El MÉTODO EPIDEMOLOGÍCO EN LA EVALUCIÓN EN SALUD

INTRODUCCIÓN AL DISEÑO DE LOS ESTUDIOS INTRODUCCIÓN AL DISEÑO DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOSEPIDEMIOLÓGICOS

Msp. Javier Pruñonosa

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Principales usos de la epidemiología en Salud Pública.Principales usos de la epidemiología en Salud Pública.

-Identificación de la historia natural de las enfermedades-Descripción de la distribución, frecuencia y tendencias de la enfermedad en las

poblaciones-Identificación de la etiología y los factores de riesgo para la aparición

y desarrollo de enfermedades

- Identificación y explicación de los mecanismos de transmisión y diseminación

de las enfermedades-Identificación de la magnitud y tendencias de las necesidades de salud-Identificación de la magnitud, vulnerabilidad y formas de control de

los problemas de salud

-Evaluación de la eficacia y efectividad de las intervenciones terapéuticas

-Evaluación de la eficacia y efectividad de la tecnología médica

-Evaluación del diseño y ejecución de los programas y servicios de

salud

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Para lograr lo anterior, raramente se estudia a la población en su conjunto, sino que se estudia a subconjuntos representativos de la población de interés (muestras).

Ello genera la necesidad del desarrollo de estrategias muestrales y de medición que permitan:

-Estudiar a estos subgrupos de la población;

-Hacer extrapolaciones del conocimiento generado – del estudio de estos subgrupos – hacia el total de la población.

La validez de esta información depende de la selección y uso adecuado y apropiado de los métodos de estudios epidemiológicos

Veamos los distintos tipos de estudios utilizados, según criterios de clasificación

CLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOSCLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

Po

ten

cia

par

a m

edir

la f

uer

za d

e as

oci

ació

n (

cau

salid

ad)

Ideas, editoriales, opiniones

Ecológicos

Transversales ó de encuesta

Reporte de casos

Serie de casos

Casos y controles

Estudios de Cohortes

Ensayos clínicos

aleatorizados

Estudios sistemáticos y Meta análisis

PRINCIPALES ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOSPRINCIPALES ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

-Ensayos epidemiológicos aleatorizados (Experimentales)

-Estudios quasi-experimentales

-Estudios de cohorte;

-Estudios de casos y controles;

-Estudios transversales o de encuestas;

-Estudios ecológicos o de conglomerados.

El meta análisis

Ensayos epidemiológicos aleatorizados

Ensayos epidemiológicos aleatorizados

Principales características:

-Son estudios experimentales = el investigador controla la exposición y utiliza la aleatorización como método de asignación;

-Son longitudinales (es posible verificar que la exposición antecede a la ocurrencia del evento) y prospectivos (a ocurrencia del evento se registra durante el estudio, es decir, si los sujetos de estudio están libres del evento de interés al iniciar su participación en el estudio);

-Utiliza la aleatorización como alternativa para lograr la comparabilidad de poblaciones: tanto para la selección de la población muestral y/o para la asignación de individuos en los diferentes grupos experimentales;

-Requiere de la utilización de los mismos métodos de seguimiento y medición parar todos los participantes del estudio, utilizando para ello la estrategias de cegar al participante y/o al evaluador (Permite igual tratamiento para todos los participantes).

-Proporcionan el máximo grado de evidencia para confirmar relaciones de causa efecto al permitir minimizar la ocurrencia de sesgos.

Pasos para la realización de ensayos epidemiológicos aleatorizados

**

La aleatorización no garantiza completamente que las variables se distribuirán homogéneamente en los distintos grupos y siempre será necesario verificar el resultado de la aleatorización.

Se debe comprobar La distribución homogénea de estas variables entre los grupos experimentales, lo cual sería indicativo del éxito en la aleatorización.

Estudios quasi-experimentales

Estudios quasi-experimentales

Principales características:

-El investigador controla la asignación de los individuos a la exposición y pero esta asignación NO se hace de forma aleatoria (por conveniencia);

-Incluye los diseños de antes y después (comparación concurrente);

-Son longitudinales (es posible verificar que la exposición antecede a la ocurrencia del evento) y prospectivos (a ocurrencia del evento se registra durante el estudio, es decir, si los sujetos de estudio están libres del evento de interés al iniciar su participación en el estudio);

-El hecho de que la asignación a la exposición no se realice aleatoriamente, le confiere menos potencia explicativa de las relaciones causa efecto en comparación a los estudios experimentales (Ensayos epidemiológicos) dado a que esto permite un menor nivel de control de ocurrencia de sesgos en el estudio.

