A

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

ny. sH kala 1 fase laten pada gii p00010 RUANG vk gayatri iiRSUD WAHIDIN SUDIROHUSODO

KOTA MOJOKERTO

Oleh :

Faris Aditiya P, S.Kep

NIM. 1401.14901.016PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYAGAMA HUSADA

MALANG

2015LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN DAN RESUME

KEPERAWATAN STASE MATERNITAS DI RUANG VKDI RSUD Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO

KOTA MOJOKERTO

Laporan Ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners

Disetujui Pada :

Hari

:

Tanggal:

Mahasiswa

Faris Aditiya P, S.Kep

NIP. 1401.14901.016

Pembimbing Institusi

Pembimbing Klinik

NIP.

NIP.Kepala Ruangan

NIP.A. KONSEP DASAR

I. PENGERTIAN

Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001).

Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001).

Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, di susul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. (FK. UNPAD Bandung : 221)

Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001).

Persalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu sendiri dan uri, tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir.

II. ANATOMI FISIOLOGI

Anatomi alat-alat reproduksi wanita dibagi dalam dua bagian yaitu genetalia externa dan genetalia interna. (FK. UNPAD Bandung : 47-50).

II.1. Genetika Externa

Mons Venesis : Bagian yang menonjol dan terdiri dari jaringan lemak yang menutupi bagian depan symphitis.

Labia Majora : Berbentuk lonjong dan menonjol berasal dari mons Venesis dan bernjolan ke bawah dan belakang.

Labia Minora : Lipatan disebelah medial dari labia majora.

Clitoris : Suatu tunggul erectil yang mengandung banyak urat-urat syaraf sensorik dan pembuluh-pembuluh darah dan analog dengan penis laki-laki.

Vestibulum : Merupakan rongga yang sebelah lateral dibatasi oleh kedua Minora anterior oleh clitoris dorsal oleh fourchet.

Vertibularis Majoris Barthdini : Merupakan kelenjar terpenting didaerah Vulva dan Vagina, mengeluarkan sekret mukus terutama pada waktu caitus.

Hymen (Selaput Darah) : Berupa lapisan yang tipis dan menutupi sebagian besar dari Introitus Vaginae.

II.2. Genetika Interna

Vagina : Suatu saluran muskulo membranosa yang menghubungkan uterus dan Vulua.

Uterus : Dalam keadaan tidak hamil terapat dalam ruangan peluis minor diantara Vesika Urinaria dan rectum merupakan alat yang berongga dan berbentuk sebagai bola lampu yang gepeng.

III. PATOFISIOLOGI

Persalinan dibagi dalam 4 kala yaitu :

Kala I

Kala II

Kala III

Kala IV:

:

:

:Dimulai dari saat terjadi sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase: fase laten (8 jam) servik membuka sampai 3 cm dan fase aktif ( 2 jam) servik membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif.

Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir, proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.

Dimulai segera setelah lahir sampai lahirnya placenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.

Dimulai saat lahirnya placenta sampai 2 jam pertama postpartum.

Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti dan jelas. Banyak faktor yang memegang peranan dan bekerja sama sehingga terjadi persalinan. Terdapat beberapa teori antara lain : (FK. UNPAD Bandung : 222 223).

(1) Penurunan Kadar Progesteron :

Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya Estogen meninggikan kerentanan otot rahim.

Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan Estrogen di dalam darah tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his.

(2) Teori Oxcytocin :

Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim.

(3) Keregangan Otot-otot :

Seperti halnya kandung kencing dan lambung bila dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraks untuk mengeluarkan isinya. Demikian pada dengan rahim maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot rahim makin rentan.

(4) Pengaruh Janin :

Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan oleh karena pada anenchepolus kehamilan sering lebih lama dari biasa.

(5) Teori Prostaglandin :

Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua disangka menjadi salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin F2 dan E2 yang diberikan secara intra vena, intra dan extra amnial menimbulkan kontraksi munetrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan.

Secara skematis dikaitkan dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar sebagai berikut :His : Kontraksi otot rajim yang terasa nyeri dan yang dapat menimbulkan pembukaan servik pada persalinan

HIS

KALA IKALA IIKALA IIIKALA IV

Fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm.

Ansietas

Kurang pengetahuan

Kurangnya volume cairan

Koping individu tidak efektif

Infeksi

Cedera (janin)

Fase aktif (7 jam ) serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm, kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif.

