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OTITIS MEDIA AGUDA ACTUALIZACION TERAPEUTICA

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POR QUE? DATOS EPIDEMIOLOGICOS FACTORES DE RIESGO COSTO ECONOMICO EVENTOS ADVERSOS RESISTENCIA ANTIMICROBIANA FUENTES DE INVESTIGACION

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CLINICAL PRACTICE GUIDELINE OMA 2013 Actualizacin de la Gua 2004 Fundamento Instituciones: AAP, AAFP Poblacin Objetivo: Atencin Primaria (Pediatras, Mdicos de familia, de Emergencia, Otorrinolaringlogos, Enfermeras). Alcance: Dx y Manejo de OMA (inc OMA Recurrente).

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Poblacin incluida: 6 meses - 12 aos Poblacin Excluda: Anormalidades anatmicas (hendidura palatina), condiciones genticas con anormalidades craneofaciales (Sd. Down), deficiencias inmunes; implantes cocleares; tubos de timpanostoma; OME sin OMA.

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Gua de Definiciones para las Declaraciones Basadas en Evidencia Fuerte Recomendacin a favor de una accin particular es hecha cuando los beneficios anticipados de la intervencin recomendada exceden claramente a los daos, y la calidad de la evidencia es excelente o alta. Los clnicos deberan seguir una fuerte recomendacin a menos que haya una razn clara y obligada por una alternativa parecida.

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Gua de Definiciones para las Declaraciones Basadas en Evidencia Recomendacin a favor de una accin particular es hecha cuando los beneficios anticipados exceden a los riesgos, pero la calidad de la evidencia no es tan fuerte. Los clnicos sern prudentes al seguir una recomendacin pero deberan permanecer atentos a nueva informacin y sensibles a las preferencias del paciente.

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Gua de Definiciones para las Declaraciones Basadas en Evidencia Opcin define el curso que puede ser tomado cuando, ya sea que la calidad de la evidencia es dudosa o los estudios desarrollados cuidadosamente han demostrado una mnima ventaja de una intervencin respecto a otra. Los clnicos deberan considerar la opcin en su decisin-accin, y la preferencia del paciente tener un rol sustancial.

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Gua de Definiciones para las Declaraciones Basadas en Evidencia No Recomendacin indica que hay una falta de evidencia pertinente publicada y que el balance anticipado de los beneficios y daos est actualmente poco claro. Los clnicos deberan estar atentos a nueva evidencia publicada que aclare el balance de los beneficios vs riesgos.

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Declaracin I Propsito: No hay un gold standard para el dx de OMA. Proveer una definicin clnica de OMA y diferenciar OMA de OME. Cambios de la Gua 2004: Definicin anterior gener discusin extensa y anlisis de la evidencia dx de OMA. No precisin para excluir casos de OME. El uso de dx incierto pudo haber permitido dx de OMA sin una observacin clara de la MT. Consistencia en correlacin de sntomas con el dx de OMA (nios pre verbales)

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Sntomas: Uso de cuestionarios a padres, scores de validacin, escalas de observacin (OM-3, ETG-5, AOM-FS, AOM-SOS) Signos: Hallazgos otoscpicos. Correlacin entre color, mobilidad y posicin con fluido en OM por timpanocentesis. La combinacin de MT borrosa y abombada con dao en la movilidad fue el mejor predictor de OMA. Abombamiento moderado o severo representa la caracterstica mas importante en el dx de OMA.

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OMA vs OME OME sucede como consecuencia de un episodio de OMA o por disfuncin de la trompa de Eustaquio. OME no representa un proceso infeccioso agudo q se beneficie con ATB. Examen de la MT Dificultades? Otoscopia neumtica es la herramienta standard usado en el dx de OMA: contorno, color, traslucencia, movilidad. Presin. Educacin mdica continua.

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www2.aap.org/sections/infectdis/video.cfm

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DECLARACION 1A Los mdicos deberan diagnosticar OMA en nios que se presentan con abombamiento moderado o severo de la membrana timpnica o inicio reciente de otorrea no debida a otitis externa aguda. Grado B, Recomendado.

