bab iPendahuluan

Osteomyelitis adalah infeksi pada tulang dan sumsum tulang, baik karena infeksi piogenik atau non-piogenik.1 Pada dasarnya, semua jenis organisme termasuk virus, parasit, jamur dan bakteri, dapat menghasilkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkan oleh bakteripiogeniktertentu dan mikobakteri. Penyebab osteomyelitis piogenik adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Escherichiacoli, Pseudomonas dan Klebsiella. Pada periode neonatal, Haemophilus influenzae dan kelompok B Streptococcus sering bersifat patogen.2 Penyebab osteomielitis non-piogenik adalah mikobakterium.1Di Amerika, prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonatal adalah sekitar 1 kasus per 1.000. Kejadian tahunan pada pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0,36%. Insiden osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4kasus per100.000 penduduk. Kejadian tertinggi ada pada negara berkembang. Tingkat mortalitas osteomyelitis adalah rendah, kecuali jika sudah terdapat sepsisatau kondisi medis berat yang mendasari. Secara umum, osteomielitis memiliki distribusi usia bimodal. Sering terjadi pada usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 50 tahun. Kejadian pada anak laki-laki lebih sering dibandingkan dengan anak perempuan dengan perbandingan 4:1. Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang, misalnya femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Namun tibia menjadi lokasi tersering untuk osteomielitis post trauma karena pada tibia hanya terdapat sedikit pembuluh darah.3,4,5Osteomyelitis masih merupakan permasalahan di negara kita karena tingkat higienis yang masih rendah dan pengertian mengenai pengobatan yang belum baik, diagnosis yang sering terlambat sehingga biasanya berakhir dengan osteomielitis kronis, fasilitas diagnostik yang belum memadai di puskesmas-puskesmas, angka kejadian tuberkulosis di Indonesia pada saat ini masih sangat tinggi sehingga kasus-kasus tuberkulosis tulang dan sendi juga masih tinggi, pengobatan osteomielitis memerlukan waktu yang cukup lama dan biaya yang tinggi, banyaknya penderita dengan fraktur terbuka yang datang terlambat dan biasanya datang dengan komplikasi osteomielitis. Keberhasilan pengobatan terhadap osteomyelitis ditentukan oleh faktor diagnosis dini dan penatalaksanaan pengobatan berupa pemberian antibiotika atau tindakan pembedahan. Dengan diagnosis dini dan obat-obat antibiotik/tuberkulostatik yang ada pada saat ini, angka kejadian osteomyelitis diharapkan berkurang.1,3

bab iitinjauan pustaka

2.1 DefinisiOsteomyelitis adalah infeksi pada tulang dan sumsum tulang, baik karena infeksi piogenik atau non-piogenik.1 Dalam kepustakaan lain dinyatakan bahwa osteomielitis adalah radang tulang yang disebabkan oleh organisme piogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa dan periosteum.6

Gambar 2.1 Ostemyelitis2.2 EtiologiPada dasarnya, semua jenis organisme termasuk virus, parasit,jamur, dan bakteri,dapat menghasilkan osteomyelitis, tetapi paling sering disebabkanoleh bakteripiogeniktertentu dan mikrobakteri. Penyebab osteomyelitis piogenik adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Escherichiacoli, Pseudomonas dan Klebsiella. Pada periode neonatal, Haemophilus influenzae dan kelompok B Streptococcus seringkali bersifat patogen.2Berdasarkan umur penderita osteomyelitis, mikroorganisme yang paling sering diisolasi antara lain: 3,7 Pada bayi (< 1 tahun) : Streptococcus grup B, Staphylococcus aureus, Escherichia coli. Pada anak-anak (1-16 tahun) : Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae. Pada orang dewasa (> 16 tahun) : Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Escherichia coli.Selain disebabkan bakteri piogenik, osteomyelitis juga dapat disebabkan oleh infeksi bakteri granulomatosa seperti tuberkulosis dan siphilis melalui proses spesifik, oleh jamur seperti aktinomikosis yang pada awalnya seringkali bersifat kronik. Selain itu juga dapat disebabkan oleh virus.8

2.3 PatofisiologiPenyebaran osteomyelitis dapat terjadi melalui dua cara, yaitu:1,41.Penyebaran umum-melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia-melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifokal di daerah-daerah lain2.Penyebaran lokal-abses subperiosteal akibat penerobosan abses melalui periosteum-selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit-penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik-penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam tulang terganggu, yang menyebabkan kematian tulang lokal dengan terbentuknya tulang mati yang disebut sekuester.

