Dr Olivera Milićević

Peritoneumska dijaliza- prednosti i nedostaci

Republika SrbijaMinistarstvo za rad, zapošljavanje, boračkai socijalna pitanja

2016.

3

Peritoneumska dijaliza (PD) je najstarija metoda aktivnog lečenja dijalizama. U poje-dinim zemljama sveta je zastupljena u visokom procentu. Potreba za PD je objektiv-na i opravdana u oko 30-40% slučajeva.

Peritoneumska dijaliza ima prednost kao prva metoda dijaliznog lečenja bubrežne slabosti jer se u poređenju sa hemodijalizom duže održava preostala bubrežna funkcija, poboljšava kvalitet života i preživljavanje bolesnika.

Indikacije za ovu vrstu lečenja su akutna i hronična bubrežna slabost.

PD predstavlja izbor lečenja kod bolesnika sa kardiovaskularnim bolestima, šećernom bolešću kao i starijih bolesnika kod kojih su češće komplikacije lečenja hemodijalizom ili postoje problemi sa vaskularnim pristupom za hemodijalizu. Neophodna je kod male dece i postojanja kontraindikacija za sistemsku heparinizaciju.

Ne može se primenjivati kod postojanja apsolutnih kontraindikacija kao što su povrede trbuha, intraabdominalne priraslice, regionalni peritonitis i aktivna zapaljenska oboljenja creva.

PERITONEUMSKA DIJALIZA– PREDNOSTI I NEDOSTACI

REČ UREDNIKA

Zoran Mišković

Smisao čovekovog života je da se u borbi sa životnim problemima ne predaje i da se uvek trudi da drugima pomogne. Sudbinu ne možemo predvideti ali ruku pomoći jed-ni drugima možemo pružiti. U današnje vreme informacija, topla reč, osmeh i nada u bolje sutra imaju veću vrednost od svih novčanih jedinica i svetskih berzi.

Ova mala knjižica je plod saradnje sa humanim ljudima i bićemo srećni ako bilo kom našem članu, pre svega građaninu i humanom ljudskom biću, pomogne da shvati probleme onih ljudi koji nose igrom sudbine epitete Osoba sa invaliditetom.

Svaka bolest i hendikep se leče blagom rečju, prihvatanjem društva onakvog kakvi je-ste, ravnopravno, dostojanstveno i sa poštovanjem primerenom ličnosti koje ima svoje dostojanstvo, integritet i ponos.

Ove kratke brošure treba da budu putokazi i vodiči kako da postanemo humaniji i kako da niko od nas bolesnika ne razmišlja o onome što mu tokom lečenja treba, kako će i na koji način nešto da nabavi, već da se u okviru postojećeg zdravstvenog sistema i uz humanu lekarsku etiku zdravstvena usluga podrazumeva i da se za istu ne moli.

Dr. Oliveru Miličević krase stručnost, smirenost, humanost i blaga reč koju znaju da cene kako pacijenti sa odeljenja Hemodijalize- Kikinda, tako i svi mi koji smo imali čast da je upoznamo i da sa njom sarađujemo.

4 5

Relativne kontraindikacije su značajna oštećenja trbušne maramice u sklopu većih operativnih zahvata, postojanje komunikaci-ja između trbušne i grudne šupljine, hernije ili stome na trbuhu, slabost disanja, pothra-njenost ili izražena gojaznost, trudnoća, ne-saradnja i nemotivisanost bolesnika.

Kod peritoneumske dijalize se kroz opera-tivno postavljen peritoneumski kateter uliva sterilni rastvor za dijalizu u peritoneumsku šupljinu, gde se ostavlja određeno vreme kako bi se omogućio prelazak rastvorenih otpadnih proizvoda metabolizma (uremijskih toksina) i viška telesne vode iz kapilara dobro prokrv-ljenog peritoneuma. Peritoneumska mem-brana je polupropustljiva i ima ulogu filtera za prečišćavanje krvi kao membrana dijaliza-tora kod hemodijalize. Različitom koncentra-cijom glukoze u rastvoru za PD može se osmotski regulisati prelazak suvišne telesne tečnosti u trbušnu šupljinu. Dijalizat sa ot-padnim materijama i filtriranom tečnošću izliva se pomoću katetera u praznu kesu, posle čega se uliva novi rastvor za dijalizu. Ukupna površina peritoneumske membrane može iznositi 1.7 -2 m2, a efikasna površina zavisi od anatomskih karakteristika i protoka krvi kroz peritoneum.