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Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios a.Identifica poblac infantil con + probabilidad de beneficiarse de la intervencin. b.Evita tto innecesario en aquellos sin alta certeza de OMA. c.Promueve consistencia en dx. Riesgos, daos, costos La combinacin de abombamiento leve, eritema intenso u otalgia puede no representar una enferm severa (error en criterio de OMA), pero puede beneficiarse de la intervencin. Evaluacin del beneficio/riesgo Preponderancia de los beneficios. Juicio de valor Beneficio de a. Goal: modificar el sobredx. Rol de preferencia del paciente Ninguna. Intencionalidad El criterio estricto de la apariencia de compromiso de la MT puede no dx una OMA inicial. Exclusiones Ninguna Fuerza Recomendado Notas Estudios por timpanocentesis confirman q usar estos hallazgos lleva a altos niveles de aislamiento de bacterias patgenas.

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DECLARACION CLAVE 1B Los mdicos deberan diagnosticar OMA en nios que se presentan con abombamiento leve de la membrana timpnica y reciente (menos de 48 h) inicio de dolor de odo (frotar, coger, sacudir el odo en el nio q no habla) o eritema intenso de la MT. Grado C, Recomendado.

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Calidad de la evidenciaGrado B BeneficiosIdentifica OMA en nios cuando el dx no es altamente cierto. Riesgos, daos, costosSobredx de OMA. Precisin en el dx. Evaluacin del beneficio/riesgoLos beneficios son mayores q los riesgos. Juicio de valorNinguno. Rol de preferencia del pacienteNinguna. IntencionalidadLos criterios pueden ser ms subjetivos. ExclusionesNinguna FuerzaRecomendado NotasEl inicio reciente de otalgia aparece en promedio pasadas las 48 h.

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DECLARACION CLAVE 1C Los mdicos NO deberan diagnosticar OMA en nios que no tienen Efusin en Odo Medio (basados en otoscopia neumtica y/o timpanometra). Grado B, Recomendado.

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Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios el sobredx y el tto innecesario. el dx correcto de otras condiciones con sntomas q parecen OMA. Promueve uso de otoscopia neumatica y timpanometria. Riesgos, daos, costosCosto de timpanometria. Destreza del clnico. Evaluacin del beneficio/riesgoPreponderancia del beneficio. Juicio de valorOMA es sobredx, con frecuencia sin una visualizacin adecuada de la MT. Rol de preferencia del pacienteNinguna. IntencionalidadNinguna ExclusionesOMA temprana evidenciado por eritema intenso de la MT. FuerzaRecomendado

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DECLARACION II Propsito: Actualiza la literatura sobre el manejo de la otalgia como el sntoma mayor. Cambios Guia 2004: Ninguno (excp manejo tpico) Manejo de la Otalgia: La terapia ATB no provee alivio sintomtico en las primeras 24 h (inc despus de 3 a 7 dias). Los analgsicos alivian el dolor asociado a OMA dentro de las 24 h y deberian ser usados se prescriba o no terapia ATB.

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Cochrane: Hay evidencia limitada de que las gotas ticas son efectivas a los 30 min y poco claro si los resultados de estos estudios se deben al curso natural de la enfermedad, efecto placebo o las gotas en si mismas.

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Tratamientos de Otalgia en OMA Modalidad de TToComentarios Acetaminofn, IbuprofenoAnalgesia efectiva para dolor leve a moderado. Disponibles. Modo principal de manejo del dolor en OMA. Remedios caseros: Distraccin, aplicacin externa de calor/fro, gotas oleosas en CAE. Pueden tener efectividad limitada (estudios no controlados). Agentes tpicos: Benzocaina, procaina, lidocaina Adicional, pero breve, beneficio sobre el acetaminofn en. Agentes tpicos: NaturopticosComparables a gotas de ametocana/fenazona en nios > 6 aos. Agentes homeopticosEstudios no controlados Analgesia narctica con codena o anlogos Efectivos en dolor moderado o severo. Requiere prescripcin. Riesgo de eventos graves. Timpanostoma/ miringotomaRequiere destreza ; riesgos potenciales.

