1~[. ALLG(}WER: Osteosynthese und primiire Knochenheilung 423

Kasaen/i~hrer ~.VONBRAMANN-Berlin: Kassenbericht fiir das Jahr 1963. ])as VermSgen der Gesellschaft betrug am 1. Januar 1963 197168,-- DM. Den Ein- nahmen in HShe yon 262 939,-- DM standen Ausgaben in H6he yon 226133,-- I)M gegeniiber. Das VermOgen betrug am 31. 12. 1963 233975,-- DM. Das bedeutet einen VermOgenszuwachs yon 36806,-- I)M.

Das VermSgen setzt sich aus folgenden Posten zusammen: Kasse Berlin 558,-- DM, Postseheckkonto Berlin 20333,-- DM, Bank fiir Handel und Industrie Berlin 203 304,--DM, Kasse Mfinehen 1319,--DM, Postscheckkonto Mfinchen 2936,--DM Bayer. Hypotheken- und Wechselbank 5523,-- I)M.

Die Entwicklung des Wertpapierdepo~s ist folgende: Stand am 1. 1. 1963; 161000,-- DM und Stand am 31. 12. 1963 180700,-- DM. Diese Zahten sind dem Priifungsbericht unseres Steuerberaters entnommen.

Im Namen der Gesellschaft habe ich unseren Mitarbeitem, Herrn Franz TILL- lVlA~'I, Frau Margarete FISCHER, Frau Susanne WIESEBAUN und Herru Richard Mi3LLEI~ fiir die im vergangenen Jahr geleistete Arbeit zu danken.

Kassenpri~/er 0.RATHCKE-Ludwigsburg: Wir haben die Unterlagen geprfift. Sie sind in Ordnung. Wit beantragen Entlastung.

Pr~isident: Ieh danke Ihnen sehr. Ich daft jetzt das Plenum fragen, ob Sie bereit sind, Entlastung zu erteilen. - - Ieh danke Ihnen sehr. Damit ist die Entlastung erteilt. Ich danke Herrn yon BI~A~A~N ffir seine grebe Miihewaltung. Wir unter- brechen nun die GeneralveI'samm]ung.

~,Vir treSen jetzt in den

Wissenschaftliehen Teil ein.

Primdre Knochenheilung

81. 0steosynthese und prim~ire Knochenheilung Von

M. ALLG0WER-Chur/Schweiz

Mit 7 Abbildungen in 19 Einzeldarstellungen

Die Osteosynthese ist eine wertvol le , aber sie ist auch eine sch~derige und veran twor tungsvo] le Behand lungsmethode . I n dieser E rke nn tn i s fanden sich 1958 15 schweizerische Chirurgen und Orthop/~den zusammen, um die damMs bei F r a k t u r e n t iblichen Opemt ionsve r fah ren mOglichst unvore ingenommen zu prfifen und ein einheit l iches Osteosynthese- i n s t r u m e n t a r i u m auszuarbe i ten . Schneller als uns selber lieb war, zogen unsere Bes t r ebungen weite Kreise . Zahlreiche Kol legen woll ten schon ba ld einmM das noch reichl ich mi t K i n d e r k m n k h e i t e n behaf te te Ins t ru - m e n t a r i u m benfitzen. Aus technischen und a l lgemeinen Grfinden waren wir n ich t sofort in der Lage, diesen Wfinschen zu entsprechen. Es schien uns wichtig, I n d i k a t i o n e n und Gefahren sorgf~ltig abzukl~ren. Dies wurde gelegentl ich Ms enger und egoist ischer , ,Zunftgeis t" migver- standen.