Peritoneumski kataeter se najčešće ugra-đuje klasičnom laparotomijom, ređe laparo-skopskom ili peritoneoskopskom metodom. Kod bolesnika sa akutnom bubrežnom sla-bosti postavlja se i naslepo, pomoću Tenckhoffovog troakara ili Seldingerovom tehnikom.

Idealni kateter za PD treba da bude lak za postavljanje i vađenje, trajan, efikasan i pouzdan. Zahvaljujući radu Tenckhoffa i saradnika usavršen je trajni kateter 1968. godine.

Najčešće se koristi Tenckhoffov kateter sa dva dakronska mufa u koje urasta okolno tkivo, što učvršćuje položaj katetera, spreča-va prodor bakterija u trbušnu šupljinu i pro-puštanje dijaliznog rastvora oko katetera. Pre ugrađivanja se određuje izlazno mesto kate-tera na trbušnom zidu. Ono bi trebalo da bude na strani dominantne ruke, na mestu koje nije izloženo pritisku i gde se ne zadrža-va nečistoća. Peritoneumski kateteri se proi-zvode od silikona ili poliuretana, različitog oblika i dužine. Pravilnom imobilizacijom katetera zavojem i leukoplastom, izbegava-njem napinjanja trbušnog zida i odlaganjem početka lečenja peritoneumske dijalize za dve do tri nedelje ubrzava se zarastanje rane. Na taj način se smanjuje mogućnost infekcije, propuštanja dijalizne tečnosti i razvoja hernije. Ako nema znakova krvarenja ili infekcije, rana se previja posle nedelju dana. Ukoliko je po-trebno odmah nakon postavljanja katetera započeti lečenje peritoneumskom dijalizom, koriste se manji volumeni rastvora za dijalizu u ležećem položaju bolesnika ili automatska peritoneumska dijaliza. Nakon zarastanja rane izlazno mesto katetera treba svakodnevno previti i očistiti antibakterijskim tečnim sapunom ili rastvorom hlorheksidina uz pret-hodno pranje ruku i poštovanje mera asepse. Nakon potpunog zarastanja rane na izlaznom mestu katetera dovoljna je dobra lična higi-jena i nošenje čiste odeće.

Apsolutne indikacije za PD postoje kod bolesnika sa terminalnom uremijom koji ne podnose hemodijalizu zbog kardiovaskularne nestabilnosti, bolesnika kod kojih je iscrplje-na mogućnost vaskularnog pristupa i bole-snika sa urođenim ili stečenim bolestima koagulacije krvi.

Relativne indikacije za PD postoje kod bo-lesnika koji očekuju transplantaciju bubrega, bolesnika sa HIV infekcijom, školske dece, zaposlenih, bolesnika sa insulin zavisnim oblikom šećerne bolesti i bolesnika starije životne dobi. Peritoneumska dijaliza se pri-

menjuje i kod nedostatka mesta i udaljenosti centra za hemodijalizu.

PD je indikovana u dekompenzovanoj cirozi jetre, hroničnoj srčanoj slabosti, uznapredo-valoj slabosti jetre, kod akutnog zapaljenja pankreasa, trovanja salicilatima i barbiturati-ma, psorijaze i kod nekih metaboličkih pore-mećaja.

U poređenju sa hemodijalizom peritone-umska dijaliza je tehnički veoma jednostavna procedura i pacijenti ili njihova rodbina mogu je obavljati u kućnim uslovima i svakom čistom prostoru u kome postoji tekuća voda i mogućnost pranja ruku.

Modaliteti lečenja PDModaliteti lečenja PD su: intermitentna

peritoneumska dijaliza (IPD), kontinuirana ambulatorna peritoneumska dijaliza (CAPD), komplikovana CAPD i automatska peritone-umska dijaliza (APD).

Intermitenta peritoneumska dijaliza obavlja se u bolničkim uslovima. Primenjuje se kod slepih, nepokretnih, pacijenata sa ne-adekvatnim higijenskim uslovima života i pacijenata bez podrške porodice ili bez ras-položive patronažne službe.