Nyeri

Perubahan eliminasi uri

Resiko tinggi cedera (ibu)

Kelelahan

Kurangnya volume cairan Nyeri akut

Resiko Co turun

Ganguan pertukaran gas

Kerusakan integritas kulit atau jaringan

Kuranngya volume cairan

Infeksi

Cedera (janin)

kelelahan Resiko tinggi kurangnya volume cairan

Resiko tinggi cedera (ibu)

Resiko tinggi kurang pengetahuan

Nyeri

Perubahan proses keluarga Resiko tinggi :

Kurangnya volume cairan

Cedera (ibu)

Kurang pengetahuan

Nyeri

Perubahan proses keluarga

Mekanisme Persalinan adalah proses keluarnya bayi dari uterus ke dunia luar pada saat persalinan. Gerakkan utama pada mekanisme persalinan :

1. Engagement

Diameter biparetal melewati PAP.

Multipara terjadi permulaan persalinan.

Kebanyakan kepala masuk PAP dengan segitalis melintang pada PAP-Flexi ringan.

2. Descent (turunnya kepala)

Disebabkan oleh 4 hal :

Tekanan cairan ketuban.

Tekanan langsung oleh fundus uteri.

Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)

Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus.

3. Flexion

Majunya kepala ( mendapat tekanan dari servix, dinding panggul atau dasar panggul ( Flexi (dagu lebih mendekati dada). Keuntungan : ukuran kepala yang melalui jalan lahir lebih kecil.

4. Internal Rotation

Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis.

Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir.

Terjadinya bersama dengan majunya kepala.

Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala didasar panggul.

5. Extension

Deflexi kepala.

Dua kekuatan kepala

Mendesak ke bawah.

Tahanan dasar panggul menolak ke atas.

Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah synphisis sebagai hypomolion ( lahir lewat perinium.

6. External Rotation

Setelah kepala lahir ( kepala memutar kembali ke arah panggul anak untuk menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam.

Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka belakang PBP.

7. Explusi

Bahu depan dibawah symphisis ( hypomuklion ( lahir ( bahu belakang, bahu depan ( badan seluruhnya.

B. ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN

Dokumentasi pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang klien dan membuat catatan tentang respon kesehatan klien. (A. Aziz Alimul H, 2001).

I.1. Pengumpulan Data

(1) Indentitas Klien

Meliputi nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, bahasa, status perkawinan, perkerjaan, pendidikan, tanggal masuk Rumah Sakit, nomor register, dan diagnosa keperawatan.

(2) Keluhan Utama

Pada umumnya klien nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan ingin buang air kemih, bila buang air kemih hanya sedikit-sedikit (Cristina Ibrahim, 1993 : 7).

(3) Riwayat Penyakit Sekarang

Tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, his makin sering, teratur, kuat, adanya show (pengeluaran darh campur lendir) kadang ketuban pecah dengan sendirinya. (Ida Bagus Gede Manuaba, 1992 : 165).

(4) Riwayat Penyakit Dahulu

Adanya penyakit jantung, hypertensi, diabetes mellitus, TBC, hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat persalinan. (DepKes RI, 1993 : 66).

(5) Riwayat Penyakit Keluarga

Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, keturunan hamil kembar, TBC, penyakit kelamin memungkinkan penyakit tersebut ditularkan pada klien (DepKes RI, 1993 : 66).

(6) Pola-pola Fungsi Kesehatan

Nutrisi

Adanya his berpengaruh terhadap keinginan atau selera makan yang menurun (Sharon J. Reeder, 1982 : 405).

Istirahat dan Tidur

Klien dapat tidur terlentang, miring ke kanan/kiri tergantung pada letak punggung anak, klien sulit tidur terutama kala I IV (Sarwono Prawirohardjo, 1999 : 192).

Eliminasi

Adanya perasaan sering/susah kencing selama kehamilan dan proses persalinan (Cristina Ibrahim, 1993 : 7) pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi (Sharoon J. Reeder, 1987 : 406).

Aktivitas

Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktivitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, cepat lelah, capai, lesu. Pada kala I apabila kepala janin telah masuk sebagian ke dalam PAP serta ketuban pecah, klien dianjurkan duduk/berjalan-jalan disekitar ruangan/kamar bersalin. (Sarwono Prawirohardjo, 1999 : 195).

Personal hygiene

Kebersihan tubuh senantiasa dijaga kebersihannya, baju hendaknya yang longgar dan mudah dipakai, sepatu/alas kaki dengan tumit tinggi agar tidak di pakai lagi (Sarwono Prawirohardjo, 1999 : 160).

Seksual

Terjadi difungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual/fungsi dari sek yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas (Sharon J. Reeder, 1987 : 285).

