CENTRO DE INVESTIGACIN Y ESTUDIOS

SUPERIORES EN ESTOMATOLOGA Y SALUD.

Quistes Periapicales

ANELLY LPEZ GRANADO

DIANA CRUZ GARCIA

IRVING VILLANUEVA PACHECO

ITZAYANA VARELA MACUITL

LAURA CARRILLO ALBA

3D

HEROICA PUEBLA DE ZARAGOZA, JUNIO/2015

ndice

Paginas

1. Introduccin. 3

2. Caractersticas histopatolgicas.... 4

3. Caractersticas radiogrficas.... 4

4. Histognesis del quiste periapical.... 4

5. Formacin del quiste peri apical... 5

6. Clnica... 6

7. Microorganismos.. 6

8. Tipos de quistes peri apicales o radicular 7

9. Mecanismos de expansin qustica. 8

10. Pruebas diagnosticas. 9

11. Tratamiento.. 10

12. Caso clnico 10

13. Tratamiento quirrgico 10

14. Conclusin. . 12

15. Bibliografas.. 13

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1. INTRODUCCIN

El diagnstico y enfoque teraputico de los quistes periapicales supone una cuestin extremadamente

controvertida para el odontlogo. Teniendo en cuenta que

representa la lesin qustica ms frecuente de los maxilares, y

que su diagnstico diferencial con la periodontitis apical crnica

presenta una especial dificultad, la cuestin adquiere una

mayor trascendencia. El objetivo de nuestro trabajo es dar a

conocer el quiste periapical, para ello, hemos hecho una

introduccin en la cual se han descrito el concepto, los tipos, la

histognesis, la formacin y los diferentes microorganismos que

intervienen, as como los mecanismos de expansin y analizar

crticamente la controversia sobre el enfoque teraputico de los

supuestos quistes radiculares hacia una actuacin no quirrgica

y de seguimiento, o bien hacia la enucleacin quirrgica y

anlisis histopatolgico de los mismos.

El trmino quiste es derivado de la voz griega Kystis, que significa saco o vescula. El quiste periapical es una

lesin inflamatoria de los maxilares formada en el peripice de dientes con pulpa necrtica e infectada, siendo

considerado una secuela directa de un granuloma apical.

Los quistes son cavidades patolgicas de contenido lquido, semilquido, slido o gaseoso, revestidas de epitelio

en su cara interior y por tejido conectivo en el exterior. El quiste periapical es bien reconocido como la lesin

qustica de origen inflamatorio de mayor frecuencia entre los quistes de origen odontognicos, la que oscila

entre el 70 al 75%. [1]

Llamado tambin quiste radicular o quiste periodontal apical. Quiste de origen inamatorio derivado de los restos

de Malassez, que proliferan en respuesta a la inamacin desencadenada por la infeccin bacteriana de la pulpa o

en respuesta directa al tejido pulpar necrtico, ya que, la inamacin aparece en el pice de la raz de un diente

erupcionado cuya pulpa est debilitada por caries o traumatismo dental. Las clulas epiteliales internas se necrosan

y dan lugar a una cavidad central o luz. Posteriormente, se establece un gradiente osmtico a travs de la

membrana que separa los lquidos del tejido conjuntivo del tejido necrtico del quiste recin formado;

aumentando el volumen dentro de la luz por lo que el quiste crece de tamao. Este tipo de quiste es el ms

frecuente en la cavidad oral.

Los mecanismos inmunolgicos desencadenados se relacionan directamente con la patognesis de los quistes

periapicales y tanto la respuesta inmune celular, mediada principalmente por los linfocitos T, como la respuesta

inmune humoral, caracterizada especialmente por la produccin de anticuerpos, constituyen parte de ese proceso.

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Los quistes son lesiones frecuentes y clnicamente importantes porque algunos de ellos son malignos y por lo tanto,

destructivos produciendo signos y sntomas relevantes, especialmente cuando se desarrollan y se infectan.

