picaduras y mordeduras de animales animal sting …picaduras y mordeduras de animales animal sting...

225ANALES Sis San Navarra 2003, Vol. 26, Suplemento 1

RESUMEN

En este tema tratamos las picaduras por artrópo-dos. Se hace referencia a las diferencias que existenentre las picaduras de avispas y abejas, comentando lacomposición de venenos y las diferentes reaccioneslocales y generales que provocan dichas picaduras. Seexponen además las picaduras-mordeduras produci-das por escorpiones, arañas, garrapatas, y animalesmarinos con la clínica que provocan y el tratamientoque es necesario administrar.

Por último, se incluyen las mordeduras por ser-pientes, haciendo referencia a los tipos de ofidios másfrecuentes en Navarra, la forma de diferenciar la mor-dedura de culebras de las víboras, la diferente clínicaque provocan, y el tratamiento a aplicar.

Palabras Clave. Picaduras. Mordeduras. Himenóp-teros. Escorpiones. Ofidios

ABSTRACT

Under the heading of this subject we deal withstings by arthropods, making reference to thedifferences that exist between the stings of wasps andbees, commenting on the composition of the poisonsand the different local and general reactions that arecaused by such stings. Also discussed are thestings/bites caused by scorpions, spiders, ticks, andmarine animals, with the clinical picture they provokeand the treatment that must be administered.

Finally, snakebites are considered, with referenceto the most frequent types of ophidia to be found inNavarra, how to differentiate between the bites ofsnakes and vipers, the different clinical pictures theyprovoke and the treatment to be applied

Key words. Stings. Bites. Hymenoptera. Ophidia.Scorpions.

Picaduras y mordeduras de animales

Animal sting and bites

J. Pastrana1, R. Blasco2, R. Erce3, M.A. Pinillos4

Correspondencia:Miguel Ángel Pinillos EcheverríaServicio de Urgencias Hospital de NavarraIrunlarrea, 3 31008 Pamplona E-mail: [email protected]

1. Servicio de Urgencias. Clínica Universitaria.Pamplona.

2. Servicio de Urgencias. Hospital Reina Sofíade Tudela (Navarra).

3. Servicio de Cirugía General. Hospital GarcíaOrcoyen de Estella (Navarra).

4. Servicio de Urgencias. Hospital de Navarra.

ANALES Sis San Navarra 2003; 26 (Supl. 1): 225-242.

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226 ANALES Sis San Navarra 2003, Vol. 26, Suplemento 1

PICADURAS POR ARTRÓPODOS

Los artrópodos (patas articuladas) sonanimales invertebrados que incluyen unagran variedad de especies, clases y órde-nes. Muchos de ellos producen sustanciasnocivas para la especie humana. En estarevisión nos referiremos a los más repre-sentativos desde el punto de vista toxicó-logo, y de ellos, únicamente aquéllos pre-sentes en la Península Ibérica (Tabla 1).

Como curiosidad general, más quecomo implicación desde el punto de vistamédico, debemos diferenciar entre picadu-ra y mordedura. La picadura se definecomo la introducción en la piel de un apén-dice de un animal, generalmente localiza-do en la parte distal del abdomen, cuyo fines fundamentalmente defensivo (aguijónde las abejas, avispas o del alacrán). Por elcontrario, hablamos de mordedura cuandola lesión cutánea es originada por los apén-dices localizados en la zona cefálica y quenormalmente son utilizados con fines agre-sivos (p. ej.: quelíceros de las arañas conlos que introducen veneno o probóscidede las moscas hematófogas con el que per-foran la piel y absorben sangre de sus pre-sas). Aunque de forma genérica hablamosde picaduras por artrópodos, en el desa-rrollo particularizado de esta revisión pro-curaremos mantener esta diferenciación.

La prevalencia de picaduras por artró-podos en la población es muy elevada yasí, sólo para las picaduras por himenóp-

teros, existen estudios que muestran comoel 56,6% de la población en Italia o el 61%en Turquía han sido picados al menos unavez en la vida1.

Aparte de por su alta prevalencia, laspicaduras por artrópodos representan unproblema sanitario no sólo por la posibletoxicidad de los venenos inoculados y quepueden llegar a producir reacciones fata-les sino también por convertirse algunosde ellos en vectores de enfermedadestransmisibles (véase ejemplo en la garra-pata).

Si bien, en nuestro país la toxicidad delos venenos de las especies oriundas rara-mente es mortal per se y la mayoría de lasreacciones son de tipo loco-regional, laposibilidad de reacciones alérgicas o tóxi-cas severas deben hacer que nuestros ser-vicios de urgencias realicen siempre unaadecuada valoración de los pacientes conpicaduras y de sus posibles y potencial-mente graves consecuencias.

Himenópteros

Los himenópteros son artrópodos per-tenecientes a la clase Insectae. Los que pre-sentan interés toxicológico en la PenínsulaIbérica son la abeja (Apis mellifera) (Fig. 1),las tres especies de avispa: avispa Común(Vespula vulgaris) (Fig. 2), avispa Papelera(Polistes) y Avispón (Vespa cabro), y el abe-jorro (Bombus agrorum) (Fig. 3).

Abejas

a) Himenópteros Avispas

Clase Insectae Abejorros

b) Dípteros (moscas y mosquitos)

c) Lepidópteros (orugas de mariposas)

Escorpiones

Clase Arachnidae Arañas

Garrapatas

Clase Quilopode Escolopendras

Tabla 1. Clasificación parcial de artrópodos de interés toxicológico en la Península Ibérica.


PICADURAS Y MORDEDURAS DE ANIMALES

Por lo general, la abeja y el abejorroson dóciles y sólo pican cuando se lesmolesta. La avispa por el contrario, es másagresiva pudiendo producir picaduras sinaparente provocación.

La picadura de la abeja se produce porla introducción del aguijón (ovopositormodificado sólo presente en las hembras),que está formado por tres elementos arti-culares, un estilete y dos lancetas entre lasque se encierra el conducto del veneno2.Las lancetas tienen como fin aumentar eltamaño de la herida con movimientosrepetitivos permitiendo que el venenofluya con mayor facilidad. El aguijón vaconectado a una vesícula localizada en laparte posterior del abdomen del animal yque contiene el veneno.

