PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)CARDIAC ARRESTAntônio Pazin-Filho1; José Carlos dos Santos2; Renato Barroso Pereira de Castro2;Cláudia Dizioli Franco Bueno2 & André Schmidt1

1Docentes. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -USP.2Médicos Assistentes. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -USP.CORRESPONDÊNCIA: Prof. Dr. Antonio Pazin Filho. Centro de Estudos de Emergências em Saúde. Unidade de Emergência – HCFMRP-USP.Rua Bernardino de Campos, 1000. CEP: 14015-030 - Ribeirão Preto – SP. e-mail: apazin@fmrp.usp.brPAZIN FILHO A; SANTOS JC; CASTRO RBP; BUENO CDF & SCHMIDT A. Parada cardiorrespiratória (PCR).Medicina, Ribeirão Preto, 36: 163-178, abr./dez. 2003.RESUMO - São revisados os princípios do atendimento da parada cardiorrespiratória, enfatizandoa importância do suporte básico de vida e a conduta diferenciada na dependência dos trêsprincipais tipos de parada: fibrilação/taquicardia ventricular, assistolia e atividade elétrica sempulso. Discutem-se os cuidados pós-reversão, a serem implementados, e sua importância nasobrevida.UNITERMOS - Parada Cardíaca. Ressuscitação Cardiopulmonar. Fibrilação Ventricular. CuidadosPós-ressuscitação.

1631- INTRODUÇÃOA PCR é situação dramática, responsável por morbimortalidade elevada, mesmo em situações de atendimento ideal. Na PCR, o tempo é variável importante, estimando-se que, a cada minuto que o indivíduopermaneça em PCR, 10% de probabilidade desobrevida sejam perdidos (Figura 1). O treinamentodos profissionais de saúde no atendimento padronizadodessa situação clínica pode ter implicações prognósticasfavoráveis.Variáveis são os contextos em que a PCR podese apresentar. No plano hospitalar, pode-se preverdesde ocorrências em locais menos equipados, comoambulatórios, até as que surgem em outros, muito bem equipados, como as unidades de terapia intensiva e asunidades coronarianas. No entanto, a PCR é maiscomum no ambiente pré-hospitalar, fato exemplificadopelo dado histórico de que cerca de 50% dos pacientescom infarto agudo do miocárdio não chegamvivos ao hospital.A etiologia da PCR é variável, de acordo com aidade. Neste texto, será apresentado o atendimentoda PCR no adulto, salientando-se as diferenças noatendimento de crianças e lactentes.2 - DIAGNÓSTICO DA PCRO diagnóstico deve ser feito com a maior rapidezpossível e compreende a avaliação de três parâmetros:responsividade, respiração e pulso (Figura 2).A responsividade deve ser investigada com estímuloverbal e tátil. O estímulo verbal deve ser efetuadocom voz firme e em tom alto, que garanta que a vítimaseja capaz de escutar o socorrista. O estímulo tátil deveser firme, sempre contralateral ao lado em que se posicionao socorrista, para evitar que o mesmo seja agredido,involuntariamente, por pacientes semiconscientes.Se não houver resposta, considera-se que a vítimaesteja em situação potencialmente letal, devendoser assegurado atendimento médico de emergência.

Esse conceito dá suporte ao chamado por ajuda.Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS36: 163-178, abr./dez. 2003 Capítulo III

164Pazin Filho A; Santos JC; Castro RBP; Bueno CDF & Schmidt ADesfibrilaçãoDesfibrilaçãoDesfibrilaçãoDesfibrilaççãoRCPRCPRCP2 4 6 8 100-2%2-8%20%30%Importânciia da Desfibibrilação Precoce SobreevidaTempo(minutos)

IIIIIIIVFigura 1 – Importância da rapidez do atendimento, na sobrevida de pacientes com PCR.Exemplo de quatro situações de PCR, variando as condições de atendimento, oferecidas em função do tempo.I – Paciente não recebe ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Recebe desfibrilação com aproximadamente 10 min deevolução da PCR, já em assistolia.II – Paciente recebe RCP precoce, porém a desfibrilação permanece tardia.III e IV – À medida em que se garante RCP e a desfibrilação se torna mais precoce no atendimento, as chances desobrevida aumentam.Adaptado de Cummins RO; Suporte Avançado de Vida em Cardiologia, 1997. Desfibrilação, pg 4-2.

Suspeita de PCRTestar responsividadeNão respondeRespondeNão respiraRespiraNão tem pulsoPulso presenteTestar respiraçãoTestar pulsoPCR excluídaParada RespiratóriaPCR1.2.3.Figura 2 – Diagnóstico inicial da PCR

165Parada cardiorrespiratória

O pedido de ajuda inclui a solicitação dedesfibrilador e de suporte avançado de vida. O preenchimentodesses dois quesitos é variável, dependendodo contexto (pré ou intra-hospitalar) da PCR. No adulto,o pedido de ajuda deve ter prioridade sobre o atendimento

da vítima, significando que se o socorristaestiver sozinho, deve abandonar a vítima e acionar osistema de emergência. Tal recomendação está embasadano fato de o único tratamento disponível paraa principal causa de PCR, no adulto, constituir-se nodesfibrilador (vide item específico). Já, na criança eno lactente, como a principal causa é hipóxia, o pedidode ajuda deve suceder o suporte ventilatório, inicial.No contexto pré-hospitalar, o pedido de ajuda deveser o mais claro possível. Quando se solicitar a umleigo que busque ajuda, deve-se deixar claro o que seespera que ele consiga. A “ajuda”, para o leigo, podeser o policial ou o segurança e não a ativação do serviçode urgência. Ainda, no contexto pré-hospitalar,quando se solicitar ajuda, numa situação em que existamvárias pessoas presentes, deve-se designar umapessoa em específico, para se garantir que o serviçode urgência tenha sido acionado. Não se designar umapessoa pode implicar que ninguém vá solicitar ajuda,inferindo que outra pessoa já tenha ido acionar o sistemade urgência. Quando se tratar de solicitação deajuda por telefone, uma regra importante a ser seguidaé que o solicitante inicie a conversa telefônica, masquem deve interrompê-la é o responsável pelo sistemade urgência, o que garante que a ligação só seráinterrompida, quando todas as informações necessáriastiverem sido conseguidas.Após a ativação do serviço de urgência, procede-se à verificação da respiração. A vítima inconscienteapresenta relaxamento da musculatura da baseda língua, que cai sobre a entrada da via aérea, o queimplica que toda vítima inconsciente tem a via aéreaobstruída. Além desse fator, outros, como corpos estranhos,edema das vias aéreas ou secreções, podemcontribuir para a obstrução das vias aéreas. Frente aesse conhecimento, a primeira providência para se testara respiração é a manobra de desobstrução das viasaéreas. Existem duas manobras básicas para isso:hiperextensão da cabeça e elevação do mento, ou elevaçãoda mandíbula. Ambas são eficazes, embora aprimeira seja proibitiva na possibilidade de traumacervical.Após a abertura das vias aéreas, o socorristadeve aproximar o rosto da face da vítima e VER sehá expansão do tórax, OUVIR se há eliminação de arpelas vias aéreas e SENTIR se o fluxo expiratório vaide encontro ao seu próprio rosto. Se houver respiraçãoefetiva, não se trata de PCR, sendo provável queoutras causas de depressão de nível de consciênciaestejam presentes. Deve-se aguardar a chegada doserviço de urgência junto à vítima, atento ao seu padrãorespiratório. Caso não seja detectada respiração