424 M. ALLG6WI~R :

Als die technischen Probleme der grSl~eren Produktion gel5st waren, hielten wires ffir richtig, die Erwerbung des Instrumentar iums mit einem Einffihrungskurs zu verbinden, um ffir die neuen Besitzer die Schwierig- keiten und Fehler vermeiden zu helfen, die wir selber erlebt hatten. So haben wit in Davos in bisher 5 Kursen fiber 400 Chirurgen und Ortho- p~den aus 18 Lgndern als Kursteilnehmer empfangen dfirfen. Diese Kurse waren nicht schulmeisterlich gemeint - - daffir mu6ten wir selber noch allzuviel lernen. Sic galten ganz allgemein dem schwierigen Pro- blem der 0steosynthese und haben uns entscheidende Kritiken und Impulse gebracht. Sie haben nns weiterhin erlaubt, das Instrumentar ium mit all seiner noch bestehenden Problematik ,,zu treuen H/~nden" weiterzugeben. In der Zwischenzeit war es uns mSglich, die gesammelte Kurserfahrung in Buchform niederzulegen, so da6 es Ihr Pr/isident ffir gerechtfertigt hielt, der Deutschen Gesellschaft ffir Chirurgie heute zusammenh/~ngend berichten zu lassen, eine Ehre, ffir die wir ihm danken und die uns tier verpflichtet.

In Bezug auf die 0steosynthese steht der heutige Chirurg vor einem ungemein sehweren Dilemma. Einerseits waren es oft unsere Besten, die sich an Kongressen vehement gegen die undisziplinierte ,,Operiererei" am Knochen wenden muf~ten. Zuviele Greueltaten wurden ihren Abtei- teilungen zugewiesen. Andererseits bestechen die Arbeiten der Osteo- synthesepioniere, wie diejenigen der Brfider LA~BOTT~, eines Fritz KO~SIG oder eines DANIS durch die grol]e Ernsthaftigkeit und ergeben hundertfach den Beweis, da6 eine gute Osteosyn~hese fiber eine sehr 5konomische Knochenheilung - - eben die primiire Xnochenheilung - - zu einem funktionell idealen t~esultat ffihrt.

Wieso treten bei Ubernahme dieser Verfahren dureh andere Chirur- gen immer wieder so viele Katas t rophen auf, dal] nach wellenartigem Ansehwellen der Operationsfreudigkeit in der Vergangenheit immer auch wieder eine Ernfichterung aufgetreten ist ? Wieso wird im Lande der Pioniere LA~SOWT~ und DANIS die Osteosynthese mit gr56ter Skepsis beurteilt ? Wieso aber ist es andererseits nach all diesen negativen Erfahrungen so leieht, wieder eine Welle der Osteosynthesebegeisterung auszulSsen, so dab die Bestrebungen der Arbeitsgemeinscha/t [i~r Osteo- synthese]ragen fiir unser eigenes Empfinden fast zu sehnell ein weites Echo gefunden haben ?

Die meisten Entt~uschungen haben sehr konkrete Griinde: 1. Liik- ken der Asepsis, 2. barbarisehe Behandlung der Weiehteile, 3. inadgqua- tes Instrumentar ium, 4. mangelnde biomeehanische Planung der Ein- grille bilden die Ursaehen fiir die Fundgruben an Greueltaten der Osteo- synthese.

Diese Greueltaten sind oft nicht die Sehuld eines Einzelnen allein, sondern beruhen auf der Tatsache, dab diese Sparte der Chirurgie an

Osteosynthese und primgre Knochenheilung 425

unseren ffihrenden Zentren lunge nieht die gebiihrende Aufmerksamkeit fund. Die 5lSgliehkeiten einer systematisehen Sehulung in der Osteo- synthese wurden nieht geniitzt, zum Tail in Verkennung der Schwierig- keiten, die dieser Chirurgie anhaften.

Die jetzige Bereitsehaft, der Osteosynthese erneut positiv gegeniiber- zutreten, mug mit dem ,,Zeitgeist" iibereinstimmen. In allen Sparten der Chirurgie ist man unter Zuhilfenahme der naturwissensehaftliehen und technischen Errungensehaften wesentlieh kfihner geworden. Es erscheint einleuehtend, auch die operative FrM<turenbehgndlung erneut aufzugreifen.