En el caso de la abeja, el aguijón pre-senta unos dientes que, a modo de arpón,quedan fijos en la piel impidiendo su salida(Fig. 4), por lo que generalmente tras lapicadura, la zona posterior del abdomense desgarra produciendo la muerte subsi-

guiente del animal. Esto explica por quélas picaduras de abeja suelen ser únicas,mientras que las picaduras de la avispacuyo aguijón no posee esos filamentos,pueden ser múltiples.

Composición de los venenos

Los venenos de los himenópteros sonuna compleja mezcla de proteínas, polipép-tidos y constituyentes alifáticos (Tabla 2).

De ellos, la fosfolipasa A2, la hialuroni-dasa y la fosfatasa ácida poseen una grancapacidad antigénica y por tanto un granpoder de sensibilización.

La apamina tiene efecto neurotóxico3,la melitina presenta una alta afinidad porlas membranas celulares originando alte-ración de los fosfolípidos y lisis celular4. Elpéptido MCD o PDM (péptido degranula-dor de mastocitos) favorece la degranula-ción mastocitaria pudiendo originar reac-ciones inflamatorias locales de origen noinmunológico.

ABEJA AVISPA ABEJORRO

AMINASBIÓGENAS

Serotonina - + +

Histamina + + +

Dopamina + + +

Nad + + +

Adrenalina - + +

ENZIMAS

Hialuronidasa* + + +

Fosfatasa ácida* + + +

Fosfolipasa A1* - + +

Fosfolipasa A2* + - +

PROTEÍNAS Y PÉPTIDOS

Melitina* + - -

Apamina + - -

Peptido Pdm + + -

Antígeno 5*(Vespula V5) - + +

API M611 + ? ?

Tabla 2. Composición parcial y diferencias de los Himenópteros.

* Componentes alergénicos.Modificado de Pérez Pimiento “TIEMPOS MÉDICOS”

J. Pastrana et al


Las variaciones de composición entrecada uno de los venenos van a ser los res-ponsables de las diferencias en las reac-ciones locales y grados de sensibilizaciónde cada especie.

Tipos de reacciones

• Reacciones locales

Son las más frecuentes y están en rela-ción con los efectos locales de las proteí-nas y aminas localizadas en los venenos delos himenópteros. De ellas, es fundamentalla acción de la histamina, que origina vaso-dilatación y edema.

La sintomatología, producida por lareacción local a la picadura de himenópte-ro, se caracteriza por dolor intenso en lazona de la picadura con formación de unamáculo-pápula de unos 2 cm que suele ircediendo en unas horas.

Las llamadas reacciones localesaumentadas presentan una reacción infla-matoria mayor de 10 cm e incluso de todauna extremidad y la sintomatología persis-te durante más de 24 horas1. Este tipo dereacciones no provocan sin embargo unmayor riesgo de reacciones sistémicasante nuevas picaduras5.

Especial referencia debe hacerse a laspicaduras localizadas en la zona del cuelloo faringe (p. ej. al tragar una avispa) dadoque el edema local puede llegar a originarcompromiso obstructivo de la vía respira-toria sin que se trate de una reacción anafi-láctica. Asimismo, las picaduras en la zonaocular pueden originar queratopatía bullo-sa, opacidades corneales, cataratas, etc6.

• Reacciones sistémicas

Tóxicas (picaduras múltiples)

Se trata de reacciones generalizadas noinmunológicas originadas por la gran canti-dad de veneno inoculado (picaduras múlti-ples por el ataque de un enjambre o colme-na); no requieren por tanto sensibilizaciónprevia. La clínica estará en función de laliberación al torrente circulatorio de ami-nas biógenas (adrenalina, noradrenalina,serotonina, acetil colina) y fundamental-mente de la inoculación de cantidades sig-nificativas de histamina. La sintomatología

por tanto, va a ser bastante similar a la reac-ción anafiláctica pero suele presentar algu-nos síntomas característicos y un mayorpredominio de síntomas gastrointestinales.Así podremos encontrar:

– Cefalea, fiebre, espasmos musculares yconvulsiones.

– Vómitos y diarrea.

– Edema y urticaria generalizada.

– Finalmente si la reacción es intensa:depresión cardíaca, arritmias, hipoten-sión, fallo renal, shock y muerte.

– El grado y la intensidad del cuadro clíni-co va a depender del número total depicaduras (se considera muy peligrosasmás de 20-30) y del estado previo delpaciente (edad, cardiopatía previa, etc.).

Inmunológicas

– Hipersensibilidad tipo I: reacción anafi-láctica. En individuos previamente sensi-bilizados, la nueva picadura de un hime-nóptero va a originar reconocimiento delantígeno por parte de los linfocitos Bcon producción de Ig E específica ydegranulación de mastocitos y basófilos.Esta degranulación produce liberaciónde histamina, SRS-A, (sustancia de anafi-laxia de reacción lenta), ECF-A (factorquimiotáctico de los eosinófilos) y otrosmediadores inflamatorios, con la consi-guiente puesta en marcha de una reac-ción de hipersensibilidad en mayor omenor grado.

La mayor parte de las reacciones seproducen tras los primeros quince minu-tos de la picadura presentando la máximamortalidad en la primera hora7. Se calculaque en España este tipo de reaccionestiene una mortalidad de 0,08 fallecimientospor millón de habitantes y año8.

No hay una correlación entre el núme-ro de picaduras y la magnitud de la reac-ción (ésta va a depender del grado de sen-sibilización previo), por lo que una solapicadura puede resultar mortal.

La clínica comienza con prurito oculary palmo plantar, enrojecimiento facial yurticaria generalizada o angioedema en lasformas leves. Al cabo de unos minutospuede originarse aparición de tos seca ydisnea por broncoespasmo y/o estridor



por edema laríngeo, náuseas, vómitos,retortijones y diarrea. Si la reacción es másintensa se puede llegar a shock, pérdida deconciencia y muerte. Revisando las autop-sias de estos pacientes se compruebacomo en la mayor parte existe edema larín-geo o bronquial, más raramente hemorra-gia o edema pulmonar. En muchos pacien-tes se observan cambios en el sistemacardiovascular y/o SNC con congestiónvascular, signos de daño hipóxico e inclu-so infarto agudo de miocardio.