Persepsi dan Konsep Diri

Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan kehamilannya, lebih-lebih menjelang persalinann dampak patologis klien terjadi perubahan konsep diri antara lain : body image ideal diri.

Hubungan Peran

Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan keluarga dan orang lain.

Penanggulangan Stres

Biasanya klien sering melamun dan merasa cemas atas persalinannya.

Tata Nilai dan Kepercayaan

Biasanya saat mejelang persalinan dan sesudah persalinan klien akan terganggu dalam hal ibadahnya harus bedrest total setelah partus sehingga aktivitas klien dibantu oleh keluarganya.

(7) Pemeriksaan

Pemeriksaan umum meliputi :

Tinggi badan dan berat badan

Ibu hamil yang tinggi badannya kurang dari 145 cm terlebih pada kehamilan pertama, tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar memiliki panggul yang sempit. Berat badan ibu perlu di kontrol secara teratur dengan peningkatan berat badan selama hamil antara 10-12 kg. (DepKes RI, 1993 : 67).

Tekanan darah

Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan biasanya tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmHg (Cristina Ibrahim, 1993 : 45).

Suhu badan dan pernafasan

Pada penderita dalan keadaan biasa suhu badan antara 26 o-37o, bila suhu lebih dari 375 oc dianggap ada kelainan. Kecuali bagi klien setelah melahirkan suhu badan 375 oc-378 oc masih dianggap normal karena kelelahan (Cristina Ibrahim, 1993 : 46) keadaan nadi biasanyya mengikuti keadaan suhu, bila suhu naik keadaan nadi akan bertambah pula dapat disebabkan karena adanya pendarahan. (Cristina Ibrahim, 1993 : 46).

Pada klien yang akan bersalin/bersalin pernafasannya agak pendek karena kelelahan, kesakitan, dan karena membesarnya perut (Cristina Ibrahim, 1993 : 45).

Pernfasan normal antara 80-100 x/menit, kadang meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan dan di periksa tiap 4 jam.

Pemeriksaan Fisik

(1) Kepala dan leher

Terdapat adanya cloasma gravidanum, terkadang adanya pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera kuning, hiperemesis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak, caries pada gigi, pembesaran kelenjar. (DepKes RI, 1993 : 69).

(2) Dada

Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi areola dan fapila mamae serta ditemukan adanya kolostrum. (DepKes RI, 1993 : 69).

(3) Perut

Adanya pembesaran pada perut membujur, hiperpigmentasi linea alba/nigra, terdapat striae gravidarum. (DepKes RI, 1993 : 70).

(4) Genetalia

Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila terdapat pengeluaran mekanium yaitu feres yang dibentuk anak dalam kandungan menandakan adanya kelainan letak anak. (Cristina Ibrahim, 1993 : 50). Pemeriksaan dalam untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan persalinan, keadaan servik, panggul serta keadaan jalan lahir. (DepKes RI, 1993 : 76).

(5) Ekstermitas

Pemeriksaan oedema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena penyakit jantung/ginjal (Cristina Ibrahim, 1993 : 47). Ada varices pada ekstermitas bagian bawah karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan vena abdomen (Sharon J. Reeder, 1987 : 412).

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah meliputi hoemoglobin, praktek Rh, jenis penentuan, waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadang-kadang pemeriksaan serologi untuk sifilis. (Persis Mary Hamilton, 1995 : 151).

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

II.1. Kala I (Sharon J. Reeder, 1987 : 476)

(1) Perubahan perfusi jaringan sehubungan dengan peredaran darah ke plasenta, secondair terhadap posisi ibu selama proses persalinan.

(2) Defisit volume cairan berhubungan dengan penurunan intake cairan.

(3) Perubahan membran mukosa berhubungan dengan pernafasan mulut.

(4) Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan pembatasan intake selama proses persalinan.

(5) Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan kontraksi uterus.

(6) Defisit perawatan diri berhubungan dengan proses persalinan.

(7) Perubahan pola istirahat tidur berhubungan dengan proses persalinan.

(8) Inefektif koping individu berhubungan dengan ketidakmampuan relaksasi atau bernafas dengan benar.

(9) Defisit pengetahuan berhubungan dengan perubahan peran.

(10) Inefektif koping individu/keluarga berhubungan dengan masuk rumah sakit selama proses persalinan.

(11) Inefektif koping keluarga berhubungan dengan nyeri yang dirasakan klien.

II.2. Kala II (Sharon J. Reeder, 1987 : 478)

(1) Inefektif koping individu berhubungan dengan proses fisik selama proses persalinan.