Osteomyelitis selalu dimulai dari daerah metafisis.1, 4 Ada beberapa teori yang menjelaskan terjadinya infeksi pada daerah metafisis,1 antara lain:1.Teori vaskular (Trueta)Pada daerah metafisis terdapat banyak pembuluh darah yang berkelok-kelok dan membentuk sinus-sinus, sehingga aliran darah pada daerah ini menjadi lebih lambat. Lambatnya aliran darah menyebabkan bakteri mudah berkembang biak.2.Teori fagositosis (Rang)Metafisis merupakan daerah pembentukan sistem retikulo-endotelial. Bila terjadi infeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit matur yang banyak terdapat di daerah ini. Akan tetapi, pada daerah ini juga terdapat sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat memfagosit bakteri sehingga beberapa bakteri tidak difagosit dan dapat berkembang biak.3.Teori traumaDari percobaan pada binatang, bila dilakukan trauma artifisial maka akan terjadi hematoma pada daerah lempeng epifisis. Bila setelah itu dilakukan penyuntikan bakteri secara intravena, maka akan terjadi infeksi pada daerah hematoma tersebut.Patogenesis osteomyelitis bersifat multifaktorial dan masih belum banyak dipahami. Beberapa faktor yang mempengaruhi penyebaran infeksi sehingga dapat menyebabkan osteomyelitis ialah umur penderita, daya tahan tubuh, lokasi infeksi, serta virulensi kuman.1,3 Infeksi pada tulang dapat terjadi dari fokus infeksi di tempat lain melalui aliran darah. Embolus infeksi kemudian masuk ke dalam juksta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Selanjutnya terjadi hiperemi dan edema di daerah metafisis disertai pembentukan pus. Jaringan tulang tidak dapat berekspansi, sehingga pembentukan pus di dalam tulang akan mengakibatkan tekanan dalam tulang meningkat. Peningkatan tekanan dalam tulang akan mengganggu sirkulasi dan menyebabkan trombosis pada pembuluh darah tulang, sehingga akhirnya tulang akan mengalami nekrosis membentuk sekuester. Jaringan periosteum yang terangkat oleh pus kemudian akan membentuk jaringan tulang baru di bawahnya, yang dikenal sebagai reaksi periosteal. Di dalam tulang itu sendiri dibentuk tulang baru, baik pada trabekula maupun korteks, sehingga tulang terlihat lebih radioopak dan dikenal sebagai sklerosis. Tulang yang dibentuk di bawah periosteum ini membentuk bungkus bagi tulang lama dan disebut involukrum. Pembentukan pus yang terus menerus akan menembus tulang, lalu pus tersebut keluar melalui lubang di involukrum yang disebut kloaka, terus menembus jaringan lunak dan kulit lalu keluar melalui muara fistula di permukaan kulit. Bila hingga tahap ini osteomyelitis belum mendapat pengobatan yang adekuat, maka penyakit akan berkembang menjadi kronis.1,4

Gambar 2.3 Skematis Perjalanan Penyakit Osteomyelitis

(A) Fokus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap ini menimbulkan edema periosteal dan pembengkakan jaringan lunak.(B) Fokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat inflamasi yang selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis di bawah jaringan lunak. (C) Selanjutnya terjadi elevasi periosteum diatas daerah lesi, infeksi menembus periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak dimana abses dapat mengalir keluar melalui sinus pada permukaan kulit. Nekrosis tulang akan menyebabkan terbentuknya sekuestrum dan infeksi akan berlanjut kedalam kavum medula.

