OSNOVNE DEFINICIJE IN NAČELA OBRAVNAVE SIMPTOMOV V

PALIATIVNI OSKRBI BOLNIKA Z RAKOM

Avtorji:

Maja Ebert Moltara, Marjana Bernot, Vesna Zupan Ribarič, Jernej Benedik

____________________

POVZETEK

Obvladovanje simptomov je ključni sestvni del celostne paliativne oskrbe, ki se jo mora

zagotavljati bolnikom z neozdravljivimi oblikami raka. Bolniki z napreovalim rakom imajo

številne simptome. Njihova pogostost in intenzivnost se skozi napredovanje osnovne bolezni

spreminjajo. Pomemben je temeljit in strukutiriran pristop k obvladovanju simptomov. Za

vsak moteč simptom je potrebno jasno opredeliti cilj obravnave in ob tem ločiti simptome z

reverzibilnimi in ireverzibilnimi vzroki. V odločitev o načinu zdravljenja je nujno potrebno

aktivno vključiti tudi bolnika in svojce. S tem namenom je potreben odkrit in jasen pogovoru

o namenu predvidenega zdravljenja. To je še toliko bolj pomembno kadar gre za potencialno

reverzibilne vzroke, ob eventuelnih uspešnih invazivnih ukrepih in kadar gre za bolnika, ki

mu tudi po strokvnem mnenju lahko bistveno izobljšamo kvaliteto življenja. Komunikacija,

osredotočena na bolnika, njegove vrednoste in želje, je ključna pri zagotavljanju dostojanstva

pri oskrbi neozdravljivo bolnih.

ABSTRACT

Symptom management is a key component of comprehensive palliative care provided to

patients with incurable cancers. Patients with advanced cancer have many symptoms. Their

frequency and intensity change as the disease progresses. A thorough and structured approach

to managing symptoms is important. For each disturbing symptom, the purpose of the

treatment must be clearly defined, separating the symptoms with reversible and irreversible

causes. It is essential to actively involve the patient and relatives in the decision on the

treatment modality. To this end, a frank and clear conversation about the purpose of the

intended treatment is needed. This even more important when it comes to potentially

reversible causes, with possible successful invasive measures, and when it comes to a patient

who, even in expert opinion, can significantly improve the quality of life. Communication

focused on the patient, his values and desires is a key to ensuring dignity in the care of the

terminally ill.

Ključne besede: paliativna oskrba, obvladovanje simptomov, dostojanstvo

UVOD

Palativna oskrba predstavlja aktivno celostno obravnavo bolnika s kronično neozdravljivo

boleznijo, ne glede na njegovo starost ali druge lastnosti ter podporo njegovih bližnjih

(definicija SZO) (1). Definicijo paliativne oskrbe SZO povzema tudi Državni program

paliativne oskrbe Slovenije, ki njene značilnosti podrobneje opredeljuje kot:

celostno obravnavo bolnikovih simptomov (telesnih, psiholoških, socialnih, duhovnih),

podporo bolnikovim bližnjim, med bolnikovo boleznijo ter v obdobju žalovanja,

timski pristop pri obravnavi,

zagotavljanje podpornega sistema, ki omogoča bolniku čim bolj aktivno in polno življenje

vse do smrti,

sprejemanje življenja in smrti kot naraven proces, ki se ga ne skrajšuje, se ga pa tudi po

nepotrebnem ne podaljšuje, in

skrb za čim boljšo kvaliteto življenja bolnika, kar lahko vpliva tudi na sam potek osnovne

bolezni.

Državni program za obvladovanje raka opredeljuje paliativno oskrbo kot multidisciplinaren

pristop s katerim izboljšamo kakovost življenja bolnikom s težko boleznijo in sočasno

podpremo njihove bližnje v soočanju z novo nastalimi razmerami. Paliativna oskrba je

sestavni del celostne obravnave bolnikov z rakom. Ne nadomešča onkološkega zdravljenja,

ampak se z njim aktivno prepleta in ga dopolnjuje. Bolnikom s takim pristopom omogočimo

kakovostno in dostojno življenje v vseh obdobjih bolezni, tudi v zadnjih tednih in dnevih, vse

do smrti (2).