2. CARACTERSTICAS HISTOPATOLGICAS:

El quiste periapical est cubierto por epitelio estratificado escamoso que a menudo es hiperplsico y presenta arcos

o anillos de proliferacin sobre un soporte de tejido conectivo bien vascuralizado. El grosor real de la cubierta es

variable. Adems posee n contenido lquido rico en cristales de

colesterol. [1]

3. CARACTERSTICAS RADIOGRFICAS:

Representa una etapa en los fenmenos inflamatorios progresivos

asociados a la invasin bacteriana, la muerte y la degradacin de la

pulpa dentaria, constituyendo una etapa posterior a un granuloma

dental. Radiogrficamente producen tpicamente una imagen radiolcida redondeada relacionada a la regin

periapical de una o ms piezas dentarias. La lesin suele tener los

bordes bien delimitados que pueden ser corticados o no.

4. HISTOGNESIS DEL QUISTE PERIAPICAL

Se inicia una respuesta inamatoria en el peripice, incluso antes de

que la pulpa est totalmente necrtica. Dentro de los agentes

patgenos causantes de la lesin, se encuentran endotoxinas

bacterianas, sustancias mediadoras de la inamacin y tejido pulpar deteriorado, que pasan a travs del foramen

apical hacia el peripice, as como tambin irritantes mecnicos que hayan sido introducidos hacia el espacio del

ligamento periodontal durante el procedimiento endodntico, dando inicio a un proceso inamatorio crnico

mediado por el tejido vascular de esta zona que pueden evolucionar en granuloma periapical.

5

Esta respuesta inamatoria se considera que

incrementa la produccin del factor de crecimiento de

queratinocitos (KFG) que estimulan la proliferacin de

restos epiteliales de Malassez (REM) localizados en el

ligamento periodontal en las lesiones periapicales

inamatorias, iniciando as la formacin de un quiste.

Los restos epiteliales de Malassez son restos de la vaina

epitelial de Hertwig en el ligamento periodontal que se

encuentran en estado inactivo y no muestran actividad

mittica. Sin embargo, cuando la inamacin involucra

el ligamento periodontal, los restos son estimulados y empiezan a proliferar.

Microscpicamente casi todos los quistes periapicales estn parcial o completamente recubiertos por epitelio

escamoso estraticado no queratinizado.

El epitelio puede tener hiperplasia, exocitosis, en la cual predominan los leucocitos polimorfonucleares. A veces se

encuentran clulas productoras de moco en el epitelio de los quistes periapicales. Adems se pueden observar

clulas ciliadas, posiblemente como resultado de metaplasia en el epitelio, con clulas mucosecretoras.

Los depsitos de colesterol se encuentran en la cpsula de tejido conjuntivo en el 30-40 % de los quiste

periapicales, donde pueden provocar reaccin a cuerpo extrao.

Los cristales de colesterol dan al lquido qustico el tpico color amarillo brillante. El epitelio, y a veces el tejido

conjuntivo de un nmero no signicativo de quistes odontognicos, presenta acmulos de estructuras laminares en

forma de semiluna llamados Cuerpos hialinos (de Rushton).

5. FORMACIN DEL QUISTE

Fase inicial: Inicia la proliferacin por estimulacin de la

respuesta inflamatoria de los restos epiteliales de Malassez debido a

un mecanismo hasta el momento no completamente esclarecido.

Fase de formacin del quiste: Se desarrolla una cavidad con

recubrimiento epitelial por la proliferacin de los epitelios con

degeneracin y muerte celular.

Fase de crecimiento: En esta fase es probable que existan

diferencias de presin osmtica debido a que la presin interna

6

hidrosttica del quiste es mayor que la presin osmtica sangunea capilar. Al mismo tiempo existe

reabsorcin sea inducida por las prostaglandinas y destruccin del tejido conjuntivo subyacente mediado

por las colagenasas.

Los quistes se expanden lentamente, el uido que se forma en su interior aumenta la presin intersticial,

produciendo reabsorcin sea en la periferia qustica. Este uido es de carcter mucopurulento, contiene grandes

cantidades de protenas sricas como la albmina, inmunoglobulinas, glicoprotenas plasmticas,

glucosaminoglicanos y cristales de colesterol.