efetiva, a permeabilidade das vias aéreas deve serinvestigada, no intuito de descartar a possibilidade decorpo estranho obstruindo a via aérea inferior, não visívelà inspeção da cavidade oral. Procede-se à realizaçãode duas ventilações de resgate, que podem serefetuadas por respiração boca-a-boca ou através dedispositivo bolsa-valva-máscara, no ambiente hospitalar.Na eventualidade de não se obter expansão dotórax, deve-se repetir a manobra de desobstrução dasvias aéreas e tentar novamente, porque a parada respiratóriapor corpo estranho é rara no adulto. Geralmente,em tais casos, o contexto da PCR sugere aetiologia, como por exemplo, a PCR em churrascarias,(obstrução por pedaços de carne). Comprovada a existênciade corpo estranho, deve-se realizar a manobrade Heimliche, consistindo em compressões ascendentesna região epigástrica da vítima. Na maioria doscasos, a expansão do tórax será obtida e pode-se passarpara o teste do pulso.O pulso deve ser investigado no sítio carotídeo,por ser o último a desaparecer e o primeiro a ser restabelecidonuma situação de instalação e reversão dePCR. Além disso, tem a vantagem da proximidade dosocorrista. Dez segundos são suficientes para se comprovara ausência de pulso, com exceção feita aospacientes hipotérmicos, para os quais um tempo maior(30 a 40 seg) pode ser necessário. Caso o pulsoesteja presente, trata-se de parada respiratória isolada.Nesse caso, deve-se garantir o suporte ventilatórioprovisório (boca-a-boca ou bolsa-valva-máscara)até que o acesso definitivo à via aérea (intubaçãoorotraqueal) possa ser providenciado. Na ausência depulso, constata-se o diagnóstico de PCR: não-responde,não-respira e não-tem-pulso.Uma vez constatado o diagnóstico, deve serreforçado o pedido por ajuda e iniciam-se as manobrasde suporte básico de vida.3 - SUPORTE BÁSICO DE VIDA (SBV)O suporte básico de vida compreende ventilaçãoe massagem cardíaca. Deve ser instituído o maisprecocemente possível, e só deve ser interrompido em166Pazin Filho A; Santos JC; Castro RBP; Bueno CDF & Schmidt A

três situações: para se proceder à desfibrilação, paraa realização da intubação orotraqueal e para a infusãode medicação na cânula orotraqueal.A ventilação pode ser executada por métodosnão assistidos, como a ventilação boca-a-boca, ou commétodos assistidos, ou seja, utilizando-se dispositivosintermediários, como a bolsa-valva-máscara. A ventilaçãoboca-a-boca garante maior volume corrente,enquanto que os métodos indiretos são vantajosos ao

garantirem maior aporte de oxigênio. Independente datécnica utilizada, é importante que a ventilação sejarealizada na freqüência de 10 a 12 incursões por minutoe com volume em torno de 8 a 10 ml/kg de peso(na prática, corresponde ao menor volume capaz deexpandir o tórax da vítima). Essas precauções visamreduzir a ocorrência de distensão gástrica, regurgitaçãoe aspiração brônquica de conteúdo gástrico.A massagem cardíaca externa compreendecompressões torácicas, realizadas sobre a porção centraldo esterno. Tais compressões empurram o esternopara o interior do tórax, comprimindo o coração contraa coluna e favorecendo o seu esvaziamento. Sãocapazes de restabelecer apenas 10 a 20% do débitocardíaco. O socorrista deve posicionar a região hipotenardas mãos sobre o centro do esterno da vítima,com os braços estendidos, e proceder às compressões.O fulcro do movimento deve ser centrado noquadril e não nos cotovelos ou ombros do socorrista.A freqüência de compressões deve ser de 100 porminuto. O emprego da técnica correta de massagemcardíaca externa reduz a ocorrência de fraturas decostela. Devido às calcificações de cartilagens costocondrais,comuns em pessoas de faixa etária maisavançada, na qual a PCR é mais freqüente, apesar deo risco ser reduzido com o emprego de técnica correta,ele não é totalmente eliminado. Técnica corretatambém aumenta a eficácia da massagem e torna oprocedimento menos cansativo para o socorrista, aumentandosua capacidade de realizá-lo. A eficácia damassagem pode ser avaliada pela palpação de pulsosarteriais centrais (femoral ou carotídeo) concomitantementeàs manobras.Ao se intercalar em compressões com ventilação,deve-se obedecer à regra de 15 compressões paracada 2 ventilações.4 - MODALIDADE DE PCRAgora, para se prosseguir no atendimento, apósa instituição das manobras de SBV, deve-se ter noçãoda modalidade de PCR. Existem três modalidades dePCR, sendo que as situações de assistolia e atividadeelétrica sem pulso apresentam características muitopróximas, permitindo que o atendimento seja resumidoem, praticamente, duas situações: fibrilação ventriculare taquicardia ventricular sem pulso, cuja ênfasedeve ser a desfibrilação, e assistolia/atividade elétricasem pulso, caracterizadas por busca de uma etiologia.Tais conceitos são delhados a seguir, e sintetizados naFigura 3.4.1- Fibrilação Ventricular/ Taquicardia Ventricularsem Pulso (FV/TV sem pulso)A principal causa de PCR, no adulto, é a fibrilação

ventricular (FV). Esse distúrbio do ritmo cardíacoé ocasionado por mecanismo de reentrada, ocasionandocontrações desordenadas e inefetivas das célulascardíacas. É o distúrbio do ritmo cardíaco mais comumnos primeiros dois minutos de PCR, no adulto.Evolui, rapidamente, para assistolia, caso não sejamestabelecidas medidas de SBV (Figura 1). O únicotratamento disponível para o controle desse distúrbiodo ritmo cardíaco é a desfibrilação (vide item específico).A principal causa de FV, em nosso meio, são assíndromes isquêmicas miocárdicas instáveis (SIMI).As taquicardias ventriculares (TV) podem ocasionarPCR e devem ser tratadas como FV. Neste caso, alémdas SIMIs, devem ser lembradas as miocardiopatias,como a chagásica.Não existe base científica que comprove a eficáciade qualquer medicação anti-arrítmica em revertera FV. As medicações (vide Farmacologia) podemser utilizadas como auxiliares, facilitadoras para que oestímulo elétrico possa reverter o ritmo para sinusal.Equivale a dizer que não se deve retardar a aplicaçãode choque para a infusão de medicação.A FV/TV é a modalidade de PCR de melhorprognóstico(1,2) e, em princípio, os esforços de ressuscitaçãodevem continuar até que o ritmo deixe de serFV/TV (ou porque reverteu para sinusal, ou porqueevoluiu para um ritmo terminal).4.2- AssistoliaNÃO DESFIBRILAR.A assistolia corresponde à ausência total dequalquer ritmo cardíaco. É a situação terminal. Evidênciascada vez mais contundentes apontam que aidentificação de assistolia deva corresponder ao términodos esforços. Frente ao seu caráter sombrio, a167Parada cardiorrespiratória

instituição de manobras de ressuscitação, em pacientesterminais, que apresentem PCR em assistolia, é,cada vez mais, considerada fútil. Em países desenvolvidos,já se considera o desejo dos pacientes com doençasdegenerativas incapacitantes ou em estágio terminalde não serem ressuscitados, na eventualidade dePCR. Tais pacientes geralmente, portam uma identificaçãoem pulseiras ou em carteiras (DNR - “DO NOTRESUSCITATE” – “NÃO INICIE RESSUSCITAÇÃO”)e a tendência geral é de respeito à decisão.O momento de se interromperem os esforçosde ressuscitação levanta uma série de consideraçõeséticas. Embora a decisão deva ser individualizada paracada situação, deve-se considerar o término dos esforçosquando: 1) o SBV está sendo oferecido demaneira adequada; 2) foi oferecido suporte adequado

