Nada DimkovićKBC Zvezdara, Beograd

Dijaliza ili konzervativni pristup u lečenju veoma starih bolesnika

Nada Dimković

KBC Zvezdara, Beograd

Stari ljudi: širok pojam

Stari > 65 godina

“Stari ljudi” su kontinuum:

Odrasli pre-starosne dobi 45-64 godina

Mladje osobe starije ž. dobi 65-74 godina

Stare osobe 75-84 godina

Veoma stare osobe 85+ godina

Populacioni trend: “starenje Amerike”

Osobe >65 1900: 3 miliona 2000: 35.6 miliona 2030: 71.5 miliona

Osobe >85: 2000: 4 miliona 2050: 20 miliona

Statistics on the Aging Population. US Depart of Health and Human Services. 2006

Da li i Srbija stari?

1928

4629

4327

57

7869

99

0

20

40

60

80

100

120

'88-

'89

'90-

'91

'92-

'93

'94-

'95

'96-

'97

'98-

'99

'00-

'01

'02-

'03

'04-

'05

'06-

'07

Number of Articles

Articles in nephrology journals that contain in their title the

words elderly, aged, geriatric. The numbers on top of the bars

represent articles that contain the word octogenarians

Year

Nu

mb

er o

f A

rtic

les

2

2

1

3

Interes za gerijatrijsku populaciju

Osobine veoma starih osoba

visok stepen hendikepa (Mc Kevitt et al)

– 68% Karnofsky score < 70

– 62% depresivne simptome

– 33% blago do ozbiljno oštećenje intelekta

– češće zavise od tudje pomoći

– češće odustajanje od dijalize (De Vecchi)

Terapijske opcije starih bolesnika sa TBS

- Konzervativno lečenje

- Kućna (asistirana) dijaliza (PD ili HD)

- Bolnička HD

- Dijaliza u domovima za smeštaj

“Asistirana” peritoneumska dijaliza- modaliteti

član porodice

patronažna sestra

centri za dnevnu negu

ustanove za smeštaj starih

Dijaliza u domovima

Oko 1.5 miliona stanovnika > 65 nalazilo se u NH, USA (4.3% U.S. populacije)

The National Nursing Home Survey: 1997 Summary, 1998

– 0.3% su bili na dijalizi 90% HD

10% PD Schleifer CR, 1990; Anderson JE et al, 1993

Razlozi retke upotrebe dijalize:– nedovoljno nastojanje nefrologa

– stari sa TBI su komplikovani za negu i lečenje

– nedostatak znanja o dijalizi i dijeti

– problem komunikacije sa nefrolozima

– nedostatak adekvatnog lagera (prostora)

– veliki turnover sestara (preko 50%/god)

Incidenca započinjanja dijalize1996/2003 po starosnim grupama (na

100 000 osoba u USA)

Kurella M et a. Ann Int Med 2007; 146: 177-183

1996-1997 1998-1999 2000-2001 2002-2003

N = 350 831

N=346,132, USRDS

Potencijalno medicinski razlozi za smanjenu upotrebu PD u starih sa TBS

_____________________________________

Problem manuelne/mehaničke veštine

Smanjena neuropsihijatrijske funkcije

Slaba komplijantnost

Veća učestalost infekcija

Češće hospitalizacije

Lošiji nutritivni status

Lošija adekvatnost dijalize

Lošije preživljavanje tehnike

Povećan mortalitet______________________________________________________________________________________________________________________

Ronco et al: Peritoneal Dialysis: A Clinical Update.

Contrib Nephrol. Basel. Karger, 2006, vol 150, pp 240-246

Porast bolesnika na dijalizi

Najveći porast se odnosi na osobe starije životne dobi:

– Osobe visokog komorbiditeta

– Češće odustajanje od dijalize

– Pitanje benefita primenjene terapije sa aspekta

rehabilitacije

prognoze

Odustajanje od dijalize usled godina, komorbiditeta, mentalnih problema i lošeg QoL viĎa se u 7-25% bolesnika sa ESRD

Kurella TM, et al. N Engl J Med 2009, 361: 1539-1547Sekkarie M et al. Am J Kidnez Did 2001; 38: 36-41Smith C et al, Nephron CLin Pract 2003; 95: c40-c46

Preživljavanje bolesnika starosti > 80 na početku RRT,

dijagnoze kancera ili prijema u bolnicu zbog MI

Rosenberg et al. Age and Ageing (2005) 34:148-152

Činjenica je da je priliv veoma starih sa

TBS u porastu a da je njihovo preživljavanje

na dijalizi nezadovoljavajuće uz često

odbijanje/odustajanje od lečenja

Koncept konzervativnog lečenja(maksimum konzervativnog lečenja -MCM, ne-dijalizno lečenje, palijativna nefrološka nega)

Polazna tačka: visok komorbiditet u veoma starih osoba umanjuje prednost dijaliznog lečenja u odnosu na konzervativno lečenje po pitanju preživljavanja

Od napora da se produži život prelazi se na nastojanje da se obezbedi optimum kvaliteta života i kontrole simptoma kroz:– Kontrolu tečnosti