6. CLNICA

Dolor intenso en el rea del diente desvitalizado debido a la presin y los efectos.

El exudado e inltrado neutroflico de un absceso ejercen presin sobre el tejido circundante y con

frecuencia provocan una ligera extrusin del diente

Hipersensibilidad a la percusin del diente.

Engrosamiento leve del espacio de la membrana periodontal periapical

Enrojecimiento, hinchazn y sensibilidad de las encas.

Pulpitis: Absceso y plipo.

Necrosis pulpar: Gangrena pulpar.

Degeneracin pulpar: Dentculos, Pulpar (Calcicaciones)

Formacin anormal de tejido duro en pulpa

Periodontitis apical aguda de origen pulpar

Periodontitis apical crnica

Absceso periapical con fstula o sin fstula

7. MICROORGANISMOS

La imposibilidad para erradicar todos los microorganismos del canal radicular durante la terapia endodntica

debido principalmente a factores anatmicos, puede

producir la colonizacin bacteriana del pice radicular y

tejidos periapicales circundantes y consecuentemente,

interferir en el proceso de sanado. Se ha encontrado que

los microorganismos que se encuentran en lesiones

periapicales que no sanan, son anaerobios obligados en

un 63.6 % y anaerobios facultativos en un 36.4 %.

Tambin se ha demostrado que los gneros de

Actinomyces y Propionibacteria, pueden sobrevivir en los

tejidos periapicales en lesiones que no sanan. Adems,

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Bacteroides intermedios, Actinomyces israelii y Propionibacterium propionicum han sido repetidamente

encontrados en los tejidos periapicales de lesiones que no sanan con el tratamiento endodntico convencional.

8. TIPOS DE QUISTE PERIAPICAL O RADICULAR

Quiste verdadero: cuando est completamente encapsulado en el epitelio sin comunicacin con el

conducto; lesin inamatoria crnica del peripice que contiene un epitelio delineado, encerrando una

cavidad patolgica.

Quiste periapical en bolsa: cuando el epitelio que delinea la cavidad est

abierto con comunicacin al conducto radicular. Cavidad patolgica delineada por

epitelio la cual est abierta o en comunicacin con el conducto radicular del diente

afectado.

Quiste residual: quiste que se desarrolla tras una extirpacin incompleta del

quiste original. El trmino residual se emplea con ms frecuencia

para un quiste radicular que no es tratado o que se desarrolla tras

una exodoncia dental.

Quiste lateral: aparecen en el oricio de grandes conductos

radiculares accesorios, a travs de los cuales la inamacin pulpar y

los productos de la necrosis de la pulpa pueden salir para formar

granulomas y estimular los restos de Malassez.

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9. MECANISMOS DE EXPANSIN QUSTICA

a) Proliferacin epitelial: El factor de crecimiento queratinoctico (KGF) sintetizado por los broblastos

estromales acta especcamente estimulando el crecimiento y la diferenciacin epitelial activando los

restos de Malassez quiescentes, tambin ejercen efectos inductores, cambios locales en el pH o en la

tensin de dixido de carbono.

b) Acumulacin de contenidos celulares: Los queratoquistes aumentan su volumen por la constante

produccin y acumulacin de queratina dentro de su luz; las clulas y lquido en el interior de la cavidad

qustica incrementa la presin osmtica de l, favoreciendo la entrada de lquido hacia el interior. La

interleucina-6 (IL-6) ha sido observada en el lquido de los quistes periapicales.

c) Crecimiento hidrosttico: La osmolaridad de los uidos qusticos es mayor que la del suero, lo cual puede deberse

a los productos del metabolismo de las clulas qusticas ms que a las protenas presentes en ellas. De esta

manera, los glicosaminoglicanos y los proteoglicanos tendran una participacin signicativa en el papel de

expansin.

