alteraciones pulpares

ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGA

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SUMARIOINTRODUCCINI.

Histofisiologa dentino- pulpar. Funciones de la Pulpa.

II.

Diagnstico tratamiento. Examen clnico.

clnico

y

radiogrfico

de

Examen radiogrfico. III.Bibliografa.

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INTRODUCCIN

Para comprender las alteraciones pulpares y sus complicaciones, tanto desde el punto de vista etiopatognico y teraputico, es necesario conocer como se producen, como se previenen y se tratan. Para ello debemos tener en cuenta la histofisiologa del complejo Dentino-Pulpar (D P), es decir conocer el terreno normal donde se desarrollan. Para una correcta indicacin de tratamiento, es de suma importancia para el clnico, establecer un DIAGNOSTICO CLINICO Y RADIOGRAFICO DE LA ALTERACION PATOLOGICA PULPAR AGUADA, lo ms exacto posible, porque ese Diagnstico es la base fundamental para instituir la teraputica a ser realizada. Para el diagnstico correcto, el profesional especializado, tiene que correlacionar la sintomatologa olorosa provocada y/ o espontanea (examen clnico), con otros datos semiolgicos y radiogrficos. Son necesarios conocimientos de Semiologia, nociones bsicas de Histologia, de Patologia y de Microbiologia, etc. Adems de su sentido clnico (experiencia clnica). Consecuentemente el diagnostico ms preciso, permita indicar un plan de tratamiento correcto para cada una de las alteraciones patolgicas pulpares agudas reversibles o irreversibles.

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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------I.

Histofisiologa dentino- pulpar El Complejo D-P es una unidad topogrfica, pues el tejido pulpar queda formando parte de la dentina a travs de la prolongacin odontoblstica, por lo cual reaccionan en conjunto, as veremos que un agente agresor que afecte a la dentina, tendr inmediata respuesta pulpar. Los canalculos dentinarios adems del contenido celular, presentan fibras de colgeno, fluido dentinario (con funcin inmunolgica, rico en Ig., con alto contenido en Na y bajo en K.). Este fluido es bsico para transmitir los estmulos desde la D. a la P., a los receptores ubicados en el lmite D-P, estimulando las fibras A Delta, dando dolor localizado, brusco y breve. Por debajo de la Dentina est la Predentina. La Pulpa como todo tejido conjuntivo tiene clulas, fibras y sustancia fundamental, dispuestas en zonas distintas desde el punto de vista histolgico y funcional. Se encuentra la zona de odontoblastos que sintetizan, secretan y mineralizan la D durante toda la vida. Adems funcionan como una capa de proteccin de la P, pues los odontoblastos, se comunican entre s y con las otras clulas pulpares, mediante 3 tipos de uniones intercelulares (uniones impermeables, adherentes y comunicantes o gap), debido a la presencia de la fibronectina (que es una protena mediadora de la adhesin celular). Esto explica porqu el dao al odontoblasto afecta a otras clulas, pudiendo dar hasta una reaccin pulpar. Se produce la formacin de la dentina esclertica, frente al avance de la caries y cuando ste es mayor, se forma dentina terciaria (elaborada a partir de clulas pulpares profundas). Por debajo est la zona oligocelular con abundante irrigacin: plexo capilar subodontoblstico e inervacin: plexo nervioso de Raschkow. Subyacente se encuentra la zona rica en clulas con elevada proporcin de fibroblastos, macrfagos y linfocitos. Adems aqu estn las clulas indiferenciadas o de reserva cerca de los vasos en estado de reposo en las P normales, que pueden convertirse en macrfagos, fibroblastos e incluso en odontoblastos. Se han descripto otras clulas de defensa: clulas dendrticas (Jontel 89;

