Patologías pulpares y periapicales

Por: Christian Garofalo Montes

Estudiante de Odontología de la Universidad de Guayaquil, Ecuador, 2016

Tutora: Dra. Nelly Vásquez.

La pulpa es un tejido conjuntivo laxo de características específicas, que mantiene relación

íntima con la dentina, cual la rodea y constituye una unidad funcional denominada

complejo dentino pulpar (Canalda & Brau, 2006).

Esta estructura dental puede estar propensas a diversos estímulos capaces de producir

múltiples alteraciones pulpares y periapicales, como una inflamación y una necrosis pulpar

(por apoptosis o necrosis). Fig. 1

Fig. 1 Complejo dentino-pulpar.

(http://es.slideshare.net/rhapzodiia/complejo-dentino-pulpar-37515872)

Entre los factores etiologías que desencadenan las patologías pulpares y periapicales

Canalda (2006) los clasifica en tres grandes grupos:

Bacterianos (toxinas)

Traumatismos (fracturas, bruxismo, etc.)

Iatrogenia (calor producido por la pieza de mano, ácido fosfórico, raspado

periodontal, etc.)

La pulpa y el tejido periodontal reaccionan ante estos estímulos como cualquier tejido

conectivo del organismo e inflamándose. Dicha inflación puede ser aguda sintomática de

evolución rápida o crónica asintomática de evolución lenta.

Tras una breve vasoconstricción, provocada por la liberación de catecolaminas por parte

de las fibras simpáticas adrenérgica, se observa una dilatación vascular, con incremento del

flujo sanguíneo, modulada por mediadores plasmáticos y celulares, la inflamación aguda

puede haber una salida de proteínas o formación de edema, a cual se la denomina

inflamación serosa, en otro caso se puede formar pus por el aculo de restos hísticos,

bacterianos y diversos residuos, desarrollándose así una inflamación purulenta o supurada

(Goldberg, 2012).

Junto a la liberación de mediadores que estimulan la destrucción del tejido, se liberan

mediadores que estimulan la reparación, desarrollándose la inflación crónica. En cuanto a

la inflación periapical es la segunda barrera defensiva del organismo por la llega de

bacterias, donde se observan osteoclastos que inician la reabsorción ósea, estimulada por

diversos mediadores como; IL-1, TNF, prostaglandinas (Goldberg, 2012).

Daba la imposibilidad del sistema defensivo en la inflación periapical de eliminar

totalmente la bacterias y los componentes antígenos que llegan por el conducto radicular,

los linfocitos presentes segregan diversas citosinas, que estimulan la formación de tejido

granulomatoso, consecuencia de la proliferación de los fibroblastos de la periferia,

segregación de colágeno, se forma así una neo-vascularización regulada por mediadores.

Todo esto puede desencadenarse en una formación de abscesos, granulomas y quistes

(Goldberg, 2012).

Tomando referencia autores como Raó, Cohen, Estrella, Baumann y Protocolo

Odontológicos de Salud Bucal del 2014 presentado por el MSP, se clasifica las patologías

pulpares y periapicales en:

Patologías pulpares

1. Pulpa Normal

2. Pulpitis Reversible (Estado pre-inflamatorio)

2.1. Hiperemia Pulpar

2.2. Herida Pulpar. Exposición pulpar.

3. Pulpitis Irreversible (Estado inflamativo)

3.1. Pulpitis Irreversible Aguda

3.1.1.1. Pulpitis Irreversible Aguda Serosa

3.1.1.2. Pulpitis irreversible Aguda Supurada (Absedosa)

3.2. Pulpitis Irreversible Crónica

3.2.1.1. Pulpitis Irreversible Crónica Ulcerosa

3.2.1.2. Pulpitis Irreversible Crónica Hiperplasia (Pólipo)

4. Pulposis (Estado degenerativo)

4.1. Reabsorción dentinaria interna

4.2. Degeneración pulpar. Degeneración calcificante. Pulpolitos o Piedras pulpares (o

también atrófica, fibrosa y metástasis del tumor)

