PALS

Gabriela Peres Melo

Introdução

• Uma abordagem sistemática de avaliação

• Reconhecer situações de emergência e tratar o mais precocemente possível

• Rapidez e eficácia

• Uma vez ocorrida a PCR, mesmo com os esforços ideais de ressuscitação, o resultado geralmente, é ruim. Em ambiente extra-hospitalar, somente 4% a 13% das crianças que sofre PCR sobrevive a alta hospitalar. Essa porcentagem sobe apenas para 33% no ambiente hospitalar.

• Quais as diferenças dos problemas cardíacos da criança em relação ao adulto?

• Por que utiliza-se um protocolo exclusivo para pacientes pediátricos?

• Diferenças de manifestação das causas de

parada cardiorrespiratória nas crianças em relação aos adultos.

• PCRs em crianças normalmente não resultam de causas cardíacas primárias.

• Progressão da insuficiência respiratória e/ou do choque, associada à hipoxemia e acidose.

Em números...

• A PCR súbita relacionada a eventos ventriculares (FV/TV) ocorre em cerca de 5% a 15% dos casos de PCR extra-hospitalar.

• A taxa de sobrevivência é mais alta se a PCR for intra-hospitalar (33%) se comparada com a extra-hospitalar (6% a 8%).

• Se a PCR se apresentar incialmente com ritmos chocáveis a taxa de sobrevivência é de 25% a 34%, já em assistolia essa taxa cai para 7% a 24%.

• Entretanto, se a parada for em AESP (atividade elétrica sem pulso) a sobrevivência vai para 38%, se intra-hospitalar. Curiosamente, se os ritmos chocáveis aparecerem durante a ressuscitação (ou seja, não forem o ritmo de apresentação inicial) a taxa de sobrevivência é menor do que em PCRs com ritmos não chocáveis, 11% contra 24%.

• A maior taxa de sobrevivência está relacionada com a identificação precoce de sintomas como bradicardia e perfusão inadequada, iniciando as compressões torácicas antes mesmo do desenvolvimento da parada cardíaca, tendo uma taxa de 64%.

Portanto, FOCA NA

PREVENÇÃO!

CAUSAS

Insuficiência Respiratória

• Ventilação inadequada, oxigenação deficiente, ou ambos.

• Sinais:

- Aumento da frequência respiratória, com sinais de anormalidade: esforço, ruídos etc.

- Frequência respiratória inadequada, especialmente se a consciência estiver rebaixada

- Cianose com respiração anormal

Choque

• Perfusão sistêmica inadequada devido a um insuficiente fluxo sanguíneo hipóxia, dano celular, necrose.

• Em crianças, o tipo mais comum é o hipovolêmico. (hemorragias, queimaduras, desidratação)

• Progressão do choque Estado compensado x Estado descompensado

Estado compesado

• Mecanismos compensatórios ainda funcionando

• Sinais: - Taquicardia - Extremidades frias e pálidas - Tempo de enchimento capilar prolongado (>2s),

apesar de ambiente quente. - Pulsos periféricos fracos se comparados aos

centrais. - Pressão sistólica normal.

Estado descompensado

• Falha/exaustão de mecanismos compensatórios, perfusão torna-se inadequada

• Sinais:

- Estado de consciência rebaixado

- Diurese diminuída

- Acidose metabólica Taquipneia

- Pulsos centrais fracos

- Hipotensão

Via aérea

• AMBU pode ser tão efetivo, e até mais seguro, quanto IOT na ventilação de pacientes por curto período de tempo

• No pré-hospitalar, é razoável ventilar a criança com o AMBU, especialmente se o transporte for curto

• É necessário treino para o correto uso do dispositivo

AMBU

• Precauções:

- Use somente a força e o volume suficiente para elevar visivelmente o tórax da criança

- Evitar sempre ventilação excessiva durante PCR:

Aumento da pressão intratorácica Diminuição do retorno venoso

Possibilidade de barotrauma em pacientes com obstrução de vias aéreas

Distensão gástrica

Intubação Orotraqueal

• Garante que toda a ventilação vai para os pulmões, evitando distensão gástrica.

• Protege a via aérea contra a aspiração de material vomitado.

