ortodoncia francesa
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Orthod Fr 2006;77:451-459 4 5 1
Occlusion pathogène et occlusion fonctionnelle : définitions des finitions
J.-D. ORTHLIEB, D. DEROZE, J. LACOUT, A. MANIERE-EZVAN
R É S U M É - L'appareil m a n d u c a t e u r est l a r g e m e n t a d a p t a b l e et tolérant e n particulier c h e z le j e u n e ; ceci est u n e c h a n c e m a i s aussi u n d a n g e r car il y a toujours d e s limites à t o u t e s c h o s e s . M a i s bien malin serait celui qui prétendrait, à la faible lumière d e s d o n n é e s issues d e l'E.B.M. (E v i d e n c e B a s e d M é d e c i n e ) , définir la frontière entre occlusion p h y s i o l o g i q u e et occlusion p a t h o g è n e . Aussi l'optimisation d e s fonctions m a n d u c a t r i c e s par l'intermédiaire d e fonctions occlusales « é c o n o m e s » reste u n objectif d e b o n s e n s d e tout traitement dentaire. L e b o n s e n s se f o n d a n t sur les principes élémentaires d e simplicité et d ' e r g o n o m i e qui président à l'ensemble d e s « m é c a n i s m e s » biologiques. L e respect d u principe « c e n t r a g e , calage, g u i d a g e » définit s i m p l e m e n t m a i s p r é c i s é m e n t d e s r a p p o r t s o c c l u s a u x induisant u n e stabilité m a n d i b u l a i r e facilit é e (calage) et d e s fonctions g l o b a l e m e n t s y m é t r i q u e s (centrage) et n o n verrouillées (guidage).
A B S T R A C T - The masticatory System is widely adaptable and tolérant especially in young people ; this characteristic can be helpful but it can also incur risks because there are limits to everything. Guided solely by the insubstantial support pro-vided by data derived from evidence-based medicine, a researcher would have to be both excessively clever and unusually cunning to define the borderline between physiological and pathological occlusion. Accordingly, the optimization of masticatory function through the intermediary of efficient occlusal interaction of upper and lower teeth remains a fundamental c o m m o n sensé objective of ail dental treatment. This c o m m o n sensé is based on the fundamentalprinciples ofsimplicity and ofergonomy that govern ail biological "mechanisms". By respecting the prin-ciples of "centering, stabilization, and guidance ", dentists will adhère to a simple but précise manual for preserving or creating, if need be, the good occlusal relationships that encourage unfettered mandibular movement (fitting) and sym-metrical global functioning (centring), and absence of interférence (guiding).
M O T S C L É S - O r t h o d o n t i e / O c c l u s i o n / G u i d a g e antérieur / Équilibration occlusale / M e u l a g e / Stabilité.
K E Y W O R D S - Orthodontics / Occlusion / Anterior Guidance / Occlusal équilibration / Occlusal adjustment / Stability.
1. Introduction Si l'on ferme les yeux sur la simple justification
esthétique, la pratique orthodontique semble prise dans une double contrainte : d'une part, la correction de la malocclusion pour obtenir une normoc-clusion, alors qu'il est très généralement écrit que la normocclusion n'existe naturellement que très rarement et, d'autre part, la malocclusion n'a pas ou peu d'effet négatif réellement avéré sur le fonctionnement à long terme de l'appareil manducateur26. Le rapport de l'ANAES de 2003 2 sur les critères d'aboutissement du traitement d'orthopé
die dento-faciale définit l'anomalie comme un facteur provoquant un handicap ou constituant un risque potentiel de survenue de ce handicap. À l'évidence, des anomalies de l'occlusion constituent une forme de handicap fonctionnel pour l'appareil manducateur, mais il est moins évident de définir précisément à quel moment, pour quelle forme d'anomalie, pour quel type d'individu, des effets pathogènes pourraient apparaître. Ce même rapport cite le résumé de la revue de littérature de Clark et Evans 4 : «aucune définition pertinente de l'occlusion idéale ne peut être établie de façon concluante».
