perİton fİzyolojİ ve anatomİsİperİton fİzyolojİ ve anatomİsİ dr.gökçe gür zor olgular...

PERİTONFİZYOLOJİveANATOMİSİ

Dr.Gökçe Gür

Zor Olgular ile Kronik Böbrek Hastalıkları Kursu

Peritondiyalizi(PD),sondönemböbrekyetmezliği(SDBY)olanpediatrikhastalariçin,

böbrektransplantasyonubeklerkeniyibirdiyalizmodalitesidir.

Amaç;

Peritonealkapillerileperitonboşuğundakidiyalizatarasındayarıgeçirgenbirmembranolanperitonaracılığıilesolütvesıvıdeğişiminisağlamaktır.

PDsistemiüçanabileşendenoluşur

– Peritonealmembran

– Peritonealmikrosirkülasyon

– Diyalizsıvısı

Peritoneal Membran

Peritoneal Membran

•Abdominalvepelvikduvarıniçyüzeyinikaplar.•İntraperitonealorganlarısarar.•Visseralmezenterveomentumuoluşturur.•Bağırsakanslarınıbiraradatutar.

Fluid dwell impact induces peritoneal fibrosis in the peritoneal cavity reconstructed in vitro. J Artif Organs. 2016a

Peritonealmembranyüzeyalanıkabacavücutyüzeyalanınaeşittir.

Peritonealmembran,sıvıvesolüttransportunadirençalanıoluşturanbariyerdir.

Peritonun 6 tabakası (Solütvesıvıtransportunadirençalanları)1. Kapillersıvıtabakası2. Kapillerendotel3. Endotelyalbazalmembran4. Interstisyum5. Mezotel6. Peritonsıvıtabakası

Periton sıvı tabakası

Mezotel

İnterstisyum

Kapiller eritrositler

Endotelyal BM

Kapiller sıvı tabakası

Kapiller endotel

Peritoneal membran

Peritoneal Membran

• Peritonealkapillerler,sağlıklıperitondasubmesoteliumdaüçayrıkatmandayeralırlar.

• Fenestra%2denazdır.

• Endotelyalhücrelerbirbirinesıkıbağlantılarlabağlıdırlarvebirbazalmembranileçevrilidirler.

• Kapillerendotel,solütvesutransferiiçinbirincil,hızsınırlayıcıbariyerdir.

Mezotelyal tabaka

Kollojen doku

Endotelyal Hc

• İnterstisyum;ekstraselülermatriks,kollajen,mukopolisakkariddemetleri,fibroblastlar,mononükleerhücrelervesinirliflerigibisınırlısayıdahücredenoluşur.

• Sistemikdolaşımasıvı,hücrevemakromolekülleriyenidenabsorbeedenlenfatikdamarağiçerir.

Peritoneal Membran

Peritonel Membran

• Mezotelhücretabakası,yüzeydekimikrovillözçıkıntılarıolansıkıvegevşekbağlantılariçermektedir.

• Mezotelyalhücrelerçoksayıdasitokin,antikoagülan,yüzeyaktifmaddesalgılarlarveperitonealhomeostazdaönemliroloynarlar.

• Sıkıbağlantılarısayesindeglukozuntaşınmasınavesuvesolütakışınındüzenlenmesinekatılırlar.

Peritoneal Mikrosirkülasyon

The peritoneal microcirculation in peritoneal dialysis. Microcirculation. 2001 Oct;8(5):303‐20. Review

• Peritonealkapillerkanakımıerişkinlerde100‐150ml/dk

• Peritonealperfüzyon,solütvesutaşınmasınaönemliölçüdeetkieder.

• PeritonealmembrandankanakışıdiğerdokularlakarşılaştırıldığındanispetenyüksektirveortaderecedehipotansifhastalardabilePDsolüttransportudevameder.

Diyaliz Sıvısı

• Diyalizat,hastanınvücutyüzeyalanıvekilinikdurumunagörehesaplanırperitonboşluğunainfüzeedilir.

• Yeterliultrafiltrasyonsağlanabilmesiiçinosmotikgradientoluşturmakgerekir;yüksekkonsantrasyondaglukoziçerir.

• Metabolikasidozudüzeltmekveelektrolitdengesinisağlamakiçintamponiçerir.

Su ve Solüt Transport Mekanizmaları

•Difüzyon

•Osmos

•Konveksiyon

• Difüzyon;molekül iyon gibi taneciklerin yüksek konsantrasyon bölgesinden düşük konsantrasyon bölgesine doğru net akışıdır.

• Osmos; farklı iki çözeltiyi ayıran yarı geçirgen bir zardan su veya suda çözünen moleküllerin geçişidir, difüzyonun özel bir halidir.

• Konveksiyon; suyun ultrafiltrasyonu sırasında, su ile birlikte solütlerin de geçisidir.