Ostali pojmi, ki jih pogosto uporabljamo pri oskrbi bolnikov z neozdravljivimi raki so

naveden v tabelah 1 in 2.

Tabela 1. Temelji pojmi.

Pojem Definicija

Kronična, neozdravljiva

bolezen

Obolenje, ki ga kljub napredku medicine, še ne znamo popolnoma

odpraviti. Primeri: napredovali rak, kronična pljučna (npr. KOPB), srčna

(npr. kronično srčno popuščanje), nevrološka (npr. ALS, multipla

skleroza) in druga obolenja.

Specifično zdravljenje

Izraz, ki ga nekteri poimenujejo tudi zdravljenje usmerjeno v osnovno

bolezen oziroma vzročno zdravljenje. Zajema postopke, ki neposredno

vplivajo na potek osnovne bolezni (npr. v onkologiji: kemoterapija,

obsevanje, kirurgija). Cilj specifičnega zdravljenja pri ozdravljivih

stanjih je ozdravitev, pri neozdravljivi stanjih pa upočasnitev

neozdravljive bolezni (zazdravitev) in zmanjševanje bremena

simptomov.

Podporno zdravljenje

Postopki, ki nimajo neposrednega vpliva na potek osnovne bolezni (npr.

v onkologiji: antiemetična terapija, analgetična terapija). Cilj

podpornega zdravljenja ozdravljivih in neozdravljivih stanj je

zmanjševanje bremena simptomov.

Podporna oskrba

Spekter dejavnosti, ki zagotavljajo bolnikom dostopnost do potrebnih

informacij in storitev za oskrbo telesnih, čustvenih, duhovnih in

socialnih potreb. Gre za vsestransko podporo v celotnem obdobju

zdravstvene oskrbe − tudi bolnika s kronično neozdravljivo boleznijo

(med diagnostiko, zdravljenjem, rehabilitacijo in vse do oskrbe

umirajočega v zadnjih dneh življenja). Vključuje tudi promocijo zdravja,

preventivo in spremljanje ozdravljenih (3, 4, 5).

Tabela 2: Dodatni pojmi.

Paliativno podporno

zdravljenje

Izraz je v osnovi opredeljen zelo podobno kot sam izraz »paliativna

oskrba«, le da naj bi imel zaradi dodatne besede »podporno« mehkejši

prizvok in naj bi bil zato bolnikom in njihovim svojcem prijaznejši. Z

enakim razlogom v našem okolju v oskrbi neozdravljivo bolnih pogosto

srečujemo tudi izraz »bolnik potrebuje dobro podporno terapijo« (ang.

best supportive care), ki dejansko v takim primerih pomeni paliativno

oskrbo (4).

Paliativni pristop

Predstavlja razumevanje vrednot življenja in sprejemanja smrti kot

sestavni del življenja na nivoju družbe. Z ustrezno koordinacijo oskrbe

zagotavlja potrebno raven zdravstvenih storitev kljub razdrobljenosti

posameznih elementov sistema. Izhaja iz filozofije, da se obravnavo

pripelje do bolnika, ki je zaradi same napredujoče bolezni pogosto

izčrpan in utrujen.

Celostna oskrba vključuje obvladovalnje telesnih, duševnih, socialnih in duševnih težav

bolnikov (Slika 1) (6).

Slika 1: Celostna oskrba.

OBLADOVANJE SIMTOMOV V PALIATIVNI OSKRBI PRI BOLNIKU Z

RAKOM

Simptomi so subjektivno zaznavanje telesnih ali duševnih sprememb telesa kot posledica

bolezenskih stanj. Bolniki v paliativni oskrbi imajo številne simptome katerih izraženost in

intenzivnost je običajno povezana z vrsto raka, razširjenostjo, pridruženimi bolezenskimi

stanji in vrsto zdravljenja. Povprečno število simptomov pri bolnikih v paliativni oskrbi je 10

(0-25) (7). Najpogostejši simptomi so pri bolnikih z napredovalim rakom utrujenost (74%),

bolečina (71%), pomanjkanje energije (69%), šibkost (60%), izguba apetita (53%), napetost

(48%), izguba telesne teže (46%), suha usta (40%), nespečnost (36%), težko dihanje (35%) in

drugi (8). Pogostost in intenziteta simptomov se med napredovanjem bolezni spreminjata.

