osteosynthese costale dans les traumatismes thoraciques honorine brocard, adeline duchet, anne...
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OSTEOSYNTHESE OSTEOSYNTHESE COSTALE DANS LES COSTALE DANS LES
TRAUMATISMES TRAUMATISMES THORACIQUESTHORACIQUES
Honorine BROCARD, Adeline DUCHET, Anne REYMOND, Bertille
RINCHEService de Chirurgie Générale et
ThoraciquePr O.TIFFET, Dr A.PATOIR
Rappel anatomiqueRappel anatomique
– Arrière : Arrière : colonne colonne vertébrale et vertébrale et les omoplatesles omoplates
– Latéralement : Latéralement : arcs costauxarcs costaux
– En avant : En avant : sternum et sternum et cartilages cartilages chondro-chondro-costauxcostaux
Rappel anatomiqueRappel anatomique
Charpente musculo-Charpente musculo-aponévrotiqueaponévrotique
– en arrière : les muscles en arrière : les muscles para-vertébrauxpara-vertébraux
– latéralement : les latéralement : les muscles intercostaux, muscles intercostaux, gd dorsal, gd dentelégd dorsal, gd dentelé
– en avant : les muscles en avant : les muscles pectorauxpectoraux
– au dessus et en avant : au dessus et en avant : les muscles sterno-les muscles sterno-cléido-mastoïdiens, cléido-mastoïdiens,
Rappel anatomiqueRappel anatomique
La cage thoraciqueLa cage thoracique : :
- maintien et protection des organes vitaux et - maintien et protection des organes vitaux et structures structures
viscérales viscérales
- Mécanique ventilatoire- Mécanique ventilatoire
EpidémiologieEpidémiologie Accidents: 4° cause de mortalité en EuropeAccidents: 4° cause de mortalité en Europe traumatismes: 1ere cause de décès chez le jeunetraumatismes: 1ere cause de décès chez le jeune 40% de décès chez l ’enfant40% de décès chez l ’enfant atteinte thoracique retrouvée chez 33% des atteinte thoracique retrouvée chez 33% des
traumatisés et 40 à 50% des non ceinturéstraumatisés et 40 à 50% des non ceinturés atteinte thoracique 1ere cause de décès immédiat.atteinte thoracique 1ere cause de décès immédiat. 25 à 50% des décès secondaires25 à 50% des décès secondaires 25% des trauma thorax graves d’emblée25% des trauma thorax graves d’emblée 25% d ’aggravation secondaire25% d ’aggravation secondaire en Europe 90% des trauma thoraciques sont fermésen Europe 90% des trauma thoraciques sont fermés Enfant ; lésions organes internesEnfant ; lésions organes internes Adulte ; lésions cage Adulte ; lésions cage
PhysiopathologiePhysiopathologie des traumatismes fermés mécanismesdes traumatismes fermés mécanismes
Contusion thoracique par choc directContusion thoracique par choc direct
Écrasement (antéro-posterieur) : Écrasement (antéro-posterieur) : • Lésions bilatéralesLésions bilatérales• Lésions internes par hyperpressionLésions internes par hyperpression
DécélérationDécélération
Lésions cœur, aorte, TSALésions cœur, aorte, TSA
PhysiopathologiePhysiopathologie Traumatisé thorax = sujet hypoxiqueTraumatisé thorax = sujet hypoxique symptôme dont l ’évolution peut-être grave:symptôme dont l ’évolution peut-être grave:
immédiatimmédiat: détresse respiratoire: détresse respiratoire
long termelong terme: Insuffisance respiratoire : Insuffisance respiratoire chronique restrictivechronique restrictive
Volet thoracique = déstabilisation Volet thoracique = déstabilisation architecture cage thoracique.architecture cage thoracique.
