la Dirección Técnica del PIEC procedió a revisar, de forma objetiva y consensuada, las aportaciones al Documento de Debate remitidas desde los distintos ámbitos de la sociedad extremeña. g) Documento Propuesta del PIEC 2012-2016 Las enmiendas admitidas por la Dirección Técnica del PIEC fueron incorporadas al texto, redactándose con ellas el denominado Documento Propuesta del PIEC. Este Documento, tras ser analizado por el Consejo de Dirección de la Consejería de Salud y Política Social, fue remitido al Consejo Extremeño de Salud y al Consejo Científico Asesor del SSPE, con el fin de que pudieran analizarlo y proponer posibles mejoras antes de su aprobación definitiva. h) Aprobación del PIEC 2012-2016 El texto definitivo del PIEC 2012-2016 fue aprobado por el titular de la Consejería de Salud y Política Social, a propuesta del Director General de Planificación, Calidad y Consumo. Tomando como guía el cronograma de la Figura C, se resumen todas las actuaciones realizadas durante el proceso de elaboración del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura 2012-2016:

Figura C: Cronograma del PIEC 2012-2016

CRONOGRAMA del PIEC 2012-2016 E 1 ne 2

Feb 12

Mar 12

Abr 12

May 12

Jun 12

Jul 12

Ago 12

Sep 12

O 1 ct 2

No 1 v 2

D 1 ic 2

Documento de Análisis de Situación del PIEC (Grupo de Análisis de Situación)

Elaboración de los Documentos de Consenso (Grupos de Expertos)

Documento de Debate del PIEC (Dirección Técnica del PIEC)

Aportaciones al Documento de Debate por parte de expertos e instituciones

Análisis de las aportaciones (Dirección Técnica) y elaboración del Documento Propuesta del PIEC

Análisis del Documento Propuesta por parte del CES y el CCASSPE

Aprobación del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura 2012-2016

PIEC: Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares 2012-2016. CAECV: Consejo Asesor sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura. CES: Consejo Extremeño de Salud. CCASSPE: Consejo Científico Asesor del Sistema Sanitario Público de Extremadura.

ANÁLISIS DE SITUACIÓN

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1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LA POBLACIÓN EXTREMEÑA

1.1. Análisis de la estructura poblacional por distribución geográfica, sexo y edad La edad constituye el principal factor de riesgo para padecer, o incluso morir, por una patología cardiovascular. Por ello resulta imprescindible conocer las características demográficas de la población extremeña y su grado de envejecimiento. Según el Padrón Municipal de Habitantes(1), coordinado por el Instituto Nacional de Estadística (INE), la población de Extremadura a 1 de enero de 2011 asciende a 1.109.367 habitantes, lo que constituye el 2,35% de los más de 47 millones de españoles. Respecto al Padrón del año 2000 ha aumentado en 39.947 personas (el 3,6% del total). Igualmente, la distribución por sexos de la población extremeña a 1 de enero de 2011 fue de 550.864 varones (49,66%) y 558.503 mujeres (50,34%). Comparando las pirámides poblacionales de España y Extremadura (Figura 1.1) se observa que los efectivos jóvenes (5-19 años) y mayores de 65 años son más representativos en Extremadura que en España, y los efectivos de población activa (20-65 años) en general lo son para el total nacional.

Figura 1.1

Pirámide de población de Extremadura y España. Padrón 2011

5% 4% 3% 2% 1% 0% 1% 2% 3% 4% 5%

0 - 4

5- 9

10 - 14

15- 19

2 0 - 2 4

2 5- 2 9

3 0 - 3 4

3 5- 3 9

4 0 - 4 4

4 5- 4 9

50 - 54

55- 59

6 0 - 6 4

6 5- 6 9

70 - 74

75- 79

8 0 - 8 4

8 5 y

Gru

po

s q

uin

qu

enal

es d

e ed

ad

Porcentaje de población respecto al total

Varones España Varones Extremadura Mujeres España Mujeres Extremadura

Fuente: INE. Padrón Municipal de Habitantes 2011. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

La estructura de la población por grupos de edad ha variado moderadamente entre 2000 y 2011, con un descenso de los grupos de 0-19 y de 65-79 años, y un incremento de los grupos de 20-64 y, sobre todo, de las personas de 80 o más años, que aumentan en 19.939 personas durante la década, pasando del 4,21% al 5,86% de la población total en tan solo 11 años (Tabla 1.1).


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PIEC

Tabla 1.1 Estructura de la población extremeña por grupos de edad. Años 2000, 2005 y 2011

2000 2005 2011

Grupos de población Habitantes Porcentaje Habitantes Porcentaje Habitantes Porcentaje

Población de 0 a 19 años 248.092 23,20% 232.639 21,46% 222.487 20,06%



Población de 80 o más años 45.078 4,21% 53.086 4,90% 65.017 5,86%

EXTREMADURA 1.069.420 100,00% 1.083.879 100,00% 1.109.367 100,00%

Fuente: INE. Padrones Municipales de Habitantes de los años 2000, 2005 y 2011. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

Los porcentajes de población en Extremadura de los distintos grupos de población considerados han seguido una evolución similar a la del Estado español, aunque difieren en cuanto a las cifras brutas de habitantes, que aumentaron en España en todos los grupos de población durante el periodo 2000-2011. Generalmente, por cada 100 nacimientos de niñas se producen alrededor de 106 de niños, pero la mortalidad es más incidente en varones que en mujeres. De este modo, la ventaja en el número de hombres se mantiene hasta pasados los 40-50 años aproximadamente, década en la cual el número de mujeres tiende a sobrepasar al de hombres, incrementándose a partir de aquí la diferencia. La distribución de la población extremeña por municipios indica que a 1 de enero de 2011, tan solo 14 de ellos (el 3,64% de los 385 municipios que entonces poseía Extremadura) tenían más de 10.000 habitantes, aunque por sí solos representaban prácticamente la mitad de la población total (el 48,83%). 172 municipios disponían de 1.001 a 10.000 personas (el 44,67% del número total de municipios), lo que se corresponde aproximadamente con el mismo porcentaje de habitantes (42,30%). El resto de la población extremeña (el 8,87%) se dispersa en 199 municipios (51,69% del total) que disponen de menos de 1.000 habitantes (Tabla 1.2).

Tabla 1.2 Distribución de los municipios extremeños por número de habitantes. Años 2005 y 2011

Número de municipios Población de los municipios

Número total Porcentaje Habitantes totales Porcentaje Grupos poblacionales

2005 2011 2005 2011 2005 2011 2005 2011

De 1 a 1.000 habitantes 194 199 50,65% 51,69% 97.340 98.427 8,98% 8,87%

De 1.001 a 10.000 habitantes 174 172 45,43% 44,67% 467.787 469.314 43,16% 42,30%

Más de 10.000 habitantes 15 14 3,92% 3,64% 518.752 541.626 47,86% 48,83%

EXTREMADURA 383 385 100% 100% 1.083.879 1.109.367 100% 100% Fuente: INE. Padrones Municipales de Habitantes de los años 2005 y 2011. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

Entre 2005 y 2011 se constata en Extremadura un aumento del número de municipios más pequeños, de menos de 1.000 habitantes, que pasan de 194 a 199, con un ligero descenso en el resto de grupos. Sin embargo, la población total en números absolutos aumenta en los tres grupos poblacionales; aunque los porcentajes de población se mantienen bastante estables en todos ellos durante este periodo. Estos datos difieren notablemente respecto a la media nacional: casi el 80% de la población española (79%) vive en municipios mayores de 10.000 habitantes, con un importante aumento durante estos últimos años; el 18% en municipios entre 1.001 y 10.000 habitantes, con un ligero incremento; y tan solo el 3% habita en municipios menores de 1.000 habitantes, con un descenso poblacional.


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1.2. Envejecimiento de la población extremeña A medida que aumenta la edad existe una tendencia creciente a la aparición de enfermedades cardiovasculares. Esta tendencia se incrementa a partir de los 65 años, y es especialmente intensa en personas de 80 o más años. A 1 de enero de 2011, el número total de mayores de 65 años en Extremadura fue de 212.820 personas (el 19,18% del total, superior al 17,15% de media nacional); de los cuales 65.017 tenían más de 80 años, siendo claramente más elevada la proporción de mujeres en este último grupo. Si observamos la evolución seguida entre los años 2000 y 2011, podemos constatar un moderado incremento de la población mayor de 65 años, tanto en porcentaje (+0,38%) como en números absolutos (+11.720 personas), lo que coincide con la variación de las cifras nacionales. Pero analizando la situación con más detalle, se aprecia una evolución divergente entre la población mayor de 80 años, que aumenta de forma importante en 19.939 personas, y la población de 65 a 79 años, que desciende en 7.432 personas (Figura 1.2), situación semejante a la del Estado español, aunque éste con cifras relativas más bajas.

Figura 1.2

18,80%

19,18%

14,59%

13,32%

4,21

%

5,86

%

0%

5%

10%

15%

20%

>65 años 65-79 años >80 años

Población mayor de 65 años en Extremadura (2000 y 2011)

2000

2011

Fuente: INE. Padrones Municipales de Habitantes de los años 2000 y 2011. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

Para analizar la estructura por edades, podemos identificar distintos indicadores representativos del elevado envejecimiento de la población extremeña:

- El índice de envejecimiento (proporción de personas mayores de 65 años respecto a los menores de 20 años): muy representativo del grado de envejecimiento de la población; ya de por sí muy elevado, se ha incrementado aún más, pasando del 81,06% del año 2000 al 95,61% en el año 2011 (del 80,30% al 87,20% en España).

- El índice de intensidad de envejecimiento (proporción de personas mayores de 80 años respecto a los mayores de 65 años): ha seguido la misma evolución que el anterior, pasando del 22,42% del año 2000 al 30,55% en el año 2011 (del 29,30% al 42,26% en España, cifras superiores a las de Extremadura).

Conociendo que la evolución de la población extremeña es hacia el envejecimiento, cabe prever que continúe la tendencia creciente de las enfermedades cardiovasculares en los próximos años. El Sistema Sanitario Público de Extremadura (SSPE), que atiende las necesidades de la población extremeña en el ámbito de la salud, se encuentra organizado en un total de 8 áreas de salud. La distribución poblacional durante el año 2011 por áreas de salud puede observarse en la Tabla 1.3. Las cifras de densidad de población son muy inferiores en Extremadura (26,65 habitantes/km2 en 2011) respecto a la media nacional (93,27 habitantes/km2).


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Tabla 1.3 Número de habitantes, superficie (km²) y densidad de población (habitantes/km²) de las áreas de salud de Extremadura. Año 2011

Áreas de salud Habitantes Extensión Densidad

Badajoz 275.656 6.237,80 44,19 Mérida 169.255 3.392,45 49,89 Don Benito - Villanueva 142.902 6.963,77 20,52 Llerena - Zafra 106.108 5.172,21 20,52 Cáceres 199.043 10.559,19 18,85 Coria 47.227 2.415,80 19,55 Plasencia 113.773 3.990,13 28,51 Navalmoral de la Mata 55.403 2.903,08 19,08 EXTREMADURA 1.109.367 41.634,43 26,65

Torrefresneda, perteneciente al municipio de Guareña, está adscrita al Área de Salud de Don Benito-Villanueva. El Batán y Valrío, pertenecientes al municipio de Guijo de Galisteo, se adscriben al Área de Salud de Coria. Fuentes: INE. Padrón Municipal de Habitantes del año 2011. Mapa Sanitario de Extremadura(2). Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

En la Figura 1.3 podemos apreciar la distribución por áreas de salud de las personas de 65-79 años y de los mayores de 80 años en Extremadura durante 2011.

Figura 1.3

13,32%

5,86%

11,73%

4,62%

11,49%

4,60%

13,96%

6,41%

14,82%

6,62%

13,94%

6,71%

16,66%

7,51%

15,17%

6,87%

13,51%

6,51%

0%

5%

10%

15%

20%

Extremad. Badajoz Mérida D.B.-Vva. Ll.-Zafra Cáceres Coria Plasencia Navalm.

Distribución de los mayores de 65 años por áreas de salud (2011)

65-79 años

> 80 años

Fuentes: INE. Padrón Municipal de Habitantes del año 2011. Mapa Sanitario de Extremadura. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

Analizando los datos de la Figura 1.3 se pueden obtener distintas conclusiones:

- Las Áreas de Salud de Badajoz y Mérida presentan las proporciones más bajas de personas mayores en Extremadura, con cifras muy por debajo de la media.

- Las Áreas de Navalmoral de la Mata, Don Benito-Villanueva y Cáceres cuentan con una proporción de personas mayores similar a la media extremeña.

- El resto de áreas de salud (Llerena-Zafra, Coria y Plasencia, respectivamente) presentan proporciones más elevadas de personas mayores, especialmente el Área de Coria.

1.3. Migraciones La emigración en Extremadura ha sido una constante durante décadas. Tuvo su mayor incidencia durante los años 60 y 70, donde los censos reflejan una pérdida de 328.658 habitantes, con un descenso del 23,84%. A partir de 1980 las cifras de población se estabilizan, oscilando entre 1.050.000 en el año 1980 y 1.109.367 habitantes del año 2011.


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En 2003, la inmigración supera a la emigración por primera vez en Extremadura, debido sobre todo a los inmigrantes procedentes del extranjero (Figura 1.4).

Figura 1.4

Evolución del saldo migratorio en Extremadura (2002-2010)

5.241

6.938

3.187

4.363

1.508

3.7184.203

1.652

-909-1.000

1.000

3.000

5.000

7.000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Fuente: INE. Estadísticas de variaciones residenciales(3). Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

Durante este periodo, las cifras de inmigrantes en la Comunidad Autónoma han sido muy inferiores a las de otras zonas del Estado español. Sin embargo, la crisis económica ha significado un brusco descenso del número de inmigrantes en España: durante el año 2011 tan solo se empadronaron 3.753 inmigrantes. 1.4. Crecimiento vegetativo Las tasas de natalidad y mortalidad se mantienen prácticamente sin cambios en Extremadura durante los últimos años, con cifras entre 9 y 10 por mil habitantes. Lo mismo sucede en España, aunque con datos superiores, entre 10 y 11 por mil habitantes. En 2008 la tasa de natalidad fue superior a la tasa de mortalidad, por lo que el saldo vegetativo fue positivo, lo que no pasaba desde 1996. Pero de nuevo a partir de 2009, los valores retornaron a cifras negativas (Figura 1.5), a diferencia de las cifras estatales, que presentan saldos vegetativos positivos.

Figura 1.5

Evolución del saldo vegetativo por 1.000 habitantes en Extremadura (1980-2010)

-4

-2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

Saldo vegetativo

Tasa bruta de natalidad

Tasa bruta de mortalidad

Fuente: INE. Indicadores demográficos básicos(4). Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.


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1.5. Esperanza de vida La esperanza de vida al nacer (EVN), o promedio de años que se espera viva un individuo desde su nacimiento hasta su muerte, es un indicador global del estado de salud de la población. La EVN creció en toda la Unión Europea entre 2002-2010, con un incremento de 2,2 años en España y de 1,5 en Extremadura (Figura 1.6).

Figura 1.6

76

,1

79

,5

83

77

,2

80

,5

83

,9

78

,0

81

,0

84

,1

70

75

80

85

2002 2006 2010

Evolución de la EVN en Extremadura (2002-2010)

Varones

Ambos sexos

Mujeres

Fuente: INE. Indicadores demográficos básicos. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

En 2010, Extremadura presentaba una EVN de 81,0 años, cifra ligeramente inferior a la media nacional (82,0 años). Por sexos se registraban cifras superiores en las mujeres extremeñas (84,1 años, con un incremento de 1,1 años desde 2002) que en los varones (78,0 años, con un incremento de 1,9 años durante el periodo 2002-2010). La edad es el principal factor de riesgo no modificable de las enfermedades cardiovasculares, de ahí que la esperanza de vida (EV) a los 65 años sea un indicador demográfico representativo de estas patologías. La Figura 1.7 refleja el paulatino ascenso de este indicador en Extremadura entre 2002-2010, con un incremento por sexos muy similar: 1,2 años, tanto en mujeres como en varones.

Figura 1.7

16

,5 18

,6 20

,5

17

,3 19

,4 21

,3

17

,7 19

,6

21

,7

0

5

10

15

20

25

2002 2006 2010

Evolución de la EV a los 65 años en Extremadura (2002-2010)

Varones

Ambos sexos

Mujeres

Fuente: INE. Indicadores demográficos básicos. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

También en España se observa un incremento similar de la esperanza de vida a los 65 años, aunque con cifras ligeramente superiores a las de Extremadura: 20,44 años para ambos sexos en 2010 (18,33 años en varones y 22,29 años en mujeres).


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1.6. Aspectos socioeconómicos El nivel general de salud y bienestar de una población mantiene una estrecha relación con su situación socioeconómica. Por lo tanto, resulta previsible que la actual situación de crisis económica pueda llegar a influir en mayor o menor medida en la salud de los extremeños. En este sentido, el mercado laboral en Extremadura estuvo directamente influido por las características demográficas de su población, existiendo en él un elevado porcentaje de personas de 55 y más años. En 2010, la tasa de actividad en Extremadura fue inferior en 5,39 puntos porcentuales respecto a la tasa nacional, mientras la tasa de paro superó a la tasa nacional en 2,98 puntos porcentuales. A nivel educativo, en 2010, Extremadura era la Comunidad Autónoma con mayor porcentaje de mujeres mayores de 16 años analfabetas (6,2%), siendo la media de edad de estas mujeres de 70 años; en total, dos de cada tres personas analfabetas en Extremadura eran mujeres. Esta desigualdad por sexos también se verifica a nivel nacional y mundial. Sin embargo, la proporción de población mayor de 16 años con estudios superiores ha evolucionado al alza, tanto en el conjunto de España, como en Extremadura. En nuestra Comunidad Autónoma el incremento fue del 5,3%, pasando del 12,5% en 2000 al 17,8% en 2010.


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2. PERCEPCIÓN DEL ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIÓN EXTREMEÑA La Encuesta de Salud es la mejor fuente para obtener información acerca de la morbilidad percibida o sentida por la población. Es un instrumento para la toma de decisiones, para la evaluación de políticas sanitarias y un material para estudios de investigación sobre el estado de salud de una población. En nuestra Comunidad Autónoma, la última Encuesta de Salud de la que disponemos es la correspondiente al año 2005(5). La última Encuesta Nacional de Salud, correspondiente al año 2006(6), y sobre todo la Encuesta Europea de Salud de 2009(7), nos aportan datos más actualizados. Así, la Encuesta Europea de Salud, realizada desde el mes de abril de 2009 hasta marzo de 2010, con un cuestionario común en 18 países de la Unión Europea, pretende obtener información comparable sobre el estado de salud, el uso de los servicios sanitarios y los determinantes de salud individuales y ambientales de la población de 16 y más años. Se llevaron a cabo un total de 22.138 entrevistas. En la Figura 2.1 se representa la evolución de la valoración del estado de salud como “buena o muy buena” entre la población extremeña, durante el periodo 2003-2009.

Figura 2.1 Evolución de la valoración del estado de salud percibida como “buena o muy buena”. Distribución porcentual. Extremadura. Años 2003, 2006 y 2009

62,162,42

62,1672,69

70,6171,15

67,36

66,4967,08

56 58 60 62 64 66 68 70 72 74

Mujeres

Varones

Ambos sexos

2003 2006 2009

Fuente: INE. Encuestas Nacionales de Salud (2003 y 2006). Encuesta Europea de Salud 2009. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

Como puede observarse, la percepción de la propia salud como buena o muy buena se mantiene bastante estable desde 2003, alrededor del 67% en ambos sexos, de forma similar a lo que sucede en España, aunque con cifras superiores que alcanzan el 74% para ambos sexos en la Encuesta Europea de Salud de 2009.


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3. ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES La elevada frecuencia de las enfermedades cardiovasculares se asocia estrechamente con la presencia de estilos de vida insanos. Así, se estima que tres de cada cuatro patologías cardiovasculares son prevenibles, modificando los hábitos insanos por otros saludables y actuando sobre los factores de riesgo modificables(8). El empeoramiento de nuestros hábitos de vida, con tendencia al sedentarismo y al abandono de la dieta mediterránea, y el mantenimiento de cifras muy elevadas de consumo de tabaco y alcohol confirman la necesidad de potenciar la promoción de la salud y la prevención de los factores de riesgo. La población extremeña, tal y como establecen distintos estudios, se encuentra muy expuesta a diferentes hábitos insanos y factores de riesgo cardiovascular muy prevalentes, con cifras en general más elevadas que la media nacional. Así, los recientes estudios HERMEX(9) y DARIOS(10) definen un perfil de riesgo específico de la población extremeña, basado en altas prevalencias de obesidad y de consumo de tabaco, con una mayor exposición del género masculino respecto al femenino. Los principales estilos de vida no cardiosaludables son: 3.1. Consumo de tabaco El consumo de tabaco representa uno de los principales problemas de salud para la población extremeña. Se relaciona con múltiples enfermedades, constituyendo la principal causa de morbimortalidad prematura y evitable en todo el mundo. En España, se estima que aproximadamente una de cada siete muertes ocurridas cada año en individuos mayores de 35 años es atribuible al consumo de tabaco: una de cada cuatro en varones (25,1%) y una de cada veintinueve en mujeres (3,4%)(11).

Se trata de un factor de riesgo muy prevalente en Extremadura, sobre todo entre los varones. Afecta al 25 -36% de la población extremeña mayor de 16 años. Son preocupantes el aumento del consumo de tabaco en mujeres, así como las elevadas cifras y el mantenimiento de la edad de inicio en este hábito entre los jóvenes.

La prevalencia del consumo de tabaco se obtiene a partir de estudios epidemiológicos y encuestas de salud. En ambos casos, las cifras ofrecidas continúan siendo muy elevadas. En base a los resultados del estudio HERMEX, sobre distribución de factores de riesgo cardiovascular en una población de entre 25 y 79 años del Área de Salud de Don Benito-Villanueva, el 33,2% de la población extremeña es fumadora, concretamente el 40,5% de varones y el 26,6% de mujeres.

Según los datos del estudio DARIOS, que analiza la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en personas de 35-74 años de diez Comunidades Autónomas españolas, Extremadura presenta el mayor porcentaje de población fumadora, tanto en varones como en mujeres.

Respecto a las encuestas de salud, las cifras que ofrecen sobre prevalencia del consumo diario de tabaco entre la población extremeña son variables, aunque siempre manteniéndose muy altas (Tabla 3.1).


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Tabla 3.1 Análisis de la prevalencia del consumo diario de tabaco en la población extremeña mayor de 16 años. Varios años

Encuestas de salud Año Ambos sexos Varones Mujeres

2001 32,4% - - Encuesta de Salud de Extremadura (CSPS)

2005 27,6% 35,5% 20,0% 2001 30.2% - - 2003 28,8% 33,7% 23,9% Encuesta Nacional de Salud (INE) 2006 25,0% 29,5% 20,5%

Encuesta Europea de Salud (INE) 2009 26,3% 33,9% 18,9% 2001 37,6% - - 2003 34,1% - - 2005 34,5% - - 2007 33,5% 36,9% 29,7%

Encuesta Domiciliaria sobre Consumo de Alcohol y Drogas - EDADES (MSSSI) (12)

2009 36,39% 42,53% 29,81% 2004 32,8% 27,3% 37,0% 2008 33,7% 36,1% 31,5% (*) Encuesta Estatal sobre Uso de Drogas en

Enseñanzas Secundarias – ESTUDES (MSSSI) (13) 2010 27,97% - -

(*) Encuesta realizada en población escolar: los datos corresponden a consumo de tabaco en los últimos 30 días. Fuentes: Consejería de Salud y Política Social. INE. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI). Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

Los datos varían según las encuestas pero, en general, son superiores a la media nacional. Las cifras permanecen bastante estables a lo largo del tiempo, excepto el consumo de tabaco entre adolescentes que disminuye en 2010 casi seis puntos respecto a 2008, lo que le permite acercarse a la media nacional. Como dato a destacar, se observa en todas las encuestas una mayor proporción de varones fumadores, con una diferencia entre el 4,6 y el 15,5% respecto a las mujeres fumadoras. La progresiva concienciación social durante las últimas décadas, ha producido un moderado descenso de la mortalidad por causas relacionadas con el tabaco en España; concretamente en el periodo 1990-2007(14), la tasa ajustada de mortalidad pasó de 262 a 169 por cien mil habitantes. Pero a pesar de ello, se debe recordar que la carga de mortalidad atribuible al consumo de tabaco en nuestro país continúa siendo muy elevada. Su efecto nocivo sobre consumidores y fumadores pasivos ocasiona enormes repercusiones sociosanitarias. A este respecto, se atribuyen al tabaco el 6,3% de las consultas extrahospitalarias, el 4,5% de las hospitalizaciones, el 16% de muertes y el 12% de años potenciales de vida perdidos (APVP) en mayores de 15 años. El coste sanitario del tabaquismo en Extremadura se estima en el 10,72% del total del gasto sanitario y el 3,65% del total del gasto público(15). La Secretaría Técnica de Drogodependencias del SES cuenta con diferentes programas de promoción de hábitos saludables y educación para la salud en distintos ámbitos: escolar, familiar y comunitario. Actualmente, además de la legislación existente se llevan a cabo en Extremadura distintas estrategias de prevención y tratamiento del consumo de tabaco. Entre ellas destaca el Programa de Prevención, Tratamiento y Control del Tabaquismo en Extremadura, desarrollado en atención primaria y en los recursos asistenciales específicos de las drogodependencias (Centros Ambulatorios de Atención a Conductas Adictivas -antiguos CEDEX- y las Unidades de Tabaquismo), que contempla diversas estrategias para tratar de disminuir la prevalencia del consumo de tabaco en la Comunidad Autónoma y proteger la salud de los no fumadores. En este sentido, un reciente estudio sobre tabaquismo pasivo(16) de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), realizado a más de 3.000 personas mayores de 13 años estima, entre otras conclusiones, que la prevención del consumo de tabaco no está funcionando correctamente, puesto que el tabaquismo está aumentando más entre los más jóvenes (13-40 años); y que su prevalencia no se está viendo influenciada por la ley, pues ha pasado del 19,5% en 2007 (después de la primera ley antitabaco) al 20% en 2011. Sí han mejorado mucho los datos sobre fumadores pasivos, que han pasado del 49,5% de la población en 2005, al 37,8% durante 2007 y a solo el 21% en 2011.


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3.2. Consumo abusivo de alcohol El consumo excesivo de alcohol es un hábito insano muy arraigado y un grave problema de salud en Extremadura, relacionándose directamente con distintas patologías y otras complicaciones como accidentes de tráfico, problemas judiciales, fracaso escolar, etc. Un estudio realizado en Extremadura(17) revela que el objetivo en este ámbito debe ser la detección de los sujetos con un consumo de riesgo moderado-alto, pues se asocia a un peor perfil de riesgo cardiovascular.

Según datos del INE y del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) en base a las últimas Encuestas sobre Consumo de Drogas, tanto Domiciliarias (población entre 15 y 64 años) como en Enseñanzas Secundarias (estudiantes de enseñanzas secundarias), se trata de un factor de riesgo muy prevalente entre la población extremeña (Tabla 3.2).

Tabla 3.2 Análisis de la prevalencia del consumo de alcohol en la población extremeña. Varios años

Encuestas de salud Año Consumo Ambos sexos Varones Mujeres

Encuesta Nacional de Salud (INE) 2006 Últimas 2 semanas 48,9% 67% 32%

Encuesta Europea de Salud (INE) 2009 A diario en los últimos 12 meses

12,8% 21,8% 4,0%

2001 59,9% - - 2003 57,5% - - 2005 56,5% - - 2009

Último mes

56,97% - - 2001 9,9% - - 2003 11,7% - - 2005 14,0% - -

Encuesta Domiciliaria sobre Consumo de Alcohol y Drogas - EDADES (MSSSI)

2009

A diario

9,61% - - 2002 58,3% - - 2004 65,8% 66,2% 65,5% 2008 63,6% 69,1% 58,7%

Encuesta Estatal sobre Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias – ESTUDES (MSSSI)

2010

Último mes

63,11% - - Fuente: INE. MSSSI. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

Las cifras son muy elevadas entre los ciudadanos extremeños, aunque con tendencias diferentes dependiendo de la edad: - Los adultos extremeños presentan cifras de consumo de alcohol muy elevadas, aunque ligeramente

más bajas que la media nacional (entre el 1,9% en el consumo en el último año y el 6,3% en el consumo en el último mes, durante 2009), con un predominio claro de los varones sobre las mujeres. El porcentaje de personas que bebió durante el último mes se ha mantenido estable entre 2003 y 2009, aunque ha disminuido el porcentaje de personas que bebieron a diario.

- Sin embargo, las cifras de consumo de alcohol durante el último mes entre los escolares (población adolescente) extremeños de 14-18 años han descendido ligeramente en 2010 con respecto a años anteriores, igualando sus cifras a las de la media nacional. También se aprecia un aumento del consumo de alcohol en las chicas respecto a los chicos. Resaltar que el consumo de bebidas alcohólicas entre los estudiantes se produce de forma muy mayoritaria durante el fin de semana; globalmente, las bebidas más consumidas son los combinados/cubatas, si bien en días laborables la bebida predominante es la cerveza.

Las estimaciones del MSSSI a partir de las Encuestas Nacionales de Salud, parecen indicar que el porcentaje de bebedores excesivos está disminuyendo en el conjunto de la población adulta española. En


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concreto, el porcentaje de población extremeña que declaró beber 50 cc. o más de alcohol absoluto al día disminuyó significativamente entre 2001 y 2006: en cinco años se pasó del 10,4% al 4,7%. Sin embargo, resulta preocupante que, según los datos del MSSSI en base a las Encuestas Nacionales de Salud, el porcentaje de población mayor de 15 años no bebedora ha disminuido significativamente en Extremadura entre 1993 (45,4%) y 2006 (37,47%), con cifras algo superiores a la media nacional. El porcentaje de personas abstemias es superior en mujeres (54% en 2006, por el 21% de varones). Durante el periodo 1990-2007 se produce en España un descenso del 25% de la tasa de mortalidad debida a causas relacionadas con el consumo de alcohol (MSSSI). Aún así, es necesario recordar que la carga de mortalidad atribuible al consumo de alcohol continúa siendo muy elevada. 3.3. Alimentación inadecuada La nutrición es un factor muy influyente sobre la salud cardiovascular. La relación de la alimentación con las enfermedades cardiovasculares es multifactorial, existiendo evidentes interacciones con la obesidad y la falta de actividad física. La Estrategia NAOS(18) (Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad) incluye, entre las principales causas de obesidad, la menor actividad física y el cambio en el comportamiento alimentario durante los últimos años, con la sustitución de las dietas tradicionales por otras con mayor consumo de alimentos hipercalóricos (con alto contenido de grasas y azúcares) y una disminución de carbohidratos complejos y de fibra. Se estima que una alimentación adecuada, junto con el mantenimiento de la actividad física y un índice de masa corporal (IMC) adecuado, pueden contribuir a reducir significativamente la incidencia de enfermedades cardiovasculares. Así, una dieta inadecuada se relaciona con un importante aumento de las patologías cardiovasculares, mientras que una dieta rica en frutas, verduras o ambas, protege frente a ellas. En Extremadura, según los datos recogidos en la Encuesta Nacional de Salud 2006, realizada en población de ambos sexos de 1 y más años (Tablas 3.3 y 3.4), la población presenta cifras similares a la media nacional en cuanto al consumo de fruta fresca, carne, huevos, pescado, productos lácteos, pan y cereales, así como embutidos y fiambres. Además, el 38,81% de los extremeños consume legumbres tres o más veces a la semana, por tan solo el 27,98% de los españoles.

Tabla 3.3 Consumo de alimentos en Extremadura (I). Porcentajes

Periodicidad del

consumo Fruta fresca Carne Pescado

Productos lácteos

Pan y cereales Embutidos y fiambres

Legumbres

A diario 68,01 12,34 2,72 94,94 92,89 20,41 2,00 Tres o más veces a la semana, pero no a diario

9,92 56,43 36,15 2,23 1,91 22,54 36,81

Una o dos veces por semana

10,59 28,88 49,92 0,96 1,76 27,67 53,18

Menos de una vez a la semana

3,62 1,22 8,00 0,41 1,15 12,96 6,04

Nunca o casi nunca 7,86 1,13 3,20 1,46 2,30 16,42 1,97

Fuente: INE. Encuesta Nacional de Salud 2006. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

Sin embargo, como datos negativos respecto a la media nacional en este ámbito, se observa que la población extremeña consume menos verduras y hortalizas a diario (28,71% en Extremadura frente al 40,64% en España), menos pasta, arroz y patatas a diario (8,04% frente al 21,46%), más dulces a diario (45,27% frente al 36,45%) y más refrescos con azúcar a diario (22,43% frente al 17,17%).


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Tabla 3.4 Consumo de alimentos en Extremadura (II). Porcentajes

Periodicidad del consumo Verduras y hortalizas

Pasta, arroz y patatas

Dulces (galletas, mermeladas, ...)

Refrescos con azúcar

A diario 28,71 8,04 45,27 22,43 Tres o más veces a la semana, pero no a diario 32,20 56,95 8,64 8,63 Una o dos veces por semana 29,00 32,36 14,01 13,36 Menos de una vez a la semana 5,31 1,27 11,67 12,52 Nunca o casi nunca 4,78 1,40 20,41 43,06


Por su parte, la Encuesta Europea de Salud en España 2009, realizada en población de ambos sexos de 16 años o más, recoge menos variables sobre hábitos alimentarios que la Encuesta Nacional de Salud, con un 69,2% de la población extremeña que toma fruta o verduras a diario (dato similar a la media nacional), y tan solo un 36,7% verduras o ensalada todos los días (cifra un 25% inferior al consumo en España). En relación a la población infantil (0-15 años), la Estrategia NAOS indica que es muy importante conseguir una alimentación adecuada en esta etapa de la vida, pues en ella se inician y se establecen los hábitos dietéticos que tienden a consolidarse a lo largo de toda la vida. La dieta de los niños y adolescentes españoles se caracteriza por un exceso de carnes, embutidos, lácteos y alimentos con alta densidad energética (bollería rica en grasas, bebidas carbonatadas con gran cantidad de azúcares, etc.) y por un déficit en la ingesta de frutas, verduras y cereales. También preocupa el elevado número de niños españoles que toman un desayuno escaso o lo omiten, pues se ha demostrado que aumenta la prevalencia de obesidad. Sin embargo, un estudio realizado en niños extremeños(19) reveló que los niños con exceso de peso consumieron menos kilocalorías semanales que los niños con peso normal. Las únicas variables que se asociaron en el estudio con la obesidad infantil fueron el menor tiempo de actividad física, el mayor tiempo de pantalla (televisión, ordenador y videoconsola), y el aumento de peso en el primer año de vida. Por otra parte, el consumo medio de calorías por persona y día ha venido aumentando en España de forma continuada desde los años 70. Según la Encuesta Nacional de Ingesta Dietética Española 2011(20), actualmente se alcanzan en nuestro país las 2.482 calorías por persona y día. El perfil calórico global de los españoles muestra una contribución de las proteínas del 16%, y de los lípidos del 40,2%, ambos por encima de los valores recomendados; así como un porcentaje del 41,4% por parte de los hidratos de carbono, por debajo de los valores recomendados.

En definitiva, existe un alejamiento del patrón de dieta mediterránea sin exceso de calorías (dieta equilibrada y moderada en las cantidades de comida y bebida), agudizado en niños y adolescentes, con el consiguiente incremento continuado de la prevalencia de exceso de peso y otros factores de riesgo cardiovascular asociados, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus o el síndrome metabólico. Como puntos críticos en este ámbito, pueden destacarse la insuficiente sensibilización, información y capacitación de la población para poder configurar unos hábitos alimentarios saludables. Además, la opción alimentaria más sana no es la más asequible ni la más fácil en muchas situaciones cotidianas: entorno escolar, laboral, restauración colectiva, etc.


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3.4. Sedentarismo La realización de ejercicio físico es un hábito saludable que se asocia, junto con otros múltiples beneficios para la salud, con un descenso de la morbimortalidad por enfermedad coronaria, hipertensión arterial o diabetes mellitus. Por el contrario, el sedentarismo se relaciona con un incremento de los factores de riesgo y de las enfermedades cardiovasculares, y con frecuencia se asocia a una alimentación inadecuada y a exceso de peso, lo que potencia sus efectos negativos. La Estrategia NAOS incluye a la disminución de la actividad física como una de las principales causas de obesidad en España, debido al cambio de patrones de conducta que derivan a estilos de vida más sedentarios. En base a las estimaciones del MSSSI a partir de las Encuestas Nacionales de Salud, se ha producido un significativo descenso de la población extremeña mayor de 15 años que se declaró sedentaria entre 1993 (61,6%), 2003 (54,1%) y 2006 (45,9%), aunque las cifras siguen siendo elevadas. El descenso ha sido similar en varones y mujeres, en ambos casos con cifras superiores a la media nacional. Respecto a la actividad física realizada durante el tiempo libre, la Encuesta de Salud de Extremadura 2005 muestra porcentajes muy elevados de población extremeña que no realiza ningún tipo de actividad física o deportiva, tanto en edad infantil (menores de 16 años) como entre los adultos (a partir de los 16 años):

- El 25,1% de los niños se declaran totalmente sedentarios en su tiempo libre, 5 puntos más que en 2001. Y el 48,6% de ellos solo realiza actividad física de forma ocasional.