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Bergenholtz 92) que conjuntamente con los macrfagos, participan en la inmunovigilancia. Como vemos la Pulpa est equipada por clulas de Inmunidad Inespecfica (mcrofagos y clulas dendrticas) y por clulas de Inmunidad Especfica: los linfocitos T y B. Luego est la zona central o Pulpa propiamente dicha formada por sustancia fundamental, clulas y fibras sin estratificarse, con vasos, nervios y rica en fibroblastos .Desde el punto de vista funcional forma sustancia fundamental y fibras. Dicha sustancia fundamental altamente polimerizada, con proteoglucanos (c. hialurnico,dermatn sulfato y condroitin sulfato), glucoprotenas (fibronectina)y H2O no libre sino en un sistema hidrocoloidal, regulando el transporte metablico, influyendo as en la vitalidad pulpar. Por su bajo grado de permeabilidad, confinando localmente el aumento de la presin intrapulpar . Lo cual explica el avance circunsferencial de la inflamacin pulpar( Tonder 83 , citado por Weine, Walton,). Existe adems un transporte de fludos desde el rea afectada hacia fuera del diente por los vasos linfticos y por reabsorcin de los vasos sanguneos del tejido adyacente.,que ayuda a confinar el avance de la inflamacin conjuntamente con la alta polimerizacin de la sustancia fundamental. Funciones de la Pulpa Como todo tej. Conjuntivo cumple 4 funciones: a) formativa b) nutritiva c) sensitiva d) defensiva Formativa., el rgano pulpar en su funcin de formar dentina es el nico en la economa encerrado en un espacio que l mismo reduce con el tiempo, lo cual hace de l un rgano especial que no responde de igual manera que otro tej.conjuntivo, pues est limitado en su capacidad de aumentar de volumen, durante los episodios de vasodilatacin. Funcin nutritiva: mantiene la vitalidad pulpar, aportando O2 y nutrientes para el metabolismo de los odontoblastos y dems

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elementos celulares por el transporte transcapilar. Se describe una microcirculacin pulpar terminal, dada por arteriolas metaarteriolas, anastomosis arterio-venosas, capilares y vnulas,acompaados de nervios mielnicos y amielnicos. Las anastomosis arterio-venosas son importantes en la regulacin de la microcirculacin, permitiendo la recuperacin de la inflamacin local leve, porque al abrirse, desvan la sangre de la zona lesionada, disminuyendo as la presin tisular , restaurndose el flujo sanguneo. Se han descripto vasos linfticos(Walton, Langeland 90), los cuales despus de salir de la pulpa se unen a los del ligamento periodontal y drenan a los ganglios linfticos regionales (submentonianos, submaxilares y cervicales). Las ltimas investigaciones afirman que la circulacin de la Pulpa es el parmetro ms exacto para evaluar la vitalidad pulpar. Se estudia por flujometra Doppler Lasser. Funcin sensitiva: por su rica inervacin, la P. cumple con 2 funciones: de control vasomotor (dada por el sistema simptico) y de defensa dado por el papel protector del dolor (fibras nerviosas mielnicas A delta y amielnicas tipo C.) . Las fibras A delta tienen un campo receptivo localizado en la interfase D - P,y en Dentina profunda. Estas son activadas por el mecanismo hidrodinmico, causando un dolor agudo, corto y bien localizado. Son responsable de la sensibilidad dentinaria (Nairhi y col. 92), tienen bajo umbral de estimulacin, rpida conduccin y responden al pulpmetro. Las fibras C amielnicas (87% en los premolares) tienen un campo receptor localizado en toda la Pulpa. Son activadas por mediadores inflamatorios, por lesiones nocivas al tej. Pulpar y por aplicacin prolongada de calor.Son de lenta conduccin y de alto umbral de excitacin. Son responsables del dolor espontneo, intenso, constante, insoportable, difcil de localizar, asociado a mayor grado de lesin tisular. Adems, el factor nervioso nos ha introducido en el concepto de inflamacin neurognica, como respuesta potencial de proteccin del complejo D-P. Los estudios de Olgart (77y 90), Fazekas (92) Alquist (94), muestran que la activacin de los nervios sensitivos por lesin tisular, activacin del