Article disponible sur le site http://www.orthodfr.org ou http://dx.doi.org/10.1051/orthodfr/200677451
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Serait-il vraiment intéressant de vouloir appliquer un modèle idéal, une norme unique, à la diversité des situations cliniques des individus ? Ce serait nier la variabilité biologique. La bonne voie semble plutôt de chercher à comprendre comment les rapports entre les dents interviennent dans les fonctions de l'appareil manducateur, et à identifier les facteurs qui seraient susceptibles de mettre en difficulté les nombreux niveaux d'adaptation propre à cet appareil. Il existe des organisations dentaires qui semblent plus favorables au bon développement de l'appareil manducateur, comme il existe des relations occlusales qui semblent contribuer à une fonction moins efficace, moins économe de cet appareil. Il existe bien ainsi des indications fonctionnelles de l'orthodontie. Reste à les établir.
Aujourd'hui, sur la base d'éléments scientifiquement fondés, il est difficile de situer avec précision la frontière entre la relation occlusale fonctionnelle et la relation occlusale pathogène. Il paraît donc logique, suivant le principe dit «de précaution», de chercher à améliorer les conditions du fonctionnement occlusal, c'est-à-dire de traiter ce que l'on nomme malocclusion en orthodontie. Ce choix logique deviendrait licite si - et seulement si - la correction, d'une part, n'entraîne pas des thérapeutiques contraignantes et, d'autre part, optimise obligatoirement les fonctions occlusales. Face à un pronostic incertain, la règle de la décision thérapeutique doit être : un faible coût thérapeutique pour un pronostic de gain certain40.
À propos de la justification fonctionnelle de l'orthodontie, une deuxième problématique occlu-sodontologique se pose : quels sont les critères occlusaux de finitions à respecter ? Existe-t-il des facteurs qui interdisent de clore le traitement actif ? Léquilibration occlusale en fin de traitement orthodontique est souvent évoquée dans la littérature, rarement réalisée dans la pratique quotidienne. De fait, il existe vraisemblablement des situations cliniques exigeant une équilibration occlusale en fin de traitement, favorable à une plus grande stabilité des résultats.
Dans une première partie, cet article se propose d'identifier différentes formes de rapports d'occlusion plus ou moins favorables tout en prenant conscience des importantes capacités d'adaptation de cet appareil manducateur.
Une deuxième partie cherchera à préciser la notion d'équilibration occlusale : harmonisation occlusale par correction des anomalies de l'occlusion, coronoplastie de première intention, équilibration occlusale de finition, coronoplastie de stabilisation.
Les concepts présentés sont fondés sur une synthèse, qui se veut logique, de données actualisées issues de la littérature scientifique. Ces dernières ayant un faible niveau de preuve, il s'agit d'un article d'opinion proposant des hypothèses qui ne peuvent être considérées comme validées.
2. Réflexions sur les définitions 2. 1. Malocclusion et dysfonctionnement
de l'appareil manducateur ( D A M ) : du tout au rien
Selon l'hypothèse originelle de Costen5>14>15, la malocclusion entraînerait un décentrage condy-lien générateur de troubles articulaires. Souvent énoncé comme un postulat par certains6*17'22, ce concept mécaniste a conduit à de nombreux traitements occlusaux invasifs (meulage d'équilibration, prothèse, orthodontie étendue) sur des dents naturelles saines, voire à de nombreux surtraitements. Bien que cette pratique reste encore fréquente, en 2000, De Boever, et al.8 montrent, paradoxalement, qu'il n'existe pas d'études publiées de suivi à long terme des traitements prothétiques ou orthodontiques pour les DAM. En revanche, cette approche mécaniste a été sévèrement rejetée par plusieurs études montrant qu'il n'y aurait pas ou peu d'incidence de la malocclusion sur les DAM 8' 2 7- 3 6. Ainsi, de nombreuses situations de positions condyliennes décentrées sont observées chez des patients asymptomatiques18'35, et la fréquence des anomalies de l'occlusion chez les patients souffrant de D A M serait la même que celle des sujets asymptomatiques9-36. Dans leur analyse exhaustive, De Boever, et al.8 concluent que les facteurs occlusaux n'ont pas un impact important dans l'étiologie des DAM. En 1997, le National Institute of Health (N.I.H.), office of médical application of research29, conclut :
- il n'y a pas d'évidence pour justifier des traitements occlusaux répétés et étendus dans la prise en charge des D A M ;
- une équilibration occlusale prophylactique généralisée n'est pas justifiée sans une meilleure clarification du bénéfice thérapeutique et une meilleure identification des groupes à risque.