4 FACTEURS 4 FACTEURS HYPOXIEHYPOXIE
DOULEURDOULEUR TROUBLES DE LA MECANIQUE TROUBLES DE LA MECANIQUE
VENTILATOIREVENTILATOIRE EPANCHEMENTS PLEURAUXEPANCHEMENTS PLEURAUX CONTUSIONS PULMONAIRESCONTUSIONS PULMONAIRES
PhysiopathologiePhysiopathologie
Traumatologie thoraciqueTraumatologie thoracique
Lésions osseusesLésions osseuses::
fractures costales fractures costales
Fractures sternales Fractures sternales
Les volets costauxLes volets costaux
volet antérieurs + instablesvolet antérieurs + instables
IndicationsIndications
• ostéosynthèse « de passage »ostéosynthèse « de passage »• ostéosynthèse de grandes déformations pariétales ostéosynthèse de grandes déformations pariétales
ou de larges volets antérieurs instablesou de larges volets antérieurs instables• ostéosynthèse en cas dostéosynthèse en cas d’’échec de sevrage échec de sevrage
ventilatoire lié au décrochement du voletventilatoire lié au décrochement du volet• ostéosynthèse précoce pour éviter une ventilation ostéosynthèse précoce pour éviter une ventilation
prolongée, en absence de contusion pulmonaire ou prolongée, en absence de contusion pulmonaire ou de TCde TC
Littérature pauvre; recommandations basées sur des études avec de faibles effectifsRené Jancovici et al; EMC 2009 Practice Management Guideline for “Pulmonary Contusion - Flail Chest” June 2006
Ostéosynthèse costaleOstéosynthèse costale
CC ’’est un acte chirurgical est un acte chirurgical utilisant du matériel pour utilisant du matériel pour supprimer la mobilité supprimer la mobilité pariétale anormale et rétablir pariétale anormale et rétablir la morphologie et la rigidité la morphologie et la rigidité costale costale
Les techniques Les techniques dd ’’ostéosynthèse ostéosynthèse
Agrafes de Judet Agrafes de Judet
Les techniques Les techniques dd ’’ostéosynthèseostéosynthèse
Attelle-agrafes à glissières de Borrelly Attelle-agrafes à glissières de Borrelly
Broches de Kirschner Broches de Kirschner
LesLes techniquestechniques dd ’’ostéosynthèseostéosynthèse
ostéosynthèse par plaques et visostéosynthèse par plaques et vis
Les techniques Les techniques dd ’’ostéosynthèseostéosynthèse
Agrafes en titane Stratos®
STRAsbourg Thoracic Osteosyntheses system
Les techniques d ’ostéosynthèse
Aspect intra opératoireAspect intra opératoire
Traitement chirurgicalTraitement chirurgical
Incision selon lésionsIncision selon lésions
DécaillotageDécaillotage
Bilan et TTT lésions organesBilan et TTT lésions organes- DrainageDrainage- osteosynthèseosteosynthèse
Intervention Intervention
Induction:Induction:
– Stabilisation au plan Stabilisation au plan hémodynamique hémodynamique
– Intubation sélectiveIntubation sélective
Voies dVoies d’’abordabordBi sous-pectorale thoracotomi
esternotomie
InterventionIntervention
InterventionIntervention
Installation / champageInstallation / champage
InterventionIntervention
Schéma de la salleSchéma de la salle : :
chir
Int
Respirateur
BE
Table
instrument
ation
Table pont
ibode
aspi
InterventionIntervention
le matérielle matériel
InterventionIntervention
- Ouverture de la plèvre Ouverture de la plèvre - Soit volontaireSoit volontaire- Soit de rencontreSoit de rencontre
- ExplorationExploration- HémostaseHémostase
Ostéosynthèse Ostéosynthèse
– rétablir la morphologie rétablir la morphologie – rigidité costale rigidité costale – Fixation des foyers de fracturesFixation des foyers de fractures– Réduction anatomiqueRéduction anatomique
InterventionIntervention
- LavageLavage- Drainage Drainage - FermetureFermeture- PansementsPansements
Complications post Complications post opératoireopératoire
Court termeCourt terme
Long termeLong terme
Mobilisation du matériel
Conclusion
A l’heure actuelle, les indications d’ ostéosynthèse précoce pourraient être élargies notamment aux patients présentant des contusions pulmonaires. Sous réserve d’évaluations prospectives…
Merci de votre attention