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complemento,y por reacciones Ag Ac, provocan la liberacin de neuropptidos vasoactivos de las terminaciones nerviosas como la sustancia P, neuroquinina A y CGRP . Estos neuropptidos dan vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar, y aumento de la presin intrapulpar; estos cambios vasculares representan un reflejo defensivo. Funcin defensiva: el complejo D-P puede defenderse de diferentes agentes agresivos. Los odontoblastos ponen en marcha mecanismos defensivos como el dolor dentinario, la esclerosis dentinaria, y la dentina reparativa, dirigidos a disminuir la permeabilidad dentinaria, pues la dentina se vuelve permeable cuando pierde el esmalte y el cemento. Mientras que en la pulpa se desencadena una respuesta defensiva inmunitaria , caracterizada por linfocitos, plasmocitos y macrfagos ms vasodilatacin (Seltzer, Spanberg, Bergenholt 91 , Massler, Walton Cohen, Trowbridge); es decir un infiltrado crnico constitudo por clulas inmunocompetentes, en respuesta a las toxinas bacterianas que actan a distancia a travs de la D., a sustancias antignicas (Stanley) , a distintas macromolculas que difunden desde la D (dentina) infectada y afectada , provocando dao a las clulas pulpares. Estas sustancias son removidas por las clulas fagocitarias. Los macrfagos por s solos son capaces de frenar la agresin bacteriana cuando es leve, conjuntamente con la microcirculacin, venas y linfticos. Si eliminamos el agresor tempranamente por ej. caries, esta reaccin inicial defensiva desaparece, es reversible. Todo sto pasa desapercibido desde el punto de vista clnico por el paciente. Se debe a la accin de los linfocitos T supresores, recuperndose as la normalidad funcional de la pulpa. Adems, rodeando esta respuesta defensiva, existe proliferacin de pequeos vasos sanguneos y de fibroblastos, as como deposicin de fibras colgenas. Este modelo de respuesta se considera un proceso inflamatorio reparativo, por ello es reversible. Antes de analizar la clasificacin de las alteraciones pulpares, definiremos cuando consideramos una pulpa normal de acuerdo a 2 criterios: histolgico y clnico.

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Desde el punto de vista histolgico la Pulpa normal presenta nicamente las caractersticas histolgicas compatibles con su edad, no presentando alteraciones de ningn tipo. La Pulpa clnicamente normal reacciona con vitalidad (+) a las distintas pruebas, similar a su homlogo y no presenta sintomatologa. Radiogrficamente presenta estructuras sanas a nivel coronario, radicular y periapical.

I.

Diagnstico clnico y radiogrfico de tratamiento 1. Examen clnico En el examen clnico endodntico, fundamentalmentales. Anamnesis:

son

La anamnesis es un interrogatorio que se realiza con el paciente, con la finalidad de proporcionarle al profesional la histona clnica del caso En el interrogatorio las preguntas deben ser directas Y no dudosas, deben incluir cuestiones relacionadas con la sintomatologa, tanto actual como de un pasado reciente. En la Endodoncia la reclamacin principal es generalmente el dolor; siendo la primera informacin del paciente. Las patologas pulpares, responsables por el dolor y el malestar del paciente, no siempre modifican su estado fsico y psicolgico, as como tampoco interfieren en sus signos vtales. Sin embargo, independientemente del grado, la intensidad y la continuidad del dolor, pueden alterar el perfil psicolgico del paciente y llevarlo a la inestabilidad emocional, motivo por el cual muchas veces, proporciona relatos incorrectos. La persistencia de un dolor intenso (varios das), por falta de un tratamiento de urgencia (local y/o sistmico), dependiendo del umbral de tolerancia al dolor del paciente, puede afectar su condicin fsica y su estado emocional y puede llevarlo a un estado de sufrimiento y de exasperacin. Inspeccin dentaria: La inspeccin es un examen objetivo que se realiza por medio de la visualizacin de la corona dentaria en campo----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7 ENDODONCIA