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DECLARACION 2 El manejo de OMA debera incluir una evaluacin del dolor. Si el dolor est presente, los mdicos deberan recomendar tratamiento para reducir el dolor. Grado B, Fuertemente Recomendado.

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Calidad de la evidenciaGrado B BeneficiosAlivia el mayor sntoma de OMA. Riesgos, daos, costosPotenciales efectos adversos de la medicacin. Eficacia variable de algunos modos de tto. Evaluacin del beneficio/riesgoPreponderancia del beneficio. Juicio de valorEl tto del dolor es esencial, se prescriba o no ATB. Rol de preferencia del pacientePadres pueden asistir en la decisin de aliviar el dolor en el modo q ellos prefieran. IntencionalidadLa eleccin de un analgsico no est especificado. ExclusionesAnalgsicos tpicos en presencia de OMA perforada. FuerzaFuertemente Recomendado.

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DECLARACION III Propsito: Estrategias: Terapia ATB inicial, Observacin Inicial. Cambios Guia 2004: La observacin cuando el dx era incierto reemplazado por un dx seguro Importancia del Dx seguro: El abombamiento de la MT fue requerido para el dx. Los cl nicos distinguirn con mas seguridad OMA de OME.

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Edad, Severidad de sintomas, Otorrea y Lateralidad: Rovers et al: nios de 0-12 aos de edad con OMA, dolor/fiebre, ATB vs placebo. Predictores: edad 2 aos, OMA bilateral vs OMA unilateral, presencia vs ausencia de otorrea. Terapia ATB inicial Observacin Inicial.

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RECOMENDACIONES PARA EL Manejo Inicial de OMA no Complicada EdadOtorrea con OMA OMA unilateral o bilateral con sntomas severos OMA bilateral sin otorrea OMA unilateral sin otorrea 6 23 mesesATB ATB u Observacin Inicial > 24 mesesATB ATB u Observacin Inicial

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DECLARACION 3A Los mdicos deberan prescribir TERAPIA ANTIBIOTICA para OMA (bilateral o unilateral) en nios de 6 meses o ms, con signos o sntomas severos (otalgia moderada/severa u otalgia por al menos 48 hrs o temperatura >= 39C). Grado B, Recomendado.

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Calidad de la evidenciaGrado B BeneficiosProbabilidad altamente de resolucin + rpida de sntomas (y OMA). Riesgos, daos, costosEventos adversos atribuibles a ATB, sobre uso d ATB(resistencia), costo econmico. Evaluacin del beneficio/riesgoPreponderancia de los beneficios sobre los riesgos. Juicio de valorNinguno. Rol de preferencia del pacienteNinguno. IntencionalidadNinguno. ExclusionesNinguna. FuerzaFuertemente Recomendado.

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DECLARACION 3B Los mdicos deberan prescribir TERAPIA ANTIBIOTICA para OMA Bilateral en nios menores de 24 meses sin signos o sntomas severos (otalgia leve por menos de 48 hrs, temperatura < 39C). Grado B, Recomendado

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Calidad de la evidenciaGrado B BeneficiosProbabilidad altamente de resolucin + rpida de sntomas (y OMA). Riesgos, daos, costosEventos adversos atribuibles a ATB, sobre uso d ATB(resistencia), costo econmico. Evaluacin del beneficio/riesgoPreponderancia de los beneficios sobre los riesgos. Juicio de valorNinguno. Rol de preferencia del pacienteNinguno. IntencionalidadNinguno. ExclusionesNinguna. FuerzaRecomendado.