Warum aber iiberhaupt neu uufgreifen - - das ist die erste Fmge. Dus Kernproblem der Frakturenbehandlung liegt paradoxerweise gar nieM in der Knoehenheilung, sondern in den Sehgden an den benuch- burten Muskeln und insbesondere an den Gelenken. Die Sehweizerisehe Unfallversieherungsunstalt rechnet nueh Untersehenkelfrakturen mit einer Invalidits163 yon ca. 30 %, wobei ihr Material bisher iiber- wiegend yon konservutiv orientierten Ji~rzten und Behandlungszentren stammt. Diese hohe Zuhl yon Teilinvalidits ist zum allerkleinsten Tell einer mangelhaften Knoehenheilung zuzuschreiben. Sie wird in den meisten F/~llen yon sehmerzha.ften Gelenksteifen im oberen und ins- besondere im unteren Sprunggelenk verurs~eht. Ahnliche Beispiele liegen sish far Frakturen des Obersehenkels und des Vorderurmes auf- z/~hlen.

Wenn wit im Mlgemeinen die konservutive Methode sis relutiv risikoarm bezeiehnen kSnnen, so darf nieht iibersehen werden, dug sine Restitutio ad integrum oft ausbleibt. Das Zeitalter der Uberbewertung der Knoehenl//sion und der Unterbewertung der Weiehteilsehs muB endlieh fiberwunden werden. Die friihe aktive Bewegung stellt die beste Vorbeugung dar gegen permanente Gelenkseh/iden und bildet einen der wiehtigsten Griinde ffir die Bejuhung der Osteosynthese beim Erwueh- senen. Eine Osteosynthese kunn deshalb unseres Eraehtens erst dunn befriedigen, wenn die Fraktur mechanisch so neutralisiert wird, dab die Patienten Muskeln und Gelenke der gebroehenen Extremit~t in der postoperativen Zeit aktiv bewegen kSnnen.

Einige zus/itzliehe, sozusagen vordergriindige Aspekte des Problems diirfen nieht auger Aeht gelassen werden, wie z. B. die soziale Bedeu- tung langer SpitMaufenthalte, mit denen die konservutive Behundlung meist verknfipft ist. Der heutige Menseh in seiner rasehen Lebensweise, der Mangel an Pflegepersonal und Betten in den modernen Kranken- hgusern lussen eine mSgliehst ,,rasehe" Frakturbehandlung erstrebens- weft erscheinen. Die relativ hohe Zahl dauernder Beeintr/~chtigungen naeh konservativem Vorgehen mueht aus diesem versts Wunseh sins gebieterisehs Forderung nach Verbesserung unserer heutigen

426 M. ALLGSWER:

Resultate der Frakturenbehandlung, um so mehr Ms Sport, Industrie und Verkehr die Zahl der Unf/~lle st~ndig ansteigen lassen.

In der Restitutio ad integrum der gesamten verletzten Extremit~t allein liegt die Legitimation ffir die Bemiihungen, die Osteosynthese zu einem verl/il~lichen, erlernbaren Verfahren zu maehen. Es ist ein gliiek- lieher ZufMl, dab im Laufe dieser Bestrebungen interessante Potenzen

b c d

Abb . l a - -e l . Prim~ire Knochenheilung nach Verschraubung einer Unterschenkeldrehkeil- fraktur, a u n d b U n f a l l b f l d e r . c u n d d K o n t r o l l e n~ch 58 W o c h e n , f u n k t i o n e l l e R e s t i t u t i o

~d integrum

des Knochens festgestellt wurden, die diesen Bemiihungen entgegen- kommen. Sie werden im l~eferat von Herrn SCHE~K dargelegt. Es ist die F~higkeit der CortieMis und natiirlich auch der Spongiosa, unter geeigneten Bedingungen eine sehr 5konomische Regeneration in Form der sogenannten primdren Knochenheilung zu leisten (Abb. 1). Wir kSnnen aber nieht genug betonen, dab dieser Begriff vorerst ein grob makroskopischer ist und keinen Selbstzweck bedeutet. Wir ffihren die Osteosynthese nieht wegen der prim~ren Knoehenheilung durch, und wir werden sie unter Umst/inden aueh einmal anwenden miissen, wenn eine primKre Knochenheilung nicht zu erwarten ist, wie beispielsweise nach ausgedehnten KnochenzerstSrungen.

