aspectos gerais da infertilidade masculina

ASPECTOS GERAIS INFERTILIDADE MASCULINA

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Referências: (1) FERREIRA L.A. P et AL, Stress in infertile couples. Reprodução & Climatério. Volume 29, Issue 3, Pages 88-92 September–December 2014. (2) MAGALHÃES S.C. et AL, O efeito da varicocele na espermatogênese, 3º Congresso de Iniciação Científica do Centro Universitário do Distrito Federal – UDF.Vol. 1 – Nº 1 / Nov. 2013. (3) BOYERS SP, et al : The effects of lubrin on sperm motility in vitro. Fert Steril. 47: 882-84, 1987. (4) BROTHERTON, J. Cryopreservation of human semen. Arch. Androl. 25:181-195, 1990. (5) YOVICH, J.L. Individualization of sperm preparations. J. Assit. Reprod. Genet; 10(4):247-250. 1993.

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A infertilidade masculina é um tabu e isso vem desde a idade antiga quando os Reis trocavam de esposas porque as mesmas não conseguiam dar filhos para eles. Eles nunca acreditavam que o problema de infertilidade poderia ser proveniente do homem. Tantos séculos se passaram e esse assunto ainda é velado na maioria da população masculina. Afinal infertil idade na cabeça da sociedade está diretamente relacionada à virilidade.

A conduta médica é fundamental para que o preconceito e os tabus que envolvem a infertilidade masculina sejam rompidos. Sempre com o intuito de trazer ao urologista maiores informações sobre a infertilidade, nós da Herbarium, convidamos três médicos especialistas para discutirem sobre os principais temas que envolvem o complexo universo da infertilidade masculina. O resultado está transcrito neste e em mais 3 fascículos que ajudarão os urologistas a se aprofundar no tema e nas condutas.


InfertilidadeO mundo mudou muito nos últimos 20 anos. A globalização, a entrada da mulher no mercado de trabalho e a necessidade de se real izar profissionalmente estão levando a cada vez mais os casais terem filhos após os 30 anos de idade. Segundo estudo do Ministério da Saúde, hoje 45,1% dos casais optam por ter o primeiro filho após os 30 anos de idade. No mesmo ritmo que os casais prorrogam para engravidar por diversas questões, o número de casais com dificuldade de conceber sem a ajuda de um especialista cresceu em demasia nos últimos anos. Em 2014, um em cada seis casais brasileiros apresentavam

(1)infertilidade. E esse número só tem a crescer.

A infertilidade conjugal só pode ser estabelecida após 12 meses de relações sexuais normais sem nenhum tipo de método contraceptivo. Após esse período o casal deve buscar ajuda de um especialista que consiga examinar o casal para detectar o que está causando a infertilidade para assim poder tratar e orientá-los.

As mulheres desde adolescente têm o hábito de consultar pelo menos uma vez ao ano o seu ginecologista, e geralmente ele é o primeiro médico a ter contato com a questão da infertilidade do casal. Após solicitar diversos exames para sua paciente e

não encontrar nenhuma evidência de problemas, muitos ginecologistas têm solicitado pelo menos um espermograma para o parceiro e o encaminhado para um urologista.

Na maioria dos casos as mulheres se viam como as responsáveis pela fertilidade do casal, existindo toda uma questão machista em relação ao assunto, independente da classe social. O homem muitas vezes, até nos dias de hoje, acaba se negando a fazer uma avaliação mais profunda deixando sua parceira com o sentimento de culpa. Após novas tentativas frustradas de gestação esse homem acaba cedendo e realizando os exames solicitados pelo médico até chegar a determinada situação onde ele é obrigado a encarar os fatos e realizar os exames solicitados. Nessas questões psicológicas o homem muitas vezes é “pego de surpresa” porque ele nunca pensou na hipótese de que o problema da infertilidade estaria com ele.

Sabe-se que as causas da infertilidade vêm proporcionalmente 1/3 feminina, 1/3 masculina e um 1/3 do casal. Ou seja, a investigação junto ao urologista é fundamental para que haja um tratamento correto, aumentando as chances deste casal em constituir sua família.

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Infertildade Masculina Primária e Secundária O conceito infertilidade masculina primária e secundária parecem à primeira vista simples. Afinal a infertilidade masculina primária é quando o paciente nunca teve filhos. Já a infertilidade masculina secundária é quando o paciente já teve uma situação de fertilidade comprovada e por algum motivo passou a ser infértil.

