osteomielitis i
TRANSCRIPT
Tratamiento de osteomielitis: antibióticos y cirugía
Antecedentes: La osteomielitis es una enfermedad inflamatoria del hueso causada
por una infección que conduce a la necrosis y destrucción. Puede afectar a todas las
edades e involucrar a cualquier hueso. La osteomielitis puede llegar a ser crónica y
causar morbilidad persistente. A pesar de nuevas técnicas de imagen, el diagnóstico
puede ser difícil y con frecuencia tardío. Dado que la infección puede reaparecer años
después de la aparente "cura", "remisión" es un término más apropiado.
Métodos: El estudio es una revisión no sistemática de la literatura.
Resultados: La osteomielitis suele requerir un tratamiento con antibióticos, por lo
general se administra sistémicamente, pero complementada a veces por los
antibióticos que contienen perlas o cemento. La osteomielitis aguda hematógena
puede ser tratada con antibióticos solos. La osteomielitis crónica, a menudo
acompañada de hueso necrótico, por lo general requiere tratamiento quirúrgico.
Desafortunadamente, la evidencia de los regímenes de tratamiento óptimos o la
terapia de duración en gran medida basada en la opinión de expertos, una serie de
casos, y en modelos animales. La terapia antimicrobiana se ha complicado por la
creciente prevalencia de microorganismos resistentes a antibióticos, especialmente
Staphylococcus aureus meticilino resistente. Sin la resección quirúrgica del hueso
infectado, el tratamiento antibiótico debe ser prolongado (más de cuatro a seis
semanas). Avances en la técnica quirúrgica han incrementado la posibilidad de
recuperación del hueso (y con frecuencia las extremidades) y la remisión infección.
Conclusiones: La osteomielitis es mejor manejada por un equipo multidisciplinario.
Se requiere un diagnóstico preciso y la optimización de las defensas del huésped, la
terapia anti infecciosa adecuada, desbridamiento óseo frecuente y cirugía
reconstructiva. El régimen antibiótico debe dirigirse a la probabilidad del patógeno
causante, con pocos efectos adversos y costos razonables. Los autores ofrecen una
guía práctica a los aspectos médicos y quirúrgicos del tratamiento de la osteomielitis.
l manejo exitoso de la osteomielitis requiere
conocimiento para diagnosticar la infección del
hueso, la patogénesis de la enfermedad, los
agentes etiológicos lo usual e inusual, los
principios de la terapia anti infecciosa, y cuándo, cómo
llevar a cabo el desbridamiento quirúrgico y los
procedimientos reconstructivos. A veces, los
tratamientos adyuvantes, como la oxigeno terapia
hiperbárica o de revascularización, son útiles. Un
equipo multidisciplinario, que puede incluir un
especialista en enfermedades infecciosas y cirujanos
diferentes (por ejemplo, ortopédica, plástica, vascular),
por lo general se asegura un tratamiento óptimo. El
tratamiento no quirúrgico se inicia con la mejora de las
deficiencias del huésped (por ejemplo, corregir anemia,
hipoxemia, hiperglucemia, u otros trastornos
metabólicos).
From the University of Pittsburgh School of
Medicine, Atlanta
Medical Center, and Veterans Affairs Puget Sound
Health Care System, University of Washington.
Received for publication May 28, 2010; accepted
September
7, 2010.
Copyright ©2010 by the American Society of Plastic
Surgeons
DOI: 10.1097/PRS.0b013e3182001f0f
Los clínicos deben seleccionar un adecuado régimen
inicial con antibióticos, que luego deben ser revisados y
modificados (si es necesario) sobre la base de la
respuesta clínica y susceptibilidad de los datos del
cultivo. El tratamiento antibiótico adecuado es crucial
para el resultado. El tratamiento llevado acabo por lo
general debe ser sistémico, a menudo vía parenteral, al
menos inicialmente, y usualmente prolongado .Puede
ser dado tratamiento ambulatorio parenteral, o con
agentes orales altamente biodisponibles (que alcancen
concentraciones terapéuticas en tejidos y suero).
Algunos pacientes pueden ser tratados con antibióticos
locales, mezclas de polimetilmetacrilato, o perlas de
sulfato de calcio, o de cemento biodegradable a veces
solo, pero por lo general en combinación con la terapia
sistémica
MICROORGANISMOS CAUSALES
La identificación del microrganismo (s) causante(s)
ayuda a realizar un diagnóstico definitivo y la selección
de régimen antibiótico apropiado (Tabla 1). Las
muestras para cultivo deben ser obtenidas de manera
óptima de hueso (el criterio estándar para el diagnóstico
de infección) o de la sangre (en osteomielitis
hematógena). Cultivos de tracto inusual generalmente
son poco fiables y las muestras de tejidos blandos por
sobreinfección, o la aspiración de partes blandas,
incluso profundo, no se correlacionan bien con cultivos
E
Nalini Rao, M.D.
Bruce H. Ziran, M.D.
Benjamin A. Lipsky, M.D. Pittsburgh, Pa.; Atlanta, Ga.; and Seattle, Wash
de hueso. El patógeno más frecuentemente aislado es
Staphylococcus aureus. Esto probablemente se
relaciona con sus factores de virulencia diferentes,
incluyendo la secreción de glicocáliz y la producción de
biopelículas (véase más adelante). La Osteomielitis
hematógena es causada generalmente por un solo
patógeno, mientras que la infección polimicrobiana es
común en osteomielitis foco contiguo. Bacilos Gram
negativos pueden causar osteomielitis vertebral en
usuarios de drogas inyectables y en pacientes con
infección del tracto urinario. Otros patógenos inusuales
ocurren en situaciones clínicas específicas (Tabla 1).