O s t e o s ~ t h e s e und primgre Knochenhei lung 427

Wenn unser Vorsitzender den heutigen Nachmittag unter den Titel der prim/~ren Knochenheilung gestellt hut, so wohl nicht, um eine neue Rechtfertigung der oper~tiven Knochenbehandlung her~uszustellen. Die prim/~re Knochenheihmg ist sozusagen die Belohnung fiir ~bge- wogenes und vorsichtiges Operieren und sinngemgBes Nachbehandeln. Es h~t deshalb einen Sinn, sie ~ls Ideal anzustreben. Je grSBer die Z~hl prims Knochenheilungen in einem Operationsgut wird, um so geringer ist die Anzahl der Komp]ikationen, wie sich in unserem Krankengut der letzten 5 Jahre sehr eindriicklich zeigen l~gt (Abb. 2). Mit der prim~ren Knochenheilung verh~lt es sich ganz s wie mit der prim~ren Wund- heilung, die ebenfalls in deutlicher Ab- hs yon der Sorgfalt chirurgischer 1~o 70 Technik steht. Von einer Osteosynthese 3o fordern wir also Stabiliti~t, die zweierlei

80 gewghrleistet: 1. die sofortige post- operative Mobilisierung, 2. die mSglichst 4o

I

prim~re Knochenheilung. zo

Welches sind nun die technischen Mittel zur Verwirklichung dieses Grund- o prinzips in der Klinik ?

Am bekanntesten ist wohl die yon KO~TSC~ ausgebaute Methode des

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Abb. 2. Prim~rc (cMlusfreie)Frak- turheilung: Restitutio ad integrum

inneren Krafttr~gers, d. h. des Marknagel8. Die Aufbohrung der MarkhShle h~t die Stabilit/~t der Marknagelung erhSht und ffihrt in manchen F~llen zur prim~ren Knochenheilung (Abb. 3). Meist erlaubt der M~rknagel ~llerdings kleine Mikrobewegungen. Die Natur ist dunn gezwungen, mit einem mehr oder weniger groBen Callus die endgfiltige Stabilisierung der Fragmente durchzuffihren. Es fehlt die Zeit, um ein- gehender auf relativ h~ufige Gefahren der Markn~ge]ung einzugehen. Sie betreffen Rotations- und Achsenfehler. Nach unserer Erfahrung ist die teilweise Devitalisierung der ausgebohrten Corticalis nicht unbe- denklich ffir die Infektionsabwehr des Knochens. Die Marknagelung hat sich ~ber einen endgfiltigen Platz in der Frakturenbehandlung der Diaphysen erobert und erweist sichals besonders nfitzlich in der Be- handlung yon Pseud~rthrosen.

Dem ausgedehnten innere~ Krafttr~ger stehen Verfahren der lokalen Stabilisierung in der Fr~kturzone gegenfiber. Schon LA~BOTTE hat ~ls Grundelement der Osteosynthese die Schraube erw~hnt. DANIS hat erk~nnt, dug die Schraube nach dem Prinzip der Kompressionsschmube biomechanisch die beste Wirkung eatfaltet, wobei offenbleiben muB, ob die komprimierende Schmube lediglich besser stabilisiert oder ob der Druck zus~tzliche nfitzliche Wirkung hat (Abb. 1).

428 M:. AL~,a0WER:

Die Schrauben lassen sich ohne weiteres mit einer Platte kombinieren, um grSitere Triimmerzonen zu iiberbriicken (Abb. 4). Die Platte bietet die interessante MSglichkeit, die Frakturzone unter Druck zu setzen. Dies hat sich bei Vorderarmfraktur als besonders nfitzlich erwiesen

(Abb. 5). Vorderarmquerfrakturen, durch Kompressionsplatten ver- sorgt, kSnnen ohne Gips sofort funk- tionell nachbehandelt werden. Wir hat ten selber die Genugtuung, einen Klavierspieler 10 Tage nach Vor- derarmbrueh wieder gel~ufig spielen zu sehen. Bei den Unterschenkel- frakturen ist es oft yon Vorteil, Sehrauben und Plat ten zu kombinie- ren, um so ein ~ a x i m u m an Sta- bilit/~t zu erreichen.