- Casi la mitad de la población adulta (el 45,9%) no efectúa ningún ejercicio en su tiempo libre. Además, este dato se ve agravado al considerar que otro 45% de adultos solo realiza actividad física de forma ocasional.

A su vez, la Encuesta Nacional de Salud 2006 refiere que un 54,15% de los extremeños realiza actividad física en su tiempo libre (porcentaje similar al de la Encuesta de Salud de Extremadura 2005). Sin embargo, tan solo el 31,7% de los extremeños de 16 o más años manifestaron la realización de ejercicio físico deseable (36,2% de varones y 26,8% de mujeres), frente al 39,9% de la media nacional (43,8% de varones y 36,7% de mujeres), siendo los principales motivos para no realizarlo la falta de tiempo y la falta de fuerza de voluntad. Por último, la Encuesta Europea de Salud en España 2009 analiza la actividad física realizada por la población mayor de 16 años en los últimos 7 días. En Extremadura, el 18% de los adultos manifiestan haber realizado actividad física intensa, el 34% moderada, el 35% ligera y un 13% no ha realizado ningún tipo de actividad física. Comparando con los datos a nivel nacional, nuestra Comunidad Autónoma revela un porcentaje inferior de adultos que realizaron actividad física intensa (-7%) y superior de adultos que no han realizado ninguna actividad (+ 1,27%). En cuanto a la población infantil, durante los últimos años ha aumentado la tendencia al sedentarismo, entre cuyas causas destacan el ocio pasivo y el disfrute de las nuevas tecnologías. La Encuesta Nacional de Salud 2006 indica que el 76,23% de los niños extremeños de 0 a 15 años realiza alguna actividad física en su tiempo libre (cifra inferior al 80,33% de los niños españoles). De ellos, tan solo el 31,79% realiza actividad física regular, varias veces a la semana o al mes (frente al 39,39% de la media nacional). Aún así, cabe destacar el aumento de casi cuatro puntos en la población infantil que realiza actividad física en su tiempo libre respecto a la Encuesta de Salud de Extremadura 2005 (Tabla 3.5).

Tabla 3.5 Ejercicio físico realizado en el tiempo libre. Población infantil. Porcentajes

Tipo de ejercicio físico realizado en el tiempo libre Extremadura España

No hace ejercicio 23,77 19,67 Alguna actividad física o deportiva ocasional 44,44 40,94 Actividad física regular, varias veces al mes 20,96 21,45 Entrenamiento físico varias veces a la semana 10,83 17,94



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El consumo de televisión es superior entre los niños extremeños de 1 a 15 años (88,91%) que la media nacional (86,94%). Además, también es más elevado el porcentaje de niños que ven más de tres horas de televisión en fin de semana en nuestra Comunidad Autónoma (42%) que en el Estado español (38,6%). Todos estos datos son confirmados por un estudio realizado en niños extremeños(19), que reveló que las únicas variables que se asociaron con obesidad infantil fueron el menor tiempo de actividad física, el mayor tiempo de pantalla (televisión, ordenador y videoconsola), y el aumento de peso en el primer año de vida. En definitiva, a pesar de los conocidos beneficios de la actividad física para la salud, existe un porcentaje muy elevado de personas sedentarias en Extremadura, superior a la media nacional, que apenas realiza ejercicio físico ni en su vida diaria ni en su tiempo libre.


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4. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR La población extremeña, tal y como establecen distintos estudios, se encuentra muy expuesta a los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), con cifras en general más elevadas que la media nacional. Los estudios HERMEX y DARIOS confirman una alta prevalencia de la mayoría de los FRCV, así como un bajo grado de detección, tratamiento y control de los mismos en Extremadura. También definen un perfil de riesgo específico de la población extremeña, basado en altas prevalencias de consumo de tabaco, obesidad y diabetes mellitus, con una mayor exposición del género masculino respecto al femenino. Los resultados de este estudio ponen de manifiesto la necesidad de potenciar las medidas preventivas, mediante la detección y el control de los principales FRCV siguiendo las recomendaciones científicas(21), así como las actividades de educación para la salud, de cara a reducir las elevadas cifras de los principales FRCV en Extremadura. En el ámbito de la valoración del riesgo cardiovascular es destacable en nuestra Comunidad Autónoma la publicación del Documento CERCA(22) (Documento de Consenso Extremeño sobre Riesgo Cardiovascular), elaborado de forma consensuada por distintas Sociedades Científicas extremeñas. Entre los FRCV modificables más importantes están: 4.1. Consumo de tabaco (sirve lo recogido en el apartado 3.1 del capítulo anterior) 4.2. Hipertensión arterial Se considera hipertensión arterial cuando las cifras de presión arterial son iguales o superiores a 140/90 mm.Hg. Es un FRCV independiente y de gran importancia en las principales enfermedades cardiovasculares. Su prevalencia real es muy elevada, superior al 30% de adultos tanto en varones como en mujeres. Concretamente, el estudio HERMEX establece una prevalencia de hipertensión arterial en la población extremeña entre 25 y 79 años del 35,8% (39,5% en varones y 33% en mujeres), con cifras que se sitúan alrededor de la media nacional según datos del estudio DARIOS. En el lado opuesto, el estudio HERMEX estima que el 42,2% de la población adulta en Extremadura presenta cifras deseables de presión arterial (inferiores a 120/80 mm.Hg.). En esta categoría se encuadran prácticamente el doble de mujeres (53,9%) que de varones (27,9%). Aunque las cifras de hipertensión arterial en Extremadura tienden a mejorar de forma continuada, aún existe un elevado margen de mejora, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento y el control de la misma. Así, según los datos del estudio HERMEX:

- Una de cada cuatro personas que padecen hipertensión no está diagnosticada, lo que supone el 9,6% de la población adulta (el 13,3% de los varones y el 6,5% de las mujeres). Estas cifras se ven confirmadas con los datos de las encuestas realizadas en Extremadura: tanto la Encuesta Europea de Salud 2009 como la Encuesta Nacional de Salud 2006 declaran una prevalencia de hipertensión arterial diagnosticada en la Comunidad de alrededor del 25% de adultos (lo que se corresponde con el 26,2% del estudio HERMEX).

- A su vez, una de cada tres personas diagnosticadas de hipertensión arterial en Extremadura no es tratada con fármacos para combatirla, proporción que es mayor en varones que en mujeres.

- Por último, una de cada dos personas con hipertensión tratadas con fármacos antihipertensivos no ha conseguido controlar su tensión arterial, también con mayor porcentaje de varones.

Además, se estima que un porcentaje muy elevado de personas hipertensas presentan al menos otro FRCV, lo que puede aumentar mucho el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular.


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4.3. Dislipemia Dentro de las dislipemias, el factor de riesgo cardiovascular más importante es la hipercolesterolemia (≥ 240 mg/dl), sobre todo en el ámbito de la cardiopatía isquémica. La hipercolesterolemia se define como la elevación del colesterol y/o de las lipoproteínas que lo transportan en plasma; esta elevación suele ocurrir por el incremento de colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (LDL) o muy baja densidad (VLDL), y más raramente por quilomicrones, lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) y/o descenso del colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (HDL). En el ámbito de la prevención primaria, para una correcta valoración del riesgo cardiovascular relacionado con la hipercolesterolemia, además del colesterol total se deben considerar las cifras de LDL-colesterol y de HDL-colesterol(23), y especialmente el riesgo cardiovascular total(21). La prevalencia de hipercolesterolemia en Extremadura es muy elevada, con cifras que, según el estudio DARIOS, se sitúan por encima de la media nacional. Así, el estudio HERMEX establece una prevalencia en la población extremeña entre 25 y 79 años del 36,2% (37,9% en varones y 35% en mujeres), siendo la Comunidad Autónoma con la prevalencia más elevada entre las participantes en el estudio DARIOS. Sin embargo, cuando se analiza la prevalencia de la población con cifras de riesgo en las distintas fracciones lipídicas, solo el 10,1% de esta población tendría un LDL-colesterol ≥ 160 mg/dl, el 11% un HDL-colesterol < 40 mg/dl y el 9,1% los triglicéridos ≥ 200 mg/dl; de hecho, la población extremeña estudiada muestra el HDL medio más elevado y la menor prevalencia de HDL de riesgo de entre todas las participantes. Por ello resulta primordial que la prescripción de tratamiento farmacológico no se realice únicamente sobre el colesterol total, recomendándose la utilización de tablas de riesgo (sobre todo de aquellas que integren el HDL-colesterol) para la estimación del riesgo y sentar su indicación, habida cuenta que parecen estar usándose estos fármacos en pacientes que no lo necesitan y no se usan en aquellos que sí podrían beneficiarse(24, 25). Por fracciones lipídicas, la población adulta extremeña presenta valores de riesgo similares tanto para LDL-colesterol (≥ 160 mg/dl: 10,1%), como para HDL-colesterol (< 40 mg/dl: 11%) y triglicéridos (≥ 200 mg/dl: 9,1%), siempre con datos muy superiores en varones respecto a las mujeres. Al igual que ocurre con la hipertensión arterial, las cifras de hipercolesterolemia tienden a mejorar en Extremadura, pero persiste un amplio margen de mejora, tanto en su diagnóstico como en su tratamiento y control. Según datos del estudio HERMEX:

- Casi una de cada tres personas que padecen hipercolesterolemia no está diagnosticada, lo que supone el 10,6% de la población adulta (el 11% de los varones y el 10,3% de las mujeres). Estas cifras se ven confirmadas con los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2006, que declara una prevalencia de hipercolesterolemia diagnosticada de tan solo el 19% de adultos (por el 25,6% del estudio HERMEX).

- Aproximadamente una de cada dos personas diagnosticadas de hipercolesterolemia en Extremadura es tratada con fármacos para combatirla. En este ámbito resulta prioritaria la utilización adecuada de los medicamentos hipolipemiantes de la forma más coste-eficiente y siguiendo las actuales recomendaciones científicas, entre ellas: emplear en este ámbito las cifras tanto de LDL-colesterol como de HDL-colesterol; y, especialmente, utilizar las tablas de riesgo para la toma de decisiones terapéuticas(21,23,24,25,26).

- Además, una de cada cuatro personas con hipercolesterolemia que han necesitado ser tratadas con fármacos hipolipemiantes no ha conseguido controlar su exceso de colesterol, con una proporción mayor de mujeres que de varones.

Se estima que un porcentaje muy elevado de personas con hipercolesterolemia presentan uno o más FRCV combinados, lo que eleva enormemente el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular.


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4.4. Diabetes mellitus La diabetes constituye un conjunto de trastornos metabólicos, que afecta a distintos órganos y tejidos, y que se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en sangre (entre otros criterios, con cifras de glucemia ≥ 126 mg/dl en ayunas). Se trata de un importante FRCV, sobre todo de cardiopatía isquémica. La prevalencia de diabetes en Extremadura también es muy elevada, con cifras ligeramente superiores a la media nacional (estudio DARIOS). Es conocido que la diabetes mellitus tipo 2 aumenta progresivamente con la edad, pero resulta muy preocupante el incremento durante las últimas décadas del número de personas con diabetes en Extremadura, así como la aparición de casos cada vez más jóvenes. El estudio HERMEX establece una prevalencia de diabetes en la población extremeña entre 25 y 79 años del 12,7% (13,7% en varones y 12% en mujeres), cifra similar a la de un reciente estudio nacional (estudio Diabet.es)(26). Sin embargo, entre ambos existe una importante diferencia en cuanto a los datos referidos a diabetes desconocida, pues mientras Diabet.es la establece alrededor del 6%, HERMEX la estima en un 3,1%, cifra considerablemente menor. De acuerdo con los datos proporcionados por el estudio HERMEX, continúa siendo necesario mejorar tanto el diagnóstico, como el tratamiento y el control de la diabetes mellitus:

- Una de cada cuatro personas con diabetes no está diagnosticada, lo que supone el 3,1% de la población adulta mayor de 25 años (el 4% de los varones y el 2,2% de las mujeres).

- Dos de cada cinco personas diagnosticadas de diabetes en Extremadura no es tratada con fármacos para combatirla, proporción superior en varones que en mujeres.

- Y dos de cada cinco personas con diabetes tratadas con fármacos no ha conseguido controlar su hiperglucemia, también con un porcentaje mayor de varones no controlados.

Estos datos se correlacionan claramente con el importante aumento durante las últimas décadas del sobrepeso y la obesidad entre la población extremeña, especialmente en niños y adolescentes. Como dato positivo, debe señalarse que desde los años 90 se observa una importante reducción de los años potenciales de vida perdidos por diabetes mellitus en Extremadura, lo que avala las mejoras, aunque parciales, en el diagnóstico, tratamiento y control de esta enfermedad (Figura 4.1).

Figura 4.1 Evolución de la tasa de años potenciales de vida perdidos por diabetes mellitus en Extremadura por 105 habitantes. Periodo 1990-2009

0

200

400

600

800

1000

1200

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Ambos géneros Varones Mujeres

Fuente: Servicio Extremeño de Salud. Dirección General de Salud Pública. Subdirección de Epidemiología. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.


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4.5. Exceso de peso y obesidad La obesidad es considerada como una verdadera enfermedad crónica, origen de múltiples problemas de salud: hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes, síndrome metabólico, insuficiencia renal, enfermedades cardiovasculares, etc. Se relaciona con hábitos insanos muy extendidos entre la población, sobre todo la dieta inadecuada y el sedentarismo, encontrándose en continuo aumento durante las últimas décadas. La obesidad se incrementa con la edad, aunque actualmente preocupa de forma especial el aumento continuado de la obesidad entre la población infantil y juvenil. En cuanto a cifras concretas de sobrepeso y obesidad, las de Extremadura se encuentran entre las más altas de España. Según la Encuesta Europea de Salud 2009, la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre la población adulta de Extremadura es superior en más de 8 puntos a la media nacional (Tabla 4.1). Concretamente, el 21,54% de adultos extremeños padece obesidad y el 40,29% sobrepeso; es decir, tres de cada cinco adultos sobrepasan el peso recomendable. Por sexos, el porcentaje de varones extremeños que presenta sobrepeso u obesidad es superior en más de 10 puntos al porcentaje de mujeres.

Tabla 4.1 Evolución del índice de masa corporal en España y Extremadura por sexos. Año 2009. Porcentajes

Ambos sexos Varones Mujeres

IMC elevado España Extremadura España Extremadura España Extremadura

Sobrepeso 37,65 40,29 45,53 41,88 29,85 38,55 Obesidad 16,00 21,54 17,31 25,32 14,71 17,41

Total 53,65 61,83 62,84 67,20 44,56 55,96

Fuente: INE. Encuesta Europea de Salud 2009. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

Aún más elevadas son las cifras de sobrepeso y obesidad del estudio HERMEX: el 38,8% de los adultos extremeños del estudio presenta sobrepeso (IMC 25-29): el 46,3% de los varones y el 32,5% de las mujeres. El 33,2% son obesos (IMC > 30): el 36,5% de los varones y el 30,7% de las mujeres, respectivamente. Es decir, 7 de cada 10 adultos extremeños presentan problemas de exceso de peso (sobrepeso u obesidad), cifras situadas entre las más altas de España. Abundando en estos datos, la cuarta parte de los obesos extremeños tienen ya enfermedad cardiovascular establecida o son diabéticos; y casi la mitad de los hombres y una cuarta parte de las mujeres obesas tienen un riesgo aumentado de cardiopatía isquémica(27). También son muy elevados los datos de exceso de peso entre la población infantil y juvenil, superando a la media nacional; así, el Estudio ALADINO(28) (Alimentación, Actividad Física, Desarrollo Infantil y Obesidad), desarrollado por la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN), estima que el 44,5% de la población infantil de 6 a 9,9 años presenta exceso de peso (26,2% de sobrepeso y 18,3% de obesidad), con cifras superiores en los niños respecto a las niñas. Por Comunidades Autónomas, Extremadura presenta cifras muy elevadas de sobrepeso y obesidad, por encima de la media nacional tanto en niños como en niñas. Frente a este problema, tanto el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad como distintas Comunidades Autónomas, entre las que se encuentra Extremadura, han desarrollado la Estrategia NAOS (Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad) y el Programa PERSEO(29) (Programa Piloto Escolar de Referencia para la Salud y el Ejercicio, contra la Obesidad), con el objetivo de sensibilizar a la población del grave problema para la salud que representa la obesidad, y de mejorar los hábitos alimentarios e impulsar la práctica regular de actividad física entre los ciudadanos, especialmente entre niños y jóvenes, para tratar de invertir la tendencia ascendente del sobrepeso y la obesidad en nuestro país.


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4.6. Síndrome metabólico

Este síndrome define una agrupación no casual de factores de origen metabólico frecuentemente observados en la práctica clínica, cuya combinación aumenta el riesgo cardiovascular. Al combinarse varios FRCV, los individuos que lo presentan suelen mostrar un riesgo cardiovascular elevado(30). Según la definición de síndrome metabólico del consenso internacional(31), se requiere la presencia de tres de los cinco criterios siguientes:

1. Elevación de glucemia en ayunas (≥ 100 mg/dl) o recibir tratamiento farmacológico antidiabético. 2. Elevación de la presión arterial sistólica ≥ 130 mmHg, o diastólica ≥ 85 mmHg, o recibir tratamiento

farmacológico antihipertensivo. 3. Valores de cHDL <40 mg/dl (varones) o <50 mg/dl (mujeres). 4. Triglicéridos ≥ 150 mg/dl. 5. Perímetro abdominal ≥ 102 cm (varones) o ≥ 88 cm (mujeres).

Sin embargo, un artículo posterior auspiciado por la OMS(32), ha propuesto la exclusión de esta definición de aquellos individuos que ya padecen diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular (IAM, angina o ictus) porque, según se indica, su elevado riesgo cardiovascular impide emplear el síndrome metabólico para la prevención primaria; es lo que algunos expertos denominan síndrome metabólico premórbido. Ambos síndromes son muy prevalentes, como demuestra una reciente investigación(33), en la que se han analizado 24.670 ciudadanos españoles de 35-74 años (de los que 2.204 eran extremeños), y en la que han intervenido miembros de la Unidad de Investigación del Área de Salud de Don Benito-Villanueva, estima:

- Una prevalencia de síndrome metabólico en Extremadura del 33% en varones (algo por encima del 32% existente en España), y del 29% en mujeres (dato similar a la media nacional).

- Un incremento del riesgo coronario, estimado a 10 años con la función calibrada REGICOR(34), ocasionado por el síndrome metabólico de 2,5 veces en varones y de 2 veces en mujeres (p<0,001).

- Una prevalencia de síndrome metabólico premórbido en Extremadura del 29% en varones (bastante por encima del 26% existente en España), y del 23% en mujeres (inferior al 24% de media nacional).

- Un incremento del riesgo coronario, estimado a 10 años con REGICOR, debiod al síndrome metabólico premórbido de 2 veces en varones y de 1,5 veces en mujeres (p<0,001).

4.7. Enfermedad renal crónica

La enfermedad renal crónica constituye un FRCV muy prevalente, aunque todavía poco conocido por los profesionales sanitarios y por la población general. Se define como la disminución de la función renal (filtrado glomerular estimado < 60 ml/min/1,73 m2) o como la presencia de daño renal persistente (proteinuria, sedimento de orina alterado o en las pruebas de imagen renal) durante al menos tres meses. Se estima que alrededor del 10% de la población (unos 4 millones de personas) padecen distintos grados de enfermedad renal crónica (ERC) en España, de las que unas 46.000 están en tratamiento renal sustitutivo (la mitad en diálisis y el resto con un trasplante renal funcionante)(35). La prevalencia de insuficiencia renal aumenta progresivamente con la edad: afecta al 22% de los mayores de 65 años y al 40% de las mayores de 80 años, acompañándose de patologías como la diabetes tipo 2, hipertensión arterial y arteriosclerosis. La mayoría de las personas con insuficiencia renal están sin diagnosticar, sobre todo mujeres, en las que se hace patente la ineficiencia de los métodos tradicionales de medición de la función renal (creatinina sérica) para diagnosticar la esta enfermedad. Se trata de usuarios con un riesgo vascular alto y con una importante morbimortalidad. Por lo tanto, aún existe un importante margen de mejora en el diagnóstico de esta enfermedad, a pesar de ser un FRCV tratable y potencialmente prevenible, lo que conlleva una importante morbilidad y un alto coste social y económico en Extremadura.


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5. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES PRIORIZADAS EN EL PLAN INTEGRAL Existen distintas clasificaciones de las enfermedades cardiovasculares, todas ellas aceptables, aunque la utilidad de cada una será distinta en relación a su ámbito de aplicación. Así, la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10) de la OMS(36), especifica y codifica las patologías cardiovasculares en su capítulo IX como enfermedades del sistema circulatorio (códigos I00 a I99). En este caso, la CIE 10 está diseñada fundamentalmente para promover la comparabilidad internacional en el ámbito de las estadísticas de mortalidad (Tabla 5.1).

Tabla 5.1 Clasificación de las enfermedades cardiovasculares. CIE 10 (OMS)

Capítulo IX Enfermedades del sistema circulatorio I00 – I99

053 Enfermedades cardiacas reumáticas crónicas I05-I09 054 Enfermedades hipertensivas I10-I15 055 Infarto agudo de miocardio I21 056 Otras enfermedades isquémicas del corazón I20, I22-I25 057 Insuficiencia cardiaca I50 058 Otras enfermedades del corazón I00-I02, I26-I49, I51, I52 059 Enfermedades cerebrovasculares I60-I69 060 Aterosclerosis I70 061 Otras enfermedades de los vasos sanguíneos I71-I99

Fuente: Organización Mundial de la Salud (CIE 10). Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

El Plan de Salud de Extremadura 2005-2008(37) priorizó las siguientes enfermedades cardiovasculares más relevantes en Extremadura, relacionadas con hábitos de vida insanos y FRCV muy prevalentes entre la población extremeña:

1. Cardiopatía isquémica.

2. Ictus.

3. Insuficiencia cardiaca.

4. Arteriopatía periférica. Más recientemente, el vigente Plan de Salud de Extremadura 2009-2012(38) ha incluido la enfermedad renal crónica secundaria a hipertensión arterial y/o diabetes, como nueva patología cardiovascular priorizada en el Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura(39) (PIEC). En consecuencia con lo expuesto y analizado por el “Grupo de Expertos de Análisis de Situación del PIEC”, se acuerda priorizar en el Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares 2012-2016 las siguientes patologías:

1. Cardiopatía isquémica.

2. Ictus.

3. Insuficiencia cardiaca.

4. Arteriopatía periférica.

5. Enfermedad renal crónica secundaria a hipertensión arterial y/o diabetes.


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6. IMPORTANCIA DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES La evolución de la morbilidad y la mortalidad de las enfermedades cardiovasculares, junto a su repercusión socioeconómica y vulnerabilidad, nos muestran el estado de la situación de este importante problema de salud. Actualmente estas patologías constituyen el principal problema de salud para la población extremeña. Son causa fundamental de morbimortalidad, discapacidad y disminución de la calidad de vida, ocasionando importantes repercusiones socioeconómicas a nuestra sociedad. Además, el paulatino envejecimiento de nuestra población y la elevada prevalencia de los principales factores de riesgo pueden provocar, a medio y largo plazo, un incremento de las cifras de estas enfermedades en Extremadura. 6.1. Mortalidad cardiovascular A pesar de sus limitaciones, el análisis de las cifras de mortalidad continúa siendo fundamental para evaluar el estado de salud de la población extremeña y monitorizar los problemas de salud más importantes. Los indicadores de mortalidad son útiles en el ámbito de la planificación sanitaria, facilitando la priorización de objetivos. A nivel de las enfermedades cardiovasculares disponemos de datos sobre mortalidad cardiovascular (general y por causas específicas), y de APVP. 6.1.a) Mortalidad cardiovascular general • La Comunidad Autónoma de Extremadura presenta tasas de mortalidad cardiovascular similares a los países mediterráneos, y claramente inferiores a las del norte y centro de Europa o Estados Unidos

• Sin embargo, las enfermedades cardiovasculares continúan constituyendo la primera causa de muerte para el conjunto de la población extremeña. Durante 2010 ocasionaron 3.440 muertes en Extremadura, el 31,80% del total de defunciones: 1.581 varones y 1.859 mujeres (INE(40)). Es decir, casi una de cada tres muertes se relaciona directamente con estas patologías.

• A partir de los años 90 se observa una tendencia descendente de la mortalidad cardiovascular, aunque en los últimos años se aprecia una cierta estabilización de las cifras, achacable al envejecimiento de la población extremeña.

• Este descenso, que ha permitido acercar nuestras cifras a la media nacional, se ha producido sobre todo a expensas de la mortalidad cerebrovascular. Probablemente se ha debido a un descenso de la incidencia de la patología cardiovascular (sobre todo por las mejoras en el diagnóstico y el control de los factores de riesgo), y a la mayor supervivencia de los enfermos (por la mejora de los tratamientos).

• A pesar de todo, tanto la tasa bruta como la ajustada de mortalidad cardiovascular por 100.000 habitantes continúan siendo ligeramente más elevadas que las cifras nacionales (Figura 6.1).


33

PIEC

Figura 6.1

Tasas estandarizadas de mortalidad cardiovascularen Extremadura y España (2005-2010)

200

220

240

260

280

300

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Años

Tasa po

r 10

0.00

0 ha

b.

Extremadura

España

Fuente: INE. Defunciones según la Causa de Muerte (varios años). Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

• Por sexos, las patologías cardiovasculares son la primera causa de muerte en mujeres y la segunda, tras los tumores, en varones.

• La mortalidad cardiovascular se incrementa con la edad, tal y como se expone en la Figura 6.2. Sin embargo, su evolución es distinta en varones (donde aumenta a partir de los 50 años, hasta alcanzar un máximo cercano a las 400 defunciones entre los 80-84 años) respecto a las mujeres (en las que se incrementa a partir de los 65 años, superando a la mortalidad cardiovascular de los varones entre los 80-84 años, y alcanzando un máximo cercano a las 500 defunciones entre los 85-89 años (Figura 6.2).

Figura 6.2

Mortalidad cardiovascular según sexo y edad en Extremadura (2010)

0

100

200

300

400

500

Grupo s de e da d

Varones

Mujeres

Fuente: INE. Defunciones según la Causa de Muerte 2010. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

• Esta mortalidad cardiovascular más prematura en el sexo masculino se expresa por la protección hormonal sexual en la mujer, que retrasa el proceso aterosclerótico, lo que hace que la cifra de APVP sea mayor en varones que en mujeres (a pesar de que el número total de defunciones de origen cardiovascular sea superior entre ellas).

6.1.b) Mortalidad cardiovascular por causas específicas En cuanto a las causas de mortalidad cardiovascular, las tres enfermedades más significativas son la enfermedad isquémica del corazón, la enfermedad cerebrovascular y la insuficiencia cardiaca, que en conjunto produjeron el 71,86% de la mortalidad cardiovascular durante 2010, y el 22,86% de la mortalidad total en Extremadura (INE).


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PIEC

1. Enfermedades isquémicas del corazón (cardiopatía isquémica):

• Constituyen la primera causa de muerte por patología cardiovascular en Extremadura, con 1.010 defunciones en 2010, el 29,36% de la mortalidad cardiovascular total (INE).

• Entre sus causas, la principal es el infarto agudo de miocardio (IAM), responsable de 682 muertes. Sin embargo, las defunciones por otras enfermedades isquémicas del corazón diferentes al IAM aumentan significativamente desde la década de los 80, con 328 muertes en 2010.

• Por sexos, el número de muertes debidas a estas patologías es ligeramente mayor en varones (57%).

• Entre 2005 y 2009 se ha producido un descenso en Extremadura del 22% en la tasa ajustada por edad de mortalidad por 100.000 habitantes de la cardiopatía isquémica (Figura 6.3), que ha permitido acercar las cifras a la media nacional.

Figura 6.3

Tasa de mortalidad ajustada por edad por enfermedad isquémica del corazón (2005-2009)

40

50

60

70

2005 2006 2007 2008 2009Años

Tasa por 100

.000

hab

.

Extremadura

España

Fuente: MSSSI. Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud 2011(41). Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

2. Ictus:

• En 2010 constituyen la segunda causa de muerte cardiovascular en Extremadura con 969 defunciones, el 28,17% del total (INE).

• El número de muertes de origen cerebrovascular es mayor en mujeres (57,79%).

• La importante disminución de las cifras de mortalidad cerebrovascular entre 2005 y 2009 explica la mayor parte del descenso de la mortalidad cardiovascular total. Este descenso ha permitido acercar ligeramente las cifras a la media nacional (Figura 6.4).

Figura 6.4

Tasa de mortalidad ajustada por edad por enfermedad cerebrovascular (2005-2009)

30

40

50

60

2005 2006 2007 2008 2009

Años

Extremadura

España

Fuente: MSSSI. Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud 2011. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.


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PIEC

3. Insuficiencia cardiaca:

• Aunque la supervivencia de esta patología ha mejorado en los últimos años, aún es bastante baja, situándose alrededor del 50% a los 5 años del diagnóstico.

• Constituye la tercera causa de muerte cardiovascular, con 493 defunciones en 2010 (14,33% del total). Sus cifras de mortalidad han sido bastante estables durante la última década (Figura 6.5).

• Por sexos, el número de muertes por insuficiencia cardiaca es mayor en mujeres (64,5%).

Figura 6.5

Tasa de mortalidad por insuficiencia cardiaca. España y Extremadura(1999-2009)

35

40

45

50

55

60

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Años

Tasa por 100

.000

hab

.

España

Extremadura

Fuente: INE. Defunciones según la Causa de Muerte (varios años). Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

4. Otras enfermedades cardiovasculares:

• Otras enfermedades cardiovasculares priorizadas en el PIEC (arteriopatías periféricas, enfermedad renal crónica), presentan cifras de mortalidad inferiores a las referidas en las anteriores patologías.

6.1.c) Años potenciales de vida perdidos Las enfermedades cardiovasculares constituyen la segunda causa, tras los tumores, de años potenciales de vida perdidos, con una tendencia ascendente durante los últimos años. Así, durante 2010 se perdieron 11.590 APVP por estas patologías en Extremadura (8.625 en varones y 2.965 en mujeres), es decir, más del doble de los 5.677,5 APVP de 2002 (INE). La enorme diferencia entre los APVP de los varones respecto a las mujeres, se debe a que la mortalidad cardiovascular es más prematura en el sexo masculino (ver Figura 6.2). En 2010, la tasa estandarizada de APVP debidos a enfermedades cardiovasculares es más alta entre la población extremeña que la media nacional (11,09 / 9,73), cifras que casi doblan las de 2002.


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PIEC

6.2. Morbilidad cardiovascular Los datos de morbilidad cardiovascular se obtienen fundamentalmente de la información proporcionada por los servicios sanitarios (altas hospitalarias) y por las encuestas sobre discapacidad. 6.2.a) Morbilidad hospitalaria general de origen cardiovascular • Las cifras de altas hospitalarias ofrecen una buena estimación del tipo de problemas de salud que más frecuentemente atienden los servicios hospitalarios.

• Sin embargo, no permiten una adecuada evaluación de la frecuencia de los problemas de salud en la población, al estar muy influidas por las mejoras en las prácticas médicas y en la disponibilidad de recursos sanitarios.

• Las cifras de morbilidad hospitalaria cardiovascular son muy elevadas en Extremadura. Según datos del INE correspondientes a 2010(42):

- Las patologías cardiovasculares son la primera causa de ingreso hospitalario, originando 15.645 altas hospitalarias en Extremadura, el 13,67% del total.

- Entre las patologías que cursaron con mayores cifras de morbilidad hospitalaria se encuentran: Otras Formas de Enfermedad Cardiaca (en la que se incluye la insuficiencia cardiaca, con 5.114 altas); Cardiopatía Isquémica (3.386 altas); Enfermedad Cerebrovascular (3.292 altas); y Enfermedades de Venas, Linfáticos y Otras Enfermedades del Aparato Circulatorio (1.446 altas), entre las que está la arteriopatía periférica.

- Por sexos, las enfermedades cardiovasculares conforman la primera causa de hospitalización en varones, ocasionando 8.577 altas (el 16,2% del total en Extremadura), y la segunda en mujeres con 7.068 altas (el 11,5% del total).

- Por grupos de edad, estas patologías constituyen la primera causa de morbilidad hospitalaria a partir del grupo de 60 a 64 años, y sobre todo por encima de los 65 años. Al alta, la edad media de estos enfermos (67 años) es la más elevada de todos los diagnósticos (50 años de media). Estos datos son muy reveladores y concuerdan con el envejecimiento de la población extremeña, que es superior a la media nacional.

- Estas enfermedades presentan una estancia hospitalaria media de 8 días, igual a la media nacional. La enfermedad cerebrovascular posee cifras inferiores en Extremadura (8,5 días por 10,4 en España). Lo contrario sucede con el infarto agudo de miocardio (estancia media de 7,81 días en España y Extremadura de 8,05 días).

• Los datos publicados por el Servicio Extremeño de Salud (SES(43)), correspondientes a 2008, también demuestran la importancia de la morbilidad hospitalaria de origen cardiovascular:

- La Categoría Diagnóstica Mayor (CDM) 5 “Enfermedades y trastornos del aparato circulatorio” ocupa el cuarto lugar, con 11.924 altas (el 11,47% del total).

- Entre los 10 diagnósticos principales más frecuentes del análisis del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) se encuentra: “4280. Insuficiencia cardiaca congestiva, no especificada” (1,42% del total de altas).

- Resulta significativo que, entre los 10 diagnósticos secundarios más frecuentes del CMBD, aparezcan un total de 7 ítems relacionados con las enfermedades cardiovasculares: Hipertensión no especificada, diabetes mellitus tipo 2, abuso de tabaco, fibrilación auricular, otras hiperlipidemias e insuficiencia cardiaca congestiva y utilización de anticoagulantes durante largo tiempo.

- Entre los 25 Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) más frecuentes se encuentran 4 ítems relacionados con estas patologías: “127. Insuficiencia cardiaca & shock” (1,7% del total); “14. Ictus con infarto” (1%); “544. ICC & arritmia cardiaca con CC mayor” (0,8%) y “125. Trast. circulatorios excepto IAM con cateterismo sin diagnóstico complejo” (0,7%).

• Los datos del CMBD del SES correspondientes a 2010 también demuestran la importancia de la morbilidad hospitalaria de origen cardiovascular, con un total de 15.334 altas hospitalarias.


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PIEC

• En definitiva, las cifras de morbilidad cardiovascular continúan siendo muy elevadas debido, entre otras causas, al envejecimiento de la población extremeña y a las mejoras asistenciales, confirmándose así como la primera causa de morbilidad hospitalaria y como uno de los principales motivos de discapacidad y de utilización de los servicios sanitarios en Extremadura.

• En la Figura 6.6 se expone la evolución de la tasa bruta de altas hospitalarias por enfermedades cardiovasculares durante el periodo 1999-2010. Mientras en España las cifras permanecen muy estables (entre 1.300-1.400 altas anuales por 105 habitantes) con una ligera tendencia descendente, en Extremadura se observa un importante ascenso inicial entre los años 1999-2004 (hasta superar por primera vez los datos de la media nacional), seguido de un periodo de altibajos, con cifras estabilizadas entre las 1as 1.400-1.500 altas por 105 habitantes, y un incremento progresivo de las diferencias respecto a la media nacional.

Figura 6.6

Altas hospitalarias por enfermedades cardiovasculares(1999-2010)

1200

1300

1400

1500

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Tasa por 100

.000

hab

.

Extremadura

España

Fuente: INE. Encuesta de Morbilidad Hospitalaria. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

• No resulta fácil explicar los motivos de ese incremento progresivo de las altas hospitalarias en Extremadura respecto a la media nacional, aunque existen múltiples posibles explicaciones: el envejecimiento de la población extremeña, el aumento de los recursos asistenciales y de la cartera de servicios en este ámbito, etc.

6.2.b) Morbilidad hospitalaria cardiovascular por causas Las principales enfermedades cardiovasculares presentan cifras ascendentes: 1. Enfermedades isquémicas del corazón:

• La demanda asistencial y la morbilidad hospitalaria por enfermedad isquémica del corazón presentan una tendencia descendente durante los últimos años, tanto en España como en Extremadura; durante el periodo 2005-2010, nuestra Comunidad Autónoma presenta cifras superiores a la media nacional, aunque tiende progresivamente a disminuir esas diferencias (Figura 6.7).

Figura 6.7

Altas hospitalarias por cardiopatía isquémica. España y Extremadura(2005-2010)

200

250

300

350

400

450

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Años

Tasa por 100.000

hab

. España

Ext remadura



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• Por sexos las altas hospitalarias fueron más numerosas en varones (2.324, el 28,51% del total de altas cardiovasculares) que en mujeres (1.062, el 16,78%).

2. Ictus:

• La morbilidad hospitalaria por enfermedad cerebrovascular también se encuentra en continuo aumento: ha pasado de las 2.211 altas de 1997 a las 3.292 de 2010, lo que supone el 21,04% del total de altas de origen cardiovascular durante este último año (INE).

