Avanços na Infertilidade Masculina:

O que você precisa saber

Esteves, 1

Fórum Lavie Fertilidade – Franca/SP – Setembro 2011

Sandro Esteves

Diretor, ANDROFERTCampinas, SP

Objetivos

Espermograma• Novos valores de referência (OMS 2010)

Medicamentos• Quando e como?

Novos Exames • Muito além do espermograma

Azoospermia• Não é sinônimo de esterilidade

Esteves, 2

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Espermograma• Novos valores de referência

Parâmetro Seminal OMS 1999 OMS 20101

Volume (mL) ≥2,0 1,5

Concentração (x106/mL) ≥20 15

Concentração Total (no ejaculado) ≥40 39

Motilidade (%) ≥50 (a+b) 32 (a+b)

Vitalidade (%) ≥75 58

Morfologia (%)2 (14) 4

Leucócitos (x106/mL) <1,0 <1,0

1Limite inferior (percentil 5%)Grau a = motilidade progressiva rápidaGrau b = motilidade progressiva lenta 2Critério estrito

Novos Valores de Referência OMSComo foram obtidos

1.953 amostras sêmen de pais recentes Tempo até concepção (TTP) ≤ 12 meses Estudos em 7 países de 3 continentes Laboratórios com programa CQ Morfologia critério estrito (Kruger) Motilidade progressiva e não-progressiva Percentil 5 definido como limite inferior

Esteves, 5

Cooper et al: World Health Organization reference values for human semen characteristics. Hum Reprod Update 16: 231-245, 2010

  Percentis

  5% 50%* 95%

Volume (mL) 1.5 3.7 6.8

Concentração por mL (x106) 15.0 73.0 213.0

Concentração Total (x106) 39.0 255.0 802.0

% Móveis (total) 40 61 78

% Móveis (progressivos) 32 55 72

% Formas Normais (critério estrito) 4 15 44

% Vivos 58 79 91

Cooper et al: World Health Organization reference values for human semen characteristics. Hum Reprod Update 16: 231-245, 2010

Distribuição Percentual dos Valores ObtidosOMS 2010

Esteves, 6

Novos Valores de Referência OMSDevem ser adotados?

Urology 2011 ; doi:10.1016/j.urology.2011.08.003

Critical Appraisal of the WHO New Reference Values for Human Semen and Impact on Diagnosis and Treatment of Subfertile Men.

Esteves, Zini, Aziz et al, Urology, in press

Novos Valores de Referência OMSPopulação Estudada?

Influência da Mulher no Potencial Fértil Masculino

Chance de Gravidez

Muito Baixo Baixo Moderado

Mulher 1/12 12/12 12/12

Homem 1/12 1/12 3/12

Combinado 1/144 12/144 = 1/12 36/144 = 1/4

Esteves, 9

Novos valores de referência• Implicações na prática clínica

Parâmetros Seminais PacienteValores de Referência

WHO1999

WHO 2010

Volume (mL) 2.3 ≥ 2 ≥ 1.5

Concentração (106/mL) 16.5 ≥ 20 ≥ 15

Motilidade progressiva 40 ≥ 50% (a+b)

≥ 32% (a+b)

Vitalidade (%) 65 ≥ 75 ≥ 58

Morfologia (%) 9 (14) ≥ 4

Esteves, 10

Esteves, 11

Avaliação Fertilidade Masculina muito mais do que um simples espermograma

-

Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.

Os novos valores de referência devem ser adotados?

Foco no percentil 50.

Laboratórios que decidam adotar os novos valores devem definir estratégia para comunicar o real significado clínico dos resultados.

Esteves, 12

Deve haver mais debate com a comunidade científica.

Medicamentos:

Quando e Como?