de oxigênio através de intubação orotraqueal; 3) nãose identificou nenhuma causa corrigível; 4) foi identificadoque o paciente é portador de uma doença terminal(DNR), o que implica na futilidade das manobras;5) o ritmo documentado no monitor não deixoude ser assistolia durante todo o atendimento.A principal causa de assistolia é a hipóxia, oque justifica as ofertas de oxigênio e ventilação efetivas,como prioritárias no atendimento. Existem outrascausas, comuns também para a situação de AESPFigura 3 - Demonstra que o atendimento da PCR pode ser resumido em duas situações.I – Fibrilação Ventricular/Taquicardia Ventricular sem Pulso (FV/TV sem pulso) – caracterizada pelo fato de o únicotratamento disponível ser a desfibrilação. Observe que após a detecção inicial da PCR, o tratamento inicial (tempo 0) são trêschoques sucessivos. Caso a vítima não apresente reversão para ritmo organizado, caracteriza-se a existência de FV refratária.Nessa situação, garante-se oxigênio, monitor e veia e SBV, e inicia-se o esquema DROGA-CHOQUE-CHECA, caracterizadopela infusão de uma medicação, aplicação de choque, visando desfibrilação e checagem do pulso para averiguar a reversão.Tal esquema deve persistir até que haja modificação do ritmo para um mais organizado, ou terminal.II – Assistolia/Atividade Elétrica Sem Pulso (Assistolia/AESP) – caracterizadas por serem ritmos não chocáveis. Nessasituação, o objetivo deve ser o diagnóstico diferencial, buscando causa potencialmente reversível de PCR. Observe que, apóso diagnóstico de que não se trata de ritmo chocável, apesar de não serem desferidos choques, também é garantido oxigênio,monitor e veia e SBV.Observe que a ADRENALINA é a primeira medicação a ser feita em qualquer situação de PCR. Ela não apresenta dose máximae deve ser feita por via endovenosa ou endotraqueal, enquanto persistirem os esforços, em doses fixas (1mg EV; 2mgendotraqueal).Os Antiarrítmicos só são utilizados na FV/TV sem pulso, enquanto a Atropina é exclusiva da Assistolia/AESP, em situaçõescom freqüência cardíaca menor que 60 bpm.Qualquer medicação utilizada (adrenalina, atropina ou anti-arrítmico) exige intervalo de 3 min entre as dosagens. Na situaçãode FV/TV sem pulso, pode-se realizar a entreposição das doses, como ilustrado.

168Pazin Filho A; Santos JC; Castro RBP; Bueno CDF & Schmidt AFigura 4 – Diagnóstico diferencial em PCR, nas situações deassistolia e AESP.

punção pericárdica ou a drenagem do tórax com agulha,possam parecer agressivos, sendo que o socorristase sentiria mais confortável em executá-los frentea uma comprovação diagnóstica por exame subsidiário,deve-se lembrar que o tempo para reversão daPCR é exíguo.Medicações podem assumir papel proeminenteem tal situação, como é o caso do bicarbonato de sódionas situações de hipercalemia, intoxicação por tricíclicoou acidose pré-existente. Como a principal causa deAESP é a hipovolemia, uma prova de volume deveser tentada, sempre.(vide Figura 4), que devem ser procuradas e corrigidas,se identificadas. No entanto, deve-se ter presenteque, na situação de assistolia, mesmo a correçãodessas causas, geralmente, não implica em resoluçãoda PCR.O suporte medicamentoso (vide Farmacologia)deve ser instituído, mesmo que as evidências a favornão sejam de alto peso científico.

Pode-se utilizar o marcapasso transcutâneo. Sódeve ser tentado no início do atendimento, quando sefaz o diagnóstico. Não deve ser utilizado como medidaheróica, no decorrer do atendimento, quando todasas outras medidas já foram instaladas. As evidênciassobre a efetividade do dispositivo, na situação deassistolia, são pobres.4.3 - Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP)NÃO DESFIBRILAR.Sobre o termo AESP, foram agrupados todosos outros possíveis ritmos cardíacos, que podem seridentificados numa PCR, excluídos apenas FV/TV sempulso e a assistolia. Pode compreender ritmos bradicárdicosou taquicárdicos, com complexo QRS estreitoou alargado, sinusal, supraventricular ou ventricular.O importante é identificar que, apesar de existirum ritmo organizado no monitor, não existe acoplamentodo ritmo com pulsação efetiva (com débito cardíaco).O importante é garantir o SBV e tentar identificara provável etiologia da PCR. São as mesmasetiologias que devem ser procuradas na assistolia, mas,nesta situação, sua busca deve ser muito mais intensa,pois, somente se uma causa puder ser identificadae corrigida, é que a vítima pode ser retirada da PCR.As possíveis causas para AESP/Assistolia estãolistadas de modo mnemônico na Figura 4.As causas potencialmente corrigíveis de AESP/Assistolia são: hipovolemia, hipóxia, pneumotóraxhipertensivo, hipotermia e tamponamento cardíaco.Causas como acidose pré-existente, distúrbios do potássioe intoxicação são de complexidade intermediária.Já outras causas, como tromboembolismo pulmonare infarto agudo do miocárdio, são de resoluçãomais complexa.A identificação dessas causas deve ser pautada,exclusivamente, pela história fornecida por acompanhantes,sobre as condições em que a vítima foiencontrada, e por dados de exame físico sumário, executadopelo socorrista. Exames subsidiários, comoradiografia de tórax, não devem ser utilizados nodiagnóstico. Embora alguns procedimentos, como a5- DESFIBRILADORA desfibrilação é constituída pela aplicação decorrente elétrica contínua, no tórax, através do coração,em seu maior eixo, cuja finalidade é promover adespolarização simultânea do maior número possívelde células cardíacas. Espera-se que, como o nó sinusalé o primeiro a se despolarizar, ele assuma o comando,quando as células se repolarizarem após a desfibrilação.Considerando-se a rapidez com que o diagnósticodeva ser feito, os desfibriladores devem ser capazesde monitorizar o ritmo da vítima através de suas

pás. Isso permite pronta desfibrilação, caso a FV sejaidentificada.A energia fornecida pelos aparelhos varia nadependência do tipo de onda utilizado. Os modelos maisantigos utilizam-se do padrão monofásico, mas a ten-Diagnóstico Diferencial – Assistolia/ AESPDiagnóstico CondutaHipovolemia reposição volêmicaHipóxia fornecimento de O2Hipercalemia bicarbonato de NaHipotermia aquecimento ativo(H+) Acidose preexistente bicarbonato de NaTamponamento cardíaco punção pericárdicaTensão no Pneumotórax drenagem torácicaTromboembolismo Pulmonar -Tóxicos bicarbonato de NaTrombo na Coronária (IAM) -

169Parada cardiorrespiratória

dência atual dos fabricantes é que sejam substituídospelo padrão de onda bifásico, com evidências crescentes(

3) de que tal padrão implique em, pelo menos,igual eficácia com menor energia e, presumivelmente,menor dano para o miocárdio. No padrão monofásico,a menor energia eficaz em desfibrilar o miocárdio é200 Joules. No padrão bifásico, essa energia é menor(em torno de 150 Joules). O conhecimento do tipo deonda com que o desfibrilador trabalha é importante,para evitar seleção de cargas inadequadas no atendimentoda PCR. Como ainda não estão identificadosem todos os aparelhos, cabe à equipe médica se preocuparem assinalar essa característica. Em nosso meio,as condições econômicas não permitem a troca dosaparelhos com a velocidade apropriada, implicando queos dois tipos de aparelhos possam estar presentes nummesmo serviço.A desfibrilação só deve ser utilizada na FV/TVsem pulso.Para que a desfibrilação seja efetiva, o choquedeve percorrer o miocárdio em toda a sua extensão, oque depende, em última análise, da impedância torácica(resistência oferecida pelo tórax à passagem dacorrente elétrica). A impedância pode ser diminuídapela correta posição das pás, uso de gel condutor, aplicaçãode pressão sobre as pás e choques sucessivos(Figura 5). Os choques sucessivos são de energia crescente(200-300-360 Joules), quando se utiliza padrãode onda monofásico.O conceito de desfibrilação precoce, como únicotratamento disponível para a FV, fomentou a criaçãode Desfibriladores Externos Automáticos (DEAs)para levar o recurso ao ambiente pré-hospitalar ondea PCR é mais freqüente. Os DEAs estão se tornandocada vez mais presentes, inclusive por força de legislação,tanto no Exterior como no Brasil. Sua eficácia