• La morbilidad hospitalaria por ictus presenta cifras muy estables tanto en España como en Extremadura durante el periodo 2005-2010: España con una leve tendencia descendente, y Extremadura con una ligera evolución ascendente, por lo que las diferencias tienden poco a poco a incrementarse (Figura 6.8).

Figura 6.8

Altas hospitalarias por ictus. España y Extremadura (2005-2010)

200

250

300

350

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Años

Tasa por 100.000

hab

. España

Extremadura


• Por sexos, en 2010 las altas hospitalarias por ictus presentaron cifras brutas mayores en varones, pero relativas más altas en mujeres: en varones fueron 1.725 altas, el 20,11% del total de altas de origen cardiovascular; mientras que en mujeres hubo 1.567 altas, el 22,17% (INE).

3. Insuficiencia cardiaca:

• Se estima una prevalencia cercana al 1% de la población mayor de 40 años, duplicándose con cada década de edad hasta situarse alrededor del 10% en los mayores de 70 años.

• Constituye una causa importante de ingreso hospitalario, con 2.559 altas hospitalarias en 2010, siendo la primera causa en mayores de 65 años, y asociándose a un elevado índice de reingreso.

• En las últimos años, los datos de hospitalizaciones debidas a insuficiencia cardiaca se mantienen bastante estables en España y en Extremadura, entre las 200-250 altas por 105 habitantes, aunque las cifras de la Comunidad Autónoma prácticamente se han igualado a la media nacional.

Figura 6.9

Altas hospitalarias por insuficiencia cardiaca. España y Extremadura(2005-2010)

150

200

250

300

2005 2006 2007 2008 2009 2010Años

Tasa por 100

.000

hab

.

España

Extremadura



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• Por sexos, la insuficiencia cardiaca ocasionó en 2010 1.198 altas en varones (el 13,97% del total de altas de origen cardiovascular) y 1.360 en mujeres (el 19,24% del total).

4. Arteriopatía periférica:

• El término engloba distintas patologías que, en general, se caracterizan por un aumento lineal de su incidencia y prevalencia con la edad, especialmente a partir de los 65 años.

• El PIEC prioriza las siguientes enfermedades: isquemia (aguda y crónica) de las extremidades, estenosis carotídea extracraneal y aneurisma aórtico abdominal.

• Estas patologías presentan en conjunto cifras menores de morbilidad hospitalaria que otras enfermedades cardiovasculares. Sin embargo son importantes, por su elevada frecuencia entre las personas mayores de 65 años y/o por su gravedad.

5. Enfermedad renal crónica secundaria a hipertensión arterial y/o diabetes mellitus:

• Según datos del United States Renal Data System correspondientes al año 2005, aproximadamente el 70% de las insuficiencias renales, que constituyen el estadio final de la enfermedad renal crónica, son causadas por diabetes mellitus (43,8%) o por hipertensión arterial (26,8%).

• Los datos de morbilidad hospitalaria correspondientes al CMBD del SES del año 2010, presentan las siguientes cifras:

- 94 altas hospitalarias con diagnóstico principal de enfermedad renal crónica hipertensiva (código 403 de la CIE-9-MC), y un total de 406 altas como primer diagnóstico secundario.

- 179 altas hospitalarias con diagnóstico principal de enfermedad renal crónica y cardiaca hipertensiva (código 404 de la CIE-9-MC), y 119 altas como primer diagnóstico secundario.

- No aparecen altas hospitalarias con diagnóstico principal de diabetes mellitus con manifestación renal (código 249.4 de la CIE-9-MC), y tan solo 1 caso como primer diagnóstico secundario.

6.2.c) Discapacidad de origen cardiovascular Durante las últimas décadas se ha producido un importante cambio en el patrón epidemiológico de la enfermedad, dominado actualmente por patologías crónicas de larga duración. Las patologías cardiovasculares constituyen una causa muy importante de discapacidad. Como ejemplo, se estima que el 45% de las personas que sobreviven a un ictus deben soportar importantes secuelas. Según datos de la Encuesta sobre Discapacidad, Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia 2008(44) (INE), en Extremadura contamos con:

- Un total de 17.000 discapacitados, el 15,32% del total, tenían diagnosticado el ítem “Infarto de miocardio. Cardiopatía isquémica”. Por sexos se contaban 7.900 varones (el 18,81%) y 9.100 mujeres (el 13,19%).

- Y 7.900 discapacitados, el 7,56% del total, habían sido diagnosticados con el ítem “Enfermedades cerebrovasculares”. Por sexos eran 3.800 varones (el 9,05% del total) y 4.100 mujeres (el 5,94%).

6.2.d) Cuidados paliativos en la patología cardiovascular Una proporción de pacientes que sufren enfermedad cardiovascular grave (sobre todo en caso de insuficiencia cardiaca o enfermedad renal crónica), padecen una fase terminal antes de morir. Estos enfermos son atendidos por el SSPE en los términos previstos por el Programa Marco de Cuidados Paliativos(45): habitualmente, los pacientes con enfermedad cardiovascular en fase terminal son atendidos por


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PIEC

los equipos de atención primaria; mientras que los casos más complejos se derivan a la atención especializada o a los equipos de cuidados paliativos. Aunque no se conoce con exactitud el número de pacientes cardiovasculares en fase terminal atendidos por los equipos de cuidados paliativos (ya que son englobados en el grupo de los “no oncológicos”), aún existe margen para mejorar el acceso real de estos enfermos a los cuidados paliativos. 6.3. Incidencia de las enfermedades cardiovasculares Actualmente existen distintos estudios sobre la incidencia de las diferentes enfermedades cardiovasculares, sobre todo de la cardiopatía isquémica y del ictus. 6.3.a) Incidencia de la cardiopatía isquémica

La incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) en España es baja si la comparamos con otros países desarrollados de Europa. Por sexos, las mujeres presentan una menor incidencia de IAM que los hombres.

En nuestro país se han realizado distintos estudios poblacionales de incidencia de la cardiopatía isquémica, entre los que destacan:

a) MONICA-Cataluña(46) (1985-1997): La tasa ajustada por edad de episodios coronarios en varones de 35-64 años fue de 209 por 100.000, y en mujeres de 56 por 100.000.

b) REGICOR(47) (1990-1999): Presenta tasas ligeramente inferiores a las del estudio MONICA-Cataluña en varones y mujeres de 35-74 años.

c) Estudio IBERICA(48) (1997-1998): La tasa ajustada por edad de episodios coronarios en varones de 35-64 años fue de 209 por 100.000, y en mujeres de 56 por 100.000.

d) Plan Integral de Cardiopatía Isquémica 2004-2007(49)(MSC): A partir de los tres estudios anteriores estimó unos 68.500 infartos en España durante 2002, de los que la mitad, unos 33.500, se presentarían en mayores de 74 años, grupo de población en el que también se produciría el mayor número de muertes: 25.000 de las 38.700 muertes estimadas durante los primeros 28 días tras el infarto.

e) Estrategia en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud 2006(50) (MSC): Indica que, aunque la incidencia de infarto agudo de miocardio en la población de 25 a 74 años se mantiene estable, se estima que cada año aumentará un 1,5% el número de casos de infarto y angina que ingresarán en los hospitales españoles debido al envejecimiento de la población, es decir que cada año aumentará en unos 2.000 el número de personas ingresadas por infarto y angina.

f) Estrategia en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud 2009(51) (MSPSI): Recoge en una tabla resumen los estudios de base poblacional en adultos sobre las principales enfermedades cardiovasculares (enfermedad cardiovascular total, cardiopatía isquémica, ictus e insuficiencia cardiaca).

Los expertos observan una disminución de la incidencia y de las recurrencias de cardiopatía isquémica en menores de 65 años, lo que no ocurre entre los 65-74 años; esto podría relacionarse con mejoras en la prevención primaria y secundaria del infarto agudo de miocardio. Además, también se aprecia una disminución de la letalidad hospitalaria del IAM, lo que parece indicar una mejor asistencia hospitalaria del mismo en España.


41

PIEC

6.3.b) Incidencia del ictus

Según datos de la OMS, las enfermedades cerebrovasculares representan en la actualidad la tercera causa de muerte en el mundo occidental, la primera de discapacidad física en personas adultas y la segunda de demencia.

En España se han realizado múltiples estudios epidemiológicos sobre el ictus y el accidente isquémico

transitorio (AIT). Las variaciones encontradas en las tasas de incidencia obtenidas pueden explicarse, al menos parcialmente, por diferencias metodológicas en la identificación de casos o en los grupos de edad estudiados. La incidencia obtenida en un estudio realizado en Extremadura mediante metodología basada en redes centinelas es de 210,27 casos por 100.000 habitantes y año.

Tabla 6.1 Estudios de incidencia del ictus y el AIT en España

Estudios de incidencia del ictus

Lugar Población de referencia Incidencia del ictus por 105 habitantes Cantabria 11 a 50 años 13,9 Gerona Toda la población (47.100) 257 Lérida Prospectivo en > 15 años 138 Asturias Toda la población (652.943) 163 Manresa Cohorte laboral de varones 183 Lugo Toda la población (10.526) 323 Valencia Toda la población (44.368) 225 Castellón Toda la población (273.015) 188 Murcia Toda la población (50.000) 152 Alicante Toda la población (27.000) 150 Sabadell Toda la población (334.500) 124

Estudios de incidencia del accidente isquémico transitorio (AIT) Alcoy > 20 años 280 Gerona Toda la población 64 Segovia Toda la población 64 Fuente: Gil Núñez A., 2008. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

Por sexos, las mujeres presentan su primer ictus con una edad mayor que la de los hombres (74,6 ± 11,4

años por 68,8 ± 11,9). 6.4. Repercusión socioeconómica de las enfermedades cardiovasculares Las enfermedades cardiovasculares tienen una gran repercusión en los costes de la asistencia sanitaria de todos los países desarrollados. Las estimaciones, realizadas en España y en la Unión Europea, sobre el impacto económico de las mismas sugieren que éste es muy importante, debido a la propia magnitud de estas patologías, a la pérdida de productividad que ocasionan y al enorme consumo de recursos que generan:

a) Junto al Plan Integral de Cardiopatía Isquémica 2004-2007, el entonces Ministerio de Sanidad y Consumo realizó una estimación de los costes de la cardiopatía isquémica (CI) en Extremadura y en España durante el año 2003, sin considerar los costes intangibles:

- En Extremadura, el coste total de esta patología se estimó en 42,08 millones de euros (M€), de los cuales 19,13 M€ fueron costes directos sanitarios, por los 22,95 M€ debidos a costes indirectos (pérdida de productividad laboral).

- En España, el montante anual de esta patología se evaluó en 1.948,89 M€, de los cuales 727,44 M€ fueron costes directos sanitarios, mientras 1.221,45 M€ correspondieron a costes indirectos.


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b) Dichos datos se corresponden con los ofrecidos por el informe “2008 European cardiovascular disease

statistics”(52), publicado por la Comisión Europea, y que se refieren al año 2006:

- El coste anual de la cardiopatía isquémica en España se evaluó en 2.643,35 M€, de los cuales 1.342,78 M€ se debieron a costes directos sanitarios, mientras 1.300,57 M€ correspondieron a costes indirectos (pérdida de productividad laboral más cuidados informales).

- El coste anual del ictus en España durante 2006: en total 1.578,71 M€; de ellos 739,83 M€ debidos a costes directos sanitarios, con 838,88 M€ correspondientes a costes indirectos.

c) Un reciente estudio(53) sobre el coste de las enfermedades cerebrales en un total de treinta países

europeos, incluyendo a España, estima los siguientes costes por paciente que ha sufrido un ictus durante el año 2010:

- Ictus incidente: 21.000 euros de coste total por paciente, de los cuales: 13.850 euros se deberían a costes directos sanitarios, 5.534 euros a costes directos no sanitarios y 1.616 euros a costes indirectos.

- Ictus prevalente: coste total por paciente de 5.368 euros, de los cuales: 3.556 euros corresponderían a costes directos sanitarios, 1.399 euros a costes directos no sanitarios y 413 euros a costes indirectos.

6.5. Vulnerabilidad de las enfermedades cardiovasculares Una gran parte de las enfermedades cardiovasculares se pueden prevenir, aunque no todas, pues existen una serie de factores de riesgo cardiovascular sobre los que no podemos actuar, como la edad (a mayor edad, mayor riesgo), el sexo (mayor riesgo en varones), raza o factores genéticos. Las intervenciones fundamentales en el ámbito de las enfermedades cardiovasculares son la modificación de los hábitos insanos por otros saludables, y la actuación sobre los principales factores de riesgo modificables, sobre los que sí podemos actuar (consumo de tabaco, hipertensión arterial, etc.). Con la aplicación de estas intervenciones se puede prevenir la aparición de tres de cada cuatro patologías cardiovasculares (prevención primaria), y también el padecer nuevos episodios en aquellas personas que ya han sufrido una enfermedad cardiovascular con anterioridad (prevención secundaria).


43

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7. RECURSOS Y ACTIVIDAD Los pacientes con sospecha de padecer una patología cardiovascular deben disponer de una asistencia médica adecuada y accesible, con el empleo de medios diagnósticos y terapéuticos eficientes, basados en la evidencia científica. 7.1. Servicios sanitarios Desde 2002, la competencia de la atención sanitaria asistencial sobre la población beneficiaria de la Seguridad Social corresponde al SSPE.

Éste cuenta como proveedor fundamental al SES, órgano autónomo de carácter administrativo que tiene como fin ejercer las competencias de administración y gestión de servicios, prestaciones y programas sanitarios que le encomiende la Administración de la Comunidad Autónoma, conforme a los objetivos y principios de la Ley de Salud de Extremadura(54).

Extremadura se estructura en dos niveles territoriales desde el punto de vista sanitario: las áreas de salud y las zonas de salud. Paralelamente, en el SSPE se diferencian dos niveles de especialización sanitaria: nivel primario, constituido por centros de salud, consultorios locales y unidades de apoyo; y nivel secundario o de área de salud. Podríamos añadir un nivel terciario o regional, cuyo ámbito territorial abarca todo el territorio de la Comunidad Autónoma, y en el que se integran los recursos de alta especialización.

Actualmente la organización sanitaria dispone de 8 áreas de salud. Cada una de ellas cuenta con un hospital de área y, en algunos casos, se implementan otros hospitales complementarios, constituyendo los llamados complejos hospitalarios, que actúan funcional y estadísticamente como un solo centro sanitario.

En cada área de salud se desarrollan actividades de internamiento clínico y asistencia especializada, incluyendo además la promoción de la salud, la medicina preventiva y rehabilitadora, la investigación y la docencia; en el ámbito de la atención primaria se desarrollan acciones encaminadas a la promoción de la salud, prevención, curación y rehabilitación desde los propios recursos de ese nivel, así como en coordinación con los profesionales y estructuras del hospital de área y centros de especialidades. 7.2. Salud pública En Extremadura contamos con distintos recursos y se realizan una serie actuaciones en distintos ámbitos relacionados con la salud pública: 7.2.a) Participación comunitaria en salud y educación para la salud La participación comunitaria en salud tiene como finalidad dar respuesta a las necesidades de la población, fomentando y posibilitando la participación de la ciudadanía para fortalecer la capacidad de los ciudadanos y así conseguir una mayor asunción de responsabilidades para el desarrollo de su propia salud. Asimismo, la educación para la salud (EpS) es la herramienta fundamental de promoción de la salud, que tiene como finalidad la de incrementar los conocimientos y habilidades de la población, que ayuden a ésta a conseguir unos niveles óptimos de salud.


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Desde el Servicio de Participación Comunitaria en Salud, adscrito a la Dirección General de Salud Pública del Servicio Extremeño de Salud, se trabaja en:

- La promoción y coordinación de la participación comunitaria en salud en el Sistema Sanitario Público de Extremadura mediante, entre otras estrategias, el fomento de las relaciones con las organizaciones sanitarias públicas y privadas y de las iniciativas de la sociedad civil en materia sanitaria, con especial atención a las asociaciones de pacientes y familiares.

- El impulso de la EpS, al objeto de fomentar hábitos de vida saludables entre la población general y, en particular, entre los grupos de riesgo. Resulta evidente la importancia de la EpS como herramienta para el desarrollo de la promoción de hábitos saludables y la prevención de la enfermedad en sus diferentes niveles, siendo competencia de todos los profesionales (sanitarios y no sanitarios), en especial del ámbito de la atención primaria de salud, de los centros educativos y de la propia comunidad, a través de sus agentes de salud comunitarios. Se trata de un área transversal, común a otros Planes tales como el Plan Marco de Educación para la Salud, el Plan Integral contra el Cáncer 2012-2016 y el Plan Integral de Diabetes 2007-2012, donde coexisten factores de riesgo y, por tanto, se puede ejercer un efecto sinérgico.

En este campo contamos en Extremadura con:

- Equipos multidisciplinares de EpS en las gerencias de las áreas de salud del SES, con la función de impulsar y llevar a cabo actividades de promoción de la salud en su ámbito territorial. Además, algunas zonas de salud disponen de la figura de Responsable de EpS, con la función de dinamizar, estimular y coordinar al resto del equipo de atención primaria, para que inicie y mantenga actividades de EpS; sin embargo, sobre esta función existe un riesgo de sobrecarga asistencial, ya que coexiste con la atención a la demanda asistencial.

- Consejos de Salud de Área y Zona, órganos de participación ciudadana que abordan la salud comunitaria mediante aquellas actuaciones que contribuyan a alcanzar mayores niveles de salud en el área y la zona de salud, respectivamente.

De forma individual o en colaboración con otras administraciones públicas, desde el Servicio de Participación Comunitaria en Salud, se realizan anualmente múltiples actividades en los diferentes ámbitos de actuación (sanitario, social, educativo y comunitario). Entre las distintas actuaciones podemos destacar:

- Desarrollo de proyectos sociosanitarios en el ámbito de la participación comunitaria en salud y la educación para la salud, en materias relacionadas con la información, sensibilización, promoción de estilos de vida saludables y prevención de los factores de riesgo (alimentación saludable, ejercicio físico, tabaco, etc.).

- Coordinación de la Red Extremeña de Ciudades Saludables y Sostenibles, integrada por municipios en los que se desarrolla el “Programa de Ciudades Saludables y Sostenibles”, promovido por la OMS a nivel comunitario, y enmarcado como parte de la “Estrategia de Salud para Todos”, con el objetivo de promover estilos de vida saludables para mejorar la salud de los ciudadanos y el entorno medioambiental de los municipios. Se lleva a cabo a través de convenios de colaboración anuales del SES con 13 Ayuntamientos y 7 Mancomunidades para la contratación de técnicos de ciudades saludables, encargados de ejecutar y coordinar el programa en base a una cartera de servicios en materia de salud pública, con actividades de protección, promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

- Desarrollo de proyectos financiados con fondos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, llevando a cabo distintas acciones de prevención y promoción de la salud en consonancia con lo establecido en las Estrategias en Salud del Sistema Nacional de Salud. Así, durante 2011 se ha desarrollado el proyecto denominado “Promoción y educación para la salud como herramienta de prevención a varios niveles, frente a obesidad, cáncer, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, ictus, EPOC y utilización inadecuada de medicamentos”.

- Distribución de múltiples publicaciones y materiales de apoyo, como folletos, libros, etc., en relación con la promoción de estilos de vida saludables (ejercicio físico, alimentación saludable, etc.) y la prevención de las enfermedades cardiovasculares.

- Realización de campañas informativas de sensibilización, difusión de estilos de vida saludables y prevención y asistencia a diferentes enfermedades. Por ejemplo, el programa “5 al día” (para


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promocionar el consumo de frutas y verduras entre estudiantes de primaria), las interpretaciones teatrales en centros educativos (promocionando el ejercicio físico y la alimentación saludable entre los estudiantes de secundaria), etc.

- Planificación, coordinación y desarrollo de actividades formativas anuales en materia de participación comunitaria en salud y EpS, dirigidas a incrementar el nivel de formación sobre la prevención de distintas enfermedades entre los profesionales sociosanitarios y educativos, y entre la comunidad. Por ejemplo, actividades formativas sobre EpS y sobre participación comunitaria en salud, en Centros de Profesores y Recursos y a través de la Escuela de Ciencias de la Salud y de la Atención Social.

- Impulso de los equipos multidisciplinares de EpS de las gerencias de área de salud.

- Fomento y soporte, con materiales y asesoramiento entre otras actuaciones, de la Red Extremeña de Escuelas Promotoras de Salud (RExEPS), contando con la implicación total de la administración educativa.

- Mantenimiento y actualización de la página web www.saludextremadura.com, donde se publican materiales de apoyo.

También son destacables en este ámbito, los distintos premios y reconocimientos que han recibido en los últimos años las actuaciones, muchas de ellas innovadoras, desarrolladas o impulsadas desde la Sección de Educación para la Salud, adscrita al Servicio de Participación Comunitaria en Salud del SES; entre ellos:

- Premio Intercontinental a la RExEPS, otorgado por la OMS al Centro de Educación Infantil y Primaria “Máximo Cruz Rebosa” de Piornal (noviembre de 2009).

- Premio Nacional “Cultura de la Salud”. Asociación Estatal de Educadores en Salud – FUNDADEPS (noviembre de 2010).

- Premio Nacional a la promoción de frutas y verduras “5 al día” (marzo de 2011). - Finalista en los premios NAOS 2011, frente a la obesidad y de promoción del ejercicio físico y de la

alimentación saludable (octubre de 2011). En definitiva, en nuestra Comunidad Autónoma se realizan numerosas actividades en el ámbito de la EpS y de la participación comunitaria en salud en relación con la prevención de los principales factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, un estudio realizado en la Universidad de Extremadura(55) muestra que el conocimiento por parte de la población general del ictus y la cardiopatía isquémica y, específicamente, de los principales signos y síntomas de sospecha del ictus y del síndrome coronario agudo, aún es bastante escaso, por lo que será necesario desarrollar actuaciones que hagan hincapié sobre ellos de modo que ante cualquier síntoma de alarma de estas patologías, el paciente y/o las personas más próximas a él sepan qué deben hacer. 7.2.b) Recursos y actuaciones sobre el consumo de tabaco y alcohol En concordancia con las actuaciones de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad, existen en Extremadura una serie de recursos específicos para la atención integral al tabaquismo y a los problemas ocasionados por el consumo de alcohol. Recursos

Según datos correspondientes al año 2010 de la Secretaría Técnica de Drogodependencias(56), adscrita a la Dirección General de Salud Pública del SES, los recursos específicos en el ámbito del consumo de tabaco en Extremadura son:

- 16 Centros Ambulatorios de Atención a Conductas Adictivas (los antiguos CEDEX), que atienden la deshabituación del tabaco desde una perspectiva multiprofesional, con programas multicomponentes: Almendralejo, Azuaga, Badajoz (2), Cáceres, Castuera, Coria, Don Benito, Fregenal de la Sierra, Jaraíz de la Vera, Llerena, Mérida, Miajadas, Plasencia, Villafranca de los Barros y Zafra.

- 4 Puntos de Atención a las Drogodependencias (PAD), ubicados en los Centros de Salud de Herrera del Duque, Navalvillar de Pela, Orellana la Vieja y Talarrubias.

- Unidades de Tabaquismo -incluidas en las respectivas Unidades de Neumología- de los hospitales “Infanta Cristina” de Badajoz y “San Pedro de Alcántara” de Cáceres.


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- También intervienen en la deshabituación tabáquica dos organizaciones no gubernamentales (ONGs): Asociación Oncológica Extremeña y Asociación Española de Lucha Contra el Cáncer.

En cuanto a recursos específicos en el ámbito del consumo problemático de alcohol están: - Los 16 Centros Ambulatorios de Atención a Conductas Adictivas y los 4 PAD, que proporcionan

atención ambulatoria al consumo problemático de alcohol. - 1 Unidad de Alcoholismo del Complejo Sanitario Provincial de Plasencia, con 10 camas para el

tratamiento del consumo abusivo de alcohol en régimen de internamiento. - Distintas ONGs que intervienen en la atención al consumo de alcohol cuentan con 11 centros de

atención ambulatoria en Extremadura: 9 centros de ALREX (Almendralejo, Don Benito, Llerena, Mérida, Miajadas, Montijo, Navalvillar de Pela, Villanueva de la Serena y Zafra), 1 de APAL (Badajoz) y 1 de ANEX (Cáceres).

- 3 Dispositivos Ambulatorios de Atención a Conductas Adictivas: 1 de ATABAL (Badajoz), 1 de CREATO (Olivenza) y 1 de Cáritas Diocesana (Badajoz).

Otros recursos específicos en el ámbito de las drogodependencias en Extremadura son: - 5 Centros de Día que ofrecen atención social a pacientes con problemas de adicción: Badajoz, Don

Benito, Moraleja, Villanueva de la Serena y Villafranca de los Barros. - 1 Centro de Tratamiento Breve en Miajadas. - 1 Piso de Inserción en Don Benito. - 9 Comunidades Terapéuticas. - 1 Unidad de Desintoxicación Hospitalaria en el Hospital Perpetuo Socorro de Badajoz, con 2 camas,

que trata la adicción a todas las sustancias. - 1 Centro Ambulatorio de Atención a Menores “Valdoco”, en Mérida.

Actividad

En el ámbito de las drogodependencias, la Secretaría Técnica de Drogodependencias cuenta con distintos programas de promoción de hábitos saludables y educación para la salud en distintos ámbitos: escolar, familiar, comunitario. Entre ellos están:

• Ámbito escolar: En centros educativos se han trabajado cuatro programas: “Prevenir para vivir”, “¿Y tú qué piensas?”, ¿Y tú qué sientes?” y “El secreto de la buena vida”. Durante el curso escolar 2009/2010, participaron en ellos 408 centros y un total de 33.517 posibles destinatarios. Entre los objetivos trabajados estaban: fomentar hábitos de vida saludable y actividades de ocio y tiempo libre, retrasar la edad de inicio al consumo de drogas, aumentar el grado de información y el nivel de formación sobre el consumo de drogas y las adicciones, etc.

• Ámbito familiar: Durante 2010 se realizaron actividades formativas a 1.310 familias, con un total de 296 actividades (campañas informativas, educativas, etc.). Entre los objetivos trabajados estaban: sensibilizar del problema de las drogas en el ámbito familiar, fomentar hábitos de vida saludable, aumentar el grado de información y el nivel de formación sobre el consumo de drogas a nivel familiar, etc.

• Ámbito comunitario: Desde 1998, la Secretaría Técnica de Drogodependencias apoya los programas preventivos a nivel comunitario, mediante la contratación de técnicos para la prevención de drogodependencias y el impulso a las actuaciones preventivas desde las entidades locales (ayuntamientos y mancomunidades). Durante 2010 se subvencionó la contratación de 34 técnicos en 5 ayuntamientos y 14 mancomunidades, estimándose un total de 300.000 habitantes beneficiados. Entre los objetivos trabajados estaban: fomentar hábitos de vida saludable y actividades de ocio y tiempo libre, aumentar el grado de información sobre el consumo de drogas, sensibilizar y potenciar factores de protección y minimizar los de riesgo.


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• Ámbito laboral:

Durante 2010 se realizaron 63 actividades educativas en este ámbito (campañas informativas, educativas, etc.), con un total de 14.000 personas beneficiadas. También se realizó el Programa de Incorporación Laboral, por el que se subvencionó la contratación de un total de 13 técnicos: 6 en ayuntamientos y 7 en ONGs.

7.3. Atención primaria Recursos

Los principales recursos existentes actualmente en atención primaria en relación con las enfermedades cardiovasculares se desglosan por áreas de salud en la Tabla 7.1.

Tabla 7.1 Recursos en atención primaria por áreas de salud en Extremadura. Año 2011

Áreas de salud Zonas de salud

EAP Centros de

Salud Consultorios

Locales Médicos Enfermeras

Unidades de fisioterapia

PAC

Badajoz 23 21 21 44 162 182 15 22 Mérida 13 13 12 28 102 117 5 11 Don Benito - Villanueva 14 14 14 58 111 122 10 16 Llerena - Zafra 9 9 8 39 85 93 7 9 Cáceres 24 24 23 80 158 180 11 22 Coria 7 7 7 34 44 47 4 8 Plasencia 15 14 14 91 97 108 10 14 Navalmoral de la Mata 8 8 8 39 53 52 4 9 EXTREMADURA 113 110 107 413 812 901 66 111 EAP: Equipos de atención primaria. PAC: Puntos de atención continuada (a 1 de junio de 2012). Fuentes: CSPS. Dirección Gral. de Planificación, Formación y Calidad. SES. Dirección Gral. de Asistencia Sanitaria. Subdirección de At. Primaria. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

Un total de 29 centros de atención primaria repartidos por 7 siete áreas de salud disponían de telemedicina mediante conexión “on line” con centros hospitalarios públicos de Extremadura durante el año 2011. Todas las áreas, excepto Navalmoral de la Mata, contaban con interconsultas programadas sobre distintas especialidades más o menos relacionadas con la patología cardiovascular (Tabla 7.2).

Tabla 7.2 Recursos de telemedicina en atención primaria por áreas de salud en Extremadura. Año 2011

Áreas de salud Zonas de salud con

telemedicina

Interconsultas Cardiología

Interconsultas Neurología

Interconsultas Medicina Interna

Interconsultas Endocrinología

Interconsultas Nefrología

Badajoz 8 X X X Mérida 2 Don Benito - Villanueva 5 X X Llerena - Zafra 3 X X Cáceres 5 X X X X Coria 2 X X Plasencia 4 X Navalmoral de la Mata 0 EXTREMADURA 29 2 3 4 4 1 Fuentes: CSPS. Dirección Gral. de Planificación, Formación y Calidad. SES. Dirección Gral. de Asistencia Sanitaria. Subdirección de At. Primaria. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.


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Actividad

La realización de actividades de prevención cardiovascular en la población general se considera una actividad imprescindible, sobre todo en el ámbito de la atención primaria de salud, aunque hay que tener en cuenta que puede generar una sobrecarga asistencial, debido a la elevada prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular. Por el momento, la ausencia de registros en atención primaria que permitan examinar la actividad asistencial de una forma cuantitativa obliga a emplear, como aproximación a la actividad en relación con las patologías cardiovasculares, los datos de cobertura y actividad, tanto de la antigua como de la nueva Cartera de Servicios de Atención Primaria del SES. En relación con la antigua Cartera de Servicios de Atención Primaria, durante el periodo 2001-2007 se observa un aumento general de las coberturas de los distintos servicios relacionados con las enfermedades cardiovasculares (Tabla 7.3).

Tabla 7.3 Cobertura de los servicios relacionados con los FRCV. Extremadura. Años 2001-2009

Cartera de Servicios de AP (servicios) 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

304 Prevención de enfermedades cardiovasculares 45,91 47,25 51,23 53,86 54,80 52,89 52,43 - -

305 Atención a pacientes crónicos: Hipertensos 59,59 60,47 63,44 57,44 66,46 67,26 66,02 48,55 56,10

306 Atención a pacientes crónicos: Diabéticos 84,72 86,59 90,37 93,54 88,14 95,80 95,57 64,25 72,36

308 Atención a pacientes crónicos: Obesos 53,41 56,18 54,52 63,49 59,63 65,86 66,34 39,43 43,93

309 Atención a pacientes crónicos: Hipercolesterolemia 32,26 34,31 36,41 32,35 41,03 41,57 40,08 24,90 29,96

311 Educación a grupos de pacientes crónicos: Diabéticos 8,64 9,06 10,12 13,59 14,01 13,20 12,99 3,89 10,92

Fuente: SES. Dirección General de Asistencia Sanitaria (Subdirección de Atención Primaria). Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

En cuanto a la actual Cartera de Servicios de Atención Primaria del SES(57), cuenta con distintos servicios en el ámbito de las enfermedades cardiovasculares que incluyen tanto la detección precoz de los principales factores de riesgo cardiovascular como el cálculo del riesgo cardiovascular, entre ellos (Tabla 7.4).

Tabla 7.4 Cobertura de los servicios relacionados con los FRCV en la actual Cartera de Servicios de AP. Año 2010

Denominación de los servicios Cobertura (en%)

103 Prevención de patología cardiovascular en la infancia 41

201 Promoción de hábitos saludables y prevención de la enfermedad en relación con la alimentación en el joven

2

203 Promoción de la salud en relación con: ejercicio, consumo de tóxicos y otras conductas de riesgo en el joven

4

401 Atención a pacientes con hipertensión arterial 64 402 Atención a pacientes con diabetes 85 403 Atención a pacientes con dislipemia 35 404 Atención a pacientes con obesidad 50 451 Atención a fumadores y apoyo a la deshabituación de tabaco Sin datos 452 Atención al consumidor excesivo de alcohol 2 500 Atención al paciente con necesidad de Cuidados Paliativos 2 701 Educación para la salud grupal y en centros educativos Sin datos 704 Educación para la salud a pacientes con patologías crónicas: Diabetes 20 705 Educación para la salud a pacientes con patologías crónicas: Obesidad 12 721 Prevención de enfermedades cardiovasculares 38

Fuente: SES. Subdirección de Sistemas de Información. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.


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El análisis de la actividad realizada en el ámbito de estos servicios, proporciona una información muy valiosa para conocer la situación en la que se encuentran las enfermedades cardiovasculares y sus principales factores de riesgo en Extremadura, así como para la planificación, ejecución y evaluación de cualquier actuación sanitaria en este ámbito. 7.4. Atención especializada Recursos

a) Recursos generales:

A 31 de diciembre de 2011, Extremadura contaba con 16 hospitales públicos (11 de los cuales formaban parte de 5 complejos hospitalarios) y un total de 3.708 camas instaladas. Atendiendo a su finalidad, había 14 hospitales generales adscritos al SES y 2 centros sociosanitarios dependientes del Servicio Extremeño de Promoción de la Autonomía y Atención a la Dependencia (SEPAD) (Tabla 7.5).

Tabla 7.5 Hospitales públicos por área de salud. Número total de camas instaladas. Extremadura. 2011

Áreas de salud Centros hospitalarios públicos Camas instaladas

Badajoz

Complejo Hospitalario de Badajoz: - Hospital “Infanta Cristina” - Hospital “Materno Infantil” - Hospital “Perpetuo Socorro”

1.002 494 215 293

Mérida Complejo Hospitalario del Área de Mérida:

- Hospital de Mérida - Hospital “Tierra de Barros” de Almendralejo

381 332 49

Don Benito-Vva. Complejo Hospitalario del Área de Don Benito-Villanueva:

- Hospital de Don Benito-Vva. de la Serena - Hospital “Siberia-Serena” de Talarrubias

340 297 43

Llerena-Zafra Complejo Hospitalario del Área de Llerena-Zafra:

- Hospital de Llerena - Hospital de Zafra

233 144 89

Centro Sociosanitario de Mérida 466

Total de camas instaladas en la provincia de BADAJOZ 2.422

Cáceres Complejo Hospitalario de Cáceres:

- Hospital “San Pedro de Alcántara” - Hospital “Ntra. Señora de la Montaña”

520 404 116

Coria Hospital “Ciudad de Coria” 103 Plasencia Hospital “Virgen del Puerto” de Plasencia 231 Navalmoral de la Mata Hospital “Campo Arañuelo” de Navalmoral 102 Centro Sociosanitario de Plasencia 330

Total de camas instaladas en la provincia de CÁCERES 1.286

HOSPITALES PÚBLICOS: CAMAS INSTALADAS EN EXTREMADURA 3.708 Fuente: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo. Catálogo de Hospitales de Extremadura 2011. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo. b) Recursos asistenciales específicos de las enfermedades cardiovasculares

Según el Catálogo de Hospitales de Extremadura 2010(58), los recursos existentes en centros hospitalarios públicos relacionados con las enfermedades cardiovasculares eran:

• Servicios y Unidades de atención especializada:

- Medicina Interna: En las 8 áreas de salud. - Cardiología: En todas las áreas. - Cirugía Cardiovascular: 1 (Badajoz). - Urgencias hospitalarias: En todas las áreas de salud.


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- UCI: 6 (Badajoz -2-, Mérida, Don Benito, Cáceres y Plasencia). - Unidad de Coronarias: 2 (Badajoz y Zafra). - Neurología: En todas las áreas, excepto Coria y Navalmoral. - Neurocirugía: 1 (Badajoz). - Unidad de Ictus: 1 (Cáceres). - Equipo de ictus: 1 (Badajoz). - Consulta monográfica de Neurología Vascular: 3 (Badajoz, Cáceres y Plasencia). - Angiología y Cirugía Vascular: 2 (Badajoz y Cáceres). - Rehabilitación hospitalaria: En todas las áreas de salud. - Unidad y consulta específica de Rehabilitación Cardiaca: 1 (Cáceres). - Rehabilitación hospitalaria: En todas las áreas de salud. - Nefrología: 4 (Badajoz, Zafra, Cáceres y Plasencia). - Unidad de Hipertensión Arterial: 1 (Badajoz). - Consultas de Riesgo Vascular: 2 (Mérida y Cáceres). - Unidades de Geriatría: 3 (Cáceres, Plasencia y Talarrubias). - Hospital de Día de Geriatría: 1 (Cáceres).