Apesar de conceitos simples é importante entender que na infertilidade masculina secundária a varicocele é a causa número 1 do problema, estando presente em 80 a 85% dos casos, em literatura médica. Partindo desta informação fica mais fácil para que o urologista geral, desconfie desta como sendo a causadora da infertilidade. Com um exame clínico o urologista consegue confirmar a suspeita.

Introdução


Graduou-se na UNIFESP, com título de especialista em Urologia pela UNESP, pós graduação em Cirurgia Robótica pelo Hospital Oswaldo Cruz - SP, além de Fellow Observer of Johns Hopkins School of Medicine Brady Urological Institute Laparoscopic and Robotic Urologic Surgery (2011) e Doutorado na USP. Tem formação diversificada atuando bastante nas áreas de Cálculos Urinários (independentemente do tamanho e localização da pedra), Infertilidade (incluindo Reversão de Vasectomia), Disfunção Sexual e Cirurgia Robótica. Opera também cirurgias mais comuns como Vasectomia, Varicocele, Hidrocele, além de Ressecções endoscópicas da próstata e da bexiga.

Dr. Danilo Galante Moreno

Médico formado pela Faculdade de Medicina da Univercidade de São Paulo. Residência médica em Cirurgia Geral e Urologia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univercidade de São Paulo. Membro do corpo clínico do Hospital Sírio Libanês, em São Paulo, e da Sociedade Brasileira de Urologia. Fundador e diretor do laboratório e banco de sêmen LAB Medicina Masculina, em São Paulo. Membro da American Society for Reproductive Medicine e da European Society of Human Reproduction and Embryology. Atualmente é responsável pela Andrologia e Infertilidade Masculina da Clínica VidaBemVinda.

Dr. Conrado Alvarenga

Dr. Jorge Hallak

Diretor Técnico-Cientifico, Androscience – Centro de Ciência e Inovação em Andrologia e Saúde Reprodutiva e Sexual Masculina. Clínica e Laboratório de Andrologia de Alta Complexidade e Criopreservação de Espermatozoides e Parênquima testicular. Médico-Assistente Doutor, Divisão de Clínica Urológica, Departamento de Cirurgia – Hospital das Clínicas da FMUSP. Professor Colaborador e Coordenador, Unidade de Toxicologia Reprodutiva – Departamento de Patologia; Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.


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Infertilidade Masculina – A Procura do UrologistaAo contrário da mulher que têm o hábito desde a adolescência de ter um acompanhamento com o ginecologista, o homem raramente tem essa consciência. Existem tabus ligados à urologia que precisam ser desestigmatizados.

O paciente com algum indício de infertilidade masculina seja ela previamente avaliada pelo ginecologista da companheira, ou até mesmo pela dificuldade de engravidar do casal, tem motivos para busca de uma orientação e uma solução através do urologista.

Com o advento das redes sociais é muito comum os pacientes procurarem pela internet termos como infertilidade, andropausa, andrologia e chegarem ao nome de um especialista. Em conversa entre os especialistas convidados para explicar e contar um pouco mais sobre o dia a dia no consultório, todos foram unânimes em dizer que a grande maioria dos homens chega acompanhado por sua parceira no consultório. Geralmente ela é quem marca a consulta. São raros os homens que chegam ao consultório por decisão própria. A maioria dos pacientes já vem com a indicação do ginecologista da parceira que solicitou um espermograma e detectou algo errado no mesmo. Em casos mais graves o paciente inclusive muitas vezes já passou por uma ou mais reproduções assistidas sem sucesso.

Primeiro Passo – Entendero PacienteAo chegar ao consultório o paciente está apreensivo. Muitas coisas já passaram pela cabeça dele. Será que vou conseguir ter filhos? Existe um tratamento para o meu problema? A primeira atitude que o urologista geral deve tomar é conversar com o casal para entender todas as questões e o histórico deste casal. Como geralmente esse casal já vem com um diagnóstico prévio de infertilidade é preciso mostrar para esse casal que em muitos casos a infertilidade é reversível.

É importante que o médico antes de iniciar um exame físico e solicitar exames para esse paciente, que ele entenda um pouco da relação deste casal como por exemplo:

Público Alvo – Pacientes Infertilidade Masculina

Hoje o paciente que procura o urologista por dificuldade de engravidar sua parceira está cada vez mais jovem. Em geral, são homens entre 25 e 35 anos de idade que estão tentando ter o primeiro filho, mas estão encontrando dificuldade. Também existe um público de homens na faixa dos 50 anos que muitas vezes estão se casando com parceiras mais jovens, já tiveram filhos em relacionamentos anteriores mas não estão conseguindo engravidar naturalmente. Mas a grande maioria dos pacientes podemos dizer que é um público alvo mais jovem.