– Hipersensibilidad tipo III: estas reaccio-nes están mediadas por la formación deinmunocomplejos entre componentesdel veneno e inmunoglobulinas que aldepositarse en los diferentes tejidospueden originar tras una o dos semanasde la picadura inflamación y daño tisularen órganos diana con aparición diferidade urticaria, artralgias, fiebre, glomeru-lonefritis, vasculitis, etc1.

La aparición de esta sintomatología enprofesiones de riesgo (agricultores, api-cultores) debe hacernos pensar en laposibilidad de que ésta haya sido produ-cida por picaduras previas, ya que enocasiones el paciente puede no recordareste hecho como relacionado si no se lepregunta específicamente.

– Hipersensibilidad tipo IV: es muchomenos frecuente; está mediada por célu-las T y se caracteriza por aparición tar-día de una reacción local inflamatoriageneralmente grave, sobre la zona de lapicadura9

.

Tratamiento

• Formas locales

En el caso de picadura de abeja, deberáextraerse el aguijón y la vesícula con pinzaso rasurado con maquinilla de afeitar de hoja(nunca eléctrica ya que su vibración puedeaumentar la inoculación)10 para evitar lacontinuación de la entrada del veneno (elsaco del abdomen sigue contrayéndoseautomáticamente aun separado del animaly mantiene la inoculación).

Deberá aplicarse hielo local10,11 que dis-minuye el prurito, la inflamación y alivia el

dolor. En caso de dolor muy intenso puederealizarse infiltración local con anestésico.

Podrán aplicarse antihistamínicos víaoral o intravenosa dependiendo del gradode reacción. Por ejemplo:

– Terfenadina 120 mg v.o., clemastina 1mgv.o., etc.

– Dexclorfeniramina (Polaramine®) de 5 a10 mg i.v.

– Dependiendo de cada caso deberá valo-rarse la aplicación de corticoides v.o.(prednisona 50-100 mg, según peso) o enforma tópica para disminuir la inflama-ción.

• Reacciones anafilácticas o tóxicas

El tratamiento dependerá como es lógi-co de la gravedad del cuadro aunque dadala potencial gravedad y rapidez de instau-ración es prioritaria la actuación inmedia-ta. En estos casos, la eliminación de losaguijones y las vesículas queda en segun-do término, siendo prioritario el inicio,cuanto antes, de las medidas generales.

• En caso de hipotensión grave o shock:adrenalina de 0,3-0,5 mg s.c. (con masajelocal para mejorar la absorción) o i.m.11 enadultos, y de 0,001 mg/Kg de peso hastaun máximo de 0,3 mg en niños12. Las dosispodrán repetirse a los diez o quince minu-tos según la evolución. En casos severospuede utilizarse una ampolla de adrenali-na (1 mg) i.v. diluida en 9 cc de suero fisio-lógico administrado en bolus repetidosde 2-3 ml equivalentes a 0,2-0,3 mg.

Canulación de vía periférica y fluidote-rapia enérgica con suero fisiológico oexpansores del plasma: almidones (Hemo-hes®) o gelatinas (Gelafundina®).

Administración de antihistamínicospor vía endovenosa dexclorfeniramina(Polaramine®), 5 a 10 mg i.v.

Administración endovenosa de corti-coides:

– 6 metil-prednisolona- (Urbasón® oSolu-Moderín®) (1-2 mg/Kg).

– hidrocortisona (Actocortina®) (10mg/Kg).

• En caso de broncoespasmo severo seadministrará adrenalina 0,3-0,5 mg s.c.(en numerosas publicaciones america-

J. Pastrana et al


nas se contempla el empleo de adrenali-na en aereosol mucho menos utilizadaen Europa).

Aerosoles de ß2: salbutamol (Vento-lín®) 2 ml de solución para nebulizacióndurante tres minutos o terbutalina (Ter-basmín®). En casos severos puede utilizar-se Ventolin® i.v.

Puede ser útil en situaciones de escasarespuesta añadir aminofilina endovenosa(Eufilina®) 5,4 mg/kg diluido en 100 cc desuero fisiológico a pasar en quince a vein-te minutos y posteriormente mantenerperfusión a una dosis de 0,4 mg/Kg/hora.

Corticoides i.v. a dosis anteriormentemencionadas.

Asimismo, será necesario manteni-miento de vía aérea con oxigenoterapia eintubación, si fuera preciso.

• En caso de laringoespasmo: adrenalina ycorticoides a dosis mencionadas habi-tuales. Oxigenoterapia y valoración decricotiroidotomía en caso necesario.

Medidas preventivas

• Generales

Se utilizarán fundamentalmente en per-sonas sensibilizadas:

– No caminar descalzo por el césped.

– Evitar trabajos de jardinería.

– Evitar colores vivos en los vestidos ouso de perfumes.

– Utilizar ropa de manga larga al salir alcampo.

– Eliminar nidos o colmenas cercanas a laszonas habitadas (a realizar por otraspersonas).

– No agitarse o ponerse nervioso al verabejas o avispas, ya que parece que lesexcita y las atrae.

– Llevar consigo siempre equipo de admi-nistración con adrenalina (Adreject®).

• Profilaxis específica

En las personas que han presentadoreacciones generalizadas graves, se acon-seja la desensibilización paulatina conveneno de himenóptero (se realiza con unamezcla de venenos, ya que puede haber

reacciones cruzadas). Con ello se consi-guen desensibilizaciones entre el 98-99%,tras tres años de tratamiento, con dosis demantenimiento de 100 µg, cada cuatro/seissemanas13. Dado que la administración delas dosis desensibilizantes no está exentade riesgos y que sólo el 60% de los pacien-tes que han presentado reacciones severasvan a desarrollar anafilaxia frente a nuevaspicaduras, la indicación de su administra-ción deberá hacerse por un alergólogo trasvaloración de cada caso concreto y siem-pre con control médico exhaustivo. Deforma general, únicamente está indicadaen aquellos pacientes que han presentadoreacciones anafilácticas o urticaria genera-lizada y presentan cutirreacción positiva.