• Equipos de alta tecnología:

- Salas de hemodinámica: 6 en funcionamiento (3 en Badajoz , 1 en Mérida y 2 en Cáceres). - TAC: 19 en funcionamiento (al menos 1 en todas las áreas de salud). - RMN: 7 en funcionamiento (2 en Badajoz y 1 en el resto de áreas excepto Coria y Navalmoral). - PET-TAC: 1 en funcionamiento (Badajoz). - SPECT: 4 en funcionamiento (Badajoz). - Ciclotrón: 1 en funcionamiento (Badajoz). - Angiografía digital: 3 en funcionamiento (2 en Badajoz y 1 en Cáceres). - Laboratorio de neurosonología: 3 en funcionamiento (Badajoz, Cáceres y Plasencia). - Equipos de hemodiálisis: 74 en funcionamiento (35 en Badajoz, 17 en Llerena-Zafra y 22 en Cáceres).

c) Redes asistenciales específicas para la emergencia cardiovascular:

En relación con la asistencia a la emergencia en el ámbito de las enfermedades cardiovasculares, Extremadura actualmente cuenta con:

- Una red asistencial de atención al síndrome coronario agudo conformada, entre otros recursos, por el Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias–112, las Unidades Medicalizadas de Emergencias (UMEs, que disponen de capacidad para realizar fibrinolisis extrahospitalaria), los Puntos de Atención Continuada (PAC), así como una serie de recursos en atención especializada: Servicios de Urgencias Hospitalarios, Unidades de Hemodinámica (con capacidad para realizar angioplastias primarias o de rescate, aunque solo los días laborables en horario de mañanas), Unidades de Coronarias de Badajoz y Zafra, Unidad de Cirugía Cardiovascular de Badajoz, etc.

- En relación con el ictus, además de los recursos generales de atención a las urgencias y emergencias de Extremadura, solo se dispone de una Unidad de Ictus en el Hospital “San Pedro de Alcántara” de Cáceres y de un Equipo de Ictus en el Hospital “Infanta Cristina” de Badajoz, por lo que el Código Ictus (necesario para atender de forma rápida y adecuada este tipo específico de emergencias) aún no ha sido implantado en la mayoría de las áreas de salud de Extremadura.

Actividad

La presencia de múltiples especialidades relacionadas con las enfermedades cardiovasculares (cardiología, neurología, medicina interna, endocrinología, nefrología, etcétera), unido a la ausencia de registros en atención especializada que permitan examinar cuantitativamente la actividad asistencial en relación con estas patologías, dificultan la obtención de datos precisos.


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a) Registro de Actividad de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología(59):

Se trata de un registro multicéntrico impulsado por la Sociedad Española de Cardiología (Figura 7.1).

Figura 7.1 1

.867

78

4

2.5

30

1.3

92

2.8

71

1.3

94

2.09

9

1.40

2

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

2003 2006 2009 2010

Actividad hemodinámica en Extremadura (2003-2010)Coronariografías por 10^6

habitantes

Angiolpastias por 10^6habitantes

Fuente: Registro Español de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. XIII, XVI, XIX y XX Informes Oficiales de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

Durante estos años puede observarse un incremento de esta actividad en Extremadura, con datos que se aproximan progresivamente a la media nacional. Como única excepción a esta tendencia general, reseñar el descenso en el número de coronariografías por 106 habitantes durante el año 2010. En relación con el porcentaje de stents farmacoactivos respecto al total de stents insertados, se observa una tendencia creciente durante el periodo estudiado, pasando del 36,10% de 2003 al 65,36% de 2010.

b) Registro de actividad de la Unidad de Ictus del Hospital “San Pedro de Alcántara” de Cáceres:

En la Tabla 7.6 se recoge la actividad de la Unidad de Ictus del Hospital “San Pedro de Alcántara” de Cáceres durante el periodo junio de 2007-2011, que dispone de 5 camas y de un equipo multidisciplinar que permite mantener bajo control los pacientes las 24 horas. Se observa un incremento progresivo de la actividad de la Unidad, tanto en el importante número de ingresos como en el elevado porcentaje de fibrinolisis IV realizadas, con una estancia media siempre por debajo de los 3 días.

Tabla 7.6 Actividad de la Unidad de Ictus del Hospital “San Pedro de Alcántara” de Cáceres. Años 2007-2011

2007 (junio) 2008 2009** 2010 2011

Ingresos 129 261 269 269 350

Varones / mujeres (%) 56,6 / 43,4 61 / 39 63,1 / 36,9 62 / 38 60 / 40

Edad media 73,5 71,8 69,8 69,9 70,3

Estancia media 2,6 2,5 2,5 2,6 2,74

Isquémicos 86 193 196 209 254

AIT 19 35 40 38 49

Hemorrágicos 20 29 29 16 39 Tipo de ictus

No ictus 4 4 4 6 8

Fibrinolisis* 7 (8,1%) 18 (9,3%) 23 (11,9%) 36 (17,3%) 57 (22,5%) AIT: Accidentes isquémicos transitorios. (*) Nº de fibrinolisis (porcentaje de fibrinolisis sobre el total de ictus isquémicos). (**) Desde junio de 2009 se amplió la ventana de fibrinolisis IV de 3 horas a 4,5 horas. Fuente: Unidad de Ictus del Hospital “San Pedro de Alcántara” de Cáceres. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo. Un estudio realizado por personal de enfermería de la Unidad de Ictus de Cáceres, revela una carga laboral media de 21,6 pacientes al mes, siendo la mayoría varones (59,9%), con una media de edad de 71,27 años y procedentes de la zona rural. La estancia media global en la Unidad es de 2,81 días. En relación con el tiempo que el paciente que ha sufrido un ictus tarda en acudir al centro hospitalario desde el comienzo de los síntomas indicativos de enfermedad cerebrovascular, el estudio demuestra que apenas el 32% de todos los pacientes acuden en menos de 3 horas, es decir, durante el período ventana para el uso de tratamiento


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fibrinolítico en caso de ictus isquémico. Finalmente, el 40,4% de los enfermos estudiados presentaba al alta hospitalaria una discapacidad de moderada a grave. Esta Unidad ha puesto en marcha un plan pionero para seguir la evolución del paciente tras abandonar el hospital. La tarea la desarrolla el enfermero de la unidad, telefonea al paciente a las 12 semanas del alta para valorar si está cumpliendo con el tratamiento y las recomendaciones médicas -si toma la medicación, cumple la dieta que se le recomendó o dejó de fumar si lo hacía previamente-, y si en este tiempo continúa la evolución positiva. El objetivo es que puedan llegar a ser completamente dados de alta en un año, de modo que las revisiones periódicas que ahora realizan los especialistas puedan ser sustituidas por visitas al médico de cabecera al cabo de ese tiempo. Por otro lado, durante los años 2009 y 2010, distintos profesionales expertos de la entonces Consejería de Sanidad y Dependencia, del SES y del SEPAD, colaboraron en la elaboración del Plan de Atención al Ictus en Extremadura, que preveía, entre otras medidas, el desarrollo de una red asistencial al ictus en la Comunidad Autónoma. Sin embargo, este Plan no se ha desarrollado desde entonces. Un caso similar a lo sucedido con el Plan de Atención al Ictus en Extremadura ocurrió posteriormente con el Plan Integral para la Atención al Daño Cerebral Adquirido (PIDEX 2), que fue elaborado por un equipo de profesionales estableciendo su definición, sus criterios diagnósticos y su clasificación(60), pero que no ha sido desarrollado. En este ámbito, hay que destacar la reciente puesta en funcionamiento del Centro de Rehabilitación Neurológica de Extremadura “Casaverde” en la ciudad de Mérida, que cuenta con un centenar de camas de hospitalización y cuarenta de centro de día. Este centro atiende personas con daños cerebrales sobrevenidos, a causa de traumatismos craneoencefálicos o accidentes cerebrovasculares. Una vez que el paciente es dado de alta en el hospital, acude a este centro para iniciar la correspondiente rehabilitación neurológica. Estas instalaciones son referencia regional para este tipo de casos, gracias a un convenio con el Gobierno de Extremadura, con lo que se evitará que pacientes extremeños tengan que salir de la Comunidad Autónoma para recibir una atención especializada.

c) Número de trasplantes renales (Coordinadora Autonómica de Trasplantes de Extremadura):

Durante el periodo 2001-2011, se observa una cierta estabilidad en las cifras de trasplante de riñones en Extremadura (entre los 29 trasplantes realizados en 2004 y los 44 llevados a cabo en 2011), aunque con una ligera tendencia al crecimiento, avalada con las cifras obtenidas durante este último año. 7.5. Urgencias y emergencias sanitarias Recursos

a) Recursos generales en urgencias y emergencias sanitarias:

En Extremadura existe una red única de urgencias y emergencias sanitarias, en la que se integran recursos asistenciales de atención primaria (puntos de atención continuada o PAC), de atención especializada (servicios de urgencias hospitalarias), así como el Centro de Coordinación de Urgencias y Emergencias-112 (CCU-112), desde el que se movilizan los recursos de urgencias y emergencias, entre ellos las unidades medicalizadas de emergencias. La asistencia a las emergencias sanitarias extrahospitalarias está garantizada en Extremadura a través de:

- 16 unidades medicalizadas de emergencias (UME), como mínimo 1 por área de salud, que prestan atención sanitaria 24 horas, 365 días al año.

- 2 vehículos de intervención rápida (VIR), uno en la ciudad de Badajoz y otro en la Zona de Salud de Montijo, que atienden las urgencias no demorables en horario de 8 a 15 horas los días laborables.

- 2 unidades medicalizadas de emergencia aérea, con base en Don Benito y Cáceres, que de orto a ocaso y con condiciones climatológicas favorables, cubren prácticamente el 100% de la población de Extremadura.

- Actualmente existen 111 PACs, de los que 93 prestan atención continuada en horario completo (días laborables de 15 a 8 horas, y festivos y fines de semana las 24 horas). Los PACs disponen de monitores/desfibriladores portátiles, así como la mayoría de los consultorios locales extremeños.


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- Además, la red de ambulancias de la Comunidad consta de 8 unidades medicalizadas de transporte secundario (UMTS), que realizan el transporte interhospitalario (una por cada área de salud); así como 102 ambulancias convencionales de urgencias (ACU), de las cuales 82 funcionan en horario de 24 horas, estando repartidas por toda la Comunidad, y 20 en horario de 17 horas los días laborables y 24 horas sábados, domingos y festivos. De igual forma, disponemos de 113 ambulancias para el transporte del personal sanitario dotadas de monitores/desfibriladores portátiles.

Las 16 UME terrestres y los 93 PAC que prestan atención continuada en horario completo (es decir, sin contabilizar otros recursos de las urgencias y emergencias), garantizan una cobertura teórica de la emergencia sanitaria en menos de 30 minutos para casi el 100% de los extremeños.

b) Recursos específicos a la emergencia cardiovascular:

Como ya se menciona en el punto “7.4. Atención especializada”, en relación con la asistencia a las emergencias en el ámbito de las enfermedades cardiovasculares, Extremadura actualmente cuenta con:

- Una red asistencial de atención al síndrome coronario agudo conformada, entre otros recursos, por el Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias–112, las Unidades Medicalizadas de Emergencias (UMEs, que disponen de capacidad para realizar fibrinolisis extrahospitalaria), los Puntos de Atención Continuada (PAC), así como una serie de recursos en atención especializada: Servicios de Urgencias Hospitalarios, Unidades de Hemodinámica (con capacidad para realizar angioplastias primarias o de rescate, aunque solo los días laborables en horario de mañanas), Unidades de Coronarias de Badajoz y Zafra, Unidad de Cirugía Cardiovascular de Badajoz, etc.

- En relación con el ictus, además de los recursos generales de atención a las urgencias y emergencias de Extremadura, solo se dispone de una Unidad de Ictus en el Hospital “San Pedro de Alcántara” de Cáceres y de un Equipo de Ictus en el Hospital “Infanta Cristina” de Badajoz, por lo que el Código Ictus (necesario para atender de forma rápida y adecuada este tipo específico de emergencias) aún no ha sido implantado en la mayoría de las áreas de salud de Extremadura; en este ámbito, la Comunidad Autónoma dispone de 6 equipos de telemedicina instalados pero no funcionantes.

Actividad

Hay que destacar que todas las UME tienen capacidad para atender las situaciones urgentes en el ámbito de las enfermedades cardiovasculares, incluida la realización de fibrinolisis extrahospitalaria en el IAM. Los datos disponibles durante el periodo 2006-2011 muestran una cierta estabilidad de las cifras de enfermedades cardiovasculares asistidas por equipos de emergencia extrahospitalaria, demandadas a través del CCU-112. Tabla 7.6.

Tabla 7.6 Enfermedades cardiovasculares más relevantes asistidas por equipos de emergencia extrahospitalaria, demandadas a través del CCU-112. Extremadura. Años 2006-2011

Patologías (CIE-9 MC) 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Totales

Infarto agudo de miocardio (incluye los CIE-9 MC 410, 410.1, 410.4, 410.5, 410.6 y 410.7)*

352 423 367 402 343 375 2.262

Angor (411.1, 413.2, 413.3 y 413.9) 295 288 343 291 265 274 1.756

Insuficiencia cardiaca (428.0) 72 129 132 127 114 149 723

Accidente cerebrovascular (436.1, 436.9 y 439.1) 345 438 466 474 460 468 2.651

Accidente cerebrovascular transitorio (435.9) 92 128 166 157 143 117 803

Fuente: SES. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Subdirección de Atención Primaria. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

En este ámbito, hay que resaltar el escaso conocimiento por parte de la población general en Extremadura de los principales signos y síntomas de sospecha del ictus y del síndrome coronario agudo, por lo que será necesario desarrollar actuaciones de EpS que hagan hincapié sobre ellos de modo que ante cualquier síntoma de alarma de estas patologías, el paciente y/o las personas más próximas a él sepan qué deben hacer.


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8. ATENCIÓN SOCIOSANITARIA

La atención sociosanitaria ha ido evolucionando, permaneciendo asociada al concepto que se refiere a la prestación de cuidados continuados o de larga duración, dispensados a personas que presenten simultáneamente dependencia y patologías generalmente crónicas -y a veces causantes propiamente de la dependencia-, y que tengan necesidad de cuidados personales y de cuidados sanitarios al mismo tiempo. Durante el siglo XX se modificó el patrón epidemiológico de la enfermedad, con pérdida de relevancia de las patologías transmisibles en favor de las crónicas e incapacitantes, como son las enfermedades cardiovasculares. Este proceso se vio favorecido por el aumento de la esperanza de vida y el incremento de la población mayor de 65 años, posibilitando una progresiva concienciación sobre la necesidad de prevenir y atender a la discapacidad, a través de una intervención conjunta y sinérgica de tipo social y sanitario. En este contexto se insertan: a nivel estatal, la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia(61); y en el ámbito autonómico, el Plan Marco de Atención Sociosanitaria en Extremadura. En síntesis, la Comunidad Autónoma de Extremadura ha planteado una acción conjunta desde los sistemas sanitario y social, en la que cada uno de ellos ayuda a delimitar sus competencias y desarrolla todos los servicios necesarios para aportar una respuesta integral a las necesidades de los ciudadanos, organizando un sistema de servicios coordinado, con procesos bien definidos de intervención intersectorial. Estos procesos responden a las necesidades de prestaciones sanitarias (atención a la patología) y sociales (prevención y atención a la dependencia) de forma simultánea y continuada, de personas con enfermedades crónicas y discapacidades que conlleven dependencia. 8.1. Situación de la discapacidad en Extremadura La Encuesta de Discapacidad, Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia 2008 (INE), indica una tasa de discapacidad en la población extremeña de 109,89 por mil habitantes, la segunda más alta de España, con mayor prevalencia en mujeres (135,51 por mil) que en varones (83,83 por mil). Las cifras son más altas que la media nacional (Figura 8.1).

Figura 8.1

83,83

72,6

109,89

89,7

135,51

106,34

0

20

40

60

80

100

120

140

% de po

blación

Varones Ambos sexos Mujeres

Tasa de población con alguna discapacidad (2008)*

Extremadura

España

*Tasa por mil habitantes Fuente: INE. Encuesta de Discapacidad, Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia 2008. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

La prevalencia de discapacidad aumenta con la edad:

- Las tasas de discapacidad son ligeramente superiores en los varones hasta los 44 años; y a partir de los 45 se invierte la situación, creciendo esta diferencia a medida que aumenta la edad (INE).

- Según el Informe de Resultados Estadísticos sobre la aplicación de la Ley de Dependencia, Período 2007-2010(62), la proporción de solicitudes de reconocimiento de la situación de dependencia presentadas por mujeres supera claramente a las presentadas por hombres a partir de los 55 años, y la


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diferencia es mayor conforme avanza la edad. A mayor edad de los solicitantes, mayor es también el número de solicitudes. Más de la mitad de las solicitudes presentadas corresponden a personas de 80 y más años de edad.

La importancia actual de las patologías crónicas e incapacitantes hace necesario evaluar la enfermedad a través de sus consecuencias. Por esta razón, han adquirido gran relevancia los indicadores basados en la discapacidad a nivel de la planificación y la evaluación de las políticas de salud. Entre los indicadores empleados actualmente en este ámbito disponemos de: a) Esperanza de vida libre de incapacidad (EVLI) al nacer:

• Pondera los años que se espera viva un individuo, desde el nacimiento hasta su muerte, libre de incapacidad. Por lo tanto se trata de un indicador basado en la mortalidad y en la incapacidad, que permite sintetizar en una sola medida no sólo la duración sino también la calidad de la vida.

• Según datos de Eurostat, España, igual que la mayoría de los países de la Unión Europea, ha aumentado su Esperanza de Vida al nacer pero ha disminuido su Esperanza de Vida libre de Incapacidad. Hasta el año 2003 la EVLI fue aumentando de manera progresiva, alcanzando los 66,8 años en varones y los 70,2 años en mujeres, sufriendo un descenso repentino en los últimos cinco años, con cifras en 2009 de 62,6 y 61,9 para varones y mujeres respectivamente. Estos datos indican que la población española vive más años pero que esos años de vida ganados son de poca salud (Figura 8.2).

Figura 8.2

Esperanza de vida libre de incapacidad y esperanza de vida al nacer. España. 1998-2009

60

65

70

75

80

85

90

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

EV Varones

EV Mujeres

EVLI Varones

EVLI Mujeres

Fuente: Eurostat(63). Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

• Según estimaciones del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Extremadura disponía en 2007 de una EVLI al nacer de 71 años (70,3 en varones y 72 en mujeres), cifras algo inferiores a la media nacional (Figura 8.3). A su vez, la expectativa de incapacidad o número de años esperados con incapacidad hasta el fallecimiento, era de 9,5 años (7,2 en varones y 11,9 en mujeres), superiores a la media española. En definitiva, las mujeres viven más años que los hombres, pero lo hacen con peor calidad de vida.

Figura 8.3

70,3 71,3

71,1 72

,6

72

73,8

60

63

66

69

72

75

Nº de añ

os

Varones Ambos sexos Mujeres

Esperanza de vida libre de incapacidad al nacer (2007)

Extremadura

España

Fuente: MSSSI. Indicadores de Salud 2009: Evolución de los indicadores del estado de salud en España y su magnitud en el contexto de la UE(64). Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.


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b) Esperanza de vida en buena salud (EVBS):

• Representa el número medio de años que, en buena salud, restan por vivir a una persona de una determinada edad hasta su fallecimiento.

• Al igual que la EVLI se trata de un indicador que permite evaluar el impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida. La diferencia con ella es que los años de vida se ponderan por la percepción subjetiva que los sujetos tienen de su estado de salud, en lugar de ponderarlos por la incapacidad.

• En Extremadura, la EVBS al nacer en 2007 era de 52,6 años, inferior a la media nacional de 55,3 años (57,2 en varones y 53,4 en mujeres). La conclusión es similar: las mujeres viven más, pero con peor salud percibida que los hombres.

8.2. Atención sociosanitaria de las enfermedades cardiovasculares Las patologías cardiovasculares constituyen una de las causas más importantes de discapacidad en Extremadura. En el contexto actual, las estrategias del PIEC siguen las directrices apuntadas por la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia a nivel estatal, y por el Plan Marco de Atención Sociosanitaria en Extremadura en el ámbito autonómico. En el ámbito sociosanitario se dispone de una serie de recursos, entre los que se encuentran los centros de día, que ofrecen estancia diurna a personas mayores, con dificultades para su autonomía personal, sea por la causa que sea. Muchas familias quieren mantener a los mayores a su cuidado, pero necesitan para ello soportes de ayudas que hagan posible compatibilizar el cuidado de las personas mayores con tareas cotidianas de los cuidadores. Las necesidades de cuidado de estas personas y el tipo de ayuda que necesitan los cuidadores, requieren una oferta de servicios diversa y cercana, a la que pueden dar respuesta los centros de día (necesidades personales, terapéuticas y socioculturales). Los recursos humanos de los que disponen son: médico/a, psicólogo/a, enfermero/a, fisioterapeuta, auxiliares de enfermería, etc.


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9. FORMACIÓN La formación constituye un pilar fundamental para lograr una adecuada respuesta de los profesionales del SSPE a las necesidades en salud que se puedan plantear en Extremadura. Formación e investigación deben desarrollarse en coordinación con otras instituciones implicadas en este ámbito: Universidad de Extremadura, Consejería de Educación y Cultura, Colegios Profesionales, Sociedades Científicas, etc. En el ámbito de la formación, el PSE 2009-2012 prioriza en su objetivo 1.5, el desarrollo de la formación y la investigación sobre las principales enfermedades cardiovasculares a través de un plan que especifique las líneas prioritarias en este ámbito. En este sentido hay que reseñar que, aunque existen numerosas actividades formativas relacionadas con las enfermedades cardiovasculares, no existe un plan específico para el desarrollo de la formación y la investigación en este ámbito. A su vez, el PIEC 2007-2011 prioriza dos aspectos fundamentales en el ámbito de la formación a nivel de las enfermedades cardiovasculares: la formación del primer interviniente no sanitario en el ámbito de la desfibrilación externa semiautomática (DESA) y la formación continuada de los profesionales sanitarios. En definitiva, se trata de mejorar la calidad de la formación sanitaria en el abordaje de las enfermedades cardiovasculares, contribuyendo a mantener y aumentar las competencias de los profesionales sanitarios. 9.1. Formación del primer interviniente no sanitario en el ámbito de la DESA Estudios realizados por múltiples sociedades científicas nacionales e internacionales han demostrado que una desfibrilación temprana por personal no sanitario permite una evidente mejoría de la supervivencia. Permite cubrir los tres primeros eslabones de la cadena de supervivencia (acceso precoz, resucitación cardiopulmonar precoz y desfibrilación precoz), hasta que esté disponible el equipo de Soporte Vital Avanzado. En Extremadura, se ha desarrollado una legislación que permite al personal no médico, poder emplear un desfibrilador semiautomático (DESA) tras recibir un entrenamiento específico. La normativa para la utilización de estos dispositivos está recogida en el Decreto 10/2008, de 25 de enero, por el que se regula el uso de DESA por personal no facultativo; y en la Orden 23 octubre de 2009, por la que se establecen los requisitos mínimos de acreditación de entidades y actividades de formación para el uso de DESA por personal no facultativo.

El desarrollo de programas de desfibrilación temprana fuera del Sistema de Urgencias y Emergencias Sanitarias de Extremadura, principalmente en establecimientos públicos, se ha considerado como una estrategia alternativa complementaria, en razón de su factibilidad, seguridad y eficacia. Los primeros aparatos adquiridos por las Administraciones Públicas en Extremadura se destinaron a los vehículos de los Cuerpos de Seguridad del Estado, pues en muchas ocasiones son los primeros en llegar al lugar. La Consejería de Salud y Política Social dispone de un Registro de entidades o particulares que tienen instalado algún DESA, gestionado por el SES. En él constan un total de 10 empresas, siendo la mayoría organismos públicos. Resulta necesario promocionar este Registro, además de agilizar en lo posible los trámites para la incorporación al mismo. En este sentido indicar que, aunque el número de entidades registradas aún es escaso, se observa un creciente interés. Además, la Consejería también dispone de un Registro de personas acreditadas para el uso de DESA, de entidades acreditadas para la formación en el uso de DESA y de formadores acreditados para dicha formación. Este Registro es gestionado a través de la Secretaría Técnica de la Comisión de Formación Continuada de la Profesiones Sanitarias de Extremadura, e incluye a 12 entidades de formación acreditadas, así como a un total de 336 profesionales no sanitarios acreditadas para el uso de DESA.


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9.2. Formación continuada de los profesionales sanitarios La formación continuada de los profesionales sanitarios en el campo de las enfermedades cardiovasculares reviste una gran importancia, al objeto de que éstos adquieran los conocimientos, habilidades y aptitudes necesarias para abordar las distintas fases de la historia natural de la enfermedad, así como mantenerlos formados e informados de los avances tecnológicos y científicos en esta materia. Se trata de una necesidad tanto mas intensa cuanto más acelerados y numerosos son los cambios en los conocimientos y técnicas aplicados al ser humano y, por tanto, debe ir pareja con los avances científicos. En Extremadura, se desarrollan anualmente actividades de formación continuada en enfermedades cardiovasculares dirigidas a profesionales sanitarios y, a veces, no sanitarios, organizadas tanto por la Administración sanitaria a través de la Escuela de Ciencias de la Salud y de la Atención Social (ECSAS), la Fundación para la Formación y la Investigación de los profesionales de las Ciencias de la Salud de Extremadura (Fundesalud), la Escuela de Administración Pública y las Gerencias de Área, como por otras entidades (Sociedades Científicas, Colegios Profesionales, etc.). Como ejemplos en este ámbito, mencionar la actividad formativa “Estrategias frente al ictus en Extremadura” o la presentación del Plan de Asistencia Sanitaria al Ictus del SES, celebradas con la colaboración de la Consejería, el SES y FUNDESALUD. La ECSAS, dependiente de la Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo, atiende las necesidades de formación de los profesionales sanitarios que prestan su servicio en Extremadura. Para ello publica su Plan de Formación anual, que pretende dar respuesta a las necesidades detectadas en el SSPE, desarrollando actividades de formación continuada (cursos, talleres y seminarios), entre ellas las dedicadas, de forma más o menos específica, a diferentes ámbitos relacionados con las enfermedades cardiovasculares. Su papel en este ámbito se verá potenciado con su inclusión como miembro del Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar, inclusión aceptada en la última reunión de dicho Consejo. En la Tabla 9.1 se recogen las actividades docentes de la ECSAS durante el periodo 2007-2011, relacionadas con las enfermedades cardiovasculares.

Tabla 9.1 Actividades docentes de la Escuela de Estudios de Ciencias de la Salud relacionadas con las enfermedades cardiovasculares. Años 2007-2011

Temas de las actividades docentes Ediciones

SVB, SVA y DESA (*) 38 Arritmias 15 Electrocardiografía 14 Actualización en patologías / urgencias cardiovasculares 6 Anticoagulación 4 Insuficiencia cardiaca 3 Manejo doppler 2 Hipertensión /Presión arterial 2 Índice tobillo-brazo 1 Cardiopatía isquémica 1 Incapacidad temporal en enfermos cardiovasculares 2

(*) SVB (soporte vital básico). SVA (soporte vital avanzado). Fuente: Escuela de Ciencias de la Salud y de la Atención Social (Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo de la CSPS). Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

La mayoría de los cursos relacionados con las enfermedades cardiovasculares impartidos por la Escuela se dedican al tema de SVB, SVA y DESA (14, 19 y 12, respectivamente), pues estas técnicas se han demostrado eficaces para revertir una situación de parada cardiorrespiratoria y evitar la muerte. En este ámbito, el Programa de Formación de la ECSAS correspondiente al año 2012, ha incluido por primera vez en el curso “Aprendizaje de técnicas en emergencias. Curso de inicio 2012”, un módulo sobre el “Manejo del ictus cerebral agudo antes de las técnicas de imagen. Código Ictus”.


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Por otra parte, la ECSAS cuenta con la Unidad de Biblioteca y Documentación, que presta servicios de información documental de calidad a todos los profesionales sanitarios que lo requieran, sirviendo de apoyo al estudio, la docencia y la investigación. En ella se localiza el Fondo de Documentación Sanitaria, que está constituido por distintas monografías y publicaciones periódicas especializadas en las áreas de Salud Pública y Administración Sanitaria, estando al servicio de todos los profesionales de sanidad que lo requieran. En el ámbito formativo también hay que destacar la integración en red de las Bibliotecas en Ciencias de la Salud de Extremadura, y el acceso “on line” a las publicaciones por parte de los profesionales del Sistema Sanitario, lo que permite una difusión más adecuada de toda la información bibliográfica.


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10. INVESTIGACIÓN En el campo de la biomedicina y de la salud, la investigación resulta esencial para conseguir los objetivos del SSPE y, en particular, los objetivos definidos en el PIEC. Mediante la investigación epidemiológica y en servicios de salud, se puede alcanzar la información necesaria sobre la incidencia, la prevalencia, la morbimortalidad y el impacto sociosanitario de las enfermedades cardiovasculares en la población extremeña, así como sobre su distribución demográfica, los factores de riesgo relacionados con ellas y la utilización y efectividad de los servicios de salud o de las actividades desarrolladas. Conocer esta información sería esencial para la planificación y para medir los cambios que se pretenden conseguir con el PIEC. Las estrategias en investigación, incluyendo el área de las enfermedades cardiovasculares, se están desarrollando en Extremadura de acuerdo a: VII Programa Marco Europeo de Investigación, Plan Nacional de I+D+i, IV Plan Regional de I+D+i de Extremadura y Plan de Salud de Extremadura 2009-2012. En el ámbito de la investigación, el PSE 2009-2012 prioriza en su objetivo 1.5: “Desarrollo de la formación y la investigación sobre las principales enfermedades cardiovasculares a través de un plan que especifique las líneas prioritarias en este ámbito. Promoción de la actividad de los investigadores extremeños en líneas comunes de investigación y estudios multicéntricos. Conocimiento de las líneas de investigación que se desarrollan en Extremadura a todos los niveles (trabajos epidemiológicos, ensayos clínicos, tesis doctorales, etc.), así como de sus resultados (publicaciones en revistas, presentaciones en congresos, etc.)”. En este sentido hay que reseñar que, aunque existen numerosas actividades formativas relacionadas con las enfermedades cardiovasculares, no existe un plan específico para el desarrollo de la formación y la investigación en este ámbito; además, continúa siendo complicado conocer las líneas de investigación desarrolladas en Extremadura, así como sus resultados. La principal herramienta planificadora de la investigación y el desarrollo tecnológico en Extremadura, el IV Plan Regional de Investigación, Desarrollo Tecnológico e Innovación 2010-2013(65), establece que es necesario fomentar una interrelación entre la investigación básica y la clínica en Ciencias de la Salud, que suponga un aumento del potencial investigador para atender a un planteamiento más eficiente y eficaz de las necesidades de la sociedad, contemplando entre sus objetivos el apoyo a la investigación en el Área de Biomedicina y Salud. Además, en Extremadura se potencia la cooperación en investigación con diferentes entidades, organismos e instituciones, entre ellas, la Universidad de Extremadura, el Centro de Cirugía de Mínima Invasión “Jesús Usón”, el Instituto de Salud Carlos III, etc. En este marco, existen convocatorias anuales públicas de ayudas para la realización de proyectos de investigación, donde las enfermedades cardiovasculares constituyen una línea prioritaria; estas convocatorias son promovidas por:

- La Dirección General de Modernización e Innovación Tecnológica de la Consejería de Empleo, Empresa e Innovación.

- La Consejería de Salud y Política Social, a través de Fundesalud (Fundación para la Formación y la Investigación de los Profesionales de la Salud de Extremadura).

Fundesalud, a través de su área de I+D+i, formada por un grupo multidisciplinar de profesionales, ofrece a la comunidad científica sanitaria un servicio personalizado de apoyo y asesoramiento para el desarrollo de actividades asociadas al fomento y la dinamización de la I+D+i en Extremadura. Aunque con ciertas dificultades, Fundesalud permite que profesionales sanitarios accedan a proyectos de investigación de importancia internacional y a unos servicios de apoyo demandados; entre ellos, se priorizan proyectos en el ámbito de las enfermedades cardiovasculares.

10. Investigación ANÁLISIS DE SITUACIÓN

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Así, entre los 24 proyectos de investigación financiados por la fundación Fundesalud con el apoyo de la CSPS, a través de la convocatoria anual de ayudas para proyectos de investigación del Plan de Investigación Sanitaria de Extremadura 2011(66), en las líneas prioritarias que establece el Plan de Salud de Extremadura 2009-2012, se encuentran un total de cinco proyectos incluidos en el ámbito de las enfermedades cardiovasculares:

- Prevalencia de enfermedad vascular asintomática en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC): utilidad del índice tobillo-brazo (ITB) y de la ecografía carotídea.

- Necesidades y experiencias de los cuidadores informales de pacientes con ictus, análisis del impacto de los factores mediadores en la carga del cuidador.

- Programa continuo de intervención educativa, en sucesivas ediciones con cada nuevo grupo formado, para adultos con IMC >26,9 kg/m2 en su propio centro de salud.

- Envejecimiento vascular: nuevos marcadores mecánicos y bioquímicos de daño vascular precoz en pacientes hipertensos.

- Búsqueda de nuevas dianas moleculares para prevenir la hiperagregabilidad plaquetaria característica de pacientes afectados de Diabetes Mellitus tipo 2.

Además, se fomenta la investigación en el ámbito hospitalario a través de la participación en ensayos clínicos, el desarrollo de proyectos enmarcados en Planes Nacionales de Investigación y en tesis doctorales, e incluso la creación de Unidades de Investigación como la Unidad de Investigación Cardiovascular del Área de Salud de Don Benito-Villanueva, junto a la actividad de Fundesalud para el desarrollo de la investigación en el ámbito del SES y la creación de convenios con universidades. De este modo, en Extremadura, se han consolidado durante los últimos cinco años distintos grupos multidisciplinares de investigación cardiovascular. En la provincia de Cáceres el Grupo GERIVA ha visto afianzado su trabajo sobre factores de riesgo cardiovascular; y en la provincia de Badajoz el Grupo GRIMEX ha desarrollado su Programa de Investigación Cardiovascular PERICLES. Los resultados de ambos Grupos han sido presentados en Congresos Nacionales e Internacionales. También es destacable el trabajo del Grupo MICREX, con distintas publicaciones y comunicaciones en el ámbito de la hipertensión arterial. En este contexto, durante los últimos años se han publicado numerosos trabajos de investigación en el ámbito cardiovascular realizados en Extremadura. La propia bibliografía de este documento recoge una muestra de ello. En definitiva, promocionar la investigación desde los servicios sanitarios debe constituir un objetivo fundamental del conjunto del SSPE, que redundará en el mejor conocimiento de los problemas y una mayor motivación y participación en la resolución de los mismos. Indudablemente la mejora de la salud de la población depende del progreso del sistema sanitario y éste solo puede darse en el contexto de la producción científica y el progreso tecnológico. Sin embargo, siguen persistiendo distintos problemas en este ámbito, entre ellos:

- No existe un plan específico para el desarrollo de la formación y la investigación a nivel cardiovascular.

- Continúa siendo bastante difícil conocer la situación real en Extremadura de la investigación en general, y de la investigación cardiovascular en particular.

- Si comparamos el porcentaje de gasto por investigador en la Comunidad Autónoma con el resto del territorio nacional, nos encontramos con un nivel de gasto bajo. A pesar de ello, la producción o número de publicaciones por investigador se sitúa en un nivel medio, siendo el campo de la medicina el que presenta mayor porcentaje de producción científica.


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11. SISTEMAS DE INFORMACIÓN La implantación y desarrollo de los nuevos sistemas de información del SSPE deben permitir la identificación de los principales problemas de salud, así como la planificación y evaluación de las actuaciones y sus resultados, la ordenación de los recursos existentes según las necesidades de salud, así como la comunicación con los ciudadanos. La disponibilidad de información sanitaria precisa y actualizada constituye la base fundamental para conocer la situación en la que se encuentran las enfermedades cardiovasculares y los factores de riesgo cardiovascular en Extremadura. También resulta imprescindible para la adopción de políticas y la planificación, ejecución y evaluación de cualquier actuación sanitaria en este ámbito. La situación en la que se encuentran las enfermedades cardiovasculares y sus principales factores de riesgo en Extremadura requiere de sistemas de información capaces de disponer de los datos necesarios, precisos y actualizados, que permitan medir los diferentes aspectos de este problema de salud. La disponibilidad de esta información precisa y actualizada también resulta imprescindible para la adopción de políticas de salud, así como para la planificación, ejecución y evaluación de cualquier actuación sanitaria en este ámbito. Para ello se precisa contar con sistemas de información que puedan soportar un proceso continuado de entrada de datos, análisis de información y producción de indicadores, integrando y unificando la información procedente de múltiples fuentes de información (CSPS, SES, SNS, INE, etc.), de modo que se puedan monitorizar los cambios previstos en el PIEC. El SSPE continúa desarrollando e implementando distintos sistemas de información que, interrelacionados entre sí, deben conformar una potente red de información sanitaria telemática:

- Programa Jara, que desarrolla la historia clínica electrónica con un solo identificador.

- Intranet sanitaria, capaz de lograr conectar los centros y servicios del SSPE.

- Programa Civitas: base de datos poblacional para la identificación de usuarios.

- Programa Zurbarán: digitalización e intercomunicación de los servicios de radiología de Extremadura.

- Programa Cornalvo: integración de los sistemas de información de los laboratorios clínicos.

- Portal Salud de Extremadura.