Difüzyon Oranını Etkileyen Faktörler

1.Kanvediyalizatarasındakikonsantrasyongradienti

2.Molekülağırlığı

3.Etkinperitonealyüzeyalanı

4.Peritonealmembrangeçirgenliği


1.Kan ve diyalizat arasındaki konsantrasyon gradienti

•Yüksekkonsantrasyondaglukozkullanımıgradientiartırır.

•Diyalizatınsıkdeğiştirilmesikonsantrasyongradientininyüksekkalmasınısağlar.

•Drenajsonrasıkalanrezidüeldiyalizatgradientiazaltır.

•Rezidüeldiyalizatmiktarı1000ml/m2’likdolumhacminin%8’ikadardır.Abdominalcerrahiveperitonitlersonrasıintraabdominaladezyonlarabağlıolarakartar.

Difüzyon Oranını Etkileyen Faktörler2.Molekül ağırlığı

•Difüzyonboyutseçicibirsüreçtir.

•Üregibiküçükmoleküllerbüyükmolekülerdendahahızlıgeçer.

•Peritonealmembranboyuncafosfattaşınması,ürekreatinindendahayavaşvekarmaşıktır.

•Fosfatbirsutabakasıileçevrelenir,molekülağırlığınıveçapınıarttırır,taşımahızıdüşer.

•Fosfattransportukimyasalveelektrikselgradientinyanısıraaktiftaşıyıcılartarafındandaetkilenir.


3. Etkin peritoneal yüzey alanı

•Diyalizatiletemashalindeolanyüzey– Etkin,fonksiyonelalan;porlar,kapillerler

Difüzyon Oranını Etkileyen Faktörler4.Peritoneal membran geçirgenliği•Üçlüpormodeli;Kapillerduvarboyuncasuvesolütgeçişiiçin3tipporbulunur.

• Büyük porlar (≈%5)protein,Iggeçişi• Küçük porlar (%90‐95)üre,kreatinin,glukoz,sıvı• Ultra küçük porlar(%1‐2)Aquaporin‐1;sukanalları,UF’ninenaz%50’si

Devuyst O, Rippe B. Water transport across the peritoneal membrane. Kidney Int. 2014;85(4):750–8.

4.Peritoneal membran geçirgenliği

•Suyuntransportu,kristaloidveosmotikbasınçilebelirlenir.

•Küçükhidrofiliksolütler,küçükporlarboyuncadifüzyonvekonveksiyonyoluylageçer,konveksiyonlageçişUFmiktarınabağlıdır.

•Proteinlerinvediğermakromoleküllerinhareketibüyükporlardan,hidrostatikkuvvetlertarafındanyönlendirilir.



•Peritonealtransportiçinkullanılanperitonealalan;dolumhacmi,hastapostürü,diyalizatiçeriğitarafındanetkilenir.

•Dolumhacmiarttıkça,diyalizatiletemastabulunanperitonealalanartarvetransperitonealkonsantrasyongardienti,difüzyonusürdürmekiçindahauzunsüredevameder.



•Kapillerileperitonealboşlukarasındakidokunungeçirgenliği;

– Akutperitonitsırasındaartar– Peritonealfibrozisvelenfanjiyogenezdeazalır


Ultrafiltrasyon

UF;peritonboşluğunaverilensıvıvolümüilealınansıvıvolümüarasındakinetfarktır.•Birinciliticigüçdiyalizatiçindeosmotikbasınçsağlayanyüksekkonsatrasyondaglukozyadaicodextrindir.

•Hidrostatikbasınçetkisiintraperitonealbasınçaşırıartmadıkçaküçüktür.

• UF’yietkileyendiğerfaktörler– Membranyüzeyalanıvesugeçirgenliği

• Diyalizinbaşındaosmotikbasınçgradientininküçüksolütkomponentiyüksektir.

• DiyalizinilerleyensaatlerindeglukozabsorbsiyonuveUFiledilüeolmasınedeniyledüşer.

• MaksimumUFdiyalizinbaşındagerçekleşir.

• UFkullanılandiyalizattakiglukozkonsantrasyonunagöredeğişir.

• PDsırasındakapillerlerdenperitonboşluğunaUFolurken,peritonboşluğundanperitonavelenfatikleresugeçişiolur.

• Mekanizma?

• UF=osmotikveonkotikbasınçetkisinde

• Peritonasıvıkaçışı=hidrostatikbasınç

• Peritoniçibaşınç,diyalizatvolümüileorantılıdır,postürdenetkilenir.

• Karıniçibasınçarttıkça,UFazalır,lenfatikemilimartar.

The peritoneal microcirculation in peritoneal dialysis.Microcirculation. 2001 Oct;8(5):303‐20. Review

NetUF=Peritonboşluğunageçensıvı‐Peritonboşluğundanlenfatikleregeçensıvı

• PDsırasındadiyalizatiletümperitonyüzeyitemashalindedeğildir.

• Yaklaşık1/3’ütemashalindedir.