La clínica puede ser aguda (de días a semanas) o
crónica (es decir, evolucionando a lo largo de meses o
años) y se caracteriza por la inflamación de bajo grado.
La osteomielitis se caracteriza macroscópicamente por
secreciones purulentas, hueso necrótico, compromiso de
tejido blando o fístulas.
El examen histológico revela necrosis y células
inflamatorias, incluyendo los leucocitos
polimorfonucleares (en infecciones agudas) y células
plasmáticas, monocitos (en infecciones crónicas) ;
puede ser de ayuda en pacientes con cultivo de hueso
negativos causado por el tratamiento antibiótico previo.
Tabla 1. Organismos que pueden ser aislados en
Osteomielitis
Organismo Comentarios
Staphylococcus aureus Más comúnmente aislado en
prácticamente todas las
infecciones musculoesqueléticas
Stafilococo coagulasa-
negativo
Especies de
Propionibaterium
Frecuentemente contaminantes
pero pueden ser patógenos
especialmente en infecciones
asociadas a cuerpo extraño
Especies de
Enterobacterias
Pseudomonas aeruginosa
Observada en infecciones
nosocomiales o en aquellos que
han seguido una terapia
antibiótica
Especies de Streptococcus
Bacteria anaeróbica
obligada
Asociado con mordeduras,
lesiones en el puño causadas por
contacto con la boca de otra
persona, lesiones del pie
diabético, úlceras por decúbito
Especies de Salmonella
Streptococcus pneumoniae
Bartonella henselae
En infecciones bacterémicas o
en enfermedad de células
falciformes
Pasteurella multocida
Eikenella corrodens
Infecciones producidas después
de mordeduras de humanos o
animales
Especies de Aspergilus,
Micobaterium avium-
intracelular o Candida
albicans
En pacientes
inmunocomprometidos
Micobacterium
tuberculosis
Poblaciones en las que la
tuberculosis es prevalente
Especies de Brucella,
coxiella burnetii (causa de
fiebre Q crónica), u
hongos encontrados en
áreas geográficas
específicas
Poblaciones en las cuales estos
patógenos son endémicos
ROL DEL BIOFILM
El biofilm es una comunidad heterogénea muy
estructurada de bacterias sésiles rodeadas de una matriz
extracelular de polímeros. Tales bacterias adoptan un
fenotipo distinto, se comunican a través de señales
celulares a las células, y se adhieren a las superficies
inertes o vivas (Fig. 1). Las especies que forman el
biofilm incluyen S. aureus, S. epidermidis,
estreptococos del grupo A, y Pseudomonas aeruginosa.
Las características del biofilm bacteriano hacen difícil
de erradicar este.
Esto se deriva de una combinación de mecanismos
fenotípicos, mecánicos y metabólicos. Los antibióticos
se enfrentan a retos mecánicos y osmóticos en el
biofilm penetrante y son menos capaces de dañar
bacterias metabólicamente inactivas. Aunque algunos
antibióticos tienen más actividad frente a los demás
biofilms bacterianos, el tratamiento más eficaz es el
desbridamiento quirúrgico. Los modelos animales han
demostrado que la inhibición del péptido detector
inhibidor de quórum RNA III puede ayudar a prevenir
una infección biofilm de estreptococos.
PRINCIPIOS DE LA TERAPIA
ANTIMICROBIANA
La terapia con antibióticos es el pilar del tratamiento de
la osteomielitis aguda. En contraste con la osteomielitis
crónica, en el nido infeccioso de agentes patógenos
protegidos por matriz son impermeables a los
antibióticos, lo que requiere desbridamiento radical, los
antibióticos juegan un papel complementario.
Otras cuestiones a considerar al seleccionar un régimen
de antibióticos incluyen la distribución del fármaco (s),
en especial la penetración en el tejido óseo; eficacia
frente a los patógenos probables, la frecuencia de la
dosificación; la toxicidad del fármaco, y coste del
tratamiento.
La necesidad para tratamiento a largo plazo hace que la
adecuada selección y seguimiento de la terapia con
antibióticos sea crucial. Para el tratamiento de la
osteomielitis, un antibiótico de forma fiable debe
penetrar en el hueso. La evidencia disponible indica
que para la mayoría de los antibióticos la concentración
sérica predice la concentración en el hueso, y por lo
general alcanzar una concentración que excede la
concentración mínima inhibitoria de los organismos
específicos. La Tabla 2 muestra el reporte de la
concentración en el suero- hueso asociado con
antibióticos de uso común para la osteomielitis. Los
regímenes de dosificación se basan en los principios
farmacodinámicos para optimizar la administración de
fármacos en sitio de destino.
La actividad bactericida de un antibiótico generalmente
es clasificada ya sea dependiendo del tiempo (es
decir, más eficaz cuando la concentración se mantiene
por encima de concentración mínima inhibitoria del
organismo por el mayor intervalo de dosificación) o
dependiente de la concentración (es decir, la eficacia es
directamente proporcional a la concentración por
encima de la concentración mínima inhibitoria del
organismo, dentro de los límites de seguridad).