Berdasarkan umur dan pola vaskularisasi pada daerah metafisis dan epifisis, terdapat tiga jenis proses patologis pada osteomyelitis, yaitu:1.Pada bayiPada bayi, kapiler-kapiler kecil menyeberangi lempeng epifisis, sehingga infeksi dapat menyebar dari metafisis dan epifisis ke dalam sendi. Dengan demikian, seluruh tulang termasuk persendian dapat terkena infeksi.2.Pada anak-anakDengan terbentuknya lempeng epifisis serta proses penulangan yang sempurna, maka risiko infeksi pada epifisis berkurang. Lempeng epifisis resisten terhadap infeksi. Selain itu, antara metafisis dan epifisis tidak ada hubungan vaskularisasi yang berarti. Infeksi pada sendi hanya dapat terjadi bila ada infeksi langsung intra-artikular.3.Pada orang dewasaPada orang dewasa, lempeng epifisis telah hilang sehingga infeksi dapat meyebar ke epifisis. Walaupun demikian, infeksi intra-artikular sangat jarang terjadi. Abses subperiosteal juga lebih sulit terjadi karena periosteum melekat erat dengan korteks.2.4 Gambaran KlinisGambaran klinis osteomyelitis hematogen tergantung dari stadium patogenesis dari penyakit. Ostemyelitis hematogen akut berkembang secara progresif atau cepat. Pada keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya infeksi bakterial pada kulit dan saluran napas bagian atas. Gejala lain dapat berupa nyeri yang konstan pada daerah infeksi, nyeri tekan dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang bersangkutan.1,4Gejala-gejala umum timbul akibat bakterimia dan septikemia berupa panas tinggi, malaise serta nafsu makan yang berkurang.Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya :1. Nyeri tekan2. Gangguan pergerakan sendi oleh karena perkembangan sendi dan gangguan akan bertambah berat bila terjadi spasme lokal. Gangguan pergerakan sendi juga dapat disebabkan oleh efusi sendi atau infeksi sendi ( artritis septik ).Pada orang dewasa lokalisasi infeksi biasanya pada daerah vertebra thorakal-lumbal yang terjadi akibat torakosentesis atau akibat prosedur urologis dan dapat ditemukan adanya riwayat kencing manis, malnutrisi, adiksi obat-obatan atau pengobatan dengan imunusupresif, oleh karena itu riwayat hal-hal tersebut diatas harus ditanyakan.2.5 Klasifikasi2.5.1 Osteomyelitis Hematogen AkutOsteomyelitis hematogen akut adalah penyakit pada tulang yang sedang tumbuh. Pada anak laki-laki tiga kali lebih sering dari pada perempuan. Tulang yang sering terkena adalah tulang panjang dan tersering femur, tibia, humerus, radius, ulna, dan fibula. Bagian tulang yang terkena adalah bagian metafisis dan penyebab adalah Staphylococcus aureus.1,4,6Mula-mula terdapat fokus infeksi di daerah metafisis, lalu terjadi hiperemi dan udem. Karena tulang bukan jaringan yang bisa berekspansi, tekanan dalam tulang yang mengikat menyebabkan nyeri lokal hebat.Biasanya osteomyelitis akut disertai dengan gejala septikemia, seperti febris, malaise, dan anoreksia. Infeksi dapat pecah ke subperiost, kemudian menembus subkutis dan menyebar menjadi selulitis, atau menjalar melalui rongga subperiost ke diafisis. Infeksi juga dapat pecah ke bagian tulang diafisis melalui kanalis medularis. Penjalaran subperiostal kearah diafisis akan merusak pembuluh darah yang ke diafisis sehingga menyebabkan nekrosis tulang yang disebut sekuester. Periost akan membentuk tulang baru yang menyelubungi tulang mati tersebut (involukrum).1,4,6GejalaPada awal penyakit, gejala sistemik seperti febris, anoreksi, dan malaise akan menonjol, gejala lokal seperti pembengkakan atau selulitis belum tampak. Pada masa ini dapat terjadi salah diagnose sebagai demam tifoid. Nyeri spontan lokal yang mungkin disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta kesukaran gerak dari ektremitas yang terkena, merupakan gejala osteomielitis hematogen akut. Diagnose lebih jelas bila didapat selulitis subkutis.Diagnosa AspirasiUntuk memperoleh pus dari subkutis, subperiost, atau lokus radang di metafisis. Pemeriksaan sintigrafi Sensitivitas pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama dan sama sekali tidak spesifik. Biakan darah Pencitraan Pada minggu kedua, pada pemeriksaan radiologi mulai menunjukkan destruksi tulang dan reaksi periostal pembentukan tulang baru.Gambaran radiologi: Tampak pembengkakan jaringan lunak. Pergeseran jaringan lunak subkutis. Densitas tulang berkurang (rarefaction)/batas kaburMula-mula terdapat kerusakan di dekat metafise kemudian meluas ke diafise dan menyerang korteks dan menyebabkan elevasi periosteal. Terdapat fokus destruksi yang kecil-kecil.Pemeriksaan laboratorium:Peningkatan leukositosis dan laju endap darah.1

2.5.2 Osteomyelitis KronikOsteomielitis akut yang tidak diterapi secara adekuat, akan berkembang menjadi osteomielitis kronik.1,6 Penderita osteomielitis kronik mengeluhkan nyeri lokal yang hilang timbul disertai demam dan adanya cairan yang keluar dari suatu luka pasca operasi atau bekas patah tulang. Pada pemeriksaan dapat ditemukan fistel kronik yang mengeluarkan nanah dan kadang sekuester kecil. Pemeriksaan rontgen memperlihatkan gambaran sekuester dan penulangan baru.Penanganan osteomyelitis kronik yaitu debridmen untuk mengeluarkan jaringan nekrotik dalam ruang sekuester dan pengaliran nanah. Pasien juga diberikan antibioti yang sesuai dengan hasil kultur. Involukrum belum cukup kuat untuk menggantikan tulang asli yang telah hancur menjadi sekuester sehingga ekstremitas yang sakit harus dilindungi dengan gips untuk mencegah patah tulang piogenik dan debridment serta sekuesterektomi ditunda sampai involukrum menjadi kuat.