Pasos para la realización de estudios quasi-experimentales

**

Siempre se debe comprobar la distribución homogénea de potenciales variables confusoras entre los grupos de estudio y utilización de estrategias de control de efecto de confusión en los resultados obtenidos (a posteriori)

Estudios de cohorte

Estudios de cohortePrincipales características:

-Son estudios observacionales (la asignación de la exposición ocurre sin la participación del investigador);

-La asignación de individuos a la exposición NO es aleatoria ( la exposición ya ha ocurrido al iniciar el estudio por a acción algún factor independiente y fuera del procedimiento experimental);

-La población en estudio se define a partir de la exposición (población que tiene la exposición de interés y grupos poblacionales comparables, pero que no tienen la exposición) y debe estar integrada por individuos en riesgo de desarrollar el evento en estudio (población SANA / sin el efecto estudiado);

-Son estudios longitudinales y habitualmente de tipo prospectivos;

-Eficientes para el estudio de exposiciones raras o poco frecuentes y útiles para el estudios de exposiciones que se presentan con alta frecuencia en la población general;

Pasos para la realización de estudios de Cohorte prospectivo

No elegibles

No participantesPoblación blanco

Selección aleatoria oSelección de un grupo especial

Grupo expuesto

Grupo NO expuesto

Inicia el estudioTiempo de seguimiento

EventosTiempo persona

EventosTiempo persona

Se pueden estimar medidas de incidencia directamente

-La validez de la comparación entre los grupos, depende de que NO existan diferencias (relacionadas a la ocurrencia del evento) entre expuestos y no expuestos: evaluar distribución de potenciales variables confusoras enter ambos grupos.

Ventajas•Más cercanos a un experimento; •La relación temporal causa efecto es verificable;•Se pueden estimar medidas de incidencia;•Eficientes para evaluar exposiciones poco frecuentes;•Se pueden estudiar varios eventos;•Se pueden fijar criterios de calidad en la medición del evento;•Bajo riesgo de sesgo de selección (en especial en estudios prospectivos).

Desventajas•Cuando se trata de eventos poco frecuentes (enfermedad / daño) la complejidad y el costo pueden aumentar considerablemente, ya que requiere estudiar y seguir un número grande de participantes; •Son estudios difíciles de realiza.

Ventajas y desventajas de los estudios de CohorteVentajas y desventajas de los estudios de Cohorte

Medidas de incidencia factibles de calcular en estudios de cohorte

Inc. Acumulada = x K # casos nuevos de una enfermedad “ X” en un período de tiempo

Población en riesgo de enfermar al inicio del período estudiado (pob. Sana)

Tasa de incidencia =Suma del Tiempo persona en riesgo durante ese período

x K

No. casos nuevos de una enfermedad “X” enuna población en un período de tiempo

Medidas de frecuencia

Riesgo Relativo RR =Incidencia Acumulada en Expuestos

Incidencia Acumulada en NO Expuestos

Razón de tasas =Tasa de incidencia en Expuestos

Tasa de incidencia en NO Expuestos

Medidas de asociación

Incidencia Acumulada en Exp – Incidencia Acumulada en No ExpRiesgo atribuible en expuestos =

(RAE)

Número necesario a tratar = (1 / RAE )

( IA Exp – IA NoExp) / IA Exp.Fracción Etiológica en Expuestos=

IA en la Población Total - IA en no expuestos Riesgo Atribuible en la Población =

Medidas de impacto

Muertes de causa CVC en una cohorte, según exposición o no a HTA grave.

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

HTA Si NoIA Expuestos IA No expuestos

Riesgo atribuible en expuestos (RAE)

-Cantidad de DAÑO atribuible al FACTOR DE RIESGO en los Expuestos;-Porcentaje de muertes que se hubieran evitado si se hubiese evitado la exposición.