– Kontrolu elektrolika

– Kontrolu anemije

– Suportivne end-of-life podrške i podrške porodici

Smith C et al. Nephron CLin Prac 2003; 95: c40-c46Murtagh FE et al. Nephtol Dial Transplant 2007; 22: 1955-1962

Uloga vodiča u započinjanju i obustavljanju dijalize

Prvi publikovani vodiči 1993 god bazirani na personal opinion

Lowance DC, 1993

Set consensus vodiča, 1996NKF, 1996

Evidence-based vodiči, 2000(‘Shared Decision-Making in the Appropriate Initiation of

and Withdrowal from Dialysis’

ASN/RPA, 2000

Sadržaj vodiča

Zajedničko donošenje odluke (lekar+bolesnik)

Informisani pristanak

Pretpostavljena prognoza

Definisanje/rešavanje konflikta

Advance directive

Situacije za nezapočinjanje/obustavljanje dijalize

Specijalne grupe bolesnika

‘Trial’ dializa ograničenog trajanja

Palijativna nega (end-of-life nega)

Konzervativno lečenje simptoma u sklopu end-of-life nege

Bol: lečenje u skladu sa WHO vodičima tj sa peroralnim analgeticima:– Morphine: efectivan ali gradi neuroaktivne metabolite

– Fentanyl ili hydromorphine: bez metaboličkih posledica

– Meperidine: kontraindikovan

Mioklonični grčevi: benzodiazepini (lorazepam)

Glad i žedj: dozvoliti slobodnu ishranu

Dispnea– Opioidi

– Ultrafiltracija kada je potrebno, sprečavanje pl edema

Prekomerna sekrecija– Scopolamin

– glycopyrrolat

Uporedna analiza dijaliznog i konzervativnog lečenja

Patient characteristics by intention to propose dialysis

(group 1) or Conservative measures (group 2)a

________________________________________________________________

Group 1 (n=107) Group 2 (n=37) P

n (%) or mean + SD n (%) or mean + SD________________________________________________________________

male gender, % 59 (55.1) 14 (37.8) .07

socially isolated, % 15 (14.7) 16 (43.3) .003

late referral (<4 mo) 31 (28.9) 19 (51.4) .014

Karnofsky scoreb 63 + 20 55 + 18 .03

diabetes 7 (6.5) 8 (21.6) .008

serum phosphate (mmol/L) 1.9 + 0.5 1.6 + 0.4 .013

________________________________________________________________bData obtained for a subset of the study group (n = 135)

J Am Soc Nephrol 14: 1012-1021, 2003

Lečenje osamdesetogodišnjaka sa TBS

Osamdesetogodišnjaci sa TBI: HD vs. konzervativna Th*

12-godišnji period: 101 D : 43 KL

Konzervativno lečeni: značajno niži Karnofski skor, češća socijalna izolovanost i DM

preživljavanje dijalizni Konzerv. Th

Medijana, mes 28.9 8.9

12 mes 73.6% 29%

24 mes 60% 15%

Joly D et al. JASN2003; 14: 1012-1021

Preživljavanje osamdesetogodišnjaka na HD

Joly D et al. JASN2003; 14: 1012-1021

Cox multivarijantna analiza: faktori koji značajno predvidjaju jednogodišnji Mt: BMI, referral i funkcionalna zavisnostPosle 1 god, najznačajniji uticaj ima PVD

BMI 22, K>40 i ER

BMI 18, K< 40 i LR

0 2 4 6 8 10 12 mes.

Osnovne determinante zane-započinjanje dijalize

- ‘Late referral’- Socijalna izolacija- Funkcionalna zavisnot- Dijabetes

Joly D et al. JASN2003; 14: 1012-1021

Preživljavanje: MCM vs. dijaliza

ER-RRT, n=121

LR-RRT, n=52

MCM, n=29

Preživljavanje, od ClCr 10.8 ml/min: medijana: 37,8/13,9 mes (RRT vs. MCM)Hospitalizacije: 0.069 vs. 0.043 hospitalnih dana/preživelih dana

RRT bolesnici su proveli 47.5% dana u bolnici a MCM 4.3% danaMCM bolesnici su imali 4 puta veću šansu umiranja u kućnim uslovima/hospisu

Ukupno: 37,8m:13,9mp<0.01

meseci

Carson RC et al, ClinJASN 2009; 1611-1619

Od 1. jan ’97- 31 dec ’03Starost: 76.4 (D) i 81.6 (MCM)CCI i DM ista učestalost

41.5 m

21.7 m

Preživljavanje: dijaliza vs konzervativno lečenje

Chandna SM et al, NDT 2010

Period od 18 godina, preživljavanje: od momenta prvog eGFR <15 ml/min do smrtnog ishoda ili kraja studije

844 bolesnika: 82% (689) D i 18% (155) KLStarost: 58.5 g (D) i 77.5 g (KL)% sa visokim komorbiditetom: 17.3 D i 49.9 KL

Preživljavanje u celoj grupi(medijana):67.1 m (D) vs. 21.2 m (KL)