é comprovada, quando manuseados por pessoas treinadas,mesmo que leigas. Discute-se a sua utilizaçãopor leigos não treinados(4).6- FARMACOLOGIAO nível de evidência para qualquer medicaçãoempregada em PCR é baixo.As medicações devem ser vistas como auxiliarespotencialmente úteis, mas não devem interferir ouserem priorizadas em detrimento de medidas de eficáciacomprovada (na PCR as duas únicas medidascom tal grau de evidência são o SBV e a desfibrilaçãopara a FV/TV sem pulso).Figura 5 - Desfibrilação1- Ligue o desfibrilador2- Aplique gel condutor nas pás e posicione-asadequadamente no tórax do paciente (círculoscheios na figura). Garanta pressão adequadasobre as pás.3- Selecione o nível de energia apropriado – iniciarcom 200 Joules (padrão monofásico200 – 300 – 360 Joules) ou 150 Joules (padrãobifásico).4 Garanta que ninguém esteja em contato diretocom o paciente e avise a equipe, quando forliberar o choque.5- Após o choque, verifique o monitor. Caso nãohaja reversão do ritmo, prossiga para o próximopasso do atendimento.Toda vez que se optar por uma medicação,deve-se estar atento à sua indicação (quando), mecanismode ação (porque), farmacocinética (como)e efeitos colaterais (cuidado). A Tabela I apresentaas características para as medicações utilizadas naPCR.A ausência de circulação efetiva, vigente naPCR, prejudica a chegada de medicações endovenosasao sistema circulatório central. Deve-se ter esteconceito em mente a cada infusão medicamentosa endovenosa,procurando-se otimizar o processo atravésde infusão de bolus de solução salina (20 ml) e daelevação do braço em que foi infundida a medicação.170Pazin Filho A; Santos JC; Castro RBP; Bueno CDF & Schmidt A

Tabela I - Drogas utilizadas em parada cardiorrespiratória.MEDICAÇÃO QUANDO COMO PORQUE ATENÇÃOADRENALINA FV/TV sem pulsoAssistoliaAESP1 mg ev em bolus, a cada3 a 5 min enquanto durar aPCR- Aumenta a pressão deperfusão- Doses elevadas, acimadas preconizadas ou emesquemascrescentes estãoassociadas a maior recu-

peração de circulação espontânea,mas não à altahospitalar.AMIODARONAApresentação- 150 mg/ 3 ml;ampolas.FV/TV sem pulso Ataque- PCR - 300 mg ev embolus seguidos, de 20 ml deSF; considerar 150 mg após15 min se não houver reversão- Fora da PCR - 150 mgdiluído em 100 ml, infundidosem 15 min; pode-serepetir a cada 15 min atéconversão do ritmo.Manutenção- 1 mg/ min nas primeiras6 h, seguido de 0,5 mg/minnas 18 h consecutivas.Dose máxima diária- 2,2 g.- Diminui a condução atravésdo sitema His-Purkinje ede feixes anô-malos- Inibe receptores alfa e betaadrenérgicos e possui propriedadesvagolíticas e debloqueadores de canais decálcio- Aumenta a duração dopotencial de ação emtodo otecido cardíaco- No nó sinusal - reduz aFC, diminui a conduçãopara o nó AV e diminui aresposta ventricular- Hipotensão arterial é oprincipal efeito colateral- Bradicardia (pode neces-sitar de marca-passo)- Precipita em meio básico- Diminui o metabolismo dadigoxina e da warfarina- Efeito aditivo com outrasmedicações que prolongamo QT: antiarrítmicos ClasseIA, fenotiazínicos, tricí-clicos, tiazídicos e sotalol.ATROPINAApresentação- variável;amp o la s d e 0 , 2 5mg/1ml (0,5 e 1 mg,na dependência doserviço).AssistoliaAESP comritmos bra-dicárdicos (FC < 60bpm)- PCR - 1mg a cada 3 a5 min

- Fora da PCR - 0,5 a 1 mga cada 3 a 5 minDose máxima- 0,03 a 0,04 mg/kg- Aumenta a FC por acelerara descarga do NSA eo bloqueio vagal- Efeito dromotrópico- Não utilizar doses me-nores do que o recome-ndado (efeito paradoxal)- Taquicardia, TV e extrasístoles- Cuidado em pacientesisquêmicos e em pacientescom alto grau de bloqueioAV- Não atua em coraçõestransplantadosBICARBONATODE SÓDIOApresentação- soluções de bicarbonatode sódio8,4% - 1mEq/mlAssistolia ou AESP- S OMEN TE EMS ITUAÇ Õ ES DERESSUSCITAÇÃOPROLONGADA OUEM QUE SE SUS-PEITE DE: INTOXIC AÇ ÃO P O RANTIDEPRESSIVOTRI C Í C LI C O S ,A C I D O S E M E -TABÓLICA OU HIPERPOTASSEMIAAtaque- 1 mEq/ kg ev inicialmentemetade dessa dose acada 10 min posteriormente- Nas fases iniciais da PCR,a massagem e ventilaçãoeficazes são suficientes paracontrolar a acidose meta-bólica.- Suplementação de bicarbonatonas fases iniciaispode acarretar complicações- Nas fases tardias da PCR(> 10 min) ou nos casos emque suspeite de acidoseprévia, o bicarbonato podeser benéfico.- Complicações - acidosedo líquido cerebroespinal;hipernatremia e hiperos-molaridade.- Cuidados na administração- administrar em viaseparada de aminas vasoativasou adrenalina, poisinativa tais substâncias.171

Parada cardiorrespiratóriaLIDOCAÍNAApresentação- 100 mg/5mlFV/TV sem pulso - TV e s t á ve l - 1 a 1 , 5mg/kg ev em bolus; repetir0,5 a 0,75 mg/kg a cada 3a 5 min, se não houverreversão.- FV/TV sem pulso - 1 a1,5 mg/kg ev em bolus;repetir 1 a 1,5 mg/kg a cada3 a 5 min, se não houverreversão. Pode ser utilizadapor cânula endotraqueal(dobro da dose ev).Dose máxima - 3 mg/kg.Manutenção- 1 a 4 mg/minuto.- Inibe o influxo de sódioatravés dos canais rápidosdas células miocárdicas.- Diminui a condução emtecidos isquêmicos, commenor influência no tecidonormal.- Metabolismo diminuído empacientes com ICC, disfunçãohepática, choque, idade maiorde 70 anos, perfusão periféricadiminuída e uso de cimetidinaou betabloqueadores. Nessespacientes, a dose de ataque éa mesma, mas a de manutençãodeve ser diminuída à metade.- Toxicidade SNC - grausvariados de confusão mental.- Contra- indicada em pacientescom graus avançadosde BAV e Síndrome de Wolf-Parkinson-White.MAGNÉSIOApresentação- ampolas desulfato de magnésio6% (0,6 g/10 ml).- TV polimórfica, in-duzida por drogas,mesmo na ausênciade deficiência de ma-gnésio.- TV polimórfica, induzidapor deficiênciade magnésio.- PCR quando distúr-bio do ritmo apresentadofor sugestivo deTorsades de Pointes.Ataque- 1 a 2 gr em 50 a 100 mlde SG5% em 5 a 60 min(fora da PCR) ou 1 a 2 gem 10 ml de SG5% em

