pilnutinė raas blokada, gydant širdies nepakankamumą dr. e.ereminienė kmuk kardiologijos klinika...
TRANSCRIPT
Pilnutinė RAAS blokada, gydant širdies nepakankamumą
Dr. E.Ereminienė
KMUK Kardiologijos klinika
2008
Širdies nepakankamumas – “klinikinis sindromas, išsivystęs dėl struktūrinio ar funkcinio širdies
pažeidimo, sutrikus skilvelio prisipildymui ar kraujo išstūmimui”
TAI SVARBU !• Europos populiacijoje simptominio ŠN paplitimas
svyruoja nuo 0,4 iki 2 proc.;• Vidutinis ŠN sergančiųjų ligonių amžius – 74 metai; nuo
amžiaus priklausomas mirštamumas nuo ŠN didėja;• ESC šalių populiacija viršija 900 mln – ŠN sergančiųjų
galėtų būti apie 10 mln.;• 50% ligonių, kuriems diagnozuotas ŠN, mirs per 4 m;• 50% ligonių, kuriems diagnozuotas sunkus ŠN mirs
vienerių metų laikotarpiu.
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF, 2005
Širdies nepakankamumo patogenezė
Colucci WS, Braunwald E. Pathophysiology of Heart Failure. Heart Disease 2005;509-535
RAAS ( Renino-angiotenzino-aldosterono sistema)
Angiotenzinogenas
Angiotenzinas I
Angiotenzinas II
Chimazės AKF 80%
Angiotenzino II
receptoriai ( ATI ir ATII)
SNS aktyvacijaAldosterono sekrecija
Bradikininas
Reninas
Colucci WS, Braunwald E. Pathophysiology of Heart Failure. Heart Disease 2005;509-535
Neaktyvūs peptidai
Angiotenzino II receptorių medijuotas biologinis atsakas
AT I receptorių poveikis AT II receptorių poveikis
•Vazodilatacija;
•Antiproliferacinis poveikis
•Vazokonstrikcija;
•Miocitų augimas;
•Miocitų apoptozė;
•Na/H2O susilaikymas;
•Simpatinė aktyvacija
•Lygiųjų raumenų proliferacija;
•Fibroblastų proliferacija
Bristow MR. Drugs in the treatment of Heart Failure. Heart Disease 2005;587
Cirkuliuojančios ir audinių RAAS aktyvumas progresuojant ŠN
RAAS aktyvumas
Ūmi fazė Kompensacinė stadija
Simptominis ŠN
Cirkuliuojanti RAAS
Audinių RAAS
Renino-angiotenzino-aldosterono sistemos inhibitoriai
Angiotenzinogenas
Angiotenzinas I
Reninas
Angiotenzinas II
Angiotenzino II receptoriai(AT I )
AKF
Beta adreno-blokatoriai
AKFinhibitoriai Chimazė
Angiotenzinoreceptoriųblokatoriai
AldosteronasAldosterono receptorių blokatoriai
Renino inhibitoriai
AKF inhibitoriai
Audinių AKF inhibitorių veikimas
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
50
-49
-7 -10
-34
36
47
-32
**
**
**
**
DoDozėzė: 5-30 mg/d: 5-30 mg/dTrukmėTrukmė: 4 m: 4 mėnėn
Kvinaprilio įtaka hemodinamikai, sergant ŠNBANAS studija
*P.05 vs. baseline.
Banas JS. Angiology. 1989;40(4, part 2):396-404.
%%
ŠSDŠSD
Minutinis Minutinis tūristūris
Vid AKSVid AKS DPR DPR spaudimasspaudimas
KPR KPR spaudimasspaudimas
Sistolinio Sistolinio tūrio tūrio
indeksasindeksasSisteminisSisteminis krg krg
rezistentiškumasrezistentiškumas
‡‡
-10-505
101520253035
-10
-5
0
5
10
15
20
25
Galinio diastolinio tūrio indekso kitimasGalinio diastolinio tūrio indekso kitimas
66 1212 00 66 1212
MMėnesiaiėnesiai MMėnesiaiėnesiai
‡‡
****
††
00
‡‡
Quinapril HClQuinapril HClPlaceboPlacebo
**
mL
/mm
L/ m
22
Galinio sistolinio tūrio indekso kitimasGalinio sistolinio tūrio indekso kitimas
mL
/mm
L/ m
22
DoDozėzė: 10-40 mg/d (mean: 34 mg): 10-40 mg/d (mean: 34 mg)
AKFI įtaka KS remodeliavimuisi:Gaudron studija
*P<.05 vs. month 0; †P<.05 vs. month 6; ‡P<.05 vs. placebo. Gaudron P, et al. Am J Cardiol. 2000;86:139-144.
