askep individu intranatal partus spontan

76
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny.N G4P3A0 UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU DENGAN PARTUS SPONTAN DI PUSKESMAS MERGANGSAN YOGYAKARTA Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Maternitas II Disusun oleh: Dita Amanda Sakti NIM. P07120111008 KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN

Upload: ditamanda

Post on 21-Jan-2016

1.080 views

Category:

Documents


10 download

DESCRIPTION

maternitas

TRANSCRIPT

Page 1: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny.N G4P3A0

UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU DENGAN PARTUS SPONTAN

DI PUSKESMAS MERGANGSAN YOGYAKARTA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik

Keperawatan Maternitas II

Disusun oleh:

Dita Amanda Sakti NIM. P07120111008

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2013

Page 2: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny.N G4P3A0 UMUR

KEHAMILAN 39 MINGGU DENGAN PARTUS SPONTAN

DI PUSKESMAS MERGANGSAN YOGYAKARTA

Disahkan:

Hari/Tanggal :................

Disusun oleh:

Dita Amanda Sakti NIM. P07120111008

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Pendidikan

( ) ( )

Page 3: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

BAB I

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban

keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia

kehamilan cukup bulan (setalah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit.

Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan

perubahan pada serviks(membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya

plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak

mengakibatkan perubahan serviks. (Depkes RI, 2008).

Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan

pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan

pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. (Bagian Obstetri Ginekologi

FKUPB, 2005).

Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang

terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan

presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik

pada ibu maupun pada janin. (Bari Abdul Saifudin, 2002).

Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang

terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan

presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi

baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001).

B. Faktor-Faktor penyebab Dimulainya Persalinan

1. Faktor hormonal

Satu sampai dua minggu sebelum persalinan terjadi penurunan hormone

esterogen dan progresteron. Dimana progresteron bekerja sebagai relaksasi

otot polos. Sehingga aliran darah berkurang dan hal ini menyebabkan atau

merangasang pengeluaran prostaglandin merangsang dilepaskannya oksitosin.

Hal ini juga merangsang kontraksi uterus. Faktor struktur uterus atau rahim

membesar dan menekan, menyebabkan iskemia otot-otot rahim sehingga

menganggu sirkulasi otot plasenta yang berakibat degenerasi.

Page 4: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

2. Faktor syaraf

Karena pembesaran janin dan masuknya janin ke panggul maka akan menekan

dan menggesek ganglion servikalis yang akan merangsang timbulnya kontraksi

uterus.

3. Faktor kekuatan plasenta

Plasenta yang mengalami degenerasi akan mengakibatkan penurunan produk

hormon progrestero dan esterogen.

4. Faktor nutrisi

Suplai nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan dikeluarkan.

5. Faktor partus

Partus sengaja ditimbulkan oleh penolong dengan menggunakan oksitosin,

amniotomo gagang laminaria.(prawirohardjo,1997)

C. Etiologi

Penyebab pasti persalinan belum diketahui benar, yang ada hanyalah

merupakan teori-teori yang kompleks antara lain dikemukakan factor-faktor

hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi.

Teori-teori yang kompleks terdiri dari :

1. Teori penurunan hormon

Satu sampai dua minggu sebelum persalinan mulai terjadi penurunan kadar

hormone estrogen dan progesterone. Progesterone bekerja sebagai

penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan

pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesterone turun.

2. Teori plasenta menjadi tua

Akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone.

3. Teori distensi rahim

Rahim yang membesar dan merenggang menyebabkan iskemia otot-otot

rahim, sehingga menganggu sirkulasi utero plasenter.

4. Teori iritasi mekanik

Di belakang servix terletak ganglion servikale (fleksus frankenhauser). Bila

ganglion di geser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin akan timbul

kontraksi uterus.

5. Induksi partus

a. Gagang laminaria :beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis

servikalis dengan tujuan merangsang fleksus frankenhauser)

Page 5: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

b. Amniotomi : pemecahan ketuban

c. Oksitosin drip :pemberian oksitosin menurut tetesan per infuse.

D. Tanda Permulaan Persalinan

1. Lightening yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul (PAP) terutama

pada primi para.

2. Perut kelihatan lebih besar /melebar, fundus uteri menurun.

3. Pola kesuria dan sasuk miksi karena kandung kemih tertekan bagian bawah

janin.

4. False labair pain yaitu perasaan sakit diperut dan pinggang karena adanya

kontraksi lemah dari uterus.

5. Serviks menjadi lembek, mendatar dan mengeluarkan sekresi lendir, darah dari

vagina (bloedy show). (Praworohardjo, 2000).

E. Tanda dan gejala inpartu

1. Kekuatan his bertambah, makin sering terjadi dan teratur dengan jarak

kontraksi makin pendek sehingga menimbulkan rasa sakit yang lebih hebat.

2. Keluar lendir dan darah lebih banyak.

3. Kadang ketuban pecah dengan sendirinya.

4. Pada pemeriksaan dalam serviks mulai mendatar dan pembukaan lengkap.

( Praworohardjo, 2000)

F. Faktor esensial persalinan

1. Power

Kontraksi uterus, dinding perut dan daya meneran. Ibu melakukan kontraksi

involunter dan volunter secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan

plasenta dari uterus.

2. Passageway

Jalan lahir terdiri panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul,

vagina, dan introitus ( lubang luar vagina ) janin harus dapat menyesuaikan diri

dengan jalan lahir tersebut.

3. Passanger

Cara penumpang ( passanger ) atau janin bergerak disepanjang jalan lahir

merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yakni : ukuran kepala janin,

presentasi letak kepala, letak, sikap, dan posisi janin.

Page 6: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

4. Psikologikal respon

Penampilan dan perilaku wanita serta pasangannya secara keseluruhan

merupakan petunjuk yang berharga tentang jenis dukungan yang ia akan

perlukan.

5. Posisi ibu

Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi

tegak memberikan sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa letih

hilang, memberi rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi ( melzack,dkk,1991).

Posisi tegak meliputi posisi berdiri, berjalan, duduk, dan jongkok.

G. Kala dalam persalinan

1. Kala I

Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini

berlangsung antara 18-24 jam ,terbagi dalam 2 fase yaitu:

a. Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat

sampai mencapai ukuran diameter 3cm.

b. Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu :

1) Fase akselerasi: dalam waktu 3 jam pembukaan 3cm tersebut menjadi

4cm

2) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung

sangat cepat dari 4cm menjadi 9cm

3) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2

jam pembukaan dari 9cm menjadi lengkap

Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multi gravid pun

terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi

lebih pendek

Mekanisme membukanya seviks berbeda antara pada primigravida dan

multigravida, pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka terlebih

dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian osteum

uteri eksternum membuka. Pada multigrvida osteum uteri internum sudah

sedikit terbuka. Osteum uteri internum dan eksternum serta penipisan dan

pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama.

Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir atau

sudah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan

Page 7: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum

pembukaan mencapai 5 cm, disebut ketuban pecah dini.

Kala I selesai apabila pembukaan seviks uteri telah lengkap. Pada

primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multigravida

kira-kira 7 jam.

2. Kala II

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3

menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini janin sudah masuk ruang panggul,

maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara

reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada

rectum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan

menjadi lebar dengan anus membuka, labia mulai membuka dan tidak lama

kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul

sudah lebih berelaksasi, kepala tidak masuk lagi di luar his, dengan his dan

kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di

bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat

sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada

primi gravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata

0,5 jam.

3. Kala III

Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas

pusat. Beberapa menit kemudian uterus kontraksi lagi untuk melepas plasenta

dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi

lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran

plasenta disertai dengan pengeluaran darah.

4. Kala IV

Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam pertama post partum.

Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Rata-rata

perdarahan normal adalah 250 cc. Perdarahan persalinan yang lebih dari 500cc

adalah perdarahan abnormal. (Prawirohardjo,2007)

H. Mekanisme persalinan normal

1. Engagement

Bila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala dikatakan

telah menancap ( engaged ) pada pintu atas panggul.

Page 8: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

2. Penurunan

Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul. Penurunan

terjadi akibat tiga kekuatan yaitu tekanan dari cairan amnion, tekanan langsung

kontraksi fundus pada janin, dan kontraksi diafragma serta otot-otot abdomen

ibu pada tahap kedua persalinan.

3. Fleksi

Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul, atau

dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu didekatkan

kearah dada janin.

4. Putaran paksi dalam

Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina iskiadika. Setiap kali

terjadi kontraksi kepala janin diarahkan ke bawah lengkung pubis, dan kepala

hampir selalu berputar saat mencapai otot panggul.

5. Ekstensi

Saat kepala janin mancapai perineum, kepala akan defleksi ke arah anterior

oleh perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simfisis pubis,

kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi.

6. Restitusi dan putaran paksi luar

Restitusi adalah gerakan berputar setelah kepala bayi lahir hingga mencapai

posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas. Putaran paksi luar

terjadi saat bahu engaged dan turun dengan gerakan mirip dengan gerakan

kepala.

7. Ekspulsi

Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan

badan bayi di keluarkan dengan gerakan fleksi lateral kearah simfisis pubis.

I. Adapatasi/Perubahan Fisiologi dan Psikologi

1. Adaptasi janin

a. Denyut jantung janin ( DJJ )

Untuk memprediksikan keadaan janin yang berkaitan dengan oksigenasi

DJJ rata-rata pada aterm adalah 140 denyut/ menit sedangkan DJJ normal

ialah 110 sampai 160 denyut/ menit

b. Sirkulasi janin

Sirkulasi janin dipengaruhi oleh posisi ibu, kontraksi uterus, tekanan darah,

dan aliran darah tali pusat.kontraksi uterus selama masa persalinan

Page 9: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

cenderung mengurangi sirkulasi melalui anterior spirallis, sehingga

mengurangi perfusi melalui ruang intervilosa.

c. Pernafasan dan perilaku lain janin

Perubahan-perubahan tertentu menstimulasi kemoreseptor pada aorta dan

badan carotid guna mempersiapkan janin untuk memulai pernafasan

setelah lahir. Perubahan yang terjadi:

1) 7-2 ml air ketuban diperas keluar dari paru-paru ( selama

2) persalinan pervaginam)

3) Tekanan oksigen ( PO2 ) janin menurun

4) Tekanan karbondioksida ( PCO2 ) arteri meningkat

5) PH arteri menurun

2. Adaptasi ibu

a. Perubahan kardiovaskuler

Pada setiap kontraksi, 2100 ml darah dikeluarkan dari uterus dan masuk

kedalam system vaskuler ibu. Hal ini meningkatkan curah jantung sekitar

10-15% pada tahap I persalinan dan sekitar 30 % - 50 % pada tahap II

persalinan.

b. Perubahan pernafasan

Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian O2 terlihat dari

peningkatan frekuensi pernafasan. Hiperventilasi dapat menyebabkan

alkalosis respiratorik ( PH meningkat ) hipoksia dan hipokapnea ( CO2

menurun)

c. Perubahan pada ginjal

Pada trimester ke II kandung kemih menjadi organ abdomen. Apakah terisi

kandung kemih dapat teraba diatas simpisis pubis. Selama persalinan

wanita dapat mengalami kesulitan untuk berkemih secara spontan akibat

dari :

1) Oedema jaringan akibat tekanan bagian presentasi

2) Rasa tidak nyaman

3) Sedasi dan rasa malu

d. Perubahan integument

Terlihat pada daya distensibilitas daerah introtus vagina ( muara vagina).

Pada setiap individu tingkat distensibilitas berbeda, meskipun meregang

namun dapat terjadi robekan-robekan kecil pada kulit sekitar introitus

vagina meskipun tidak dilakukuan episiotomi / terjadi laserasi.

Page 10: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

e. Perubahan musculoskeletal

Dapat mengalami stress selama masa persalinan. Diaphoresis, keletihan,

proteinuria dan kemungkinan peningkatan suhu menyertai peningkatan

aktivitas yang menyolok. Nyeri punggung dan nyeri sendi terjadi sebagai

akibat semakin renggangnya sendi pada masa aterm.

f. Perubahan neuriologis

Menunjukkkan bahwa timbul stress dan rasa tidak nyaman pada masa

persalinan. Perubahan sensori terjadi saat wanita masuk ke tahap I

persalinan dan masuk kesetiap tahap berikutnya. Mula-mula wanita terasa

euphoria kemudian menjadi serius dan mngelami amnesia diantara fraksi

selama tahap ke II akibatnya wanita merasa senang atau merasa letih saat

melahirkan.

g. Perubahan pencernaan

Bibir dan mulut dapat menjadi kering akibat wanita bernafas melalui mulut,

dehidrasi, dan sebagai respon emosi terhadap persalinan.

Selama persalinan, mortilitas dan absorbsi saluran cerna menurun dan

waktu pemasangan lambung menjadi lambat. Mual, muntah, dan sendawa

juga terjadi sebagai respon refleks terhadap dilatasi serviks lengkap.

h. Perubahan endokrin

Sistem endokrin aktif selama persalinan. Awitan persalinan dapat

diakibatkan oleh penurunann kadar progresteron dan peningkatan

estrogen, prostaglandin dan oksitosin. Metabolisme meningkat dan kadar

aliran darah dapat menurun akibat proses persalinan.

J. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Kala I

a. Pengkajian

1) Anamnesa

a) Nama, umur, dan alamat

b) Gravida dan para

c) Hari pertama haid terakhir (HPHT)

d) Riwayat alergi obat

e) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama

kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah

gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah?

Page 11: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya?

Apakah keluar darah  pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan

ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?

f) Riwayat kehamilan sebelumnya

g) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan

h) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau

nyeri epigastrium)

2) Pemeriksaan fisik

a) Tunjukkan sikap ramah

b) Minta mengosongkan kandung kemih

c) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna

konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh

d) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk

akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.

e) Pemeriksaan abdomen

(1) Menentukan tinggi fundus

(2) Kontraksi uterus

(3) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya

kontraksi

(a) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)

(b) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)

(c) Menentukan penurunan bagian terbawah janin

(d) Pemeriksaan dalam

i. Nilai pembukaan dan penipisan serviks

ii. Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah

masuk rongga panggul

iii. Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.

b. Diagnosa keperawatan

1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan

2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat

peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan

c. Perencanaan

1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan

Tujuan: diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan

Page 12: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

kriteria evaluasi ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai

proses fisiologis persalinan

Intervensi:

a) Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi,

durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan)

Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan

ketidaknyamanan yang dirasakan ibu

b) Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui  dan dialam

Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda–beda tiap

individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya,

pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk

orang yang diinginkan (Henderson, 2006)

c) Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri

Rasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan

d) Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri

Rasional: tidak menambah nyeri klien

e) Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage,

pola pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan

Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh

ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa

nyerinya (Rajan dalam Henderson, 2006)

f) Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin

di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri

Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi

nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena

memaksimalkan curah jantung ibu.

g) Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massage

Rasional : Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada

system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-

ansietas-nyeri. Massage yang lebih mudah diingat dan menarik

perhatian adalah yang dilakukan orang lain.

2) Kelelahan  berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat

peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan

Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan

Page 13: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

kriteria evaluasi: nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan

masih memiliki cukup tenaga

Intervensi:

a) Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah

Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator terhadap

status hidrasi dan energy ibu.

b) Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi

Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat

energy yang dibutuhkan untuk persalinan

c) Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu

Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang

berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu

d) Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman

atau makanan kepada ibu

Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi

lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang memperlambat

kontraksi atau kontraksi tidak teratur.