Ainsi, en réaction à l'approche mécaniste, une tendance thérapeutique non invasive des D A M s'est développée3'10'11'13'26-27, axée essentiellement sur le traitement de la douleur23-24, méprisant l'approche structurelle (chirurgicale) au profit d'une approche médicale9. Cette prise en charge peu invasive revendique le même taux de succès thérapeutique. Elle s'appuierait sur des essais
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cliniques randomisés définissant le scientifiquement validé qui deviendrait ainsi le médicalement correct.
2. 2. Le bon sens
Pourrait-on penser que la mandibule se déplace au hasard en des mouvements fortuits ou uniquement commandés par des programmes moteurs innés, centro-dépendants, invariants ? Ce n'est, sans aucun doute, pas le cas. De fait, l'occlusion dentaire joue un rôle important dans les fonctions de l'appareil manducateur1'19 :
- l'occlusion influence la posture mandibulaire de repos39,
- l'occlusion influence la position mandibulaire en déglutition20,
- l'occlusion influence la cinétique mandibulaire25.
Si l'occlusion influence la fonction, comment penser que la malocclusion ne provoquerait aucune forme d'anomalie de fonctionnement (dysfonctionnement)11 ? Le débat n'est pas clos. Par exemple, en 2002, Tallents, et al.44 montrent, sur 345 cas, un lien entre la perte de calage postérieur et le dérangement interne de l'articulation temporo-mandibulaire (A.T.M.). En 2003, Egermark, et al.12 en revoyant, après 20 ans, 302 sujets classés dans deux groupes traités ou non orthodontiquement, trouvent que les sujets montrant une malocclusion présentent plus souvent des symptômes de D A M que les sujets sans malocclusion.
Dévaluation clinique de l'occlusion est nécessaire, souvent suffisante, pour identifier et indiquer l'élimination des anomalies évidentes46. Dans certains cas identifiés de D A M , une certaine forme d'équilibration occlusale est encore préconisée, associée à d'autres traitements (conseils, gouttières, physiothérapie) pour contribuer à une amélioration du pronostic8'21-30.
2. 3. L adaptation Du point de vue ontogénique, face à des modi
fications de l'environnement, l'adaptation correspond aux modifications structurelles et physiologiques permettant le maintien d'un équilibre homéostasique ou améliorant l'efficacité et les possibilités de l'ensemble concerné34'38. Chez les pré-adultes, les processus d'adaptation sont liés au fait que croissance, modelage et remodelage sont normalement actifs simultanément20. Pour Valentin45, l'affection fonctionnelle (dysfonctionnement) réside dans des comportements adaptatifs incapables d'assurer simultanément la réalisa
tion des activités fonctionnelles et la protection des organes.
Il semble capital de comprendre que l'appareil manducateur dispose d'un immense potentiel d'adaptation pouvant s'exprimer à cinq niveaux différents :
- le temps : l'établissement de l'occlusion permanente ou de la malocclusion, débute vers 6 ans et se termine vers 20 ans avec la mise en place des troisièmes molaires. Elle se déroule donc très progressivement (sur 14 ans) alors que le jeune sujet est en possession de la plénitude de ses capacités d'adaptation ;
- les dents : par l'usure, par la migration, les dents sont en permanente adaptation : recherche de stabilité, compensation des anomalies, répartition des contraintes ;
- les A.T.M. : les articulations temporo-mandi-bulaires ont des spécificités anatomiques et histo-logiques qui les rendent remarquablement adaptables par modelage et remodelage ;
- les os : les structures osseuses maxillaire et mandibulaire font preuve d'une capacité de modelage fonctionnel importante (en particulier, le processus condylien) ;
- les comportements et dysfonctionnements (crispations, bruxisme, dysfonctionnements linguaux, troubles de la ventilation) : ils sont éminemment adaptables et influent directement sur l'ensemble des structures (os, articulations, dents).
Il apparaît donc illusoire de vouloir chercher des corrélations nettes, binaires, entre anomalies de l'occlusion et D A M , dans un contexte d'adaptation-compensation aussi facilité.