RAE = IA Exp – IA NoExp

RAE

FEE

Riesgo Atribuible en la Población (RAP)

Cantidad de DAÑO atribuible al FR en toda la población

RAP = IA en la Población Total - IA en no expuestos

IA Expuestos IA NO Expuestos IA Población Total

RAP

Estudios de casos y controles

Estudios de casos y controlesPrincipales características:

-Son estudios observacionales (la asignación de la exposición ocurre sin la participación del investigador);

-El criterio de selección de la población en estudio se basa en la presencia (casos) o ausencia (controles) del evento en estudio (enfermedad / daño);

-El investigador fija el número de eventos a estudiar, tanto lo que cuentan con el evento (casos) como los que no lo presentan (controles o población de referencia), con la intensión de tratar de igualarlos;

-En general, se hace uso de sistemas de registros existentes para identificar fácilmente a los casos - registros hospitalarios, registros con base poblacional, etc – y luego se seleccionan los controles de forma independiente al método utilizado para la selección de los casos;

-Luego se comparan ambos grupos en términos de la exposición que tuvieron al factor causal en estudio, evaluando la asociación entre la exposición y el evento en estudio;

Estudios de casos y controlesPrincipales características:

-Para garantizar validez los casos y controles deben provenir de misma base poblacional: deben de provenir de la misma cohorte de sujetos;

-Frecuentemente son realizados de forma retrospectiva, por lo que no tienen una relación causal perfecta, ya que el evento se evalúa antes que la causa y no siempre se puede inferir que la “causa” antecedió al evento;

-Por su naturaleza retrospectiva son especialmente vulnerables a la introducción de errores en los procesos de selección o de recolección de la información: se depende de la calidad del registro para identificar exposición o no.

Pasos para la realización de estudios de Casos y Control

No elegiblesNo participantes

Población blanco

Selección de controles

CasosSujetos quedesarrollaron

el evento

ControlesSujetos que Nodesarrollaron

el evento

Inicia el estudio

Tiempo(Se reconstruye la exposición)

Se evalúa el antecedente de exposición

Selección de casos

Población en estudio

a b

c d

No expuestosExpuestos

Casos

Controles

Sólo se puede estimar de manera directa la Razón de Momios (RM)

RM = (a * d) / (b * c)

Ventajas•Eficientes para el estudio de enfermedades raras;•Eficientes para estudiar enfermedades con periodos de latencia o•inducción prolongados;•Se pueden estudiar varias exposiciones simultáneamente;•En comparación con los estudios de cohorte son menos costosos y se pueden realizar en menor tiempo

Desventajas•No se pueden estimar de manera directa medidas de incidencia o prevalencia; •Susceptibles a sesgos de selección; •Se puede presentar causalidad reversa; •Problemas para definir población fuente de los casos;•Problemas para medir adecuadamente exposición.

Ventajas y desventajas de los estudios de Casos y ControlesVentajas y desventajas de los estudios de Casos y Controles

Razón de Momios =

Odds en expuestos (A X D)

Odds en No expuestos (B X C)

Fracción Etiológica en Expuestos (FEE) =RM – 1

RM

Medida de asociación

Medida de impacto

Medida de frecuencia

Prevalencia = x K# casos existentes de una enfermedad en un punto en el tiempo

Población en estudio durante el mismo punto en el tiempo

Odds =Recuento de número de eventos favorables (con daño)

Recuento de número de eventos NO favorables (sin daño)

Razón de prevalencias = x KPrevalencia en expuestos

Prevalencia en No expuestos

Medidas de asociación e impacto susceptibles de calcular en estudios de Casos y Cotroles

Muertes de causa CVC en una cohorte, según exposición o no a HTA grave.

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

HTA Si NoIA Expuestos IA No expuestos

Fracción etiológica en expuestos (FEE)

-Porcentaje de DAÑO en los expuestos atribuible al FACTOR DE RIESGO;-Porcentaje de DAÑO en los expuestos que se evitaría eliminando la exposición.

FEE = (RM – 1) / RM

FEE

Estudios transversales o de encuestas

Estudios transversales o de encuestasPrincipales características:

-La población en estudio se selecciona de manera aleatoria sin considerar la ocurrencia de exposición o del evento como criterios de selección;

-La presencia de exposición y la ocurrencia del evento se estiman una vez conformada la población en estudio y dependen de la ocurrencia de ambos eventos en la población que da origen a la muestra;

-Sólo se hace una medición en el tiempo en cada sujeto de estudio;

-Son retrospectivos y se basan en el estudio de casos prevalentes: representan a los sujetos con periodos de mayor sobrevida o duración de la enfermedad (evento);

-Cualquier factor que esté relacionado con la duración del evento y la exposición puede ser una fuente de error;

-Útiles para la planeación de los servicios de salud y para caracterizar el estado de salud de la población en un punto en el tiempo.