2. Kala II

a. Pengkajian

1) Aktivitas /istirahat

a) adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan  sendiri/

relaksasi.

b) Letargi.

c) Lingkaran hitam di bawah mata.

2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.

3) Integritas Ego

a) Respon  emosional dapat meningkat.

b) Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini

klien terlibat mengejan secara aktif.

4) Eleminasi.

a) Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan

tekanan uterus.

b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.

c) Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan

selama upaya mendorong.

Page 14: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

5) Nyeri/ Ketidak nyamanan

a) Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.

b) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.

c) Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.

d) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.

e) Kontraksi uterus kuat terjadi  1,5 – 2 mnt masing-masing dan

berakhir  60-90 dtk.

f) Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam

kelas kelahiran anak.

6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.

7) Keamanan

a) Diaforesis  sering terjadi.

b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi

8) Sexualitas

a) Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.

b) Peningkatan penampakan perdarahan vagina.

c) Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.

d) Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.

e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.

f) Crowning  terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada

presentasi  vertex

b. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian

presentasi , dilatasi/ peregangan  jaringan , kompresi saraf, pola

kontraksi semakin intense lama, hiperventilasi maternal.

2) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan,

pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban

c. Perencanaan

1) Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan

jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif

Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan

kriteria evaluasi :

a) Mengungkapkan penurunan nyeri

b) Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan kan

control.nyeri.

Page 15: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

c) Istirahat diantara kontraksi

Intervensi :

a) Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.

R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat.

b) Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.

R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu

identifikasi pola kontraksi abnormal

c) Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan

persalinan.

R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang

telah dilakukan berarti.

d) Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.

R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari

efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan

janin.

e) Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan

R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan

persalinan.

f) Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.

R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin,

menurunkan resiko trauma kantung kencing.

g) Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai

indikasi.

R/ Posisi yang tepat  menjamin penempatan yang tepat dari obat-

obatan dan mencegah komplikasi.

2) Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan,

pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban

Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi dengan

kriteria evaluasi : Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.

Intervensi :

a) Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.

R/ Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah terjadinya

infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan janin

rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis.

b) Catat  tanggal  dan waktu pecah ketuban.

Page 16: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi .

c) Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan

menggunakan tehnik aseptic

R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi

endometrial.

d) Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.

R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan

infeksi.

e) Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.

R/ Menurunkan resiko kontaminasi.

Kolaborasi :

f) Berikan antibiotik sesuai indikasi

R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic

dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme 

resisten

3. Kala III

a. Pengkajian

1) Aktivitas/istirahat

Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.

2) Sirkulasi

a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian

b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan

anastesi.

c) Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.

3) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.

4) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir

menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau

laserasi jalan lahir mungkin ada.

5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat

plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah

melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus

berubah dari discoid menjadi bentuk globular.

6) Pemeriksaan fisik

a) Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu

tubuh), status mental klien.

Page 17: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

b) Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah

melahirkan plasenta.

c) Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum

maupun sesudah pengeluaran plasenta.

b. Diagnosa keperawatan

1) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan,

kesulitan dengan plasenta.

2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.

c. Perencanaan

1) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan,

kesulitan dengan plasenta.

Tujuan : diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan

kriteria evaluasi:

a) Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.

b) Kesadaran pasien bagus.

Intervensi :

Mandiri

a) Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.

R/ Memudahkan pelepasan plasenta.

b) Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.

R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.

c) Kaji irama pernapasan dan pengembangan.

R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan

amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli

paru.

d) Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan

pembalut perineal steril.

R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat

mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca

partum.

e) Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.

R/ Membantu menghindari regangan otot.

f) Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.

Page 18: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan

peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan

aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur.

g) Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah.

R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan menerima

imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum.

Kolaborasi

h) Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.

R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion

atau pulmoner.

i) Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh

anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah

penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon sesuai dengan

indikasi.

R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.

j) Berikan antibiotik profilatik.

R/ Membatasi potensial infeksi endometrial.

2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.

Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan

kriteria evaluasi :

a) Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).

b) Wajah tampak tenang.

c) Wajah tampak tidak meringis.

Intervensi :

Mandiri

a) Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan

bila tepat.

R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari

ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.

b) Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.

R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema dan

memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.

c) Ganti pakaian dan linen basah.

R/ Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.

d) Berikan selimut hangat.

Page 19: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena

hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau

kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi

pada pelepasan plasenta.

Kolaborasi

e) Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.

R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan.

4. Kala IV

a. Pengkajian

1) Aktivitas / Istirahat

Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk

2) Sirkulasi

a) Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas

vagal

b) TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap

analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap

pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan

c) Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas

bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau

mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)

d) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 –

500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran

sesaria

3) Integritas Ego

a) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal :

eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak

berminat (kelelahan), atau kecewa

b) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku

intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa

takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada

neonatal.

4) Eleminasi

a) Hemoroid sering ada dan menonjol

b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter

urinarius mungkin dipasang

Page 20: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

c) Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat

aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan

kelahiran.

5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual

6) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya

dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes

mellitus, remaja, atau pasien primipara)

7) Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari

berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan

episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor

dengan “menggigil”

8) Keamanan

a) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)

b) Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat

9) Seksualitas

a) Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi

umbilikus

b) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan

hanya beberapa bekuan kecil

c) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas

d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara

e) Payudara lunak dengan puting tegang

10) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan,

termasuk waktu dan jumlah

11) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah

darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai

indikasi dari temuan fisik.

b. Diagnosa keperawatan

1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan

psikologis, ansietas

2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan

anggota keluarga

c. Perencanaan

1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan

psikologis, ansietas

Page 21: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan

pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang

Kriteria Evaluasi :

a) Pasien melaporkan nyeri berkurang

b) Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks

c) Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)

Intervensi :

a) Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat

kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau

analgesia

Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang

memperberat ketidaknyamanan nyeri

b) Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama

periode pascapartum

Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa

takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi

nyeri

c) Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan

perbaikan luka, perhatikan adanya edema, hemoroid

Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat

ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan

d) Berikan kompres es

Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan

vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema

e) Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi

sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik)

Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih

f) Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya

faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain

Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak

seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara,

distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui

meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi

miometrium

g) Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi

Page 22: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan

beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi)

dan masase fundus

h) Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat

Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang

melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah

kelelahan yang tidak perlu

i) Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan

Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan

menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri

2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan

anggota keluarga

Tujuan : diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota

keluarga yang baru

Kriteria Evaluasi :

a) Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan

b) Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak

Intervensi :

a) Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa

bayi

Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan

kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi

secara emosional saling menerima isyarat yang menimbulkan

kedekatan dan penerimaan

b) Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan

membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi

Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara

ayah dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses

kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara umum

menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi

c) Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku

untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus

Rasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi

menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi dan

Page 23: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan

bayi

d) Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau

kurang minat / kedekatan

Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun

sudah diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara,

memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada.

e) Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode

pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh

kondisi ibu / neonatus dan lingkungan

Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling untuk

memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya

anggota baru dalam struktur keluarga.

f) Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien

dan keyakinan / praktik budaya

Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi

pemberian ASI, kontak kulit dengan kulit, dan mulainya tugas ibu

meningkatkan ikatan

g) Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran

Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin

mengganggu ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari

perhatian pada bayi baru lahir

Page 24: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

BAB II

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Hari, tanggal : Senin, 14 Oktober 2013

Pukul : 08.30 WIB

Oleh : Dita Amanda

Sumber data : Pasien dan status pasien

Metode : Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen

1. Identitas

a. Pasien

Nama : Ny. N

Tanggal lahir : 19 Mei 1978

Umur : 34 tahun

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Suku : Jawa

Alamat : Mrican Giwangan Umbulharjo Yogyakarta

Tanggal Masuk :14 Oktober 2013 jam 08.30

Dx Medis : Intra partum G4P3Ab0Ah3

b. Penanggung jawab

Nama : Tn. S

Umur : 43 tahun

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Mrican Giwangan Umbulharjo Yogyakarta

Hubungan : Suami

Page 25: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

2. Riwayat Kesehatan

a. Kesehatan pasien

1) Riwayat kesehatan sekarang

(a) Keluhan utama

Klien datang sendiri ke Puskesmas Mergangsan karena merasa

hamil 9 bulan, kenceng-kenceng, nyeri dijalan lahir dan

mulas.Gerakan bayi aktif. Kenceng-kenceng sudah dirasakan

dihari yang sama pukul 7.30 pagi.

