INFERTILIDADE CONJUGAL

PAPEL DO GINECOLOGISTA

INFERTILIDADE CONJUGALPAPEL DO GINECOLOGISTA

Quando iniciar a investigação:

84% dos casais engravidam ao final de 12 meses de tentativa8% engravidam nos 12 meses subsequentes

O início depende de: diagnósticos evidente, da idade e da ansiedade do casal

1. Imediatamente se há causa estabelecida de infertildade: oligomenorréia, infecção pélvica anterior.

2. 6 meses: acima de 35-37 anos

3. 12 meses nos demais casos

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Quando iniciar a investigação:

84% dos casais engravidam ao final de 12 meses de tentativa8% engravidam nos 12 meses subsequentes

O início depende de: diagnósticos evidente, da idade e da ansiedade do casal

1. Imediatamente se há causa estabelecida de infertildade: oligomenorréia, infecção pélvica anterior.

2. 6 meses: acima de 35-37 anos

3. 12 meses nos demais casos

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Identificar fatores que prejudicam a fertilidade:

PROFISSIONAISForno de padaria ou siderúrgica, lavanderias

(percloroetileno), gráficas (tolueno), agricultura (pesticidas)

DROGADIÇÃOÁlcool, tabagismo, maconha, cafeína.

CONDIÇÕES MÓRBIDASObesidade, stress

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Orientar a promoção da fertilidade:

1. Engravidar antes dos 35 a (mulher) ou dos 50 a (homens)

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Orientar a promoção da fertilidade:

2. Frequência coital x taxa de gravidez: diária (37 %), dias alternados (33%)

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Orientar a promoção da fertilidade:

3. Janela ovulatória: 2 a 3 dias que se encerram com o dia da ovulação.

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Orientar a promoção da fertilidade:

4. Métodos de monitorização da ovulação: Resultados apenas em casais

com limitações de coitos.

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Orientar a promoção da fertilidade:

5. Posição pós-coito:

O decúbito dorsal

não aumenta a taxa de fertilidade.

6. Sexo do concepto:

Nenhuma prática coital

interfere com o sexo do concepto.

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Orientar a promoção da fertilidade:

7. Lubrificantes à base de água reduzem a fertilidade (preferir à base de óleo

mineral, óleo de canola ou hidroxietilcelulose)

8. Nenhum alimento específico foi associado ao aumento ou redução da

fertilidade, exceto o álcool e a cafeína em excesso.

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Orientar a promoção da fertilidade:

9. Apoio emocional

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Pesquisa dos fatores de infertilidade

FATOR OVULATÓRIO

Diagnóstico de ovulação:

História menstrual (25 a 35 dias), Progesterona

Diagnóstico de reserva ovariana: (fase folicular precoce)

FSH > 10 ,

E2 (se maior de 60 e FSH normal pode ser baixa reserva),

Contagem de folículos antrais (<10 folículos entre 2 e 10 mm nos

dois ovários somados)

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Pesquisa dos fatores de infertilidade

FATOR CERVICAL

Apenas exame clínico para excluir cervicite.

Pesquisa de clamídia e gonococo prévio à HISTEROSSALPINGOGRAFIA.

Teste pós-coito em desuso

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Pesquisa dos fatores de infertilidade

FATOR UTERINO

HSG é realizado pela sua efetividade no diagnóstico do fator tubário.

US é realizado pela simplicidade e versatilidade

Histerossonografia melhora os resultados

HISTEROSCOPIA: Padrão ouro. Custo e invasividade.Pode ser reservada para:

Esclarecimento e resolução dos achados dos demais exames Infertilidade sem causa aparente.

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Pesquisa dos fatores de infertilidade

FATOR TUBO-PERITONIAL

HISTEROSALPINGOGRAFIA: Sugere aderências quando: trompas elevadas, retificadas, retardo na eliminação de contraste, loculação do contraste derramado.

Mostra: Obstrução, perda do padrão mucoso, dilatação.

LAPAROSCOPIA: Indicações: Clínica de endometriose, achados positivos de exames de imagem, fatores de risco para aderências pélvicas, ESCA (?)Confirma e trata os achados da histerossalpingografia.