Los agentes beta-lactámicos (por ejemplo, penicilinas y
cefalosporinas) se encuentran entre los antibióticos más
comúnmente utilizados para la osteomielitis.
Demuestran que la actividad bactericida máxima
depende del tiempo, cuando la concentración en suero
es de cuatro veces la concentración mínima inhibitoria.
Estos agentes no muestran un efecto postantibiótico, es
decir, que después de la actividad antibacteriana de las
concentraciones de antibióticos son subterapéuticos.
En contraste, las fluoroquinolonas y aminoglucósidos
demuestran que la actividad y un efecto post antibiótico
son dependientes de la concentración.La dosificación
depende de la concentración del fármaco, usualmente
está limitada por su toxicidad (por ejemplo, la
nefrotoxicidad o ototoxicidad relacionada con
aminoglucósidos). Por lo tanto, aminoglucósidos
sistémicos, generalmente se recomiendan
para la terapia prolongada sólo cuando los agentes de
alternativas igualmente eficaces y menos tóxicos no
están disponibles. Los aminoglucósidos pueden lograr
de manera segura altos niveles en el sitio de la infección
cuando se implantan de forma local (por ejemplo, en
antibiótico impregnado en cemento
polimetilmetacrilato).
Glicopéptidos, como vancomicina, se describen a veces
como antibióticos dependientes del tiempo. Para
osteomielitis por S. aureus meticilino resistente, la
vancomicina es el pilar del tratamiento. Las
concentraciones inhibitorias mínimas de vancomicina
entre las cepas de S. aureus se han incrementado en la
última década, pero con objetivos de los niveles
mínimos ligeramente superiores por lo general supera
este problema. La resistencia de los estafilococos a la
vancomicina sigue siendo muy poco frecuente,
con menos de 15 casos reportados a nivel mundial. A la
luz de subóptima respuesta a la terapia convancomicina
en las infecciones por estafilococos, los nuevos agentes,
tales como el linezolid y la daptomicina, se han
investigado y encontrado eficaz en el tratamiento de
osteomielitis estafilocócica.Un estudio aleatorio
encontró que altas dosis de infusión continua de
vancomicina, en comparación con la administración
intermitente de costumbre, produjeron resultados
Fig. 1. (Arriba) Diagrama esquemático que muestra las cinco etapas de desarrollo de la biopelícula. (1) fijación inicial de células a una superficie. (2) Producción de polisacáridos extracelulares que resulta en fijación firmemente
adherente e irreversible. (3) El desarrollo temprano de la arquitectura de las biopelículas. (4) Maduración de la
arquitectura de las biopelículas. (5) La dispersión de individuales (planctónicas) las células de la biopelícula. (Abajo) Los mismos procesos representados por microfotografías de Pseudomonas aeruginosa.
Adapted with permission from Stoodley P, Sauer K, Davies DG, Costerton JW. Biofilms as complex differentiated
communities. Annu Rev Microbiol. 2002;56:187–209.
similares con menos variación de las concentraciones
séricas y menos efectos adversos.
La clindamicina, tetraciclina, y linezolid son
antibióticos bacteriostáticos, es decir, no matan a las
bacterias, pero evitar que se experimente crecimiento
adicional de la célula. Alcanzan dos concentraciones
adecuadas en el tejido óseo y por lo general tienen un
efecto post antibiótico prolongado.
Antibióticos fluoroquinolonas tienen una alta
biodisponibilidad oral y cubre la mayoría de los
patógenos del hueso, que no sea S. aureus meticilino
resistente. A pesar de que los beta-lactámicos han sido
considerados el estándar para el tratamiento de la
osteomielitis, estudios recientes (incluyendo un meta-
análisis) sugieren que las fluoroquinolonas son también
altamente eficaces, generalmente seguros, y ofrecer una
buena alternativa.
Algunas autoridades evitan la fluoroquinolona terapia
debido al riesgo de efectos adversos (por ejemplo,
tendinitis) y quizás una mayor asociación con el
desarrollo de la infección por Clostridium difficile.
La rifampicina tiene un papel único en el tratamiento
de la osteomielitis por S. aureus parece matar a las
bacterias inactivas sésiles en biopelículas, por lo que es
útil para infecciones óseas y articulares con el estructura
conservada.Es altamente biodisponible y se asocia con
pocos efectos adversos. Para evitar aparición de
resistencia a la rifampicina, debería ser
utilizado sólo en combinación con otro agente
antibiótico que es activo frente a S. aureus, tales como
vancomicina, trimetoprim-sulfametoxazol o
fluroquinolonas. Los buenos resultados se han
divulgado en la osteomielitis por estafilococos
(incluyendo a las especies S. aureus resistentes a la
meticilina ), con regímenes que contienen rifampicina.
REGIMEN ANTIBIOTICO INICIAL EN
PACIENTES CON OSTEOMILITIS
Tabla 3 describe la sugerencias de agentes antibióticos
iniciales y las dosis basadas en el organismo causante.
El tratamiento antimicrobiano de la osteomielitis con
frecuencia debe ser relativamente prolongado y por lo
general se pueden controlar en el ámbito ambulatorio.
Algunos pacientes requieren terapia parenteral, ya sea
por el agente antibiótico utilizado (por ejemplo, la
vancomicina) o por problemas de absorción
gastrointestinal, pero poca evidencia apoya que este sea
superior al tratamiento oral.