5. Necrosis Pulpar (Estado de muerte pulpar)

5.1. Gangrena pulpar

5.2. Necrosis pulpar

Patologías periapicales

1. Tejidos apicales normales

Estado de inflamación

2. Periodontitis Apical Aguda

3. Periodontitis Apical Crónica

Estado de infección

4. Absceso dento-alveolar agudo

5. Absceso periapical con fistula

6. Absceso periapical sin fistula

Estado de granulación

7. Granuloma

8. Quiste

Pulpa normal

Cohen (2011) expresa que “los dientes con pulpas normales no muestran síntomas

espontáneamente. La pulpa responderá a las pruebas complementarias, y los síntomas

generaos por dichas pruebas son leves, no resultan molestosos y dan lugar a una sensación

transitoria que revierte en quistión de segundos”. Esto se debe a que la pulpa se encuentra

en un estado de homeostasia y muestran ninguna anomalía en examen radiográfico y por

lo tanto no requiere tratamiento. Fig. 2

Fig. 2 Radiografía periapical, zona de molares de pulpas sanas.

(http://drozzuna.blogspot.com/2013_09_08_archive.html)

Pulpitis reversible

Este estado pre inflamatorio de la pulpa el MSP lo codifico como K04.0. La pulpitis

reversible es una condición de inflamación leve a moderada de la pulpa causada por

estímulos nocivos en los cuales la pulpa es capaz de revertir el estado inflamatorio después

de su pender definitivamente lo que le agrede (Rao, 2011).

Dentro de esta patología pulpar encontramos a la hiperemia pulpar y herida pulpar

(exposición pulpar). Fig. 3

Histopatología. Consta de granulocitos neutrófilos, linfocitos y macrófagos en la capa

de los odontoblastos. Presenta dentina esclerótica (Baumann & Beer, 2008).

Causas. La pulpitis reversible puede ser causado por: un trauma, trastorno de relación

oclusal, caries, estímulos químicos, deshidratación de la dentina, restauraciones

defectuosas (MSP, 2014).

Síntomas. La pulpitis reversible es sintomática, ya que el paciente presenta dolor agudo

que dura momentáneamente, cual es producido por alimentos o bebidas frías o

calientes y por el aire frio. Este dolor no ocurre espontáneamente y sea a eliminar el

estímulo (Rao, 2011).

Diagnostico. Según el protocolo odontológico del MSP, el diagnostico se determina a

través de la exploración clínica, por medio de pruebas térmicas de calor y frio, un

examen radiográfico y transiluminación.

Diagnóstico Diferencial. Diferenciamos a la pulpitis reversible, ya que el dolor es

generalmente transitorio, dura segundos, mientras que la pulpitis irreversible, el dolor

puede durar varios minutos. (Rao, 2011)

Tratamiento. Eliminar el irritante, protección dentino pulpar indirecta.

Complicaciones. Pulpitis irreversible. Necrosis pulpar.

Pronostico. Favorable.

Fig. 3 Herida pulpar en Incisivo central decidió.

(http://cdopedent12.blogspot.com/2012/11/causa-de-lesiones-las-lesionespulpares.html)

Pulpitis irreversible. K04.0

La pulpitis irreversible es una condición inflamatoria persistente de la pulpa, sintomático o

asintomático, causado por un estímulo nocivo (Rao, 2011).

Pulpitis irreversible aguda

La pulpitis aguda irreversible exhibe dolor causado generalmente por estímulos caliente y

frio, o el dolor ocurre espontáneamente. El dolor persiste por varios minutos u horas, y

continúa después de la superación del estímulo térmico (Rao, 2011).

Histopatología. presencia de tejido necrótico con microorganismos, acompañado de

linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. Puede haber una formación de edema por

aumento de líquidos o formación de pus por los restos necrosados.

Causas. Pulpitis reversible no tratada, caries profundas con compromiso pulpar,

traumatismos, restauraciones defectuosas, fracturas coronarias e irritantes químicos.

(MSP, 2014) Fig.4

Síntomas. Dolor agudo pulsátil, espontaneo de larga duración y exacerbado por el calor y

la percusión vertical, puede ser localizado o difuso, intermitente (MSP, 2014).

Características radiografías. El hueso perirradicular muestra cambios mínimos, al

progresar puede manifestar ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal

(Cohen & Hargreaves, 2011) Fig. 5.

Diagnostico. Se debe realizar una exploración, pruebas terminas de calor y frio, percusión

y examen radiográfico.

Diagnóstico diferencial. Pulpitis reversible, Pulpitis crónica, Absceso dentoalveolar agudo

y necrosis pulpar.

Tratamiento. Biopulpectomia (Rao, 2011).

Complicaciones. Necrosis pulpar, Absceso dentoalveolar agudo, Dolor post operatorio y

perforación de furca.