(b) Riwayat kehamilan

Ini adalah kehamilan keempat. Klien menyatakan melakukan ANC

2 kali di Puskesmas Mergangsan. Ibu tidak mendapat imunisasi

TT selama kehamilan. Klien mengkonsumsi suplemen dari

puskesmas. Tidak ada keluhan selama 3 trimester. Klien

menyatakan mengalami mual muntah tidak berkebihan. Tidak ada

penyakit selama kehamilan. Usia kehamilan sekarang 39 minggu.

HPHT : 15 Januari 2013 HPL : 22 Oktober 2013.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

a) Riwayat Penyakit dan alergi

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi ,

diabetes mellitus, TBC, penyakit menular, penyakit menurun atau

keganasan lainnya. Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi.

b) Riwayat Reproduksi

(1) Riwayat menstruasi

Klien menarche pada usia 13 tahun, dengan siklus 28 hari

dan lama rata-rata 7 hari. Tidak ada keluhan selama haid.

(2) Riwayat Pernikahan

Klien menikah satu kali di usia 18 tahun, usia pernikahan 17

tahun.

(3) Riwayat Persalinan sebelumnya

Anak ke Kehamilan Persalinan Anak

No Usia UK Penyulit Jenis Penolong JK BB

1 16 th CB - Spontan Bidan L 3000gr

2 13 th CB - Spontan Bidan P 2800gr

3 2 th CB - Spontan Bidan P 2800gr

Page 26: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

(4) Riwayat KB

Klien mempunyai riwayat menggunakan KB suntik tiap 3

bulan. Klien pernah lupa untuk kontrol KB.

(5) Riwayat Gangguan Reproduksi

Klien menyatakan tidak memiliki riwayat gangguan reproduksi.

b. Riwayat Kesehatan keluarga

1) Genogram

Keterangan:

= perempuan

= laki-laki

= klien hamil

= garis pernikahan

= garis keturunan

= tinggal serumah

2) Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit tekanan

darah tinggi, DM, penyakit menular, menurun dan keganasan lainnya.

Klien mengatakan tidak ada riwayat kelahiran kembar di keluarga.

Page 27: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

3. Pola Kebiasaan

a. Aspek fisik biologis

1) Pola nutrisi

Klien mengatakan nafsu makan meningkat, makan 3x sehari. Klien

mengatakan minum ± 8-10 gelas per hari. Selama masa kehamilan

klien lebih sering minum air putih dan susu ibu hamil. Klien

mengkonsumsi suplemen dari puskesmas. Menjelang persalinan klien

tidak mau makan karena merasa kesakitan. Klien makan terakhir

kemarin malam.

2) Pola eliminasi

Klien mengatakan frekuensi b.a.k di rumah meningkat pada akhir

kehamilan. Klien b.a.b 1-2 hari sekali tidak ada keluhan.

3) Pola aktivitas-istirahat

Selama hamil aktivitas klien sebagai ibu rumah tangga tidak ada

keluhan, klien mengurangi aktivitas berat menjelang persalinan.

Klien mengatakan dapat tidur cukup dirumah sejak jam 21.00-04.00.

4) Kebersihan diri

Klien menyatakan mandi dua kali sehari. Klien menyatakan ingin

selalu menjaga kebersihan dirinya karena akan merasa lebih nyaman.

b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual

1) Konsep diri

a) Gambaran diri : Klien menerima kehamilan dan kehadiran bayinya

sebagai anggota keluarga baru.

b) Identitas diri : Klien menyadari dirinya sebagai ibu dari janinnya

dan sebagai istri.

c) Harga diri :klien tidak mengalami rendah diri walaupun hamil

yang keempat ini jaraknya kehamilan hanya 2 tahun

d) Peran diri : peran klien bertambah yaitu menjadi ibu dari

anaknya yang keempat

e) Ideal diri : Klien berharap persalinannya dapat lancar dan

bayinya sehat

2) Intelektual

Klien masih bingung dengan proses persalinan walaupun sudah

kehamilan keempat.

3) Mekanisme koping

Saat persalinan klien merasa tenang ketika ditemani keluarganya.

Klien mengekspresikan kesakitannya dengan berteriak minta tolong

pada tenaga kesehatan dan minta ditemani.

Page 28: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

4) Support system

Semua keluarga mendukung klien. Selama dirawat klien ditunggu oleh

suami dan dua anaknya. Klien melahirkan menggunakan jampersal.

4. Pengkajian Fisik

a. Keadaan umum : Sedang, Composmentis

b. Berat badan : 50 kg

Berat Badan sebelum hamil : 40 kg

c. Tinggi badan : 151 cm

d. Tanda-tanda vital

Tekanan darah :130/90 mmHg

Nadi : 86 kali/menit

Suhu : 35,5 º C

Respirasi : 24 kali/menit

5. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Bentuk kepala mesochepal, rambut bersih, wajah anemis (-), udem (-).

b. Mata

Mata bersih, conjungtiva anemis (-) dan sclera ikterik (-), kloasma (-)

c. Telinga

Bentuk telinga simetris, tidak ada serumen keluar dari telinga, tidak

menggunakan alat bantu pendengaran.

d. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP tidak meningkat.

e. Kulit dan kuku

Kuku bersih. Turgor kulit baik, capillary refill < 2 detik, warna kulit merata.

f. Dada

Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, warna kulit sama dengan

sekitarnya, lesi (-) retraksi (-).

g. Payudara

Puting menonjol, areola warna kehitaman, ASI keluar .

h. Abdomen

Inspeksi

Membesar sesuai UK 39 minggu, bekas luka operasi (-)

Palpasi

Janin tunggal, memanjang, TFU 31 cm

Page 29: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

Leopold I : bokong

Leopold II : punggung di sebelah kiri

Leopold III : Presentasi kepala

Leopold IV : kepala sudah masuk PAP

His 3x30”/10’

Auskultasi: DJJ 137x/menit

i. Anogenetalia :

Bersih, varises (-), labia membesar, lesi perineum (-), air ketuban (-)

Pemeriksaan dalam:

V/u tenang dinding vagina licin, serviks tipis, lunak, pembukaan 3 cm,

selaput ketuban (+), presentasi kepala, STLD (+), air ketuban (-).

Anus : belum membuka, hemoroid (-)

j. Ekstremitas

Ekstremitas atas : tonus otot (+), udem (-)

Ekstermitas bawah : tonus otot (+), udem (-)

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Hemoglobin ( 12 Juni 2013)

Komponen Hasil Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 12,8 12 – 16 g/dL

b. Pemeriksaan Golongan darah

Golongan Darah : O

7. Persiapan alat

a. Partus Set steril, terdiri dari :

1) Duk 2 buah

2) Sarung tangan 2 pasang

3) Benang tali pusat

4) ½ kocher 1 buah

5) Klem tali pusat 2 buah

6) Gunting tali pusat 1 buah

7) Gunting episiotomy 1 buah

8) Kassa dan deppres 5-6 buah

9) Kapas kering

10) Duk penahan perineum 1 buah

11) 2 air steril (klorin)

Page 30: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

12) Heatching set, terdiri dari :

Nald folder 1 buah

Pinset anatomi 1 buah

Pinset cirurgis 1 buah

Gunting benang 1 buah

Jarum, catgut, cromix, ceide

Tampon vagina 1 buah

Kassa/depress 4-5 buah

kom kecil 1 buah

Sarung tangan 1 buah

b. Peralatan non steril :

a) Underpad 2 buah

b) Obat emergency : Oksitosin:syntoxin 10 IU, Lidocaine, Metergin 0,2

mg

c) Kapas kering steril

d) Betadine 10 %

e) Cairan DTT

f) Baskom berisi klorin 2 buah

g) Ember untuk alat tenun kotor

h) Bengkok 2 buah

i) Kendil untuk plasenta

j) Waslap

k) Pembalut wanita

l) Pakaian bayi (baju, popok, sepasang sarung tangan dan sarung

kaki, topi

m)Kain untuk bedong

Page 31: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

B. Asuhan Keperawatan Kala I-IV

1. Kala I

a. Pengkajian Kala I

Tanggal : 14 Oktober 2013

Jam : 08.30 WIB

1) Keluhan utama

Klien mengeluh kenceng-kenceng lebih teratur, nyeri dipinggang,

dorongan mengejan bertambah. Klien tampak gelisah dan tidak bisa

tenang.