Lappareil manducateur est en constante adaptation aux changements, ne serait-ce que par le vieillissement. Le potentiel d'adaptation varie vraisemblablement d'un sujet à l'autre, et dans le temps, pour un même sujet. Des sujets en eufonc-tion (fonction adaptative physiologique ou adaptation-compensation non destructrice)33-41 peuvent présenter de manière récurrente des périodes de pathofonction. Le silence physiologique peut être maintenu durant ces périodes de surcharges mécaniques raisonnables, épisodi-ques. Des contraintes plus fortes, structurelles et/ou comportementales, auront des effets délétères plus difficiles à compenser. Mais ces effets sont souvent masqués par une adaptation-réduction ou une adaptation-transformation, conservant le sujet asymptomatique, jusqu'au moment de la rupture homéostasique où les altérations structurelles cumulées risque de s'exprimer6.
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2. 4. Classification des relations occlusales Dans un but didactique, il est utile de distin
guer différentes catégories de rapports d'occlusion constatés chez l'adulte. Il semble exister une véritable confusion autour du terme «malocclusion» : ne pas confondre différents «types» de rapports d'occlusion (classe I, II, III d'Angle) et anomalies de l'occlusion (anomalies de centrage, de calage, ou de guidage)31.
2. 4. 1. Le type d'occlusion ou la classification d'Angle
Cette classification, dite classification des malocclusions, est souvent discutée dans le monde orthodontique7, mais constamment utilisée pour caractériser la malocclusion. Chacune des trois classes pourrait définir, en fait, des rapports d'occlusion fonctionnels, bien compensés, non forcément générateurs d'évolution péjorative. Par exemple, un sujet en occlusion de classe III peut présenter des fonctions occlusales de centrage, de calage et de guidage satisfaisantes32. Ainsi, les rap-
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Figures 1 a et b Le rapport de classe I dentaire est gage de calage, à condition que le rapport soit de type une dent/deux dents (a), et non pas une dent/une dent (b).
ports occlusaux définis par Angle précisent le type de rapport occlusaux que présente un patient. Il sera nécessaire de rajouter un qualificatif de catégorie fonctionnelle ou pathogène (FIG. 1 a et b).
2. 4. 2. Les catégories d'occlusion • La normocclusion Il s'agit d'un modèle de référence définissant
l'occlusion idéale. La normoclusion est un modèle idéal des relations occlusales statiques et ciné-matiques. Ce modèle n'est pratiquement jamais retrouvé naturellement ; il représente uniquement un concept théorique à visée pédagogique que l'occlusion thérapeutique cherchera à approcher.
• Locclusion fonctionnelle Elle est caractérisée par des rapports d'occlu
sion proche de la normoclusion, respectant les caractères généraux des fonctions occlusales physiologiques (centrage, calage, guidage)2 et que l'occlusion thérapeutique cherchera à atteindre :
- centrage avec, le plus souvent, une antéposi-tion très légère par rapport à la relation centrée, sans déflexion transversale mandibulaire (décentrage). Des contacts occlusaux en relation centrée, dits prématurés, sont symétriques, plutôt sur les prémolaires ;
- calage : la mandibule est stabilisée par l'affrontement de quatre ou cinq couples pluricuspi-dés antagonistes, bien répartis ; la stabilisation est sagittale (occlusion une dent/deux dents) et transversale (contact en opposition) (FIG. 2 à 4) ;
- guidage symétrique sans interférence postérieure, sans verrouillage antérieur.
Figure 2 La stabilité dans le plan frontal est liée à la présence de contacts en opposition sur un versant vestibulaire et sur un versant lingual.
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Figures 3 a et b La stabilité dans le plan frontal implique l'emboffemenf de la grosse cuspide maxillaire (mésio-linguale de la première molaire maxillaire) dans la grande fosse (centrale de la première molaire mandibulaire) (a), ce qui est impossible si l'axe de la molaire maxillaire est vertical (b).
• La malocclusion fonctionnelle Malgré la présence d'anomalies de l'occlusion,
ce type de rapports d'occlusion permet les fonctions orales sans générer d'atteinte structurelle ou d'impotence fonctionnelle au moment de l'observation (eufonction).
Il existe des anomalies de l'occlusion : - décentrage mandibulaire en O.I.M., - insuffisance de calage occlusal, - réduction de l'enveloppe de mouvement par
interférence occlusale ou asymétrie de guidage, et autre.
Cette relation occlusale adaptative correspond en fait à une malocclusion établie le plus souvent progressivement, bien compensée, qui restera globalement stable dans le temps, avec de faibles anomalies de structures (usures, migrations, récessions) mais dont l'équilibre peut être fragile. La décision d'un traitement occlusal étendu doit être justifiée par des arguments solides.