(2) Takut berhubungan dengan lingkungan baru.

(3) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus.

II.3. Kala III (Sharon J. Reeder, 1987 : 494) dan Kala IV

(1) Nyeri berhubungan dengan involusi uterus, episiotomi.

(2) Resiko infeksi (vagina perinium) berhubungan dengan infeksi scundair bakteri sampai proses persalinan. Persalinan dan episiotomi.

(3) Perubahan pada istirahat tidur, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

(4) Perubahan peran berhubungan dengan kurangnya pengalaman kurangnya model peran.

III. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa

Tujuan

Kriteria Hasil:

:

:Nyeri akut

Ibu dapat beradaptasi terhadap nyeri akibat his persalinan.

- Ibu dapat mengerjakan dengan benar.

Ibu tampak lebih tenang.

Ibu istirahat diantara kontraksi.

Intervensi :

1. Identifikasi derajat ketidaknyamaan dan sumbernya.

Rasioal : mengklasifikasikan kebutuhan, memungkinkan intervensi yang tepat.

2. Berikan tindakan kenyamanan .

Rasional : meningkatkan kenyamanan psikologis dan fisik.

3. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.

Rasional : menidentifikasi pola kontraksi abnormal.

4. Anjurkan klien untuk mengajar secara teratur.

Rasional : upaya mengejar spontan yang bukan terus menerus menghindari efek negatif berkenaan dengan perumusan kadar oksigen ibu dan janin.

5. Bantu dalam hal kolaborasi dalam pemberian anastesi lokal sesuai kebutuhan.

Rasioal : menganalisis jaringan perineal lokal untuk memperbaiki tujuan.

Diagnosa Keperawatan : kekurangan volume cairan (resiko terhadap).

Kriteria Hasil : - Mukosa bibir tidak kering

- TTU : tekanan darah : 120/80

Nadi : 80-88 x/menit

Referensi Rate : 18-20 x/menit

Suhu 365 37o oc

Intervesi :

1. Pantau masukan/pengeluaran setiap hari.

Rasional : masukan dan pengeluaran harus diperkirakan sama : tergantung pada derajat dehidrasi.

2. Pantau tanda-tanda vital tiap 4 jam.

Raional : Dehidrasi dapat menyebabkan peningkatan suhu, tekanan darah, pernafasan.

3. Pantau kadar Hemotoriex (Ht).

Raional : Ht meningkat sesuai penurunan komponen plasma pada adanya dehidrasi berat.

4. Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral sesuai indikasi.

Rasional : mungkin diperlukan bila masukan oral tidak adekuat atau terbatas.

IV. IMPLEMENTASI

Adalah mengelola dan mewujudkan dari rencana keperawatan meliputi tindakan yang direncanakan oleh perawat, melaksanakan anjuran dokter dan ketentuan rumah sakit.

V. EVALUASI

Evaluasi merupakan tahap dari suatu proses perawatan yang merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan dilakukan dengan cara melibatkan pasien dan sesama tenaga kesehatan (Nasrul Efendi, 1995).

DAFTAR PUSTAKA

Bagian Obstetri Fisiologi, FK. UNPAD (1993). Eleman : Bandung

DepKes RI, (1997), Pedoman Pemahaman Pertolongan persalinan dan Nifas Bagi Petugas Puskesmas : Jakarta.

Effendy, Nasrul, (1995), Pengantar Proses Keperawatan, EGC : Jakarta.

Hidayat, A. Aziz (2001), Dokumentasi Proses Keperawatan, EGC : Jakarta.

Ibrahim, Cristina, (1993), Ilmu Kebidanan, Bharata Niaga Media : Jakarta.

Manuaba, Gde Ida Bagus, (1999), Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita, Arga : Jakarta.

Prawirohardjo, Sarwono, (1995), Ilmu Bedah Kebidanan, Yayasan Rina Pustaka : Jakarta.

Reeder, Sharon J. Etc all, (1987), Maternity Nursing Sixteenth Edition, Lippincot Company : London.

Prostaglandin

Kadar Oxytocin

Fetus cortisol

Prostaglandin

Peregangan otot rahim

Sintesa prostaglandlin di chorio Amnion

Perrmeabilitas Na dalam myometrium

Aktivisi hormon hypofise dan intra renal

Estrogen

Sintesa

Kontraksi uterus

Cairan intraset

Fetus normal

cukup/hampir cukup bulan

Aktivasi phospolipase dalam selaput ketuban

Kontraksi myometrikum

Kontraksi uterus

Kontraksi uterus

Kontraksi Myometrium

PAGE