2) Pengkajian fokus

Pengkajian Hasil

Kondisi Ibu KU : sedang, CM

TD : 130/90 mmHg

Nadi : 86x/menit

Suhu : 35,5 oC

Resp : 24x/ menit

Nyeri :

P : nyeri karena adanya kontraksi uterus,

kepala bayi masuk pap

Q : nyeri kenceng-kenceng, mulas

R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar

ke pinggang

S : Skala nyeri 8

T : Nyeri terus menerus

Kemajuan persalinan PD( 8.30) : V/u tenang dinding vagina licin,

serviks tipis, lunak, pembukaan 3 cm,

selaput ketuban (+), presentasi kepala,

STLD (+), air ketuban (-)

His 3x30”/10’ sedang

Janin DJJ (+) 137x/menit, gerakan (+)

Intake dan outake

cairan

Klien minum teh setengah, klien belum

b.a.k

Page 32: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

b. Analisis Data Kala I

Hari, tanggal : Senin, 14 Oktober 2013

Jam : 8.30 WIB

Data Masalah Etiologi

DS:

a. Klien mengeluh kenceng-

kenceng lebih teratur, nyeri

dipinggang, dorongan mengejan

bertambah

b. Pengkajian nyeri :

P : nyeri karena adanya kontraksi

uterus, kepala bayi masuk pap

Q : nyeri kenceng-kenceng

R : nyeri terjadi di daerah

abdomen menjalar ke pinggang

S : Skala nyeri 8

T : Nyeri terus menerus

DO:

a. TD : 130/90 mmHg

b. His 3x/10’/30’’

c. PD : Pembukaan 3 cm,

presentasi kepala

Nyeri akut Kontraksi uterus

DS:

a. Klien terus meminta tolong pada

tenaga kesehatan

b. Klien mengatakan tidak kuat

menahan nyeri

c. Klien menanyakan kapan boleh

mengejan

DO:

a. TD: 130/90 mmHg, Nadi :

86x/menit, Suhu : 35,5 oC, Resp

: 24x/ menit

b. Klien tampak gelisah dan tidak

bisa tenang

Ansietas sedang Kurang

pengetahuan

tentang prosedur

persalinan

Page 33: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

c. Rencana Keperawatan Kala I

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Senin, 14 Oktober 2013

Jam 8.30

Nyeri akut berhubungan dengan

kontraksi uterus, ditandai dengan

DS:

a. Klien mengeluh kenceng-

kenceng lebih teratur, nyeri

dipinggang, dorongan

mengejan bertambah

b. Pengkajian nyeri :

P : nyeri karena adanya

kontraksi uterus, kepala bayi

masuk pap

Q : nyeri kenceng-kenceng

R : nyeri terjadi di daerah

abdomen menjalar ke

pinggang

S : Skala nyeri 8

T : Nyeri terus menerus

DO:

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama kala I nyeri klien

dapat teratasi dengan

kriteria:

a. Klien mampu

menerapkan teknik

penurunan nyeri non

farmakologis(nafas

dalam)

b. Klien memahami

nyeri adalah proses

fisiologis persalinan

c. RR: 16-20 x per

menit

d. N: 60-100 x per

menit

e. TD:100-120/80-90

mmHg

a. Observasi tanda-tanda vital

b. Lakukan tindakan yang

membantu meredakan

nyeri, misal : penggunaan

teknik nafas dalam, miring

kiri, berikan musik relaksasi

c. Anjurkan klien cukup makan

dan minum

d. Beri tahu pada klien tentang

kemajuan persalinannya.

e. Lakukan pemeriksaan

dalam tiap 4 jam dan

observasi His dan DJJ tiap

30 menit

a. Tanda-tanda vital

meningkat dapat

menunjukkan tingkat

nyeri

b. Teknik nafas dalam dan

miring kiri dapat

meningkatkan rasa

nyaman sehingga nyeri

dapat berkurang

c. Nyeri membutuhkan

penggantian energi yang

cukup

d. Pengetahuan tentang

kemajuan persalinan

menyebabkan

kecemasan berkurang

sehingga nyeri

berkurang.

e. Mengetahui kemajuan

kala I

Page 34: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

a. TD : 130/90 mmHg

b. His 3x/10’/30’’

c. PD : Pembukaan 3 cm,

presentasi kepala

Dita Dita

2 Senin, 14 Oktober 2013

Jam 08.30

Ansietas sedang berhubungan

dengan kurang pengetahuan

tentang prosedur persalinan d.d :

DS:

a. Klien terus meminta tolong

pada tenaga kesehatan

b. Klien mengatakan tidak kuat

menahan nyeri

c. Klien menanyakan kapan

boleh mengejan

DO:

a. TD : 130/90 mmHg, Nadi :

86x/menit, Suhu : 35,5 oC,

Resp : 24x/ menit

b. Klien tampak gelisah dan

tidak bisa tenang

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama kala I ansietas

klien dapat teratasi

dengan kriteria:

a. Klien mengetahui

proses persalinan

b. Klien memahami

nyeri adalah proses

fisiologis persalinan

c. Kecemasan klien

berkurang

d. RR: 16-20 x per

menit

e. N: 60-100 x per

menit

f. TD:100-120/80-90

mmHg

a. Bina hubungan saling

terbuka dan saling percaya

dengan klien

b. Tunjukkan sikap menerima

rasa takut dan kecemasan

klien

c. Kaji tingkat kecemasan

klien

d. Beri tahu klien tentang

proses persalinan dan

kemajuan persalinan klien

e. Ajarkan klien kapan harus

mengejan

f. Dampingi klien dan

anjurkan orang terdekat

mendampingi

Dita

a. Hubungan saling terbuka

dapat meningkatkan

kepercayaan klien

b. Pengungkapan

kecemasan klien akan

membantu klien dalam

mengatasi cemas

c. Menentukan kebutuhan

intervensi yang sesuai

d. Pengetahuan dapat

menurunkan kecemasan

e. Pengetahuan tentang

mengejan mengurangi

kecemasan

f. Pendampingan dari

orang terpercaya

menurunkan kecemasan

Dita

Page 35: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

d. Catatan Perkembangan Kala I

No Dx Waktu Implementasi Evaluasi

1 Senin, 14

Oktober 2013

Jam 8.30

1) Mengukur TTV

2) Menganjurkan klien

nafas dalam

3) Mengobservasi His dan

DJJ

4) Membantu pemeriksaan

dalam

5) Menganjurkan klien

posisi miring kiri

6) Menganjurkan klien

sarapan dan minum

Dita

S : Klien mengatakan nyeri

berkurang dengan miring kiri,

tidak lapar, cemas

O : TD : 130/90 mmHg

- Jam 8.45 His 3x30”/10’

DJJ 137x/menit

pembukaan 3cm

- Jam 9.30 His 4x40”/10’

DJJ 139x/menit

pembukaan 6

- Jam 9.50 DJJ

132x/menit pembukaan

lengkap

Selaput ketuban (+), STLD

(+), anus membuka

A : nyeri akut

P : Persiapkan persalinan

Dita

2 Senin, 14

Oktober 2013

Jam 8.30

1) Mengkaji tingkat

ansietas klien

2) Menginformasikan

kemajuan persalinan

3) Memberitahu proses

persalinan normal

4) Menganjurkan suami

klien menunggu klien

Dita

S :Klien mengatakan mengerti

proses persalinan normal

O :Klien tampak mengerti

kapan harus mengejan,

tampak lebih tenang

A : ansietas sedang

P : pantau kemajuan

persalinan

Dita

2. Kala II

Tanggal : 14 Oktober 2013

Jam : 9.50

Page 36: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

a. Pengkajian Kala II

1) Keluhan utama

Klien mengeluh sudah tidak kuat menahan ingin mengejan, dorongan

b.a.b bertambah.

