pathway kematian maternal - kemkes.go.id · •sebanyak 7000 bayi baru lahir di dunia meninggal...
TRANSCRIPT
Kematian Maternal dan Neonatal di Indonesia
Endang L Achadi
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia
Disampaikan pada Rakerkesnas 2019
di ICE, BSD, Tangerang, Banten, tgl 13 Februari 2019
Outline
• Pendahuluan
• Evidence Global
• Evidence Nasional:
– Ketersediaan Data
– Isu terkait kematian Maternal
– Isu terkait kematian Neonatal
– Hasil Studi Banten di 3 kabupaten dan kota: tahun 2006 dan 2017
– Implikasi terhadap program
• Rekomendasi
Pendahuluan
Kematian Ibu• Setiap hari, 830 ibu di dunia (di Indonesia 38 ibu,
berdasarkan AKI 305) meninggal akibat penyakit/komplikasi terkait kehamilan dan persalinan (Sumber: Key facts. Maternal mortality. 16 February 2018 https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality)
• Sebagian besar kematian tsb seharusnya bisa dicegah dan diselamatkan
→ Artinya, bila AKI tinggi, banyak Ibu yang seharusnya tidak meninggal tetapi meninggal karena tidak mendapatkan upaya pencegahan dan penanganan yang seharusnya
Mengapa Ibu Meninggal?
• Ibu meninggal karena komplikasi
kebidanan yang tidak ditangani
dengan baik dan tepat waktu
• Sekitar 15% dari kehamilan/
persalinan mengalami komplikasi,
85% normal
2/15/2019 4
• Masalahnya:
Sebagian besar komplikasi tidak bisa diprediksi→ artinya, setiap kehamilan berisiko
→Memerlukan kesiapan pelayanan berkualitassetiap saat, atau 24 jam 7 hari (24/7), agar semua ibu hamil/melahirkan yg mengalamikomplikasi setiap saat mempunyai akses kepelayanan darurat berkualitas dlm waktu cepat, karena sebagian komplikasi memerlukanpelayanan kegawat-daruratan dlm hitungan jam
Penyebab utama kematian
Kira-kira 75% kematian ibu disebabkan:
–Perdarahan parah (sebagian besarperdarahan pasca salin)
– infeksi (biasanya pasca salin)
–Tekanan darah tinggi saat kehamilan (pre-eclampsia/eclampsia)
–Partus lama/macet
–Aborsi yg tdk aman
Sumber: Key facts. Maternal mortality. 16 February 2018
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality
Kematian Neonatal
• Sebanyak 7000 Bayi baru lahir di dunia meninggal setiapharinya (Indonesia: 185/hari, dg AKN 15/1000 Kel Hidup)
• Tiga-perempat kematian neonatal terjadi pd minggupertama, dan 40% meninggal dlm 24 jam pertama
• Kematian neonatal berkaitan erat dg kualitas pelayananpersalinan, dan penanganan BBL yg kurang optimal segera setelah lahir dan bbrp hari pertama setelah lahir
• Penyebab utama kematian (thn 2016) adalah: prematur, komplikasi terkait persalinan (asfixia atau kesulitanbernafas saat lahir), infeksi dan cacat lahir (birth defect)
Sumber: Key facts. Newborns: reducing mortality. 28 September 2018
https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/newborns-reducing-mortality
Kematian Balita dan Neonatal
Sumber:
Levels &
Trends in Child
Mortality.
Report 2018.
unicef, WHO,
World Bank,
United Nations
47%
kematian
Balita adalah
kematian
Neonatal
Hubugan Kematian Ibu & Kematian Neonatal
• Pre-eclampsia /eclampsia (PE/E):
selain merupakan salah satu penyebab utama kematian ibu, PE/E juga mempunyai kontribusi besar thd kematian janin dan BBL karena terkait asfixia dan prematuritas
• Perdarahan dan obstructed labour meningkatkan risiko stilbirths (lahir mati) dan kematian neonatal dini karena asfixia
Sumber: Sarah Saleem, et al. A prospective study of maternal, fetal and neonatal deaths in low-
and middle-income countries. Bulletin of the World Health Organization 2014;92:605-612.
doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.127464
Posisi Indonesia secara global / regional
Maternal Mortality Ratio per 100,000 Live Births, 2015Sumber: Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2015: Estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank, and the
United Nations Population Division. Geneva: WHO.
Kematian Ibu
.