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seco y bien iluminado, con la ayuda del espejo dental y de la sonda exploradora. El profesional podr observar y sentirpor medio de la sensibilidad tactil que la sonda do exploracin transmite, la presencia de caries extensas, cicatriciales y/o por fisuras, fracturas de restauracin, exposiciones pulpares, etc. La inspeccion no es un dato conclusivo para llegar al diagnostico de las alteraciones pulpares agudas, siendo la presencia y localizacion de una caries dentaria, comprobada radiogfficamente, un dato auxiliar que contribuye mucho para el diagnstico. Por ese motivo, otras pruebas clnicas son necesarias adems de la inspeccin dentaria. Percusin dentaria

La percusin es un mtodo por el cual el profesional aplica leves toques en Ia corona dentaria, dados con el mango del espejo dental, en sentido vertical (perpendicular a la corona dentaria), o en sentido horizontal (paralelo a la corona). La percusion, aunque sea todava una prueba primaria es muy importante para localizar un diente que provoca dolor de origen endodntico, principalmente cuando se aplica en sentido vertical. La inflamacin pulpar, por no ser una .alteracin tisular esttica, sino dinamica, puede incluir tos tejtos periapicales. Una respuesta positiva a una prueba de percusin vertical, indicara una reaccin infamatoria del ligamento periodontal apical (pericementitis apical aguda de origen bacteriano), como consecuencia de una PULPITIS AGUDA IRREVERSIBLE, a veces no localizada. En esos casos se recomienda dejar el diente con presumible pericementitis, para ser el ltimo en la prueba de percusin, para evitar una respuesta precipitada por parte del paciente. La radiografa periapical previa, en esos casos, puede mostrar un espesamiento del ligamento periodontal apical, indicando ese diente como el causante del dolor no localizado. La respuesta positiva a la prueba de percusin vertical, necesita ser corroborada por otras pruebas de sensibilidad pulpar. El choque trmico, frio y calor, es imprescindible para complementar el diagnstico que localizar el diente que ocasiona d dolor----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8 ENDODONCIA


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Palpacin: La palpacin es un examen que consiste en aplicar la palma de la mano sobre una regin del cuerpo, con la finalidad de ayudar a determinar un diagnstico. En la Endodonocia, la palpacin es digital, c sea, consiste en presionar firmemente los dedos de la mano, sobre los tejidos blandos v duros del rostro y de la cavidad bucal, para examinar las salientes, concavidades y sensibilidades. Como ejemplo, es un examen comn la palpacin en el fondo de sacogingival/ geniano en la mucosa que recubre la regin apical del diente presumiblemente con dolor. Es muy importante, durante la palpacin, principalmente en funcin del estado emocional del paciente, incluir otras regiones de la mucosa distantes del rea sospechosa, que servirn como control. La regin cutnea que corresponde al tercio apical del diente comprometido, cuando se somete a la palpacin puede contribuir para el diagnstico de los tres estadios evolutivos de los abscesos dentoalveolares agudos o absceso Fnix (Flare-up): el absceso en fase inicial, en evolucin, y/o evolucion. El edema consistente duro y sin fluctuacin, caracteriza la fase clnica de un absceso dentoalveolar agudo en evolucin, siendo ste signo patognomnico.

Sondaje:

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El sondaje, principalmente de los tejidos de sustentacin del diente, puede contribuir al xito del tratamiento endodntico, porque puede detectar la destruccin de los tejidos de sustentacin ocasionada por una enfermedad periodontal. La sonda perodonta se utiliza para sondaje de la bolsa, siendo considerada importante auxiliar para diagnosticar el caso.