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Mean ChangeMean Changein Exercisein ExerciseTime (sec)Time (sec)
at 3 Monthsat 3 Months
Quinapril Hydrochloride DoseQuinapril Hydrochloride Dose
PlaceboPlacebo(n=56)(n=56)
5 mg bid5 mg bid(n=57)(n=57)
10 mg bid10 mg bid(n=56)(n=56)
20 mg bid20 mg bid(n=56)(n=56)
PP <.01<.01
PP <.05<.05
**
††
AKFI gerina fizinio krūvio toleranciją
*P<.05; †P<.01 vs. placebo.
Riegger GAJ. Eur Heart J. 1991;12:705-711.
AKF inhibitorių įtaka mirtingumui, sergant ŠN
• randomizuotos studijos, trukmė >1m;• AKFI vs placebo;• 12.763 ligoniai
Flather et al., Lancet 2000
Indikacijos AKFI skyrimui, sergant ŠN
• Pirmo pasirinkimo vaistas ligoniams, kurių KS sistolinė funkcija sumažėjusi (IF<45%), nepriklausomai, ar yra simptomai, ar ne (IA).
• Jei nėra skysčių susilaikymo požymių, gydymą pradėti nuo AKFI, jei yra – skirti AKFI kartu su diuretikais (IB);
• AKFI dozė turi būti titruojama iki veiksmingos tikslinės dozės, o ne vien pagal klinikinės būklės pagerėjimą;
• Skirti AKFI po ūmaus MI, net jei ŠN požymiai buvo praeinantys.
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF, 2005
Dažniausiai ŠN gydymui vartojami AKFI
Vaistas Tikslinė dozė (mg) Max paros dozė
Kaptoprilis 6,25 x 3 50 x 3
Enalaprilis 2,5 x 1 10 x 2
Lizinoprilis 2,5 x 1 20 x 1
Ramiprilis 2,5 x 1 5 x 2
Kvinaprilis 5 x 1 20 x 2
Trandaloprilis 1x 1 4 x 1
Fosinoprilis 5-10 x 1 40 x 1
Perindoprilis 2,5 x 1 10 x 1
AKFI pašalinis poveikis• Sausas kosulys ( iki 5%);• Hipotenzija;• IFN;• Hiperkalemija;• Angioedema;• Sinkopė
Kontraindikacijos AKFI skyrimui• Abipusė inkstų arterijų stenozė;• Angioedema anamnezėj.
P.S. Jei kreatininas ≤250 mikromol/l, sist AKS ≥ 90mmHgst, AKFI skirti galima; Jei K >5,5 mmol/l, AKFI neskirtini
IF monitoravimas, skiriant AKFI
• 1) Prieš pradedant gydymą, 1-2 sav po dozės padidinimo, kas 3-6 mėn;
• 2)Paskyrus kitus, IF veikiančius medikamentus ( ARB, aldosterono inhibitorius);
• 3) ligoniams, kuriems anamnezėj buvęs IFN, elektrolitų pokyčiai, būtinas dažnesnis sekimas.
• Gydant AKFI, kreatininas gali padidėti 10-15% nuo pradinių dydžių.
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF, 2005
Ligonių, sergančių ŠN, gydomų AKFI, 2 metų mirtingumas
Murphy JG, Mayo Clinical Cardiology; 2007
Angiotenzino receptorių blokatoriai
ARB veikimo mechanizmas
Angiotenzinas I
Angiotenzinas II
AT 1 AT 2
Angiotenzino receptorių blokatoriai
• Ar ARB yra efektyvesni už placebo?
• Ar ARB yra efektyvesni už AKFI?
• Ar dviguba RAAS blokada ( ARB ir AKFI) yra efektyvesnė, palyginus su monoterapija AKFI?
Ar ARB yra efektyvesni už placebo?Valsartano poveikis, sergantiems ŠN – VAL HeFT sudija)
Maggioni et al. JACC 2002
Hemodinamikos rodiklių kitimas, gydant ARB
KS IF kitimas
KS GDD kitimas
Maggioni et al. JACC 2002
ARB pašalinis poveikis
Maggioni et al. JACC 2002
Kandesartano įtaka mirštamumui, esant blogai KS IF
Young et al Circ 2004
• Ar ARB yra efektyvesni už placebo?