Data SUPAS: AKI 305. Indonesia termasuk negara dg AKI tertinggi di negara ASEAN
AKI di beberapa negara ASEAN
12
305
0
50
100
150
200
250
300
350
400
AKI beberapa negara ASEAN, 2015
Sumber: ASEAN Secretariat, 2017
AKI di Indonesia,Hasil SUPAS thn 2015: 305/100.000 kelahiran hidup
→ 9 X Malaysia → 5 X Vietnam → Hampir 2 X Kamboja
Sumber: Levels & Trends in Child Mortality. Report 2018. unicef, WHO, World Bank, United Nations
Kematian Neonatal
AKN di Indonesia: 15/1000 kelahiran hidup
Masalah Tingginya Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Neonatal (AKN) di
Indonesia:
1. Ketersediaan data akurat?2. Efektivitas Program?
Ketersediaan Data Akurat dan Implikasinya
Ketidak-tersediaan data yg akurat:
Risiko tidak bisa mengetahui besarnya masalah yg sesungguhnya sehingga tidak bisa memonitor dan mengevaluasi keberhasilan/ kegagalan program
AKI Indonesia yg masih tinggi dan tidak turun
→ apakah memang tidak turun atau naik?
→ atau data kurang akurat?
TREN ANGKA KEMATIAN IBU
390
334307
228
359
305
70
Masalah
ketersediaan
data akurat?
Ketersediaan Data di Indonesia?
• Data AKI yg ada: tingkat nasional
• Data SDKI→ AKI naik dari 228 pd thn 2004/2007 naik tajam menjadi 359 pd thn 2008-2012?
→Menggunakan SUPAS: 305/ 100.000 kelahiran hidup
Mengapa naik?
Ketersediaan Data Sub-nasional di Indonesia?
Data Kabupaten danKota, jumlah kematiandidapat dari data rutin :
– “kadang naik, kadangturun”
– mungkin masih ada ygtidak terlaporkan →
underestimasi
Mempengaruhidata provinsi &
nasional:
Idem →underestimasidan fluktuasi
naik turun
Efektivitas Program?
Arti Kematian Ibu?
• Bila AKI Indonesia sekitar 5 kali negara XDi negara X sebagian besar komplikasi kebidanan yg bisa dicegah/ditangani, sudah dicegah/ditangani →maka seharusnya dari 305 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup di Indonesia, sekitar 240 kematian ibu bisa dicegah
• Apa arti lain Kematian Ibu?–Bukan hanya masalah kematian ibu. Kematian Ibu
hanyalah puncak gunung es → Ibu yg menderita komplikasi (sakit), tetapi bisa diselamatkan, lebih banyak jumlahnya, dan sebagian mengalami kecacatan akibat komplikasi (prolapsus, fistula, dll)
– Risiko kematian neonatal lebih tinggi2/15/2019 21
Apakah Pokok masalahnya?
2/15/2019 22
Sebagian besarkomplikasi kebidananbersifat unpredictableatau tidak dapatdiprediksi, kapan akanterjadi dan siapa yg akanmengalami→ semuakehamilan berisiko
Sebagian komplikasi
kebidanan harus segera
diatasi dlm hitungan jam
Tetapi sebagian besar dapatdiselamatkan bila saatkomplikasi muncul, segeramendapatkan pelayananuntuk mengatasikedaruratan situasi
→Artinya setiap ibu yg
mengalami komplikasi
harus mempuyai akses
thd pelayanan
kebidanan berkualitas
setiap saat 24 jam 7
hari
Diperlukan kesiapan Pelayanan Kebidanan berkualitas yg
berkesinambungan setiap saat (24jam/7hari) untuk menurunkan
kematian ibu (dan neonatal)
Mengapa?
Pembelajaran dariStudi Banten I (2004-2005) dan
Studi Banten II (2015-2017)
Penggunaan Metode MADE-IN/MADE-FOR* untuk mendeteksi Kematian Ibu
• Tahun 2004-2005: MADE-IN/MADE-FOR mendeteksi 96% dari semua kematian ibu tahun 2004-2005; dibandingkan 33% yg terdeteksi oleh Dinkes (2.5 kali lebih banyak)
• Thn 2015-2017 mendeteksi 93% dari total kematian dibandingkan 57% oleh Dinkes (1.6 kali lebih banyak)
*Maternal Deaths from Informants/Maternal Deaths Follow-on Review
Jumlah Kematian dan AKI (CI 95%) per 100.000 KH
WilayahImmpact
(2004-2005)
Banten II
(Juli 2015-Juni 2017)Perbedaan
Kota Serang 246(177, 329)
248(194, 312)
-1%
Kab. Serang 426(348, 515)
327(284, 375)
23%
Pandeglang 525(435, 629)
340(289, 400)
35%
Total AKI 434(376, 498)
311(282, 342)
28%
Total Jumlah 474 341 133
AKI turun dari 434 menjadi 311/100.000 KHStudi di Kab/Kota di Banten: 2004-05 dan 2015-17
Siapakah yang Tidak Tercatat di Sistem Informasi Kes Rutin thn 2016?