No obstante, con objeto de evitar erro-res de diagnóstico, actualmente se propug-na la determinación de pruebas serológi-cas complementarias IgE específicasantiveneno para aquellos pacientes quecon clínica sistémica franca presentanresultados negativos en la cutirreaccióndada la posibilidad de falsos negativosprobablemente por disminución paulatinade las concentraciones de algunos alérge-nos en los preparados comercializados14.

Arácnidos

Escorpiones

Los escorpiones o alacranes, animalesponzoñosos temidos desde la antigüedad,son unos arácnidos muy peligrosos para elhombre. Su picadura origina varias dece-nas de millares de fallecimientos por añoen el mundo, ocasionando en algunasregiones (Méjico, India, Magreb,...) (Fig. 5)verdaderos problemas de salud pública15.

Según Blasco y col (1989-90)16, las espe-cies de alacranes existentes en España(exceptuando Ceuta y Melilla) son lassiguientes: Buthus occitanus (Fig. 6), Euscor-pius flavicaudis, Euscorpius carpaticus balea-ricus, Belisarius xambeui, Isometrus macula-tus y Centruroides gracilis. Las dos últimas (I.maculatus y C. gracilis) son especies neotro-picales, no autóctonas, detectadas en losalrededores costeros de Huelva y SantaCruz de Tenerife respectivamente, e intro-ducidas por barcos mercantes procedentesde América. Del resto de las especies, laúnica causante de accidentes escorpióni-



cos en nuestro país es Buthus occitanus, dis-tribuida por toda la Península Ibérica.

En general, los venenos de escorpiónson secreciones apocrinas que contienen:múltiples proteínas básicas (neurotoxinas)de bajo peso molecular, mucinas, sales,compuestos inorgánicos (oligonucleóti-dos, aminoácidos), serotonina (que contri-buye al dolor local), factores inhibidoresenzimáticos, etc.17.

El mecanismo del envenenamiento porpicadura de escorpión consiste, en primerlugar, en una acción local debida a la sero-tonina y, posteriormente, en una acciónneurotóxica sobre los centros nerviososautonómicos hipotalámicos simpáticos yparasimpáticos. Se trata de un efecto auto-nómico similar al de la nicotina, que oca-siona bradicardia e hipotensión, seguidade taquicardia e hipertensión, estimula-ción medular suprarrenal para produciradrenalina, hiperglucemia, polipnea, hiper-peristaltismo y midriasis18.

La gravedad de la picadura depende dela toxicidad de la especie, de la talla, pesoy edad de la víctima, así como de otros fac-tores inherentes al estado fisiológico de laglándula venenosa.

Respecto a la sintomatología presenta-da por los casos documentados en España,destaca un intenso dolor local de tipourente que, sin tratamiento, puede prolon-garse hasta 72 horas. En la zona de la pica-dura se objetiva hipertermia y una máculaeritematosa de 3 a 10 mm con el signo pun-tiforme de la picadura en el centro. Puedeaparecer edema y dolor loco-regional pro-gresivo. En algunas ocasiones, se ha obser-vado una escara negruzca, que ha precisa-do desbridamiento quirúrgico.

Los síntomas generales suelen comen-zar transcurridos entre 1 y 60 minutosdel emponzoñamiento. Por orden de ins-tauración suelen ser: inquietud, pruritonasal, epífora, hipertensión arterial, sia-lorrea, paresia del glosofaríngeo... En laliteratura internacional se han descritomanifestaciones a distintos niveles: neu-romusculares (agitación, descenso delnivel de conciencia, temblor, afasia,hemiparesia, neuritis óptica...), cardio-vasculares (hiper e hipotensión arterial,fallo ventricular izquierdo, lesión miocár-

dica, shock...), respiratorias (polidipnea ybradipnea, broncoespasmo, edemaagudo de pulmón...), digestivas (náuseasy vómitos, diarrea...), urogenitales (reten-ción urinaria, oliguria, priapismo...), yotras como hipersialorrea, sudación pro-fusa, epífora... En las determinacionesanalíticas destacan: leucocitosis, hiper-glucemia y, en algunos casos de necrosismiocárdica, elevación de troponina I18,19.

Los cuadros clínicos leves, con sínto-mas locales e inquietud, son los más fre-cuentes en nuestro país. Los cuadros gra-ves, con fallo cardiovascular, insuficienciarespiratoria, convulsiones o shock anafilác-tico, son excepcionales, habiéndose des-crito un solo caso de fallecimiento, en laprovincia de Córdoba, y en circunstanciaspoco claras20,21.

El tratamiento recomendado para acci-dentes acaecidos en la Península Ibérica esel siguiente: limpieza y desinfección de lazona lesionada; inyección de un anestésicolocal sin adrenalina alrededor del estigmade la picadura; aplicación de medidas físi-cas si existe edema y administración deanalgesia oral y seroprofilaxis antitetánica.Si aparece sintomatología parasimpatico-mimética se administrará atropina. Elempleo de corticoterapia está en discu-sión. Los fármacos antihistamínicos víaintravenosa pueden coadyuvar al trata-miento por su efecto sedativo. En casonecesario se emplearán medidas de sopor-te vital, como oxígeno, furosemida, digoxi-na, diacepam, aminofilina, etc.2

En las picaduras producidas por espe-cies de la Península Ibérica no se reco-mienda la administración de suero anties-corpiónico. En la actualidad su utilizacióncomienza a cuestionarse incluso en acci-dentes provocados por especies muyvirulentas de otras latitudes debido a: sufácil degradación en la cadena de conser-vación, la asociación con la enfermedaddel suero y los satisfactorios resultadosobtenidos con otros fármacos como elprazosín22,23.

Arañas

En la Península Ibérica (como en todaEuropa) abundan las arañas y casi todasellas poseen veneno, aunque sólo el de algu-

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nas especies es gravemente patógeno parael hombre. La composición del venenovaría según las especies. En general puedendividirse en: venenos proteolíticos (Lyco-sa), proteolíticos y hemolíticos (Loxosce-les) y neurotóxicos (Latrodectus)24.

En la región mediterránea son tres lasespecies capaces de provocar cuadrosimportantes de intoxicación humana:Loxosceles rufescens, Latrodectus tredecin-guttatus y Lycosa tarentula. Otras especiesque habitan en nuestro medio no revistenpeligro, aunque su mordedura puede resul-tar dolorosa y molesta. Pertenecen avarias familias: Segestriidae, Salticidae,Gnaphosidae, Thomisidae, Araneidae, etc.