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DECLARACION 3C Los mdicos deberan prescribir TERAPIA ANTIBIOTICA u ofrecer OBSERVACION con SEGUIMIENTO basados en un consenso con los padres para OMA Unilateral en nios de 6 a 23 meses de edad sin signos o sntomas severos (otalgia leve por menos de 48 hrs, temperatura < 39C). Si el nio empeora o no mejora entre las 48 y 72 hrs, iniciar terapia antibitica. Grado B, Recomendado

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Calidad de la evidenciaGrado B BeneficiosProbabilidad altamente de resolucin + rpida de sntomas (y OMA) con el inicio de ATB. Riesgos, daos, costosEventos adversos atribuibles a ATB, sobre uso (resistencia), costo econmico. Evaluacin del beneficio/riesgoAcuerdo moderado de los beneficios sobre los riesgos. Juicio de valorLa observacin es una alternativa, ya que los beneficios y riesgos estn en balance. Rol de preferencia del pacienteLa decisin con la familia es esencial antes de elegir la observacin. IntencionalidadEl consenso es altamente variable entre familias. ExclusionesNinguna FuerzaRecomendado

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DECLARACION 3D Los mdicos deberan ya sea prescribir TERAPIA ANTIBIOTICA u ofrecer OBSERVACION con SEGUIMIENTO* basados en un consenso con los padres para OMA (Bilateral o Unilateral) en nios de 24 meses o ms de edad, sin signos o sntomas severos (otalgia leve por menos de 48 hrs, temperatura < 39C). Si el nio empeora o no mejora entre las 48 y 72 hrs, iniciar terapia antibitica. Grado B, Recomendado

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Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios Tratamiento ATB inicial: Probabilidad ligeramente de resolucin + rpida de sntomas (y OMA). Observacin inicial: uso de ATB, efectos adversos, desarrollo potencial de resistencia. Riesgos, daos, costos Tratamiento ATB inicial: Eventos adversos atribuibles a ATB, sobre uso (resistencia). Observacin inicial: Posibilidad de necesitar inicio de ATB en 48-72 h si el pac continua con sintomas. Riesgo mnimo de consec adversas por el retraso. llamadas y visitas mdicas. Evaluacin del beneficio/riesgoAcuerdo ligero de los beneficios de iniciar ATB sobre los riesgos. Juicio de valorLa observacin es una opcin ya que los beneficios y riesgos estn en balance. Rol de preferencia del pacienteLa decisin con la familia es esencial antes de elegir la observacin. IntencionalidadEl consenso es altamente variable entre familias. ExclusionesNinguna FuerzaRecomendado

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DECLARACION IV Propsito Cambios de la Guia 2004: alrgicos a PNC. Microbiologa. Susceptibilidad bacteriana a ATB. Terapia ATB. Falla al Tto ATB inicial Duracin de la terapia. Seguimiento

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Antibiticos Recomendados para tratamiento inicial o retrasado De Primera LneaTratamiento Alternativo (si hay Alergia a la PNC) Amoxicilina (80-90 mg/k/da dividido en 2 dosis) O Amoxicilina/Clavulanato *(90 mg/k/da de amoxicilina, con 6.4 mg/k/da de clavulanato, dividido en 2 dosis). (relacin de amoxicilina a clavulanato: 14:1) Cefdinir **(14 mg/k/da en 1 2 dosis). Cefuroxime (30 mg/k/da dividido en 2 dosis). Cefpodoxime (10 mg/k/da dividido en 2 dosis). Ceftriaxona (50 mg/k/da IM o EV por 1 3 das. *Puede ser considerado en pacientes que han recibido amoxicilina en los ltimos 30 das o que tienen el sndrome otitis-conjuntivitis. **Cefdinir, cefuroxime, cefpodoxime, y ceftriaxona son altamente improbables que estn asociados con reaccin cruzada para alergia a penicilina sobre la base de sus diferentes estructuras qumicas.