Izraženost simptomov z napredovanjem bolezni v večini primerov narašča, v zadnjih dneh pa

intenziteta simptomov mnogim simptomov pade. V zadnji 14 dneh življenja so najpogostejši

simptomi utrujenost (88%), izguba telesne teže (86%), šibkost (74%), izguba apetita (56%),

bolečina (45%), težko dihanje (39%), zmedenost (24%) (8).

Slika 2: Pogostost simptomov (4-10) v zadnjih 6 mesecih življenja (9).

Izraženosot simptomov je odvisna tudi od starosti bolnikov. Pri starejših bolnikih z rakom so

najbolj v ospredju utrujenost (78%), težave z odvajanje blata (77%), inkontinenca vode

(71%), izguba mišične mase (66%), bolečina (66%), težko dihanje (33%) (10).

Obvladovanje simptomov je ključni del paliativne oskrbe. Ob pravilnem pristopu moramo v

procesu pregleda bolnika in njegove dokumentacije, ob načrtovanju in ukrepanju skozi več

korakov.

Slika 3: Koraki v načrtovanju obvladovanja simptoma.

Prvi korak, prepoznavanja simptoma, je ključnega pomena. Kar 50-80% simptomov namreč

zdravstveno osebje spregleda (11, 12). Sledi ocena izraženosti, ki jo v Sloveniji najpogosteje

ocenjujemo z Edmontovim vprašalnikom simptomov (Edontom System Assesmant Scale).

Na tem vprašalniku (Slika 4) bolnik za 9 simptomov oceni njihovo izraženost od 0-10, deseti

simptom pa je dodaten, po izbiri bolnika (13). Na dnu vprašalnika se izpolni tudi podatek,

kdo je izpolnjeval vprašalnik. Ta infomacija namreč nosi dodatno vsebino, saj je znano da v

primerih, ko vprašalnika ne izpolnjuje bolnik sam, zelo pogosto prihaja ali do prekomernih

ocen izraženosti simptomov (izčrpani svojci) ali do podcenjevanja (zdravstveno osebje) (12).

Slika 4: Edmontonov vprašalnik simptomov.

Pred pričetkom zdravljenja simptoma je potrebno natančno oceniti bolnikovo zmogljivost,

preučitni obseg osnovne in morebitnih pridriženih bolezni in oceniti predviden nadaljni

potek.

Slika 5: Obdobja paliativne oskrbe.

Na podlagi natančne ocene trenutnega stanja bolnika se zdravnik glede na strokovna

priporočila in izkušnje odloči o najbolj optimalnih načinih zdravljenja in se o teh možnostih

odkrito pogovori z bolnikom in svojci. Kadar je strokovno predlaganih opcij več, naj bolnik

glede na svoje vrednote in izkušnje izbere zanj najbolj primeren pristop. Če je možnost le ena

in bolnik to odkloni, je to bolnikova pravica. Odločitev je potrebno spoštovati. Čeprav to

velja za vse primere, je to še toliko bolj pomembno pri odločitvah o invazivnih pristopkih

zdravljenja.

Na odločitev o načinu zdravljenja zelo vpliva reverzibilnost oziroma ireverzibilnost

simptoma. Pri reverzibilnih simptomih so na voljo vzročna zdravljenja, ki pa so kdaj lahko

tudi invazivna. Zato je pri vsaki taki odločitvi potreben odkrit pogovor med bolnikom in

zdavnikom. Pri ireverzibilnih simptomih pa vzročno zdravljenje ni možno, zato je potrebno

simptom z zdravili lajšati in blažiti. Nekaj primerov reverzibilnih in ireverzibilnih vzrok

težkega dihnja kaže slika 6.

Slika 6: Primeri reverzibilnih in ireverzibilnih vzrokov težkega dihanja.

V obladovanju simptomov so pomembni tako medikametozni kot nemedikamentozi pristopi.

Na slednje se zelo rado pozabi, čeprav so ravno ti običajno najbolj dostopni in se jih lahko

uporabi še pred prihodom zdrastvenega osebja. Pomembno je tudi spremljanje upoštevanja

navodil in njihovo razumevanje. Mnoge napake in zato tudi neučinkovito obvladovanje

simptomov so posledica napačnega razumevanja navodil (14).