• Atropina como pré-medicação para evitar bradicardia?

Indicações

• PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 0,6 (ausência de cardiopatia congênita cianó- tica);

• PaCO2 > 50 mmHg (aguda e sem resposta a outras intervenções);

• Obstrução de vias aéreas superiores;

• Fraqueza neuromuscular;

• Ausência de reflexos de proteção de via aérea

• Instabilidade hemodinâmica;

• Ventilação terapêutica controlada:

Hipertensão intracraniana

Hipertensão pulmonar

Acidose metabólica

• Administração de drogas na emergência.

Tubo com cuff x Tubo sem cuff

• Sempre ter um tubo 0,5mm maior e um 0,5mm menor.

• Em tubos com cuff, diminui-se 0,5mm do tubo sem cuff.

• Caso haja resistência na intubação, trocar por um 0,5mm menor.

• Caso haja folga, trocar por um 0,5mm maior, ou por um com cuff, se tiver usado sem cuff previamente.

Localização do TUBO

• Para verificar, pode-se utilizar os seguintes artifícios: • Veja se há elevação bilateral do tórax, assim como se há ruido

ventilatório em ambos os lados • Ausculte o epigástro e veja se há ruído do estômago • Cheque o C02 exalado • Radiografia de tórax • Se ainda houver dúvida, proceda com laringoscopia e veja se o tubo

está entre as cordas vocais. • Se houver algum problema pós intubação, desconfie do seguinte: Deslocamento do tubo Obstrução do tubo Pneumotórax Equipamento falho

Monitorizar!

Monitorização cardíaca

• Identificação de ritmos cardíacos normais ou anormais e delimitação de estratégias de ação

• Acompanhamento da evolução cardiológica do paciente durante o socorro

Acesso Vascular

• Acesso venoso periférico • Acesso intraósseo • Infusão de drogas e colheita de amostras sanguíneas - Quando houver dificuldade em conseguir um AVP,

recomenda-se que se evite a perda de tempo e obtenha-se o AIO.

- AIO é recomendável em crianças, especialmente quando se necessita de agilidade, em emergências.

- Sempre injete um flush salino após cada medicação, para que o fármaco atinja a circulação central.

Ritmos de parada

Assistolia

• Não esquecer: CAGADA.

Atividade elétrica sem pulso (AESP)

• Se não tratada: vira assistolia.

• Afogamento e sepse também podem ser causas (hipoxemia e acidose);

Fibrilação ventricular

• É incomum em crianças (prevalência geral pode ser mais alta, porque a FV pode ocorrer cedo e deteriorar-se em assistole rapidamente.)

• A FV sem causa prévia conhecida por ocorrer em adolescentes que parecem saudáveis durante atividade física. Pode ter como causa uma anormalidade cardíaca ou canalopatia não diagnosticada (como síndrome do QT prolongado).

• Commotio cordis: onde o impacto súbito contra um tórax por um objeto em movimento ou em uma colisão (trauma) pode levar a FV.

Taquicardia ventricular sem pulso

Mas e ai?

Como agir?

• O SPBV é condição sine qua non para o sucesso no tratamento da parada cardiorrespiratória (PCR). (SILVEIRA, Lucas).

• Equipe multiprofissional treinada.

• RCP de qualidade

• Diminuir interrupções

• Desfibrilação precoce

Passo 1

• Avaliar responsividade.

• Irresponsivo? Solicitar imediatamente ajuda do carrinho de parada/time de resposta rápida.

• Checar pulso central e respiração simultaneamente.

• Ausente? Iniciar as compressões torácicas.

• Importante: este é o momento de a equipe prover

suporte de oxigênio e de monitorizar o paciente, caso tais ações não tenham ainda sido realizadas.

- Nessa etapa, o mais importante a se fazer é enfatizar seus esforços em uma RCP de ótima qualidade:

Compressões torácicas com a frequência e profundidade corretas

Retorno torácico completo, interrupções minimizadas, ventilação adequada

• Mantenha a RCP até a chegada do desfibrilador

Passo 2 • Checar ritmo e desfibrilar é prioridade!