Movilidad dentaria La prueba de movilidad dentaria tiene por finalidad evaluar las condiciones del periodonto, este mtodo, es muy importante en el pronstico del tratamiento endodntico. Siendo la movilidad dentaria de origen endodntico su desaparecimiento ocurre despus del tratamiento de conducto radicular. Sin embargo, si la movilidad fuese ocasionada por enfermedad periodontal, como por ejemplo, una bolsa periodontal extensa, ese evento no determinara que el pronstico endodntico sea desfavorable. En la mayor parte de esos casos, despus del tratamiento del conducto radicular, conjuntamente con el periodontal, se observa la resolucin del proceso patolgico de origen endodntica. Pruebas de sensibilidad (vitalidad) pulpar: La estimulacin del dolor por medio de agentes trmicos y/o elctricos, induce una respuesta dolorosa del paciente a esos estmulos y puede identificar el diente afectado por una patologa pulpar. Con participacin del sistema nervioso central y en consecuencia alanzando el umbral de sensibilidad al dolor, el estado emocional del paciente puede influenciar la respuesta a esas pruebas, con resultados falsos negativos y/o falsos positivos. As, una respuesta positiva no siempre comprobar una normalidad o una alteracin patolgica pulpar----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10 ENDODONCIA


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Las pruebas de sensibilidad pulpar, ayudan a diferenciar dientes con pulpas normales, de los que tienen pulpas afectadas patolgicamente, principalmente en casos de necrosis pulpar, cuando se utilizan otros dientes como control. Sin embargo, esos resultados deben interpretarse con reserva y no se debe considerar la prueba de sensibilidad pulpar como un mtodo decisivo. Como regla general, la precaucin es imprtame para obtener el diagnstico diferencial entre pulpas normales y pulpas reversibles o irreversibles, o aun en casos de necrosis pulpar. En esa ltima situacin, las fibras nerviosas, presentes en dientes con degeneracin pulpar, pueden todava generar impulsos sensitivos. Por todas esas razones, la denominacin correcta de esas pruebas es la de sensibilidad pulpar y no de vitalidad pulpar como es errneamente usado.

Prueba de sensibilidad pulpar al frio: El frio de aplicarse durante aproximadamente 4 segundos, a una temperatura entre 0 y -5C (hielo) a -50C (aerosoles congelantes) y/o con la finalidad de ocasionar una respuesta dolorosa aguda de corta duracin, en casos de dientes con vitalidad pulpar. En dientes con pulpitis agudas irreversibles, las respuesta dolorosa es intensa y de mayor duracin, en comparacin con los dientes con pulpa normal. Seguramente dientes con necrosis pulpar total, no respondern a las pruebas terminas. Las pruebas de sensibilidad pulpar sumadas a otras pruebas, como la percusin vertical y el examen radiogrfico periapical, ofrecen bases para el diagnostico de las alteraciones patolgicas pulpares. Las pruebas que se utilizan generalmente para la aplicacin del frio son las siguientes: Lpices o cilindros de hielo. Los cilindros o lpices de helo, confeccionados con tubos de anestsico, llenados previamente con agua y mantenidos en el frezer, constituye un procedimiento clinico fcil y econmico. La temperatura de los cilindros de hielo llega hasta 5C. para aplicar los cilindros o lpices de hielo sobre la cara vestibular del diente. Debe envolverse una de las extremidades del cilindro con gasa para proteger los dedos del profesional y para no contaminar el baston. Se recomienda aislar la unidad dentaria en estudio, para evitar que el agua del deshielo pueda alcanzar los dientes----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11 ENDODONCIA


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normales adyacente, lo que podreia dar como resultados falso positivo.

Aerosol (gases) congelantes (spray refrigerante): la utilizacin de gases congelantes como el spray de diclorodifluorometao (DDM) o tetrafluoretano, lo productos voltiles, comercializados en forma aerosol, no puede hacerse directamente sobre el diente, sino por medio de una mecha de algodn. De acuerdo con Pantera y cols, los mtodos por frio utilizando diclorodifluorometano, no perjudican la pulpa que puede ser sometida a otras pruebas. La temperatura ofrecida por ese mtodo, puede alcanzar entre -40C/-50C. En el comercio especializado existen varios productores como el Green ENDO ICE, de HYGENIC y el ENDO- FROST- COLD SPRAY de la ROEKO. La aplicacionpor medio de una mecha de algodn, colocada en la superficie vestibular del diente en estudio, es bastante fcil, simple y rpida. Al evaluar los premolares de humanos, con vitalidad pulpar, obtuvieron el 98,7% de respuestas positivas, con el uso de spray diclorodifluorometano.con el uso del dixido de carbono, los autores obtuvieron el 97,4% de respuestas positivas mientras que con los cilindros de hielo, las respuestas fueron positivas en apenas el 32,5% de los caso. Dioxido de cambono. Hielo seco: la prueba por el rio con el dixido de carbono requiere un equipamiento especil para producir el hielo seco compremido, una vez que la tempertura alcanza -78C.