• La malocclusion pathogène C'est une occlusion naturelle ou iatrogène, pré
sentant des anomalies dépassant le potentiel d'adaptation du sujet (sans réduction de ses fonctions) et pouvant contribuer, déclencher ou entretenir des troubles structurels ou dysfonctionnels (pathofonction). On note des atteintes structurelles (dents, A.T.M., os), des troubles neuromusculaires récidivants. La frontière entre malocclusion fonctionnelle et malocclusion pathogène reste
Figure 4 La stabilité occlusale implique une double opposition : une opposition transversale (versant vestibulaire contre lingual) et une opposition sagittale (versant mésial contre distal).
individuelle. Elle est vraisemblablement fortement influencée par le facteur comportemental et les modifications brutales de l'occlusion (le plus souvent iatrogène ou traumatique).
Chez l'adulte, la décision d'un traitement occlusal étendu n'est justifiée que si la preuve est faite que les symptômes sont persistants ou récidivants, malgré une phase de prise en charge non invasive, donc jamais en première intention.
Dans cette catégorie de malocclusion pathogène, on distinguera :
- la malocclusion pathogène établie qui concerne un grand nombre d'unité dentaire dont le traitement est global, donc complexe ;
- l'anomalie occlusale «d'évidence» caractérisée par des anomalies occlusales nettes d'apparition ou d'aggravation récente qu'il est possible de corriger par des moyens simples, c'est-à-dire meula-ge, collage, déplacement concernant un nombre d'élément dentaire très limité.
En effet, le critère essentiel de la décision d'intervention occlusale immédiate n'est pas de savoir si la malocclusion est un peu ou moyennement pathogène, mais de savoir si elle peut être corrigée avec des moyens simples, efficaces et stables.
2. 5. Peut-on dégager des indications fonctionnelles de l'orthodontie ?
Chez l'adulte, il s'agira uniquement de la correction d'une malocclusion pathogène, le plus souvent établie.
Chez l'enfant, une réponse précise à cette question pourtant essentielle est bien difficile à donner
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car, en dehors de la correction d'une malocclusion pathogène, l'orthodontie chez l'enfant-ado-lescent concerne bien souvent, dans un souci préventif, le champ de la malocclusion fonctionnelle, ^indication d'un traitement orthodontique d'une malocclusion fonctionnelle devrait passer par la réponse à la question suivante : quels sont les critères qui pourraient faire évoluer cette malocclusion fonctionnelle en une malocclusion pathogène ? C o m m e il est impossible actuellement de répondre à cette question, on retiendra que traiter orthodontiquement une malocclusion fonctionnelle peut être justifié par le principe de précaution, mais impose au minimum d'obtenir une occlusion fonctionnelle - si ce n'est une orthofonction - la plus stable possible.
3. Finitions Il paraît souhaitable de se pencher sur la défi
nition de ce que signifie finition en orthodontie. On pourrait penser qu'il s'agit du moment où le praticien ne provoque plus de déplacement dentaire mais où il cherche au contraire une stabilité de la relation occlusale acquise. À ce moment, la question d'une équilibration occlusale de stabilisation se pose.
3. 1. L'équilibration occlusale définition : quand ?
Le terme d'équilibration occlusale définition est à comprendre en orthodontie comme une corono-plastie de stabilisation : elle n'est pas réduite aux seuls meulages d'équilibration, mais sous-entend, de manière plus large, les moyens immédiats d'optimisation des fonctions occlusales (meulage, collage, prothèse).
Les techniques d'élastopositionnement peuvent être classées dans les moyens orthodontiques de finition : leurs indications ont été décrites par ailleurs37. En orthodontie comme en prothèse, il existe différentes formes de coronoplastie occlusale :
- la coronoplastie d'anticipation : avant et pendant le traitement, l'évaluation clinique de l'occlusion est nécessaire, souvent suffisante, pour identifier des anomalies évidentes (morphologiques ou occlusales) et permettre des modifications (meulage, collage) facilitant le futur résultat ;
- la coronoplastie de stabilisation : après la fin de traitement actif, des coronoplasties sont indiquées, quasi systématiquement, pour majorer la stabilité d'un résultat satisfaisant. Locclusion est fonctionnelle ; il s'agit de l'affiner pour la stabiliser.