Radiologi:Destruksi tulang menimbulkan sekuestrum berupa bangunan dense dikelilingi lusen, pembentukan tulang baru di sekitar tulang yang mengalami destruksi (involukrum), korteks menebal/ sklerotik dan berkelok-kelok, kanalis medularis menyempit hingga gambaran medulla menghilang. Brodies abcess bersifat kronis, biasanya ditemukan dalam spongiosa dekat ujung tulang. Gambaran abcess bulat atau oval, lucen, dengan batas tegas dikelilingi zona sklerotik, biasanya tanpa sekuester dan tanpa elevasi periosteal.

2.6 Osteomyelitis pada tulang lain2.6.1 Osteomyelitis pada tulang panjangKuman biasanya bersarang dalam spongiosa metafisis dan membentuk pus sehingga timbul abses atau beberapa abses kecil. Pus menjalar kearah diafisis dan korteks, mengangkat periost dan kadang-kadang menembusnya. Pus meluas di bawah periost dan pada tempat-tempat tertentu membentuk focus sekunder. Nekrosis tulang yang timbul dapat luas dan terbentuk sekuester. Bila arteri nurtisia mengalami thrombosis, maka dapat menimbulkan sekuestrasi tulang yang luas. Periost yang terangkat oleh pus kemudian akan membentuk tulang di bawahnya, yang dikenal sebagai reaksi periosteal.7Juga dalam tulang itu sendiri dibentuk tulang baru, baik pada trabekula maupun korteks, sehingga tulang terlihat lebih opak dan dikenal sebagai sklerosis. Tulang yang dibentuk di bawah periost ini membentuk bungkus bagi tulang yang lama dan disebut involukrum. Involukrum ini pada berbagai tempat terdapat lubang tempat pus keluar, yang disebut kloaka.7

Gambar 2.6 Osteomyelitis

Kelainan tulang yang terjadi pada foto roentgen biasanya baru dapat dilihat kira-kira 10-14 hari setelah infeksi sebelumnya hanya dapat dilihat pembengkakan jaringan lunak saja. Perubahan pada tulang lebih cepat terlihat pada anak-anak. Bila pada foto pertama belum terlihat kelainan tulang, sedangkan klinis dicurigai osteomielitis, sebaiknya foto diulang kira-kira satu minggu kemudian. Seringkali reaksi periosteal yang terlihat lebih dulu, baru kemudian terlihat daerah-daerah berdensitas lebih rendah pada tulang yang menunjukkan adanya destruksi tulang, dan disebut rarefaksi. Gambaran tulang selanjutnya bergantung pada terapi yang diberikan. Bila terapi adekuat, proses akan menyembuh dan yang terlihat pada foto mungkin hanya berupa reaksi periosteal dan sklerosis. Bila terapi terlambat atau tidak adekuat, maka gambaran radiologi akan memperlihatkan proses patologi.7

Gambar a. Fraktur tibia kanan dengan komplikasi osteomielitis. Tampak rarefaksi sekitar garis fraktur dan tibia bagian tengah dengan reaksi periosteal

Gambar b. Osteomielitis kronis pada tibiaTibia membesar dan sklerotik karena pembentukan tulang baru di luar korteks yang menyatu dengan korteks. Tampak radiolucen pada tibia menunjukkan destruksi. Bayangan sekuester terlihat sebagai tulang padat dikelilingi daerah radiolucen (). Tampak fraktur patologi pada tibia proksimal.

Gambar aGambar b

2.6.2 Osteomyelitis pada VertebraKelainan ini lebih sulit untuk didiagnosis. Biasanya ada demam, rasa sakit pada tulang, dan spasme otot. Proses lebih sering mengenai korpus vertebra dan dapat timbul sebagai komplikasi infeksi saluran kencing dan operasi panggul. Pada stadium awal tanda-tanda destruksi tulang yang menonjol, selanjutnya terjadi pembentukan tulang baru yang terlihat sebagai sklerosis. Lesi dapat bermula di bagian sentral atau tepi korpus vertebra.7Pada lesi yang bermula di tepi korpus vertebra, diskus cepat mengalami destruksi dan sela diskus akan menyempit. Dapat timbul abses paravertebral yang terlihat sebagai bayangan densitas jaringan lunak sekitar lesi. Di daerah torakal, abses ini lebih mudah dilhat karena terdapat kontras paru-paru. Di daerah lumbal lebih sukar untuk dilihat, tanda yang penting adalah bayangan psoas menjadi kabur. Untuk membedakan penyakit ini dengan spondilitis tuberkulosis, sukar, biasanya pada osteomielitis akan terlihat sklerosis, destrusi diskus kurang, dan sering timbul penulangan antara vertebra yang terkena proses dengan vertebra di dekatnya (bony bridging).7