Pasos para la realización de estudios Transversales

No elegiblesNo participantes

Población blanco

Selección aleatoria

Se determina el antecedente de exposición y la ocurrencia del evento en la población en estudio

Población en estudio

a b

c d

No expuestosExpuestos

Casos

Controles

Sólo se puede estimar de manera directa la Razón de Momios (RM)

RM = (a * d) / (b * c)

Ventajas y desventajas de los estudios TransversalesVentajas y desventajas de los estudios Transversales

Ventajas•Eficientes para estudiar la prevalencia de enfermedades en la población;•Se pueden estudiar varias exposiciones;•Son poco costosos y se pueden realizar en poco tiempo;•Se puede estimar la prevalencia del evento.

Desventajas•Problemas para definir y medir exposición;•Sesgos de selección;•Sesgos por casos prevalentes;•La relación causa efecto no siempre es verificable;•Sobrerrepresentación de enfermos con tiempos prolongados de sobrevida o con manifestaciones con mejor curso clínico;•Se puede presentar causalidad débil.

Medidas de asociación e impacto susceptibles de calcular en estudios Transversales

Razón de Momios =

Odds en expuestos (A X D)

Odds en No expuestos (B X C)

Fracción Etiológica en Expuestos (FEE) =RM – 1

RM

Medida de asociación

Medida de impacto

Medida de frecuencia

Prevalencia = x K# casos existentes de una enfermedad en un punto en el tiempo

Población en estudio durante el mismo punto en el tiempo

Odds =Recuento de número de eventos favorables (con daño)

Recuento de número de eventos NO favorables (sin daño)

Razón de prevalencias = x KPrevalencia en expuestos

Prevalencia en No expuestos

Muertes de causa CVC en una cohorte, según exposición o no a HTA grave.

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

HTA Si NoIA Expuestos IA No expuestos

Fracción etiológica en expuestos (FEE)

-Porcentaje de DAÑO en los expuestos atribuible al FACTOR DE RIESGO;-Porcentaje de DAÑO en los expuestos que se evitaría eliminando la exposición.

FEE = (RM – 1) / RM

FEE

Estudios ecológicos o de conglomerados

Estudios ecológicos o de conglomeradosPrincipales características:

-A diferencia del resto de los estudios mencionados, en este diseño la unidad de análisis no es el individuo, sino un conjunto o conglomerado de individuos miembros de la población en estudio;

-Los conglomerados, a su vez, pueden estar constituidos por grupos poblacionales, comunidades, regiones, o países;

-En estos diseños se cuenta con información sobre la exposición o el evento para el conglomerado en su totalidad y no para el nivel individual (de cada individuo) utilizando por ello cifras promedio para la exposición;

-Como fuentes de información se utilizan estadísticas existentes recolectadas con otros fines;

-Permiten estudiar grandes grupos poblacionales en poco tiempo y a costos relativamente bajos;

-Útiles para sugerir hipótesis, que deben ser confirmadas a mediante estudios más rigurosos.

Ventajas•Se pueden estudiar grandes grupos poblacionales;•Relativamente fáciles de realizar;•Aumenta el poder estadístico;•Aumenta la variabilidad en exposición;•Se puede utilizar información de estadísticas vitales

Desventajas•No se tiene información del individuo por lo que no se puede ajustar por diferencias a nivel individual (no se puede saber quién sí está expuesto o quién sí desarrolló el evento de interés)•No se tiene información sobre factores de confusión y no se puede corregir por éstos.

Ventajas y desventajas de los estudios EcológicosVentajas y desventajas de los estudios Ecológicos

Medidas posibles de calcular con estudios ecológicosMedidas posibles de calcular con estudios ecológicos

-Razones;-Proporciones;-Tasas

Medidas de asociación a utilizarMedidas de asociación a utilizar

- Ajustes de tasas: a través de métodos directo e indirecto;

- Modelos de análisis multivariados para analizar asociación de variables, ajustando por el efecto de otras variables incluidas en el modelo.

Fin de la presentación

Docente: A. Javier Pruñonosa SantanaMaestro en Salud PúblicaLic. en Medicina y Cirugía GeneralDiplomado en Desarrollo y Evaluación de ProyectosDocente post grado ACAI

Datos de contacto:

E-mail: javier.prunonosa@gmail.com