Loxosceles rufescens

Pertenece al género Loxosceles, que pro-voca el cuadro clínico patológico conocidocomo loxoscelismo, y cuyas especies máspeligrosas son L. laeta y L. reclusa, presentesen América y África. El loxoscelismo cutá-neo se caracteriza por la aparición de unalesión local pruriginosa y progresivamentedolorosa, que evoluciona hacia dos posiblescuadros. En la forma edematosa aparece unedema locorregional que puede deformar laregión anatómica lesionada y suele evolu-cionar favorablemente. En la forma necróti-ca –muy dolorosa– se observa en lassiguientes 24 a 48 horas del accidente unaplaca violácea con áreas pálidas y hemorrá-gicas, que puede contener vesículas serohe-morrágicas, y suele desembocar en una gan-grena seca, en una úlcera de cicatrizacióntórpida o en una simple descamación. EnEspaña, no se ha descrito hasta ahora nin-gún caso de loxoscelismo cutáneo-visceral,caracterizado por hematuria, hemoglobinu-ria, fiebre, ictericia y afectación neurológica.El tratamiento recomendado para los casosde loxoscelismo cutáneo es el siguiente:reposo, aplicación de frío local (ambasmedidas suelen ser suficientes para la mayo-ría de los casos en nuestro medio), antihis-tamínicos intravenosos, corticoides sistémi-cos, antibióticos, cirugía precoz, dapsona(tras 48 horas de la mordedura y en casoscon muy mala evolución local) y ácido ace-tilsalicílico (AAS) en dosis bajas (100mg/día). En nuestro medio no se recomien-da el suero antiloxoscélico2,25.

Latrodectus tredecinguttatus o viudanegra

Pertenece al género Latrodectus, cau-sante del latrodectismo, un araneísmo neu-rotóxico grave presente en numerosaszonas del planeta, incluida la PenínsulaIbérica. La mordedura por Latrodectus secaracteriza por una escasa sintomatologíalocal, unida a una importante toxicidad sis-témica. Tras la agresión, que se sientecomo un lancetazo y se objetiva como unapequeña mancha rojo-vinosa, aparece a los10 a 60 minutos un intenso dolor localacompañado de un abigarrado cuadrogeneral consistente en agitación psicomo-tora, hiperhidrosis, sialorrea, rinorrea, epí-fora, oliguria, opresión torácica, espasmosmusculares generalizados, sobre todo deregión lumbar y toracoabdominal, contrac-tura de extremidades, con flexión de losmiembros sobre el tronco e incapacidadpara la bipedestación y la marcha. Al cabode unas horas predomina la rigidez de losmúsculos abdominales (vientre en tabla,que plantea el diagnóstico diferencial conel abdomen agudo quirúrgico). La carapuede adoptar un aspecto de facies latro-dectísmica, con edema de párpados, blefa-roconjuntivitis y expresión dolorosa. Laspruebas analíticas son de escasa utilidaddiagnóstica. La evolución es favorable enel 95% de los casos. El tratamiento se basaen medidas sintomáticas como reposo,analgésicos potentes, miorrelajantes,metocarbamol y neostigmina (si aparecenefectos colinérgicos). El gluconato cálcicoy el dantroleno son útiles para el controlde la rigidez muscular. La administraciónde suero antilatrodéctico está en discu-sión. En todo caso, debe reservarse paracasos muy graves de niños con peso infe-rior a los 15 Kg, ancianos, enfermos coro-narios, cuadros con hipertensión grave y,según algunos autores, embarazadas2,26.

Lycosa tarentula

La mordedura de esta tarántula, aun-que dolorosa, suele ser leve. Se observauna pequeña zona necrótica superficial,con afectación únicamente epidérmica,que se resuelve con una descamación,salvo que se sobreinfecte. Su tratamientoconsiste, según la gravedad del caso, en:



medidas físicas locales, analgesia, antihis-tamínicos parenterales u orales, corticoi-des intravenosos, antibióticos si existesobreinfección, etcétera2,24.

Como dato curioso, otra especie dearaña presente en la Península Ibérica, quepuede morder al hombre es la “arañanegra de los alcornocales” (Macrothele cal-peiana), sin que tengamos constancia deningún caso grave en nuestro medio27.

Garrapatas

Las garrapatas son un grupo de arácni-dos ectoparásitos hematófagos de los ver-tebrados con una gran importancia médicay veterinaria. La gran mayoría de especiespueden picar al hombre, produciéndoledesde lesiones locales hasta cuadros deparálisis generalizada. Algunas de ellas secomportan como vectores de enfermeda-des causadas por virus, bacterias y proto-zoos. Pueden tener uno o varios hospeda-dores. En Europa las especies capaces deprovocar parálisis son Ixodes ricinus y Hae-mophisalis punctata28,29.

Una picadura de garrapata puede pro-vocar distintos cuadros clínicos, desdepasar desapercibida a producir una reac-ción local, una reacción alérgica con mani-festaciones sistémicas (que puede desem-bocar en un shock anafiláctico), o unaparálisis de origen tóxico, sin olvidarnosde las enfermedades que pueden transmi-tir en su condición de vectores30.

En nuestro país son excepcionales loscasos de parálisis por picadura de garra-pata, aunque se han descrito casos típicosaislados. Tras la picadura, en los cuadrostoxicoparalíticos, se observa un eritemalocal similar al del eritema crónico migra-torio, acompañado de parestesias que evo-lucionan a una parálisis flácida ascenden-te, disfagia, trastornos de la visión y delhabla, sin sintomatología general. El líqui-do cefalorraquídeo es rico en células y pro-teínas. El cuadro se resuelve tras la retira-da de la garrapata, muchas veces oculta enel cuero cabelludo31.

Existen diversos métodos para la elimi-nación de la garrapata adherida a la pieldel paciente. Pueden utilizarse insectici-das como piretrinas o dietiltoluamida.También puede empaparse el artrópodo

con cloroformo o petróleo. Otro métodoconsiste el clavar en el caparazón de lagarrapata un objeto punzante (por ejem-plo, aguja intramuscular) candente2,29,31.