El tratamiento antibiótico parenteral en el paciente
ambulatorio es conveniente y costo-efectivo, para
proporcionar un tratamiento en pacientes que cumplan
con los criterios de selección según indica Infectious
Disease Society of America. (Tabla 4)
Muchos pacientes pueden ser tratados con cualquiera
de los antibióticos orales bidodisponibles para los que
los patógenos son susceptibles (Tabla 5). Cuando es
requerido un tratamiento prologado, es importante
considerar el potencial toxico e interacciones
farmacológicas cuando se selecciona un régimen.
(Tabla 6)
Es muy difícil comparar los resultados del tratamiento
de ostiomielitis con varios regímenes de tratamiento.
Estos son algunos ensayos comparativos, que
involucran diferentes tipos de infecciones, los que
pueden o no pueden incluir terapia quirúrgica
concomitante.
CEMENTO IMPREGNADO DE ANTIBIOTICO Y
PERLAS PARA INFECCIONES ORTOPEDICAS
La terapia antibiótica local vía cemento de hueso
impregnado de antibióticos fue el primer tratamiento
usado para artropatías infectadas, entonces el cemento
impregnado de antibiótico fue usado para osteomielitis
Tabla 3. Regímenes sugeridos para terapia antibiótica de Osteomielitis
Microorganismo Tratamiento de primera línea Alternativa Terapia oral
Sensible a la Penicilina
Staphylococcus aureus
Penicilina G (12-20 millones de
unidades IV cada 24 hr)
Cefazolina (1g IV cada 6-8 hr);
clindamicina (600mg IV cada 6
hr); vancomicina (15mg /kg IV
cada 12 hr)
Amoxicilina (500-875mg cada 8hr);
clindamicina 300-450mg cada 6hr)
Resistente a la Penicilina
S. aureus
Nafcilina u oxacilina (1-2 g IV
cada 4-6hr)
Cefazolina (1-2gr cada 8hr);
vancomicina (15 mg/kg IV cada
12 hr)
Cefalexina 500mg VO cada 6hr;
clindamicina (300-450 mg cada 6hr)
Oxacilina (meticilino)-
resistente S.aureus
Vancomicina (15mg/kg IV cada
12 hr)
Linezolid (600mg IV o VO cada
12 hr); daptomicina (4-6mg/kg
IV cada 24hr); clindamicina
(600mg IV o VO cada 6 hr)
Levofloxacina (500-750 VO QD) +
rifampicina (600-900mg VO cada 24 hr);
cotrimoxazol (2 DS cada 12 hr)
Stafilococus coagulasa
negativo (la mayoría son
meticilino resistentes)
Vancomicina (15mg/kg IV cada
12 hr)
Linezolid (600mg IV o VO cada
12 hr)
Levofloxacina (500-750 VO QD) o
doxiciclina (100mg cada 24hr) ) +
rifampicina (600-900mg VO cada 24 hr);
cotrimoxazol (2 DS cada 12 hr)
Streptococo Penicilina G (10-20 millones de
unidades IV cada 24 hr)
Ceftriaxona (1-2g IV cada 24hr);
clindamicina (600mg IV cada 6
hr)
Amoxicilina (500 mg cada 8hr);
clindamicina (300-450mg cada 6hr)
Enterococcus spp. Ampicilina 2f IV cada 4hr ±
gentamicina (1mg /kg cada 8hr)
Vancomicina (15mg/kg IV cada
12 hr); Linezolid (600mg IV o
VO cada 12 hr);
Amoxicilina (500 mg cada 8hr
Enterobacterias Ampicilina /sulbactam (1.5-3 g
IV cada 6hr)
Ceftriaxona (1-2g IV cada 24hr);
ciprofloxacin (400mg IV cada 8-
12hr)
Amoxicilina /clavulánico (875 /125mg
cada 8hr); ciprofloxacin (500 -750mg
cada 12hr); cotrimoxazol (2 DS cada 12
hr)
Pseudomonas aeruginosa
o Enterobacter spp.
Cefepime (2g IV cada 12hr) o
ceftaxidima (2g IV cada 8-12hr
ciprofloxacin (400mg IV cada
8hr); meropenem (1g IV cada
8hr)
Ciprofloxacin (750 cada 12hr)
Anaerobios obligados clindamicina (600mg IV o VO
cada 6 hr)
Metronidazol (500mg IV o VO
cada 6-8hr); Ampicilina
/sulbactam (1.5-3 g IV cada 6hr)
Amoxicilina /clavulánico (875 /125mg
cada 8hr); clindamicina (300-400mg cada
6 hr)
Regimen empírico:
Urgente no urgente o
seguir en la terapia
Vancomicina (1g IV cada 12hr) )
+ ceftazidima (2g IV cada 8hr);
vancomicina (1g IV cada 12hr)
sola
Linezolid (600mg IV o VO cada
12 hr) + ciprofloxacin (750mg IV
o VO cada 12hr); Ceftriaxona (1-
2g IV cada 24hr); Ampicilina
/sulbactam (1.5-3 g IV cada 6hr)
Linezolid (600mg cada 12 hr) o
clindamicina (450mg cada 6 hr)
+ciprofloxacin (750mg cada 12hr);
Amoxicilina /clavulánico (875 /125mg
cada 8hr);
Como alternativa la introducción de grandes depósitos
cemento impregnado de antibiótico en sitios de
osteomielitis crónica, perlas de cemento impregnado de
gentamicina pueden temporalmente llenar el espacio
muerto creado por desbridamiento del hueso infectado.
