DefiniţieDefiniţie: : aare 3 definiţii:re 3 definiţii:

    Anatomică: inserţia placentei în totalitate sau parţial pe segmentul inferior.

    Fiziologică: inserţia declivă a placentei predispune la decolarea prematură a cotiledoanelor mai jos situate.

    Clinică: decolarea conduce la hemoragii, placenta praevia este sinonimă cu hemoragia.

EtiopatogenieEtiopatogenie

factori maternifactori materni: multiparitatea, primipară în vârstă, endometrita cronică, cu implantarea embrionului într-o zonă improprie, diabet zaharat, malformaţii uterine, tumori uterine (fibrom), uter cicatriceal

factori ovularifactori ovulari: placentă extinsă: sarcina multiplă, izoimunizarea Rh

FiziopatologieFiziopatologie

În timpul sarciniiÎn timpul sarcinii hemoragia se datoreşte decolării placentei, cauzată de distensia segmentului inferior, placenta neputând urma expansiunea rapidă a acestuia (Jaquemier).

În timpul travaliuluiÎn timpul travaliului:         În varietăţile laterale: 1.     teoria alunecării (Shroeder), forţe tangenţiale opuse

la nivelul inserţiei placentare prin tracţionarea ascendentă a pereţilor uterini cu împingerea declivă a conţinutului uterin.

2.     teoria tracţiunii membranelor (Pinard), membranele în tensiune în timpul contracţiilor tracţionează placenta, de aici derivă indicaţia de rupere artificială a membranelor care are ca efect oprirea hemoragiei.

    

• În varietăţile centrale şi marginale: deschiderea colului descoperă o suprafaţă variabilă placentară cu deschiderea lacurilor sanguine şi sângerarea directă în vagin (Seguy).

ClinicClinic:: în cursul sarciniiîn cursul sarcinii: metroragiemetroragie, cu următoarele

caracteristici: spontană, cu debut brusc, în cantitate variabilă, de obicei nocturnă, indoloră, repetitivă.

în travaliuîn travaliu: metroragiemetroragie, în cantitate crescândă odată cu progresiunea travaliului pe membrane întregi.

Tuşeu vaginal: foarte periculos, nu se efectuează dacă avem diagnostic. Poate evidenţia:

Colul deviat de partea placentei Membrane rugoase sau placentă Pulsul vaginal Ossiander în fundul de sac vaginal Semnul saltelei Prezentaţia mobilă, uneori vicioasă.

ParaclinicParaclinic EcografiaEcografia - fenomenul de “migrare placentară” 3 grupe de localizare placentară, în funcţie de limita

superioară a placentei faţă de fundul uterin (Denhez): 1. Grupa I: localizare placentară fundică, nu sunt

periculoase la termen 2. Grupa II: limita superioară a placentei în

jumătatea superioară a uterului, impune reexaminarea la 32 săptămâni

3. Grupa III: placenta în întregime în jumătatea inferioară a uterului. Impune supraveghere strictă de la 20 săptămâni

Distanţa col-placentă mai mică de 5 cm ridică suspiciunea unei praevia

placenta

Varietăţi topografice anatomiceVarietăţi topografice anatomice Placenta praevia laterală Placenta praevia marginală Placenta praevia parţial centrală Placenta praevia centrală (totală)

Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial

        Hemoragii extrauterine:Hemoragii extrauterine: 1.  varice vulvare sau vaginale2.  exocervicita, polipii, fibroamele de col3.  cancerul de col uterin

       Hemoragii uterine:Hemoragii uterine:1.  decolarea de placentă normal inserată

(hemoragie în cantitate redusă, sânge negricios, hipertonie uterină, suferinţă fetală)

2.   ruptura uterină (şoc hemoragic, palparea a 2 tumori: uterul şi fătul)

3.   ruptura unui sinus marginal al placentei.

Examinarea segmentului inferior în aceste situaţii NU evidenţiază placenta.

ConduitaConduita

        profilactică: educaţia sanitară cu evitarea chiuretajelor şi a infecţiilor genitale

ConduitaConduita obstetricală obstetricală

1.     în timpul sarcinii1.     în timpul sarcinii: orice hemoragie în sarcină determină un risc obstetrical crescut şi necesită precizarea cauzei. Atitudine: internare, repaus, ecografie, echilibrare hemodinamică, determinare grad de anemie, grup sanguin, Rh, administrare de antispastice, tocolitice, uterosedative. Viaţa mamei este prioritară. Hemoragia abundentă şi repetitivă determină operaţia cezariană indiferent de starea şi viabilitatea fătului.

ConduitaConduita obstetricală obstetricală

22.     în travaliu:.     în travaliu: praevia laterală, prezentaţie craniană: ruperea

artificială a membranelor praevia centrală: operaţie cezariană, eventual

cu histerectomie de hemostază, indicaţia fiind dictată de gravitatea hemoragiei neţinând cont de vârsta sarcinii sau starea fătului. Anestezia este generală, IOT.

PrognosticulPrognosticul

MaternMatern: 3 riscuri: şocul şi anemia, infecţia, boala tromboembolică

FetalFetal: grav, prematuritate, detresă respiratorie, anoxie, anemie, traumatism obstetrical.