ANIMALES MARINOS

Medusas

Pertenecen a la familia de los celente-rados. Poseen unas espículas que, al con-tactar con la piel, provocan lesiones linea-les eritematosas, vesiculosas yhemorrágicas, urentes y muy dolorosas.Pueden aparecer síntomas generales,como debilidad, cefalea, contractura abdo-minal, cianosis, fiebre, confusión mental,etc. El tratamiento a seguir se basa en apli-cación local de alcohol o amoníaco, extir-pación de los fragmentos de espículas quepermanezcan adheridos a la piel, analge-sia, así como antihistamínicos y corticoi-des (según la gravedad del cuadro)32.

Rayas

Dos familias son venenosas para el hom-bre: Dasyatidae y Myliobatidae. Suelenencontrarse semienterradas en la arenamarina. Su picadura se manifiesta por dolorlocal agudo y punzante, que se va exten-diendo regionalmente en unos minutos,alcanzando su máxima intensidad al cabode hora y media. Pueden aparecer síntomasgenerales, como espasmos musculares yshock (probablemente debido al intensodolor). Tras la picadura, se aconseja irrigarla zona afectada con agua fría salada, paraproducir una vasoconstricción local. Unavez que se hayan extraído los posibles res-tos del animal en la piel, debe sumergirse enagua caliente, puesto que el veneno es ter-molábil. Se aconseja administrar potentesanalgésicos parenterales, como el clorhi-drato de meperidina, anestésicos locales,cobertura antibiótica y miorrelajantes. Si lalesión evoluciona a úlcera tórpida está indi-cada la escisión quirúrgica32.

MORDEDURAS DE SERPIENTE

Las mordeduras de serpientes constitu-yen generalmente un problema medicograve, con una mortalidad anual mundialsuperior a cuarenta mil casos33. Russel34

J. Pastrana et al


estimó que un millón de personas eran mor-didas cada año por serpientes venenosas.

Numerosas publicaciones médicas hantratado esta patología, que al parecer haaumentado en algunas zonas, de acuerdocon el crecimiento de la población mun-dial. La mayor incidencia se registra en lospaíses de clima tropical. En la India se da lamayor mortalidad con diez a veinte milcasos por año. En Birmania se considerauna mortalidad de 15 por 100.000 habitan-tes. En Brasil de 5,4 y en Ceilán de 4,1. EnBurna ha descendido de 15,4 por 100.000en 1930 a 3,3 en 1980. En Estados Unidoshay alrededor de 45.000 mordeduras anua-les producidas por serpientes, de las queunas 8.000 son infligidas por serpientesvenenosas, con una mortalidad entre 12 y15 casos. Resulta muy difícil establecercifras reales a pesar de que numerososautores han publicado la morbi-mortalidadde algunas regiones concretas35-41.

En Europa son numerosas las comuni-caciones y tesis doctorales sobre morde-duras de serpientes venenosas, siendoFrancia uno de los países con mejor docu-mentación42-50. Calmette42 informó, en 1907,de 610 casos conocidos, 321 de ellos pro-ducidos por Vípera aspis. Todos referidosa los departamentos del Loira inferior y deVende. De este último grupo murieron 62pacientes. Entre 1958 y 1965 se registraron23 muertes en dicho país50. En Suecia secontabilizaron 5.141 emponzoñamientospor serpientes entre los años 1911 y 1944,de los que resultaron 21 fallecimientos51.En Dinamarca ocurrieron 178 mordedurasentre 1928 y 1944, y 216 entre 1928 y 1944,con un promedio de unos trece casosanuales51.

En España se han comunicado muypocos de los casos tratados en los centroshospitalarios y servicios de urgencias, porlo que se estima que la incidencia es másalta de lo que en principio parece.

Las especies venenosas con distribu-ción en España y Portugal comprendentres víboras (Víipera aspis, Vípera seoaneiy Víipera Lataste) y dos culebras (Malpo-lon monspessulanus y Macroprotodon cucu-llatus). Hasta 1976 se consideraba a laVípera seoanei como una subespecie de laVípera berus, especie europea con locali-

zación en el norte y centro del continente.Su distribución en España estaba referidaal Noroeste de la Península. Es a partir deeste año, y como consecuencia de un tra-bajo de Saint-Girons52, cuando se definecomo nueva especie, y es denominadaVípera seoanei Lataste, 1879. Se trata deuna víbora aislada sexualmente de laVípera berus y diferenciada morfológica-mente.

González40 cita 250 casos entre 1963 y1978, 185 producidos por V. aspis y V. latas-ti, 23 por V. berus, 10 por Malpolon mons-pessulanus y 32 por otras culebras no pon-zoñosas. Asimismo, refiere experienciapersonal en 2 fallecimientos, derivados deltratamiento suministrado a cuatro pacien-tes graves38. Estima la mortalidad anualpara nuestro país entre 3 y 7 casos53,54,basándose en un estudio nacional, realiza-do en 1975, y en su experiencia personalcon más de 125 casos tratados. En Catalu-ña se han descrito uno a dos fallecimientosanuales.

Revisadas las historias de 27 enfermosingresados por esta patología en el Hospi-tal del Insalud de Soria, se notificó una evo-lución relativamente benigna en la mayoríade los mismos55.

Entre 1992 y 1996 se recogieron 54casos atendidos en Aragón, en un estudiomulticéntrico referido a 7 hospitales. Elgrado de envenenamiento en ningún casofue grave y la frecuencia de este tipo delesiones se consideró muy baja56.

En Navarra están presentes Vípera seo-anei y Vípera aspis, así como la Malpolonmonspessulanus. La distribución de las tresespecies ha sido objeto de un trabajo y suposterior publicación57.

Las diferencias morfológicas y de com-portamiento entre colúbridos y vipéridosson varias, destacando entre las de másfácil identificación las siguientes caracterís-ticas: para las culebras, cabeza oval, conplacas o escamas grandes, pupila redonde-ada, cuerpo esbelto y alargado, cola sintransición marcada con el cuerpo. Actituden general de agresividad y con movimien-tos vivos. Para las víboras, cabeza triangu-lar, con escamas pequeñas, nariz respingo-na (más llamativa en la víbora hocicuda o V.Lataste), pupila vertical, cuerpo robusto,



cola corta y claramente diferenciada delcuerpo, (ambos con dibujo en zigzag).Generalmente tienen actividad mayor por lanoche, comportamiento lento y pacífico sino se molesta. Las víboras ibéricas rara-mente llegan al metro de longitud, no así laculebra bastarda (Malpolon monspessula-nus) que sobrepasa a veces los dos metros.