bolus (na PCR).Manutenção- 0,5 a 1 g/hora.- Essencial para várias enzimasintracardíacas, queatuam na condução.- Deficiência implica emvárias anormalidades decondução e automatici-dade.- Suprime a automatici-dade miocárdica em cé-lulas parcialmente despo-larizadas.- Cuidado empacientes emusode digital, com insuficiênciarenal crônica, bloqueios atrio-ventriculares, pré-existentes.- Contra-indicações - depressãorespiratória, hipocalcemiae hipermagnesemia.- Sinais de overdose - hipo-tensão, rubor facial, bradicardiae graus avançados deBAV, depressão respiratória,alteração do nível de cons-ciência, diminuição dos reflexosmusculares e flacidezmuscular.PROCAINAMIDAApresentação- ampolas500 mg/5mlFV/TV sem pulso Ataque- 20 mg/ min até:resolução do distúrbio deritmo, hipotensão,alargamento do QRS>50% basal, dose máximade 17 mg/kg ter sidoadministrada.Manutenção- 1 a 4 mg/min- Reduz condução atrial,ventricular e no sistema deHis-Purkinge.- Diminui a automaticidade.- Reduzir a dose de manu-tenção em insuficiência he-pática e renal.- Contra-indicações - lúpuseritematoso sistêmico; pa-cientes com reação de sensibilidadeà procaína ou outrosanestésicos à base de ésteres;QT prolongado.- Interação medicamentosa- amiodarona (metabolismohepático), lidocaína (depressãoSNC) e colinérgicos (precipitacrises miastênicas empacientescomMiastenia Gravis).VASOPRESSINA FV/TV sem pulso - 40 UI ev em bolus uma

única vez.- Aumenta a pressão deperfusão.- Devido a sua duração prolongada,pode ser utilizada emuma única dose.- Mesmos cuidados reque-ridos para adrenalina.AESP - Atividade Elétrica; BAV - bloqueio atrioventricular; FA- fibrilação atrial; FC - freqüência cardíaca; NAV - nó atrioventricular; NSA- nó sinoatrial;ICC - insuficiência cardíaca congestiva; PCR - parada cardiorrespiratória; Sem Pulso SNC - sistema nervoso central; TSV - taquicardia supraventricular;TV - taquicardia ventricular.

172Pazin Filho A; Santos JC; Castro RBP; Bueno CDF & Schmidt A

Deve-se dar preferência, sempre, para acessocalibroso no antebraço, para a infusão de medicaçãoendovenosa. O acesso venoso pode ser difícil na PCR.Em tais situações, pode-se utilizar a via endotraqueal.Apenas as seguintes medicações podem ser aplicadaspela cânula orotraqueal: Naloxone, Epinefrina, Lidocaínae Atropina (“quem faz medicação na cânula, fazNELA”). Para que a medicação seja absorvida pelavia endotraqueal, deve atingir o plano dos alvéolos, quepode ser obtido pela aplicação da medicação atravésde um cateter inserido através do tubo endotraqueal, omais profundamente possível, seguido da infusão de10 ml de solução salina, e da insuflação pulmonar comdispositivo bolsa-valva-máscara, por duas a quatrovezes. Isso garante que a medicação seja dispersa paraos alvéolos em aerossol e possa ser absorvida.A via intra-óssea também pode ser utilizada,embora seja mais freqüente o seu uso em atendimentospediátricos.6.1- VasoconstritoresExistem evidências, mostrando que o uso devasoconstritores, no contexto da PCR, implique emuma série de efeitos potencialmente benéficos, embora,até o momento, não se tenha comprovado melhorada sobrevida. O principal efeito que se atribui a taismedicamentos é o aumento da pressão de perfusãocoronariana - PPC (diferença entre a pressão arterialsistólica e a pressão do átrio direito)(5,6). Na PCR, aPPC decai lentamente nos primeiros quatro minutosde PCR e, posteriormente, sofre uma queda maispronunciada. Quando os valores caem abaixo de20 mmHg, mesmo que o paciente seja submetido àdesfibrilação e haja reversão para um ritmo mais organizado,não se consegue recuperação hemodinâmica.Acredita-se que isso seja ocasionado pelo aumentodo retorno venoso para o lado direito do coração edesvio do septo interventricular para a esquerda, impedindoa distensão das fibras miocárdicas esquerdase o mecanismo de Frank-Starling. As manobras deSBV e o uso de vasoconstritores, embora incapazes

de elevar a PPC para valores pré-PCR, são capazesde eleva-los acima de 20 mmHg.Atualmente, a adrenalina e a vasopressina sãoutilizadas na PCR, como vasoconstritores. A vasopressinaestá liberada para uso nas situações de FV/TVSem Pulso e especula-se a indicação de seu uso paraas outras modalidades de PCR. Tem como atrativomeia-vida mais prolongada, que permite uma únicainjeção durante a PCR e sofre menor inativação como estado de acidose, presente em PCR prolongada.Quando comparada à adrenalina, não mostrou superioridadena redução de mortalidade(7).6.2- AntiarrítmicosOs antiarrítmicos devem ser utilizados comofacilitadores, ou seja, podem ser utilizados na PCRpor FV/TV sem pulso, para potencializar o efeito dodesfibrilador. Como medicações isoladas, não há evidênciasde que sejam capazes de converter o ritmopara sinusal.Todos os antiarrítmicos são, potencialmente, próarrítmicos.Esse efeito aumenta à medida em que seassociam os antiarrítmicos. Tal constatação tem ganhadoforça e norteou a redução da ênfase dada aouso dessas medicações nas atuais diretrizes de ressuscitação.Com base nas duas premissas citadas, atualmente,recomenda-se a escolha de um único antiarrítmico,para ser utilizado na PCR. Após esgotada a dosedessa medicação, não se deve associar um novo antiarrítmico.Dentre os antiarrítmicos utilizados, a amiodaronavem ganhando espaço, apresentando, atualmente,o maior número de evidências de que seja útil nessecontexto(8,9).6.3- Outras medicaçõesO bicarbonato de sódio pode ser utilizado apenasnas situações de Assistolia/AESP, quando se suspeitarde acidose pré-existente, hiperpotassemia conhecidaou intoxicações por tricíclicos.Fora de tais situações, o bicarbonato de sódiotem lugar apenas nas situações de PCR prolongada,porém sua eficácia é duvidosa.A atropina tem lugar, também, nas situações deAssistolia/AESP (na AESP apenas quando o ritmo nomonitor apresentar freqüência menor que 60 bpm).7- CUIDADOS PÓS-RESSUSCITAÇÃOO período que se segue à reversão de paradacardiorrespiratória (PCR) pode envolver uma gamade apresentações, incluindo desde o paciente que recuperaa consciência imediatamente, até quadros dechoque de difícil manuseio. A forma com que se apresentamos casos depende da duração, da etiologia edas condições de atendimento.Os sobreviventes podem se apresentar com recuperação

da consciência e estabilidade hemodinâmi173Parada cardiorrespiratória

ca, mas, geralmente, apresentam hipotensão e choquenum período inicial que varia de 12 a 24 h após a paradacardíaca. Nessa fase inicial, cerca de metade dospacientes morre. Segue-se período variável de um atrês dias em que se observa melhora do padrão hemodinâmico,podendo cursar com restabelecimento dasfunções. Um fator limitante para a resolução do quadro,nesse período, passa a ser o comprometimento deoutros órgãos, como fígado, rins e pâncreas, que podemapresentar disfunção, com evolução para Síndromede Disfunção dos Múltiplos Órgãos (SDMO). Ospacientes que assim se apresentam, geralmente, cursamcom septicemia, devido à quebra da “barreira intestinal”,apresentando prognóstico reservado(10).Os cuidados pós-ressuscitação irão, portanto,variar de acordo com a forma com que se apresenta opaciente e a fase em que ele se encontra.7.1- Medidas Gerais7.1.1- Cuidados com o paciente revertido de PCRfora do ambiente hospitalar – Suporte Básicode Vida.Caso não estejam disponíveis condições parasuporte avançado de vida, reavalie o paciente, utilizandoo ABCD secundário, descrito mais à frente.Em paciente com pulso, mas sem respiraçãoespontânea ou com respiração inadequada, execute respiraçãoboca-a-boca até que o suporte avançado de vidaesteja disponível para garantir uma via aérea definitiva.Se o paciente apresentar ventilação e circulaçãoespontâneas efetivas, garanta a permeabilidadeda via aérea. Uma das maneiras de fazê-lo é colocaro paciente em posição de resgate(11). A posição de resgatevisa permitir que a via aérea fique desobstruída,ao impedir que a língua se desloque posteriormente eao favorecer a drenagem de secreções. Há vários tiposde posicionamento da vítima, que podem serimplementados desde que não impliquem em riscospara o paciente (por exemplo, se há suspeita de traumacervical, a mobilização pode implicar em danomedular). O posicionamento da vítima em posição intermediária,entre o decúbito dorsal e o decúbito lateral(o mais próximo possível do decúbito lateral), é recomendadopelas novas diretrizes. Reavalie, constantemente(a cada minuto), o paciente, quanto à persistênciade ventilação e circulação. A posição de resgatedeve permitir o fácil reposicionamento em decúbitodorsal, caso surja, novamente, parada cardíaca. Mudeo paciente de posição (inverta do lado do decúbito) acada 30 min, para evitar danos à circulação do membrosuperior, que está posicionado inferiormente, apoiando