Gambar 2.6.2 Osteomyelitis pada Vertebra

2.6.3 Osteomyelitis pada Tulang TengkorakBiasanya osteomyelitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi bisa setempat atau difuse. Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali.7

2.6.4 Osteomyelitis pada tulang mandibula Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur atau abses gigi.7

Gambar 2.6.3 Osteomyelitis Mandibula Kanan dan KiriTampak tanda-tanda destruksi tulang yang luas disertai sklerosis pada mandibula kanan dan kiri

2.6.5 Osteomyelitis pada Tulang Pelvis Osteomyelitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakro/iliaka. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tidak teratur, biasanya dengan sekuester yang multiple. Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan fistula. Bedanya denga tumor tuberculosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat, dan pada tuberculosis abses sering mengalami klasifikasi. Dalam diagnosis diferensial perlu dipikirkan kemungkinan keganasan.7

2.7 Osteomyelitis Pada Neonatus dan BayiOsteomyelitis pada neonatus dan bayi seringkali hanya dengan gejala klinis yang ringan, dapat mengenai satu atau banyak tulang dan mudah meluas ke sendi di dekatnya. Biasanya lebih sering terjadi pada bayi dengan 'risiko tinggi' seperti prematur, berat badan kurang. Tindakan-tindakan seperti resusitasi, venaseksi, kateterisasi, dan infus, secara po-tensial dapat merupakan penyebab infeksi. Kuman penyebab paling sering adalah streptococcus.Osteomyelitis dan artritis septik pada bayi biasanya disertai destruksi yang luas dari tulang, tulang rawan, dan jaringan lunak sekitarnya. Pada neonatus ada hubungan antara pembuluh darah epifisis dengan pernbuluh darah metafisis, yang disebut pembuluh darah transfiseal, hubungan ini menyebabkan mudahnya infeksi meluas dari metafisis ke epifisis dan sendi. Kadang-kadang osteomielitis pada bayi juga dapat mengenai tulang lain seperti maksila, vertebra, tengkorak, iga, dan pelvis.Tanda paling dini yang dapat ditemukan pada foto roentgen ialah pembengkakan jaringan lunak dekat tulang yang terlihat kira kira 3 hari setelah infeksi. Demineralisasi tulang terlihat kira-kira 7 hari setelah infeksi dan disebabkan hiperemia dan destruksi trabekula. Destruksi korteks dan sebagai akibatnya pembentukan tulang subperiosteal terlihat pada kira-kira 2 minggu setelah infeksi.7

Gambar 2.7 Osteomyelitis pada BayiTampak destruksi tulang yang luas pada humerus kanan dengan pembentukan tulang subperiosteal. Fraktur patologis di daerah kolum humeri dengan pembengkakan jaringan lunak di sekitar sendi.

2.8 DiagnosisDiagnosis dari osteomyelitis pada awalnya didasarkan pada penemuan klinik, melalui data dari anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium memberikan data dimana respon terapi dapat diukur.1,4,9Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Demam (terdapat pada 50% dari neonates) Edema Teraba hangat Fluktuasi Penurunan dalam penggunaan ekstremitas (misalnya ketidak mampuan dalam berjalan jika tungkai bawah yang terlibat atau terdapat pseudoparalisis anggota badan pada neonatus). Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah lengkapJumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya pergeseran ke kiri biasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear. Tingkat C-reaktif protein biasanya tinggi dan nonspesifik; penelitian ini mungkin lebih berguna dari pada laju endapan darah (LED) karena menunjukan adanya peningkatan LED pada permulaan. LED biasanya meningkat (90%), namun, temuan ini secara klinis tidak spesifik. CRP dan LED memiliki peran terbatas dalam menentukan osteomyelitis kronis seringkali didapatkan hasil yang normal. Lekositosis, peningkatan laju endap darah, dan C-reaktif protein harus diperhatikan.3,8,9 Kultur Kultur dari luka superficial atau saluran sinus sering tidak berkorelasi dengan bakteri yang menyebabkan osteomyelitis dan memiliki penggunaan yang terbatas. Darah hasil kultur, positif pada sekitar 50% pasien dengan osteomyelitis hematogen. Bagaimanapun, kultur darah positif mungkin menghalangi kebutuhan untuk prosedur invasif lebih lanjut untuk mengisolasi organisme. Kultur tulang dari biopsi atau aspirasi memiliki hasil diagnostik sekitar 77% pada semua studi.