El veneno de las serpientes se produceen las glándulas salivares modificadas quese encuentran localizadas en el techo de laboca, a cada lado de la mandíbula. Según laposición y anatomía de los colmillos las ser-pientes venenosas se clasifican en aglifos(carentes de dientes venenosos pero conglándulas salivares formadoras de un líqui-do venenoso), opistoglifos (dientes consurco pero en situación posterior de la bocay con difícil inoculación para el ser huma-no) y solenoglifos (dientes tubulares, enposición anterior y con movilidad haciaadelante en el momento de la mordeduras).La culebra bastarda pertenece a los opisto-glifos y las víboras a los solenoglifos.

La inoculación del veneno se producepor una contracción de los músculos mas-ticadores, con vaciado rápido de parte delcontenido glandular. Este puede penetrarpor vía cutáneo mucosa, intramuscular,intravenosa o incluso digestiva. La mayo-ría de las veces es por vía cutánea.

El veneno es viscoso y de color varia-ble, desde un verde o amarillo hasta inco-loro, según especies. En las víboras sepuede llegar a producir hasta 5 ml, siendoun volumen normal de inoculación entre0,1 y 1,5 ml. En ocasiones puede habermordedura sin inyectar veneno58. La canti-dad y el grado de toxicidad están sujetos agrandes variaciones dentro de la mismaespecie, dependiendo de la edad del espé-cimen, de la estación del año, del ciclofisiológico y del tiempo transcurrido desdela anterior mordedura.

Los venenos son sustancias muy com-plejas. Por electroforesis e inmunodifusiónse identifican los elementos constitutivosdel mismo, así como el porcentaje de antí-genos comunes para las distintas especies.Las víboras tienen más antígenos queotras serpientes venenosas y entre ellasmisma pueden diferenciarse filogenética-mente49. La acción farmacológica se debe a

la presencia de enzimas en el veneno obien a sustancias producidas en los tejidoscomo consecuencia de la mordedura. Bási-camente se han demostrado una acciónsobre la coagulación sanguínea, unaacción proteolítica y una acción activado-ra del complemento.

Los efectos observados han sido descri-tos bajo tres categorías principales: proteo-líticos, coagulantes y hemolíticos38. Algunosautores añaden efectos neurotóxicos en losvenenos de algunas especies58. El mecanis-mo de acción sobre la coagulación se pro-duce por varias vías. En primer lugar agre-gación plaquetaria consecutiva a la lesiónvascular, potenciada por la endopeptidasadel veneno, que provoca activación de losfactores plaquetarios. En segundo lugar acti-vación del paso de protrombina a trombinay de fibrinógeno a fibrina. El resultado finales una coagulopatía de consumo. La activa-ción del complemento y del sistema quininason los responsables principales deledema59. El efecto hemolítico se producedirectamente por acción de la fosfolipasa Asobre la membrana del hematíe o a travésde la transformación de la lecitina en lisole-citina, que actúa como sustancia hemolítica.El efecto neurotóxico ha sido raramentedescrito en la mordeduras de víboras. Gon-zález describe dos casos de un total de 250,ambos por V. Aspis54,59.

Para poder cuantificar el grado deenvenenamiento se han descrito diversasclasificaciones, siendo la más conocida laque divide en cuatro grados. En el grado 0se incluirían aquellas con marcas de dien-tes pero sin reacciones locales ni genera-les, y por tanto sin envenenamiento. En elgrado 1 se incluirían el dolor y edema localmoderados, pero sin síntomas generales;sería un cuadro ligero de envenenamiento(Figs. 7, 8, 9). El grado 2 se consideraría unenvenenamiento moderado, siendo suscaracterísticas un mayor dolor y edemahasta raíz de extremidad, presencia deadenomegalias dolorosas, linfangitis, equi-mosis extensas e incluso zonas de necrosiscomo manifestaciones locales (Figs. 10,11). En cuanto a las sistémicas podríanincluir ansiedad, náuseas, vómitos, taqui-cardia, hipotensión, alteraciones hemosta-sia y proteinuria. El grado más alto o grado3 representa un severo cuadro de envene-

J. Pastrana et al


namiento, caracterizado por una sintoma-tología sistémica que incluiría rabdomioli-sis, hemólisis, CID, fallo renal agudo, tras-tornos neurológicos, llegando incluso a laposibilidad de coma y muerte. La valora-ción del paciente debería hacerse variasveces en las primeras 24 ó 48 horas por laposibilidad de modificar el grado.

La colocación de torniquete ha sidosiempre tema de discusión, y para la mayo-ría de autores está contraindicado en elcaso de las víboras europeas. Es una cos-tumbre generalizada practicar incisionessobre la herida, seguidas de succión e inclu-so cauterización con objetos calientes ofuego. Si bien para algunas especies demayor tamaño y peligrosidad estos méto-dos pudieran ser válidos, se consideranpeligrosos y carentes de efectividad paralas mordeduras de víboras en nuestroentorno. Además el veneno puede serabsorbido por las mucosas si se succionacon la boca, con peligro para el que lo prac-tica. Por otro lado las quemaduras e inci-siones agravan los síntomas locales comohemos comprobado en varios casos denuestra experiencia personal.