El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) tambin conocido como factor de permeabilidad vascular (VPF)

es una citosina multifuncional que asegura la angiognesis y el incremento de la permeabilidad vas-cular, dando

como resultado la acumulacin de clulas inamatorias que ms tarde pueden estar involucradas en la

acumulacin del lquido qustico.

d) Factor de resorcin sea: Intervienen en este proceso citocinas y el TNF que estimula la actividad osteoclstica

favoreciendo la reabsorcin e incrementa la respuesta vascular local.

As mismo, existe un incremento de clulas cebadas las cuales producen cido hialurnico, que vuelve cido el

ambiente qustico promoviendo la entrada de uidos hacia el interior o, debido a que la pared del quiste acta

como una membrana semipermeable.

Las clulas cebadas tambin producen heparina e histamina que contribuyen a aumentar la presin dentro de la

cavidad qustica.

La respuesta del hospedador es la liberacin de productos tpicos de la inamacin como son las citocinas, factores

de crecimiento, molculas de adhesin que intervienen en la migracin leucocitaria a travs del epitelio. [3]

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10. PRUEBAS DIAGNSTICAS

Antes de realizar las pruebas que nos conrmen el diagnstico, debemos hacer la historia clnica del paciente,

anamnesis, y exploracin (palpacin del quiste).

Posteriormente, para la conrmacin realizaremos: radiografa panormica, biopsia o ambas.

Radiografa panormica: se presenta como una imagen radiolcida redondeada, bien circunscrita, en el

pice de la raz de un diente desvitalizado. A veces, un quiste periapical que aparece en la parte anterior

del maxilar, en la regin apical de un incisivo lateral ser radiolcido globulomaxilar, que puede conducir a

divergencia de las races del incisivo lateral y del canino adyacente. Los quistes que se desarrollan en la

cara lateral de la raz tienen aspecto de imgenes radiolcidas semicirculares apoyados contra la supercie

radicular.

Biopsia: muestra de tejido que ser sometida a estudio histolgico para determinar un diagnstico.

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11. TRATAMIENTO

Podemos tratar los quistes periapicales:

1. Por va endodncica, es decir tratar los conductos radiculares, con o sin sobreobturacin intencionada con past a

reabsorbibles.

2. Mediante procedimiento quirrgico, o sea la exresis del quiste. Se debe efectuar drenaje, ya sea abriendo el

propio diente o a travs del tejido blando mandibular circundante si se ha desarrollado celulitis. Se requieren

asimismo antibiticos dirigidos contra los microorganismos agresores.

3. Exodoncia: extraccin del diente que ha sido afectado por el quiste. Esta tcnica solo se realiza en casos donde

hay una afectacin grave, ya que el objetivo es eliminar el quiste manteniendo las estructuras dentarias. [4]

12. CASO CLNICO

Bueno es un caso clnico de un paciente masculino de 25 aos de edad, blanco con antecedentes de buena salud y

de haber sido atendido por la especialidad de dermatologa en varias ocasiones por una lesin en la piel del

mentn que no cura a pesar de haber recibido varios tratamientos. Posteriormente asiste a la consulta externa de

ciruga maxilofacial del Hospital Universitario de Maabar Thamar en la Repblica de Yemen, all le realizamos un

buen interrogatorio y examen fsico y radiogrfico. En el interrogatorio el paciente refiere haber sufrido una cada

de un caballo cuando era nio que le produjo traumatismo dentario antero-inferior con movilidad sin que recibiera

tratamiento. Al examen fsico se observaba cambio de coloracin de los dientes antero-inferior incluyendo los dos

caninos y el primer premolar del lado derecho con cierto grado de movilidad, tambin se encontr aumento de

volumen con eritema de la cortical sea vestibular que llegaba al fundo del surco, en la piel del mentn presentaba

un fstula cutnea con una lesin fibromatosa en el centro de color rojizo no dolorosa y en el examen elctrico de

vitalidad dentaria se constat perdida de la vitalidad de los dientes mencionados lo que supona necrosis pulpar. A

los rayos x panormico se observaba una extensa rea radio lucida periapical de ms de 4 centmetros que llegaba

cerca del borde inferior de la mandbula. [2]

13. Tratamiento Quirrgico

En el caso clnico planteado se realizaron estos pasos para el tratamiento.