Konveksiyon ile Solüt Geçişi

• Sukapillerlerdenbasınçgradiyentiboyuncageçerken,çözünmüşmoleküllerberaberindesürüklenir.

• ÇözünensolütlerinkonveksiyoniletaşınmasıUFmiktarına,membrangeçirgenliğinebağlıdır.

Peritoneal Yüzey Alanı ile Diyalizat Dolum Hacmi Arasındaki İlişki

• Peritonealmembranyüzeyalanıinfantlardaerişkinleregöreikikatfazla

• Vücutyüzeyalanı‐peritonealmembranyüzeyalanıoranısabit

• Dolumhacmininvücutyüzeyalanınagöreayarlanması;– Peritonealfonksiyontestleriyapılırkenbebeklerdeveküçükçocuklardaperitonealhiperpermeabiliteninyanlışalgılanmasınıönler

Hasta SeçimiAvantaj/Dezavantaj

• PDbebekveçocuklardaensıkreçeteedilendiyalizmodalitesidir.

• PD,peritonboşluğubozulmamış,yeterlimiktardadiyalizathacminesahipçocuklardabaşlanabilir.

1.Olgu8aylıkE

•Ambigusgenitale,46XY•ABY•Proteinüri,ödem•BöbrekBX:Diffüzmezenşialskleroz

DenysDrashSendromu

10aylık•Anüri•SDBY•HT•Asidoz

Peritondiyalizi

20aylıkİntestinal

perforasyon

Hemodiyaliz

2.Olgu8yaşE•HÜSsekonderSDBY•DışmerkezdePD+•İlkperitonitatağı

PDsonlandırılmış

HDHDmerkezininbaşkabirşehirdeHDkateterrevizyonuihtiyacıilesevk

PDkateter

SAPDPD2.yılında✓

3.Olgu7aylıkK•Metabolikhastalık?•Malnutre•VA:7000gram•SDBY•BöbrekBX

Peritondiyalizi

AsidozElektrolitimbalansıHipervolemiHT

SıkperitonitataklarıDüzensizdiyaliz

Kötühijyenkoşulları!!

1,5yaşındaEx

4.Olgu3yaşK•aHÜS•ABY•SSStutulumu•Jenaralizenöbet•Görmekaybı

Peritondiyalizi

• 2haftayoğunbakım• 6günentübe• PD• SDBY

5yaşBüyüme‐gelişme ✔

Peritonit

• PDsondönemböbrekyetmezliğiolanbebeklerde,yenidoğanlardaetkinrenalreplasmantadavisidir.

• Bebeklerdediyetlealınmasıgerekensıvınındahafazlaolmagerekliliği,PDilekısadöngüler,yeterlidiyalizatakışıvehacimsağlanması,PD’yidahaavantajlıyapmaktadır.

Outcomes of dialysis initiated during the neonatal period for treatment of end‐stage renal disease: a North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies special analysis. Pediatrics. 2007

Feb;119(2):e468‐73

• Polikistikböbrek(unilateralyadabilateralnefrektomisonrası)

• Vezikostomi• Kutanözüreterostomi• Kolostomi• Prunebellysendromu• BilateralWilmstümörü• Abdominalcerrahi• Ventriküloperitonealşant• Spinabifida• İmmünsupresiftedavi

PD kullanılabilir

• Düşünüldüğününaksineperitonitoranlarıbüyükçocuklarlabenzerdir.

• Hastaneyeyatışoranlarıbüyükçocuklaragöredahafazladır.(Dahasıkkateterrevizyonu,hernionarımı.)

Peritoneal dialysis in children under two years of age. Nephrol Dial Transplant. 2008;23:1747–53.

• Basit,sade,güvenili,kolayuygulama• Diyalizmerkezibağımlılığıyok• Ortavebüyükmolekülağırlıklı

üremiktoksinlerdahaiyitemizlenir• KBkontrolüdahaiyi• Diyetkısıtlamasıgerekmez• Kardiyakhastalıktatercih• Heparingerekmezkanamadiyatezi• Anemikontrolüdahaiyi• Vaskülergirişyerisorunu• Enjeksiyongirişi• Rezidüelrenalfonksiyondahaiyi

korunur

•Fazlamiktardasıvınınuzaklaştırılmasıdahauzunsürer•Günlükuygulama•Enfeksiyonriskiperitonit•Biyouyumsuzdiyalizat/peritonzarındafonksiyonelveyapısaldeğişiklikler•Kullanımsüresikısıtlı•Proteinkaybı/malnutrisyon

Warady BA, Neu AM, Schaefer F. Optimal care of the infant, child, and adolescent on dialysis: 2014 update. Am J Kidney Dis. 2014 Jul;64(1):128‐42

TEŞEKKÜRLER

perİton fİzyolojİ ve anatomİsİperİton fİzyolojİ ve anatomİsİ dr.gökçe gür zor olgular...

Documents