DECOLAREA PREMATURĂ DECOLAREA PREMATURĂ DE PLACENTĂ NORMAL DE PLACENTĂ NORMAL

INSERATĂINSERATĂ

DECOLAREA PREMATURĂ DECOLAREA PREMATURĂ DE PLACENTĂ NORMAL DE PLACENTĂ NORMAL

INSERATĂINSERATĂ

DefiniţieDefiniţie

Sindrom anatomo-clinic, accident paroxistic cu formarea unui hematom între placentă şi peretele uterin

termeni: dezlipire placentară, hematom utero-placentar, hematom retroplacentar, abruptio placentae, ablatio placentae

Etiologie Etiologie

Multiparitatea creşte risculFumatulSindromul de supinaţie prin staza dată

de compresiunea pe cavăHIPERTENSIUNEA DE SARCINĂ

FiziopatologieFiziopatologie FiziopatologieFiziopatologie

Ruperea vaselor din decidua bazală Creşterea bruscă a presiunii în sistemul venos

uterin 3 etape:1. Vasospasm precapilar, stază,

hiperpermeabilitate capilară2. Decolare placentară, anoxie miometrială

manifestată prin hipercontractilitate şi hipertonie

3. Reacţie sistemică: şoc, tulburări de coagulare

Starea de şocStarea de şocStarea de şocStarea de şoc

Şoc hipovolemicPrimul organ afectat: RINICHIUL Iniţial: necroză tubulară epitelială, cu

anurie tranzitorieUlterior: necroză corticală (glomerulară)Clinic: ANURIE

Tulburări de coagulareTulburări de coagulareTulburări de coagulareTulburări de coagulare

Eliberarea de TROMBOPLASTINE cu CID

Coagulopatie de consum Activarea sistemului fibrinolitic:

FIBRINOLIZACoagularea împiedicată prin 2

mecanisme, poate fi stopată doar prin extirparea uterului

DIAGNOSTICDIAGNOSTICDIAGNOSTICDIAGNOSTIC

În funcţie de severitate şi de forma clinică Forme clinice:

1. Cu hemoragie externă abundentă

2. Medii, cu predominenţa semnelor fizice

3. Latente, diagnosticate postpartum

4. De origine traumatică Întinderea decolării şi gradul de afectare al

uterului dau simptomatologia clinică

Forma completăForma completă

DEBUT: brutal, cu:

1. DURERE abdominală violentă, persistentă

2. HEMORAGIE discretă, sânge negricios

3. STAREA DE ŞOC: paloare, agitaţie, anxietate, hipotensiune, puls filiform, fără corelaţie cu gradul sângerării!

evidenţierea şocului: prin monitorizarea PVC (cateterism venos central)

Tabloul clinic completTabloul clinic complet

Semne fizice (trepied):1. Contractura uterină permanentă

(UTERUL DE LEMN)2. Ascensiunea fundului uterin între

examinări (UTERUL ÎN ACORDEON)3. Alterarea BCF Suspiciunea de DPPNI la 2/4 din:

durere, hemoragie, alterări ale contractilităţii uterine, alterări ale BCF

ParaclinicParaclinic ParaclinicParaclinic

Tulburări de coagulare: coagulopatia de consum (cresc TQ, TH, PDF, scade fibrinogenul)

Testul Kleihauer: identificarea hematiilor fetale (Hb F) în circulaţia maternă

Hb, Ht pot fi scăzute Sumar de urină: oligurie, albuminurie Amnioscopia: modificări ale LA (hemoragic)

ECOGRAFIAECOGRAFIAECOGRAFIAECOGRAFIA Aprecierea vitalităţii fetale Eliminarea unei placente praevia Aprecierea volumului

hematomului retroplacentar Zonă anecogenă intraplacentar semne secundare:1. Hemoragie intraamniotică2. Decolare între membrane şi uter3. Creşterea grosimii placentare

Aprecierea gravităţiiAprecierea gravităţii

Hematomul poate fi: discret, moderat, sever Clasificarea Sher:1. Gradul I: METRORAGII, diagnostic

retrospectiv2. Gradul II: tablou clinic prezent, FĂT

VIABIL3. Gradul III: FĂT MORT

A: fără tulburări de coagulareB: cu tulburări de coagulare

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţialDiagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial

al şocului, metroragiei, durerii, hipertoniei Placenta praevia: diferă cantitatea şi tipul

hemoragiei, nu apare durerea şi tetania uterină

Ruptura uterină: există şocul, nu apare tetania uterină, abdominal se palpează 2 tumori: uterul şi fătul

Hidramniosul acut: fără şoc, fără hipertonie

• PLACENTA PRAEVIA• METRORAGIE (sânge fluid,

ROŞU, aerat, cantitate variabilă)Apare în absenţa oricăror factori cauzali (ex. efort) adesea în somn

  Absenţa CUD, durerii Tonus uterin normal

BCF prezente• NU se efectuează TUŞEU

VAGINAL!!!• Diagnostic de certitudine:

Examen ecografic

DPPNI Patologie asociată sarcinii

(ex. HTA) DURERE ABDOMINALĂ Tonus uterin crescut (până

la “uter de lemn”)BCF posibil absente Metroragie minimă ( sânge

negricios)CID cu coagulopatie de

consum; moartea fetală Se determină în URGENŢĂ

coagulogramaEste indicaţie de cezariană

pe făt mort!

ConduitaConduita ConduitaConduita Tratarea şocului şi a hipovolemiei: linie

venoasă (centrală), transfuzii Evacuarea uterului: 1. RAM, antispastice dacă fătul este mort sau

dacă este viu şi nu apar semne de suferinţă fetală

2. Operaţie cezariană (afectare maternă marcată) Corijarea tulburărilor de coagulare prin

administrarea de factori antifibrinolitici Antibioterapie profilactică (făt mort)

prognosticprognosticprognosticprognostic

MATERN: mortalitate 1-1,5%FETAL: sever, mortalitate 30-60%