1. Ibu yang ANC terakhirnya saat usiakehamilannya ≤7 bulan atau tidak ANC, berisikotidak tercatat 3 Xnya (OR: 3)
2. Ibu yang meninggal di rumah sendiri atau rumahkeluarga, berisiko tidak tercatat 2 Xnya (OR: 2)
3. Ibu yang meninggal di wilayah urban berisikotidak tercatat 4 Xnya (OR: 4.3)
4. Ibu yang meninggal pada saat hamil dan nifas 8-42 hari berisiko tidak tercatat 3 Xnya (OR: 3)
Pergeseran Tempat Kematian dari Rumah ke Faskes
33
32%
3%
Banten I/Immpact
FaskesDalam perjalananRumah
65%,
Rumah
34
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Saathamil
1 Hari 2 Hari 3-7Hari
8-42Hari
Waktu Kematian
0
10
20
30
40
50
Selama kehamilan
1 2 3-7 8-42Hari sejak berakhirnya kehamilan
%
Immpact Banten Study II
Selama persalinan & 24 jam pertama PS => 1/3total kematian
Pasca Salin, terutama hari 8-42
Kapan terjadi Kematian?Immpact (2004-2005): 38% sekitar persalinan dan dalam 24 jam pasca-salin;
14% periode Nifas 8-42 hari; Banten Study II (2015-2017): 34% dan 25%
Kematian Maternal di Wilayah Banten Study II Menurut Penyebab Kematian, 2015-2017
35
38,3%
19,1%
13,6%
9,6%
6,5%
2,8% 2,2% 1,9% 1,2% 1,2% 1,2% 0,9% 0,6% 0,3% 0,6%
0%
10%
20%
30%
40%
Per
sen
tase
Penyebab Kematian:Perdarahan, PE/E dan
Anemia pada kehamilan
Masalah Rujukan
Hasil Studi Banten I (2006)
• Keterlambatan 1: 45%; Keterlambatan 2: 66%; dan Keterlambatan 3: 44%
Hasil Studi Banten II (2017)
• Semua yang meninggal di Faskes, merupakan kasus rujukan: sebanyak 63% mengalami rujukan multiple/zig-zag (52% mengalami rujukan ke 2 tempat; 11 % dirujuk ke 3 tempat)
• Diantara yang meninggal di rumah: 30% tidak pernah dirujuk; dan yang dirujuk sebagian besar dirujuk satu kali
Isu: “Semua” sudah dilakukan tetapi AKI masih tinggi →
Mengapa?
1. Data tidak akurat?
2. Program tidak efektif? (Prioritisasi program berdaya ungkit tinggi dan
evidence-based; kualitas pelayanan; sistem rujukan; pelayanan berkesinambungan)
Kematian
tertinggi di
sekitar
persalinan dan
24 jam pertama
pasca salin (34%)
Meninggal diFaskes 65% ; 57% di FaskesPemerintah
Mengapa meninggal? → KualitasPelayanan? Rujukan tidak efektif?
• Unpredictability Komplikasi→ KesiapanPelayanan berkualitas 24 jam 7 hari? →Pelayanan berkesinambungan
- Ketersediaan SDM yg Kompeten 24/7
- Ketersediaan Sar/Pras: OK, Darah, Obat dll
- Manajemen RS khususnya u/ kasus rujukan
- Pasien masuk dg Terminal Stage
• Rujukan tidak efektif?
- Keputusan Keluarga terlambat
- Nakes terlambat mendeteksi Komplikasi
- Stabilisasi pasien tidak optimal
- Rujukan tdk efektif: multipel, zig-zag (antar RS)
FAKTA
ANC: TTD, TT, preventif danmanagement Malaria, STD dan HIV; Ca suppl; berhentimerokok; MgSO4 atauAspirin dosisrendah
Persalinan: Pemberianuterotonikaprofilaksis untukcegah PPH; manajemen PPH dg massage danuterotonika; MAK III, manajemen PPH
Pasca –salin : ObatiAnemia; Deteksi danmanajemeninfeksi pascasalin
Pasca –lahir: Menghangatkanbayi segera; IMD; rawatan tali pusatdan kulit yghygienis; resusitasi; kangaroo; dukunganmakanan extra bayi kecil danprematur; manajemen bayikuning; dst
Intervensi Esensial berbasis bukti untuk menurunkankematian maternal dan bayi baru lahir
Sumber.:Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2), Chapter 7. A Metin Gülmezoglu, et al.