In zunehmendem Ma6e treffen wir heute auf den Wintersportpl/~tzen die tiefen Tibiatrfimmerfrakturen. Diese sehwierigen Verletzungen zeigen vielleicht besonders sehSn, wieviel Planung einer Osteosynthese unter Umst/~nden zugrunde ]iegen mul~ (Abb. 6). Als erste niitzliche Mal~nahme kommt die Fibulare- konstruktion, als zweite die Sorge um die Stabilisierung oder Rekon- struktion des distalen Plateaus, als dritte die mediale Abstfitzung zur Verhinderung der funktionell so

a b sch/~dlichen Varusdeformit~t und A b b . 3 a u. b. Primgire Knochenheilung als letztes die Verkfirzung der langen nach 111arknagelung bei kurzer Unterschen- keltorsions/raktur, a U n f a l l b i l d . b K o n - KonsoHdationszeit dureh Aufffillung

t ro l le n a c h 33 ~Vochen, f u n k t i o n c l l e d e s Kompressionsdefektes mit auto- R e s t i t u t i o a d i n t e g r u m

plastischer Spongiosa. Wit dfirfen festste]]en, daft die 3 Verfahren des inneren Krafttr/~gers,

der Kompressionsschraube und der Platte dem Chirurgen eine reiehe methodische Auswahl in die Hand geben, mit der er fast s~mtliche F/ille frakturierter R5hrenknoehen zu stabilisieren vermag.

Was das Problem der sogenannten MetaUvertrdglich]ceit anbetrifft, mSehte ich auf die Arbeit yon Herrn WAG~En verweisen. Dazu sei ein etwas extremer Fall wiedergegeben (Abb. 7). Es handelt sich um eine o//ene Fraktur dureh Uberfahrung. Dieses Beispie] soll keineswegs einer

Osteosynthese und prim~re Knoehenheilung 429

mSglichst massiven MetMlverwendung das Wort reden - - im Gegenteil. Es zeigt aber, dab nStigenfMls eine beaehtliehe Menge MetM1 ohne StSrung der Knochenheilung vertragen wird bei sehonender Behand- lung yon Weichteilen und Knoehen wghrend der Operation. Unbio- logisch ist eine MetMlverwendung selten wegen der Menge, sondern wegen Mlfglliger Mighandlungen der Gewebe.

b e d

Abb. h a - - e l . Primgre K'r~ocher, heilureg nach Plattenosteosyrdhese und zus'~tzlichen Kompres- slonsschrauben bei kurzer Unterschenkeltorsio~s#aktvr. a uncl b U ~ f a l l b i l d e r . c m i d cl K o n - t ro l le n a e h 51 ~r ( m a n b e ~ c h t c d ie O s t e o s y n t h e s e d c r F i b u l a f r ~ k t u r nnct des V o l k - m m m s e h e n D r e i e c k s 4 u r e h S e h r a u b e y o n r o m e ) , f u n k t i o a e l l o R e s t i t u t i o a 4 i n t e g r u m

Gerade die o]]ene Fraktur scheint uns der operativen Stabilisierung besonders zu bediirfen. Dabei geben wir Platten nnd Sehrauben wenn immer mSglieh den Vorzug gegeniiber dem Marknagel, mit dem wir einige langwierige Infekte erlebt haben. Bei starker Hautschgdigung warten wir m it der Osteosynthese eine Woche, well die entztindlich- hypergmische tIaut nach dieser Zeit weniger leicht nekrotisch wird und sich gegen Infekte besser verteidigt.