Una serie de reportes de tasas de curaciones del 91.4%
entre 128 pacientes que han sido tratados por
osteomielitis crónica.
El antibiótico en polvo es mesclado con polímero de
cemento en polvo antes de la adicción de metacrilato de
metilo, a continuación el líquido. La mezcla se puede
moldear en perlas 3 - a 10-mm que se pueden
utilizar solos o ser suspendidos por la sutura quirúrgica.
El antibiótico seleccionado debe ser activo contra el
patógeno bacteriano, puede estar disponible en polvo
que se endurece correctamente, es estable por el calor
generado en la polimerización. Comercialmente
antibióticos disponibles impregnados de cementos de
polimetilmetacrilato incluido Palacos (usado
principalmente en Europa) y Simplex P (usado en el
Reino Unido). Palacos que contiene gentamicina
(Zimmer, Warsaw, Ind.) se producen comercialmente
en Alemania. En los Estados Unidos, el cemento con
antibióticos o gotas suelen ser preparado
(principalmente con tobramicina) en la sala de
operaciones justo antes del uso. La liberación del
Tabla 4. Directrices para selección de pacientes para
terapia antimicrobiana parenteral intravenosa
ambulatoria
Vías alternativas o lugares para la entrega de los
antimicrobianos no son factibles o indicado
Médico calificado determina que OPAT es más
apropiado
La infección no requiere que el paciente esté en
un hospital
El paciente entiende los beneficios, riesgos e
implicación financiera de OPAT
El paciente está dispuesto y es capaz de cumplir
con OPAT
El sitio de administración del antibiótico puede
soportar el uso de OPAT
La terapia puede ser monitorizada por un
apropiado y accesible personal de salud
OPAT: terapia antimicrobiana parenteral intravenosa
ambulatoria
Tabla 5. Selección de agentes antimicrobianos orales
con excelente biodisponibilidad oral comúnmente
usados para tratar pacientes con osteomielitis
Agente
Antimicrobiano
Dosis
Fluoroquinolonas Ciprofloxacin 750mg cada 12hr
Levofloxacina 750mg cada 24hr
Moxifloxacina 400mg cada 24hr
Misceláneos Metronidazol 500mg cada 8hr
Linezolid 600mg cada 12hr
Rifampicina 300mg cada 12hr
Trimetoprim-sulfa 1 dosis doble
cada 12hr
Minociclina 100mg cada 12hr
Clindamicina 450mg cada 8hr
Azoles Fluconazol 400mg cada 24hr
Itraconazol 200mg cada 12hr
Voriconazol 200mg cada 12hr
antibiótico del cemento es bifásica, la mayoría
ocurriendo durante las primeras horas de los días
después de la implantación y el tiempo restantante
durante meses y años.
Clindamicina no está disponible en calidad de polvo,
y el uso de fluoroquinolonas en cemento en polvo no se
ha reportado. Los primeros estudios de cemento
impregnado de la eritromicina tienen eficacia
demostrada, pero un estudio encontrado posterior
elución inadecuada. No hay datos disponibles
para otros macrólidos o Azálidos. La tetraciclina y
colistina no eluyen del cemento en la clínica
cantidades significativas.
Los pocos estudios de perlas de polimetilmetacrilato
Impregnado de antibiótico sugieren que son efectivos,
ya sea como una alternativa o suplemento al tratamiento
de antimicrobianos sistémicos. Permiten una entrega de
alta concentración local de varias clases de antibióticos
evitando al mismo tiempo la toxicidad potencial de altas
concentraciones sistémicas.
Otro material para la entrega local de los antibióticos
son perlas de sulfato de calcio impregnado de
antibiótico. Estos proporcionan una liberación más
rápida de altas concentraciones de los antibióticos
y puede ser útil para situaciones como profilaxis de las
siguientes infecciones y en fracturas abiertas. Otras
ventajas de las perlas de sulfato de calcio son que, a
diferencia del tipo de polimetilmetacrilato, se
disuelven y no necesitan ser extirpado quirúrgicamente.
Además, no generan calor cuando son formadas,
permitiendo que más tipos de antibióticos sean
utilizados.
La gentamicina-impregnado en perlas de cerámica de
hidroxiapatita simulan un injerto de hueso al servir
como una matriz y es osteoconductiva cuando se utiliza
para llenar el espacio muerto, no tiene que ser
removida. La gentamicina-impregnado polilactida-
poliglicolida los implantes de copolímero son
biodegradables, evitando la necesidad de remover.
ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA Y
MANEJO DE OSTEOMIELITIS
Antes de cualquier tratamiento quirúrgico, el cirujano
debe establecer la probabilidad y el grado de infección
en el hueso. El sistema más comúnmente utilizado en la
práctica clínica para evaluar la osteomielitis es la
clasificación Cierny-Mader (Fig. 2). Además de los
huesos, este sistema clasifica la condición general del
paciente (host) y las implicaciones del tratamiento
(Tabla 7). Debido a que el estado inmune del huésped
es un factor crucial en el éxito del tratamiento, la
nutrición del paciente debe ser optimizada, corregir
cualquier anemia o trastorno metabólico y controlado
alguna comorbilidad médica. El suministro de sangre en
el sitio debe ser evaluado y cualquier isquemia dirigida.