Fig. 4 Restauración defectuosa en molares Fig. 5 Pulpitis irreversible agudo en primer molar (http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas7Patpulpar/irrepuletiologia.html) (http://master-endodoncia.blogspot.com/2012_10_01_archive.html)

Pulpitis irreversible aguda serosa

(aséptica)

T: pulsátil

I: agudo soportable

C: minutos

U: localizado

E: variado , frío, al acostarse

Pulpitis irreversible aguda purulenta

(séptica)

T: pulsátil

I: agudo insoportable

C: permanente

U: localizado

E: aumenta con el calor, se alivia

con el frío, mantiene despierto al

paciente en la noche.

Pulpitis irreversible crónica

Pulpitis irreversible crónica hiperplasia o pólipo pulpar.

Se la codifica con K 04.0. Es una inflamación de pulpa joven expuesta, debido a una caries

extensa expuesta Fig. 6.

Histopatología. Rao (2011) expresa que “esta condición se caracteriza por el desarrollo

de tejido de granulación, cubierto a veces con epitelio y resulta de la irritación a larga

data, de bajo grado”.

Causas. Exposición de la pulpa por caries lenta y progresiva (Rao, 2011).

Síntomas. Asintomática, excepto durante la masticación. Destrucción coronaria amplia y

presenta más en molares.

Características radiográficas. Gran cavidad abierta con comunicación de cámara pulpar

Fig. 7.

Diagnóstico. Presenta niños y jóvenes, con la presencia de masa pulpar rojiza (pólipo) y

fresca que rellena en su totalidad la cavidad e incluso extendiéndose. Este pólipo es

sangrante y no presenta dolor. Reacciona a estímulos térmicos y respuesta media al

pulpometro.

Diagnóstico diferencial. Sus características la distinguen fácilmente pero debe ser

diferenciada de la proliferación del tejido gingival (Rao, 2011).

Tratamiento. Biopulpectomia cameral.

Complicaciones. Necrosis y Abscesos crónicos.

Fig. 6 Pólipo pulpar primer molar Fig. 7 Imagen radiográfica de pólipo pulpar. http://www.ident.com.br/aldamarta/caso-clinico/6708-polipo-pulpar http://endo-e.com/images/doencas_polpa/doencas_polpa.htm

Pulpitis irreversible crónica ulcerosa

Esta pulpitis está caracteriza por la formación de una ulceración en la superficie de una

pulpa expuesta. La úlcera aísla el remanente pulpar, como resultado final es la necrosis.

Presenta ausencia de dolor espontáneo incluso aunque clínica y radiográficamente la caries

haya avanzada hasta la pulpa. Patología que presentan solo pacientes jóvenes (Cohen &

Hargreaves, 2011).

Reabsorción dentinaria externa. K03.3

Proceso resortivo que progresa lenta y rápidamente, es idiopático y ocurre en la dentina

de la cámara pulpar o en los conductos radiculares de los dientes (Rao, 2011) Fig. 8.

Histopatología. Actividad osteoclásica, presencia de tejido osteoide, células gigantes

multinucleares o dentinoclastos. Puede ocurrir una metaplasia pulpar.

Causas. Idiopática o por antecedentes de traumas.

Síntomas. Asintomática. Punto rozado

Diagnostico. Aspecto de punto rozado cuando la integridad de la corona asido

comprometida, nos ayuda a el diagnóstico de esta patología

Características radiográficas. Área radiolúcida redondeada u ovalada en la cámara pulpar

por la reabsorción.

Diagnóstico diferencial. Es difícil diferencial de la reabsorción externa, cuando la cámara

pulpar está en comunicación con el ligamento periodontal (Rao, 2011).

Tratamiento. Biopulpectomia.

Fig. 8 Reabsorción dentinaria interna

http://www.sdpt.net/PAT/reabsorciondentint.htm

Degeneración pulpar

La degeneración pulpar es rara vez reconocida clínicamente. Generalmente está presente

en viejos o como resultado de irritación ligera y persistente, en dientes jóvenes, no

obstante como la degeneración calcificante de la pulpa.

Degeneración cálcica. Parte de la pulpa es reemplazada por material cálcico como

pulpolitos (piedras pulpares o dentículos o calcolito) Fig. 9.