a cabeça.Nos casos em que se dispuser de DEA, mantenhao aparelho ligado e os eletrodos aderidos ao tóraxdo paciente, mesmo após o retorno da circulação espontânea.O aparelho executará a análise do ritmo acada minuto, auxiliando na monitorização, até que osuporte avançado de vida esteja disponível.7.1.2- Providencie o transporte do paciente paraUnidade de Terapia IntensivaInúmeros fatores podem contribuir para ainstabilização do paciente previamente estável, dentreeles: a interrupção de infusão de drogas vasoativas ouanti-arrítmicas, deslocamento do tubo orotraqueal,ocorrência de alterações do ritmo cardíaco com repercussõeshemodinâmicas, entre outras.Idealmente, o transporte deve contar com, pelomenos, dois profissionais treinados, sendo um deleshabilitado em SAVC. Ventilador de transporte, acopladoao leito, se o paciente estiver sedado e intubado.Oximetria de pulso permite detectar hipoxemia, cujaprincipal causa é a ventilação inadequada, sendo fatordesencadeante de arritmias potencialmente letais.Medicações de urgência e material de suporte básicoe avançado de vida devem fazer parte do equipamentolevado em cada transporte.A– Vias aéreasA.1- Garanta o posicionamento adequado dotubo endotraquealCuidados redobrados são recomendados na obtençãoe na manutenção da via aérea(12). Após a reversãoda PCR, está indicada a utilização de capnógrafosou capnômetros, para a checagem contínua doadequado posicionamento do tubo endotraqueal. A utilizaçãode isolados critérios clínicos pode não ser garantiaadequada, principalmente ao se considerar transportedesses pacientes, quer extra-hospitalar (do localdo evento até o hospital), quer intra-hospitalar (dasdependências da emergência ou enfermaria até o ambientede terapia intensiva).Fixe o tubo endotraqueal, garantindo que ele nãoseja deslocado com a movimentação do paciente. Dispositivoscomerciais para a fixação adequada do tuboestão se tornando disponíveis, e as evidências apontamque seu uso possa ser superior ao dos dispositivoscomumente empregados.174Pazin Filho A; Santos JC; Castro RBP; Bueno CDF & Schmidt A

A.2 – Garanta a permeabilidade do tuboendotraquealCuide para que o paciente esteja adequadamentesedado, evitando “brigas” com o respirador. Ospacientes semiconscientes podem causar obstrução

do tubo endotraqueal ao tentar morder o mesmo.Parte do cuidado com o tubo implica na aspiraçãode secreções que podem causar obstrução por rolhas.Considere, sempre, que tais pacientes podem apresentaralterações de perfusão cerebral e que o processo deaspiração pode implicar em aumento da pressão intracranianae conseqüente agravamento da condição. Aorealizar a aspiração, respeite os cuidados de hiperventilaçãoprévia e não exceda o tempo preconizado(13).B – RespiraçãoB.1 – Forneça oxigênio de acordo com as necessidadesdo pacienteNo atendimento imediato, forneça oxigênio a100%.Realize a monitorização contínua, com o uso deoximetria de pulso, se os níveis pressóricos permitirem,e titule o fornecimento de oxigênio.B.2 – Avalie a presença de complicações decorrentesdo atendimento da paradaDescarte a ocorrência de pneumotórax ouhemotórax por fratura de arcos costais, conseqüentesà compressão torácica externa; barotrauma ou intubaçãoseletiva.B.3 – Evite a hiperventilaçãoGeralmente, a acidose ocorrida durante a PCRapresenta resolução espontânea, uma vez que a circulaçãoe a respiração tenham sido restabelecidas.Não é necessário hiperventilação para se obter o objetivo.Mantenha a freqüência das ventilações entre12 a 15 respirações por minuto(12).A hiperventilação pode agravar o estado de hipoperfusãocerebral, que ocorre no pós-ressuscitação,ao induzir vasoconstricção cerebral. Outro fator agravanteencontra-se no potencial para o desenvolvimentode auto PEEP (Positive End-Expiratory Pressure –Pressão Positiva Expiratória Final), com aumento dapressão venosa cerebral e conseqüente elevação dapressão intracraniana, implicando em maior dano cerebral(

10). Mantenha os níveis de PCO2 dentro dosparâmetros normais. Utilize capnógrafos oucapnômetros, para reduzir a necessidade de coleta degasometrias. Utilize a hiperventilação apenas se houverindicação neurológica específica (herniação cerebral)ou nos casos de hipertensão pulmonar, quandopode haver benefício.C – CirculaçãoC.1 – Estabilização da Pressão ArterialEmbora, como ressaltado acima, a existênciade pressão arterial, em níveis considerados clinicamenteaceitáveis, não implique em perfusão adequada detodos os órgãos, o restabelecimento e a manutençãoda pressão arterial são pontos-chave em se garantir

perfusão cerebral adequada. Nos pacientes muito hipotensos,monitorize a pressão arterial de formainvasiva, pois os equipamentos eletrônicos de medidanão invasiva da pressão arterial apresentam freqüenteserros de leitura (14). Embora controversa, a utilizaçãode monitorização invasiva das pressões intracavitáriase do débito cardíaco através de cateter de Swan-Ganz pode ser necessária. A correção dos quadros dehipotensão pode envolver reposição volêmica, paragarantir pressão de enchimento adequada e, caso nãohaja resposta, a utilização de aminas vasoativas.O conhecimento do manuseio dos estados dechoque pós-PCR advém em sua maior parte, de outrosestados de choque, pela carência de estudos comesse grupo de pacientes. A utilização do algoritmo deChoque/Edema Agudo de Pulmão das Diretrizes deRessuscitação permite manuseio adequado(13,15) e serárevisto em outra seção desta revista.C.2- Sondagem Vesical de DemoraO débito urinário horário é bom parâmetropara a avaliação da perfusão renal. A diurese horáriapode indicar a necessidade de medidas mais agressivaspara elevação da pressão arterial. Oligúria constitui-se num achado freqüente nesses pacientes. Procuredeterminar a causa, corrigindo, se necessário, avolemia através da infusão de líquidos. A utilização dediuréticos de alça (furosemida) deve ser realizadaapenas após a garantia de que a oligúria não se deve aestado de hipoperfusão renal, decorrente de hipovolemia,relativa ou absoluta(14). Não existem evidênciasque justifiquem o uso de dopamina em baixas doses(1 a 3 g/kg/min) para aumentar a perfusão renal. Ouso indiscriminado de dopamina, nessas doses, tambémpode ser deletério(16,17). Várias complicações, incluindotaquicardias, arritmias cardíacas, isquemia175Parada cardiorrespiratória