Pri zdravljenju simptomov je potrebno ustrezno narediti načrt, tako za primer da se simptom

popravi kot za primer če se ne. To je izrednega pomena ne glede na to kje je bolnik

obravnavan, vendar ključnega pomena pri bolnikih v domačem okolju. Jasno in odkrito je

potrebno spregovoriti z bolnikom in svojci o ciljih zdravljenja, ob odločitvi za obvlaovanje

simptoma v domačem okolju kot ob eventuelni napotitvi v bolnišnico. Številne situacije se

lahko enako učinkovito zdravijo v domačem okolji kot bi s v bolnišnici. Kadar pa postane

simptom v domačem okolju neobvladljiv je prav, da se bolnika ustrezno napoti.

NEPREKINJENO OBVLADOVANJE SIMPTOMOV

Paliativna oskrba je posemeznemu bolniku prilagojena obravnava in se izvaja glede na

njegove potrebe (in njegovih bližnjih). Za kakovostno in varno oskrbo se mora izvajati

neprekinjeno. To pomeni da se izvaja ne glede na to kje in kdaj se bolnik nahaja (doma, v

domovnih starejših, bolnišnica). Bolnikove potrebe in njegovi simptomi se skozi čas

spremenijajo, zato se tem potrebam prilagaja tudi obravnava (Slika 2). Za kakovostno

izvajanje neprekinjene paliativne oskrbe je zato ključnega pomena koordinacija, ki usklajuje

kraj, čas in trajanje obravnave. S tem namenom je pomembno skozi različne točke

zdravljenja z bolnikom in svojci izpeljati odkrit in jasen pogovoru o ciljih in namenu

zdravstevnih postopkov in na podlagi tega izdelati ali prilagoditi paliativni načrt. Ta vsebuje

načrt spremljanja simptoma (s strani bolnika, svojcev in zdravtvenega osebja) in načrt

ukrepov ob morebitnem ponovnem akutnem poslabšanju. Pravilen paliativni načrt vsebuje

navodila za 24 ur dnevo in sedem dni v tednu.

ZAKLJUČEK

Pri obvaldovanju simptomov je potrebno aktivno sodelovanje vseh vključenih: zdravstvenih

delavcev in tudi bolnikov s svojci. Pravočasno prepoznavanje simptoma in pravilno

ukrepanje je bistvenega pomena. Z namenom izobraževanja bolnikov in svojcev so v okviru

Projekta Metulj (www.paliativnaoskrba.si) pripravljeni pisni materiali, ki bolnikom na

preprost način predstvijo osnovne, nemedikametonzne pristope pri obvladovanju posameznih

simptomov. V ta namen priporočamo tako bolnikom in njihovim svojcem kot tudi

zdravstvenim delavcem branje tiskanih zloženek ali obisk spletne strani z enakimi vsebinami.

Koordinirana palitivna oskrba in vključenost vseh, podučenih bolnikov in njihovih svojcev

ter stokovno prepoznavanje, spremljanje in obladovanje simptomov vodi k večji kvaliteti

življenja neozdravljivo bolnih in ohranju dostojanstva ljudi.

http://www.paliativnaoskrba.si/

1. WHO webpage. cited 2019 avg 15 Available from

https://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/

2. DPOR webpage. cited 2019 avg 15 Available from http://www.dpor.si/paliativna-oskrba/

3. Hui D, De La Cruz M, Mori M, Parsons HA, Kwon JH, Imet TV, et al. Concepts and

definitions for “supportive care,” “best supportive care,” “palliative care,” and “hospice care”

in the published literature, dictionaries, and textbooks. Support. Care Cancer. 2013; 2: 659–

685.

4. Hui D. Definition of supportive care: does the semantic matter? Curr Opin Oncol. 2014;

26(4):372-9.

5. Fadul N, Elsayem A, Palmer JL, Del Fabbro E, Swint K, Li Z, et al. Supportive versus

palliative care: what's in a name?: a survey of medical oncologists and midlevel providers at a

comprehensive cancer center. Cancer. 2009;115(9):2013-21.