Se considera que su presencia no es dañina aunque algunos pacientes han reportado dolor

referido que se ha asociado a la calcificación. No se ha comprobado alguna relación entre

las calcificaciones y pacientes con artritis. Se puede clasificar según su posición (libre,

adherida e incrustada) y estructura (verdadero o falso).

Tratamiento: pulpectomía vital solamente cuando presente síntomas dolorosos o sea

indispensable por motivos protésicos (como sería la colocación de un poste interradicular)

(Rao, 2011).

Fig. 9 Pulpolitos

http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas7Patpulpar/degcalcica.html

Necrosis pulpa y Gangrena pulpar. K04.1

La necrosis pulpar es la muerte de la pulpa y puede ser parcial o total. Aun que es una

consecuencia de la inflación, también puede ocurrir después de una lesión traumática en

la cual la pulpa está destruida antes de que la reacción inflamatoria tenga lugar. Aséptica

para necrosis pulpar y séptica para gangrena pulpar, siendo de dos tipos generales:

coagulación y licuefacción. (Rao, 2011)

Causas. Lesión nociva a la pulpa como bacterias, traumas e irritación química.

Síntomas. Ningún síntoma doloroso, discromía. Fig. 10

Diagnostico. Atreves de una radiografía, se puede observar cavidades profundas con

comunicación de cámara pulpar, además ensanchamiento del espacio del ligamento

periodontal. Si es el caso de un traumatismo, hay dolor previo. No responde a ninguna

prueba vitalométrica.

Diagnóstico diferencial. Absceso periapical crónico y Absceso periodontal.

Tratamiento. Necropulpectomia.

Complicaciones. Celulitis, absceso dento alveolar agudo sin fistula.

Fig. 10 Incisivo central Izquierdo diacrónico por gangrena pulpar

http://pozemedicale.org/Portugal/Doenca-dental/Pulp-necrose-e-gangrena-fotos.html

Tejidos apicales normales

Por su condición de normalidad es asintomático y el diente responde normalmente a la

percusión y a la palpación. En la radiografía, la lámina dura y el espacio del ligamento

periodontal alrededor de todos los ápices radiculares están intactos. Fig. 2

Periodontitis apical

La periodontitis apical es una inflamación localizada del ligamento periodontal en la región

apical. Esta se puede clasificar en sintomática aguda o crónica asintomática.

Periodontitis apical sintomática o aguda. K04.4. Exhibirá una respuesta dolorosa al

morder o a la percusión, con constante, intenso, pulsátil, localizado o irradiado,

espontáneo. Fiebre, malestar general y trismos. La respuesta a las pruebas vitalométrica

pulpar es variables, la radiografía o la imagen del diente mostrará generalmente un

espacio del ligamento periodontal ensanchado y puede existir o no una radiolúcidez

apical asociada a una o todas las raíces (Cohen & Hargreaves, 2011) Fig. 11.

Periodontitis apical asintomática o crónica. K04.5. Se presenta normalmente sin

síntomas clínicos. El diente no responde a las pruebas vitalométricas, y la radiografía

mostrara una radiolúcidez perriradicular (Cohen & Hargreaves, 2011) Fig. 12.

Causas. Irritantes difundidos desde una pulpa inflamada a una necrótica. Toxinas

bacterianas, desinfección de medicaciones, detritus, irritación física de los tejidos

periapicales y trauma por impacto (Rao, 2011).

Diagnóstico diferencial. Absceso fénix, quiste periapical, pulpitis irreversible.

Tratamiento. posible curetaje apical y apicectomía.

Fig. 11 Periodontitis apical aguda Fig. 12 Periodontitis apical crónica

http://endo-e.com/images/doencas_polpa/doencas_polpa.htm

Absceso alveolar

El absceso alveolar es la colección del pus en el ápice radicular. Dependiendo de la

duración de la aparición este será:

Absceso alveolar agudo. Es una colección localizada de pus en el hueso alveolar que rodea

el ápice de un diente que ha sufrido muerte pulpar con extensión de la infección a través

del foramen apical a los tejidos perirradiculares. Se acompaña de una reacción severa

localizada Fig. 13.

Etiología: Infecciosa

Histopatología: infiltrado de leucocitos polimorfonucleares y exudado inflamatorio.

Habrá espacios vacíos rodeados por leucocitos polimorfonucleares y células

mononucleares.

Dolor: constante, intenso, pulsátil, localizado o irradiado, espontáneo. Fiebre, malestar

general, trismus.