- Telemedicina: en la actualidad oferta servicios desde 12 centros hospitalarios a estaciones ubicadas en 29 centros de salud, dos centros penitenciarios, dos residencias de asistidos y el Centro de Cumplimiento de Medidas Judiciales “Vicente Marcelo Nessi” de Badajoz.

- CMBD: Conjunto Mínimo Básico de Datos al alta hospitalaria.

- Cartera de Servicios de Atención Primaria: datos de actividad en AP.

- Registro de Mortalidad en Extremadura: actualmente, los datos proporcionados por el Registro de Mortalidad de Extremadura, se configuran como una fuente de información de gran utilidad en los diferentes ámbitos de la salud. El análisis de los mismos permite mejorar el conocimiento de las enfermedades, alumbrar hipótesis en los campos de la prevención y el abordaje de la morbilidad, evaluar programas de control y prevención, al tiempo que se erige como uno de los instrumentos fundamentales para la vigilancia epidemiológica, así como para la planificación y contratación de servicios.

ÁREAS DE INTERVENCIÓN

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ÁREAS DE INTERVENCIÓN A continuación se definen las ocho áreas de intervención que el Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura 2012-2016 debe desarrollar para conseguir un abordaje integral y de calidad de las patologías priorizadas en él.

1. PROMOCIÓN LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

La salud cardiovascular de la población extremeña constituye una prioridad para el Sistema Sanitario Público de Extremadura, reflejada tanto en el Plan de Salud de Extremadura como en el Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares. En este ámbito resulta necesario continuar incidiendo tanto en la promoción de hábitos saludables como en el diagnóstico, tratamiento y adecuado control de los principales factores de riesgo cardiovascular. 1.1. Promoción de hábitos saludables y educación para la salud

La elevada frecuencia de las enfermedades cardiovasculares se asocia estrechamente con la presencia de hábitos poco saludables. Durante las últimas décadas se ha observado un deterioro de nuestros hábitos de vida, con tendencia al sedentarismo y al progresivo abandono de una alimentación sana, equilibrada y sin exceso de calorías, junto al mantenimiento de cifras muy elevadas de consumo de tabaco. Por otra parte existe evidencia de efectividad de las intervenciones de promoción de la salud(67). Todo lo anterior confirma la necesidad de potenciar la promoción de la salud en hábitos saludables que ayuden a prevenir la aparición de las enfermedades cardiovasculares y otros problemas de salud. La población extremeña, tal y como establecen distintos estudios, se encuentra expuesta a diferentes hábitos poco saludables y muy prevalentes, con cifras en general más elevadas que la media nacional. Así, los recientes estudios HERMEX y DARIOS definen un perfil de riesgo específico de la población extremeña, basado en altas prevalencias de obesidad y de consumo de tabaco y alcohol, con una mayor exposición del género masculino respecto al femenino. Es necesario promocionar estilos de vida saludables, sobre todo una alimentación sana y la práctica regular de ejercicio físico, así como la prevención y la promoción contra el consumo de tabaco y el consumo abusivo de alcohol, para lograr reducir los problemas de salud, mejorar la calidad de vida y racionalizar la utilización de los recursos sanitarios en Extremadura. El mayor problema con el que nos enfrentamos en el terreno de las enfermedades cardiovasculares continúa siendo la aún escasa relevancia que para el ciudadano medio, y especialmente para niños/as y jóvenes, representa la adquisición de hábitos saludables y la prevención de los factores de riesgo cardiovascular. Por eso las intervenciones en este ámbito deben realizarse a todos los grupos de edad desde la infancia, informando y transmitiendo habilidades a la población, y ofreciendo, siempre que sea posible, alternativas saludables, sencillas y fáciles de cumplir. Entre los principales hábitos poco saludables destacan: • Consumo de tabaco:

El consumo de tabaco representa uno de los principales problemas de salud para la población extremeña. Se relaciona con múltiples enfermedades además de las cardiovasculares, como el cáncer de distinta


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localización y las enfermedades pulmonares, tratándose de un factor de riesgo muy prevalente al afectar al 25-36% de la población extremeña mayor de 16 años, sobre todo varones. Preocupan el aumento del consumo de tabaco en mujeres, así como las elevadas cifras y el mantenimiento de la edad de inicio en este hábito entre los jóvenes. En concreto, según la última encuesta escolar realizada entre adolescentes escolares extremeños de 14 a 18 años durante 2010-2011 por el Plan Nacional sobre Drogas, el porcentaje de chicos/as que había fumado en el último mes fue de un 27,97%, correspondiendo el 10% a los chicos y el 17,97% a las chicas, con una edad de inicio al consumo de 13,04 años, y de inicio al consumo diario de 15,6 años. Según datos del estudio DARIOS, que analiza la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en personas de 35-74 años de diez Comunidades Autónomas españolas, Extremadura presenta el mayor porcentaje de población fumadora, tanto en varones como en mujeres. Además, un reciente estudio de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) estima que la prevención del consumo de tabaco no está funcionando correctamente, puesto que el tabaquismo está aumentando sobre todo entre los más jóvenes (13-40 años), y su prevalencia no se está viendo influenciada por la ley. Sí han mejorado mucho los datos sobre fumadores pasivos en estos últimos años. En resumen, se trata de un factor de riesgo que no está siendo mejorado sustancialmente en la población de nuestra Comunidad a pesar de las medidas llevadas a cabo. Sería recomendable evaluar las estrategias actuales a fin de adoptar aquellas modificaciones que permitan un cambio a mejor de la situación actual. • Consumo abusivo de alcohol

El consumo excesivo de alcohol es un hábito insano muy arraigado y un grave problema de salud en Extremadura, relacionándose directamente con distintas patologías, tanto cardiovasculares como cáncer de distintas localizaciones, hepatopatías, dependencia, problemas sociales, etc. Se considera consumo de riesgo moderado el consumo de más de 28 unidades básicas de etanol a la semana en hombres, y por encima de 17 en mujeres y hombres mayores de 65 años. El consumo de riesgo alto se define por encima de 42 ube*/semana en hombres y de 26 en mujeres y hombres mayores de 65 años (1 ube = 10 gramos de alcohol)(68). Los adultos extremeños presentan cifras de consumo de alcohol muy elevadas (aunque ligeramente más bajas que la media nacional), con un predominio claro en los varones, aunque ha disminuido ligeramente el porcentaje de personas que bebieron a diario. El consumo de riesgo para padecer enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades relacionadas, se ha estimado que afecta en Extremadura al 15,2% de los hombres y al 1,5% de las mujeres entre 25 y 79 años de edad(17). Las cifras de consumo de alcohol “durante el último mes” entre los escolares extremeños de 14-18 años han descendido ligeramente en 2010, igualando las cifras a la media nacional (datos de la última encuesta de 2010-2011). Hasta ahora se ha apreciado un claro predominio de los varones sobre las mujeres. Sin embargo en la última encuesta de 2010-2011, la prevalencia de consumo en el “último año” fue de un 73,6% a nivel nacional y de un 70,90% en escolares extremeños siendo el consumo en las adolescentes superior al de los chicos. El consumo de bebidas alcohólicas entre los estudiantes se produce de forma muy mayoritaria durante el fin de semana. El consumo a estas edades está relacionado con el riesgo de accidentes de tráfico y problemas sociales, entre otros, considerando además que en muchos casos estas personas seguirán con ese hábito poco saludable en su edad adulta. El riesgo del consumo de alcohol en relación con las enfermedades cardiovasculares viene fundamentalmente de la población adulta con un consumo de riesgo moderado-alto.

* ube = unidades básicas de etanol. Una equivalencia aproximada, fácilmente entendible sería por ejemplo, 1 ube = 1 copa de vino (100 ml) o 1 caña de cerveza (200 ml). Un combinado con ron, ginebra o whisky contiene entre 2 y 4 ube.


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• Alimentación poco saludable

La nutrición es un factor muy influyente sobre la salud cardiovascular. La relación de la alimentación con las enfermedades cardiovasculares es multifactorial, existiendo evidentes interacciones con la obesidad y la falta de actividad física. Una dieta inadecuada se relaciona con un importante aumento de estas patologías, mientras que una dieta rica en frutas, verduras o ambas, protege frente a ellas. El consumo medio de calorías por persona y día viene aumentando en España de forma continuada desde los años 70, alcanzándose actualmente las 2.482 calorías por persona y día. Por otro lado, el perfil calórico global de los españoles muestra una contribución de las proteínas del 16%, y de los lípidos del 40,2%, ambos por encima de los valores recomendados; así como un porcentaje del 41,4% por parte de los hidratos de carbono, por debajo de los valores recomendados(20). Tan importante como la cantidad de calorías aportada por los distintos principios inmediatos es la calidad de éstos. Respecto a los lípidos habría que destacar que deberían repartirse a parte iguales entre ácidos grasos saturados, monoinsaturados y poliinsaturados y evitar los ácidos grasos trans. Con respecto a los hidratos de carbono se recomienda que sean de absorción lenta (hidratos de carbono complejos) y evitar los de absorción rápida (azúcares). En relación a la población infantil (0 a 15 años), hay que destacar que los niños/as y adolescentes actuales han cambiado considerablemente su comportamiento alimentario. Los problemas se centran en el abuso de productos industriales, grasas y dulces, en la ingesta insuficiente de frutas, verduras o pescado, así como en la tendencia a no hacer alguna de las comidas, generalmente el desayuno, cuando son numerosos los estudios que demuestran que éste aporta grandes beneficios para la salud. En este sentido resulta ilustrativo que las personas de mayor edad tienen hábitos más saludables que las de menor edad; en concreto hay diferencias significativas en el consumo de frutas, hortalizas, pescado, carne y bebidas refrescantes(20). En definitiva, existe un alejamiento del patrón de dieta mediterránea (dieta sin exceso de calorías, dieta equilibrada y moderada en las cantidades de comida y bebida), agudizado en niños/as y adolescentes, con el consiguiente incremento continuado de la prevalencia de exceso de peso y otros factores de riesgo cardiovascular asociados, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus o el síndrome metabólico. En Extremadura se han llevado a cabo numerosas actividades de promoción de la alimentación saludable, muchas de ellas con un importante carácter innovador, únicas en el mundo, que incrementa notablemente su efectividad. Han sido muchas las entidades y profesionales implicados, pero podríamos destacar los trabajos impulsados por la Sección de Educación para la Salud en coordinación con las unidades correspondientes de la Consejería de Educación y Cultura, y que ha obtenido en los últimos años diversos reconocimientos técnicos como el Premio Nacional “Cultura de la Salud” (otorgado por la Asociación Estatal de Educadores en Salud – FUNDADEPS, en octubre de 2010), el Premio Nacional a la Promoción de Frutas y Verduras (otorgado por la Asociación 5 al Día, en marzo de 2011) o el Premio Estrategia NAOS a la Promoción de una Alimentación Saludable en el Ámbito Escolar (otorgado por la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en marzo de 2012). A pesar de las diversas acciones llevadas a cabo, como puntos críticos en este ámbito, puede destacarse la insuficiente puesta en práctica, por la población, de hábitos alimentarios saludables. • Falta de ejercicio físico (sedentarismo)

La realización de ejercicio físico es un hábito saludable que se asocia, junto con otros múltiples beneficios para la salud, con un descenso de la morbimortalidad por enfermedad coronaria, hipertensión arterial o diabetes mellitus. Por el contrario, el sedentarismo se relaciona con un incremento de los factores de riesgo y de las enfermedades cardiovasculares, y con frecuencia se asocia a una alimentación inadecuada y a exceso de peso, lo que potencia sus efectos negativos.


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En Extremadura existe un porcentaje inferior a la media nacional de adultos que realizan actividad física intensa, y superior de adultos que no realizan ninguna actividad. En concreto, en Extremadura, se ha pasado de un porcentaje de un 29% en práctica deportiva en 2005 a un 31% en 2010, muy por debajo de la media nacional, que se sitúa respectivamente en el 37% y el 40%(69). A pesar de los conocidos beneficios de la actividad física para la salud, todos los datos muestran un porcentaje elevado de personas sedentarias en Extremadura, que apenas realizan ejercicio físico ni en su vida diaria ni en su tiempo libre, por lo que habrá que seguir haciendo hincapié en la promoción de este hábito saludable. Además habrá que evaluar las intervenciones realizadas hasta ahora y potenciar aquellas que hayan demostrado su efectividad y abandonar las que no hayan conseguido demostrarla. A la hora de evaluar los resultados de las intervenciones realizadas, y para no cometer graves errores, se deberá tener en cuenta un hecho muy conocido en Salud Pública, como es que la persistencia de un hábito poco saludable (como conducta humana no saludable) o de un problema de salud no implica que las actuaciones de promoción y educación para la salud se estén llevando a cabo de forma inadecuada, sino que éstas son solo un factor más, en un conjunto de factores (unos juegan en contra y otros a favor de ese hábito no saludable, siendo algunos de ellos mucho más poderosos que la propia promoción y educación para la salud) y que el resultado final, es decir, su tendencia, es resultado de la interacción de todos ellos. Todos estos datos ponen de manifiesto la necesidad de potenciar las actividades de educación para la salud (EpS) y de promover hábitos saludables, de cara a reducir las elevadas cifras de las enfermedades cardiovasculares y sus principales factores de riesgo en Extremadura. La educación para la salud es la herramienta fundamental de la promoción de la salud, que tiene como finalidad la de incrementar los conocimientos y habilidades de la población, que ayuden a ésta a conseguir unos niveles óptimos de salud. Si bien, deben ser evaluadas las actividades llevadas a cabo en esta materia, deberá tenerse en cuenta que valorar indicadores de resultados es muy complejo pues, como se ha citado, la conducta humana depende de múltiples factores y no sólo de las actividades de promoción y educación para la salud. En este terreno contamos en Extremadura con distintos recursos:

- La Dirección General de Salud Pública del Servicio Extremeño de Salud (SES) impulsa la EpS, al objeto de fomentar hábitos de vida saludables entre la población general y, en particular, entre los grupos de riesgo, siendo competencia de todos los profesionales (sanitarios y no sanitarios), en especial del ámbito de la atención primaria de salud, de los centros educativos y de la propia comunidad, a través de sus agentes de salud comunitarios. Se trata de un área transversal, común a otros Planes tales como el Plan Integral contra el Cáncer 2012-2016 y el Plan Integral de Diabetes 2007-2012, donde coexisten factores de riesgo y, por tanto, se puede ejercer un efecto sinérgico. De forma individual o en colaboración con otras administraciones públicas, se realizan anualmente múltiples actividades relacionadas con las enfermedades cardiovasculares en los diferentes ámbitos de actuación (sanitario, social, educativo y comunitario). Las actuaciones que se impulsan en EpS en Extremadura son acordes con lo establecido en el Plan Marco de Educación para la Salud.

- Equipos multidisciplinares de EpS en las gerencias de las áreas de salud, con la función de impulsar y llevar a cabo actividades de promoción de la salud en su ámbito territorial. Además, algunas zonas de salud disponen de la figura del “responsable de EpS”, con las funciones de dinamizar, estimular y coordinar al resto del equipo de atención primaria, para que inicie y mantenga actividades de EpS; sin embargo, sobre estos profesionales existe el riesgo de sobrecarga asistencial, ya que comparten estas funciones con la atención a la demanda asistencial.

- Consejos de Salud de Área y Zona, órganos de participación ciudadana que abordan la salud comunitaria mediante aquellas actuaciones que contribuyan a alcanzar mayores niveles de salud en el área y la zona de salud, respectivamente.

En definitiva, en Extremadura se realizan numerosas actividades en el ámbito de la EpS, la promoción de hábitos saludables y también en la prevención de los factores de riesgo cardiovascular, que hacen que la mayoría de la población conozca los hábitos saludables, aunque muchas personas no los lleven a la práctica.


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Sin embargo, en el marco de la prevención secundaria, el conocimiento por parte de la población general del ictus y la cardiopatía isquémica (las dos principales enfermedades cardiovasculares) y, específicamente, de los principales signos y síntomas de sospecha del síndrome coronario agudo y del ictus aún es bastante escaso, por lo que será necesario desarrollar en el futuro actuaciones que hagan hincapié sobre ellos, de modo que ante cualquier síntoma de sospecha de estas patologías, el paciente y/o las personas más próximas a él/ella sepan qué deben hacer. La falta de conocimiento por parte de la población general de los síntomas iniciales del síndrome coronario agudo y del ictus pueden retrasar tratamientos que han demostrado su eficacia dependiendo del tiempo de instauración. Campañas informativas para el reconocimiento de estas enfermedades y de la necesidad de activación del sistema de atención sanitaria urgente 112 puede que sean útiles de cara a disminuir la mortalidad y las secuelas que pueden provocar. 1.2. Diagnóstico, tratamiento y control de los principales factores de riesgo cardiovascular Las enfermedades cardiovasculares están condicionadas habitualmente por un proceso aterosclerótico, siendo influidas por distintos factores de riesgo cardiovascular (FRCV), de elevada prevalencia entre la población y que con frecuencia aparecen asociados, potenciándose entre sí. Los estudios HERMEX y DARIOS confirman una alta prevalencia de la mayoría de los FRCV, así como un bajo grado de detección, tratamiento y control de los mismos en Extremadura, lo que pone de manifiesto la necesidad de potenciar las medidas preventivas, mediante la detección, el tratamiento y el adecuado control de los principales FRCV. El principal FRCV es la edad (a mayor edad, mayor posibilidad de sufrir una enfermedad cardiovascular), dato a tener muy en cuenta debido al elevado envejecimiento de la población extremeña. Otros FRCV no modificables son el sexo masculino o los antecedentes familiares de patología cardiovascular a edades tempranas. Además del consumo de tabaco y del consumo abusivo de alcohol (ya tratados con anterioridad), entre los FRCV modificables más importantes destacan: • Hipertensión arterial

Se considera hipertensión arterial cuando las cifras de presión arterial son iguales o superiores a 140/90 mm Hg. Se trata de un FRCV independiente, con especial significación en el ictus. Su prevalencia real es muy elevada, superior al 30% de adultos tanto en varones como en mujeres. Parece ir en aumento, aunque vamos mejorando en el diagnóstico y grado de control. Aún así aproximadamente un 10% de la población sería hipertensa y no lo sabría. Aunque las cifras de hipertensión arterial en Extremadura tienden a mejorar de forma continuada, aún existe un elevado margen de mejora, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento y el control de la misma. Además, se estima que un porcentaje muy elevado de personas hipertensas presentan al menos otro FRCV, lo que puede aumentar mucho el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular. • Dislipemia

Dentro de las dislipemias, el factor de riesgo cardiovascular más importante es la hipercolesterolemia (≥ 240 mg/dl), sobre todo en el ámbito de la cardiopatía isquémica. La hipercolesterolemia se define como la elevación del colesterol y/o de las lipoproteínas que lo transportan en plasma; esta elevación suele ocurrir por


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el incremento de colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (LDL) o muy baja densidad (VLDL), y/o por el descenso del colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (HDL). Según el estudio HERMEX, la prevalencia de hipercolesterolemia en Extremadura es muy elevada (del 36,2% de la población extremeña entre 25 y 79 años), situándose por encima de la media nacional (estudio DARIOS). Por fracciones lipídicas, la población adulta extremeña presenta valores de riesgo similares para LDL-colesterol (≥ 160 mg/dl: 10,1%) y para HDL-colesterol (< 40 mg/dl: 11%) y triglicéridos (≥ 200 mg/dl: 9,1%), siempre con datos superiores en varones respecto a las mujeres. Al igual que ocurre con la hipertensión arterial, las cifras de hipercolesterolemia tienden a mejorar en Extremadura, pero persiste un amplio margen de mejora, tanto en su diagnóstico como en su tratamiento y control. Además, se estima que un porcentaje muy elevado de personas con hipercolesterolemia presentan uno o más FRCV combinados, lo que eleva enormemente el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular. • Diabetes mellitus La diabetes constituye un conjunto de trastornos metabólicos, que afecta a distintos órganos y tejidos, y que se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en sangre (entre otros criterios, con cifras de glucemia ≥ 126 mg/dl en ayunas). Se trata de un importante FRCV, sobre todo de cardiopatía isquémica y de neuropatía. La prevalencia de diabetes mellitus en Extremadura también es muy elevada (del 12,7% de la población entre 25 y 79 años), con cifras ligeramente superiores a la media nacional. Resulta muy preocupante el incremento durante las últimas décadas del número de personas con diabetes en Extremadura, así como la aparición de casos cada vez más jóvenes, lo que se correlaciona con el importante aumento del sobrepeso y la obesidad entre la población extremeña, especialmente en niños/as y adolescentes. Como dato positivo, debe señalarse que desde los años 90 se observa una importante reducción de los años potenciales de vida perdidos por diabetes mellitus en Extremadura, lo que avala las mejoras, aunque parciales, en el diagnóstico, tratamiento y control de esta enfermedad. Según los datos proporcionados por el estudio HERMEX, continúa siendo necesario mejorar tanto el diagnóstico, como el tratamiento y el control de la diabetes mellitus. • Obesidad

La obesidad es considerada como una verdadera enfermedad crónica, origen de múltiples problemas de salud: hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes, síndrome metabólico, insuficiencia renal, enfermedades cardiovasculares, etc. Se relaciona con hábitos insanos muy extendidos entre la población, sobre todo la dieta inadecuada y el sedentarismo, encontrándose en continuo aumento durante las últimas décadas. La obesidad se incrementa con la edad, aunque actualmente preocupa de forma especial el aumento continuado de la obesidad entre la población infantil y juvenil. En cuanto a cifras concretas de sobrepeso y obesidad, las de Extremadura se encuentran entre las más altas de España, tanto en población infantil como en adultos. Es un factor de riesgo que requiere una rápida intervención. Frente a este problema, tanto el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad como distintas Comunidades Autónomas, entre las que se encuentra Extremadura, han desarrollado la Estrategia NAOS (Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad) y el Programa PERSEO (Programa Piloto Escolar de Referencia para la Salud y el Ejercicio, contra la Obesidad), con el objetivo de sensibilizar a la población del grave problema para la salud que representa la obesidad, y de mejorar los


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hábitos alimentarios e impulsar la práctica regular de ejercicio físico entre los ciudadanos/as, especialmente entre niños/as y jóvenes, para tratar de invertir la tendencia ascendente del sobrepeso y la obesidad en nuestro país. • Síndrome metabólico

Este síndrome define una agrupación no casual de factores de origen metabólico frecuentemente observados en la práctica clínica, cuya combinación aumenta considerablemente el riesgo cardiovascular. Aunque su definición varía según el organismo que la realiza, su prevalencia es muy elevada en Extremadura, afectando al 33% de varones adultos (algo por encima del 32% existente en España), y al 29% de mujeres (dato similar a la media nacional)(36). • Enfermedad renal crónica

Constituye un FRCV muy prevalente, aunque todavía poco conocido por los profesionales sanitarios y por la población general. Se define como la disminución de la función renal (filtrado glomerular estimado < 60 ml/min/1,73 m2) o como la presencia de daño renal persistente (proteinuria, sedimento de orina alterado o en las pruebas de imagen renal) durante al menos tres meses. Se estima que alrededor del 10% de la población (unos 4 millones de personas) padecen distintos grados de enfermedad renal crónica (ERC) en España, de las que unas 46.000 están en tratamiento renal sustitutivo (la mitad en diálisis y el resto con un trasplante renal funcionante). La prevalencia de insuficiencia renal aumenta progresivamente con la edad: afecta al 22% de los mayores de 65 años y al 40% de las mayores de 80 años, acompañándose de patologías como la diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y arteriosclerosis. La mayoría de las personas con insuficiencia renal están sin diagnosticar, sobre todo mujeres, en las que se hace patente la ineficiencia de los métodos tradicionales de medición de la función renal (creatinina sérica) para diagnosticar esta enfermedad. Se trata de usuarios/as con un riesgo vascular alto y con una importante potencial morbimortalidad, por lo que es muy importante su detección. Por lo tanto, aún existe un importante margen de mejora en el diagnóstico de esta enfermedad, a pesar de ser un FRCV tratable y potencialmente prevenible, lo que conlleva una importante morbilidad y un alto coste social y económico en Extremadura. Cálculo del riesgo cardiovascular global

El riesgo cardiovascular global es la probabilidad de presentar un episodio vascular agudo (coronario, cerebral o periférico) en un periodo de tiempo. Los FRCV son malos predictores del riesgo, sobre todo cuando se valoran de forma aislada en una persona concreta. Para mejorar su cálculo se utilizan funciones de riesgo en forma de tablas que contemplan distintas combinaciones de varios FRCV. Estas tablas nos ayudan a tomar decisiones, pues permiten identificar a los pacientes que se beneficiarán más de las medidas preventivas a través de la estimación del riesgo global en personas asintomáticas. Existen dos funciones de riesgo propuestas para nuestro país. Las tablas SCORE, recomendadas por las sociedades europeas de cardiología e hipertensión arterial, así como por el CEIPC, calculan el riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular en los siguientes 10 años. Sus mayores limitaciones son que no sirven para estimar el riesgo en mayores de 65 años y no están validadas aún en España. La otra es la función de riesgo de Framinghan adaptada para España, que estima el riesgo de cardiopatía isquémica en cualquiera


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de sus formas. Está validada para España, pero según sus autores sería recomendable hacer una adaptación a comunidades con elevada prevalencia y mortalidad cardiovascular como la nuestra(70). La evidencia indica que el impacto y la eficiencia de las intervenciones es mayor cuanto mayor es el riesgo. Es necesario establecer prioridades de actuación. Las prioridades en la prevención cardiovascular son, de mayor a menor:

1) Personas con enfermedad arterial oclusiva (coronaria, cerebral o periférica).

2) Personas sin enfermedad cardiovascular pero con riesgo cardiovascular alto.

3) Personas sin enfermedad cardiovascular con riesgo cardiovascular moderado.

4) Personas sin enfermedad cardiovascular con riesgo cardiovascular bajo. También existen situaciones, como la presencia de enfermedad aterosclerótica asintomática y estadios intermedios que aumentan el riesgo indicando que la lesión orgánica tiene relevancia clínica, como la hipertrofia ventricular izquierda, la arteriopatía de extremidades inferiores, la misma enfermedad renal crónica en fases precoces o la presencia de engrosamiento de las capas intima y media o placas ateromatosas en la arteria carótida. En definitiva, el cálculo del riesgo cardiovascular es la herramienta más útil para establecer las prioridades preventivas y decidir sobre la intensidad de las intervenciones a realizar. En general, los profesionales sanitarios deben estimar el riesgo cardiovascular cuando se planteen intensificar las intervenciones preventivas, evitando basarse en el valor de un único FRCV (excepto si éste es muy elevado) o en un valor de corte arbitrario de la distribución continua del riesgo. Debido a la alta prevalencia de los FRCV y a la elevada accesibilidad de la atención primaria en la CAE, la forma más eficiente para detectarlos en la población es el empleo de una estrategia oportunista, basada en aprovechar los múltiples contactos y motivos de consulta de las personas con los servicios de atención primaria de salud. También pueden resultar muy útiles, en el ámbito laboral, las revisiones de empresa para detectar FRCV entre los trabajadores.

2. ASISTENCIA A LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA La cardiopatía isquémica constituye una de las principales patologías cardiovasculares en Extremadura, ocasionando elevadas cifras de muerte y enfermedad, así como graves repercusiones sociosanitarias en nuestra Comunidad Autónoma:

- Primera causa de mortalidad cardiovascular, con más de 1.000 muertes durante 2010 (concretamente 1.010 defunciones), siendo también un importante origen de años potenciales de vida perdidos.

- Motivo fundamental de enfermedad en Extremadura, con 3.386 altas hospitalarias en 2010. - Importante origen de discapacidad, con elevadas repercusiones sociales y económicas sobre la población

extremeña. La cardiopatía isquémica aumenta su frecuencia con la edad y con la presencia de hábitos insanos (consumo de tabaco, falta de ejercicio físico, alimentación inadecuada, etc.) y factores de riesgo cardiovascular modificables (hipercolesterolemia, hipertensión arterial, etc.), muy frecuentes entre la población extremeña. De esta forma, aunque las cifras de incidencia y de mortalidad de la cardiopatía isquémica son relativamente bajas en nuestra Comunidad Autónoma respecto a las de otros países desarrollados, el progresivo envejecimiento de nuestra población y la elevada prevalencia de hábitos insanos y de factores de riesgo cardiovascular, pueden ocasionar un incremento del número absoluto de episodios de esta enfermedad durante los próximos años.


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Su importancia como problema de salud ha hecho que su planificación haya sido priorizada tanto a nivel estatal (Estrategia en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud) como a nivel autonómico (Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura). Clínicamente, la cardiopatía isquémica tiene dos posibles formas de presentación: síndrome coronario agudo y cardiopatía isquémica crónica. 2.1. Síndrome coronario agudo

Engloba tanto el dolor torácico debido a angina de pecho o a infarto agudo de miocardio, como la muerte súbita por fibrilación ventricular. Su sustrato predominante es la arteriosclerosis coronaria, facilitada por la presencia de hábitos insanos y factores de riesgo cardiovascular. Clínicamente puede presentarse de múltiples formas: desde un dolor torácico anodino hasta el típico dolor torácico de infarto (versus dolor torácico anginoso típico), o incluso la muerte súbita. Evoluciona rápidamente, por lo que el tiempo que transcurre desde el inicio de los síntomas hasta el comienzo del tratamiento constituye un factor determinante. La evidencia indica que el tratamiento adecuado (fibrinolisis intra o extrahospitalaria, angioplastia primaria o estrategia fármaco-invasiva) aplicado lo más precozmente posible, disminuye la morbimortalidad y mejora el pronóstico de los pacientes. En relación con la asistencia a la emergencia en el ámbito de la cardiopatía isquémica, Extremadura cuenta con una red única de urgencias y emergencias sanitarias en la que se integra el Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias-112, desde el que se movilizan los recursos de urgencias y emergencias, entre ellos las 16 unidades medicalizadas de emergencias (UMEs, que disponen de capacidad para realizar fibrinolisis extrahospitalaria), los recursos asistenciales de atención primaria (111 Puntos de Atención Continuada, 110 Centros de Salud y más de 400 Consultorios Locales), así como una serie de recursos en atención especializada: Servicios de Urgencias Hospitalarios, Unidades de Hemodinámica (con capacidad para realizar angioplastias primarias o de rescate durante las 24 horas del día en las Áreas de Salud de Badajoz y Cáceres), Unidades de Coronarias (Badajoz y Zafra), etc. Sin embargo, en este ámbito hay que tener muy presente la importante dispersión geográfica y el escaso conocimiento de la población en Extremadura de los principales signos y síntomas de sospecha del síndrome coronario agudo, así como de las medidas inmediatas a tomar. Por este motivo, se considera necesario desarrollar actuaciones para que, ante un posible episodio, el paciente y/o las personas más próximas a él sepan qué deben hacer, así como protocolizar la asistencia inicial al síndrome coronario agudo por parte de los profesionales sanitarios, en función del nivel asistencial implicado. 2.2. Cardiopatía isquémica crónica

Esta patología puede presentarse clínicamente de distintas formas: desde una angina estable o una disfunción ventricular izquierda (que puede originar una insuficiencia cardiaca crónica), hasta una arritmia ventricular, que puede causar la muerte del paciente. En la cardiopatía isquémica crónica, el objetivo debe ser reducir la morbimortalidad de los pacientes a largo plazo. Al tratarse de una enfermedad crónica, para lograr dicho objetivo se considera necesario optimizar el cumplimiento de las medidas de prevención secundaria por parte de los pacientes, así como mejorar la coordinación entre Atención Primaria y Atención Especializada en este ámbito.


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3. ASISTENCIA A LA INSUFICIENCIA CARDIACA Aunque clínicamente existe la insuficiencia cardiaca aguda, es la insuficiencia cardiaca crónica la forma más frecuente e importante, abarcando todos aquellos estados en los que se produce un gasto cardiaco inferior a las necesidades metabólicas. Se caracteriza por intolerancia al esfuerzo, retención hidrosalina y reducción de la supervivencia. Sus causas más frecuentes son la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica. Se estima una prevalencia de esta patología cercana al 1% de la población mayor de 40 años, duplicándose con cada década de edad hasta situarse alrededor del 10% en mayores de 70 años. Constituye la tercera causa de muerte por enfermedad cardiovascular en Extremadura, con 493 defunciones durante 2010 (INE). Aunque las cifras de mortalidad descienden ligeramente durante los últimos años, continúan siendo superiores a la media nacional. La insuficiencia cardiaca también aparece como causa importante de hospitalización, con 2.559 altas hospitalarias en 2010 (INE). Es la primera causa de ingreso hospitalario en mayores de 65 años y se asocia a un elevado índice de reingreso, aunque las cifras se han estabilizado en niveles similares a la media nacional. Clínicamente, se distinguen dos fases en esta enfermedad:

- Fase clínica asintomática: disfunción ventricular izquierda asintomática. Se caracteriza por la presencia de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, documentada mediante ecocardiografía, en ausencia de clínica compatible con insuficiencia cardiaca. Dada la falta de síntomas, sin una ecocardiografía puede pasar fácilmente inadvertida. Sin embargo, su detección es muy importante, pues con las medidas adecuadas se puede disminuir la incidencia y la morbimortalidad de la insuficiencia cardiaca crónica.

- Fase clínica sintomática: insuficiencia cardiaca crónica. Los principales objetivos del tratamiento de la insuficiencia cardiaca son aliviar los síntomas y signos, prevenir los ingresos hospitalarios y mejorar la supervivencia, sin olvidar la mejora en la calidad de vida y en la capacidad funcional(71). Al ser una enfermedad crónica, para conseguir este objetivo resulta necesario mejorar la coordinación entre Atención Primaria y Atención Especializada en este ámbito.

En el ámbito de la insuficiencia cardiaca, la literatura científica avala la creación de áreas organizativas específicas, multidisciplinares y coordinadas, que desarrollen los procesos operativos y de apoyo para los pacientes con insuficiencia cardiaca. Los resultados obtenidos por estos recursos en la literatura científica fueron: disminuir el número de hospitalizaciones, mejorar la calidad de vida de los pacientes y el autocontrol de la enfermedad, aumentar el cumplimiento del tratamiento, reducir los costes e incluso mejorar la supervivencia(72-78). Son beneficios que han supuesto la recomendación en las diferentes guías europeas y americanas de esta forma de práctica clínica(71,79), así como el establecimiento de unos estándares para su aplicación (Figura 1)(80).


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Figura 1. Esquema de servicio integrado de atención a la IC

IC: Insuficiencia cardiaca; MAP: Médico de atención primaria.

En Extremadura, el servicio de Geriatría de Cáceres ha desarrollado un ensayo clínico para evaluar la “Efectividad de un programa de seguimiento tras el alta hospitalaria de ancianos con insuficiencia cardiaca”(81), con beneficiosos resultados en cuanto a mejoría de la supervivencia libre eventos y de la calidad de vida, así como en reducción de costes.

4. ASISTENCIA AL ICTUS La patología cerebrovascular aguda o ictus es una alteración en una zona del parénquima encefálico, secundaria a una alteración en los vasos sanguíneos cerebrales. Puede ser focal o global, y transitoria (accidente isquémico transitorio) o permanente (infarto cerebral):

• El accidente isquémico transitorio (AIT) incluye las alteraciones neurológicas focales, de duración menor a una hora, que no muestran alteraciones en las pruebas de neuroimagen. La mayoría de los episodios duran solo unos minutos y se recuperan dentro de la primera hora. Tras un AIT, el 10% de los pacientes sufre un infarto cerebral en los 3 meses siguientes; de ellos, la mitad ocurren en las primeras 48 horas, condicionando el manejo de esta patología.

• El infarto cerebral es el conjunto de manifestaciones (clínicas, radiológicas o patológicas), como consecuencia de la alteración cualitativa o cuantitativa del aporte circulatorio a un determinado territorio encefálico. Determina un déficit neurológico, generalmente permanente, que expresa una necrosis tisular.

Según el momento evolutivo en que nos enfrentamos al paciente, se clasifica como: infarto cerebral en evolución (las manifestaciones del paciente están en progresión, ya sea por añadirse nuevas manifestaciones o por empeoramiento de las ya existentes); o infarto cerebral estable (cuando se ha detenido la progresión del déficit neurológico).


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El ictus constituye una de las enfermedades cardiovasculares más importantes, siendo una de las principales causas de muerte y enfermedad en Extremadura, y ocasionando una elevada carga de discapacidad y de demanda de cuidados a nuestra sociedad: - Segunda causa de mortalidad cardiovascular, con casi 1.000 muertes durante 2010 (en concreto 969

defunciones). Tras un periodo de descenso continuado, las cifras de mortalidad por ictus se han estabilizado en Extremadura durante los últimos años, por encima de la media nacional. También es una causa importante de años potenciales de vida perdidos.

- Motivo fundamental de enfermedad en Extremadura, con 3.292 altas hospitalarias en 2010, aunque las cifras permanecen estabilizadas durante los últimos años, siempre por encima de la media nacional.

- Importante origen de discapacidad, especialmente entre las personas de 65 o más años, con elevadas repercusiones sociales y económicas sobre la población extremeña.

Según la naturaleza de la lesión encefálica, se distinguen dos tipos de ictus: isquémico y hemorrágico. El primero se debe a un déficit de aporte circulatorio a una determinada zona del parénquima encefálico; el segundo, a la rotura de un vaso sanguíneo con extravasación de sangre en el encéfalo. El 80% de los ictus son isquémicos y el 20% hemorrágicos.