430 M. ALLOSWEt~:

Die Kardinal/rage bei der Osteosynthese als Behandlung der geschlos- senen Frakturen Erwachsener ist diejenige nach der In/ektionshiiu/igkeit. Sie soll nicht mehr als 1--2% betragen, sonst wird das Verfahren zu

riskant. Bei ca. l l00 gesehlossenen in Chur operativ behandelten Untersehenkelfrak- turen betrug die Zahl der Knoehen- infekte 6. Unter 55 Claviculaosteosym thesen hat ten wit leider 2 Infekte zu ver- zeichnen und bei 50 Obersehenkelosteo- synthesen ebenfalls einen Infekt. Die Quote liegt somit etwas unter 1%. Die erw/ihnten Infekte liel3en sich ausnahmslos innerhalb Jahresfrist beseitigen. Wir sind daher der Ansicht, dab bei guter Weieh- teilbehandlung und rationeller Antibiotica- verwendung eine jahrelange Dauerosteo- myelitis mit grol]er Sieherheit vermeidbar ist. Trotzdem mug immer wieder darauf aufmerksam gemacht werden, dal3 liicken-

a b hafte Asepsis die schwerste Gef//hrdung der ADb. 5au . b. Osteosynthesemitzwei Osteosynthese darstellt und dab das In- Platten am Vorderarm. ~ Unfall- fektionsrisiko das gewiehtigste Argument bild. b Kontrol le nach 77 Wochen,

funktionelle Restitutio acl gegen eine breitere Verwendung der Osteo- i n t o g r u m synthese als Behandlungsverfahren ge-

schlossener Frakturen bildet. Neben der Infektion darf das Problem der Re]raktur nicht bagatel-

lisiert werden. Dabei ist zu unterscheiden zwischen den F/illen yon t~efraktur in den ersten Wochen nach Operation und denjenigen naeh

b c

Abb. 6 a - - c . Vier Prinz ip ien zur Behandlung tie/er Unterschenkel-Tr'~mmerIrakturen: 1. Fibularekonslruktio~. Z. Stabilisier~tng des dislalen Plateaus. 3. Mediate Absti2tzung. 4. Autologe Spongiosaplastik. a Unfallbil4. b S t a tu s nach F i b u l a r e k o n s t r u k t i o n (man beachte dell Spongiosadefekt) . c l~2ontrolle 33 Wochen pos tope ra t iv nach A n w e n d u n g aller

v i e r Pr inzipien , funkt ionel le Res t i tu t io ad in tegrurn

Osteosynthese und prim~re Knochenheilung 431

der Metallentfernung. Die /ri~he Refraktur ist ausnuhmslos auf Indi- ka~tions- oder Beh~ndlungsfehler zurfickzuffihren, d .h . entweder unge- n~gende Stabilisierung oder zu friihe volle Belastung. Das erste nach- untersuchte Kollektiv von 113 Verschraubungen des Unterschenkels wies 8 l~efrakturen auf, die Serie 1961/62 mit 188 F~llen nurmehr 5 geringgradige sekundgre Dislokationen, welche ~lle ohne weitere

b c

Abb. 7 a - - c . O]]ene Unterschenkel]raktur mi t Ausbruch e~nes rShren]Srmigen Fragmentes, pr~m~re Osteosyntheze. a Unfal lbi ld . b ~on t ro l l e 81 ~VVochen nach Os teosyn these m i t Kon4y lcno l a t t e f/Jr die proxim~le F r a k t u r und Doppe lp la t t e ffir die dis tale F r a k t u r . Trotz m a s s i v e r 5 i e t a l l ve rwendung bei offener F r a k t u r prim/~rc W u n d h e i h n g . c Z u s t a a d 160 Wo- chelx nach Osteosynthese , Res t i tu t io ad i n t e g r u m . K r i t i k des Vorgehens. Y e r w e n d u n g einer Kondy lenp l a t t e m i t zu l~nger Kl inge , die n u t m i t e twas Gl~ck 4urch die Fibul~ zur D e c k u n g geb rach t werden konnte . Das Ende der Kondy lenp l a t t e u n d der Beginu der

la te ra len Sch~f tp la t te sollte n ich t au~ gleicher t tShe sein, d~ dor t Gefahr einer Erm~idungsf r~k tu r bes t eh t

432 N. ALLG6WER:

MaJ3nahmen ausheilten. In den letzten ca. 200 operierten Frakturen des Unterschenkels ist keine frfihe Refraktur mehr vorgekommen. Wir ffihren dies darauf zurtick, dab wir ge]ernt haben, das Hauptgewicht auf eine ausreichende Verbindung der beiden t Iauptf ragmente zu legen.