El Tratamiento de la osteomielitis debe ser un esfuerzo
de equipo, el internista optimiza el estado general,
consultores de manejo de enfermedades infecciosas el
tratamiento antibacteriano y cirujanos que tratan con
procedimientos quirúrgicos.
Un avance quirúrgico mayor es la capacidad de
proporcionar una cobertura vascularizada temprana y
definitiva del hueso infectado, normalmente a través de
procedimientos microvasculares. Cuando el apoyo
microvascular no está disponible o no es apropiado,
otras técnicas pueden ser útiles. Los cirujanos también
deben establecer un tejido blando sobre la lesión.
Transporte óseo osteocutáneo (la técnica de Ilizarov) se
Tabla 6. Toxicidad potencial e interacciones de los agentes antimicrobianos usados en el tratamiento de osteomielitis
Drogas Efectos adversos Advertencias
Betalactámicos Antibiótico asociado con diarrea
Colitis pseudomembranosa
Moniliasis genital
Disfunción hepática
Rash
Evitar si hay historia documentada de alergia a
la penicilina
Fluconazol Hepatotoxicidad
Prolongación del itnervalo QT
Propensión para interacción droga-droga
Fluoroquinnolonas Fototoxicidad
Ruptura del tendón
Arritmia
Alteración en los niveles de glucosa
Bajo umbral de convulsión
No debe tomarse con antiácidos
Metronidazol Neuropatía periférica
Ataxia
Efecto disulfiram
El uso con anticoagulantes orales puede
incrementar el riesgo de sangrado
Linezolid Mielosupresión
Neuropatía óptica y periférica
Evitarse los alimentos que contienen tiramina
Puede hacer interacción con agentes
adernérgicos o serotoninérgicos
Tetraciclina Nausea, vómito, fotosensibilidad
Decoloración de la piel
Decoloración permanente de los dientes en
los niños
Lupus inducido por medicamentos
Mareo, sensación de mareo, vértigo
Pseudotumor cerebral
No debe tomarse con antiácidos o hierro
El uso con anticoagulantes orales puede
incrementar el riesgo de sangrado
Disminuye la efectividad de las dogas
contraceptivas
Rifampicina Coloración anaranjada del cuerpo y
secreciones
Hepatotoxicidad
Propensión para interacción droga-droga
Requiere una mayor dosis de drogas
anticoagulantes
Puede disminuir la efectividad de las dogas
contraceptivas
Trimetoprim-
sulfametoxazol
Mielosupresión
Elevación de niveles de creatinina
Elevación de niveles de potasio
Nefrotoxicidad
Cristaluria
Efecto disulfirán
Elevación de creatin-fosfoquinasa con o
sin miopatía
Puede aumentar el efecto hipoglucemiante de
las sulfonilureas
Requiere disminuir la dosis de drogas
anticoagulantes
Puede causar insuficiencia renal en
combinación con aminoglucósidos
Daptomincina Elevación de los exámenes de función
hepática y lactato deshidrogenasa
Colitis por Clostridium difficile
Puede causar insuficiencia renal en dosis
elevadas y en combinación con
aminoglucósidos
Vancomicina Síndrome del hombre rojo
Flebitis
Neutropenia
Fiebre de la droga
Monitorizar los niveles mínimos para evitar la
nefrotoxicidad
traslada un segmento de hueso-músculo-piel en un
defecto creado después de la resección de la infección.
Los procedimientos quirúrgicos debe aspirar a ser
curativos, cuando sea posible, una resección amplia con
márgenes "clara" es la ideal, pero con frecuencia es un
objetivo inalcanzable. Cualquier material avascular
debe ser resecado. Una resección marginal podría dejar
atrás a las bacterias que contienen los tejidos blandos o
el hueso que es vital para la supervivencia y la función
de la extremidad. Cualquier superficie colonizada será
un nido para la recurrencia. Si una sección del hueso
infectado es fundamental para la estabilidad axial, el
cirujano tiene dos opciones: la resección del hueso con
una subsiguiente desestabilización de la extremidad
Tabla 7. Clasificación Cierny-Mader de la Host
Clase Host Descripción
A Extremidades y fisiología saludable
B, sistémico Diabetes, Enfermedad multiorgánica
estable, uso de nicotina, abuso de substancias, deficiencia inmunológica,
malnutrición, malignidad, vejez,
enfermedad vascular Contexto de traumatismo: injuria múltiple
B, local Trauma previo, quemaduras, cirugía
previa, enfermedad vascular, celulitis,
cicatrices, previo tratamiento con
radiación, linfedema
B, sistémico/local Combinación de condiciones sitémicas y
locales
C Comorbilidades múltiples que no se pueden corregir.
Incapaz de tolerar la extensión de la
resección quirúrgica necesaria. El tratamiento de la enfermedad es peor que
la enfermedad en sí.
(conversión de tipo III de tipo IV), lo que requerirá
mucho más esfuerzo y tiempo, o salir del tejido y tratar
de erradicar (o al menos limitar) la infección. La
capacidad del paciente para soportar la cirugía o el
tratamiento prolongado con antibióticos debe ser
considerada. Amputación o tratamiento de supresión
crónica puede ser preferible para algunos, B y C que
muchos, los huéspedes.