Par définition, il n'y a pas de décentrage ; l'O.l.M. demande simplement à être un peu renforcée et les guidages (propulsion et diduction) à être légèrement symétrisés. On obtiendra ces résultats, le plus souvent par des coronoplasties simples, très ponctuelles. Comment imaginer de se passer de cette phase clinique élémentaire, généralement suffisante ? Ces corrections peuvent être renouvelées une ou deux fois, au cours du suivi du patient ;
- la coronoplastie de correction : après la fin de traitement actif, elle peut être indiquée pour corriger un résultat insuffisant.
Une fin de traitement, décidée pour des raisons légitimes mais ne correspondant pas complètement à des critères d'occlusion fonctionnelle, ramène au cadre de l'anomalie occlusale d'évidence, malocclusion pathogène d'acquisition récente qui relève de l'équilibration occlusale immédiate. Cette équilibration interviendra sur des anomalies nettes, pouvant être corrigées avec des moyens relativement simples et concernant un nombre limité de dents saines. Une analyse occlusale sur articulateur est indiquée pour valider le projet thérapeutique. Il est exclu de penser que l'équilibration occlusale pourra compenser des décalages importants. La marge maximale d'intervention de l'équilibration occlusale par meulage est de l'ordre du millimètre et par collage de l'ordre de 2 m m .
3. 2. Léquilibration occlusale : comment ?
En 2003, le rapport de Bacon, et al. de l'ANAES2 aboutit à une seule recommandation occlusale : «le différentiel O.R.C./O.I.M. ne devrait pas excéder 2 m m » , ce qui constitue une clarification scientifique de premier ordre. Labsence de publications fondées sur des essais cliniques ram-domisés, comparant telle ou telle caractéristique occlusale, risque de durer encore longtemps. Aussi, est-il indispensable de proposer des recommandations fondées, faute de mieux, sur la littérature scientifique disponible, l'expérience et le bon sens. Le traitement doit aboutir à des conditions fonctionnelles favorables dans le temps. Beau discours qui n'aboutit à rien si les fondamentaux des fonctions occlusales ne sont pas précisés :
D'abord le centrage, ensuite le calage, enfin le guidage :
- le centrage : pas de décentrage transversal, pas de rétro-position ;
- le calage : - sagittalement : occlusion une dent/deux dents ;
- transversalement : contacts opposés (lingual et vestibulaire) ;
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- le guidage : pas d'interférence postérieure, symétrie des guidages.
Léquilibration occlusale a pour but d'optimiser immédiatement les fonctions occlusales20 en :
- diminuant un décentrage mandibulaire macroscopiquement appréciable (anomalie de centrage) ;
- compensant une inocclusion (anomalie de calage) ;
- éliminant une véritable interférence occlusale postérieure (anomalie de guidage). Ainsi, par exemple, il est indiqué en première intention de corriger par meulage une molaire en interférence perturbant la cinématique mandibulaire si les canines controlatérales sont correctement positionnées.
3. 2. 1. Correction du décentrage Lors de l'élévation mandibulaire, l'O.l.M. impo
se une position mandibulaire parfois décentrée si on la compare à l'occlusion en relation centrée (O.R.C.) ou position mandibulaire sans activité des muscles propulseurs. Cette appréciation du décalage O.R.C./O.I.M. sera toujours précédée de l'évaluation des A.T.M., car elle n'a de sens que s'il n'existe pas de pathologie articulaire active, non stabilisée. Eexamen clinique attentif permet de diagnostiquer un éventuel décentrage, mais une simulation sur articulateur est souvent nécessaire pour valider les possibilités et le coût d'équilibration.
• Décentrage transversal Lorsque le différentiel entre O.R.C. et O.I.M.
est transversal, l'O.l.M. provoque un décentrage condylien en O.I.M. susceptible de provoquer des troubles musculo-articulaires, les structures articulaires ne présentant, vraisemblablement, que des capacités d'adaptation moindre dans cette dimension transversale28. Un jeu transversal, supérieur au demi-millimètre, relèverait d'une équilibration occlusale de recentrage.