Obesidade

Estresse Oxidativo

Esteves, 13

Esteves, 14

Estresse Oxidativo

Férteis Inférteis0

0.5

1

1.5

2

2.5

Espécies Reativas do Oxigênio (ROS) (Log ROS + 1; cpm)

Yanushpolsky et al 1996, Erenpreiss et al 2002,

Sharma et al 2002, Saleh & Agarwal 2002, Aziz et al 2004

Excesso Leucócitos no Sêmen

Leucocitospermia>1,0 milhão leucócitos por mililitro de

sêmen)

LaboratórioLeucócitos no Sêmen

Teste da Mieloperoxidase

Peroxidase-negativa

Peroxidase-positivaGranulócitos Polimorfonucleares

substrato +

H2O2 +

sêmen

CulturaLeucocitospermiaBacts. Aeróbias Neisseria Clamídia Ureaplasma Micoplasma

CulturaBacterioscopia

/Cultura

imuofluoresc. indireta/

Imunoensaio /Cultura??

CulturaImunoensaio/

Cultura??

Negativa em >80% casosSêmen Propriedades

antibacterianasZinco

Esteves, 17

TratamentoLeucocitospermia

• Yanushpolsky et al, 1995; Erel et al., 1997• Branigan et al., 1995

Antibióticos (Doxiciclina; SMZ-TMP)

• Lackner et al., 2006• Gambera et al., 2007

Inibidores Cicloxigenase

-2

• Oliva & Mutigner, 2006Antistamínicos

• Tremellen et al., 2007• Piombini et al., 2008

Antioxidantes

Esteves, 18

Como eu façoLeucocitospermia

Antioxidantes (Vit C 500mg + Vit E 400mg + ácido fólico 5mg + Zinco 25mg + Selênio 30mcg ) 2 meses

(mínimo)

Diminuição estresse oxidativo

Azitromicina 1,0g dose única (casal)+ ejaculações frequentes

10-20% infecções bacterianas subclínicas

Uso de Antioxidantes na Infertilidade Masculina

Autor Antioxidante Resultado

Geva et al., 1996 Vit E 200 mg Aumento taxa fertilização FIV

Suleiman et al, 1996 Vit E 100 mg Diminuição “ROS”; Aumento taxa gestação espontânea

Wong et al., 2002 Ác.Fólico 5 mg + Zinco 66 mg

Aumento concentração espermática

Greco et al., 2005 Vit C 1.0 g + E 1.0 g Aumento Sptz DNA íntegro

Greco et al., 2005 Vit C 1.0 g + E (1.0 g) Aumento taxas gravidez e implantação ciclos de ICSI

Tremellen et al., 2007

Vit C + E; zinco 25 mg; selênio 26 mcg; licopene 6 mg

Aumento taxas gravidez e implantação ciclos de FIV e

ICSI

Boxmeer et al., 2009

Diminuição folato plasma seminal

Aumento fragmentação DNA espermático

Antioxidantes e Infertilidade MasculinaRevisão Cochrane 2011

Parâmetro estudado N estudos

N participantes

Efeito tratamento (OR; IC 95%)

Nascidos Vivos 3 214 4.85 [1.92, 12.24]

Taxa Gravidez 15 964 4.18 [2.65, 6.59]

Fragmentação DNA 1 64 -13.80 [-17.50, -10.10]

Aborto, concentração e motilidade espermática 6-16 242-700 Sem efeito

Reações Adversas 6 426 Sem efeito

Melhora taxas de gravidez e nascidos vivos casais submetidos TRA

Showell MG, Brown J, Yazdani A, Stankiewicz MT, Hart RJ. Antioxidants for male subfertility. Cochrane Database of

Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD007411. DOI: 10.1002/14651858.CD007411.pub2.

Uso de Antioxidantes na Infertilidade Masculina

Quando?Sempre

Como? Vitamina C 500mg

Vitamina E 400 UI

Ácido Fólico 2 mg

Zinco 25 mg

Selênio 30 mcg

Quanto tempo?

Esteves, 22

~80 diasConceito antigo

~60 diasNovo conceito

EspermatogêneseDo início à ejaculação

Misell LM et al.: A stable isotope-mass spectrometric method for measuring human

spermatogenesis kinetics in vivo. J Urol. 2006; 175: 242-6.