Los sueros antiofídicos son el trata-miento específico para este tipo de lesionesy se ha obtenido básicamente a partir de lainmunización de caballos con dosis cre-cientes de venenos de serpientes. Puedenser mono o polivalentes dependiendo delnúmero de especies de serpientes emplea-das. Para Europa ha sido producido unsuero polivalente purificado, (Pasteur IpserEurope del Institute Pasteur) con dosis cre-cientes de venenos provenientes de V.aspis, V. berus, V. ammodytes. Es específicopor tanto para la Vípera aspis, presente enla Península Ibérica, pero por su semejanzaantigénica también está indicado en el casode las mordeduras de las otras víboras. Suempleo puede originar en el receptor reac-ciones de hipersensibilidad, con grave peli-gro de muerte60. De cualquier forma reco-miendan aplicar el método de BESREDKAdescrito en el prospecto y que consiste enla administración de dosis progresivas, conperíodos de observación (0,1 ml de sueropor vía subcutánea seguida de una pausade 15 minutos y posteriormente 0,25 ml porla misma vía y otros 15 minutos de espera).En ausencia de reacciones se inyectará el

resto (4,65 ml) por vía venosa, disuelta en500 ml de suero fisiológico en 4 horas. Debeanalizarse por tanto su utilización en cadacaso concreto en función de la gravedad dela sintomatología y considerar siempre elpeligro potencial de anafilaxia.

La boca de las serpientes está muyinfectada, por lo que al riesgo del venenose asocia el peligro de infección de la heri-da. La presencia de Clostridium tetani en laboca de los ofidios justifica la vacunaciónantitetánica. Otros gérmenes frecuentesson Clostridium perfringens, E. coli, Pseudo-monas, Salmonella, Bacteroides frágilis,Streptococcus, Fusobacterium, etcétera56. Eltratamiento antibiótico se hace por tantoimprescindible. Además antiinflamatorios,antieméticos, analgésicos, cardiotónicos,anticoagulantes y otros fármacos, deberánadministrarse cuando la sintomatologíaparticular de cada caso lo requiera58.

Desde el punto de vista quirúrgico sólola extracción de colmillos incrustados, lafasciotomía, la eliminación de tejidosnecróticos o la cirugía reconstructorapodrían ser indicaciones.

Aunque la morbilidad en Navarra esbaja, la prevención y tratamiento de lasmordeduras de serpientes deberán estarsujetas a medidas de control y seguimiento.

Medidas de prevención

1. Uso de pantalones largos y calzadofuerte en las zonas de mayor incidenciay en general en las zonas montañosas yhúmedas de la Comunidad.

2. Precaución en los trabajos forestales,agrícolas y durante la recolección desetas y hongos. Protección con guantesde cuero.

3. No meter directamente la mano entre lahojarasca o troncos huecos sin asegu-rarse de la presencia de alguna serpien-te. A los niños educarlos para que nolevanten piedras directamente con lasmanos y no cojan culebras.

4. No manipular ningún ofidio sin conocercon seguridad la especie y si así fuerahacerlo con protección en las manos.

5. Revisar la zona de jardín o céspeddonde pensemos colocar la toalla o lamanta para tomar el sol o dormir la



siesta. Al vestirse comprobar que nin-gún reptil se ha metido entre la ropa.

6. En las casas de campo usar animales detipo doméstico, tipo gatos o perros, quepueden ahuyentar los ofidios e inclusomatarlos.

7. Aprender a reconocer las serpientesvenenosas y las no venenosas de laComunidad y del resto de Europa, res-petándolas y no alterando su funciónen la naturaleza.

Medidas generales de tratamiento

1. Acudir lo antes posible al servicio deurgencias con el paciente lesionado,cesando toda la actividad que esté rea-lizando, debido al riesgo de muerte.

2. Se tranquilizará al lesionado, evitandomovimientos innecesarios y bruscos.Se inmovilizará la extremidad afectaday se colocará hielo o toallas frías en lazona mordida.

3. Se evitarán remedios caseros así comocauterizaciones, incisiones, succión deheridas, uso de torniquete, etc., peli-grosos para el paciente y en el caso desucción para los cuidadores.

4. Aportar la serpiente en caso de captu-ra, para su identificación y confirma-ción como venenosa.

5. Ingreso hospitalario a todo pacientemordido por víboras o culebras vene-nosas.

6. Se valorará la gravedad de la lesión conrevisiones del grado durante las prime-ras 24 ó 48 horas.

7. Se tratará la mordedura con limpieza ydesinfección.

8. Se realizarán medidas físicas para con-trolar la reacción inflamatoria.

9. Deberá practicarse profilaxis antitetáni-ca y pauta antibiótica.

10.Se realizará analgesia.

11.Se valorará tratamiento con sueroantiofídico de forma individualizada(para los grados 2 y 3).

12.Se ingresará en UCI los casos con sinto-matología grado 3 para tratamientocorrecto.

Situación en Navarra

En 1999 se realizó un estudio epidemio-lógico descriptivo que analizó cuál era laincidencia real de mordeduras de serpien-tes venenosas en la Comunidad Foral deNavarra, en el período de tiempo estudia-do (1986 a 1990) y se detectaron 22 mor-deduras de serpientes, producidas todasellas dentro del territorio en estudio61.

En la zona pirenaica de Navarra, seencuentra la Vípera aspis, con una distri-bución que va desde el valle de Belaguahasta Urbasa, no encontrándose al sur dela Sierra de Izco ni en la regata del Bidasoa.La Vípera seoanei se encuentra en la zonacantábrica, con una distribución distintaque la anterior y sin una zona interespecí-fica. La culebra bastarda está ampliamentedistribuida por los encinares y carrascalesde Navarra.

Debido a que en el período frío las ser-pientes se encuentran en hibernación, loscasos de mordeduras de víboras se cons-tataron entre los meses de abril a octubre.El mes de agosto fue el de mayor inciden-cia con ocho pacientes afectados. Lascrías están capacitadas para emponzoñardesde su nacimiento.

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Figura 5. Cartel de la campaña del escorpionis-mo del Ministerio de Salud Pública deTúnez, 1988. Autor FJ. Monzón.

Figura 6. Escorpión (Buthus occitanus). Autor:FJ. Monzón.

Figura 1. Apis mellifera

Figura 2. Vespula vulgaris

Figura 3. Bombus agrorum. Figura 4 . Aguijón de abeja.



Figura 7. Niño de 3 años con mordedura endedo.

Figura 8. Niño de cinco años. Flictena hemorrá-gica en tercer dedo.

Figura 9. Varón de 54 años. Mordedura en cuar-to dedo. Edema y equímosis.

Figura 10. Varón de 47 años. Edema progresivoen mano y antebrazo.

Figura 11. Niño de 10 años. Mordedura en rodi-lla. Equímosis y edema manifiestos.

(Fotografías del autor del trabajo, Ricardo Erce)

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