2) Pengkajian fokus

Pengkajian Hasil

Kondisi Ibu KU : sedang, CM

TD : 130/90 mmHg

Nadi : 86x/menit

Suhu : 35,5 oC

Resp : 24x/ menit

Nyeri :

P : nyeri karena adanya proses pengeluaran

janin

Q : nyeri kenceng-kenceng, mulas

R : nyeri terjadi di daerah perut menjalar ke

pinggang

S : Skala nyeri 8

T : Nyeri terus menerus

Usaha mengejan baik, posisi litotomi, tanda

dehidrasi (-)

Jalan lahir Kepala janin masuk dasar pap,pembukaan

10 cm , vulva dan anus membuka, perinium

tidak ada tanda ruptur, ketuban belum

pecah

Janin DJJ (+) 132x/menit, presentasi kepala,

gerakan (+)Kepala masuk 5/5 bagian

Intake dan outake

cairan

Klien minum teh setengah gelas, tidak ingin

minum, klien belum b.a.k

Proses Persalinan

Waktu Proses

9.50 Pasien tampak ingin mengejan, portio tidak teraba,

kepala turun, pembukaan lengkap

10.15 Partus spontan presentasi kepala, Apgar score

Page 37: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

7/9, jenis kelamin perempuan, BBL 2800 gram

10.20 Plasenta lahir spontan, lengkap, manual

eksplorasi kesan bersih, kontraksi uterus baik,

uterus 2 jari diatas umbulikus,perineum utuh,

perdarahan normal

b. Analisis Kala II

Hari, tanggal :Senin, 14 Oktober 2013

Jam : 9.50

Data Masalah Etiologi

DS:

a. Klien mengeluh sudah tidak kuat

menahan ingin mengejan, dorongan

b.a.b bertambah

b. Nyeri :

P : nyeri karena adanya proses

pengeluaran janin

Q : nyeri kenceng-kenceng, mulas

R : nyeri terjadi di daerah perut

menjalar ke pinggang

S : Skala nyeri 8

T : Nyeri terus menerus

DO:

a. Kepala janin sudah masuk pap

b. PD : pembukaan 10 cm

c. Vulva dan anus membuka

d. Ibu tampak kesakitan dan ingin

mengejan

Nyeri akut Proses

persalinan

DS :

a. Ibu mengatakan ingin mengejan

b. Ibu mengatakan nyeri di jalan lahir

DO :

a. Ibu mengejan sebelum

diperintahkan bidan/perawat

b. Perineum tampak menipis dan anus

terbuka

c. PD: pembukaan lengkap

Resiko

injury ibu

Pengeluaran

janin spontan

Page 38: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

d. Ketuban belum pecah

DS :

a. Klien mengeluh haus dan lelah

b. Klien mengatakan tidak ingin

minum

c. Klien mengatakan makan terakhir

tadi malam

DO :

a. Terdapat perdarahan normal kala II

b. Klien berkeringat banyak

Risiko

defisit

volume

cairan

Perdarahan

persalinan,

intake tidak

adekuat

Page 39: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

c. Rencana Keperawatan Kala II

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Senin, 14 Oktober 2013

Jam 9.50

Nyeri akut berhubungan dengan

proses persalinan, ditandai

dengan

DS:

a. Klien mengeluh sudah tidak

kuat menahan ingin

mengejan, dorongan b.a.b

bertambah

b. Nyeri :

P : nyeri karena adanya

proses pengeluaran janin

Q : nyeri kenceng-kenceng,

mulas

R : nyeri terjadi di daerah

perut menjalar ke pinggang

S : Skala nyeri 8

T : Nyeri terus menerus

DO:

a. Kepala janin sudah masuk

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama kala II nyeri klien

dapat teratasi dengan

kriteria:

a. Klien mampu

menerapkan teknik

penurunan nyeri non

farmakologis (nafas

dalam)

b. Klien memahami

nyeri adalah proses

fisiologis persalinan

c. RR: 16-20 x per

menit

d. N: 60-100 x per

menit

e. TD:100-120/80-90

mmHg

a. Observasi tanda-tanda vital

b. Lakukan tindakan yang

membantu meredakan

nyeri, misal : penggunaan

teknik nafas dalam, miring

kiri, berikan musik relaksasi

c. Anjurkan klien cukup makan

dan minum

d. Beri tahu pada klien tentang

kemajuan persalinannya.

Dita

a. Tanda-tanda vital

meningkat dapat

menunjukkan tingkat

nyeri

b. Teknik nafas dalam dan

miring kiri dapat

meningkatkan rasa

nyaman sehingga nyeri

dapat berkurang

c. Nyeri membutuhkan

penggantian energi yang

cukup

d. Pengetahuan tentang

kemajuan persalinan

menyebabkan

kecemasan berkurang

sehingga nyeri

berkurang.

Dita

Page 40: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

pap

b. PD : pembukaan 10 cm

c. Vulva dan anus membuka

d. Ibu tampak kesakitan dan

ingin mengejan

2 Senin, 14 Oktober 2013

Jam 9.50

Risiko injuri berhubungan

dengan pengeluaran janin

spontan ditandai dengan:

DS :

a. Ibu mengatakan ingin

mengejan

b. Ibu mengatakan nyeri di jalan

lahir

DO :

a. Ibu mengejan sebelum

diperintahkan bidan/perawat

b. Perineum tampak menipis

dan anus terbuka

c. PD: pembukaan lengka

d. Ketuban belum pecah

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama kala II klien

terhindar dari resiko

injury dengan kriteria

a. Tanda vital dalam

batas normal TD :

systole 120-100

mmhg, diastole 80-

60 mmHg Nadi : 60-

100x permenit RR :

20-24 x permenit

b. Posisi ibu aman dari

injuri

c. Jalan lahir dan

perineum terhindar

dari ruptur

a. Kaji elastisitas perineum

b. Membantu kateterisasi

kandung kemih

c. Anjurkan ibu mengejan

sesuai perintah dengan

benar

d. Kelola pemberian oksitosin

5 IU/500 cc RL 20 tpm

Dita

a. Mengidentifikasi

indikasi dilakukan

episiotomy

b. Mencegah trauma

kandung kemih dan

mempermudah

turunnya janin.

c. Menghindari terjadinya

rupture.

d. Oksitosin memacu

berkontraksinya rahim

Dita

Page 41: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

3 Senin, 14 Oktober 2013

Jam 9.50

Risiko deficit volume cairan

berhubungan dengan

perdarahan persalinan dan

intake tidak adekuat ditandai

dengan :