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Pruebas de sensibilidad pulpar al calor: Las pruebas de sensibilidad al calor pueden aplicarse utilizando diferentes tcnicas y materiales, que producen diferentes grados de temperatura, como la barra (trozo) de gutapercha calentada y la esptula o bruidores calentados. En el caso de dientes con bloques o coronas metlicas, se----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13 ENDODONCIA


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indican discos rotatorios pana pulimento y/o cuenco de goma seca Que libera el catar por friccin.

La prueba de sensibilidad al calor es menos confiable que la prueba de fro. La exacerbacion del dolor por el calor, por el aumento de volumen de los gases purulentos, puede indicar la presencia de microabscesos pulpares, que solo quedan en evidencia con el analisis histopatoigrnivo pero no con la evaluacin clnica. As, el resultado obtenido con la prueba de calor, deber ser correlacionado con los resultados de otras pruebas, para un diagnstico ms confiable. Entre las tcnicas y materiales que nosotros utilizamos, tcnica con la barra (trozo) de gutapercha calentada (que puede alcanzar la temperatura de 76Ct es la ms comn, la mis sencilla y la ms segura Para aplicarla, la punta de la barra de gutapercha debe ser calentada sobre una llama y en seguida, aplicarla en el diente en estudio en la superficie vestibular de los dientes anteriores y en la oclusal de los dientes posteriores. El rea del diente que se quiere probar, deber estar aislada y previamente recubierta con vaselina para evitar que la gutapercha se adhera despus de calentada. Si la respuesta fuese negativa en el rea oclusal, se puede llevar la barra de gutapercha calentada a las proximidades de la regin cervical del diente. Cuando la respuesta sea positiva hay que retirar inmediatamente el calor. Hay Que evitar el calor excesivo y prolongado sobre el diente lo que podra ocasional alteraciones pulpares irreversibles en pulpas normales De acuerdo con Weine, una temperaba superior a 65,5C es suficiente para causar una reaccin irreversible en una pulpa dentaria normal o hiperemia En dientes con pulpa normal, la prueba de sensibilidad a calor, segundos despus de su aplicacin, induce a una respuesta dolorosa aguda y fugaz. Pruebas de sensibilidad pulpar por la preparacin de la cavidad: Las pruebas de sensibilidad pulpar con el fro y con de calor son las que se usan comnmente por su secillez, rapidez V facilidad. Despus de realizarlas, se persisten las dudas o si los resultados no son conclusivos, la prueba de preparacin cavitaria es bastante til. Ese mtodo, raramente usado es el ms confiare de todos, pues es una comprobacin inequvoca de la sensibilidad pulpar dentaria. En esa prueba, la dentina expuesta por una cavidad de caries, se retira con excavadores de dentina o con fresas remueven la dentina cariada en superficie (por capas) y por eso no ocasionar perforacin, como ocurre con las fresas de pequeo dimetro. Hay que realizar esa prueba sin anestesia, porque----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14 ENDODONCIA


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tiene el propsito de evaluar la respuesta dolorosa durante la remocin dentinaria. La ausencia de respuestas dolorosas, puede indicar una necrosis pulpar.