Kontinuirana ambulatorna peritoneum-ska dijaliza obavlja se u kućnim uslovima. Bolesnici samostalno vrše izmene rastvora za PD pomoću sistema kesa, najčešće četiri puta dnevno sedam dana u nedelji. Pacijen-ti su slobodni i mogu da se kreću tokom procesa dijaliziranja jer nisu priključeni na aparat.

CAPD pruža mogućnost da se prilagođa-vanjem broja i dužine trajanja pojedinih izmena, osmolarnosti dijalize i vrste osmot-skog agensa koriguju potencijalne slabosti peritoneuma.

Komplikovana CAPD obavlja se u kućnim uslovima.

Primenjuje se kod kod pacijenata sa hiper-volemijom, pacijenata koji su subdijalizirani i pacijenata sa peritonitisom.

Catheter exit site

External catheter segment

Internal segment

Transfer set tubing

Drain line

Disconnect tubing

Bag containingdialysis solution

6 7

Automatska peritoneumska dijaliza se sprovodi uz pomoć uređaja za dijalizu (engl. cycler) koji ciklički puni i prazni trbušnu šu-pljinu prema unapred zadatom programu. Dok pacijent spava cikler sam kontroliše vreme izmene, izbacuje upotrebljeni rastvor iz trbušne duplje i ubacuje sveži rastvor u trbušnu duplju. Kraće zadržavanje dijaliznog rastvora u trbušnoj duplji kod APD omogu-ćava bolju ultrafiltraciju tečnosti, jer se duže održava osmotski gradijent između tečnosti u trbuhu i krvi u kapilarima peritoneuma.

Ova metoda više odgovara osobama koje ne mogu obavljati izmene tokom radnog vremena, učenicima, studentima ili bolesni-cima koji su zavisni od tuđe pomoći.

Asistiranu peritoneumsku dijalizu mogu izvoditi članovi porodice, patronažne medi-cinske sestre i sestre iz gerontoloških centara.

Rastvori za lečenje PDRastvori za PD sadrže elektrolite (natrijum,

hlor, magnezijum, kalijum i kalcijum), pufer za korekciju metaboličke acidize (laktat i/ili bikarbonat) i osmotski aktivnu supstancu za odstranjivanje viška telesne tečnosti (glukoza, ikodekstrin).

Kesa sa dijaliznim rastvorom se priključuje i povezuje sa kateterom za PD pomoću me-đukatetera i spojnica. Pre upotrebe rastvori za PD se zagrevaju posebnim grejačem.

Glukoza se tokom dužeg zadržavanja dija-liznog rastvora u trbuhu resorbuje u krv, što je od bitnog energetskog značaja za pothra-njene bolesnike. Prečesta upotreba rastvora sa visokom koncetracijom glukoze može uzrokovati metaboličke komplikacije u vidu hiperglikemije, hiperinsulinemije, hiperlipi-demije i gojaznosti, a dovodi i do smanjenja osmotskog gradijenta i prestanka ultrafiltra-cije.

Rastvor sa ikodekstrinom, velikim polime-rom glukoze koji deluje kao koloidni agens i koji se vrlo malo apsorbuje, omogućava po-stupnu i dugotrajnu ultrafiltraciju. Primenju-

je se kod CAPD tokom noći ili kod APD preko dana, kada se dijalizni rastvor dugo zadržava u trbuhu.

Umesto rastvora sa laktatnim puferom, koji se nakon apsorpcije u jetri pretvara u bikar-bonat danas se primenjuju bikarbonatni ra-stvori.

Zbog nepostojanosti i mogućnosti reago-vanja sa metalnim jonima (kalcijum ,magne-zijum), bikarbonat mora biti odvojen u po-sebnom odeljku kese i neposredno pre PD izmene otvara se spoj između ova dva odeljka kese da se rastvori pomešaju.

Rastvori sa aminokiselinama poboljšavaju nutritivni status bolesnika, ali se primenjuju samo kod jedne izmene dnevno, jer bi mogli uzrokovati acidozu i pogoršati uremijsko stanje.