En primer lugar se coordin con el estomatlogo general encargado de la realizacin del tratamiento

pulpo radicular (TPR), el cual se realiz en una sola visita momento antes de la intervencin quirrgica

para evitar infecciones post TPR.

Despus bajo anestesia local se realiza colgajo vestibular con decolado del mucoperiostio, posteriormente

se realiza ostectoma de la cortical sea externa y se realiza curetaje periapical extenso eliminando el

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quiste en su totalidad y el trayecto fistuloso que comunicaba el quiste mandibular con la fstula cutnea,

para evitar la recidiva.

Seguidamente se lava bien el defecto seo con suero fisiolgico estril y se reconstruye la cavidad con

hidroxiapatita en grnulos HAP-200 realizndose posteriormente plastia de la fstula cutnea. A los siete

das se retira la sutura intraoral y extraoral realizando seguimiento clnico radiogrfico donde se observa

una buena osteintegracin del material al hueso.

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14. CONCLUSIN:

Como conclusin podemos decir que los quistes de la cavidad bucal son cavidades anormales con revestimiento

epitelial en cuya luz se puede alojar material lquido o semislido (por ejemplo: residuos celulares, queratina o

moco), algunos de ellos pueden ser malignos y otros benignos. Recordemos que en la antigedad los griegos lo

llamaban kystis y para ellos significaba saco o vescula.

Uno de los quistes ms frecuentes en cavidad bucal es el quiste Periapical, que es derivado de los restos de

Malassez, y provoca una respuesta inflamatoria que se desarrolla en el pice de la raz de un diente erupcionado

cuya pulpa est debilitada por caries o traumatismo dental. Los quistes se pueden observar tanto clnicament e

como radiogrficamente, estos se van expandiendo lentamente, y conforme a su desarrollo va provocando la

reabsorcin sea.

Existen 4 tipos de quistes Periapical o Radicular:

Quiste verdadero

Quiste Periapical con bolsa

Quiste residual

Quiste lateral

Nosotros creemos que este tema es muy importante, pues hay persona que no cuenta con la informacin necesaria

para saber cmo tratar este problema. En este trabajo quisimos hablar de puntos importantes como por ejemplo:

porque se ocasiona un quiste, como saber si es quiste o no, como poder tratarlo clnicamente, etc. Y tambin

pusimos un caso clnico que creemos es de mucha ayuda, pues as las personas se darn cuenta de que

procedimiento se tiene que llevar a cabo para poder eliminar el quiste.

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15. BIBLIOGRAFA

(1) Acta Odontolgica Venezolana (2010). QUISTES PERIAPICALES GIGANTES CON FSTULA CUTNEA FACIAL

TRATADOS CON HIDROXIAPATITA CORALINA HAP-200 (49 ed.) [PDF file]. Recuperado de

file:///C:/Users/Anelly/Downloads/Quistes-periapicales-gigantes-con-fistula-facial-tratado-con-hidroxiapatita-

coralina-HAP200-2010%20(1).pdfhidroxiapatita-coralina-HAP200-2010%20(1).pd

(2)Revista ADM (2009). Quiste periapical inflamatorio (54 ed.) [PDF file]. Recuperado de

file:///C:/Users/Anelly/Downloads/Quiste-periapical-inflamatorio-2009%20(1).pdf

(3) Revista Odontolgica Mexicana (2005). Factores involucrados en el desarrollo y expansin del quiste periapical

(10th ed.) [PDF file]. Recuperado de file:///C:/Users/Anelly/Downloads/Factores-involucrados-en-el-desarrollo-y-

expansion-del-quiste-periapical-2006.pdf

(4) Medina, M (2010) Manejo quirrgico de lesin qustica periapical. ODONTOLOGA SANMARQUINA. Lima-Per,

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