• À chegada do desfibrilador, cheque imediatamente o ritmo cardíaco da criança

• Uma interrupção de alguns instantes nas compressões é necessária para se realizar a checagem do ritmo

Passo 3 (ritmos chocáveis)

• Caso o ritmo encontrado seja chocável (FV ou TV sem pulso), carregue o desfibrilador e continue com a RCP até o momento do choque.

• Lembre de verificar se o “SYNC” está desligado. • Verifique se todos estão afastados do paciente,

inclusive você. • Reiniciar a RCP imediatamente após o choque por

um período de 2 minutos.

• Durante esse intervalo, deve-se obter um acesso venoso de grosso calibre, caso ainda não haja, e continuar monitorizado o paciente.

Aparelhos de choque

• DEA (Desfibrilador Externo Automático) sem atenuador de carga pediátrico - cargas predeterminadas

• DEA com atenuador de carga pediátrico - cargas predeterminadas

• Desfibrilador manual - carga ajustada conforme preferência do médico, podendo ser usado em qualquer situação de desfibrilação, desde que a carga e as pás sejam adaptadas conforme a necessidade.

Peso/Idade Carga de energia do DEA

> 25 kg (≥ 8 anos)

DEA adulto convencional com sistema adulto

< 25 kg (≥ 1 ano e < 8 anos)

Preferencialmente DEA com carga atenuada; caso não esteja disponível, utilizar DEA convencional com

sistema adulto

< 1 ano

Desfibrilador manual, se disponível; caso não esteja disponível, utilizar DEA com carga atenuada; por fim, se nenhum dos supracitados estiver disponível, utilizar DEA convencional com sistema adulto

Peso/Idade Tamanho da Pá Manual

> 10 kg (≥ 1 ano)

Pá adultas (8 a 13 cm)

< 10 kg (< 1 ano)

Pás infantis (4,5 cm)

Manual: carga entre 2 J/kg a 4 J/kg, aumentando a carga a cada ritmo chocável não revertido (o segundo choque deve ter no mínimo 4 J/kg). Não exceder 10 J/kg ou a carga adulta máxima Lembre sempre de colocar o gel nas pás manuais antes de aplicá-las no tórax do paciente.

Passo 4 (ritmos chocáveis)

• Continuar RCP durante por aproximadamente 2 minutos

• Caso haja alguém disponível para providenciar acesso vascular, certifique-se que seja feito

• Após os 2 minutos de RCP, cheque novamente o ritmo e aumente a carga do desfibrilador para 4J/Kg.

• Reinicie a RCP.

• Prossiga com o ABCD secundário.

ABCD secundário

Adrenalina

Via Dose

IV/IO Bolus de 0,01 mg/kg (0,1 mL/kg)

(1:10.000)

ET Bolus de 0,1 mg/kg (0,1 mL/kg)

(1:1.000)

• Administrar epinefrina a cada 3 a 5 minutos.

Diluição 1. Cada ampola contém 1 mL da adrenalina 1:1.000:

corresponde a 1 mg da mesma.

2. Diluir a ampola de 1 mL em 9 mL de soro fisiológico (SF 0,9%): solução 1:10.000.

3. Desta solução 1:10.000, utiliza-se 0,1 mL/kg que corresponderá a 0,01 mg/kg de adrenalina para cada dose.

E se eu fizer via endotraqueal? • Doses maiores do medicamento são utilizadas por

esta produzir concentrações sanguíneas mais baixas.

• Não é necessário diluir.

• Utilizar 0,1 mL/kg da própria ampola (concentração 1:1.000 adequada para uso ET).

Passo 5 (ritmos chocáveis)

• Após 2 minutos: reavaliar o ritmo cardíaco.

• O líder da equipe determina o melhor momento para a obtenção de uma via aérea avançada.

• Persistindo um ritmo chocável: deve-se aplicar o terceiro choque e reiniciar a RCP.

• PCR não revertida com uso de “choque” e “choque + vasopressor”: PCR refratária (utilizar uma droga antiarrítimica)

Medicamento Dose

Amiodarona (De escolha)

Bolus IV/IO de 5 mg/kg (dose única máxima de 300 mg), podendo repetir bolus de 5 mg/kg até dose total de 15 mg/kg

IV por 24 horas

Lidocaína 1 mg/kg IO/IV + infusão contínua de 20 a 50 mcg/kg/min (intervalo menor que 15 minutos).