É bom aproveitar a vinda do casal ao consultório para frisar que a dificuldade de engravidar muitas vezes não está relacionada à impotência sexual. Que existem inúmeros fatores que podem estar causando essa infertilidade, mas que o apoio e a cumplicidade do casal é muito importante para o sucesso do tratamento.

Pacientes jovens tendem a ser mais indisciplinados e o apoio da companheira aumenta a adesão do tratamento.

Exames Para Avaliação Da Fertilidade Masculina

Para verificar todas as possibilidades que estejam diminuindo a fertilidade do casal, são necessários alguns exames físicos e laboratoriais para melhor avaliar as possíveis causas da infertilidade masculina.

Exames Físicos:

Peso X Altura = IMC

Distribuição Pilífera

Distribuição Gordurosa

Palpação da Tireóide

Ausculta Cardiorrespiratória

Ginecomastia

Hepatomegalia

Palpação de escroto

Palpação de epidídimo

Palpação de ductos deferentes

Criptorquidia testicular

Alterações Focais

Varicocele

Anormalidades penianas de Hipospádias

Curvaturas anormais do pênis

Fimose

Toque Prostático

Principais Exames Laboratoriais:

VaricoceleOs testículos são glândulas anfícrinas responsáveis pela produção e vitalidade dos espermatozoides. A principal afecção associada à perda progressiva de fertilidade é a varicocele, atingindo até 25% da população masculina. A varicocele caracteriza-se por apresentar dilatação excessiva das veias circundantes dos testículos no plexo pampiniforme. Essa vasodilatação impede a drenagem sanguínea, provocando o acúmulo de substâncias nocivas, diminuindo a eficácia na produção de espermatozoides, além do aumento de temperatura

(2)nos testículos. A varicocele não é uma doença progressiva, porém ela piora a função testicular progressivamente. Além disso, quanto mais fatores externos o indivíduo for exposto, maior será a complicação deste caso. Exemplo, dois indivíduos que tem varicocele no mesmo grau, um fumante e o outro não. A função testicular do indivíduo fumante será pior.

Tempo de Infertilidade (há quanto tempo o casal está tentando engravidar).

História Familiar (existem casos de infertilidade ou dificuldade de engravidar na família?).

Doenças Pré Existentes (diabetes, hipertensão, doenças reumatológicas, doenças sexualmente transmissíveis, caxumba, quimioterapia).

Cirurgias (Prostática, Pélvica, Escrotal, Inguinal, Plástica V-Y do colo, Vesical, Herniorrafias, Vasectomia).

Tratamentos Anteriores (o paciente já fez algum tratamento com algum médico para melhorar essa fertilidade?).

Avaliação Feminina (houve uma avaliação completa da parceira, ela possui algum fator que diminua a fertilidade deste casal?).

História Sexual Frequência de Relações, Ereção e Ejaculação (o urologista precisa entender qual é a atividade sexual deste casal para poder avaliar a “infertilidade”).

Período das Relações (muitos casais têm baixas quantidades de relações).

Uso lubrificante (que podem atrapalhar o muco cervical da mulher diminuindo a fertilidade).

Coito Frequente (homens que não ejaculam dentro da parceira).

Pelo menos 2 análises seminais com intervalo de 15 dias entre elas, sempre respeitando o período de 48h à 72h de abstinência.

Exame de imagens da gônada que é a produtora de espermatozoides através da ultrassonografia testicular com Doppler.

Avaliação metabólica como exames de colesterol, triglicérides, glicemia (alguns pacientes mesmo não obesos tem uma glicemia completamente descompensada, principalmente do tipo I).

Masturbação Excessiva (que diminuem a quantidade de espermatozoides necessários para a concepção tempo de abstinência de 48 horas).

Antecedentes pessoais (fumo, obesidade, álcool, uso de drogas, principalmente a maconha e a cocaína, uso de anabolizantes e outros remédios).

Início da puberdade (quantos anos iniciou a puberdade e se teve problemas com drogas ou álcool durante a adolescência).

Em cerca de 5% dos casos a causa da infertilidade está na manutenção de relações sexuais fora do período fértil, por desconhecimento do ciclo menstrual feminino. Os espermatozoides podem permanecer viáveis por aproximadamente 2 dias no muco cervical normal, de modo que o intervalo entre as relações sexuais adequado para concepção é de 2 dias, a partir do 10º ao 18º dias após a menstruação. O coito frequente, ou a masturbação excessiva, também levam a diminuição da função espermática. Os lubrificantes, óleos, gel e mesmo a saliva apresentam propriedades espermicidas. Caso a lubrificação seja

(3)necessária, recomenda-se o uso de óleo mineral.