Esteves, 23

Sobrepeso (IMC ≥25 kg/m2: 52.1%); Obesidade (IMC ≥30 kg/m2 : 14.4%); Homens 18-60 anos;

Vigitel & Ministério da Saúde, Brasil 2010; WHO: Global database on BMI, 2011

Maioria dos homens brasileiros está acima do peso; 15% são obesos

Obesidade e Infertilidade Masculina

Esteves, 2011

Jensen TK et al. Fertil Steril 2004;82:863; Hammoud AO et al. Fertil Steril 2008;90:2222; Kriegel TM et al. RBM Online 2009;19:660; Martini AC et al.Fertil Steril 2010;94:1739.

Na ClínicaDosagem sérica

Testosterona Total e Estradiol

Relação T/E2 4,9

Queda Níveis Estrogênio e Melhora Parâmetros

Seminais

Hiperatividade Aromatase

1mg/dia Anastrozol por 2 meses (mín.)

Zumoff B et al. Reversal of the hypogonadotropic hypogonadism of obese men by administration of the aromatase inhibitor testolactone.

Metabolism 2003;52:1126. Raman JD, Schlegel PN. Aromatase inhibitors for male infertility. J Urol 2002; 167(2 Pt 1): 624.

Novos Exames• Muito além do espermograma

1) Avaliação Integridade DNA Espermático

2) Pesquisa Microdeleção Cromossomo Y

Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.

Esteves, 29

Integridade DNA Espermático

Esteves, 30

• Cromatina espermática transmite genes paternos Importância

• Infertilidade sem causa aparente• Aborto de repetição• Pré-TRA (IIU e FIV)

Indicação

• Quantificação quebras fita DNA Princípio

• SêmenEspécime

• Corantes Nucleares (Laranja Acridina, SCSA)• Avaliação direta quebras fita DNA (TUNEL,

COMET)• Avaliação matriz nuclear (Halosperm)

Técnica

Esteves SC & Agarwal A. Novel concepts in male infertility. Int Braz J Urol 2011; 37:5-15.

Integridade DNA Espermático & TRA

DFI ≤30% DFI >30%0%

5%

10%

15%

20%

Gravidez de acordo com In-tegridade DNA Espermático

na IIU

Nascidos Vivos (%)

Adaptado de Bungum et al., Hum Reprod 2007

OR 0.07 (0.01-0.48)

Adaptado de Bungum et al., Hum Reprod 2007

FIV ICSI0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

Gravidez de acordo com In-tegridade DNA Espermático

na FIV e ICSI

DFI>30%

* <.05

*

Esteves

31

Microdeleção Cromossomo Y

• Deleções causam falência espermatogênicaImportância

• Homens com Azoospermia Não-obstrutiva

Para quem?

• PCR do braço longo do cromossomo YPrincípio

• Sangue periféricoEspécime

• Prediz chance de haver produção residual de Sptz no testículo

Significado Clínico

80%

5%

10%5%

Infertilidade Masculina de

Causa Genética

Síndrome de Klinefelter (47,XXY)

Microdeleção Y

Agenesia Congênica Canais DeferentesEsteves SC & Agarwal A. Novel concepts in male

infertility. Int Braz J Urol 2011; 37:5-15.

Pesquisa Microdeleções Cromossomo Y

Deleção AZFa

Não há chance de extrair Sptz testiculares

Deleção AZFc

Sucesso extração Sptz testiculares: 70%

casos

Deleção AZFb

Não há chance de extrair Sptz testiculares

Esteves SC & Agarwal A. Novel concepts in male infertility. Int Braz J Urol 2011; 37:5-15.