SOROLOGIA P/ CLAMÍDIA: Valor muito limitado

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Pesquisa dos fatores de infertilidade

FATOR MASCULINO : ESPERMOGRAMA

PARÂMETRO NORMALIDADE

Volume 1,5 ml

pH 7,2

Concentração 1,5 milhões

Número total 39 milhões

Motilidade 40 %

Motilidade tipo A 32 %

Morfologia 4 %

Aglutinação Ausente

Viscosidade ≤ 2 cm

OUTROS MÉTODOS: (ginecologista x andrologista)EXAME CLÍNICO, EXAMES HORMONAIS, US DE BOLSA ESCROTALPESQUISA DA FRAGILIDADE DO DNA ESPERMÁTICOMICRODELEÇÃO DO Y , CARIÓTIPO

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Tratamento do fator ovulatório

GINECOLOGISTA X ESTERILEUTA

Perda de peso

Bromocriptina / Cabergolina

Citrato de Clomifeno (dose, período, monitorização, resultados)

Gonadotrofinas

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Tratamento do fator masculino

UROLOGISTA X ESTERILEUTA

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Tratamento do fator tubo peritonial

GINECOLOGISTA X ESTERILEUTA

CIRURGIA REPRODUTIVA

LAPAROSCOPIA

REPRODUÇÃO ASSISTIDA

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CIRURGIA REPRODUTIVA LAPAROSCÓPICA

ENDOMETRIOSE

Endometriose leve ou moderada:Incrementa a fertilidade, pp quando há lise de aderências. NNT = 8.

Endometriose grave: Não há evidências de eficácia. Há correlação negativa entre o grau de endometriose e a taxa de gravidez pós tto cirúrgico.

Endometriomas;A excisão da cápsula reduz a taxa de recidiva, reduz a dor e aumenta a taxa de concepção quando comparada a drenagem e cauterização do leito.

Pacientes com indicação de FIV (exérese dos endometriomas prévia ??).

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LAPAROSCOPIA REPRODUTIVA x REPRODUÇÃO ASSISTIDA

PRÓS CONTRARisco reduzido de gestação múltipla Necessidade de treinamentodiagnóstico de outras causas Risco cirúrgicoPermite o tto de outras morbidades Tempo de recuperação p/ engravidarPermite >1 tentativas de gravidezCusto (planos de saúde)

INDICAÇÕESLAPAROSCOPIA REPRODUÇÃO ASSISTIDA< 35 anos > 35 anos ou baixa reserva ovarianaInfertildade há < 4 anos Infertilidade há > 4 anosFator masculino normal Fator masculino associadoUtero sadio ou com doença tratável Múltiplos fatores de infertilidadeOvuladora ou anovulação tratável (Drill) Fator ovulatório não responsivoNenhuma cirurgia reprodutiva prévia Cirurgia reprodutiva prévia sem sucessoSuspeita de endometriose ou aderências Endometriose intratável ou > 7 anos

Aderências intratáveis

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CIRURGIA REPRODUTIVA LAPAROSCÓPICA

MIOMAS

Miomectomia:Indicada qdo há um componente submucoso. Quase sempre por histeroscopia.

Não há indicação de miomectomia em outros tipos de mioma, seja para aumentar chance de concepção, seja p/ prevenir complicações da gravidez.

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CIRURGIA REPRODUTIVA LAPAROSCÓPICA

HIDROSALPINGE

Hidrosalpinges diagnosticadas por ultrassom:A salpingectomia ou a laqueadura tubárea laparoscópica duplicam a chance de gravidez e diminuem a ocorrência de abortamento. NNT = 6

A salpingostomia não deve ser tentada se há possibilidade de FIV. A fimbrioplastia pode ser tentada se houver aglutinação sem estenose das fímbrias em pacientes jovens. Em paciente com danos extensos à trompa ou em idade avançada, a FIV deve ser preferida.

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CIRURGIA REPRODUTIVA LAPAROSCÓPICA

ADERÊNCIAS

SALPINGO-OVARIÓLISE

Indicação:Pacientes com aderências leves, que impeçam a mobilidade tubárea ou a criem barreiras para a ovocaptação.

Resultado: Taxas de gravidez até 70%.

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CIRURGIA REPRODUTIVA LAPAROSCÓPICA

DRILLING OVARIANO PARA SOP

Indicação:

Falha do clomifeno, com resultados semelhantes às gonadotrofinas.