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Muito Além do EspermogramaO espermograma é um exame muito importante, pois ele mostra como está a saúde do homem. Ele é um reflexo da condição de saúde do paciente. Porém o espermograma não permite uma conclusão direta sobre a fertilidade, ele apenas evidencia o potencial

(4,5) reprodutivo do indivíduo.

Muitos casais vêm ao urologista apenas com um exame de espermograma solicitado por um colega, sendo este em sua maioria sido colhido de forma errada e em clínicas que não são de referência. Então este resultado chega com uma avaliação inicial muito inconsistente. Para ter melhores noções da qualidade espermática, existem exames de análises mais profundas como: função espermática; radicais livres de oxigênio; fragmentação de DNA; análise de anticorpos. Esses são exames mais funcionais que mostram a qualidade do espermatozoide e não somente as características básicas como motilidade, concentração e até morfologia. O fato deste desconhecimento de exames mais específicos para avaliar a infertilidade masculina tem aumentado e muito o número de encaminhamentos dos casais para clínicas de reprodução in vitro. Em

pacientes com infertilidade masculina sem nenhum fator correlacionado o espermograma normal é insignificante. O urologista deve avaliar as diversas variáveis que devem ser levadas em consideração, desde o local onde foi realizado o espermograma até a dosagem do radical livre de oxigênio. Em muitos casos, esses radicais estão dezenas de vezes aumentados, causando um estresse oxidativo. Talvez, esse mecanismo tem o end point comum a várias situações médicas de infertilidade que redundam na célula ser disfuncional no ponto de vista de membrana bilipídica que envolve o espermatozoide. Para mensurar a morfologia estrita de Kruger que é o parâmetro do espermograma, seria preciso uma avaliação mais específica para obter várias informações complementares do espermatozoide. Entretanto, esses exames raramente são feitos no Brasil.

O urologista geral tem que ter uma visão mais ampla da fisiologia do homem infértil, e a gravidade desta condição médica, já que ela é multifatorial. Hoje existem diversas possibilidades de recuperar a fertilidade masculina sem a necessidade de uma inseminação artificial.

Infertilidade Uma Questão MultifatorialHoje a avaliação do paciente com infertilidade é multifatorial, ou multiprofissional melhor dizendo. Não é só o urologista e o fertileuta que tratam da infertilidade masculina. Hoje se entende que é n e c e s s á r i o u m a c o m p a n h a m e n t o c o m endocrinologista, nos casos de síndromes metabólicas, um acompanhamento nutricional, para que o paciente possa se alimentar melhor e mudar o seu hábito de vida retirando as comidas “trans”, fazendo escolhas mais saudáveis para sua vida. No caso de pacientes obesos o tratamento da obesidade é primordial para que baixe os níveis de estresse oxidativo e melhore a qualidade do espermatozoide. Nos casos de pacientes com estresse elevado, fumantes, alcoólatras uma psicoterapia pode ajudá-los a entender melhor o problema e permitir que esses pacientes administrem isso. Ou seja, quanto mais abrangente for o tratamento deste paciente, quanto melhor ele for acompanhado e tratado, mais rapidamente o seu corpo entrará em equilíbrio.

Se o urologista geral iniciar esse tratamento para c o n t r o l a r to d a s a s q u e s tõ e s q u e e s t ã o descompensando o paciente, antes de um possível

Depressão e AnsiedadeA ansiedade e a depressão estão muito presentes na infertilidade. Como existe uma pressão muito grande por parte da companheira, às vezes dos familiares e amigos, a frustração em não conseguir gerar um filho pode afetar e muito a vida do paciente. Por se tratar de uma série de motivos correlacionados muitos pacientes necessitam de uma ajuda profissional que cuide da parte psíquica e emocional deste casal. Para o homem muitas vezes o motivo principal desta depressão/ansiedade é que existe uma associação direta da fertilidade com a virilidade. O homem pode se sentir “menos homem” por não estar conseguindo gerar um filho. Na cabeça deste homem nunca passou a possibilidade de ele ser a causa principal ou um dos fatores que está gerando essa demora na concepção. Em resumo, o fato de o homem subestimar o potencial dele ser uma causa ou a co-causa para que o casal não engravide e a forte relação entre infertilidade e virilidade, faz com que esse homem fique mais ansioso e com um risco maior de depressão.