REKOMENDASI
Dasar pemikiran:
• Kematian Maternal:
– Terjadi paling banyak pada periode persalinan dan24 jam pertama pasca salin
– Selanjutnya pada masa nifas 8-42 hari
• Kematian neonatal:
– Terjadi paling banyak pd 24 jam pertama pasca lahir
– Selanjutnya pada masa 2-7 hari pasca lahir
• Lessons’ learned negara yg mencapai target MDGs: contoh Kamboja (turun 76% dlm 15 thn)
Lessons’ learned: Mengapa AKI di Kamboja turun?
• AKI turun 76% antara 1990-2015 atau 7.4% per tahun
• Apa yg telah dilakukan?
– Ekspansi cakupan termasuk dg menambah jumlah SDM, memberikan pelatihan, penempatan dan sistem insentifnya
– Menetapkan standar pelayanan
– Rujukan yg jelas
– Akses ke Yankes membaik melalui upaya invesmen yg besar dari pemerintah dlm bidang infrastruktur transportasi dan Faskes, mulai dari tingkat health center, rujukan dan RS nasional
– Kebijakan dan program yg inovatif untuk bidang kesehatan reproduksi, ibu, dan anak mendapatkan prioritas sejak tahun 2000, termasuk health center yang beroperasi 24 jam per hari
Sumber. Leontine Alkema*, et al.. Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between
1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality
Estimation Inter-Agency Group. Lancet 2016; 387: 462–74. Published Online November 12, 2015
Rekomendasi1. Prioritas pertama pada Pelayanan Kebidanan dan
Neonatal berkesinambungan pada Periode persalinan dan 24 jam pertama pasca-salin/pasca-lahir, karena periodenya sangat pendek dan proporsi kematian paling besar:
1) Dipastikan komplikasi ibu dan bayi segera terdeteksi dan dilakukan pertolongan pertama dan stabilisasi fungsi vital
2) Dipastikan ibu dan bayi segera dirujuk dengan stabillisasi dan monitor
3) Dipastikan komunikasi dg RS rujukan terjadi secara efektif dan tepat waktu untuk mencegah rukuan multipel atau zig-zag
4) Dipastikan pelayanan di RS dapat dilakukan tepat guna dan tepat waktu
RekomendasiUntuk Prioritas pertama tsb diatas, perlu menjaminkesinambungan pelayanan kebidanan 24 jam 7 hari, mulaitingkat pelayanan pertama, rujukan sp RS rujukan, yang
membutuhkan dukungan yang besar dari PEMDA, yi:
→ Ketersediaan SDM yg kompeten di setiap tingkat pelayanan;
→ Kebijakan tentang Standar pelayanan yg jelas termasukperencanaan pelatihan SDM;
→ Kebijakan tentang Sistem rujukan efektif yg jelas (langsungke RS rujukan pada kasus darurat) dan transportasi
→ Ketersediaan SarPras termasuk darah;
Prioritisasi bisa bertahap, dengan pendekatanregional didalam wilayah Kabupaten dan Kota, tetapitetap dalam lingkup “berkesinambungan”
Rekomendasi
2. Prioritas kedua, meningkatkan kualitas pelayanan pada masa nifas
1) Maternal pada hari 8-42 pasca-salin
2) Neonatal pada hari 2-7 pasca-lahir
3. Prioritas 3: meningkatkan kualitas pelayanan ANC, baik untuk pendeteksian dan pencegahan penyebab kematian maternal Direk maupun Indirek (termasuk Malaria)
Rekomendasi
4. Prioritas 4: remaja puteri dan wanita usia subur. Menurunkan Anemia dan mencegah status gizi kurus (wasting) sebelum kehamilannya untuk mencegah komplikasi kebidanan dan risiko BBLR dan Prematur
5. Prioritas khusus: Ketersediaan data →pengukuran data pd tingkat kabupaten dan Kota dg metoda yg terbukti mencakup jumlah kematian maksimal
TERIMAKASIH