6. Grašič Kuhar C, Ebert Moltara M. Podporna in paliativna oskrba. In: Hočevar M, Strojan

P, ur. Onkologija : učbenik za študente medicine. 1. izd. Ljubljana: Onkološki inštitut: =

Institute of Oncology; 2018. p. 328-356.

7. Homsi J, Walsh D, Rivera N, Rybicki LA, Nelson KA, Legrand SB, et al. Symptom

evaluation in palliative medicine: patient report vs systematic assessment. Support Care

Cancer. 2006;14(5):444-53. Epub 2006 Jan 10.

8. Teunissen SC, Wesker W, Kruitwagen C, de Haes HC, Voest EE, de Graeff A. Symptom

prevalence in patients with incurable cancer: a systematic review. J Pain Symptom Manage.

2007;34(1):94-104..

9. Seow H, Barbera L, Sutradhar R, Howell D, Dudgeon D, Atzema C, et al. Trajectory of

performance status and symptom scores for patients with cancer during the last six months of

life. J Clin Oncol. 2011; 29(9):1151-8.

10. Van Lancker A, Velghe A, Van Hecke A, Verbrugghe M, Van Den Noortgate N,

Grypdonck M, et al. Prevalence of symptoms in older cancer patients receiving palliative

care: a systematic review and meta-analysis. J Pain Symptom Manage. 2014;47(1):90-104.

11. Ruland CM, Holte HH, Røislien J, Heaven C, Hamilton GA, Kristiansen J, et al. Effects

of a computer-supported interactive tailored patient assessment tool on patient care, symptom

distress, and patients' need for symptom management support: a randomized clinical trial. J

Am Med Inform Assoc. 2010;17(4):403-10.

12. Laugsand EA, Sprangers MA, Bjordal K, Skorpen F, Kaasa S, Klepstad P. Health care

providers underestimate symptom intensities of cancer patients: a multicenter European

study. Health Qual Life Outcomes. 2010;8:104.

13. Watanabe SM, Nekolaichuk C, Beaumont C, Johnson L, Myers J, Strasser F. A

multicenter study comparing two numerical versions of the Edmonton Symptom Assessment

System in palliative care patients. J Pain Symptom Manage. 2011;41(2):456-68.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hui%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24825016https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24825016https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fadul%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19235253https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Elsayem%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19235253https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Palmer%20JL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19235253https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Del%20Fabbro%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19235253https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Swint%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19235253https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Li%20Z%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19235253https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19235253https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Homsi%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16402231https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Walsh%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16402231https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rivera%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16402231https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rybicki%20LA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16402231https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nelson%20KA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16402231https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Legrand%20SB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16402231https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16402231https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16402231https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Teunissen%20SC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17509812https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wesker%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17509812https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kruitwagen%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17509812https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de%20Haes%20HC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17509812https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Voest%20EE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17509812https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de%20Graeff%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17509812https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17509812https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Seow%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21300920https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Barbera%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21300920https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sutradhar%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21300920https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Howell%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21300920https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dudgeon%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21300920https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Atzema%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21300920https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=21300920https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Van%20Lancker%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23764109https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Velghe%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23764109https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Van%20Hecke%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23764109https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Verbrugghe%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23764109https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Van%20Den%20Noortgate%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23764109https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Grypdonck%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23764109https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23764109https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ruland%20CM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20595307https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Holte%20HH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20595307https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=R%C3%B8islien%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20595307https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Heaven%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20595307https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hamilton%20GA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20595307https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kristiansen%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20595307https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20595307https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20595307https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Laugsand%20EA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20858248https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sprangers%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20858248https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bjordal%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20858248https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Skorpen%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20858248https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kaasa%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20858248https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Klepstad%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20858248https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=20858248https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Watanabe%20SM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20832987https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nekolaichuk%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20832987https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Beaumont%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20832987https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Johnson%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20832987https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Myers%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20832987https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Strasser%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20832987https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=20832987

14. Haynes RB, McDonald HP, Garg AX. Helping patients follow prescribed treatment:

clinical applications. JAMA. 2002 Dec 11;288(22):2880-3.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Haynes%20RB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12472330https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=McDonald%20HP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12472330https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Garg%20AX%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12472330https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12472330/