• Rétroposition S'il n'existe aucun différentiel entre l'occlusion
en relation centrée et celle en intercuspidation maximale (O.R.C./O.I.M.) en particulier chez un sujet jeune avec une hyperlaxité ligamentaire, cela signifie que l'O.l.M. correspond à des positions condyliennes sur la limite postérieure, à potentialité pathogène si elle est forcée. Cette correspondance O.R.C./O.I.M. est fréquente en fin de traitement où la relation centrée a été légitimement prise comme position de référence, mais elle impose la présence d'un guidage anù-rétroposi-tion (G.A.R.) pour parer à des déplacements postérieurs nocifs qui pourraient survenir16'47. Ce
G.A.R. devrait être net, symétrique, préférentielle-ment situé au niveau des cuspides linguales des premières prémolaires maxillaires ou de celles qui les remplacent (FIG. 5).
Figures 5 a et b La cuspide linguale de la prémolaire maxillaire est en rotation mésiale pour assurer une butée anti-rétroposition (contact en relation centrée marqué en rouge), que ce soit avec une ou deux prémolaires.
• Antéposition Si le différentiel O.R.C./O.I.M. sagittal est supé
rieur à 1 m m , dans des conditions physiologiques des A.T.M., cela signifie que l'O.l.M. est dans une position antérieure excessive par rapport à l'O.R.C. Cette situation relève du choix, rare mais parfois légitime, d'une position thérapeutique antériori-sée43. Le décalage sagittal O.R.C./O.I.M. recherché sera alors rarement supérieur à 2 m m . Ce différentiel impose absolument des critères occlusaux très stricts :
- une occlusion une dent/deux dents, - la présence d'un guidage anti-rétroposition
très net, symétrique, - la présence impérative de contacts incisifs et
canins en O.I.M.
3. 2. 2. Optimisation du calage La présence de contacts interproximaux assu
rant la continuité de l'arcade et une forme d'arcade harmonieuse (courbures horizontale, sagittale et frontale) sont un gage de stabilité.
En O.I.M., la majorité des dents pluricuspi-dées doit entretenir des contacts stabilisants (en opposition) dans le plan frontal (contact A-B ou B-C) et dans le plan sagittal (occlusion une
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dent/deux dents)42, ^optimisation du calage se fait souvent par des gestes très simples (de légers meulages et, parfois, de collage de matériau composite) pour pallier quelques déficiences morphologiques.
3. 2. 3. Suppression des interférences occlusales postérieures
Si la correction des interférences occlusales antérieures (excès de guidage par verrouillage antérieur) relève le plus souvent de la poursuite du traitement orthodontique, certaines interférences occlusales postérieures simples, évidentes, ponctuelles, relèvent du meulage 2 1. Les indications de collage antérieur (au niveau de la face linguale d'une canine maxillaire, par exemple) relève d'un compromis thérapeutique, plus rarement indiqué en fin de traitement orthodontique.
4. Conclusions Léquilibration occlusale de finition est tou
jours indiquée en fin de traitement actif ou au cours des étapes de suivis de la période de surveillance.
Léquilibration occlusale de finition implique, à l'heure actuelle, de petites modifications structurelles par meulage et/ou par collage.
Léquilibration occlusale de finition doit faire partie de l'arsenal thérapeutique quotidien de l'orthodontiste qui est, par définition, un spécialiste en occlusodontie.
En dehors de problèmes de décentrage, l'équilibration occlusale de finition, pour un praticien bien formé, ne nécessite pas une analyse occlusale sur articulateur puisqu'elle ne concerne que de petites modifications. Il ne s'agit pas de corriger l'occlusion (c'est le but du traitement d'orthodontie), mais seulement de renforcer des fonctions occlusales déjà fonctionnelles.
Dans le but de valider une éventuelle équilibration et d'en réaliser une simulation, l'analyse occlusale sur articulateur est rarement indiquée. Seuls les décentrages et les corrections larges relèvent de cette méthode, mais ces compromis thérapeutiques doivent être rares, car ils signent un échec de l'orthodontie.
En revanche, l'analyse occlusale sur articulateur sera très largement indiquée pour les jeunes praticiens, par l'irremplaçable intérêt que cette pratique représente dans la formation de l'orthodontiste pour compléter l'efficience de leur regard clinique.
Bibliographie
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Pour la correspondance, s'adresser à : J.-D. Orthlieb, 307, rue Paradis, 13008 Marseille. E-mail : [email protected]