DS :

a. Klien mengeluh haus dan

lelah

b. Klien mengatakan tidak ingin

minum

c. Klien mengatakan makan

terakhir tadi malam

DO :

a. Terdapat perdarahan normal

kala II

b. Klien berkeringat banyak

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama kala II, klien

terhindar dari risiko

kekurangan volume

cairan dengan kriteria:

a. Pola intake klien

adekuat

b. Tidak ada tanda-

tanda dehidrasi

c. RR: 16-20 x per menit

d. N: 60-100 x per menit

e. TD:100-120/80-90

mmHg

f. S: 36,0-37,50C

g. Turgor kulit elastis

a.Monitor tanda-tanda vital,

inspeksi turgor kulit dan

membrane mukosa terhadap

kekeringan

b.Monitor kehilangan cairan

(darah, keringat)

c.Anjurkan banyak minum

selama proses persalinan

jika tidak ada mual dan

muntah

d.Lakukan pemberian cairan

parenteral dengan infuse

Dita

a. Perubahan TTV

mengindikasikan

gangguan hemostasis

kemungkinan karena

dehidrasiatau kelelahan

b. Memonitor tanda dehidrasi

lebih dini dapat

menyelamatkan klien

c. Cairan lebih cepat

diabsorbsikan melalui

lambung dibandingkan

dengan makanan padat

dan untuk mencegah

dehidrasi

d. Memberi rehidrasi dengan

cepat pada pembuluh

darah

Dita

Page 42: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

d. Catatan Perkembangan Kala II

No Dx Waktu Implementasi Evaluasi

1 Senin, 14

Oktober 2013

Jam 9.50

1) Menganjurkan klien

nafas dalam

2) Memberikan intake

cairan

3) Memberikan musik

untuk relaksasi

Dita

S : Klien mengatakan nyeri,

masih kuat untuk mengejan

O : Bayi lahir spontan

presentasi kepala, Apgar score

7/9, jenis kelamin perempuan,

BBL 2800 gram.Ibu tampak

kesakitan.

A : nyeri akut

P :Manajemen aktif kala III

Dita

2 Senin, 14

Oktober 2013

Jam 9.50

1) Mengatur posisi klien

litotomi

2) Menganjurkan klien

mengejan dengan benar

3) Memberikan oksitosin 5

IU IM

Dita

S : Klien mengatakan nyeri

dijalan lahir

O : Perineum utuh, jalan lahir

utuh, kontraksi uterus (+)

A : Risiko injury ibu

P : Manajemen aktif kala III

Dita

3 Senin, 14

Oktober 2013

Jam 9.50

1) Menganjurkan klien

sering minum

2) Memonitor perdarahan

3) Memasang infus RL 30

tpm di tangan kiri

Dita

S : Klien mengatakan lelah

dan lega

O : perdarahan normal, tidak

ada tanda dehidrasi berat

A :Risiko devisit volume cairan

P : Manajemen aktif kala III

Dita

Page 43: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

3. Kala III

a. Pengkajian Kala III

Hari, tanggal :Senin , 14 Oktober 2013

Jam : 10.25 WIB

1) Keluhan utama: Klien mengeluh mulas di rahim, lelah

2) Pengkajian focus

Pengkajian Hasil

Kondisi ibu KU sedang, CM, tampak lelah, tidak tampak

tanda dehidrasi berat

Plasenta Lahir spontan, manual eksplorasi kesan bersih,

lengkap, insersi tali pusat di tengah agak tepi

Uterus Uterus teraba keras, kontraksi kuat

Jalan lahir Ruptur ringan, tidak terdapat luka episiotomi

Perdarahan Perdarahan dalam batas normal dari pelepasan

plasenta dan rupture <500cc

Intake cairan Intake cairan 150 cc, infuse RL

3) Pertolongan BBL

Waktu Tindakan

10.15 Membersihkan jalan nafas dengan suction

Memotong dan merawat tali pusat.

Menghangatkan bayi dengan duk

Mengidentifikasi jenis kelamin : laki-laki

Mengidentifikasi distress dan kecacatan : Tidak ada

Mengidentifikasi APGAR skor menit 1 : 7

Memberikan pada ibu untuk IMD

b. Analisis data kala III

Hari, tanggal : Senin, 14 Oktober 2013

Jam : 10.15 WIB

Data Masalah Etiologi

DS :

Ibu mengeluh haus dan lelah

DO :

a. Terdapat perdarahan normal

b. Ibu berkeringat banyak

c. Intake cairan 150 cc + RL infuse

Risiko deficit

volume cairan

Perdarahan

persalinan

Page 44: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

c. Rencana Keperawatan Kala III

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Senin, 14 Oktober 2013

Jam 10.20

Risiko deficit volume

cairan berhubungan

dengan perdarahan

persalinan, intake tidak

adekuat

DS :

a. Ibu mengeluh haus

dan lelah

DO :

a. Terdapat

perdarahan normal

b. Ibu berkeringat

banyak

c. Intake cairan 150

cc + RL infus

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama kala III,

klien terhindar dari deficit

volume cairan dengan

kriteria:

a. Pola intake klien adekuat

b. Perdarahan dalam batas

normal

c. Tidak ada tanda-tanda

dehidrasi

d. RR: 16-20 x per menit

e. N: 60-100 x per menit

f. TD:100-120/80-90 mmHg

g. S: 36,0-37,50C

h. Turgor kulit elastis

a. Monitor tanda-tanda

vital, inspeksi turgor kulit

dan membrane mukosa

terhadap kekeringan

b. Monitor kehilangan

cairan (darah, keringat)

c. Observasi keutuhan

plasenta dan membran

amnion

d. Monitor keras lembutnya

uterus setelah lepasnya

plasenta

e. Anjurkan banyak minum

selama proses

persalinan jika tidak ada

mual dan muntah

f. Berikan methergin IM

0.2 mg

Dita

a. Perubahan TTV mengindikasikan

gangguan hemostasis

kemungkinan karena

dehidrasiatau kelelahan

b. Memonitor tanda dehidrasi lebih

dini dapat menyelamatkan klien

c. Plasenta yang tidak utuh

beresiko mengakibatkan

perdarahan

d. Uterus yang lembek beresiko

perdarahan

e. Cairan lebih cepat diabsorbsikan

melalui lambung dibandingkan

dengan makanan padat dan

untuk mencegah dehidrasi

f. Methergin mengurangi jumlah

perdarahan

Dita

Page 45: Askep Individu Intranatal Partus Spontan
Page 46: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

d. Catatan Perkembangan Kala III

No Dx Waktu Implementasi Evaluasi

1 Senin, 14

Oktober 2013

Jam 10.20

1) Mengkaji jumlah

perdarahan

2) Memberikan intake

cairan

3) Memberikan injeksi

metergin 0.2 mg IM

4) Memonitor infuse RL

Dita

S : Klien mengatakan lemas,

tidak pusing, perut mulas

O : Plasenta lahir spontan,

manual eksplorasi kesan

bersih, lengkap, insersi tali

pusat di tengah agak tepi.Ibu

tidak tampak tanda dehidrasi

berat.

A : Risiko deficit volume cairan

P:monitor TTV dan perdarahan

Dita

4. Kala IV

a. Pengkajian

Hari, Tanggal : Senin, 14 Oktober 2013

Jam : 10.25

1) Keluhan utama : Ibu mengeluh nyeri dan mulas di jalan lahir. Ibu lelah

dan lemas.