miocárdica, aumento do “shunt” intrapulmonar compiora dos padrões respiratórios, além da piora da perfusãointestinal, podem estar associadas ao seu uso.Evite o uso de drogas nefrotóxicas.C.3 – Tonometria GástricaA monitorização do gradiente gástrico/sistêmicode PCO2 tem sido apontada como recurso que podeavaliar o estado de hipoperfusão esplâncnico.C.4 – Monitorização Eletrocardiográfica ContínuaMantenha o paciente monitorizado para detecçãoprecoce de arritmias. Garanta que esteja recebendoinfusão contínua de antiarrítmico, para prevenirnovos eventos arrítmicos, caso, durante o atendimentoda PCR, tenha sido documentada a ocorrência de fibrilaçãoou taquicardia ventricular. Taquiarritmias supraventriculares

pós-ressuscitação são comuns noperíodo de reversão imediato, devido ao nível circulantedas catecolaminas utilizadas durante a reversão daparada. Geralmente, são autolimitadas e não necessitamde tratamento(13).A presença de bradiarritmias no período pósressuscitaçãodeve direcionar o socorrista para umarevisão do ABCD secundário, garantindo que não existamfalhas no suporte ventilatório principalmente. Casoa bradicardia persista após essa revisão considere otratamento segundo o algoritmo de bradicardia,(18) descritono capítulo de Distúrbios do Ritmo Cardíaco.C.5 – Acesso VenosoMantenha acesso venoso adequado às necessidadesde reposição volêmica, considerando acessocentral para monitorização invasiva de pressões intracavitárias.Troque as punções venosas, realizadas semassepsia, durante o atendimento da parada cardíaca,por punções assépticas.Mantenha infusão de soluções fisiológicas a0,9%, reservando as soluções glicosadas para pacientescom hipoglicemia comprovada. Hiperglicemia, noperíodo PCR, pode potencializar o dano para o sistemanervoso central.D – DiagnósticoD.1- Procurar estabelecer a causa da paradacardíacaSimultaneamente aos cuidados estabelecidosacima e tão logo se consiga a estabilização dos níveishemodinâmicos, inicie a busca da etiologia da paradacardíaca. O ritmo apresentado durante o atendimentoda parada pode ser o ponto de partida para a busca dacausa.Fibrilação Ventricular/Taquicardia Ventricularsem Pulso (FV/TV) - Um elevado contingentedos pacientes que se apresentaram em ritmo de fibrilaçãoou taquicardia ventricular, durante a parada, sãoportadores de doença coronariana significativa(19). Emboraa gênese das arritmias ventriculares seja multifatorialno contexto da morte súbita, esse dado levaao questionamento da contribuição da obstrução coronarianaaguda (síndrome isquêmica aguda), nos casosde parada cardíaca, considerando-se que a presençadesse fator implica em técnicas de reperfusãocoronariana, como tratamento imediato. Spauldinget al(20) submeteram à coronariografia um grupo de 84pacientes sobreviventes de PCR fora do hospital, logoapós a admissão. Foi realizada a comparação de dadosclínicos e eletrocardiográficos com os dados decoronariografia, visando determinar o poder dessasvariáveis no diagnóstico de síndrome isquêmica aguda.História de dor precordial, precedendo a parada

cardíaca e eletrocardiograma de 12 derivações, obtidoapós a reversão apresentaram valor preditivo positivoe negativo de 0,67 e 0,74 isoladamente, e de 0,87e 0,61, quando associados, para a presença de obstruçãocoronariana, detectada por coronariografia, obtidaimediatamente após a reversão da PCR. Aquelespacientes que tiveram obstrução coronariana documentada,com sinais de obstrução recente (imagemsugestiva de trombo ou facilidade da corda-guia emultrapassar a lesão) foram submetidos à angioplastia,observando-se melhora da sobrevida nos casos emque se obteve sucesso. O baixo valor preditivo negativodos dados clínicos e eletrocardiográficos encontradoe o benefício sobre a mortalidade nos pacientesem que a angioplastia foi realizada com sucesso levouos autores a considerar a indicação de coronariografiaimediatamente após a reversão da parada cardíacanaqueles pacientes em que uma causa não possaser determinada. Algumas limitações, como o númerode pacientes incluídos, impõem novos trabalhos paraconfirmação dessa indicação(21). Naqueles pacientesem que se obtenha confirmação eletrocardiográficade infarto agudo do miocárdio, a seleção de uma terapêuticade reperfusão é necessária. A massagem cardíacaexterna, desde que não prolongada, está gradativamentedeixando de ser considerada contra-indicaçãoà terapia trombolítica. No entanto, a angioplastia,176Pazin Filho A; Santos JC; Castro RBP; Bueno CDF & Schmidt A

em tais pacientes, pode ser a abordagem mais segura,desde que haja equipe de hemodinâmica qualificada edisponível, e que seja realizada em tempo hábil.Embora sua realização, no contexto agudo, imediatamenteapós a reversão da parada cardíaca, aindaseja discutível, a coronariografia está indicada após aestabilização dos pacientes que foram revertidos deuma parada cardíaca e que não tiveram um diagnósticoclaro estabelecido(22), pela alta prevalência de comprometimentoextenso da circulação coronariana.Aproximadamente 90% dos pacientes que apresentaramfibrilação ventricular, durante a parada cardíaca,apresentam doença cardíaca estrutural (doençacoronariana ou miocardiopatia) quer de conhecimentoprévio quer não. No entanto, cerca de 5% dessesnão apresentam doença cardíaca estrutural documentável,os chamados casos de fibrilação ventricularidiopática(23). Tais pacientes, geralmente, são jovens,previamente hígidos, sendo a parada cardíaca aprimeira manifestação da doença, e apresentam elevadataxa de recidiva se a causa não for determinadae tratada adequadamente. A investigação desses pacientespode ser prolongada e de difícil determinação,

e envolve, além da história clínica e do exame físico, arealização de exames, como: avaliação laboratorial(função tireoidiana, alcoolemia sérica, provas de atividadeinflamatória, glicemia, alterações hidroeletrolíticas),ecocardiograma, testes de estresse, coronariografia,estudo eletrofisiológico e, em alguns casos,biópsia endomiocárdica, quando se suspeitar demiocardite, como causa da PCR.Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP) - Considereoutras hipóteses, principalmente para os pacientesque apresentaram parada cardíaca em atividadeelétrica sem pulso e certifique-se de que as causasque, porventura, já tenham sido identificadas, duranteo atendimento da parada, tenham resolução definitiva(por exemplo, providencie drenagem torácica no pacienteque apresentou parada cardíaca por pneumotóraxque foi drenado por agulha durante a parada).Na determinação dessas outras hipóteses, a avaliaçãoradiológica do tórax e a avaliação laboratorial sãoimprescindíveis. Caso sejam determinadas alteraçõeslaboratoriais, como níveis elevados de potássio, efetuea correção.Assistolia - A caracterização da assistolia, comoritmo terminal, numa parada cardíaca, está cada vezmais cristalizada. Os casos que têm assistolia documentadae que apresentam reversão da PCR são raros,e a busca de causas deve ser a mesma dos casosde atividade elétrica sem pulso, de acordo com as novasDiretrizes de Ressuscitação(18).D.2 – Tente estabelecer a presença de doençassubjacentes, que possam dificultar a estabilizaçãodo pacienteDoenças subjacentes podem tanto ser a causada parada cardíaca como podem ser fatores que dificultema estabilização do paciente. A determinação ecorreção de anormalidades laboratoriais deve ser executada.7.2 - Cuidados Específicos7.2.1- Posicionamento do PacienteEm decúbito dorsal, com a cabeceira elevada a30o, para diminuir a pressão intracraniana.7.2.2 – TemperaturaA hipertermia pode estar presente no períodopós-ressuscitação e é extremamente deletéria para osistema nervoso central. Cada 1oC de aumento natemperatura implica em um aumento de 8% no metabolismocerebral. Deve ser agressivamente controlada(