Clínicamente, el ictus puede presentarse de múltiples formas: - Entumecimiento repentino o debilidad en la cara, en un brazo o en una pierna, especialmente cuando

ocurre en un lado del cuerpo. - Confusión repentina, dificultad para hablar o comprender. - Problemas repentinos para ver por uno o ambos ojos. - Mareo repentino, pérdida del equilibrio o de la coordinación, o problemas para caminar. - Dolor de cabeza intenso y repentino de causa desconocida, etc.

El tiempo que transcurre desde el inicio de los síntomas hasta el inicio del tratamiento constituye un factor determinante. La evidencia indica que el tratamiento específico del ictus en fase aguda aplicado lo más precozmente posible, disminuye la morbimortalidad y mejora el pronóstico de los pacientes. En la actualidad tiene una gran trascendencia el concepto de ventana terapéutica: tiempo en el que la reperfusión de una arteria ocluida (ictus isquémico) puede salvar tejido en penumbra isquémica o en riesgo; hoy se le da relevancia clínica a la ventana de 4,5 horas.

Sin embargo, un estudio de la Unidad de Ictus de Cáceres revela que sólo el 32% de los pacientes que sufren un ictus en el Área de Cáceres llegan al hospital dentro del periodo ventana en el que se puede realizar la trombolisis. Esto se explica por la existencia de factores desfavorables, como la elevada dispersión poblacional, el desconocimiento poblacional de la sintomatología sospechosa del ictus, el envejecimiento y las altas cifras de población con riesgo cardiovascular elevado.

En relación con la asistencia al ictus en fase aguda, además de los recursos generales de atención a las urgencias y emergencias de Extremadura, solo se dispone de una Unidad de Ictus en el Hospital “San Pedro de Alcántara” de Cáceres y de un Equipo de Ictus en el Hospital “Infanta Cristina” de Badajoz, por lo que el Código Ictus (necesario para atender de forma rápida y adecuada este tipo específico de emergencias) aún no ha sido implantado en la mayoría de las áreas de salud de Extremadura.

Sin embargo, en este ámbito hay que tener muy presente la importante dispersión geográfica y el escaso conocimiento de la población en Extremadura de los principales signos y síntomas de sospecha del ictus, así como de las medidas inmediatas a tomar. Por este motivo, se considera necesario desarrollar actuaciones para que, ante un posible episodio, el paciente y/o las personas más próximas a él sepan qué deben hacer.

Dada la gran magnitud de este problema de salud, se ha priorizado su planificación tanto a nivel estatal (Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud) como a nivel autonómico (Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura), que establece los principales objetivos estratégicos a desarrollar para lograr una adecuada asistencia de esta patología en la Comunidad.

Con el objetivo de elaborar un documento que recogiese de forma más operativa todos aquellos recursos y actuaciones necesarios para desarrollar de forma adecuada la asistencia al ictus en Extremadura, un grupo de


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expertos en este ámbito, dirigidos y coordinados desde el Servicio Extremeño de Salud, redactaron el “Plan de Atención al Ictus en Extremadura” que, entre otras medidas, prevé (tal y como ya recogía el PIEC), el desarrollo de los distintos aspectos de la asistencia a esta enfermedad, incluyendo una red asistencial al ictus adaptada a las características específicas de nuestra Comunidad Autónoma.

Aunque este Plan no se ha desarrollado, se trata de un documento planificador muy exhaustivo y elaborado, que recoge y desarrolla los principales objetivos del PIEC y de la Estrategia en Ictus del SNS, por lo que constituye la mejor base para desarrollar la atención al ictus en Extremadura durante los próximos años.

5. ASISTENCIA A LA ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA Dentro de la enfermedad vascular periférica, término que engloba a distintos procesos patológicos, que dañan tanto al sistema arterial como al veno-linfático de todo el organismo (excepto los vasos coronarios cardiacos), el PIEC ha priorizado aquellas enfermedades arteriales periféricas condicionadas por un proceso aterosclerótico, asociado con hábitos poco saludables y factores de riesgo modificables que, por su elevada prevalencia y/o gravedad vital o funcional, inciden en la elevada morbimortalidad de las patologías cardiovasculares. En concreto incluye las siguientes variantes clínicas de las arteriopatías periféricas: - Arteriopatías oclusivas que ocasionan los síndromes de isquemia aguda e isquemia crónica

(principalmente de las extremidades), y la enfermedad isquémica cerebrovascular por estenosis carotídea extracraneal.

- Arteriopatías ectasiantes que producen dilataciones aneurismáticas de la arteria aorta (sobre todo a nivel abdominal) y de otras arterias periféricas.

Aunque la mortalidad total de estas enfermedades no es muy elevada, se ha considerado su inclusión en el PIEC debido a su elevada prevalencia, sobre todo entre las personas mayores de 65 años (como es el caso de la isquemia crónica de las extremidades), o a su gravedad vital o funcional (isquemia aguda de las extremidades, estenosis carotídea extracraneal y aneurisma aórtico abdominal). En general, la accesibilidad de todas ellas se ha visto beneficiada por la puesta en funcionamiento de la Unidad de Angiología y Cirugía Vascular de Cáceres, que se añadió a la ya existente en Badajoz. Según el estudio HERMEX, sobre la frecuencia de los factores de riesgo y enfermedades cardiovasculares en Extremadura, la prevalencia de enfermedad arterial periférica fue del 3,7% (5,0% en hombres y 2,6% en mujeres). Las prevalencias acumuladas a partir de los 50, 60 y 70 años fueron del 6,2%, 9,1% y 13,1%, respectivamente. La enfermedad fue sintomática en el 13,3% de los casos. Las recomendaciones actuales de cribado no detectaron un 29,6% de enfermos asintomáticos. El uso del índice tobillo-brazo aumentó los casos de riesgo coronario alto un 32,7%. La enfermedad se asoció de forma positiva con: edad, tabaquismo, hipercolesterolemia, sedentarismo, microalbuminuria y enfermedad cardiovascular; y negativamente con el consumo de alcohol. 5.1. Isquemia aguda de las extremidades

La isquemia aguda de las extremidades implica la interrupción brusca del aporte sanguíneo a una extremidad. Aunque no es una patología muy frecuente, constituye un cuadro grave y potencialmente mortal, que requiere de una intervención diagnóstica y terapéutica durante las primeras horas desde su inicio. Su causa más importante es la embolización arterial, sobre todo de origen cardiaco, pero también puede deberse a una trombosis arterial aguda en pacientes con enfermedad arteriosclerótica o a una obstrucción de origen traumático.


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El tratamiento de la isquemia aguda de las extremidades va encaminado en primer lugar a lograr la supervivencia del paciente, y en segundo lugar a conservar la extremidad afectada. 5.2. Isquemia crónica de las extremidades

La isquemia crónica de las extremidades aparece como consecuencia de la disminución lenta y progresiva del flujo sanguíneo, constituyendo las extremidades inferiores su principal localización. La arteriopatía arteriosclerótica crónica es el principal agente etiológico de la isquemia crónica de las extremidades y de otros territorios arteriales, provocando la disminución de la luz de un segmento arterial de forma lenta y progresiva. El síntoma más característico y su principal motivo de consulta es la “claudicación intermitente” (dolor muscular que aparece durante la deambulación y cede con el reposo). Se produce cuando la estenosis es mayor del 70% de la luz del vaso afectado, o bien ante oclusiones completas, por fallo del mecanismo compensatorio fisiológico a través de colaterales. El diagnóstico se debe completar con la realización de estudio vascular mediante cálculo del índice tobillo/brazo con eco-doppler, que permite objetivar la severidad de la obstrucción. Solo se remitirán a una Unidad de Angiología y Cirugía Vascular los pacientes sintomáticos más graves, con un índice tobillo/brazo <0,5 y los casos rápidamente progresivos. Allí se completará el diagnóstico, se valorarán las opciones terapéuticas y se establecerá un plan de seguimiento del paciente, coordinado con Atención Primaria para garantizar la continuidad asistencial. El tratamiento conservador de esta patología está indicado en los casos más leves, cuando la claudicación no es incapacitante. Su objetivo es mejorar los síntomas, evitar la progresión de la enfermedad y reducir el riesgo de complicaciones trombóticas. En pacientes con claudicación incapacitante, dolor en reposo o lesiones tróficas (grados III o IV de Fontaine) puede estar indicado el tratamiento revascularizador (endovascular y/o quirúrgico), efectuado en una Unidad de Angiología y Cirugía Vascular. 5.3. Estenosis carotídea extracraneal

El estrechamiento de la arteria carótida a nivel extracraneal es un hallazgo bastante frecuente en ancianos. Su principal causa es la enfermedad arteriosclerótica. La presencia de síntomas (accidente isquémico transitorio, ictus) nos permite distinguir entre la estenosis carotídea sintomática y la asintomática. 5.4. Aneurisma aórtico abdominal

Se considera la existencia de un aneurisma de aorta abdominal cuando su diámetro transversal es igual o mayor a 3 cm. Su etiopatogenia aún resulta desconocida. Presenta un crecimiento lento, progresivo e impredecible, actuando como probables factores acelerantes la hipertensión arterial y la EPOC. La importancia de este padecimiento, y lo que justifica su atención prioritaria, es su habitual ausencia de síntomas hasta que se produce la rotura del aneurisma, lo que causa la muerte en el 85% de los casos sin tratamiento y en más del 50% de las roturas aneurismáticas con tratamiento de urgencia. Frente a estas cifras, se dispone de una tasa de mortalidad inferior al 5% con tratamiento quirúrgico programado, en indicaciones electivas y realizado por unidades especializadas.


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6. ASISTENCIA A LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Considerando la evidencia científica, su elevada frecuencia entre la población y su trascendencia sociosanitaria, el Plan de Salud de Extremadura 2009-2012 priorizó la enfermedad renal crónica (ERC) dentro del ámbito del PIEC en los dos aspectos en que se relaciona directamente con las enfermedades cardiovasculares:

• Se considera a la enfermedad renal crónica, sea de la causa que sea, como uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. Todos los pacientes diagnosticados de enfermedad renal crónica deben considerarse de alto riesgo cardiovascular.

• Se incluye a la enfermedad renal crónica específicamente causada por hipertensión arterial o diabetes, como una de las patologías cardiovasculares priorizadas en el PIEC.

La Tabla 1 muestra los estadios del daño renal. En la actualidad, se utiliza habitualmente como límite para la definición de ERC la presencia de un filtrado glomerular (FG) estimado < 60 ml/min.

Tabla 1 Clasificación del daño renal

Estadio Descripción FG* Prevalencia

0 Riesgo de enfermedad renal ≥ 60 1 Daño renal con FG normal ≥ 90 3,3 2 Daño renal con FG levemente disminuido 60 – 89 3,0 3 Descenso moderado de FG 30 – 59 4,3 4 Descenso grave de FG 15 – 29 0,2 5 Fracaso renal < 15 / diálisis 0,1

(*) FG: Filtrado glomerular, expresado en ml/min. Fuente: Guías KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) de la National Kidney Foundation(82).

La ERC es un problema común en la población general, cuya frecuencia se incrementa con la edad. Según datos del estudio HERMEX, realizado en población de entre 25 y 79 años del Área de Salud de Don Benito-Villanueva, el 4% de la población extremeña presenta un filtrado glomerular (FG) estimado < 60 ml/min. Esta prevalencia se reduce ligeramente (3,6%) si se utiliza la formula CKD-EPI(83) (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) para la estimación del filtrado glomerular en lugar de la más usual MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease con 4 variables). La microalbuminuria tiene una prevalencia del 5,5% entre la población general, elevándose al 8,3% en los enfermos hipertensos y al 10,6% en los pacientes diabéticos(84). Tomando en conjunto la presencia de descenso del FG y/o microalbuminuria, la prevalencia global de ERC se puede estimar en el 8,1% de la población general: es decir, en Extremadura pueden padecer este trastorno hasta 89.000 extremeños si tomamos como referencia la población extremeña total, o hasta 73.000 si lo hacemos con los adultos mayores de 18 años. Estas prevalencias son mayores en pacientes diabéticos e hipertensos. Afortunadamente la mayor parte de los enfermos con ERC no evolucionarán a enfermedad renal crónica terminal (ERCT) ni precisarán tratamiento renal sustitutivo (TRS). La incidencia anual de inicio del TRS es de 135 por millón de personas (pmp), cifra ligeramente por encima de la media nacional (119 pmp), siendo ésta superior a los 350 pmp en los mayores de 65 años(85). Las causas principales de entrada en TRS en Extremadura, según los datos del Registro Extremeño de Enfermos Renales, son la diabetes mellitus y la enfermedad renal vascular. En ambas la hipertensión arterial tiene un papel fundamental en su patogenia, aunque el pronóstico sea mucho mejor en la enfermedad renal hipertensiva que en la nefropatía diabética. De esta manera, el control adecuado de la presión arterial sería la primera medida preventiva para reducir la tasa de entrada en TRS. A este respecto, los datos del estudio


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HERMEX indican que solo el 76% de los hipertensos han sido diagnosticados, únicamente el 62% están tratados y apenas el 51% están controlados de forma adecuada. Actualmente, la Sociedad Española de Nefrología recomienda la remisión a Nefrología en los siguientes casos (Tabla 2 y Figura 1):

Tabla 2 Criterios de remisión a Nefrología

• Albuminuria > 300 mg/día a pesar de llevar un tratamiento adecuado. • Incremento de la albuminuria a pesar de llevar un tratamiento adecuado. • Insuficiencia renal (ERC estadio 4: FG estimado < 30 ml/min/1,73 m2 si el paciente es mayor de 70 años o ERC estadio 3b:

FG < 45 ml/min/1,73 m2 si es menor de 70 años). • Presencia de hipercalemia o deterioro renal tras la introducción de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

(IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) o inhibidores directos de la renina. • Rápidos incrementos de creatinina plasmática (> 1 mg/dl en un mes).

Fuente: Sociedad Española de Nefrología.

Figura 1. Diagrama de flujo de derivación de pacientes a Nefrología.

Para atender a este grupo de pacientes, el Sistema Extremeño de Salud dispone del Servicio de Nefrología del Hospital Infanta Cristina, la Sección de Nefrología del Hospital San Pedro de Alcántara y las Unidades de Nefrología de Zafra-Llerena y el Hospital Virgen del Puerto en Plasencia. Si bien el número de nefrólogos


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(2,36 pmp) en la Sanidad Pública está muy cercana a la media nacional (2,57 pmp), la distribución geográfica de las unidades es claramente asimétrica y esto produce dificultades de derivación desde las áreas de salud donde no hay Nefrología hacia aquellas que están dotadas con estos servicios. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con ERC deben ser atendidos en Atención Primaria y Medicina Interna por presentar formas menores de la enfermedad, con la consiguiente necesidad de formar adecuadamente a los especialistas de Atención Primaria que, por ejemplo, no rotan por Nefrología durante su formación. En este ámbito resulta necesario que la evaluación de estos enfermos incluya la realización de una ecografía abdominal antes de su remisión al Nefrólogo, tal y como se indica en el diagrama de flujo de derivación de pacientes a Nefrología (Figura 1). No obstante, la progresión de la enfermedad renal no es el único problema a resolver en estos enfermos, sino que deben ser objeto de cuidados especiales por su elevado riesgo cardiovascular (como tal, la insuficiencia renal es el mayor predictor de eventos cardiovasculares, por encima de la diabetes mellitus). Entre ellos se incluye un tratamiento adecuado de la presión arterial y del colesterol sérico, en este último caso con objetivos estrictos*. Por otra parte, el cálculo del filtrado glomerular se haya disponible en los laboratorios de la región, si bien mediante la fórmula MDRD que sobrestima el diagnóstico de insuficiencia renal, debiendo cambiarse por la más reciente CKD-EPI (Tabla 3):

Ecuación CKD-EPI Varones:

• Con creatinina sérica ≤ 0,9 mg/dl: IFG estimado = 141α x (creatinina sérica / 0,9)-0,411 x (0,993)edad • Con creatinina sérica > 0,9 mg/dl: IFG estimado = 141α x (creatinina sérica / 0,9)-1,209 x (0,993)edad Mujeres:

• Con creatinina sérica ≤ 0,7 mg/dl: IFG estimado = 144α x (creatinina sérica / 0,7)-0,329 x (0,993)edad • Con creatinina sérica > 0,7 mg/dl: IFG estimado = 144α x (creatinina sérica / 0,9)-1,209 x (0,993)edad Donde la creatinina se mide en mg/100 ml y la edad en años. (α) Factor de corrección por etnia: en afroamericanos, el coeficiente α es 163 en varones y 166 en mujeres.

Otra alternativa para reducir la sobrestimación de insuficiencia renal entre un 10 y un 50% es la fórmula HUGE (basada en Hematocrito, Urea y GÉnero), también fácilmente implantable en los informes de laboratorio (Tabla 4):

Fórmula HUGE HUGE= 2.505458 – (0.264418 x Hematocrito) + (0.118100 x Urea) [+ 1.383960 SI VARÓN] Donde si el resultado es menor (<) que “0” el individuo no es insuficiente renal (NIRC), mientras que si el resultado es mayor (>) que “0” el sujeto tiene alta probabilidad de padecer insuficiencia renal crónica (IRC)

La determinación de microalbuminuria se encuentra también disponible dentro de los laboratorios, recomendándose su determinación anual en todos los enfermos diabéticos e hipertensos puesto que la valoración del riesgo renal se puede realizar de forma sencilla mediante la tabla KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) (86) (Tabla 5):

* Guías KDOQI: LDL-colesterol < 100 mg/dl; Guías Europeas de Prevención del Riesgo Cardiovascular 2011: LDL-colesterol < 70 mg/dl.


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7. REHABILITACIÓN, REINSERCIÓN Y CALIDAD DE VIDA La Organización Mundial de la Salud (OMS) define “calidad de vida” como la percepción del individuo sobre su posición en la vida dentro del contexto cultural y el sistema de valores en el que vive y con respecto a sus metas, expectativas, normas y preocupaciones. La calidad de vida tiene su máxima expresión cuando se relaciona con la salud, comprendiendo tres dimensiones: - Dimensión física: Es la percepción del estado físico o de la salud, de los síntomas producidos por la

enfermedad y de los efectos adversos del tratamiento. - Dimensión psicológica: Es la percepción del individuo de su estado cognitivo y afectivo como el miedo,

la ansiedad, la pérdida de autoestima, la incertidumbre del futuro. También incluye las creencias personales, espirituales y religiosas.

- Dimensión social: Es la percepción del individuo de las relaciones interpersonales y los roles sociales en la vida, como la necesidad de apoyo familiar y social, la relación médico-paciente y el desempeño laboral.

Las enfermedades crónicas, entre las que destacan las de origen cardiovascular, afectan aspectos importantes de la calidad de vida en las personas que las padecen. Estas patologías constituyen la primera causa de morbilidad hospitalaria y uno de los principales motivos de utilización de los servicios sanitarios y de discapacidad en Extremadura debido, entre otras causas, al progresivo envejecimiento de la población y a las mejoras asistenciales: - Las enfermedades cardiovasculares más importantes, así como sus principales factores de riesgo

(consumo de tabaco, hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, etc.), constituyen motivos de consulta fundamentales en el ámbito de la atención primaria de salud.

- Las patologías cardiovasculares que cursaron con mayores cifras de morbilidad hospitalaria en Extremadura fueron la cardiopatía isquémica, con 3.386 altas, y el ictus, con 3.292 (INE, 2010).

- Estas mismas enfermedades se diagnosticaron a un 15% y un 8% de los discapacitados extremeños, respectivamente, según la Encuesta sobre Discapacidad, Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia 2008.

La planificación cardiovascular, tanto en Extremadura con el PIEC como en el ámbito del Sistema Nacional de Salud (SNS) con las Estrategias en Cardiopatía Isquémica y en Ictus del SNS, incluye distintos aspectos en relación con la calidad de vida: - Se recomiendan programas de rehabilitación (cardiológica o neurológica) y reinserción social, como

herramientas para mejorar la calidad de vida de quienes las padecen. Los pacientes que sufren una


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enfermedad cardiovascular deben contar con un plan de seguimiento que incluya las intervenciones (terapéuticas, rehabilitadoras, sociales, educativas, control de los factores de riesgo cardiovascular, fomento de los cuidados y de la independencia, y desarrollo de las actividades de la vida diaria) a realizar para aumentar la calidad de vida y reducir la morbimortalidad, siguiendo las directrices recogidas en el informe de alta hospitalaria y asegurando la continuidad asistencial.

- En el caso de que la enfermedad cardiovascular, especialmente la insuficiencia cardiaca, se encuentre ya en estado avanzado y con un pronóstico de vida limitado, debe recurrirse a los cuidados paliativos.

En el ámbito de la calidad de vida, el PIEC 2007-2011 promueve el adecuado seguimiento de los pacientes con una enfermedad cardiovascular grave, incluyendo las intervenciones para reducir la morbimortalidad y aumentar la calidad de vida de estos pacientes, aspectos en los que habrá que continuar haciendo hincapié. 7.1. Rehabilitación cardiovascular

La rehabilitación cardiaca y la neurológica dan respuesta a las enfermedades cardiovasculares más discapacitantes, demostrando su efectividad para mejorar la calidad de vida de los pacientes que las sufren. Se recomienda diseñar un programa de rehabilitación para cada paciente, dependiendo de su lesión, trastorno o enfermedad, que debe incluir a sus familiares o cuidadores. Su enfoque es multidisciplinar, con equipos integrados por distintos profesionales de la salud, aunque teniendo siempre en cuenta los recursos disponibles, sobre todo en un momento como el actual, de graves dificultades económicas. En general, tanto en España como en Extremadura existen pocos recursos específicos en este ámbito, insertándose dentro de los recursos generales del Servicio Extremeño de Salud: - Todas las áreas de salud cuentan con un Servicio Hospitalario de Rehabilitación. - En el Área de Cáceres se cuenta con un Servicio de Geriatría con camas hospitalarias para la

recuperación funcional de pacientes subagudos y un Hospital de Día. - En Atención Primaria existían un total de 66 unidades de apoyo de fisioterapia en 2010. - Como recursos humanos, el SES disponía durante 2010 de 24 médicos rehabilitadores, así como de 82

fisioterapeutas en Atención Especializada y 95 en Atención Primaria. • Rehabilitación cardiaca:

Se trata de un proceso asistencial que desarrolla las capacidades y, cuando son necesarios, los mecanismos compensadores del individuo, para que alcance la máxima independencia posible. Su objetivo principal es el control de los factores de riesgo más que la prescripción de ejercicio, integrándose en el marco más amplio de la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica. A pesar del elevado porcentaje de enfermos que no logran el control de los factores de riesgo cardiovascular y la aún escasa accesibilidad a programas de rehabilitación cardiaca, la situación de la misma no ha cambiado sustancialmente durante los últimos años. En Extremadura, la rehabilitación de los enfermos cardiacos se inserta dentro de los recursos generales en este ámbito del SES, existiendo únicamente una Unidad específica de Rehabilitación Cardiaca en el Hospital San Pedro de Alcántara (HSPA) de Cáceres, para tratamiento del síndrome coronario agudo de bajo riesgo y control de los factores de riesgo cardiovascular. Como dato de interés, en Cáceres funciona un programa multidisciplinar de rehabilitación cardiaca, desarrollado mediante colaboración de la Universidad de Extremadura (Facultad de Ciencias del Deporte y Servicio de Actividad Física y Deporte) y el Hospital “San Pedro de Alcántara” (Servicios de Cardiología y de Medicina Física y Rehabilitación). Las indicaciones para este programa, según el consentimiento informado del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, son: cardiopatía isquémica; trasplante cardiaco;


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valvulopatías operadas; anomalías congénitas operadas; insuficiencia cardiaca compensada; y personas con riesgo cardiovascular. El programa se compone de tres fases: - La primera, intrahospitalaria, donde se realiza el primer contacto con el paciente, se estratifica el riesgo

coronario y se explica el programa de rehabilitación cardiaca. - La segunda, ambulatoria, en la que se lleva a cabo el programa en sí, que incluye tanto el ejercicio físico

controlado (tenis) como la educación del paciente para el control adecuado de los factores de riesgo, mediante charlas periódicas con distintos especialistas.

- Y la tercera, de mantenimiento: una vez finalizados los 3 meses y tras repetir las pruebas médicas necesarias, se establece un programa de entrenamiento domiciliario.

En concordancia con lo anterior, la Universidad de Extremadura (UEX) incorpora en su oferta lectiva, como curso de perfeccionamiento, el diseño de programas para la prevención y la rehabilitación cardiaca a través de una metodología de tenis adaptado, impartido por profesionales de la UEX y del HSPA. • Rehabilitación neurológica:

Al igual que la rehabilitación cardiaca, desarrolla las capacidades y, cuando son necesarios, los mecanismos compensadores del individuo, para que alcance la máxima independencia posible. Se dirige a personas con traumatismos o enfermedades del sistema nervioso (como el ictus) que ocasionen una discapacidad funcional, potencialmente recuperable, que interfiera en las actividades de la vida diaria, excluyendo a los pacientes clínicamente inestables, con enfermedad en fase terminal o con deterioro cognitivo severo y permanente. Se debe iniciar precozmente en el hospital, tan pronto lo permita la situación clínica del paciente, y debe ser un proceso planificado por objetivos, continuado y coordinado, constando de tres fases: aguda (valoración del paciente e intervención temprana, tan pronto lo permita la situación clínica del paciente), subaguda (aumento del grado de funcionalidad, adaptándose a los déficits) y crónica (etapa de estabilización, con tratamientos de mantenimiento). El ictus es la causa más importante de discapacidad a largo plazo en el adulto y la segunda de demencia. A los 6 meses del ictus, el 32,4% de los pacientes son dependientes, estimándose de forma global que entre los supervivientes, el 44% quedan con una dependencia funcional. Estos datos son avalados por un estudio realizado por el personal de enfermería de la Unidad de Ictus del Hospital “San Pedro de Alcántara” de Cáceres, revelando que el 40,4% de los enfermos estudiados presentaba al alta hospitalaria una discapacidad de moderada a grave. En este sentido, el grado de recuperación del ictus y el periodo de tiempo durante el que tiene lugar están claramente relacionados con la gravedad inicial del mismo: a mayor gravedad inicial, menor recuperación y más lenta. La rehabilitación neurológica del ictus es eficaz, disminuyendo la mortalidad, mejorando el pronóstico funcional y favoreciendo la reincorporación del paciente al domicilio; además, reduce los costes globales debidos a esta enfermedad. Alrededor del 60-75% de los pacientes con ictus y afectación de moderada a muy grave, recuperan la capacidad de marcha independiente con rehabilitación durante la fase aguda y subaguda; y cerca del 50% recupera niveles de independencia funcional en actividades de la vida diaria. Al igual que sucede con la rehabilitación cardiaca, la rehabilitación neurológica del ictus en Extremadura se suele insertar dentro de los recursos generales en este ámbito del SES. El Hospital “San Pedro de Alcántara” de Cáceres cuenta con la única Unidad de Ictus de Extremadura que, entre sus prestaciones, incluye la rehabilitación neurológica en fase aguda a través del Servicio Hospitalario de Medicina Física y Rehabilitación. Recientemente se ha puesto en funcionamiento en Mérida el Centro de Rehabilitación Neurológica “Casaverde”, de referencia regional, que gracias a un convenio con el Gobierno de Extremadura, evitará que pacientes extremeños tengan que salir de la Comunidad Autónoma para recibir una atención especializada. Estas instalaciones cuentan con un área de hospitalización y otra de hospital de día, atendiendo a personas con daños cerebrales sobrevenidos, tanto por ictus como por traumatismos craneoencefálicos.


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7.2. Reinserción social

Los pacientes que presenten algún tipo de déficit, deben recibir apoyo sociosanitario y ayuda profesional para conseguir el mayor grado de adaptación posible a las actividades de la vida diaria. En los casos en que sea necesario, se deberán seguir las directrices generales de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia a nivel estatal, y del Plan Marco de Atención Sociosanitaria de Extremadura en el ámbito autonómico. Siempre que sea posible, se priorizará la reinserción social y laboral en el entorno habitual del paciente, en cuyo caso habrá que potenciar su educación y entrenamiento, así como el de sus familiares o cuidadores. La patología cardiovascular aguda es una causa frecuente de morbilidad hospitalaria y puede conllevar, especialmente el ictus, a situaciones de discapacidad aguda y de dependencia. La atención del paciente hospitalizado con discapacidad aguda en el área de rehabilitación debe tener como meta fundamental la reintegración del mismo a su medio habitual. Esta meta fundamental se puede desglosar en tres partes: 1. Evaluación completa e interdisciplinaria del paciente, valorando principalmente sus problemas físicos y

psicosociales para formular un plan de actuación global. 2. Fijar a corto plazo unos objetivos orientados a cuidados terapéuticos y rehabilitadores, siendo éstos

últimos en los que se pondrá el mayor énfasis. 3. Preparar la mejor ubicación del pacientes tras el tratamiento, en el marco más apropiado para afrontar sus

necesidades y de acuerdo con él y con su familia, es decir, realizar un plan de alta. La planificación del alta del hospital es un punto clave en la asistencia sanitaria, tanto para los pacientes como para los servicios sanitarios y sociales. Se define como plan de alta “el proceso de actividades que involucran al paciente y al equipo de profesionales a trabajar juntos para facilitar la transición de ese paciente de un ambiente a otro”(87). El proceso de planificar el alta implica valorar los puntos fuertes y débiles del paciente mientras éste permanece hospitalizado, planificando los cuidados continuados que requerirá y coordinando la cobertura de las necesidades que tendrá a nivel individual, familiar, sanitario y social. El objetivo principal para el paciente y sus cuidadores será, normalmente, volver tras el alta a su domicilio, aunque en una minoría de casos esto no podrá ser o elegirán otra ubicación. Es en las personas que presenten discapacidad donde se pueden plantear más dudas, ya que requerirán la presencia de familiares o cuidadores sin los cuales es difícil la ubicación en el domicilio. Sin embargo, lo que condiciona el destino al alta no es tanto el nivel funcional como el nivel de soporte informal (parientes y amigos) y formal (recursos sanitarios y sociales) con que cuente(88). Es por esta interrelación entre niveles hospitalarios y comunitarios por lo que se ha propuesto la utilización del proceso del alta hospitalaria y su gestión como indicador de la calidad de la coordinación entre niveles sanitarios y sociales(89). Se han utilizado diversos tipos de intervenciones para mejorar la gestión del alta hospitalaria de los pacientes, como protocolos de alta, esquemas de apoyo al alta, valoración focalizada en el alta, o intervenciones educacionales. Analizadas estas intervenciones de forma exhaustiva(90), la principal conclusión que se obtiene es que su aplicación consigue una reducción significativa de los reingresos y que los resultados son mejores cuando existe un reparto de los cuidados asistenciales entre el hospital y los servicios comunitarios. 7.3. Cuidados paliativos

En aquellos casos de enfermedad cardiovascular avanzada, sobre todo en caso de insuficiencia cardiaca, en los que el pronóstico vital resulta limitado (inferior a 6 meses), debe garantizarse la provisión de cuidados paliativos, enfocando la atención sobre todo hacia el riguroso control de síntomas, la adecuada comunicación e información, y el soporte a la familia.


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Estos enfermos son atendidos por el SSPE en los términos previstos por el Programa Marco de Cuidados Paliativos: la atención a los pacientes con enfermedad cardiovascular en fase terminal se realiza habitualmente a través de los equipos de atención primaria; mientras que los casos más complejos se derivan a la atención especializada o a los equipos de cuidados paliativos. Actualmente no se conoce con exactitud el número de pacientes cardiovasculares en fase terminal atendidos por los equipos de cuidados paliativos, ya que son englobados en el grupo de los “no oncológicos”. En cada área de salud existe un Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos y, en algunas de ellas, camas específicas para la atención de estos pacientes. Además del Coordinador Regional del Programa, actualmente integran estos equipos un total de 18 médicos, 17 enfermeros, 8 psicólogos y 2 auxiliares administrativos y 4 trabajadores sociales. Por otra parte, la Cartera de Servicios de Atención Primaria del SES recoge con el código 500 el “Servicio de atención al paciente con necesidad de cuidados paliativos”, que pretende dar asistencia continuada e interdisciplinar al paciente en situación terminal y su familia, enfocada a mejorar su calidad de vida, tratando los problemas asociados a través de la prevención y alivio del sufrimiento, mediante identificación temprana y manejo apropiado, considerando las esferas física, psicosocial y espiritual.

8. INSTRUMENTOS DE APOYO A LA ATENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Formación, investigación y sistemas de información continúan siendo tres pilares fundamentales del Sistema Sanitario Público de Extremadura (SSPE) para conseguir mejorar la salud cardiovascular de la población en la Comunidad Autónoma. Se trata de tres áreas transversales, que deben servir como instrumentos de apoyo a la asistencia de las enfermedades cardiovasculares. En el ámbito de la planificación cardiovascular, tanto en Extremadura con el Plan de Salud de Extremadura (PSE) y el PIEC, como con las Estrategias en Cardiopatía Isquémica y en Ictus en el Sistema Nacional de Salud (SNS), se han priorizado distintos aspectos en relación con estas tres áreas de intervención. 8.1. Formación

Se trata de un pilar fundamental para lograr una adecuada respuesta de los profesionales del SSPE a las necesidades en salud que se puedan plantear en Extremadura. Es una necesidad tanto más intensa cuanto más acelerados y numerosos son los cambios en los conocimientos y en las técnicas aplicadas al ser humano y, por tanto, debe ir pareja con los avances científicos. En la Comunidad Autónoma se desarrollan múltiples actividades formativas en relación con las enfermedades cardiovasculares y sus principales factores de riesgo, dirigidas habitualmente a profesionales sanitarios y, en ocasiones, a no sanitarios. Estas actividades formativas pueden ser organizadas por:

- La Administración Pública, a través de: la Escuela de Ciencias de la Salud y de la Atención Social (ECSAS); la Fundación para la Formación y la Investigación de los Profesionales de las Ciencias de la Salud de Extremadura (FUNDESALUD); las distintas Gerencias de Área del Servicio Extremeño de Salud (SES); la Consejería de Educación y Cultura; e incluso la Escuela de Administración Pública de Extremadura.

- Otras instituciones y entidades públicas y privadas, como Sociedades Científicas, Colegios Profesionales, la Universidad de Extremadura, la industria farmacéutica, etc.


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La importancia de la formación en este ámbito ha motivado su priorización tanto en Extremadura, a nivel del PSE y del PIEC, como a nivel nacional con las Estrategias en Cardiopatía Isquémica y en Ictus del SNS. El PSE priorizó el desarrollo de la formación y la investigación sobre las principales enfermedades cardiovasculares a través de un plan que pudiera especificar las líneas prioritarias en este ámbito. Sin embargo, actualmente Extremadura no cuenta con ningún plan específico que desarrolle la formación y la investigación en un ámbito concreto, como podrían ser las patologías cardiovasculares. A su vez, el PIEC también priorizó dos aspectos fundamentales en el ámbito de la formación: • Formación de profesionales no sanitarios en las áreas de:

- Educación para la salud, para favorecer la adquisición de estilos de vida saludables: Extremadura dispone de distintos recursos en este campo, que llevan a cabo actuaciones para incrementar los conocimientos y habilidades de la población extremeña, ayudándola a conseguir mejores niveles de salud: � Desde el Servicio de Participación Comunitaria en Salud, adscrito a la Dirección General de Salud

Pública del SES, se trabaja tanto en la promoción y coordinación de la participación comunitaria en salud, como en el impulso de la educación para la salud, al objeto de fomentar hábitos de vida saludables entre la población general y entre los grupos de riesgo, desarrollando la competencia en este terreno de los profesionales (sanitarios y no sanitarios), de los centros educativos y de la propia comunidad, a través de sus agentes de salud comunitarios.

� Equipos multidisciplinares de EpS en las gerencias de las áreas de salud del SES, con la función de impulsar y llevar a cabo actividades de promoción de la salud en su ámbito territorial. Algunas zonas de salud disponen de la figura de Responsable de EpS, con la función de dinamizar, estimular y coordinar al resto del equipo de atención primaria, para que inicie y mantenga actividades de EpS.

� Consejos de Salud de Área y Zona, órganos de participación ciudadana que abordan la salud comunitaria mediante aquellas actuaciones que contribuyan a alcanzar mayores niveles de salud en el área y la zona de salud, respectivamente.

- Formación sobre desfibrilación externa semiautomática (DESA) del primer interviniente no sanitario:

Los estudios realizados por múltiples sociedades científicas nacionales e internacionales han demostrado que una desfibrilación temprana por personal no sanitario permite una mejoría de la supervivencia. En Extremadura las normas específicas para la utilización de estos dispositivos son dos: - Decreto 10/2008, de 25 de enero, por el que se regula el uso de DESA por personal no facultativo. - Orden 23 octubre de 2009 por la que se establecen los requisitos mínimos de acreditación de

entidades y actividades de formación para el uso de DESA por personal no facultativo.