Cuando la infección se presenta después de una
reciente reducción abierta y el procedimiento de fijación
interna, las cuestiones clave son: ¿ el sitio está
realmente infectado, si es así, qué hacer con una
fractura sin cicatrizar?. Heridas muy infectadas
requieren desbridamiento quirúrgico agudo y el riego.
Si el sitio muestra una fijación satisfactoria y la
estabilidad, desbridamiento quirúrgico agresivo, el
lavado, y "reducción " de la carga de contaminación, tal
vez con la adición de antibióticos depósitos, puede
alcanzar el éxito. Usar con antibióticos depósitos de
cemento, aunque la FDA no aprobó y, probablemente,
no es curativa, puede ayudar a reducir la colonización
posterior de las superficies inertes. Todo el componente
debe considerarse colonizada y un nido potencial de
recidiva. Si se mantiene, tenga en cuenta la supresión de
la infección con tratamiento antibiótico sistémico hasta
que haya una adecuada cicatrización. Si este método no
tiene éxito, tenga en cuenta la eliminación completa y
desbridamiento de las sustancias inertes, la inserción de
un sistema de depósito de antibióticos, la estabilización
temporal con un fijador externo o yeso, y
reconstrucción por etapas.
Los huesos pueden sanar en la presencia de infección
activa, con una fractura (a diferencia de una
Tipo I-Medular La infección es limitada al canal medular. Típicamente observado después del uso de clavos intgramedulares
Tipo II- Superficial
La infección es limitada al exterior del hueso y no penetra la
corteza. Típicamente observado después de úlceras por presión
Tipo III-Permeable /estable
La infección penetra la corteza pero el hueso es axialmente
estable y generalmente no requiere estabilización suplementaria.
Típicamente observado después de fijación interna con placas.
Tipo IV- Permeable /Inestable
La infección es a lo largo del hueso en forma segmentaria y
resulta en inestabilidad axial. Típicamente observado en
infecciones intensas o después del debridamiento agresivo de
infecciones de tipo III que resulta en perdida de estabilidad axial
artroplastia), el implante puede ser eliminado después
de la curación. Los pacientes con alto riesgo de fracaso
(por ejemplo, con fracturas abiertas, un clavo
intramedular, en pobre estado huésped) deben ser
aconsejados sobre las alternativas, tales como la
reconstrucción por etapas (véase el algoritmo de la
infección aguda, más adelante).
Infecciones complejas desafían algoritmos simples
pero las pautas generales son útiles. Cualquier
inestabilidad axial o pérdida segmentaria generalmente
requieren la reconstitución del esqueleto. Hay varios
métodos para que el hueso requiera injerto o
modalidades osteogénicas.
En defectos más pequeños (3 cm), injertos óseos
simples, autógenos, o alogénicos puede ser suficiente si
la resección adecuada y un lecho de la herida sana son
alcanzables.
Por defectos de tamaño moderado (3 a 6 cm), hay varias
tecnologías avanzadas, la distracción osteogénesis sigue
siendo uno de los métodos más fiables y ahorro de
tiempo. Hemos utilizado este método para reconstituir
defectos óseos de hasta 22 cm, en conjunción con los
segmentos de transporte bifocales o trifocales seguido
por la conversión a la fijación interna.
ALGORITMO DE LA INFECCIÓN AGUDA TRAS
LA REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACION
INTERNA
El algoritmo para la infección aguda después de la
reducción abierta y fijación interna es como sigue:
Hardware estable, hueso no sano: Mantener el
hardware, los antibióticos hasta la curación, a
continuación, quitar hardware. (Si la historia de la
fractura abierta, clavo intramedular, o el
funcionamiento deficiente de acogida, tenga en cuenta
desbridamiento y cambios de clavo.)
Hardware inestable, hueso no sano: quitar hardware,
antibióticos, la estabilización temporal, espaciador, y la
reconstrucción cuando se limpia.
Hardware estable, hueso sano: Quitar hardware,
desbridar (tratando de evitar la desestabilización),
controlar el espacio muerto, los antibióticos.
PIE DIABÉTICO -OSTEOMIELITIS
Las infecciones del pie son una complicación frecuente
de la diabetes. Estos pueden ser definidos y clasificados
por un sistema sencillo, validado (Tabla 8). La
participación del hueso subyacente, por lo general la
infección se extiende desde de los tejidos blandos
contiguos que cubren, complica aproximadamente el 20
Tabla 8. Sociedad de enfermedades infeccionsas de
América
Clasificación de las infecciones en el pie diabético
Manifestación clínica de infección
PEDIS
Grado
IDSA
Severidad de
la infección
No síntomas o signos de infección 1 No infectado
La infección involucra solamente piel y
el tejido subcutáneo (sin la participación
de los signos o síntomas sistémicos, como se describen a continuación).