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Tratamiento Antibitico despus de 48-72 h de fracaso al tratamiento ATB inicial De Primera LneaTratamiento Alternativo Amoxicilina/Clavulanato (90 mg/k/da de amoxicilina, con 6.4 mg/k/da de clavulanato, dividido en 2 dosis). (relacin de amoxicilina a clavulanato: 14:1) O Ceftriaxona (50 mg/k/da IM o EV por 3 das). Ceftriaxona, 3 das. Clindamicina (30- 40 mg/k/da divididas en 3 dosis), con o sin una cefalosporina de 3G. Falla del segundo antibitico: Clindamicina (30-40 mg/k/da divididas en 3 dosis + cefalosporina de 3G. Timpanocentesis * Consultar al especialista * *Realizar timpanocentesis/drenaje si est entrenado en el procedimiento, o haga una IC al ORL. Si la timpanocentesis revela bacterias multidrogo-resistentes, consulte con un especialista en enfermedades infecciosas.

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DECLARACION 4A Los mdicos deberan prescribir Amoxicilina para OMA cuando una decisin de tratar con ATB ha sido hecha y el nio no ha recibido amoxicilina en los ltimos 30 das o el nio no tiene conjuntivitis purulenta concurrente o el nio no es alrgico a la penicilina. Grado B, Recomendado

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Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios ATB efectivo para muchos nios con OMA. Barato, seguro, sabor agradable, espectro antimicrobiano limitado. Riesgos, daos, costos Inefectivo para cepas productoras de b- lactamasas. Efectos adversos de la amoxicilina. Evaluacin del beneficio/riesgoPreponderancia de los beneficios. Juicio de valorEs mejor usar una droga que tiene un costo razonable, un sabor aceptable y un espectro antibacteriano limitado. Rol de preferencia del pacienteDebera ser considerada si hubo una mala experiencia previa con la amoxicilina. IntencionalidadLos mdicos deben determinar si el paciente es verdaderamente alrgico a la penicilina. ExclusionesPacientes con alergia conocida a la penicilina. FuerzaRecomendado

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DECLARACION 4B Los mdicos deberan prescribir un ATB con cobertura adicional para b-lactamasas en OMA, cuando una decisin de tratar con ATB ha sido hecha y el nio ha recibido amoxicilina en los ltimos 30 das o tiene conjuntivitis purulenta concurrente o tiene una historia de OMA recurrente sin respuesta a la amoxicilina. Grado C, Recomendado.

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Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios Tto exitoso de organismos productores de b- lactamasas. Riesgos, daos, costos Costo de ATB, efectos adversos incrementados. Evaluacin del beneficio/riesgoPreponderancia de los beneficios. Juicio de valorLa eficacia es ms importante que el sabor. Rol de preferencia del pacienteNegociar lo concerniente a efectos colaterales y sabor. IntencionalidadNinguna. ExclusionesPacientes con alergia conocida a la penicilina. FuerzaRecomendado

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DECLARACION 4C Los mdicos deberan reevaluar al paciente si los cuidadores informan que los sntomas del nio han empeorado o fall en responder al tto ATB inicial dentro de las 48 a 72 h, y deben determinar se es necesario un cambio en la terapia. Grado B, Recomendado.

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Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios Identifica a nios que puedan tener OMA causada por patgenos resistentes a ATB previos. Riesgos, daos, costos Costo de ATB. Tiempo para el paciente y el mdico en hacer el cambio. Necesidad potencial de medicacin parenteral. Evaluacin del beneficio/riesgoPreponderancia de los beneficios. Juicio de valorNinguno. Rol de preferencia del pacienteLimitado. IntencionalidadReevaluacin no est definida. El mdico puede determinar el mtodo de evaluacin. ExclusionesApariencia de mejora de la MT. FuerzaRecomendado

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DECLARACION V Propsito Cambios de Guia 2004 Profilaxis ATB Ciruga para OMA recurrente

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DECLARACION 5A Los mdicos NO deberan prescribir ATB Profilaxis para reducir la frecuencia de episodios de OMA en nios con OMA Recurrente. Grado B, Recomendado.

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Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios No efectos adversos de ATB. Reduce riesgos de desarrollar resistencia bacteriana. Reduce costos. Riesgos, daos, costos Pequeo incremento en los episodios de OMA. Evaluacin del beneficio/riesgoPreponderancia de beneficios. Juicio de valorPotenciales daos exceden a potenciales beneficios. Rol de preferencia del pacienteLimitado. IntencionalidadNinguna. ExclusionesNios jvenes cuya nica alternativa sera tubos de timpanostoma. FuerzaRecomendado.