Etwas weniger eindeutig kann die Frage der Re/raktur nach Metall, ent/ernung beantwortet werden. I m allgemeinen erfolgt die Metall- entfernung ca. 1 Jahr nach der ersten Operation. Entfernt man aber Markn/~gel oder Plat ten vor Erreichung einer homogenen Struktur der Fr~kturzone, so k5nnen Refrakturen auftreten. H/~lt man sich an die l~egel, dab nieht der Kalender, sondern die Struktur der Fmkturzone ffir die Metallentfernung maggebend ist, so wird man wenig ]~)ber- raschungen erleben. Immerhin erschwert die ,,prim/~re Knochenheilung" die Beurteilung der Tragf~higkeit einer Frakturzone, und es mu{3 dort die wirkliche Versehmelzung der Fragmente besonders kritisch beurteilt werden. Sp~te Refrakturen sind im Material der AO-Mitglieder vor allem nach Entfernung yon Doppelplatten vorgekommen, deren Schrau- ben in beiden Colticales ankerten. Wir sind deshalb yon der Anwendung dieser massiv fixierten Doppelplatten abgekommen und befestigen sie sower irgend m5glich nur noch in einer Corticalis. Aber auch so sollen Doppelplatten nicht ohne genaue Inspektion des Plattenlagers entfernt werden, eventuell unter Freilegung der kritisehen Stellen. Is t die Struk- tur des Plattenlagers stark aulgelockert oder teilweise avaseulKr, so soll vorerst nur eine Platte entfernt werden. Weiterhin gilt die Regel, dal3 naeh Metallentfernung die operierte Extremit/ i t w/~hrend 2 Monaten keinen fiberm/igigen Beanspruchungen ausgesetzt werden soll.

Tabelle. Invaliditdten bei drei geschlossenen Kollektiven des Kantonsspitals Chur (1958/59, 1959/60, 1961/62)

Frakturen

Schaftfrakturen geschlossen Schaftfrakturen often Distales Tibiaende mit Gelenk-

beteil!gung Total lV~lle

Anzahl I

410 I

31 477 ]

Teilinvalidithten (10--20 %)

Anzahl % der F~lle

6 1,5 8 22

3 l0 17 33,5

Welches sind nun die Ergebnisse der operativen Behandlung ? Lohnt sich der Einsatz yore Patienten aus gesehen ? Is t er yon Vorteil yore Versicherungstr~ger aus betrachtet ? Lfickenlose Auskunft kann fiber 3 geschlossene Kollektive des Churer Krankengutes yon zusammen 477 F~llen erteilt werden (Tabelle). Zweifellos w~re manche Sehaft- fraktur auch bei gutem konservativen Vorgehen mit dem gleich guten

Osteosynthese und prim~re Knochenheilung 433

Endergebnis ausgeheilt. Immerhin sind 6 m~l~ige IrtvMidit~tsf/~lle auf 410 Schaftfrakturen ffir schweizerische Verh~ltnisse Ms gut zu bezeich- nen. Wir dfirfen also zumindest feststellen, dab wit unsere Patienten mit der Operation nicht einem unverantworttlichen Risiko ausgesetzt haben. Die problematischen F/~lle, insbesondere diejenigen mit Gelenk- beteiligung, hs bei konservativem Vorgehen mit Sicherheit eine h6here InvMidits aufgewiesen, dazu wesentlich li~ngere SpitMaufenthMte benStigt und l~ngere Erwerbsunf~higkeit erlit- ten. Das gleiche gilt ffir die offenen Frakturen.