Características radiográficas. Ensanchamiento del espacio del ligamiento periodontal y

una radiolúcidez a nivel apical (Cohen & Hargreaves, 2011).

Tratamiento. Apicectomia/ curetaje.

Absceso alveolar crónico. Infección de poca virulencia y alta resistencia orgánica, localizada

en el conducto radicular con reacción infecciosa en el hueso alveolar del periápice. Fig. 14

Etiología: Bacteriana

Asintomático / Presenta fístula

Histopatología: Es una lesión granulomatosa conteniendo áreas de necrosis por

licuefacción con polimorfonucleares desintegrados rodeados por macrófagos y

leucocitos polimorfonucleares activos. El tracto fistuloso está cubierto por epitelio o

tejido conectivo inflamado. Hay pérdida de las fibras del ligamento en el

ápice. Linfocitos y células plasmáticas con leucocitos polimorfonucleares en el centro.

Características radiográficas. Radiolúcidez perirradicular.

Tratamiento. Apicectomia/ curetaje (Cohen & Hargreaves, 2011).

Fig. 13 Absceso dentoalveolar agudo Fig. 14 Absceso alveolar crónico con fistula

http://endo-e.com/images/doencas_polpa/doencas_polpa.htm

Por la presencia de fistulas se pueden clasificar en:

Absceso periapical con fistula. K04.6 Fig. 14

Absceso periapical sin fistula. K04.7 (MSP, 2014) Fig. 13.

Absceso fénix

El absceso alveolar fénix, es una reacción inflamatoria aguda superimpuesta a una lesión crónica preexistente, como un quiste o un granuloma Fig. 15.

Causa. Mientras las lesiones crónicas permanezcan en equilibrio, son completamente

asintomáticas. A veces por influjo de productos necróticos de

pulpas enfermas, bacterias o sus toxinas, así como una baja en las defensas orgánicas,

pueden dispararse reacciones agudas.

Histopatología. Áreas de necrosis por licuefacción con leucocitos polimorfonucleares

desintegrados y debris celular (pus).

Síntoma. Sensibilidad al tocar el diente, después el diente se elonga saliendo de su

alveolo y existe dolor al masticar.

Diagnóstico. La exacerbación del dolor en un estado crónico se produce

frecuentemente asociada al inicio de la terapia endodóntica de un diente asintomático.

Tratamiento. es el mismo que para un absceso agudo (Baumann & Beer, 2008).

Fig. 15 Absceso fénix primer molar.

http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas8Patperiapical/agufenix.html

Quiste radicular

El quiste es una cavidad cerrada que contiene fluidos y material semisólido en el centro

rodeado por células epiteliales. Presenta en una radiografía con radiolucencia bien definida

con un revestimiento radioopaco. Es más grande que el granuloma. El diagnóstico definitivo

se da por un examen histopatológico por presencia de cristales de colesterol (Rao, 2011).

Fig. 16

Granuloma Periapical

Es un tejido de granulación en el ápice del diente. El tejido de granulación resulta en el ápice

debido a la irritación crónica de bajo grado a los tejidos periapicales por las toxinas de las

bacterias y subproductos de la destrucción tisular. Se observa radiográficamente como una

sombra radiolúcida bien definida con forma redondeada y bordes definidos (Rao, 2011) Fig.

17.

Fig. 16 Quiste radicular Fig. 17 Granuloma

http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas8Patperiapical/rargranuloma.html

Concluyendo con lo expuesto las patologías pulpares y periapicales, son proyecciones de

factores modificables, prevenibles y tratables. Dentro de las cuales están las pulpititis,

pulposis y necrosis en la pulpa, en el ligamento periodontal periodontitis, abscesos,

granulomas y quistes.

Referencias Bibliografía

Canalda, C., & Brau, E. (2006). Endodoncia: Técnicas clínicas y bases científica . Barcelon; España:

Masson.

Cohen, S., & Hargreaves, K. (2011). Vías de la pulpa. Décima Edición. Madrid, España : El Sevier .

Goldberg, S. y. (2012). Endodoncia. Técnicas y fundamentos. Segunda Edición. Buenos Aires;

Argentina : Medica Panoramica .

Publica, M. d. (2014). Protocolos Odóntologicos. Salud Bucal. Quito: Ecuador.: Impreso por El

Telégrafo.

Rao, N. (2011). Enodoncia Avanzada. Caracas: Venezuela: Amolca.