Velika pažnja se posvećuje proizvodnji što biokompatibilnijih rastvora za PD, jer toksič-no delovanje visokih koncentracija glukoze, hiperosmolarnost rastvora, kiseli pH, laktatni pufer i razgradni produkti glukoze koji nastaju pregrevanjem rastvora ili kod sterilizacije rastvora toplotom mogu dovesti do oštećenja peritoneumske membrane.

Lečenje biokompatibilnim rastvorima za PD sa neutralnim pH ili manjim sadržajem razgradnih produkata glukoze, smanjuje ošte-ćenje peritoneumske membrane i omoguća-va dalje održavanje preostale bubrežne funkcije čime se značajno poboljšava preživ-ljavanje bolesnika.

Testiranje funkcije Peritoneumske membrane i adekvatnosti dijalize

Individualne razlike u građi i funkciji peri-toneuma određuju brzinu prelaza rastvorenih materija niske molekulske težine iz krvi u dijalizat.

Za ispitivanje ultrafiltracione sposobnosti peritoneumske membrane najčešće se koristi peritoneumski ekvilibracijski test (PET).

Neposredno pre ulivanja dva litra 2.27 % rastvora glukoze za PD, te nakon dva i četiri

sata, određuju se koncentracije glukoze i kreatinina u uzorcima dijalizata, a nakon dva sata u uzorku krvi. Na osnovu odnosa kon-centracije kreatinina u uzorcima dijalizata i plazme, koncentracije glukoze u dijalizatu u vremenu uzimanja uzorka i koncentracije neposredno nakon ulivanja, mogu se razliko-vati bolesnici sa sporim, prosečno sporim, prosečno brzim ili brzim tipom transporta kroz peritoneumsku membranu. Oštećena ultrafiltracijska sposobnost peritoneumske membrane postoji ako je neto ultrafiltracija manja od 400 ml nakon četiri sata zadržava-nja 3.86 % rastvora glukoze za PD u peritone-umskoj šupljini.

Kvantitativno određivanje adekvatnosti PD uobičajeno se obavlja putem određivanja ne-deljnog Kt/V ureje i nedeljnog klirensa kreati-nina korigovanog za datu telesnu površinu .

Komplikacije kod lečenja PD Lečenje PD najčešće otežavaju infektivne

komplikacije vezane za kateter i mehaničke komplikacije vezane za kateter ili povišen intraabdominalni pritisak.

Infekcije izlaznog mesta katetera se dija-gnostikuju na osnovu gnojnog iscetka, crve-nila, edema, granulacionog tkiva i prisutnog bola.

Kod infekcije tunela oko katetera se mogu videti znaci zapaljenja duž subkutanog dela katetera ili gnojni iscedak koji se javlja spon-tano ili na pritisak na izlaznom mestu kate-tera.

Infekcije rane mogu se javiti nakon plasira-nja periitoneumskog katetera.

Briga o kateteru i koži oko njega (katetersko mesto) je veoma važna kako bi se kateter održao u funkcionalnom stanju, a rizik od nastanka infekcije sveo na minimum. Neop-hodna je profilaktična primena antibiotika 12 h pre plasiranja katetera i posle njegovog pozicioniranja.

Previjanje treba sprovesti s ciljem imobili-zacije katetera, kako bi se izbegli dodatna trauma i krvarenje na izlaznom mestu.Šivenje izlaznog mesta se ne savetuje jer povećava rizik od infekcije.

Uzročnik infekcije se dokazuje bakteriološ-kom analizom brisa izlaznog mesta katetera.

8 9

Infekcije se leče prema smernicama među-narodnog udruženja za PD.

Najčeščće je uzročnik Staphylococcus aureus i lečenje se empirijski započinje peni-cilinom rezistentnim na penicilinazu, cefalos-porinom prve generacije ili sulfametoksazol-trimetoprimom. Antibiotsko lečenje se kasnije modifikuje prema antibiogramu.

Lečenje mora trajati najmanje dve nedelje uz svakodnevno previjanje rane.

Kod rezistentnih infekcija ili proširenja in-fekcije na peritoneum, što je češće ako su uzročnici infekcije Staphylococcus aureus ili Pseudomonas, potrebno je izvaditi peritone-umski kateter.