Die Ergebnisse scheinen zu dem Schlusse zu berechtigen, daf~ die Osteosynthese mit den heutigen Mitteln so vie]e positive MSglichkeiten bietet, dM~ sie in der modernen Chirurgie einen immer breiteren Platz einnehmen wird. Dies muB aber mit Einschr~nkungen gesagt werden. Es gilt nur gir Chirurgen, welche die Osteosynthese ebenso sorgf~ltig zu erlernen trachten, wie es heute bei der plastischen Chirurgie, der Ge i~ - chirurgie, der tterzchirurgie und der AbdominMchirurgie fiblich ist. Es mul~ auch betont werden, dab es sieh bei diesen Ergebnissen um Zahlen einer Klirdk handelt, die sich jahrelang mit der Technik dieser Eingriffe befM~t hat, und man kann nieht genug darer warnen, die Gefahren und Schwierigkeiten der Osteosynthese zu untersch/~tzen.

Die Biomechanik der Metallverwendung am Knochen zur Erreichung einer prims Knochenheilung ste]lt eine faszinierende MSglichkeit dar, well bei genfigender Plarmng des Eingriffes das Ench~esuttat der Knochen- heilung voraussehbar ist. Es mul~ uns aber stets vor Augen bleiben, dab dies nicht Selbstzweck ist, well die grunds~tzliche Bejahung der Osteo- synthese nur eine wirkliche Legitimation besitzt : die Restitutio ad inte- grum erkrankter oder verletzter Teile des Bewegungsapparates.

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434 C. WIESER:

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Priisident: Ich darf zun~tchst fragen, ob alle Stimmzettel abgegeben sind. (Es meldet sich niemand)

Damit schlieBe ich den Wahlgang. Herr Wv, ISSC~EDEL wird jetzt die S$immz~hlung vornehmen. tterrn ALLOSw~.~ mSchte ich danken fiir die fiberzeugende Darstellung des

PrinziloS , das zu der sogenannten lorim~ren Knochenheilung ffihrt. Eine SlO~tere Diskussion schein~ mir besonders unter dem Gesichtspunkt wichtig zu sein, oh herausztffinden ist, wieweit die Grunds~tze, die Herr ALLaSWE~ aufgestellb hat, befolgt werden, besonders hinsichtlich des Fehlens der ]~uhigs~elhng mit Gipsver- band. Der Vorteil des Verfahrens besteht eben darin, daI~ sofort nach dem Eingrfff die Gelenke der Beweglichkei~ zugeffihrt werden kSnnen.

Ich bitte jetzt Herrn WIESEI~.

82. Die prim~ire Knochenbruchheilung und ihre Stiirung im RSntgenbild

Von

C.W1EsE]a-Chur/Schweiz (a. E.)

Mit 7 Abbildungen in 26 Einzeldarstellungen

]3ei vollstiindiger Reposition der F r a g m e n t e w~hrend der Operat ion, geniigender Stabilisierung der F r a k t u r durch Schrauben, N/~gel oder P I a t t en bzw. deren K o m b i n a t i o n und entsprechender Nachbehandlung 1 wird der Frak turs loa l t zuers t verwaschen und verschwinde t innerhMb yon 6 - - 1 2 Wochen. Oabe i beobach te t m a n makroskop isch keinen perio- s ta len oder endos ta len Callus (Abb. 1 u. 2).

Diese rSntgenologisch callus]reie F r a k t u r h e i l u n g wurde yon DAlVlS 2 t ref fend direkte Knochenhei lung (soudure ~utog~ne) genannt . I n Anleh- hung an al lgemeinchirurgische Begriffe ha t sich im deutschen Schrif t- turn z. T. der Ausdruck prim~ire Knochenhe i lung eingebtirgert , wi~hrend der His to loge a yon einer in t r akana l~ren Osteogenese spricht .

Im RSntgenbild kann die d i rek te oder primiire Knochenbruchheilung nach idealer Rel0osition und vollsti~ndig s tab i le r Osteosynthese einzig am Verschwinden des ~'rakturspaltes erkannt werden.