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DECLARACION 5B Los mdicos deberan ofrecer tubos de timpanostoma para OMA Recurrente (3 episodios en 6 meses o 4 episodios en un ao, con 1 episodio en los ltimos 6 meses) Grado B, Opcin.

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Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios Frecuencia disminuida de OMA. Habilidad para tratar OMA con terapia ATB tpica. Riesgos, daos, costos Riesgo de anestesia o ciruga. Costo. Cicatriz de la MT, perforacin crnica, colesteatoma. Otorrea. Evaluacin del beneficio/riesgoEquilibrio de beneficio y riesgo Juicio de valorNinguno. Rol de preferencia del pacienteDecisin conjunta de padres y mdicos. IntencionalidadOpcin basada en evidencia limitada. ExclusionesCualquier contraindicacin para la anestesia o ciruga. FuerzaOpcin.

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DECLARACION VI Propsito Cambios Vacuna neumoccica Vacuna Influenza LME Cambios estilos de vida Xilitol

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DECLARACION 6A Los mdicos deberan recomendar la vacuna conjugada neumoccica a todos los nios de acuerdo a los esquemas de prcticas de inmunizacin. Grado B, Fuerte Recomendacin.

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Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios Frecuencia de OMA atribuibles a serotipos de la vacuna. Riesgo de ENS. Riesgos, daos, costos Efectos adversos potenciales de la vacuna. Costo. Evaluacin del beneficio/riesgoPreponderancia de los beneficios. Juicio de valorLos efectos adversos potenciales de la vacuna son mnimos. Rol de preferencia del pacienteAlgunos padres pueden optar por rechazar la vacuna. IntencionalidadNinguna. ExclusionesRx alrgica severa (anafilaxis) a algn componente de la vacuna neumoccica o del toxoide diftrico contenido en la vacuna. FuerzaFuerte Recomendacin.

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DECLARACION 6B Los mdicos deberan recomendar la vacuna de influenza anual a todos los nios de acuerdo a los esquemas de prcticas de inmunizacin. Grado B, Recomendacin.

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Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios Riesgo de infeccin por influenza. de frecuencia de OMA asociada con influenza. Riesgos, daos, costos Efectos adversos potenciales de la vacuna. Costo. Requiere inmunizacin anual. Evaluacin del beneficio/riesgoPreponderancia de los beneficios. Juicio de valorLos efectos adversos potenciales de la vacuna son mnimos. Rol de preferencia del pacienteAlgunos padres pueden optar por rechazar la vacuna. IntencionalidadNinguna. Exclusionesver contraindicaciones. FuerzaRecomendacin.

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DECLARACION 6C Los mdicos deberan estimular la Lactancia Materna Exclusiva por lo menos 6 meses. Grado B, Recomendacin.

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Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios Puede el riesgo de OMA temprana. Beneficios mltiples de la lactancia materna no asociadas a OMA. Riesgos, daos, costos Ninguno. Evaluacin del beneficio/riesgoPreponderancia de los beneficios. Juicio de valorLa intervencin tiene valor no relacionado a la prevencin de OMA. Rol de preferencia del pacienteAlgunos padres eligen la frmula para alimentacin. IntencionalidadNinguna. ExclusionesNinguna. FuerzaRecomendacin.

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DECLARACION 6D Los mdicos deberan estimular para evitar la exposicin al humo del tabaco. Grado C, Recomendacin.

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Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios Puede el riesgo de OMA. Riesgos, daos, costos Ninguno. Evaluacin del beneficio/riesgoPreponderancia de los beneficios. Juicio de valorEvitar la exposicin al tabaco tiene un valor inherente no relacionado a OMA. Rol de preferencia del pacienteMuchos padres/cuidadores eligen no suspender el fumar. Algunos pueden permanecer adictos, y ser incapaces de eliminar el hbito de fumar. IntencionalidadNinguna. ExclusionesNinguna. FuerzaRecomendacin.

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