Peritonitis je značajan uzrok morbiditeta i iscrpljenja mogućnosti lečenja PD. Prosečno se javlja jedna epizoda peritonitisa na dve do tri godine lečenja bolesnika PD. Na razvoj infekcije imaju uticaj uremija, kontaminacija prilikom ulivanja rastvora za PD i prisustvo katetera kao stranog tela.

Peritonitis može biti izazvan bakterijama, virusima, gljivicama ili hemijskim sredstvima (lekovi, dezinfekciona sredstva). Uzrok je loše funkcije peritoneumske membrane, čestih hospitalizacija, gubitka katetera i prelaska na hemodijalizu.

Najčešći put infekcije je intraluminalno kroz kateter, s Gram-pozitivnim bakterijama kožne flore prilikom spajanja nove kese za PD.

Kod periluminalnog puta kontaminacije uzročnici, većinom Staphilococcus aureus ili Pseudomonas, prodiru duž spoljašnje povr-šine katetera.

Transmuralni prelaz crevnih bakterija kroz zid creva češći je kod divertikuloze, a ređe kod akutnog hirurškog abdomena ili povrede zbog malpozicije katetera. Ovi peritonitisi su klinički teži i komplikovaniji za lečenje.

Ređe infekcije nastaju hematogeno (Strep-tococcus ili Mycobacterium tuberculosis) te asscendentno kod zapaljenskih procesa u urogenitalnom sistemu.

Peritonitis se najčešće manifestuje zamu-ćenjem dijalizata, bolovima u trbuhu i povi-šenom temperaturom.

Klinička slika peritonitisa je najčešće blaga i bolesnici se mogu lečiti ambulantno.

Dijagnostički kriterijumi peritonitisa su bol u trbuhu i osetljivost trbušnog zida, zamuće-na dijalizna tečnost sa brojem Le većim od 0,1 x 109/l (broj granulocita veći od 50 %) i izolacija uzročnika u dijaliznoj tečnosti.

Kod sumnje na peritonitis nakon uzimanja uzorka dijalizata za bakteriološku analizu treba odmah započeti empirijsko antibiotsko lečenje.

Antibiotici se mogu davati intraperitone-alno, intravenski i peroralno.

Antibiotsko lečenje treba da traje najmanje dve nedelje, a kod uzročnika koji su skloni razvoju otpornosti ili kod teže kliničke slike lečenje se produžava.

Kod peritonitisa se zbog hiperemije i po-većane propustljivosti peritoneuma značajno povećava gubitak belančevina, a povećana apsorpcija glukoze uzrokuje značajno sma-njenje ultrafiltracije.

Začepljenje katetera fibrinom sprečava se heparinom (u dozi od 1000- 2000 i.j./l rastvo-ra), a volumen ultrafiltracije može se pove-ćati skraćenjem trajanja PD ciklusa korišće-njem rastvora za PD sa većom koncentracijom glukoze ili ikodekstrinom.

Kod refraktornog peritonitisa, relapsa ili gljivičnog peritonitisa potrebno je izvaditi peritoneumski kateter.

Učestalost peritonitisa opada zahvaljujući primeni najnovijih sistema za dijalizu, napret-ku u oblasti konekcije PD katetera kao i visokom nivou higijene tokom rada.

Otežano izlivanje ili ulivanje dijalizne teč-nosti može biti posledica malpozicije ili zače-pljenja katetera fibrinom, omentumom, adhezijama ili drugim strukturama trbušne šupljine.

Propuštanje dijalizne tečnosti oko katetera ili kroz trbušni zid može nastati zbog jačeg

napinjanja trbušnih mišića,npr. kod opstipa-cije, kašlja ili podizanja tereta.

Hernije su česta komplikacija kod lečenja PD a nastaju zbog povišenog intraabdomi-nalnog pritiska. Najčešće se javljaju ingvinal-no, umbilikalno, u predelu katetera ili ranijih operativnih rezova.

Krvarenje je komplikacija koja se primenom minimalno invazivnih tehnika za pozicioni-ranje katetera sve ređe javlja.

Protruzija mufa nastaje ukoliko se spoljaš-nji muf ostavi blizu izlaznog mesta ili ukoliko dolazi do čestih trakcija katetera.