10) com a utilização de antitérmicos e compressasgeladas. Evidências recentes sobre o benefício dahipotermia(24), em sobreviventes inconscientes dePCR por FV, recomendam o resfriamento dos pacientespara temperaturas entre 32o e 34o C durante 12a 24 h. Os dados são promissores também para outras

modalidades de PCR. Complicações documentadascom o uso de hipotermia são: aumento da viscosidadesanguínea, maior susceptibilidade à infecção eàs arritmias.7.2.3 – Cuidados neurológicos específicosA ocorrência de convulsões aumenta o consumoenergético cerebral e, portanto, elas devem seragressivamente combatidas.7.2.4 – Sondagem gástricaRealize a colocação de sonda nasogástrica dedemora nos pacientes inconscientes, pós-ressuscitação.Mantenha em drenagem espontânea, se os ruídoshidroaéreos intestinais estiverem ausentes, e iniciealimentação enteral tão logo haja restabelecimentodos mesmos. Considere a utilização de bloqueadoresH2, para prevenir sangramento intestinal.177Parada cardiorrespiratóriaPAZIN FILHO A; SANTOS JC; CASTRO RBP; BUENO CDF & SCHMIDT A. Cardiac arrest. Medicina,Ribeirão Preto, 36: 163-178, apr./dec. 2003.ABSTRACT - The principles of cardiac arrest management are reviewed with emphasis on thebasic life support and the three presentation of cardiac arrest: ventricular fibrilation/ ventriculartachycardia, assystole and pulseless electrical activity. The post-resuscitation care is discussed.UNITERMS - Heart Arrest. Cardiopulmonar Resuscitation. Ventricular Fibrillation. PostresuscitationCare.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1 - BUNCH TJ; WHITE RD; GERSH BJ; MEVERDEN RA; HODGEDO; BALLMAN KV; HAMMIL SC; SHEN WK & PACKER DL.Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest aftersuccessful early defibrillation. N Engl J Med 348: 2626-2633, 2003.2 - EISENBERG ME & MENGERT TJ. Cardiac resuscitation. NEngl J Med 344: 1304-1133, 2001.3 - FADDY SC; POWELL J & CRAIG JC. Biphasic and monophasicshocks for transthoracic defibrillation: A meta analysisof randomised controlled trials. Resuscitation 58: 9-16,2003.4 - CAFFREY SL; WILLOUGHBY PJ; PEPE PE & BECKER LB.Public use of automated external defibrillators. N Engl JMed 347: 1242-1247, 2002.5 - FRENNEAUX M. Cardiopulmonary resuscitation - some physiologicalconsiderations. Resuscitation 58: 259-265, 2003.6 - STEEN S; LIAO Q; PIERRE L; PASKEVICIUS A & SJOBERG T.The critical importance of minimal delay between chest compressionsand subsequent defibrillation: A haemodynamicexplanation. Resuscitation 58: 249-258, 2003.7 - BIONDI-ZOCCAI GG; ABBATE A; PARISI Q; AGOSTINI P;BURZOTTA F; SANDRONI C; ZARDINI P & BIASUCCI LM. Isvasopressin superior to adrenaline or placebo in the managementof cardiac arrest? A meta-analysis. Resuscitation59: 221-224, 2003.8 - DORIAN P; CASS D; SCHWARTZ B; COOPER R; GELAZNIKASR & BARR A. Amiodarone as compared with lidocaine forshock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med 346:884-890, 2002.9 - KUDENCHUK PJ; COBB LA; COPASS MK; CUMMINS RO;DOHERTY AM; FAHRENBRUCH CE; HALLSTROM AP;MURRAY WA; OLSUFKA M & WALSH T. Amiodarone forresuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricularfibrillation. N Engl J Med 341: 871-878, 1999.10 - PART 6: ADVANCED CARDIOVASCULAR LIFE SUPPORT .Section 8: Postresuscitation Care. [Guidelines 2000 for CardiopulmonaryResuscitation and Emergency CardiovascularCare: International Consensus on Science]. Circulation102: I-166 - I-171, 2000. Suppl. I.11 - PART 3: ADULT BASIC LIFE SUPPORT. [Guidelines 2000 forCardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular

Care: International Consensus on Science]. Circulation102: I-22 - I-59, 2000. Suppl. I.12 - PART 6: ADVANCED CARDIOVASCULAR LIFE SUPPORT.Section 3: Adjunts for oxygenation, ventilation, and airwaycontrol. [Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitationand Emergency Cardiovascular Care: International Consensuson Science]. Circulation 102: I-95 - I-104, 2000.Suppl. I.13 - CUMMINS RO. Textbook of Advanced Cardiac Life Support,1994. American Heart Association, Dallas, 1994.14 - SOCIETY PF CRITICAL CARE MEDICINE. Fundamentosem terapia intensiva: Texto de curso. Trad. coordenadapor Antonio Capone Neto e Cid Marcos N. David. 2ª ed.Revinter, Rio de Janeiro, 2000.15 - PART 6: ADVANCED CARDIOVASCULAR LIFE SUPPORT.Section 6: Pharmacology II: Agents to Optimize Cardiac Outputand Blood Pressure. [Guidelines 2000 for CardiopulmonaryResuscitation and Emergency Cardiovascular Care:International Consensus on Science]. Circulation 102: I-129 - I-135, 2000. Suppl. I.16 - THOMPSON BT & COCKRILL BA. Renal-dose dopamine: Asiren song? Lancet 344: 7-8, 1994.17 - DENTON MD; CHERTOW GM & BRADY HR. “Renal-dose”dopamine for the treatment of acute renal failure: scientificrationale, experimental studies and clinical trials. KidneyInt 49: 4-14, 1996.18 - PART 6: ADVANCED CARDIOVASCULAR LIFE SUPPORT .Section 7: Algorithm Approach to ACLS Emergencies: 7 A:Principles and practice of ACLS. [Guidelines 2000 for CardiopulmonaryResuscitation and Emergency CardiovascularCare: International Consensus on Science]. Circulation102: I-136 - I-139, 2000. Suppl. I.19 - SRA J; DHALA A; BLANCK Z; DESHPANDE S; COOLEY R &AKHTAR M. Sudden cardiac death. Curr Probl Cardiol 24:461-540, 1999.20 - SPAULDING CM; JOLY LM; ROSENBERG A; MONCHI M; WEBERSN; DHAINAUT JFA & CARLI P. Immediate coronary angiographyin survivors of out-of-hospital cardiac arrest. NEngl J Med 336:1629-1633, 1997.

178Pazin Filho A; Santos JC; Castro RBP; Bueno CDF & Schmidt A21 - ZAHGER D. Immediate coronary angiography in survivors ofout-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 337:1321-1322,1997.22 - SCALON PJ; FAXON DP; AUDET AM; CARABELLO B; DEHMERGJ; EAGLE KA; LEGAKO RD; LEON DF; MURRAY JÁ; NISSENSE; PEPINE CJ; WATSON RM; RITCHIE JL; GIBBONS RJ;CHEITLIN MD; GARDNER TJ; GARSON A Jr; RUSSELL RO Jr;RYAN TJ & SMITH SC Jr. ACC/AHA guidelines for coronaryangiography: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on PracticeGuidelines (Committee on Coronary Angiography). J AmColl Cardiol 33:1756-1824, 1999.23 - UCARE/IVF-US STEERING COMMITTEES. Survivors of outof-hospital cardiac arrest with apparently normal heart. Needfor definition and standardized clinical evaluation. Circulation95: 265-272, 1997.24 - NOLAN JP; MORLEY PT; HOEK TL; HICKEY RW & ADVANCEMENTLIFE SUPPORT TASK FORCE. Therapeutic hypothermiaafter cardiac arrest. An advisory statement by the AdvancementLife Support Task Force of the International Liaison Committeeon Resuscitation. Resuscitation 57: 231-235, 2003.