2) Pengkajian Fokus

Pengkajian Hasil

Kondisi Ibu KU : sedang TD: 100/60 mmHg

Stabil, composmentis, segera melakukan

IMD

Kontraksi uterus Kontraksi uterus baik, fundus uteri 2 jari

dibawah umbilicus

Perineum Ruptur ringan, tidak dilakukan heatcing

Perdarahan Perdarahan <500 cc

Kondisi BBL KU sedang, usaha nafas spontan, warna

merah muda, gerak aktif, reflek mencari

putting baik. Antropometri : BBL 2800

gram, LD 32 cm, PB 49 cm, LK, 34 LP

31, Jenis kelamin perempuan. APGAR

Page 47: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

skor 5 menit : 9. Injeksi vit k (+), salep

mata chlorampenicol (+)

Plasenta Lahir spontan, lengkap, manual

eksplorasi kesan bersih, tidak ada

peradarahan abnormal

b. Analisis Data Kala IV

Data Masalah Etiologi

DS :

a. Klien mengeluh perih pada

jalan lahir

b. Klien mengatakan darah nifas

keluar dari jalan lahir

DO :

a. P4A0Ah4 hari ke-0

b. Terdapat lokea rubra

Risiko infeksi Pertahanan

tubuh primer

tidak adekuat

(integritas kulit

di perinium tidak

utuh)

DS :

Ibu mengatakan sudah lupa

dengan perawatan setelah

melahirkan

DO :

Ibu tampak bingung dengan

perawatan sesudah

melahirkan

Kurang

pengetahuan

Kurang terpapar

informasi

tentang

perawatan post

partum

Page 48: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

c. Rencana Keperawatan Kala IV

NO DIAGNOSAPERENCANAAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Senin, 14 Oktober 2013

Jam 10.20 WIB

Risiko infeksi berhubungan dengan

pertahanan tubuh primer tidak

adekuat (integritas kulit di perinium

tidak utuh)

DS :

a. Klien mengeluh perih pada jalan

lahir

b. Klien mengatakan darah nifas

keluar dari jalan lahir

DO :

a. P4A0Ah4 hari ke-0

b. Terdapat lokea rubra

Setelah diberikan tindakan

keperawatan selama kala IV

klien tidak terjadi infeksi

dengan kriteria:

a. Meningkatnya

penyembuhan luka

b. Bebas tanda-tanda

infeksi (rubor, kalor,

dolor, tumor) luka bekas

jahitan ruptur perinium

c. Tanda vital dalam batas

normal

TD: 100-120/80-90

mmHg

N: 860-100x/menit

R: 16-20x/menit

S:36-37,5oC

a. Observasi tanda-tanda

vital dan tanda infeksi

pada luka jahitan

b. Ajarkan ibu untuk merawat

perinium dan perawatan

luka jahitan secara

mandiri.

c. Anjurkan ibu untuk

merawat luka setiap

selesai mandi

d. Anjurkan ibu menjaga

kebersihan genetalia dan

mengganti pembalut

sesering mungkin

e. Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk pemberian makanan

tinggi protein selama

dirawat di Puskesmas dan

anjurkan ibu

a. Observasi tanda infeksi

mengetahui

ketidaknormalan lebih dini

b. Perawatan perinium yang

rutin dengan antiseptik

meminimalkan resiko infeksi

c. Merawat luka secara rutin

setelah mandi dapat

mencegah infeksi

d. Genetalia yang bersih bebas

dari bakteri patogen sehingga

mencegah infeksi

e. Makanan tinggi protein

mempercepat penyembuhan

luka

Page 49: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

mengkonsumsi makanan

tinggi protein

f. Kelola pemberian

amoxicilin 3 x 500 mg.

Dita

f. Amoxicilin merupakan

antibiotik sebagai profilaksis

Dita

2 Senin, 14 Oktober 2013

jam 11.00 WIB

Kurang pengetahuan berhubungan

dengan kurang terpapar informasi,

ditandai dengan:

DS :

Ibu mengatakan sudah lupa

dengan perawatan setelah

melahirkan

DO :

Ibu tampak bingung dengan

perawatan sesudah melahirkan

Setelah diberi asuhan

keperawatan selama kala IV,

pengetahuan klien

meningkat dengan kriteria:

a. Klien dapat mengetahui

perawatan perinium dan

perawatan luka jahitan

b. Klien dapat

mempraktekkan cara

perawatan luka jahitan di

perinium

a. Kaji ulang tentang

kebutuhan belajar klien

b. Jelaskan dan

demonstrasikan

perawatan perinium

c. Kaji pemahaman klien

setelah dilakukan

pendidikan kesehatan

Dita

a. Dasar untuk melakukan

pendidikan kesehatan

b. Penjelasan dan demonstrasi

membuat klien lebih paham

cara perawatan perinium

dan luka jahitan

c. Mengevaluasi pemahaman

klien mengetahui

perkembangan pemahaman

klien.

Dita

Page 50: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

d. Catatan Perkembangan Kala IV

No Dx Waktu Implementasi Evaluasi

1 Senin, 14

Oktober 2013

Jam 10.20

1) Menganjurkan pada

klien untuk selalu

menjaga kebersihan

jalan lahir

2) Mengajarkan ibu untuk

merawat perinium

3) Menganjurkan ibu untuk

mengompres perinium

dengan betadin

4) Mengelola pemberian

amoxicilin 3 x 500 mg.

Dita

S : klien mengatakan mengerti

dengan anjuran perawat

O : Klien tampak mengerti

dengan anjuran perawat

A : risiko infeksi

P : anjurkan ibu melakukan

perawatan perineum dirumah

Dita

2 Seninm 14

Oktober 2013

Jam 11.00

1) Memberi penjelasan

perawatan post partum

2) Mengajari teknik

menyusui yang benar

Dita

S : KLien mengatakan paham

dengan penjelasan perawat

O : Posisi menyusui benar,

ASI (+)

A : kurang pengetahuan

P : anjurkan ibu melakukan

teknik menyusui yang benar

Dita

Page 51: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan intrapartum pada

persalinan spontan meliputi pengkajian, menyusun diagnosa keperawatan, menyusun

perencanaan keperawatan, melakukan implementasi dan melakukan evaluasi serta

dokumentasi dengan kasus persalinan normal di kamar bersalin Puskesmas

Mergangsan.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada kasus Ny. N dengan persalinan

normal didapat diagnosa keperawatan sebagai berikut :

1. Kala I

a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus

b. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur

persalinan

2. Kala II

a. Nyeri akut berhubungan dengan proses pengeluaran janin dan rupture perinium

b. Risiko injury berhubungan dengan proses persalinan, pengekuaran bayi

c. Risiko deficit volume cairan berhubungan dengan Penurunan intake cairan dan

pengeluaran darah

3. Kala III

a. Risiko deficit volume cairan berhubungan dengan Penurunan intake cairan dan

pengeluaran darah

4. Kala IV:

a. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat

(integritas kulit di perinium tidak utuh)

b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

Ketercapaian tujuan keperawatan belum semua dapat tercapai karena pasien

masih membutuhkan perawatan dan observasi post partum.

A. Saran

Untuk perawat/bidan

1. Diharapkan dapat menjaga kerjasama yang bagus yang sudah terjalin antara

sesama perawat maupun tim kesehatan lain

Page 52: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

2. Diharapkan memeprtahankan dan meningkatkan kinerja dalam melakukan

asuhan keperawatan sesuai standar

3. Diharapkan dapat mempertahanan sikap profesional dan ramah tamah kepada

klien

Untuk praktikan

1. Diharapkan mampu menerapkan teori yangsudah dipelajari dengan praktik

nyata di kamar bersalin Puskesmas Mergangsan

2. Diharapkan mampu memanfaatkan kesempatan yang singkat untuk

mendapatkan pembelajaran yang banyak di kamar bersalin Puskesmas

Mergangsan

3. Diharakan aktif bertanya kepada perawat maupun tim kesehatan lainnya

apabila ada hal yangbelum dimengerti

Untuk Keluarga Klien

1. Diharapkan selalu menaati program pengobatan yang ada

2. Diharakan mampu kooperatif terhadap semua instruksi dari para tenaga

kesehatan

Page 53: Askep Individu Intranatal Partus Spontan

DAFTAR PUSTAKA

Bagian obstetric, Ginekologi, 2005. Obstetri Fisiologis, Jakarta : EGCMochtar, Rustam. 1998.  Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi 2. Jakarta: EGCManuaba, IB. 2001. Konsep Obstetri dan Ginekologi Sosial Indonesia. Jakarta: EGCPrawirohardjo Sarwono, 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Bina PustakaWiknjosostro, Hanita. 2002. Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima Pustaka

Sarwana Prawirohardjo