Kod bolesnika na PD važan je pravilan unos tečnosti i održavanje “suve” težine. Veći unos tečnosti i/ili gubitak ultrafiltracije mogu

dovesti do kardiovaskularnih komplikacija. Višak telesne tečnosti može se odstraniti smanjenjem unosa tečnosti, primenom ra-stvora za PD s većim osmotskim dejstvom ili diureticima.

Za razliku od postupaka hemodijalize, lečenje PD je kontinuirano i omogućava bo-lesnicima slobodniji način ishrane i veći unos tečnosti.

Bolesnika treba naučiti da na pravi način vrši izmene, kontroliše krvni pritisak, telesnu težinu, količinu izlivene dijalizne tečnosti, redovno uzima terapiju, pazi na dijetu, vodi računa o izlaznom mestu ka-tetera i obrati pažnju na simptome i znake infekcije.

10

PREDNOSTI PD KAO INICIJALNEMETODE LEČENJA

• Bolje očuvanje rezidualne funkcije bubrega

• Bolja kontrola krvnog pritiska i volume-na tečnosti

• Bolji kvalitet života

• Bolja krvna slika i smanjena potreba za eritropoetinom

• Smanjen rizik od infekcija

• Veća sloboda u ishrani i uzimanju tečno-sti

• Smanjenje incidence krvno prenosivih bolesti ( HBV, HCV , HIV)

• Isto ili bolje preživljavanje u ranim godi-nama dijalize u odnosu na hemodijalizu

Izbor vrste dijalize zavisi od indikacija, so-cijalnih uslova u kojima pacijent živi, želje pacijenta da učestvuje u svom lečenju i opštih ekonomskih uslova u kojima se dijalizni program ostvaruje.

Oko 12 % bolesnika koji se dijaliziraju je na peritoneumskoj dijalizi, a ovaj procenat varira među zemljama.

Pacijenti koji se javljaju nefrologu kasno sa razvijenim uremijskim sindromom najčešće započinju lečenje hemodijalizom i zatim ostaju na istom modalitetu.

Pacijent tokom svog dugogodišnjeg lečenja može koristiti obe metode lečenja dijalizom (hemodijalizu i peritoneumsku dijalizu) i može biti podvrgnut transplantaciji.

Po gubitku funkcije transplantiranog bubrega bolesnici se mogu lečiti hemodijali-zom ili peritoneumskom dijalizom.

Dr Olivera Milićević rođena je 01. 06. 1961. godine u Kikindi gde je završila osnovnu i srednju školu. Nakon diplomiranja na Medi-cinskom fakultetu u Novom Sadu radila je od 1987. do 1992. godine u Domu zdravlja Medi-cinskog centra Kikinda. Od 1992. godine je zaposlena u OB Kikinda i radi u jedinici za hemodijalizu internog odeljenja. Specijalizaci-ju iz interne medicine je završila na Medicin-skom fakultetu u Beogradu 1996. godine. Magistarsku tezu sa temom “Odnos između preopterećenosti organizma aluminijumom i gvožđem kod bolesnika lečenih hemodijaliza-ma” je odbranila 2001. godine na Medicinskom fakultetu u Beogradu. U Pragu je 2003. godine pohađala Postgraduate Training Course in Nephrology.

Rad uže specijalizacije iz nefrologije sa temom “Procena stepena hronične inflamacije i njenog uticaja na komorbiditet bolesnika koji se leče ponavljanim hemodijalizama u Zdravstvenom centru Kikinda” odbranila je 26.01.2006. godine na Medicinskom fakultetu u Beogradu. Od 2006. godine je šef jedinice za hemodijalizu Opšte bolnice Kikinda.

Član je Nefrološke sekcije Srbije, Udružanja nefrologa Srbije i Lekarske komore Srbije.

SAVEZ BUBREŽNIH INVALIDA VOJVODINE21000 Novi Sad, Bulevar oslobođenja 6 - 8Tel/fax: 021/6333 866; www.ns-nefro.org

UDRUŽENJE BUBREŽNIH INVALIDA - SUBOTICABlaška Rajića 27/36; P.J. Banijska 2

Mob: 069/712-547

PROMENIMO SVES

T

POKRE

NIMO SEBE

Produži život 2016.