• Ar ARB yra efektyvesni už AKFI?
• Ar dviguba RAAS blokada ( ARB ir AKFI) yra efektyvesnė, palyginus su monoterapija AKFI?
Valsartano, kaptoprilio ir jų derinio poveikis mirštamumui ir galutiniams įvykiams po MI
Mirštamumas Galutiniai įvykiai
VALIANT studija, Pfeffer et al. N Engl J Med; 2003
RAAS sistemos aktyvacija, ligai progresuojant
Laikas ( metai)
Ruud MA van de Wal; Dirk J. Eur Heart J 2005,26:2361-2367
Dvigubos RAAS blokados poveikis mirštamumui, hospitalizacijų skaičiui – CHARM added studija
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF, 2005
Valsartanas sumažina PV išsivystymo riziką ligoniams, sergantiems ŠN (Val HeFT studija)
Maggioni AP. Et al. Am Heart J; 2005
ARB skyrimo rekomendacijos( 2005 Europos ŠN gairės)
• ARB yra alternatyva simptominiams ligoniams, kurie netoleruoja AKFI, nes sumažina mirštamumą ir mirtingumą (I B);
• ARB ir AKFI turi panašų poveikį, sergant ŠN (I B);• Po ūminio MI, komplikuoto KS disfunkcija, ARB turi
panašų poveikį kaip ir AKFI ( I B);• ARB gali būti skiriami ligoniams kartu su AKFI, išliekant
simptomams, kad sumažinti mirštamumą ( II B) ir hospitalizacijų dėl ŠN skaičių (I A)
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF, 2005
CHARM-PRESERVED studija ( IF>40 proc)ARB poveikis hospitalizacijų skaičiui
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF, 2005
Dažniausiai ŠN gydymui vartojami ARB
Vaistas Pradinė dozė (mg) Max paros dozė
Valsartanas 40 80-160 x 2
Kandesartanas 4 16-32
Losartanas 25 50-100
Telmisartanas 20 80
Irbesartanas 75 150
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF, 2005
Aldosterono antagonistai
Aldosterono antagonistų vieta, blokuojant RAAS, sergant ŠN
• Aldosterono antagonistai rekomeduojami kartu su AKFI ir BAB, esant III-IV NYHA funkcinei klasei, kad sumažinti mirštamumą ir pagerinti išgyvenamumą ( I B)
• Aldosterono antagonistai rekomeduojami kartu su AKFI ir BAB po MI su KS disfunkcijos požymiais ar CD, kad sumažinti mirtingumą ( I B)
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF, 2005
<>
RALES studijos duomenys – spironolaktono poveikis, sergant ŠN
EPHESUS: bendras mirštamumas, skiriant eplerenoną, sergantiems ŠN
Pitt et al NEJM 2003
EPHESUS:staigi mirtis, skiriant eplerenoną, sergantiems ŠN
Pitt et al NEJM 2003
Aldosterono antagonistų skyrimo rekomendacijos, sergant ŠN
• Pradėti gydymą 12,5-25 mg spironolaktono, 25 mg eplerenono;
• Po 4-6 d. Tikrinti kalio, kreatinino kiekį,
jei K kiekis 5-5,5 mmol/l, sumažinti dozę 50%;
jei >5,5 mmol/l, vaisto skyrimą nutraukti;
• Jei po 1 mėn išlieka simptomai ir yra normokalemija, vaisto dozę didinti iki 50 mg/d
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF, 2005
Sistolinis ŠNIr/ar KS disfunkcija
BAB ir AKFI
AKFI intolerancija
AKFI keitimas įARB
Sunkus ŠN (NYHA III/IV klasė)–
pridėti Spironolaktoną
Sunkus ŠN (NYHA III/IV klasė)
Pridėti Spironolaktonąar ARB
Po-MIir ŠN
Po-MI ir ŠN+AKFI intolerancija
Pridėti eplerenoną ARBir
pridėtieplerenoną
RAAS blokada, sergant ŠNMedikamentinio gydymo schema
Naujovės – renino inhibitoriai RAAS blokadoje
• ALISKIREN – peroralinis tiesioginis renino inhibitorius
ALOFT studija – 302 ligoniai, NYHA II-IV, trukmė 3 mėn;
išvados – sumažėjo plazmos BNP kiekis, aldosterono kiekis, echoKG tyrimo metu nustatyta sumažėję KS prisipildymo spaudimai.
Stebėtas teigiamas neurohumoralinis veikimas, hemodinaminis efektas
McMurray ESC Congress 2007