Pruebas elctricas de sensibilidad pulpar: LOS aparatos elctricos que s utilizan para pruebas de sensibilidad pulpar utilizan diferentes tipos de comenc elctrica, aunque la mas adecuada, es la de alta frecuencia, porque su graduacin puede regularse de modo continuado. El principio biolgico de estos aparatos es el de estimular los nervios sensitivos presentes en una pulpa vital. Asi la respuesta positva indica, generalmente la existencia de vitalidad pulpar, mientras que la ausencia de respuesta, indicara un caso de necrosis pupar. El propio paciente revela la respuesta positiva, por medio de una sensacin de calor o de "hormigueo que desaparece despus de remover el electrodo. Muchos aparatos ofrecen valores de graduacin de la corriente elctrica, en los que se registra el valor alcanzado en el momento de percibir el dolor. Hay que destacar que esos valores de graduacin de la comente elctrica progresivamente aumentados no representan respuestas diferentes para cada tipo de diente En principio, todos esos aparatos se usan de forma anloga, o sea:

Aislamiento de la unidad dentaria; Profilaxis; Secado completo del diente con jeringa de aire, Colocacin de dentfrico en la punta del electrod Aplicacion del electrodo en la regin cervical! Del diente; Remocin del electrodo, en el momento en que el paciente tenga sensacin de dolor;

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---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Registrar el valor alcanzado, visible en la escala del

apara tQ.

Observasiones Es importante destacar que en pacientes con marca baso elctrico, es totalmente contraindicada la utilizacin de pruebas elctricas de sensibilidad pulpar En diente traumatizados, aunque tenga vitalidad pulpar, generalmente la respuesta es negativa en las primeras 24 horas y por lo tanto, poco confiable en ese caso. En los dientes multirradiculares, con necrosis pulpar en una rauz y la vitalidad en las dems, esa prueba puede ofrecer una respuesta positiva. Sensacin dolorosa desagradable por parte del paciente Elevacin del umbral de sensibilidad al dolor, en pacientes con adiccin a drogas o alcohol, o habiuados a tomar analgsicos o sedantes.

Prueba de la anestesia para avaluar la sensibilidad pulpar: La anestesia como prueba de sensibilidad deber utilizarse como ultimo recurso para localizar el diente que ocasiona el dolor, porque despus se utilizara, no es posible realizar las otras pruebas. Esa prueba es indicada en los casos de PULPITIS AGUDA IRREVERSIBLE, con dolor espontaneo disperso, o sea, cuando el paciente no logra localizar el diente que le produce molestua, e indica, no desaparece el dolor, naturalmente el diente responsable estar en la regin mandibular. La anestesia diente de la mandibula puede efectuarse con inyeccin intraligamental hasta que se desaparezca el dolor, de esa forma se localiza el diente que lo produce.

1. EXAMEN RADIOGRAFICO: Las alteracin patolgicas de la pulpa, o sea, PULPITIS AGUDAS REVERSIBLES E IRREVERSIBLES, no se manifiesta radiogrficamente, considerndose que ese examen tiene valor relativo para ayudar en el diagnostico de esas patologas. Sin embargo el examen radiogrfico permite una evaluacin de las estructuras mineralizadas del diente y de la regin apical y periapical, que puede proporcionar importante aporte para el diagnostico correcto de las----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16 ENDODONCIA


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condiciones pulpares. En caso de PULPITIS AGUDA REVERSIBLES E IRREVERSIBLES, el examen radiogrfico puede demostrar, por ejemplo entre las otras situaciones, la presencia de caries, restauraciones defectuosas, etc. En la reguon apical y periapical, deber observarse un periodonto apical normal y/o ligeramente espesado, aunque con lamina dura lastancia.

I. BIBLIOGRAFA:

Alvarez P.: Inmunidad: Material de la Ctedra de fisiopatologa de 1999 Avery: Histologa y embriologa oral .2000. Byers , Margaret: Effects of inflamation on dental sensory nerves and viceversa. Finn. Dent. Soc., 1992 Canalda.C.-Brau,E.:Endodoncia Tcnicas clnicas y bases cientficas. Masson,S.A. 2001

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alteraciones pulpares

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