Pemeriksaan Radiologia. Foto polosDapat normal hingga 10 hari dengan tanda paling awal berupa pembengkakan jaringan lunak. Tulang yang terinfeksi pada awalnya kehilangan detailnya dan menjadi tidak berbatas jelas dengan reaksi periosteal dan bahkan destruksi tulang.4Pada osteomyelitis gambaran foto polos radiologi yang dapat ditemukan adalah hilangnya gambaran fasia, gambaran litik pada tulang (radiolusen), sekuester dan involucrum. Namun gambaran-gambaran tersebut tergantung dari perjalanan penyakitnya. Tanda-tanda awal gambaran radiografi dari infeksi tulang ialah edema jaringan lunak dan hilangnya bidang fasia. Ini biasanya ditemui dalam waktu 24 hingga 48 jam dari onset infeksi. Perubahan paling awal pada tulang adalah bukti adanya lesi litik destruktif, biasanya dalam waktu 7 sampai 10 hari setelah terjadinya infeksi.

Gambar Osteomyelitis akut pada radius dengan bercak destruksi tulangGambar Osteomyelitis kronis pada tibia dengan sklerosis luas

b. CT ScanMendeteksi massa jaringan lunak dan sekuester yang sisebabkan oleh penyakit ini. Ditemukannya gambaran tersebut mungkin memerlukan operasi pengangkatan.4Deteksi osteomielitis ketika masih dalam tahap akut dini sangat penting untuk meningkatkan probabilitas kesembuhan dan menurunkan morbiditas. Disebabkan kurang sensitif dibandingkan MRI untuk osteomielitis akut, CT merupakan pemeriksaan terbaik untuk membimbing aspirasi atau biopsy, jika secara klinis diperlukan, untuk memastikan osteomielitis atau untuk dilakukannya uji kultur dan sensitivitas antibiotik organisme. CT juga berguna dalam pemeriksaan penunjang terhadap infeksi pasca operasi saat instrumen ortopedi yang luas dapat menghambat MRI.Gambaran CT dari osteomielitis tergantung stage-nya, yaitu akut, subakut atau kronis. Pada osteomielitis akut, edema sumsum tulang adalah kelainan yang ditemukan pertama kali pada pencitraan. Selanjutnya, peningkatan periosteal dapat terjadi, yang kasusnya lebih sering pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa, dengan bagian akhir yaitu pembentukan tulang subperiosteal yang baru. Abses subperiosteal juga dapat terjadi. Unenhanced CT (CT scan yang tidak ditingkatkan) kurang sensitif dibandingkan MRI dalam mendeteksi awal peradangan periosteal dari osteomielitis yang terjadi pada model hewan percobaan.

Gambar Foto CT scan aksial osteomielitis pada rahang

.

Gambar Foto CT Scan sequester pada rahang. a. Foto aksial CT scan menunjukan adanya multipel sequester b. Coronal CT scan menunjukkan adanya sequester pada kasus yang berbeda pada ostemielitis kronis

Gambar 2.21 CT Scan Vertebrac. MRIMagnetic resonance imaging (MRI) sangat membantu dalam mendeteksi osteomielitis. MRI lebih unggul jika dibandingkan dengan radiografi, CT scan dan scintigrafi tulang MRI memiliki sensitifitas 90-100% dalam mendeteksi osteomielitis. MRI juga memberikan gambaran resolusi ruang anatomi dari perluasan infeksi. MRI efektif dalam deteksi dini dan lokalisasi operasi osteomyelitis. Penelitian telah menunjukkan keunggulannya dibandingkan dengan radiografi polos, CT, dan scanning radionuklida dan dianggap sebagai pencitraan pilihan. Sensitivitas berkisar antara 90-100%. Tomografi emisi positron (PET) scanning memiliki akurasi yang mirip dengan MRI.

Gambar Foto MRI osteomielitis pada tulangGambar Foto MRI osteomielitis pada rahang

2.9 Diagnosa BandingGambaran radiologi osteomyeliris dapat menyerupai gambaran penyakit-penyakit lain pada tulang, diantaranya adalah tumor ganas primer tulang. Destruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan pembengkakan jaringan lunak, dijumpai juga pada osteosarkoma dan Ewing sarcoma.1,4,7Osteosarkoma seperti halnya osteomyelitis biasanya mengenai metafisis tulang panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomyelitis. Pada stadium lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan lebih besar karena pada osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan tulang yang lebih banyak serta adanya infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke dalam jaringan lunak. Juga pada osteosarkoma ditemukan segitiga Codman.Pada tulang panjang, Ewing sarcoma biasanya mengenai diafisis, tampak destruksi tulang yang bersifat infiltrat, reaksi periosteal yang kadang-kadang menyerupai kulit bawang yang berlapis-lapis di massa jaringan lunak yang besar.