Sulfato de Magnésio

(Torsades)

25 a 50 mg/kg IO/IV, dose máxima de 2 g

• Reavaliar

• Aplicar choques quando necessário

• Administrar as drogas de acordo com as indicações específicas

• RCE ou decisão, por parte da equipe, por cessar os esforços de reanimação.

Mas e se não for chocável?

Passo 2 • Checar ritmo e desfibrilar é prioridade!

• À chegada do desfibrilador, cheque imediatamente o ritmo cardíaco da criança

• Uma interrupção de alguns instantes nas compressões é necessária para se realizar a checagem do ritmo

Passo 3 (ritmos não chocáveis)

• Retornar imediatamente a RCP.

• Iniciar ABCD secundário: procurar os diagnósticos diferenciais.

• PCR só será revertida se tratada a causa de base.

• Fazer adrenalina de 3 a 5 minutos na dose já citada.

• Repetir conduta até que haja mudança de ritmo (seguir protocolo específico), RCE ou decisão por cessar os esforços.

• O paciente voltou!!!

Cuidados pós-parada

• Oxigenação e ventilação adequada ao paciente

• Suporte à perfusão tecidual

• Corrigir distúrbios de ácido-base e eletrolítico

• Manter uma adequada concentração de glicose

• Assegurar, se necessário, sedação e analgesia;

• Considerar o uso de hipotermia terapêutica.

• Identificar e tratar a doença aguda

• Prevenir lesão em órgãos secundários

• Minimizar o risco de deterioração do estado da criança.

• Entubação eletiva deve ser considerada para um controle da via-aérea do paciente

• Caso esteja sendo ventilado manualmente, considerar transição para ventilação mecânica.

Metas 1. Manter SpO2 adequada (geralmente, acima ou igual a

94% mas inferior a 100%) para reduzir o risco de lesão por reperfusão pós-PCR.

2. Manter ventilação adequada e níveis aceitáveis de PaCO2, isto é, entre 35mmHg e 45 mmHg .

3. Restaurar e manter o volume intravascular (pré-carga).

4. Controlar arritmias. 5. Manter Pressão Arterial e perfusão adequadas. 6. Manter débito urinário adequado: acima de 1ml/kg/h

em bebês e crianças e acima de 30ml/h em adolescentes.

7. Corrigir a acidose lática e aumentar a perfusão renal através da administração de fluidos.

Monitorização e exames:

• Oximetria de pulso e capnografia • Gasometria arterial • Radiografia de tórax (para avaliar o correto posicionamento

do tubo e possíveis lesões pulmonares, como pneumotórax e aspiração);

• Pressão arterial, frequência e ritmo cardíaco, ECG de 12 eletrodos,

• Débito urinário por meio de uma sonda vesical de demora. • Temperatura • Glicemia • Escala de Coma de Glasgow e respostas pupilares • Solicitar uma TC de crânio caso haja apresentação de

disfunção ou deterioração neurológica.

• Para controle de dor: preferencialmente fentanil ou morfina • Para controle de ansiedade: sedativos, como lorazepam ou midazolam. • O bloqueio neuromuscular (pancurônio ou vancurônio, por

exemplo) está indicado em casos de: assincronia paciente-ventilador; via aérea difícil; pressão de pico alta nas vias aéreas, devido à alta resistência de vias aéreas ou complacência pulmonar diminuída.

• 2 acessos periféricos calibrosos para proceder com a reanimação volêmica (se inicia com solução cristaloide isotônica, 5-20ml/kg, por 5 a 20 minutos, seguido de 5-10ml/kg administrados de 10 a 20 minutos).

• A pressão arterial controlada com fluidos e medicamentos vasoativos, conforme necessário.

• ATENÇÂO: lembrar do DOPE (Deslocamento do tubo, Obstrução do tubo, Pneumotórax, falha dos Equipamentos).

Hipotermia terapêutica

• Para extra-hospitalar: 2 dias de hipotermia (32 a 34) e 3 de normotermia (36 a 37,5) ou 5 de normotermia mostraram a mesma sobrevida em 1 ano.

Bibliografia

Obrigada!