67 m (< 75 g) vs 28.5 (>75g)

Bez visokog komorb/sa komorb.:68.4 m vs 25.1 m

Bez DM: sa DM=63.9 : 44.7 m

Preživljavanje: dijaliza vs konzervativno lečenje

Chandna SM et al, NDT 2010

Dijaliznibolesnici, mes

Konzervatvnolečeni, mes

< 75 godina

> 75 godina

69.6

33.0

15.5

25.1

bez DM

sa DM

74.4

52.8

24.4

18.1

niži KB

visok KB

72.5

33.0

26.0

17.4

*meseci, medijanaKB-komorbiditet

*

*

*

*

*

Preživljavanje: dijaliza vs konzervativno lečenje, osobe >75g

Chandna SM et al, NDT 2010

36.8 vs. 29.4 m

Cox proportional hazard model: dijaliza nije pružala značajnu prednost u preživljavanju osoba preko 75 godina po korekciji za godine, DM, komorbiditet, pol i rasuPrediktori Mt u dijaliznoj grupi: godine (>30% za svaku god), komorbiditet (dupli rizik) i DM (60%)Prediktori Mt u konzervativnoj grupi: godine (<75 g dupli Mt), ženski pol (35% smanjen rizik)

Cela grupa:67.1 vs. 21.2 m

Zašto veoma stari i žene imaju veći benefit od KL?

Stariji mogu preživeti duže sa manjom funkcijom bubrega kao i žene?

Smanjene metaboličke potrebe u veoma starih pogotovu žena?

Razlike u telesnom sastavu i u rezistenciji na inzulin?

Uloga pola na osnovo oboljenje?

Dijaliza vs. konzervativno lečenje osoba >75 g sa HBI st. 5

Murtagh FEM et al, NDT 2007; 22: 1955-1962

Dijaliza n=52Konzerv, n= 77

Dijaliza, n=10

Konzerv. N=15p<0.001

Svi bolesnici >75 g Bolesnici >75 g sa visokim komorbiditetom

Starost, medijana: K-83 g, D-79.6g, p<0.001Sem godina, nije bilo razlika izmedju D i KL grupePreživljavanje: od ClCr<15 ml/min do smrtnog ishoda/kraja posmatranja

1 g: 84% vs 68%2g: 76% vs 47%

Dani od pada eGFR <15 ml/min

Značajno bolje preživljavanje na dijalizi se gubi kod bolesnika sa IBS

Murtagh FEM et al, NDT 2007; 22: 1955-1962

Bolesnici sa ishemijskom bolesti srca

Bolesnici bez ishemijske bolesti srca

Cox regresioni model: modalitet lečenja, godine, ukupni komorbiditet i IBS su povezanisa preživljavanjem a od toga-Značajno: modalitet lečenja i IBS

Dijaliza n=17Konzerv, n= 30

Dijaliza n=35Konzerv, n= 47

Dani od pada eGFR <15 ml/min

p=0.27

p<0.0001

Komaparativno preživljavanje: Pregled literature

Carson, n=173Carson, n=29

Chandna, n=48

Hamel, n=490

Issad, n=213

Jassal, n=3,672

Joly, n=101Joly, n=43

Kurella, n=5,577KurellaKurella

Lamping, n=28Letourneau, n=67

Nubshi, n=58Murtagh, n=77

Ronhrich, n=42

Ronsberg, n=213Smith, n=10Smith, n=26

UKRR 1997 cohort

UKRR 1997 cohortVrtosknin, n=292

Wong, n=73

Literaturni pregled: preživljavanje starih bolesnika sa TBI

RRTNe-dijalizirani

USRDS 1996-2003

Ukupno 80-89 g, n=78,419

UKRR 1997

Ukupno > 65 g, n=345

Adapted from Carson RC et al, ClinJASN 2009; 1611-1619

8.9m

6.3m

23m

Prednost dijaliznog lečenja u odnosu na KL

• Prednost metode ili selekcioni bias?

• Kako se donosi odluka i ko učestvuje?

• Komorbiditet?

• Psihički status?

• Nutritivni status?

• Kasno upućeni nefrologu (60% starih)?

• Kako definišemo kasno upućivanje?

• Potrebno više studija...

PoreĎenje konzervativnog i dijaliznog lečenja

Šta poredimo:

– Preživljavanje?

– QoL tj. zadovoljstvo bolesnika i porodice primenjenim lečenjem?

– Vreme provedeno u bolnici?

– Regionalne specifičnosti?

Umesto zaključka

Briga za bolesnika i dalje ostaje prioritet

Literaturni podaci ukazuju da MCM može omogućiti značajan period preživljavanja uz blagovremen multidisciplinarni pristup

Prednost dijalize u preživljavanju smanjuje se kod osoba preko 75 godina sa visokim komorbiditetom i sporoopadajućom funkcijom bubrega (žene?)

U periodu HBI, insistirati na– Detalljnoj informaciji bolesnika i porodice

– Na ‘advance directive’

– Razmotriti ‘probnu dijalizu’

Terapija TBS u veoma starih je i dalje tabu tema