En relación con este objetivo, los primeros DESA adquiridos por el Gobierno de Extremadura se destinaron a los vehículos de los Cuerpos de Seguridad del Estado, ya que suelen ser los primeros en llegar al lugar del suceso. La Consejería de Salud y Política Social (CSPS) dispone de un registro donde constan un total de 10 empresas que cuentan con un DESA, siendo la mayoría de ellas organismos públicos, el encargado del mantenimiento y actualización de este registro es el Servicio Extremeño de Salud. Además, están acreditadas 12 entidades de formación para impartir los conocimientos necesarios para su manejo, así como un total de 336 profesionales no sanitarios, que han realizado la actividad formativa específica, la ECSAS a través de la Secretaría Técnica de la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de Extremadura, es la encargada del mantenimiento y actualización del registro de personas acreditadas para el uso del DESA, del registro de Entidades acreditadas para la formación en el uso del DESA y de formadores acreditados para dicha formación.

• Formación continuada de los profesionales sanitarios:

Como ya se mencionó con anterioridad, en Extremadura se desarrollan múltiples actividades de formación continuada en relación con las enfermedades cardiovasculares y sus principales factores de


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riesgo, que son organizadas por distintas instituciones y entidades (ECSAS, FUNDESALUD, Gerencias de Área, Sociedades Científicas, Colegios Profesionales, entidades privadas, etc.). Sin embargo, en la actualidad no existe una coordinación efectiva entre ellas, y tampoco resulta fácil conocer todas las actividades formativas que se realizan en este ámbito en la Comunidad Autónoma. Por lo que es muy importante potenciar la función de coordinación, que la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de Extremadura puede realizar entre los distintos proveedores de formación de nuestra Comunidad y la información que puede aportar de las actividades formativas que se organizan en Extremadura. El papel de la ECSAS en la formación de las enfermedades cardiovasculares se verá potenciado con la inclusión de la misma como miembro del Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar, inclusión aceptada en la última reunión de dicho Consejo. En la actualidad, la información más accesible la proporciona la ECSAS, dependiente de la Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo de la CSPS, que atiende las necesidades formativas de los profesionales sanitarios que prestan su servicio en Extremadura. Publica con periodicidad anual su Plan de Formación, que pretende dar respuesta a las necesidades detectadas en el SSPE, desarrollando distintas actividades de formación continuada (cursos, talleres y seminarios), entre ellas las dedicadas de forma más o menos específica, a diferentes ámbitos relacionados con las enfermedades cardiovasculares. La mayoría de las actividades docentes relacionadas con las enfermedades cardiovasculares, impartidas por la ECSAS durante el periodo 2007-2011 se han dedicado al soporte vital (básico y avanzado) y DESA, con un total de 38 ediciones, pues estas técnicas han demostrado ser eficaces para revertir una situación de parada cardiorrespiratoria y, como consecuencia, evitar la muerte. Otros temas importantes han sido: arritmias (15 ediciones), electrocardiografía (14 ediciones), actualización en patologías y urgencias cardiovasculares (6), anticoagulación (4), insuficiencia cardiaca (3), manejo del Doppler (2), etc. Por otra parte, la ECSAS dispone de una Unidad de Biblioteca y Documentación, que tiene como misión prestar servicios de información documental de calidad a todos los profesionales sanitarios que lo requieran, sirviendo de apoyo al estudio, la docencia y la investigación. En ella se localiza el Fondo de Documentación Sanitaria, constituido por distintas monografías y publicaciones periódicas especializadas en las áreas de Salud Pública y Administración Sanitaria. También resulta importante destacar la integración en red de las Bibliotecas en Ciencias de la Salud de la Comunidad Autónoma de Extremadura, y el acceso “on line” a las publicaciones por parte de los profesionales del Sistema Sanitario, lo que permite una difusión más adecuada de toda la información bibliográfica.

8.2. Investigación

Actualmente, en el campo de la Biomedicina y de la Salud, la investigación cardiovascular resulta esencial para conseguir los objetivos del SSPE en general, y los objetivos definidos en el PIEC en particular. Su importancia ha justificado su priorización tanto en Extremadura, a nivel del PSE y del PIEC, como con las Estrategias en Cardiopatía Isquémica y en Ictus en el SNS. El PSE priorizó el desarrollo de la investigación sobre las principales enfermedades cardiovasculares a través de un plan que especificara las líneas prioritarias en este ámbito, promocionando la actividad de los investigadores extremeños en líneas comunes de investigación y estudios multicéntricos, e impulsando el conocimiento de las líneas de investigación que se desarrollan en Extremadura a todos los niveles (trabajos epidemiológicos, ensayos clínicos, tesis doctorales, etc.), así como de sus resultados (publicaciones en revistas, presentaciones en congresos, etc.). En Extremadura en los últimos cinco años se han consolidado diferentes grupos multidisciplinares de investigación cardiovascular. En la provincia de Cáceres el Grupo GERIVA ha visto afianzado su trabajo sobre factores de riesgo cardiovascular y en la provincia de Badajoz el Grupo GRIMEX ha desarrollado su Programa de Investigación Cardiovascular PERICLES, siendo presentados sus resultados en Congresos


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Nacionales e Internacionales. De cualquier manera es necesario generar bases centralizadas de datos de toda la Comunidad Autónoma que puedan servir en el futuro para tomar decisiones en salud. A su vez, el PIEC también priorizó la investigación en el ámbito cardiovascular, pues mediante la investigación epidemiológica y en servicios de salud, se puede conseguir información sobre incidencia, prevalencia, morbimortalidad y el impacto sociosanitario de las enfermedades cardiovasculares en la población extremeña, así como sobre su distribución demográfica, los factores de riesgo relacionados con ellas y la utilización y efectividad de los servicios de salud o de las actividades desarrolladas. Conocer esta información es esencial para la planificación y para medir los cambios que se pretenden conseguir con el PIEC. Las estrategias en investigación, incluyendo el área de las enfermedades cardiovasculares, se están desarrollando en Extremadura de acuerdo a: VII Programa Marco Europeo de Investigación, Plan Nacional de I+D+i, IV Plan Regional de I+D+i de Extremadura y Plan de Salud de Extremadura 2009-2012. El IV Plan Regional de Investigación, Desarrollo Tecnológico e Innovación 2010-2013, principal herramienta planificadora de la investigación y del desarrollo tecnológico en Extremadura, establece la necesidad de fomentar una interrelación entre la investigación básica y la clínica en Ciencias de la Salud, que suponga un aumento del potencial investigador para atender a un planteamiento más eficiente y eficaz de las necesidades de la sociedad, contemplando entre sus objetivos el apoyo a la investigación en el Área de Biomedicina y Salud. En Extremadura también se potencia la cooperación en investigación con diferentes entidades, organismos e instituciones, entre ellas: Universidad de Extremadura, Centro de Cirugía de Mínima Invasión “Jesús Usón”, Instituto de Salud Carlos III, etc. En este marco, existen convocatorias anuales públicas de ayudas para la realización de proyectos de investigación, donde las enfermedades cardiovasculares constituyen una línea prioritaria; que son promovidas por: - La Dirección General de Modernización e Innovación Tecnológica de la Consejería de Empleo, Empresa

e Innovación. - La Consejería de Salud y Política Social, a través de FUNDESALUD. FUNDESALUD, a través de su área de I+D+i, formada por un grupo multidisciplinar de profesionales, ofrece a la comunidad científica sanitaria un servicio personalizado de apoyo y asesoramiento para el desarrollo de actividades asociadas al fomento y la dinamización de la I+D+i en Extremadura. Permite a los profesionales sanitarios acceder a proyectos de investigación de importancia internacional y demandar servicios de apoyo. Prioriza, entre otras, la investigación de las enfermedades cardiovasculares. Así, entre los 24 proyectos de investigación que financió con el apoyo de la CSPS, a través del Plan de Investigación Sanitaria de Extremadura 2011, hubo un total de cinco proyectos en este ámbito. Además, fomenta la investigación en el entorno hospitalario a través de la participación en ensayos clínicos, el desarrollo de proyectos enmarcados en Planes Nacionales de Investigación y en tesis doctorales, el apoyo a las Unidades de Investigación existentes, etc. Así mismo durante los años 2008/2011 se apoyó al Grupo GRIMEX que contó con una beca del Instituto Carlos III para grupos emergentes y que desarrollo el Programa de Investigación PERICLES que sigue actualmente en vigencia. A pesar de todo, persisten problemas en el campo de la investigación cardiovascular, entre ellos: - Resulta complicado conocer la situación real de la investigación en Extremadura, y particularmente de la

investigación cardiovascular a pesar de que existe un registro institucional que se actualiza cada 3 años. También existen las memorias científicas que los grupos con becas del Instituto Carlos III envían a través de FUNDESALUD cada año. Se debe encontrar en este nuevo periodo la forma idónea de juntar toda esta información y que esté disponible para quienes deben tomar decisiones en salud.


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- Si comparamos el porcentaje de gasto por investigador en la Comunidad Autónoma con el resto del territorio nacional, se observa un nivel bajo de gasto. A pesar de ello, el número de publicaciones por investigador se sitúa en un nivel intermedio, siendo el campo de la medicina el que presenta mayor porcentaje de producción científica. Esta situación puede verse agravada con la disminución de presupuesto destinado a investigación por la crisis económica.

8.3. Sistemas de información

La disponibilidad de información sanitaria precisa y actualizada constituye la base fundamental para conocer la situación en la que se encuentran las enfermedades cardiovasculares y sus principales factores de riesgo, así como para planificar, ejecutar y evaluar cualquier actuación sanitaria en este marco. Esto ha motivado la priorización de los sistemas de información en Extremadura (PSE y PIEC), y en el ámbito del SNS (Estrategias en Cardiopatía Isquémica y en Ictus del SNS). Conocer la situación en la que se encuentran las enfermedades cardiovasculares y sus principales factores de riesgo en Extremadura requiere disponer de los datos necesarios, precisos y actualizados, que permitan medir los diferentes aspectos de este problema de salud y monitorizar los objetivos priorizados en el PIEC. Para ello se necesita contar con sistemas de información en el SSPE que puedan proporcionar esos datos, así como integrar y unificar la información procedente de otras múltiples fuentes (SNS, INE, etc.). El SSPE continúa desarrollando e implementando distintos sistemas de información que, interrelacionados entre sí, conforman una potente red de información sanitaria telemática: - Proyecto Jara, que desarrolla la historia clínica electrónica con un solo identificador. - Intranet sanitaria, capaz de lograr conectar los centros y servicios del SSPE. - Cívitas: base de datos poblacional para la identificación de usuarios. - Zurbarán: digitalización e intercomunicación de los servicios de radiología de Extremadura. - Cornalvo: integración de los sistemas de información de los laboratorios clínicos. - Portal Salud de Extremadura. - Telemedicina: en la actualidad oferta servicios desde 12 centros hospitalarios a estaciones ubicadas en 29

centros de salud, dos centros penitenciarios, dos residencias de asistidos y el Centro de Cumplimiento de Medidas Judiciales “Vicente Marcelo Nessi” de Badajoz.

- CMBD: Conjunto Mínimo Básico de Datos al alta hospitalaria. - Cartera de Servicios de Atención Primaria: datos de actividad. También se dispone de otros sistemas de información epidemiológicos, centralizados en la Subdirección de Epidemiología del SES, entre ellos: - Registro de Mortalidad en Extremadura. - Registro de enfermos renales en tratamiento renal sustitutivo en Extremadura. Todos estos sistemas de información proporcionan una enorme cantidad de datos, pero no son excesivamente flexibles. Esto quiere decir que ellos no se adaptan a nuestras necesidades concretas, sino que debemos ser nosotros los que debemos adaptar nuestras necesidades de datos a la información que puedan proporcionarnos. Esta circunstancia resulta fundamental para poder monitorizar adecuadamente los objetivos priorizados en el PIEC que deben ser factibles y medibles, a través de indicadores que puedan obtenerse a partir de la información proporcionada por los actuales sistemas de información.

OBJETIVOS Y LÍNEAS DE ACTUACIÓN

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OBJETIVOS Y LÍNEAS DE ACTUACIÓN En este apartado se definen los objetivos y líneas de las ocho áreas de intervención priorizadas en el Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura 2012-2016. 1. PROMOCIÓN LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES

CARDIOVASCULARES Objetivo 1: Mejorar los sistemas de información sobre los factores de riesgo cardiovascular en Extremadura, fomentando la detección precoz de los principales factores de riesgo cardiovascular.

Líneas de actuación: Línea de actuación 1.1. Realización de un estudio epidemiológico que contemple la recogida de datos subjetivos (realización de ejercicio físico, consumo de frutas, verduras, hortalizas, grasas y sal) y objetivos (antropométricos, presión arterial, muestra sangre). Unidad responsable: - Dirección General de Salud Pública (Servicio Extremeño de Salud).

Indicador de evaluación: - Existencia de un estudio de prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en Extremadura, que

recoja tanto datos subjetivos como objetivos. Línea de actuación 1.2. Establecimiento de una unidad funcional multidisciplinar de referencia con funciones de recopilación de información y de estudios y propuesta de medidas seleccionadas, de índole educativa y preventiva, de mayor coste-efectividad, que se realicen en este ámbito en Extremadura, que permitan tener una visión global del conjunto de actuaciones, el mantenimiento o modificación de las mismas en los sucesivos planes y que sirva de apoyo al Consejo Asesor sobre Enfermedades Cardiovasculares y al Consejo Asesor de Educación para al Salud de Extremadura. Unidad responsable: - Dirección General de Salud Pública (Servicio Extremeño de Salud).

Indicador de evaluación: - Establecimiento y puesta en funcionamiento de la unidad funcional de referencia.

Línea de actuación 1.3. Inclusión en JARA de un acceso que permita el cálculo del riesgo cardiovascular global, como una variable clínica de gran importancia. Unidad responsable: - Dirección Gerencia (Servicio Extremeño de Salud).

Indicador de evaluación: - Existencia del acceso en JARA para el cálculo del riesgo cardiovascular.

Línea de actuación 1.4. Inclusión de la detección precoz de la enfermedad renal crónica dentro del protocolo de búsqueda de factores de riesgo cardiovascular en la Cartera de Servicios de Atención Primaria.


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Unidad responsable: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud).

Indicador de evaluación: - Inclusión de la detección precoz de la enfermedad renal crónica dentro del protocolo de búsqueda de

factores de riesgo cardiovascular en la Cartera de Servicios de Atención Primaria del SES (servicio 721).

Línea de actuación 1.5. Promoción de la búsqueda protocolizada y el registro de los factores de riesgo cardiovascular en población asintomática (consumo de tabaco, hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus, elevación del perímetro abdominal y/o del IMC, edad y antecedentes familiares en primer grado de enfermedad cardiovascular precoz). Unidad responsable: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud).

Indicadores de evaluación: - Medidas para promocionar la búsqueda protocolizada y el registro de los factores de riesgo

cardiovascular en población asintomática. - Evaluación del servicio 721 de la Cartera de Servicios de Atención Primaria del SES (prevención de

enfermedades cardiovasculares). Línea de actuación 1.6. Establecimiento de medidas educativas y de comunicación para fomentar la colaboración de los ciudadanos para que faciliten a su médico de familia los datos clínicos y sobre factores de riesgo que se obtienen en los exámenes médicos. Unidad responsable: - Dirección General de Salud Pública (Servicio Extremeño de Salud).

Indicador de evaluación: - Existencia de campañas de información en este sentido.

Línea de actuación 1.7. Establecimiento y difusión entre la población extremeña de un protocolo de actuación a nivel comunitario para el síndrome coronario agudo y para el ictus. Unidad responsable: - Dirección General de Salud Pública (Servicio Extremeño de Salud). Indicadores de evaluación: - Existencia del protocolo. - Medidas de difusión del citado protocolo. - Nº de materiales editados, dirigidos a la población general, sobre detección precoz y conducta a seguir

en caso de síndrome coronario agudo e ictus. Línea de actuación 1.8. Elaboración de protocolos de búsqueda y tratamiento de pacientes con hipertensión arterial y/o dislipemia mal controlada. Unidad responsable: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud).


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Indicadores de evaluación: - Existencia del protocolo. - Áreas de salud que ponen en práctica el citado protocolo.

Línea de actuación 1.9. Fomento de la disponibilidad y el uso de aparatos automáticos de monitorización de la presión arterial y automedición en los Centros de Salud y Hospitales del SES. Unidad responsable: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). Indicadores de evaluación: - Número de aparatos automáticos de monitorización de la presión arterial y automedición en los

Centros de Salud y Hospitales del SES. - Número de Centros de Salud y Hospitales del SES que utilizan estos aparatos automáticos.

Línea de actuación 1.10. Fomento de la creación de Consulta Monográfica de Hipertensión en los Hospitales que carecen de ella, garantizando una adecuada formación del médico responsable. Unidad responsable: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). Indicador de evaluación: - Número de Hospitales del SES que cuentan con Consulta Monográfica de Hipertensión.

OBJETIVO 2: Promocionar y facilitar la adopción de estilos de vida cardiosaludables, llevando a cabo las intervenciones de promoción de la salud y de prevención de factores de riesgo cardiovascular más coste-efectivas, impulsando y reforzando, en todo caso, las actividades de educación para la salud.

Líneas de actuación: Línea de actuación 2.1. Fomento de las actividades de promoción y educación para la salud en relación con la alimentación saludable, en especial de la “dieta mediterránea”, incluyendo en el Plan Marco de Educación para la Salud líneas u objetivos al respecto. Unidad responsable: - Dirección General de Salud Pública (Servicio Extremeño de Salud). Indicadores de evaluación: - Existencia de un objetivo o línea de acción específica en este sentido en el Plan Marco de Educación

para la Salud. - Evolución de los hábitos alimentarios de los extremeños en distintas encuestas.

Línea de actuación 2.2. Fomento de las actividades de promoción y educación para la salud en relación con el ejercicio físico. Unidad responsable: - Dirección General de Salud Pública (Servicio Extremeño de Salud). Indicadores de evaluación: - Existencia de convenio entre la administración sanitaria y la deportiva para promocionar el ejercicio

físico con la finalidad de incrementar la salud de la población.


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- Existencia de un objetivo o línea de acción específica en este sentido en el Plan Marco de Educación para la Salud.

- Evolución del porcentaje de extremeños que declaran realizar ejercicio físico en distintas encuestas. Línea de actuación 2.3. Fomento de las actividades de promoción de la salud frente al consumo de tabaco, especialmente entre las mujeres y los jóvenes. Unidad responsable: - Dirección General de Salud Pública (Servicio Extremeño de Salud). Indicadores de evaluación: - Existencia de un objetivo o línea de acción específica en este sentido en el Plan Marco de Educación

para la Salud. - Evolución del porcentaje de extremeños que se declaran fumadores en distintas encuestas.

Línea de actuación 2.4. Fomento de las actividades de promoción de la salud frente al sobrepeso y a la obesidad, en todos los ámbitos y, especialmente, en el educativo y sanitario. Unidad responsable: - Dirección General de Salud Pública (Servicio Extremeño de Salud). Indicadores de evaluación: - Existencia de un objetivo o línea de acción específica en este sentido en el Plan Marco de Educación

para la Salud. - Evolución del porcentaje de extremeños que se declaran obesos en distintas encuestas.

Línea de actuación 2.5. Participación en estrategias y programas nacionales que se realizan desde diversas instituciones, con intervenciones de eficacia contrastada y que incidiendo en el ámbito educativo y sociocomunitario incentiven la promoción de la alimentación saludable y ejercicio físico, respaldando y garantizando la sostenibilidad de las actuaciones que en su caso ya hubieran sido emprendidas con respecto a los mismos. Unidad responsable: - Dirección General de Salud Pública (Servicio Extremeño de Salud). Indicadores de evaluación: - Propuestas realizadas de participación en programas. - Programas y/o estrategias específicos en los que se participa activamente.

Línea de actuación 2.6. Desarrollo de actividades de Participación Comunitaria en los equipos de Atención Primaria, como herramienta para el empoderamiento de la población en la toma de decisiones que afectan a su salud, potenciando la formación de formadores. Unidades responsables: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). - Dirección General de Salud Pública (Servicio Extremeño de Salud). Indicador de evaluación: - Evolución de las actividades de Participación Comunitaria realizadas por equipos de Atención Primaria, por áreas de salud.


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Línea de actuación 2.7. Fomento de la prescripción del ejercicio físico en las consultas de los profesionales sanitarios de medicina y de enfermería, de forma coordinada y personalizada según grupos de edad, género y estado de salud. Unidades responsables: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). Indicador de evaluación: - Existencia de actividades de fomento de la prescripción de ejercicio físico en las consultas de medicina y enfermería, por áreas de salud.

2. ASISTENCIA A LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Objetivo 3: Promover en la Comunidad Autónoma de Extremadura el uso del tratamiento revascularizador precoz en el síndrome coronario agudo.

Líneas de actuación: Línea de actuación 3.1. Extensión a toda la Comunidad Autónoma de la posibilidad de acceso a revascularización precoz en el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST), mediante angioplastia primaria, fibrinolisis (prehospitalaria u hospitalaria), o estrategia fármaco-invasiva. Unidad responsable: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). Indicador de evaluación: - Porcentaje de pacientes con diagnóstico principal de SCACEST que acceden a revascularización

precoz. Línea de actuación 3.2. Establecimiento de un protocolo de actuación en la asistencia inicial al síndrome coronario agudo por parte de los profesionales sanitarios. Unidad responsable: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). Indicadores de evaluación: - Existencia del protocolo. - Áreas de salud que ponen en práctica el citado protocolo.

Objetivo 4: Optimizar el cumplimiento de las medidas de prevención secundaria en los pacientes con cardiopatía isquémica crónica.

Líneas de actuación: Línea de actuación 4.1. Establecimiento de un protocolo de prevención secundaria de la cardiopatía isquémica, donde se contemple: - La continuidad asistencial y la derivación coordinada de estos pacientes entre los distintos niveles

asistenciales.


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- La comunicación médico-paciente y la educación sanitaria del paciente (y sus familiares o cuidadores) tras el alta hospitalaria.

Unidad responsable: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). Indicadores de evaluación: - Existencia del protocolo. - Áreas de salud que ponen en práctica el citado protocolo.

3. ASISTENCIA A LA INSUFICIENCIA CARDIACA Objetivo 5: Promover la detección precoz y el tratamiento adecuado de la disfunción ventricular izquierda asintomática.

Líneas de actuación: Línea de actuación 5.1. Fomento del uso del ecocardiograma como herramienta diagnóstica en todas las consultas de cardiología que atienden primeras consultas. Unidad responsable: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). Indicadores de evaluación: - Porcentaje de consultas de cardiología que atienden primeras consultas que cuentan con un

ecocardiógrafo o que tengan acceso a él en el mismo acto médico. Línea de actuación 5.2. Implantación de un protocolo de manejo clínico de la disfunción ventricular y de coordinación de derivaciones entre Atención Primaria y Atención Especializada. Unidad responsable: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). Indicadores de evaluación: - Existencia del protocolo. - Áreas de salud que ponen en práctica el citado protocolo.

Objetivo 6: Promover la detección precoz y el tratamiento adecuado de la insuficiencia cardiaca crónica.

Líneas de actuación: Línea de actuación 6.1. Implantación de un protocolo de diagnóstico precoz y manejo clínico de la insuficiencia cardiaca crónica, y de coordinación de derivaciones entre Atención Primaria y Especializada. Unidad responsable: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). Indicadores de evaluación: - Existencia del protocolo.


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- Áreas de salud que ponen en práctica el citado protocolo. Línea de actuación 6.2. Creación de áreas organizativas específicas, multidisciplinares y coordinadas, que desarrollen los procesos operativos y de apoyo para los pacientes con insuficiencia cardiaca. Unidad responsable: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). Indicadores de evaluación: - Número y distribución en Extremadura de áreas organizativas específicas de insuficiencia cardiaca.

4. ASISTENCIA AL ICTUS Objetivo 7: Establecer y desarrollar la atención al ictus según los contenidos del Plan de Atención al Ictus en Extremadura.

Líneas de actuación: Línea de actuación 7.1. Desarrollo de los objetivos diseñados en el Plan de Atención al Ictus en Extremadura. Unidades responsables: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). - Centro de Atención de Urgencias y Emergencias 112 de Extremadura “Cabo Primero Alberto Guisado

Majano” (Consejería de Presidencia). Indicadores de evaluación: - Áreas de salud que tienen instaurado el Código Ictus, tanto en la fase extrahospitalaria como en la

hospitalaria. - Centros hospitalarios que realizan trombolisis sistémica o endovascular del ictus en fase aguda. - Centros hospitalarios que cuentan con teleictus (telemedicina en los hospitales más alejados de su

Unidad de Ictus de referencia, para garantizar el acceso a tratamiento de reperfusión). - Unidades de Ictus implantadas en Extremadura. - Equipos de Ictus implantados en Extremadura. - Existencia de un protocolo de actuación para la Comunidad Autónoma frente al accidente isquémico

transitorio. - Existencia de un protocolo de actuación para la Comunidad Autónoma que coordine las áreas de salud

con el centro de daño cerebral. 5. ASISTENCIA A LA ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA Objetivo 8: Promover el diagnóstico y tratamiento adecuados de los pacientes con enfermedad arterial periférica (isquemia aguda y crónica de las extremidades, estenosis carotídea extracraneal y aneurisma aórtico abdominal).

Líneas de actuación: Línea de actuación 8.1. Elaboración de protocolos de búsqueda y tratamiento de los pacientes con enfermedad arterial periférica.


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Unidad responsable: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). Indicadores de evaluación: - Existencia de protocolos de búsqueda y tratamiento de los pacientes con enfermedad arterial periférica. - Áreas de salud que ponen en práctica los citados protocolos.

Línea de actuación 8.2. Promoción de la disponibilidad y el uso de la medición del índice tobillo-brazo en Atención Primaria. Unidades responsables: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). - Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo (Consejería de Salud y Política Social). Indicadores de evaluación: - Nº de equipos de atención primaria que realizan la medición del índice tobillo-brazo en Extremadura. - Nº de equipos doppler disponibles en Atención Primaria para realizar la medición del índice tobillo-

brazo en Extremadura. - Evaluación de los cursos sobre ecografía realizados por la Escuela de Ciencias de la Salud y de la

Atención Social de Extremadura. Línea de actuación 8.3. Promoción del uso de ecografía para la detección de pacientes con estenosis carotídea asintomática en los centros de Atención Primaria. Unidades responsables: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). - Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo (Consejería de Salud y Política Social). Indicador de evaluación: - Actividades formativas en este ámbito. - Nº de equipos de atención primaria que realizan la detección de pacientes con estenosis carotídea

asintomática en Extremadura. 6. ASISTENCIA A LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Objetivo 9: Optimizar la atención nefrológica en Extremadura.

Líneas de actuación: Línea de actuación 9.1. Ampliación de las Unidades de Nefrología a las áreas que carecen actualmente de ella o, en su defecto, de la creación de Unidades funcionales dentro de Medicina Interna mediante un periodo de formación en Nefrología. Unidad responsable: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). Indicadores de evaluación: - Número y distribución de las Unidades de Nefrología en las áreas de salud del SES. - Número y distribución de las Unidades funcionales de Nefrología en las áreas de salud del SES.


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Línea de actuación 9.2. Priorización de la realización de ecografía abdominal a los pacientes con detección de alteraciones renales en los Centros de Salud provistos de aparatos de ecografía. Unidad responsable: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). Indicadores de evaluación: - Número y distribución de los equipos de atención primaria que realizan ecografía abdominal en

Extremadura. - Número y distribución de aparatos de ecografía disponibles en Atención Primaria. - Evaluación de los cursos sobre ecografía realizados por la Escuela de Ciencias de la Salud y de la

Atención Social de Extremadura. Línea de actuación 9.3. Adecuación de los resultados de laboratorio al despistaje de enfermedad renal crónica, según las recomendaciones científicas. Unidad responsable: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). Indicador de evaluación: - Correspondencia con las recomendaciones científicas de los resultados de laboratorio al despistaje de

enfermedad renal crónica. 7. REHABILITACIÓN, REINSERCIÓN Y CALIDAD DE VIDA Objetivo 10: Promover la rehabilitación integral del paciente con enfermedad cardiovascular.

Líneas de actuación: Línea de actuación 10.1. Adecuación de los Servicios de Rehabilitación y otros servicios implicados en las áreas de salud para la rehabilitación integral del paciente con enfermedad cardiaca o cerebrovascular. Unidad responsable: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). Indicador de evaluación: - Número de Servicios de Rehabilitación que realizan rehabilitación cardiaca y/o cerebrovascular, por

áreas de salud. Línea de actuación 10.2. Fomento de la rehabilitación de pacientes con enfermedad cardiaca, a través de unidades o profesionales de referencia en este ámbito, por áreas de salud. Unidades responsables: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). - Gerencias de las áreas de salud (Servicio Extremeño de Salud).


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Indicadores de evaluación: - Número de unidades de referencia en el ámbito de la rehabilitación cardiaca existentes en las diferentes

áreas de salud del SES. - Número de profesionales de referencia en el ámbito de la rehabilitación de pacientes con enfermedad

cardiaca existentes en las diferentes áreas de salud del SES. Línea de actuación 10.3. Fomento de la accesibilidad a los Servicios de Habilitación Funcional y Centros de Día del Marco de Atención a la Discapacidad de Extremadura, según las necesidades de la población. Unidad responsable: - Dirección General de Promoción de la Autonomía y Atención a la Dependencia (Servicio Extremeño

de Promoción de la Autonomía y Atención a la Dependencia). Indicador de evaluación: - Disponibilidad de Servicios de Habilitación Funcional y Centros de Día en Extremadura. - Listas de espera de los Servicios de Habilitación Funcional y Centros de Día en Extremadura.

Objetivo 11: Promover la reinserción social en los pacientes con patología cardiovascular aguda y discapacidad mediante una adecuada gestión del alta y su seguimiento posterior.

Línea de actuación: Línea de actuación 11.1. Elaboración, implantación y desarrollo de protocolos de actuación al alta hospitalaria, que aseguren la coordinación entre niveles de atención en la planificación del alta y seguimiento posterior de pacientes con patología cardiovascular aguda y discapacidad. Unidad responsable: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). Indicador de evaluación: - Existencia o no, y grado de implantación, de protocolos de actuación en este ámbito, por áreas de

salud. Objetivo 12: Incluir en el Plan Regional de Cuidados Paliativos de Extremadura la atención a pacientes con enfermedades cardiovasculares en situación de enfermedad avanzada y/o terminal, que sean susceptibles de recibir cuidados paliativos.

Líneas de actuación: Línea de actuación 12.1. Acceso a los cuidados paliativos de los pacientes con enfermedades cardiovasculares en situación de enfermedad avanzada y/o terminal, que sean susceptibles de recibir cuidados paliativos. Unidad responsable: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). Indicador de evaluación: - Acceso o no, a la atención de cuidados paliativos, de los pacientes con enfermedades cardiovasculares

en situación de enfermedad avanzada y/o terminal, que sean susceptibles de recibir cuidados paliativos.


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Línea de actuación 12.2. Adecuación de las estructuras existentes de los equipos de soporte de cuidados paliativos, para la asistencia de enfermos crónicos no oncológicos con enfermedades avanzadas y/o terminales que precisen necesidades de cuidados paliativos. Unidad responsable: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). Indicador de evaluación: - Adecuación, o no, de las estructuras existentes de los equipos de soporte de cuidados paliativos, para la

asistencia de enfermos crónicos no oncológicos con enfermedades avanzadas y/o terminales que precisen necesidades de cuidados paliativos.

Línea de actuación 12.3. Creación y puesta en funcionamiento de un registro de enfermos cardiovasculares atendidos por los equipos de soporte de cuidados paliativos. Unidad responsable: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). Indicador de evaluación: - Creación y puesta en funcionamiento, o no, de un registro de enfermos cardiovasculares atendidos por

los equipos de soporte de cuidados paliativos. 8. INSTRUMENTOS DE APOYO A LA ATENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES

CARDIOVASCULARES Objetivo 13: Impulsar las actividades de formación en todos los ámbitos relacionados con las enfermedades cardiovasculares, adecuándolas a cada etapa formativa y a las necesidades que se planteen, tanto en los profesionales sanitarios como entre la población general.

Líneas de actuación: Línea de actuación 13.1. Realización de actividades formativas por los profesionales de Atención Primaria y otros profesionales sanitarios, dirigidas a la población general, sobre educación para la salud cardiovascular y desfibrilación externa semiautomática. Unidades responsables: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). - Dirección General de Salud Pública (Servicio Extremeño de Salud). - Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo (Consejería de Salud y Política Social). Indicadores de evaluación: - Nº de actividades de este tipo realizadas en los Centros de Atención Primaria. - Nº de actividades de este tipo realizadas en los Centros Educativos. - Nº de actividades de este tipo realizadas en Centros de Mayores. - Nº de personas formadas como primer interviniente en el uso del DESA.


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Línea de actuación 13.2. Desarrollo de actividades formativas en el ámbito cardiovascular dirigidas a profesionales sanitarios, y creación de un sistema evaluador de dichas actividades que asegure la consecución de objetivos y niveles de calidad exigidos:

- Formación de Grado y Postgrado: Fomento por parte del SSPE de la cooperación de las estructuras docentes (Universidad, Comisiones de Docencia Hospitalaria, y Unidades Docentes), para garantizar que la formación relativa a enfermedades cardiovasculares de los profesionales sanitarios sea la adecuada.

- Formación Continuada: Potenciación por parte del SSPE, a través de la Escuela de Ciencias de la Salud y de la Atención Social, del desarrollo de actividades de formación continuada en relación con las enfermedades cardiovasculares, en función de las necesidades detectadas por los distintos agentes implicados.

Unidades responsables: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). - Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo (Consejería de Salud y Política Social). - Universidad de Extremadura. Indicadores de evaluación: - Actividades formativas de grado y postgrado relacionadas con las enfermedades cardiovasculares. - N º de personas que realizan estas actividades formativas de grado y postgrado. - Actividades acreditadas de Formación Continuada realizadas en el ámbito cardiovascular. - Actividades reconocidas de Interés Sanitario realizadas en el ámbito de las enfermedades

cardiovasculares en Extremadura Línea de actuación 13.3. Rentabilización del uso de fármacos en prevención primaria mediante la formación de los profesionales en el uso de protocolos de actuación elaborados en base a la mejor evidencia y en la necesidad de uso de funciones de riesgo. Unidades responsables: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). - Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo (Consejería de Salud y Política Social). Indicador de evaluación: - Existencia de formación en este sentido.

Línea de actuación 13.4. Impulso de la oferta formativa del profesorado y de los profesionales del SSPE en temas relacionados con los factores de riesgo cardiovasculares y hábitos saludables, y su prevención. Unidades responsables: - Dirección General de Salud Pública (Servicio Extremeño de Salud). - Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo (Consejería de Salud y Política Social). Indicadores de evaluación: - Nº de actividades formativas llevadas a cabo en este sentido, para profesionales del Sistema Educativo. - Nº de actividades formativas llevadas a cabo en este sentido, para profesionales del Sistema Sanitario.

Línea de actuación 13.5. Desarrollo de la adecuada formación sobre Nefrología e Insuficiencia Renal entre los profesionales del SSPE, especialmente entre las especialidades médicas relacionadas (Medicina Familiar y Comunitaria, Medicina Interna). Unidades responsables: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). - Gerencias de las áreas de salud (Servicio Extremeño de Salud).


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Indicadores de evaluación: - Número de actividades formativas sobre Nefrología e Insuficiencia Renal para los profesionales que

trabajan en el SSPE, dentro de la oferta anual de cursos que éste realiza a sus trabajadores. - Número de médicos internos residentes de Medicina Familiar y Comunitaria y de Medicina Interna

que realizan rotación por Nefrología durante sus respectivos periodos de formación. Línea de actuación 13.6. Fomento de la formación en rehabilitación cardiovascular como método de actuación en la prevención secundaria de la patología cardiovascular. Unidades responsables: - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). - Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo (Consejería de Salud y Política Social). Indicador de evaluación: - Actividades de formación y capacitación dirigidas a profesionales de los servicios sanitarios y sociales,

para la atención a personas con enfermedad cardiovascular. Objetivo 14: Impulsar la investigación y los sistemas de información sobre las enfermedades cardiovasculares en Extremadura.

Línea de actuación: Línea de actuación 14.1. Fomento de la coordinación e interacción entre los agentes implicados en la investigación de las enfermedades cardiovasculares, mediante la creación por parte del SSPE, en colaboración con la Escuela de Ciencias de la Salud y de la Atención Social, FUNDESALUD y la Universidad de Extremadura, de un registro único en el que se encuentren incluidas las actividades de investigación relacionada con enfermedades cardiovasculares en Extremadura así como los profesionales y grupos de investigación, y con acceso al mismo por todos los profesionales sanitarios. Unidades responsables: - Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo (Consejería de Salud y Política Social). - FUNDESALUD. - Universidad de Extremadura. - Dirección General de Asistencia Sanitaria (Servicio Extremeño de Salud). Indicador de evaluación: - Existencia del citado registro. - Nº de profesionales y grupos inscritos en el registro.

SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN

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SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN El seguimiento y la evaluación del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares 2012-2016 de la Comunidad Autónoma de Extremadura (PIEC 2012-2016), constituye una de las etapas fundamentales del mismo. Su objetivo principal es la obtención de información, sobre las actuaciones previstas y los resultados alcanzados a lo largo del periodo de vigencia del citado PIEC 2012-2016. Tal como se determina en la Orden de 10 de mayo de 2011, de la Consejería de Sanidad y Dependencia, por la que se establecen las directrices para la elaboración, el seguimiento y la evaluación del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares 2012-2016 de la Comunidad Autónoma de Extremadura, la Dirección General competente en planificación sanitaria, en la actualidad Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo, llevará a cabo el seguimiento y la evaluación del PIEC 2012-2016, contando con el asesoramiento del Consejo Asesor sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura. Desde el Servicio de Planificación y Ordenación Sanitaria, adscrito a la citada Dirección General, se realizará el seguimiento del PIEC 2012-2016 de forma coordinada con las unidades administrativas y entidades responsables de la puesta en marcha y el desarrollo de las actuaciones previstas, en base a los indicadores de evaluación establecidos y aquellos otros que pudieran determinarse, a fin de dar respuesta a las necesidades planteadas en cada momento. Tras la finalización del periodo de vigencia, la Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo efectuará la evaluación final del PIEC 2012-2016, contando con el asesoramiento del Consejo Asesor sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura, con objeto de determinar los resultados obtenidos en relación con las actuaciones propuestas para alcanzar los objetivos y líneas de actuación que en él se determinan. Los resultados alcanzados van a constituir un elemento esencial, junto con el análisis de situación, para la determinación de las necesidades y la definición de nuevos objetivos y actuaciones en el ámbito de las enfermedades cardiovasculares en Extremadura. Al objeto de facilitar el seguimiento y la evaluación del PIEC 2012-2016, se incorpora al final del documento, un Anexo (__) que recoge los objetivos, líneas de actuación establecidas e indicadores de evaluación, que servirá de base a los informes de evaluación y facilitará a los unidades administrativas y entidades responsables de la puesta en marcha y el desarrollo de las actuaciones previstas el seguimiento de las mismas.

ANEXOS

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ANEXOS

1. ORDEN DE 10 DE MAYO DE 2011, POR LA QUE SE ESTABLECEN LAS DIRECTRICES PARA LA ELABORACIÓN, EL SEGUIMIENTO Y LA EVALUACIÓN DEL PLAN INTEGRAL SOBRE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 2012-2016 DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE EXTREMADURA

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte y de altas hospitalarias en nuestra Comunidad, originan discapacidad, disminuyen la calidad de vida de los extremeños y extremeñas, y conllevan importantes repercusiones económicas en nuestra sociedad, siendo previsible que en los próximos años, por causa del envejecimiento de la población, aumenten su impacto sobre la salud. La mayoría de patologías cardiovasculares son prevenibles, y se constata que existen intervenciones eficaces para luchar contra ellas. En el marco del Sistema Nacional de Salud, se han aprobado Estrategias de Salud en relación con la Cardiopatía Isquémica y el Ictus, respectivamente, que suponen una referencia obligada para el abordaje de estas patologías en la Comunidad Autónoma. En Extremadura, el Plan de Salud de Extremadura prioriza la actuación frente a las enfermedades cardiovasculares, y el Sistema Sanitario Público de Extremadura se ha dotado del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares 2007-2011, con el objetivo general de reducir la incidencia y la mortalidad debida a estas patologías, sentando las bases que han permitido desarrollar un abordaje integral de las enfermedades cardiovasculares con mayor relevancia en nuestra Comunidad Autónoma. El artículo 43 de la Constitución Española reconoce el derecho a la protección de la salud, y responsabiliza a los poderes públicos de organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. Asimismo, establece en su artículo 148.1.21.ª que las Comunidades Autónomas podrán asumir competencias de desarrollo legislativo y ejecución en materia de sanidad e higiene. En su virtud, el artículo 9.24 del Estatuto de Autonomía de Extremadura atribuye a nuestra Comunidad Autónoma la competencia exclusiva en lo relativo a la participación en la planificación y coordinación general de la sanidad. La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, constituye la respuesta normativa básica al mandato constitucional sobre protección de la salud, en la que destaca el protagonismo y suficiencia de las Comunidades Autónomas para diseñar y ejecutar una política propia en materia sanitaria. En virtud de lo anterior, la Ley 10/2001, de 28 de junio, de Salud de Extremadura, en su artículo 7.2.c, establece entre las competencias de la Junta de Extremadura con relación al Sistema Sanitario Público de Extremadura, la planificación y ordenación de las actividades, programas y servicios sanitarios y sociosanitarios. En este sentido, la competencia para la planificación estratégica sanitaria en la Comunidad Autónoma de Extremadura corresponde a la Dirección General de Planificación, Formación y Calidad, de acuerdo con lo fijado en el artículo 3 del Decreto 66/2010, de 12 de marzo, por el que se establece la estructura orgánica de la Consejería de Sanidad y Dependencia. De esta manera, con la finalidad de establecer un nuevo marco estratégico para los próximos años en relación con el abordaje de la atención integral de las patologías cardiovasculares más relevantes en los aspectos de promoción de la salud, prevención, asistencia, rehabilitación y reinserción social, formación, investigación y sistemas de información, se precisa dictar las directrices para la elaboración, el seguimiento y la evaluación del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura 2012-2016. En virtud de lo expuesto, y de conformidad con lo dispuesto en el artículo 36.f de la Ley 1/2002, de 28 de febrero, del Gobierno y de la Administración de la Comunidad Autónoma de Extremadura, D I S P O N G O : Artículo 1. Objeto. La presente orden tiene por objeto establecer las directrices para la elaboración, el seguimiento y la evaluación del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura (PIEC) 2012-2016.

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Artículo 2. Principios del PIEC. Los principios rectores del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares 2012-2016, serán: a) Atención integral de las enfermedades cardiovasculares de mayor relevancia. b) Reducción de inequidades y mejora de la información. c) Efectividad y eficiencia en las intervenciones. d) Coordinación entre los distintos niveles de atención sanitaria del Sistema Sanitario Público de

Extremadura. e) Adecuación de los servicios a las necesidades de la población. f) Satisfacción de los usuarios. Artículo 3. Objetivo general del PIEC. 1. El objetivo general del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares 2012-2016 será reducir la

incidencia y la mortalidad de las enfermedades cardiovasculares en Extremadura, sentando las bases que permitan desarrollar un abordaje integral y de calidad en los aspectos de promoción de la salud, prevención, asistencia, rehabilitación y reinserción social, sistemas de información, formación e investigación, en el ámbito de las patologías cardiovasculares más relevantes en Extremadura.

2. Lo anterior se entenderá en consonancia con los objetivos de la política socioeconómica y de bienestar social de nuestra Comunidad.

Artículo 4. Destinatarios del PIEC.

1. El Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares 2012-2016 será de aplicación a toda la población extremeña.

2. Asimismo, implicará a todas las instituciones, entidades y profesionales que conforman el Sistema Sanitario Público de Extremadura, y de forma particular al Servicio Extremeño de Salud, como organismo autónomo que ejerce las competencias de administración y gestión de servicios, prestaciones y programas sanitarios que le encomienda la Administración de la Comunidad Autónoma.

Artículo 5. Elaboración del PIEC. 1. La Consejería de Sanidad y Dependencia, a través de la Dirección General competente en materia de

planificación sanitaria, elaborará el Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura 2012-2016 con sujeción a las previsiones establecidas en esta orden. En su elaboración se estudiarán las propuestas formuladas por aquellas entidades e instituciones a las que se les haya solicitado su participación o asesoramiento.

2. Para su elaboración, la Dirección General competente en materia de planificación sanitaria constituirá un Grupo Director y Grupos de Expertos, a que se refieren los artículos 9 y 10 de la presente orden, y contará con la participación del Consejo Asesor sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura regulado por el Decreto 157/2005, de 21 de junio, por el que se regula el Consejo Asesor de Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura.

Artículo 6. Aprobación del PIEC. 1. El Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura 2012-2016 será aprobado por la

titular de la Consejería de Sanidad y Dependencia, oídos el Consejo Científico Asesor del Sistema Sanitario Público de Extremadura y el Consejo Extremeño de Salud, a propuesta de la Dirección General competente en materia de planificación sanitaria.

2. El anterior extenderá su vigencia durante los años 2012 a 2016, ambos inclusive. Artículo 7. Publicidad del PIEC.

Aprobado el Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura 2012-2016, la Consejería de Sanidad y Dependencia procederá a su edición de forma razonablemente accesible para los profesionales y el público en general. Artículo 8. Seguimiento y evaluación del PIEC.

1. La Dirección General competente en planificación sanitaria llevará a cabo el seguimiento y la evaluación del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura 2012-2016, contando con el asesoramiento del Consejo Asesor sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura.

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2. El seguimiento y evaluación del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura 2012-2016 serán realizados por la Dirección General competente en planificación sanitaria, a través del Servicio de Planificación y Coordinación Sanitaria, adscrito a ella, de forma coordinada con las unidades administrativas responsables, mediante la aplicación de los procedimientos, mecanismos y criterios que el propio Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura 2012-2016 establezca.

Artículo 9. Del Grupo Director del PIEC.

1. Adscrito a la Dirección General competente en materia de planificación sanitaria, el Grupo Director del PIEC estará formado por los/las coordinadores/as de los Grupos de Expertos y, junto a aquellos/as, por los técnicos/as de la Consejería de Sanidad y Dependencia que designe el/la Director/a General competente en materia de planificación sanitaria. Será presidido por el/la Jefe/a del Servicio de Planificación y Coordinación Sanitaria.

2. El objetivo del Grupo será elaborar el Documento de Debate y el Proyecto del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares 2012-2016, a partir de los documentos de consenso proporcionados por los Grupos de Expertos.

3. Contará con el asesoramiento del Consejo Asesor sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura.

4. Serán funciones del Grupo Director, las siguientes: a) Dirección del proceso de elaboración del PIEC. b) Definición de los criterios y los plazos para la elaboración de los Documentos de Consenso por parte

de los Grupos de Expertos, del Documento de Debate y del Proyecto del PIEC. c) Promoción, seguimiento y coordinación del proceso de elaboración de los mismos. d) Redacción del Documento de Debate del PIEC, a partir de los Documentos de Consenso

proporcionados por los Grupos de Expertos, y remisión del mismo para su estudio a los Grupos de Expertos, al Consejo Científico Asesor del Sistema Sanitario Público de Extremadura y al Consejo Extremeño de Salud.

e) Redacción del Proyecto del PIEC, a partir de todas las aportaciones recibidas. f) Aquellas otras que se puedan determinar por la Dirección General competente en materia de

planificación sanitaria. Artículo 10. De los Grupos de Expertos del PIEC. 1. Adscritos a la Dirección General competente en materia de planificación sanitaria se constituirán Grupos

de Expertos en el número que determine el Grupo Director, cuyo objetivo será elaborar el Documento de Consenso de su correspondiente área o áreas de intervención, a partir del Documento Base proporcionado por el/la coordinador/a del Grupo y cumpliendo los criterios y los plazos que fije para ello el Grupo Director del PIEC.

2. Sus funciones serán las de aportar conocimientos y contribuir activamente a la elaboración del Documento de Consenso encomendado. En una fase posterior participarán en la redacción del Proyecto del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura 2012-2016, consensuando aquellas modificaciones que se estimen necesarias en el Documento de Debate que elaborará el Grupo Director a partir de los Documentos de Consenso aportados por los Grupos.

3. Los/las profesionales que formarán parte de estos Grupos de Expertos serán nombrados/as por el/la titular de la Consejería de Sanidad y Dependencia, a propuesta del/la Director/a General competente en materia de planificación sanitaria. Éste último, designará un/a coordinador/a de cada Grupo de Expertos de entre los miembros del mismo, cuyas funciones serán: elaboración del Documento Base para los miembros de su correspondiente Grupo de Expertos; asegurar que el trabajo encomendado al Grupo se efectúe de acuerdo con los criterios y en el plazo marcado por el Grupo Director del PIEC; y formar parte activa del citado Grupo Director.

4. El primer Grupo de Expertos en constituirse será el responsable del área de análisis de situación de las enfermedades cardiovasculares en Extremadura. A partir del mismo se identificarán las enfermedades cardiovasculares más relevantes —por su incidencia y/o mortalidad— en nuestra Comunidad, y se definirán las áreas de intervención a contemplar en el PIEC.

5. Cada Grupo de Expertos del área o áreas de intervención que le corresponda, se encargará de redactar el Documento de Consenso sobre la misma, definiendo en él los objetivos consensuados, que deberán ser

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ajustados a la realidad, claros y monitorizables, junto a las acciones que se consideren precisas para su cumplimiento.

Disposición derogatoria única. Queda derogada la Orden de 13 de junio de 2005 por la que se regula la elaboración, el seguimiento y la evaluación del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Autónoma de Extremadura, así como todas las normas de igual o inferior rango en lo que contradigan o se opongan a lo dispuesto en la presente orden. Disposición final primera. Habilitación normativa. Se faculta a el/la Director/a General competente en materia de planificación sanitaria para dictar cuantos actos sean necesarios para la aplicación de lo establecido en la presente orden. Disposición final segunda. Entrada en vigor.

La presente orden entrará en vigor el día siguiente al de su publicación en el Diario Oficial de Extremadura. Mérida, a 10 de mayo de 2011.

La Consejera de Sanidad y Dependencia, MARÍA JESÚS MEJUTO CARRIL

2. DECRETO 157/2005, DE 21 DE JUNIO, POR EL QUE SE REGULA EL CONSEJO ASESOR SOBRE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES DE EXTREMADURA

En consideración a que las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de morbimortalidad en Extremadura, representando así el principal problema de salud para nuestra sociedad, y a que la mayoría de estas patologías son prevenibles, la Consejería de Sanidad y Consumo, mediante el Decreto 165/2000, de 27 de junio, creó el Consejo Asesor de Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura, como órgano colegiado y de carácter consultivo en este ámbito. Sin embargo, desde esa fecha se ha producido una notable evolución de la normativa sanitaria en nuestra Comunidad, con la aprobación de importantes normas. Entre las mismas podemos destacar la Ley 10/2001, de 28 de junio, de Salud de Extremadura, que en su artículo 7.2.c) establece entre las competencias de la Junta de Extremadura con relación al Sistema Sanitario Público de Extremadura, la planificación y ordenación de las actividades, programas y servicios sanitarios y sociosanitarios. Del mismo modo, el Decreto 80/2003, de 15 de julio, por el que se establece la estructura orgánica de la Consejería de Sanidad y Consumo, determina en su artículo 3.1.d) que la competencia para la planificación estratégica sanitaria en la Comunidad Autónoma de Extremadura corresponde a la Dirección General de Planificación, Ordenación y Coordinación Sanitarias. Por su parte, el Decreto 109/2004, de 28 de junio, crea y regula el Consejo Científico Asesor del Sistema Sanitario Público de Extremadura, como órgano colegiado de consulta y asesoramiento, para la efectiva plasmación de la participación social en el ámbito sanitario. Junto a lo anterior, el Plan de Salud de Extremadura 2005-2008 contempla entre sus objetivos la elaboración y puesta en funcionamiento del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura, con la meta de reducir la incidencia y la mortalidad de estas patologías en nuestra Comunidad. Todo ello ha hecho imprescindible la modificación del citado Decreto 165/2000, de 27 de junio, concretando la adscripción, la composición, las funciones y el régimen de funcionamiento del Consejo Asesor sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura. En virtud de lo anteriormente expuesto, a propuesta del Consejero de Sanidad y Consumo, previa deliberación del Consejo de Gobierno en su reunión del día 21 de junio de 2005, DISPONGO: Artículo 1. Objeto La presente norma tiene por objeto establecer la regulación del Consejo Asesor sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura, como órgano colegiado y de carácter consultivo adscrito a la Dirección General de Planificación, Ordenación y Coordinación Sanitarias de la Consejería de Sanidad y Consumo.

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Artículo 2. Composición 1. El Consejo Asesor estará integrado por los siguientes miembros, designados por el Consejero de Sanidad

y Consumo:

a) El titular de la Dirección General de Planificación, Ordenación y Coordinación Sanitarias, o persona en quien delegue, que lo presidirá.

b) Un Vicepresidente, a propuesta del Consejo Científico Asesor del Sistema Sanitario Público de Extremadura, de entre aquellos de sus miembros que guarden relación con las enfermedades cardiovasculares.

c) Actuarán como Vocales los siguientes: - El Jefe del Servicio de Planificación y Ordenación Sanitaria, perteneciente a la Dirección General de Planificación, Ordenación y Coordinación Sanitarias.

- Dos Técnicos del Servicio de Planificación y Ordenación Sanitaria, a propuesta del titular de la Dirección General de Planificación, Ordenación y Coordinación Sanitarias.

- Un Técnico del Servicio de Ordenación Farmacéutica y Productos Sanitarios, a propuesta del titular de la Dirección General de Planificación, Ordenación y Coordinación Sanitarias.

- Un Técnico Epidemiólogo de la Dirección General de Consumo y Salud Comunitaria, a propuesta del titular de dicha Dirección General.

- Un Técnico experto en Urgencias y Emergencias de la Dirección General de Asistencia Sanitaria del Servicio Extremeño de Salud, a propuesta del titular de la misma.

- Un Técnico de la Dirección General de Asistencia Sanitaria del Servicio Extremeño de Salud, a propuesta del titular de la misma.

- Un Técnico de la Dirección General de Atención Sociosanitaria y Salud del Servicio Extremeño de Salud, a propuesta del titular de la misma.

- Un representante de la Universidad de Extremadura, experto en enfermedades cardiovasculares, a propuesta del Decano de la Facultad de Medicina.

- Los vocales siguientes, designados a propuesta del Director Gerente del Servicio Extremeño de Salud: dos Facultativos especialistas en Cardiología; un Facultativo especialista en Cirugía Cardiovascular; un Facultativo especialista en Angiología y Cirugía Vascular; un Facultativo especialista en Neurología; un Facultativo especialista en Medicina Interna; un Facultativo Rehabilitador; un profesional en Medicina Preventiva y Salud Pública; dos Médicos de Familia y un profesional de Enfermería de Atención Primaria.

d) Actuará como secretario, con voz pero sin voto, un funcionario de la Consejería de Sanidad y Consumo.

3. A criterio del Consejo Asesor podrán asistir, con voz pero sin voto, a las reuniones y colaborar en el desarrollo de las actividades, otras personas de reconocida competencia en los temas a tratar y cuyas aportaciones sean consideradas de interés.

Artículo 3. Funciones El Consejo Asesor sobre Enfermedades Cardiovasculares desempeñará las siguientes funciones:

a) Conocer las estrategias del Sistema Sanitario Público de Extremadura en cuanto a la planificación en materia de enfermedades cardiovasculares.

b) Asesorar e informar convenientemente a la Consejería de Sanidad y Consumo en todo lo referente al ámbito de las enfermedades cardiovasculares en nuestra Comunidad.

c) Asesorar y contribuir al desarrollo de cuantos proyectos en materia de enfermedades cardiovasculares cuenten con la participación del Sistema Sanitario Público de Extremadura.

Artículo 4. Régimen de funcionamiento 1. A efectos organizativos, el Consejo Asesor sobre Enfermedades Cardiovasculares actuará como una

Comisión Sectorial vinculada al Consejo Científico Asesor del Sistema Sanitario Público de Extremadura.

2. El Consejo Asesor se reunirá en sesión ordinaria como mínimo una vez por año natural, y de forma extraordinaria, previa convocatoria de su presidente, cuando así lo demande la oportunidad, la importancia o la urgencia de los temas a tratar.

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4. El Consejo Asesor se regirá en su actuación y funcionamiento por las disposiciones contenidas en el Capítulo II del Título II de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, modificada por la Ley 4/1999, de 13 de enero, sin perjuicio de la capacidad de desarrollar sus propias normas de funcionamiento.

DISPOSICIONES ADICIONALES Primera. La pertenencia al Consejo Asesor sobre Enfermedades Cardiovasculares no generará derecho a retribuciones de clase alguna, salvo las indemnizaciones por razón de asistencia o desplazamiento que se establecerán, en su caso, de conformidad con lo dispuesto en la normativa autonómica vigente. Segunda. La Consejería de Sanidad y Consumo habilitará los medios materiales necesarios para su correcto funcionamiento. Disposición derogatoria única. Queda derogado el Decreto 165/2000, de 27 de junio, por el que se crea el Consejo Asesor de Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura. DISPOSICIONES FINALES Primera. Se faculta al Director General de Planificación, Ordenación y Coordinación Sanitarias para dictar cuantas disposiciones sean necesarias para la aplicación de lo establecido en la presente Orden. Segunda. La presente Orden entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el «Diario Oficial de Extremadura». Mérida, 21 de junio de 2005.

El Presidente de la Junta de Extremadura, JUAN CARLOS RODRÍGUEZ IBARRA

El Consejero de Sanidad y Consumo, GUILLERMO FERNÁNDEZ VARA

3. TABLAS PARA EL CÁLCULO DEL RIESGO • Tabla SCORE

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• Tabla de la Sociedad Europea de Hipertensión y de la Sociedad Europea de Cardiología

4. OTROS ANEXOS DE INTERÉS • Protocolo de reperfusión precoz en SCACEST: Fibrinolisis Nombre................................................... Edad: ...... Sexo: ..... Unidad de Tratamiento: UME HOSPITAL SIN ACTP

CLINICA (Todas las respuestas han de ser afirmativas)

SÍ NO

Dolor típico de más de 30 min. y menos de 3 horas de evolución que no cede con nitroglicerina. ECG con elevación del ST ≥1 mm en ≥2 derivaciones de miembros contiguas y/o ≥2 mm en ≥2 derivaciones precordiales adyacentes o nuevo BRIHH

Consentimiento del paciente o sus familiares.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS (Todas las respuestas han de ser negativas)

SÍ NO

Hemorragia activa de cualquier localización ACV hemorrágico o ACV de origen desconocido en cualquier momento ACV isquémico en los 6 meses previos. Daño o neoplasia del Sistema Nervioso Central. Politraumatismo, Cirugía Mayor o TCE en las 3 semanas previas Sangrado gastrointestinal en el mes previo. Coagulopatía conocida. Sospecha de disección aórtica Motivo por el que no se fibrinolisa:______________________________________

TRATAMIENTO ADMINISTRADO

1º.- Aspirina: 160-325 mg vía oral.................................. 2º.- Clopidogrel 300 mg vía oral en < 75 años................ Clopidogrel 75 mg vía oral en > 75 años................... 3º.- Nitroglicerina...........................................................

4º.-Enoxaparina iv bolo inicial 30 mg (0,3 cc) previo al TNK. Vía intravenosa........ NO EN > 75 AÑOS 5º.- Tenecteplasa (TNK)...................................................

PESO < 60 kg 60-70 kg 70-80 kg 80-90 kg >90 kg Unidades TNK 6.000 7.000 8.000 9.000 10.000 Mililitros TNK 6 7 8 9 10

6º.- Enoxaparina a los 5 min del TNK, 1 mg/kg sc (máximo 100 mg) en < 75 años....

Enoxaparina a los 5 min del TNK, 0,75 mg/kg sc en > 75 años...........................

7º.- Cloruro Mórfico o Meperidina …………………………….

ANEXOS

110

PIEC

ARRITMIAS DE REPERFUSIÓN. TRATAMIENTO

ARRITMIAS TRATAMIENTO FV CVP Amiodarona SVA TV Bradicardias Lidocaina Desfibrilación RIVA TSV Atropina Cardioversión Bloqueo AV Adrenalina

HORAS DE ATENCIÓN Hora de inicio de síntomas Hora de inicio asistencia sanitaria Hora del primer ECG Hora de administración de TNK Hora de llegada al hospital ( si TNK extrahospitalario)

Estrategia Terapéutica de Reperfusión Precoz en SCACEST

FIBRINOLISIS ACTP primaria Sin Reperfusión AAS: 160-325 mg v.o. AAS: 160-325mg v.o. AAS: 160-325 mg v.o. CLOPIDOGREL: 300 mg PRASUGREL*: 60mg v.o. ( si ≥75 años: 75mg) ó TICAGRELOR^:180mg v.o. CLOPIDOGREL: 300 mg ENOXAPARINA: ≤75 años: 30mg i.v. en bolo + ó CLOPIDOGREL#: 600mg v.o. (si ≥75 años: 75mg ) 1mg/kg s.c. 5 min. después. HNF: 100U/kg i.v. en bolo >75 años: 0,75mg/kg s.c. ó 70 U/Kg si Bivalirudina ENOXAPARINA: BIVALIRUDINA: Bolo 0,75 mg/kg ≤75 años: 30 mg i.v. + Infusión 1,75 mg/kg /h en la ICP 1mg/kg s.c. a los 5 min. y 0,25 mg/kg/h durante 4-12 >75 años: 0.75 mg/kg sc.

• *Prasugrel en ACTP 1ª no está indicado en pacientes ≥75 años y en paciente con peso <60kg. ni en pacientes con

historia de ACV isquémico < 3 meses y/o con ACV hemorrágico en cualquier momento. Muy especialmente recomendado, si hay DM, se ha producido el IAM estando con clopidogrel por SCA previo y cuando es por trombosis del stent. Y si no hay las contraindicaciones enumeradas a Prasugrel.

• ^Ticagrelor. Cuando se va a hacer ACTP 1ª si <60 Kg. Especialmente recomendado en estos pacientes y en >75 años, o ictus previo, si : a) hay DM, b) se ha producido el IAM estando con clopidogrel por SCA previo y c) cuando es por trombosis del stent. Y si se va a hacer ACTP 1ª en pacientes con Insuficiencia Renal moderada severa.

• #Clopidogrel: 2. Si se va a hacer ACTP 1ª (600 mg): en pacientes con historia de ACVA o Ictus o en pacientes > 75 años sino son DM, o SCA con clopidogrel previo o trombosis del stent. b) en pacientes con alto riesgo de sangrado, c) Contraindicaciones para Prasugrel o Ticagrelor. Cuando se va a hacer Trombolisis (300 mg) en lugar de ACTP 1ª

ANEXOS

111

PIEC

Otras Contraindicaciones Prasugrel: ACVA últimos 3 meses, Hemorragia interna, cirugía o traumatismo en últimas 3 semanas, Tratamiento anticoagulante oral, Embarazo, Maniobras de RCP traumáticas ó > 10 minutos, Sospecha disección aórtica, Sangrado activo o diátesis hemorrágica conocida.

Precauciones del Ticagrelor: BNCO/asma, bradiarritmia, gota, vigilar en IRC estrechamente, compliance (son 2 tomas diarias), interacciones farmacológicas (agentes que interfieran con CYP 3A4); no dar si disfunción hepática

Contraindicaciones de la Bivalirudina: Insuficiencia renal: el aclaramiento sistémico de la bivalirudina disminuye con la velocidad de filtración glomerular. El aclaramiento de la bivalirudina es similar en pacientes con función renal normal y en aquellos con insuficiencia renal leve. El aclaramiento se reduce en aproximadamente un 20% en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave, y en un 80% en pacientes dependientes de diálisis. No darla en insuficiencia renal moderada o grave PLAZOS Hora Inicio Hora Objetivo IntervaloT iempo Síntomas- primer contacto Primer contacto-activación Activación-llegada hospital ICP (puerta) Puerta-aguja Aguja-balón Síntomas-balón Primer Contacto-balón Puerta-balón Si viene de un hospital no ICP: Tiempo desde activación H noICP-salida a HICP ESTRATEGIA LOGÍSTICA DE REPERFUSIÓN PRECOZ DEL SCACEST

112 no Áreainfluencia

Badajoz/Cáceres

Síntomas< 3h

Síntomas 3-6h Síntomas> >6h

TPB < 90´=> ICP1ª

TPB>90´=> Trombolisis

ICP 1ª Valorarsegún

contexto

Bajo Riesgo:Trasladodesde su Hospital de área Ph-Inv (3-72h) a

ICP

Alto Riesgo:Traslado

inmediatoHospital/ICP

ICP 3-72h

•Se intentará que cada paciente regrese a su área en Ambulancia Medicalizada tras el ICP por lo que ésta será activada por UME-UVI del área en el mismo momento en que se gestiona el traslado a centro ICP

* No operativo hasta consenso con autoridades sanitarias por razones logísticas.

*

TPB: Tiempo Puerta Balón; ICP: Intervencionismo Coronario Percutáneo; ICP 1ª: ICP Primaria, Ph-Inv: Estrategia Fármaco-Invasiva.

ANEXOS

112

PIEC

5. ABREVIATURAS ACU: Ambulancia convencional de urgencias

AIT: Accidente isquémico transitorio

ALADINO: Alimentación, Actividad Física, Desarrollo Infantil y Obesidad

APVP: Años potenciales de vida perdidos

BOE: Boletín Oficial del Estado

CCU-112: Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias - 112

CDK-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

CDM: Categoría diagnóstica mayor

CEDEX: Centros de Drogodependencia Extremeños

CMBD: Conjunto mínimo básico de datos

CI: Cardiopatía isquémica

CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades

CSD: Consejería de Sanidad y Dependencia

CSPS: Consejería de Salud y Política Social

DARIOS: Factores de riesgo cardiovascular en España en la primera década del siglo XXI: análisis agrupado con datos individuales de 11 estudios de base poblacional. Estudio DARIOS

DESA: Desfibrilación externa semiautomática

DOE: Diario Oficial de Extremadura

EAP: Equipos de atención primaria

EDADES: Encuesta Domiciliaria sobre Consumo de Alcohol y Drogas

ECSAS: Escuela de Ciencias de la Salud y de la Atención Social

EpS: Educación para la salud

ERC: Enfermedad renal crónica

ERCT: Enfermedad renal crónica terminal

ESTUDES: Encuesta Estatal sobre Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias

EV: Esperanza de vida

EVLI: Esperanza de vida libre de incapacidad

EVN: Esperanza de vida al nacer

EVBS: Esperanza de vida en buena salud

FG: Filtrado glomerular

FRCV: Factores de riesgo cardiovascular

FUNDESALUD: Fundación para la Formación y la Investigación de los profesionales de las Ciencias de la Salud de Extremadura

GRD: Grupos relacionados con el diagnóstico

HDL: Colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad

HERMEX: Prevalencia, detección, tratamiento y grado de control de los factores de riesgo cardiovascular en la población de Extremadura (España). Estudio HERMEX

IAM: Infarto agudo de miocardio

I+D+i: Investigación, desarrollo e innovación

ANEXOS

113

PIEC

IDL: Colesterol unido a lipoproteínas de densidad intermedia

IMC: Índice de masa corporal

INE: Instituto Nacional de Estadística

KDOQI: Kidney Disease Outcome Quality Initiative

km2: Kilómetros cuadrados

LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad

m2: Metros cuadrados

M€: Millones de euros

MDRD-4: Modification of Diet in Renal Disease con cuatro variables

mg/dl: Milígramos por decilitro

mmHg: Milímetros de mercurio

MSC: Ministerio de Sanidad y Consumo

MSPSI: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad

MSSSI: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

NAOS: Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad

OMS: Organización Mundial de la Salud

ONGs: Organizaciones no gubernamentales

PAC: Puntos de atención continuada

PAD: Puntos de Atención a las Drogodependencias

PERSEO: Programa Piloto Escolar de Referencia para la Salud y el Ejercicio, contra la Obesidad

PET: Tomografía por emisión de positrones

PIDEX-2: Plan Integral de Atención Sociosanitaria al Deterioro Cognitivo de Extremadura - 2ª parte: Plan de Atención al Daño Cerebral Sobrevenido

PIEC: Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura

ERC: Enfermedad renal crónica

pmp: Por millón de personas

RMN: Resonancia magnética nuclear

SES: Servicio Extremeño de Salud

SNS: Sistema Nacional de Salud

SPECT: Tomografía computerizada por emisión de fotones individuales

SSPE: Sistema Sanitario Público de Extremadura

SVA: Soporte vital avanzado

SVB: Soporte vital básico

TAC: Tomografía axial computerizada

TRS: Tratamiento renal sustitutivo

UE: Unión Europea

UF: Unidades de fisioterapia

UME: Unidades medicalizadas de emergencia

UMTS: Unidades medicalizadas de transporte secundario

VIR: Vehículos de intervención rápida

vs.: Versus

ANEXOS

114

PIEC

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Instituto Nacional de Estadística. Padrón Municipal de Habitantes. Varios años. Madrid: INE, 2011.

2. Decreto 238/2008, de 7 de noviembre, por el que se modifica el Mapa Sanitario de la Comunidad Autónoma de Extremadura. DOE nº 221, de 14 de noviembre de 2008.

3. Instituto Nacional de Estadística. Estadística de variaciones residenciales. Madrid: INE, 2011.

4. Instituto Nacional de Estadística. Indicadores Demográficos Básicos. Madrid: INE, 2011.

5. Junta de Extremadura. Consejería de Sanidad y Consumo. Encuestas de Salud de Extremadura. Años 2001 y 2005. Mérida: Junta de Extremadura, 2006.

6. Instituto Nacional de Estadística. Encuestas Nacionales de Salud. Años 2001, 2003 y 2006. Madrid: INE, 2011.

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10. Grau M, et al. Factores de riesgo cardiovascular en España en la primera década del siglo XXI: análisis agrupado con datos individuales de 11 estudios de base poblacional, estudio DARIOS. Rev Esp Cardiol. 2011. doi: 10.1016/j.recesp.2010.11.005.

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20. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición. Encuesta Nacional de Ingesta Dietética Española 2011. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, 2011.

ANEXOS

115

PIEC

21. Lobos JM, et al. Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica. Adaptación española del Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008. Disponible en web: http://www.ceipc.org/printdocpubli.php?IDpublicacion=15

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37. Junta de Extremadura. Consejería de Sanidad y Consumo. Plan de Salud de Extremadura 2005-2008. Mérida: Junta de Extremadura, 2005.

38. Junta de Extremadura. Consejería de Sanidad y Dependencia. Plan de Salud de Extremadura 2009-2012. Mérida: Junta de Extremadura, 2009. Disponible en web: http://www.juntaex.es/juntaex/sanidad-dependencia/ROOT/docs/adjuntos//plan09-12.pdf

39. Junta de Extremadura. Consejería de Sanidad y Consumo. Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura 2007-2011. Mérida: Junta de Extremadura, 2007.

40. Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la Causa de Muerte 2010. Madrid: INE, 2012.

ANEXOS

116

PIEC

41. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Indicadores clave del Sistema Nacional de Salud 2011. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

42. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta de Morbilidad Hospitalaria. Varios años. Madrid: INE, 2011.

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ANEXOS

117

PIEC

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ANEXOS

118

PIEC

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ANEXOS

119

PIEC

7. GRUPOS DE EXPERTOS DEL PIEC 2012-2016 1. Grupo de Expertos de Análisis de Situación:

Álvarez Gómez, Antonio Javier Ferrer Aguareles, José Luis Justo Gonçalves, Marga Joao Macías Pérez, María Teresa Molina Barragán, Eugenio Prieto Acero, Matilde Ramos Aceitero, Julián Mauro Vázquez Mateos, Julio (coordinador) Zarallo Barbosa, Tomás

2. Grupo de Expertos de Promoción de la Salud y Prevención de las Enfermedades

Cardiovasculares:

Briz Blázquez, Santiago Comellas Nicolás, Manuel Dávila Dávila, María Pilar Félix Redondo, Francisco Javier Robles Agüero, Evelio Ruiz Muñoz, Eulalio (coordinador) Tome Pérez, Yolanda Vas Falcón, Antonia María

3. Grupo de Expertos de Asistencia a la Cardiopatía Isquémica y a la Insuficiencia Cardiaca:

Amador Fernández, Miguel Ángel Amador Galván, Manuel López Mínguez, José Ramón Marcos Gómez, Gonzalo Marzal Martín, Domingo Merchán Herrera, Antonio Molina Barragán, Eugenio (coordinador) Pérez Castán, José Fernando

4. Grupo de Expertos de Asistencia al Ictus:

Casado Naranjo, Ignacio (coordinador) Castellanos Pinedo, Fernando Hormeño Bermejo, Rosa María Justo Gonçalves, Marga Joao Molina Barragán, Eugenio Ramírez Moreno, José María

5. Grupo de Expertos de Asistencia a la Arteriopatía Periférica y a la Enfermedad Renal Crónica:

Arias Senso, Adolfo Carmona Calderón, Manuel Collado Bueno, Gabriel Gago Frutos, Isidoro García Bazaga, María de los Ángeles Robles Pérez, Nicolás Roberto (coordinador)

ANEXOS

120

PIEC

6. Grupo de Expertos de Rehabilitación, Reinserción y Calidad de Vida:

Abello Giraldo, Víctor Manuel Castellano Fernández, Francisco Fuentes Sánchez, José Angel Gilgado Tena, Gabriel González Guerrero, José Luis (coordinador) Molina Alén, María Estefanía Rodríguez Domínguez, Mar Trinidad

7. Grupo de Expertos de Instrumentos de Apoyo a la Atención de las Enfermedades

Cardiovasculares:

Álvarez Díaz, María del Mar Bureo Dacal, Pedro Espinosa García, Jacinto Fernández-Bergés Gurrea, Daniel Martín Márquez, César Risco Santiago, María Encarnación (coordinadora) Rodríguez Gutiérrez, Antonio Salete de Miguel, Gloría María

Tabla de Seguimiento ANEXOS del PIEC 2012-2016

� No iniciado (0-5%) � Iniciado (6-50%) � Parcialmente conseguido (51-75%) � Prácticamente conseguido (76-90%) � Conseguido (91-100%) 121

PIEC

plan integral sobre enfermedades cardiovasculares 2012 2016 ii

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