Cualquier secreción purulenta
(secreción espesa, opaca a blanca, o sanguínea) o por lo menos dos de los
siguientes elementos están presentes:
Inflamación local o induración
Eritema >0.5-2 cm alrededor de la
úlcera
Sensibilidad local o dolor Calor local
Otras causas de respuesta inflamatoria
de la piel deberían ser excluídas (ejemplo, trauma, gota, neuro-
osteoartropatía aguda de Charcot,
fractura, trombosis, estasis venosa)
2 Leve
Infección con eritema >2cm más uno de
los ítems descritos anteriormente
(hinchazón, sensibilidad, calor o secreción)
O
La infección involucra estructuras más profundas que la piel y el tejido
subcutáneo, tal como abscesos,
osteomielitis, artritis séptica, o fascitis Signos de respuesta inflamatoria no
sistémica, como se describe abajo
3 Moderado
Cualquier infección del pie acompañada de evidencia de alteraciones
metabólicas severas o con dos o más de
los siguientes signos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica:
Temperatura >38°C o <36°C
Frecuencia cardíaca >90 latidos/min Frecuencia respiratoria >20
respiraciones/min o PaCO2 <32mmHg
Conteo de células blancas >12,000 o <4000 cu/mm o 10% de
formas inmaduras
4 Severa
PEDIS: perfusión, extensión/tamaño, profundidad/ perdida de
tejido, infección y sensación
por ciento de las infecciones del pie diabético y
aumenta notablemente el riesgo de amputación de las
extremidades inferiores. Factores que predisponen a la
osteomielitis de pie en la diabetes son heridas
profundas, neuropatía periférica, artropatía de Charcot,
insuficiencia arterial, control glucémico deficiente y
disfunción inmune.
Los microorganismos más frecuentemente aislados en
la osteomielitis del pie diabético son la flora de la piel,
especialmente S. aureus. Los S. aureus meticilino
resistente y, en menor grado, organismos Gram-
negativos resistentes son ocasionalmente patógenos en
pie diabético con osteomielitis.
El tratamiento antibiótico de la osteomielitis del pie
diabético sigue el mismo principio que otros tipos de
osteomielitis. La selección de antibióticos debe basarse
en la susceptibilidad in vitro del agente contra el
patógeno, preferiblemente un aislado de hueso, o al
menos tejido profundo, en el momento de
desbridamiento o por biopsia percutánea. El tratamiento
de la osteomielitis del pie diabético se complica a
menudo por la isquemia de la extremidad afectada
secundaria a enfermedad vascular periférica, por lo que
la revascularización puede ser necesaria en algunos
pacientes. Esta vasculopatía, así como alteraciones
metabólicas, hace hincapié en la necesidad de un
enfoque multidisciplinario. Muchos abogan por
la resección quirúrgica del hueso infectado y
especialmente el necrosado, pero los cirujanos que son
capaces o están dispuestos a realizar una resección
pueden no estar disponibles o el paciente puede negarse
a un procedimiento quirúrgico.
Numerosos informes demuestran aparente remisión
de la osteomielitis del pie diabético en pacientes
tratados con terapia de antibióticos solo. La cirugía de
urgencia es generalmente necesaria sólo para las
infecciones de tejidos blandos, osteomielitis suele ser
un proceso crónico, lo que permite una cirugía electiva.
Por desgracia, una proporción sustancial de los
pacientes tienen un mal resultado a pesar de los cursos
prolongados de antibióticos. Por lo tanto, amputaciones
menores (con la participación dedos de los pies o parte
delantera del pie) y de mayor o (por encima del tobillo)
son necesarios. Directrices elaboradas por la Sociedad
de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos y el
Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético
han provisto de una guía útil en el manejo de la
osteomielitis del pie diabético.
Medidas Complementarias
Tratamiento con oxígeno hiperbárico se ha mostrado
más convincente para ayudar a sanar las heridas del pie
diabético, pero no hay buenos datos que apoyen su
utilidad en el tratamiento de la osteomielitis. Del mismo
modo, algunos han defendido los tratamientos, tales
como granulocitos factores estimulantes de colonias, la
terapia de presión negativa tópica (con o sin instilación
de antibióticos), factores de crecimiento, terapia génica,
y rico en plaquetas terapia de plasma. Ninguno de ellos
ha demostrado ser eficaz en ensayos clínicos llevados a
cabo adecuadamente.
Osteomielitis asociada con las úlceras por presión
La osteomielitis afecta a hasta un tercio de las úlceras
por presión de estadio IV. Se producen principalmente
en pacientes ancianos con movilidad limitada. El
diagnóstico se ve facilitado por cultivos de médula, que
permiten específica terapia sistémica de antibióticos
durante 2 a 4 semanas. Jamshidi biopsia con aguja de
biopsia ósea se compara favorablemente con las
modalidades radiológicas de laboratorio y otros
(velocidad de sedimentación globular y el nivel de
proteína C reactiva). Desbridamiento quirúrgico con la
extirpación de todo el tejido no viable y el hueso
infectado, junto con la reconstrucción de trasplante de
tejido viable, sigue siendo el pilar del tratamiento.
Cultivos de médula con antibióticos específicos puede
permitir para un curso corto de tratamiento cuando el
tejido ofensivo ha sido adecuadamente desbridado y se
cerró con la cobertura de colgajo de tejido viable.
CONCLUSIONES
El éxito del tratamiento de la osteomielitis requiere un
diagnóstico preciso, la técnica quirúrgica óptima, y bien
focalizados regímenes antimicrobianos. La técnica
quirúrgica es compleja e involucra la evaluación tanto
de la extremidad y del huesped. Cultivos
intraoperatorios, obtenidos de forma óptima a partir de
huesos con los antibióticos frente a los pacientes, son
muy útiles para la selección de la terapia antimicrobiana
apropiada. La estrecha colaboración entre
traumatólogos, cirujanos vasculares y especialistas en
enfermedades infecciosas se requiere para lograr un
resultado óptimo.