A infertilidade, a sexualidade e a depressão acabam fazendo um ciclo. No caso deste paciente com infertilidade e depressão, o urologista tem que ter muito tato porque ele não pode fazer com que o paciente veja a relação sexual como mais uma preocupação. Se o paciente começar a pensar que só está tendo relação porque ele precisa ter filhos, muitas vezes na hora H esse paciente acaba falhando. O pensamento constante de ter que engravidar a parceira durante a relação sexual acaba gerando um problema psicológico.

O encaminhamento deste paciente a um psiquiatra ou a um sexólogo tem que ser feito de forma sutil para que ele aceite essa ajuda, já que a maioria dos pacientes se nega a buscar auxílio profissional. Mas se isso não for tratado irá gerar um ciclo, podendo até trazer problemas no relacionamento do casal.

O Uso de Antidepressivos Versus a InfertilidadeNunca se viu tantas pessoas estressadas e deprimidas como nos últimos anos. A partir do ano de 2003, o uso de antidepressivos se tornou muito

comum no Brasil. À situação econômica do País, a insegurança, a pressão no trabalho, e a baixa qualidade de vida têm aumentado e muito os níveis de estresse. Neste contexto não é difícil atender um paciente que faz uso de pelo menos um antidepressivo há algum tempo, muitas vezes receitados por clínicos gerais e outros médicos de diversas especialidades. Tratar do estresse e da depressão do paciente é importante? Sim, é fundamental tratar a depressão. Porém, o mecanismo de ação de certos antidepressivos podem acarretar em outros problemas em pacientes que já apresentam alguma anormalidade na base testicular. O mecanismo de ação do antidepressivo é bloquear a proteína carregadora de colesterol para dentro da mitocôndria. Este mecanismo irá bloquear a ação e a produção de andrógenos no corpo do paciente. Como os antidepressivos, em particular, têm uma similaridade com uma proteína responsável pela entrada do colesterol na mitocôndria, cuja função natural é se transformar em esteroide sexual. Quando o paciente faz uso do antidepressivo o corpo para de fazer essa transformação natural de esteroide sexual e com isso altera tanto na produção de hormônios, quanto na fertilidade.

Muitas vezes o antidepressivo é receitado para tratar o hipogonadismo de base, mas ao invés de ajudar o paciente que não tem uma produção adequada de hormônios, o médico trata os sintomas com o antidepressivo (depressão, cansaço etc), enquanto que ele deveria tratar em paralelo o hipogonadismo que é a causa do problema.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, a infertilidade afeta de 50 a 80 milhões de pessoas no mundo, sendo considerada um problema para cerca de 15% dos casais. Atualmente a infertilidade atinge um em cada seis casais em idade reprodutiva, independente de suas origens étnicas ou sociais. Inúmeros estudos revelam queda progressiva dos parâmetros seminais em homens jovens provenientes de diversos países. A boa notícia é que existem tratamentos eficientes para maior parte dos casos de infertilidade. Tanto o homem quanto a mulher devem estar dispostos a investigar de onde vem à infertilidade. O urologista geral tem um papel muito importante na orientação desses pacientes e até mesmo no tratamento e ou encaminhamento dos casos de infertilidade masculina.

Esses exames tanto físicos quanto laboratoriais são um caminho para entender a causa da infertilidade masculina. Por ser uma condição multifatorial muitas vezes o urologista geral deve avaliar o paciente dentro do seu perfil de conhecimento e solicitar um acompanhamento junto a um médico especialista em infertilidade caso não haja uma causa básica para essa infertilidade. Exames hormonais mais específicos como alterações de LH, FSH, Prolactina, casos de espermograma normal ou nos casos de zoospermia não obstrutiva, ou seja, um espermograma zerado onde os hormônios estão normais, o urologista geral deve encaminhar este paciente para um especialista em fertilidade. Todas as condutas, como mudança de hábito de vida, compensação de uma síndrome metabólica, abandono de vícios como cigarro, álcool e droga, bem como a solicitação dos exames acima ajudam e muito na melhora da função testicular e na função espermática do paciente.

Hormônios básicos : Testosterona Total , Testosterona Livre, Prolactina, Hormônio FSH, LH.

Estradiol (indicada nos casos de ginecomastia, resistência androgênica, ou obesidade)

encaminhamento a um especialista na área da infertilidade, a melhora da infertilidade deste paciente será mais rápida e mais reversível.


aspectos gerais da infertilidade masculina

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