Gambar Reaksi periosteal hanya tampak pada tepi lesi, berbentuk segitiga codman. Tampak penulangan dalam jaringan tumor yang telah meluas ke luar tumor.Gambar Osteosarkoma pada Tibia ProksimalTampak tanda-tanda destruksi tulang dengan batas yang tidak tegas. Sebagian korteks tidak tampak lagi

Gambar Sarkoma EwingGambar Sarkoma Ewing

2.10 Penatalaksanaan2.10.1 Osteomyelitis Hematogen Akut Osteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan pemberian antibiotika intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena Staphylococcus merupakan kuman penyebab tersering, maka antibiotika yang dipilih harus memiliki spektrum antistafilokokus. Jika biakan darah negatif, maka diperlukan aspirasi subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat. Pasien diharuskan untuk tirah baring, keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan, diberikan antipiretik bila demam, dan ekstremitas diimobilisasi dengan gips. Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian antibiotika. Jika tidak ditemukan perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah. Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan osteomielitis. LED dan CRP sebaiknya diperiksa secara serial setiap minggu untuk memantau keberhasilan terapi.1,4,7Bila ada cairan yang keluar perlu dibor di beberapa tempat untuk mengurangi tekanan intraosteal. Cairan tersebut perlu dibiakkan untuk menentukan jenis kuman dan resistensinya. Bila terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan sampai 2 minggu, kemudian diteruskan secara oral paling sedikit 4 minggu. 3,4Penyulit berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%, cacat berupa dekstruksi sendi, gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram epifisis, dan osteomielitis kronik.Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah:7a. Adanya abses.b. Rasa sakit yang hebat.c. Adanya sekuester.d. Bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (karsinoma epidermoid). Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat untuk mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. 7

2.10.2 Osteomyelitis kronik Pada osteomyelitis kronik, antibiotika merupakan adjuvan terhadap debridement bedah. Dilakukan sekuestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat sekuestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen. Pada beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satu-satunya tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa.Pengobatan Osteomyelitis Kronik : 1,3,41. Pemberian antibiotikOsteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata-mataPemberian antibiotik ditujukan untuk: Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya Mengontrol eksaserbasi2. Tindakan operatifTindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah pemberian dan pemayungan antibiotik yang adekuat.Operasi yang dilakukan bertujuan: Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan tulang (sekuestrum) sampai ke jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan drainase dan irigasi secara kontinu selama beberapa hari. Adakalanya diperlukan penanaman rantai antibiotik di dalam bagian tulang yang infeksi Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut

Kegagalan pemberian antibiotik dapat disebabkan oleh : 7a. Pemberian antibiotik yang tidak sesuai dengan mikroorganisme penyebabb. Dosis tidak adekuatc. Lama pemberian tidak cukupd. Timbulnya resistensie. Kesalahan hasil biakan (laboratorium)f. Antibiotik antagonisg. Pemberian pengobatan suportif yang burukh. Kesalahan diagnostikBila proses akut telah dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan diberikan. Kapan aktivitas penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah tulang yang terlibat. Pada infeksi luas, kelemahan akibat hilangnya tulang dapat mengakibatkan terjadinya fraktur patologis. Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris.Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang. Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat; mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan.2. 11 KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi pada osteomyelitis adalah: 3,4 SeptikemiaDengan makin tersedianya obat-obatan antibiotik yang memadai, kematian akibat septikemia pada saat ini jarang ditemukan. Kematian tulang (osteonekrosis)Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah dalam tulang, menyebabkan kematian tulang. Jika terjadi nekrosis pada area yang luas, kemungkinan harus diamputasi untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi. Arthritis septicDalam beberapa kasus, infeksi dalam tulang bisa menyebar ke dalam sendi di dekatnya. Artritis Supuratif Artritis Supuratif dapat terjadai pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi (yang bertindak sebagai barier) belum berfungsi dengan baik. Komplikasi terutama terjadi pada osteomielitis hematogen akut di daerah metafisis yang bersifat intra-kapsuler (misalnya pada sendi panggul) atau melalui infeksi metastatik Gangguan PertumbuhanOsteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan lempeng epifsisis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan, sehingga tulang yang terkena akan menjadi lebih pendek. Pada anak yang lebih besar akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis yang merupakan stimulasi bagi tulang untuk bertumbuh. Pada keadaan ini tulang bertumbuh lebih cepat dan menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang Osteomielitis KronikApabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan, maka osteomielitis akut akan berlanjut menjadi osteomielitis kronik Fraktur Patologis Ankilosis Abses Tulang Kanker kulit Selulitis 2. 12 PrognosisAngka mortalitas pada osteomielitis akut yang diobati adalah kira-kira 1 %, tetapi morbiditas tetap tinggi. Bila terapi efektif dimulai dalam waktu 48 jam setelah timbulnya gejala, kesembuhan yang cepat dapat diharapkan pada kira-kira 2/3 kasus. Kronisitas dan kambuhnya infeksi mungkin terjadi bila terapinya terlambat. 6Empat faktor penting yang menentukan keefektifan terapi antimikroba dalam terapi osteomielitis hematogenous akut, sehingga akan mempengaruhi prognosis adalah :61. Interval waktu diantara onset penyakit dan permulaan terapi. Terapi yang dimulai dalam 3 hari pertama adalah yang paling ideal karena pada tahap ini area lokal dari osteomielitis masih belum menjadi iskemi. Dengan pengobatan dini, organisme penyebab akan lebih sensitif terhadap obat yang dipilih dan dapat mengontrol infeksi sehingga osteolisis, nekrosis tulang dan pembentukan tulang baru akan dihambat. Dengan keadaan seperti ini maka perubahan gambaran radiologik tidak akan muncul kemudian pengobatan dalam tiga sampai tujuh hari akan mengurangi infeksi baik sistemik maupun lokal, namun terlalu lambat untuk mencegah kerusakan tulang. Pengobatan yang dimulai setelah satu minggu infeksi hanya dapat mengontrol septikemia dan menyelamatkan jiwa, tetapi memiliki efek yang kecil dalam mencegah kerusakan tulang lebih lanjut.2. Keefektifan obat antimikroba dalam melawan kuman penyebabHal ini bergantung pada jenis kuman penyebab yang bersangkutan apakah kuman tersebut resisten atau sensitif terhadap antibiotik yang digunakan.3. Dosis dari obat antimikrobaFaktor lokal dari vaskularisasi tulang yang terganggu memerlukan dosis antibiotik yang lebih besar untuk osteomielitis daripada infeksi jaringan lunak.4. Durasi terapi antimikrobaPenghentian terapi yang terlalu awal terutama bila kurang dari empat minggu akan mengakibatkan terjadinya infeksi kronik dan rekuren dari osteomyelitis.

BAB IIIKESIMPULANOsteomyelitis merupakan infeksi tulang ataupun sum-sum tulang, biasanya disebabkan oleh bakteri piogenik atau mikobakteri. Osteomyelitis bisa mengenai semua usia tetapi umumnya mengenai anak-anak dan orang tua. Oteomyelitis umumnya disebabkan oleh bakteri, diantaranya dari species staphylococcus dan stertococcus. Selain bakteri, jamur dan virus juga dapat menginfeksi langsung melalui fraktur terbuka. Tibia, femur, humerus , radius dan ulna, vertebra, maksila, dan mandibula merupakan tulang yang paling beresiko untuk terkena osteomyelitis karena merupakan tulang yang banyak vaskularisasinya.Berdasarkan lama infeksi, osteomyelitis terbagi menjadi, osteomyelitis akut dan kronis. Gambaran klinis terlihat daerah diatas tulang bisa mengalami luka dan membengkak, dan pergerakan akan menimbulkan nyeri. Osteomyelitis menahun sering menyebabkan nyeri tulang, infeksi jaringan lunak diatas tulang yang berulang dan pengeluaran nanah yang menetap atau hilang timbul dari kulit. Pengeluaran nanah terjadi jika nanah dari tulang yang terinfeksi menembus permukaan kulit dan suatu saluran (saluran sinus) terbentuk dari tulang menuju kulit.Oteomyelitis didiagnosis banding dengan osteosarkoma dan Ewing sarkoma sebab memiliki gambaran radiologik yang mirip. Gambaran radiologik osteomyelitis baru terlihat setelah 10-14 hari setelah infeksi, yang akan memperlihatkan reaksi periosteal, sklerosis, sekwestrum dan involikrum.Osteomyelitis dapat diobati dengan terapi antibiotik selama 2-4 minggu atau dengan debridement. Prognosis osteomyelitis bergantung pada lama perjalanan penyakitnya, untuk yang akut prognosisnya umumnya baik, tetapi yang kronis umumnya buruk.

21