Azoospermia• Não é sinônimo de esterilidade

• Produção normal Sptz

• Bloqueio mecânico • Vasectomia, pós-infecção,

genética

Obstrutiva• Produção Sptz muito

deficiente ou ausente

• Criptorquidia, orquite, radiação ionizante, quimioterapia, trauma, genética, gonadotoxinas, idiopática

Não-obstrutiva

Azoospermia Obstrutiva

• Reconstrução Microcirúrgica

• RTU-DE

Potencial-mente

tratável

• Epididídimo• Testículo

Extração Sptz

TRA

Esteves SC & Agarwal A. Sperm Retrieval Techniques; In: Gardner D et al (Eds.), Human Assisted Reproductive Technology. Cambridge University Press, pp. 41-53, 2011.

Visite http://androfert.com.br/videos para rever o filmeEsteves, 36

ASPIRAÇÃO PERCUTÂNEA

100%95.3%

100% 97.9%

Genética(N=30)

Vasectomia(N=64)

Pós-infecção(N=48)

Total(N=142)

AZOOSPERMIA OBSTRUTIVA

Esteves SC, Verza Jr S, Prudencio C, et al. Success of percutaneous sperm retrieval and intracytoplasmic sperm injection (ICSI) in obstructive azoospermic (OA)

men according to the cause of obstruction. Fertil Steril. 2010;94 (Suppl):S233.

Esteves, 37

Azoospermia Não-obstrutiva• Produção espermática

muito deficiente ou ausente• Localização geográfica

imprevisível

Captação Sptz TRA

Não-tratável

Esteves SC & Agarwal A. Sperm Retrieval Techniques; In: Gardner D et al (Eds.), Human Assisted Reproductive Technology. Cambridge University Press, pp. 41-53, 2011.

Esteves, 38

Visite http://androfert.com.br/videos para rever o filme

Sucesso Micro-TESE vs TESE: Estudos Controlados

Estudo N Micro-TESE TESESchlegel 1999 27 63%41%Amer et al. 2000 100 45%30%Okada et al. 2002 98 45%17%Okubu et al. 2002 17 48%24%Tsujimura et al. 2002 93 43%35%Ramon et al. 2003 321 62% 58%

Esteves et al. 2011 60 45% 25%

Total 716 53%41%

Micro-TESE extrai Sptz em 1/5 pacientes cuja TESE convencional

falha

Biópsia Aberta Única• 8x8 mm (~70 mg)• Procura Sptz

Segunda Biópsia• Histologia

Micro-TESE• ~4 mg• Procura Sptz

Microsurgical vs Single-Biopsy TESE in NOA: a prospective controlled study

Verza Jr S & Esteves SC; ASRM 2011 (Oral-178)

Esteves, 41

Total Hipospermatogênese Parada Maturação Sertoli-cell Only

45%

93%

64%

20%25%

64%

9% 6%

Taxa de Sucesso na Captação Espermatozóides

Micro-TESE Biópsia Única (TESE) P=0.02

Série controlada (N=60)

Microsurgical vs Single-Biopsy TESE in NOA: a prospective controlled study

Verza Jr S & Esteves SC; ASRM 2011 (Oral-178)

Sucesso Captação Esperma-tozóides

Taxa Nascidos Vivos

97.9%

38.2%55.2%

25.0%

Obstrutiva (N=142) Não-obstrutiva (N=172)

Odds-ratio 43.0 1.86

IC 95% 10.3 – 179.5 1.03 – 2.89

p <0.01 0.03

Prudencio C, Seoul B, Esteves SC. Reproductive potential of azoospermic men undergoing intracytoplasmic sperm injection is dependent on the type of azoospermia.

Fertil Steril 2010; 94(4):S232-3.

Potencial Reprodutivo do Homem Azoospérmico

Espermograma: novos valores referência OMS • Muita cautela na interpretação dos resultados

Medicamentos• Antioxidantes: risco estresse oxidativo• Inibidores aromatase: obesos hipogonádicos

Integridade DNA Espermático e Microdeleção Y• Valor diagnóstico e prognóstico

Azoospermia não é sinônimo de esterilidade• Sucesso extração Sptz e gravidez via ICSI até nos casos graves

envolvendo azoo não-obstrutiva

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