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UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS VICERRECTORADO DE INVESTIGACION Y POSTGRADO SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ESTOMATOLOGIA TESINA PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA MAXILAR PRESENTACION DE CASO CLINICO “MALOCLUSION DE CLASE I CON APIÑAMIENTO SUPERIOR E INFERIOR” PRESENTADO POR: C.D. RODRIGUEZ CHIPANA, Orlando 1

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UNIVERSIDAD ALAS PERUANASVICERRECTORADO DE INVESTIGACION Y POSTGRADOSEGUNDA ESPECIALIDAD EN ESTOMATOLOGIATESINAPARA OPTAR EL TTULO DE ESPECIALISTA EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA MAXILARPRESENTACION DE CASO CLINICOMALOCLUSION DE CLASE I CON APIAMIENTO SUPERIOR E INFERIORPRESENTADO POR: C.D. RODRIGUEZ CHIPANA, Orlando

2013

DEDICATORIA

Dedico este trabajo a mi esposa, que da a da est conmigo apoyndome a mi lado,a mi madre, mi padre que est en los cielos; a mis docentes, compaeros de trabajo, amigos......y todos aquellos que hicieron posible la confeccin yelaboracin de este trabajo

AGRADECIMIENTO

Este trabajo no se habra podidorealizar sin las personas queme brindaron su apoyo y ayuda.

Diciendo de antemano MUCHAS GRACIAS,A la Universidad Alas Peruanas, Sede Juliaca, quienes nos dieron la oportunidad de lograr una especialidad en sus aulas. A las dignas autoridades de la UAP Filial Juliaca, A los docentes de la Especialidad de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial, por el apoyo y enseanza brindada durante estos tres aos en la Universidad.

INDICE Introduccin......5I. Generalidades..............6II. Marco terico.....8III. Definicin de trminos......37IV. Caso clnico a. Objetivos......42 b. Examen extraoral... 42 c. Examen intraoral .....42 d. Anlisis de Modelos....43 e. Anlisis Radiogrfico.....45 f. Diagnstico Definitivo...48 g. Plan de tratamiento...48 V. Discusin...53 VI. Resultados.54 VII. Recomendaciones...55 VIII. Referencias Bibliogrficas...56

INTRODUCCINEtimolgicamente la palabra Ortodoncia procede de un trmino introducido con pleno xito por Defoulon en 1841, derivado de los vocablos griegos orto (recto) y ODONTO (diente) y que traduce su propsito de alinear las irregularidades en las posiciones dentarias.

Tambin se puede definir la ortodoncia como la parte de la ciruga dental que tiene por objeto el tratamiento de las irregularidades de los dientes o como la ciencia de enderezar los dientes.

La ortodoncia es en suma, la rama de la estomatologa responsable de la supervisin, cuidado y correccin de las estructuras dentofaciales en crecimiento o en estado definitivo incluyendo aquellas condiciones que requieran el movimiento dentario de correccin de malformaciones seas afines. El ejercicio de la Ortodoncia incluye el diagnostico, prevencin, interseccin y tratamiento de todas las formas clnicas de maloclusion y anomalas seas circundantes; el diseo, aplicacin y control de la aparatologa teraputica y el cuidado gua de la denticin y estructura de soporte con el fin de obtener mas relaciones dentoesquelticas optimas en equilibrio funcional y esttico con las estructuras craneofaciales.

Ortodoncia no es un concepto esttico sino ms bien es un concepto evolutivo y en constante maduracin por lo que actualmente hay una fuerte tendencia hacia una Ortodoncia basada en evidencias clnicas y cientficas y en resultados de metanlisis de alta objetividad.

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CAPITULO IGENERALIDADES

1.1 DESCRIPCION DE LA REALIDAD (Caso Clnico)Maloclusin de clase I con apiamiento superior e inferior

1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Uno de los mayores problemas de la poblacin es la presentacin de maloclusiones dentarias que llevan consigo no solo a desfavorecer la imagen del paciente sino la funcin de los mismos.Con el avance de lla ortodoncia a podido resolver muchos de estos casos, ayudados naturalmente por el progreso cientfico de la tecnologa en el mundo..

Es as que la preocupacin de padres y pacientes se ha incrementado notablemente. Por tanto llegar a un buen diagnstico un plan de tratamiento individualizado requiere de la aplicacin de conocimientos cientficos a la prctica clnica para llegar a resultados satisfactorios que demandan los pacientes.

1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA

Con la aplicacin de conocimientos cientficos para un buen diagnstico llevara an mejor tratamiento de la maloclusin clase I con apiamiento superior e inferior?

1.4 SISTEMATIZACION DEL PROBLEMA

La aplicacin de conocimientos cientfico permitir evaluar y mejorar el tratamiento en pacientes con maloclusin clase I con apiamiento superior e inferior?

1.5 OBJETIVOS

1.5.1 OBJETIVO GENERAL

Realizar el estudio, planificacin y ejecucin del tratamiento de la maloclusin clase I con protrusin de incisivos superiores.

1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Evaluar a travs de una historia clnica especializada de Ortodoncia las alteraciones que presenta nuestro caso clnico. Establecer etapas definidas de tratamiento ms apropiados para el resultado ptimo del caso clnico.

II.- MARCO TEORICO

II.1 DIAGNSTICO ORTODNTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO

Los dentistas deben estar capacitados para proporcionar tratamiento ortodntico al paciente, y los clnicos estar en condiciones de reconocer la oclusin normal y la morfologa facial normal, diferenciar lo normal de lo anormal y hacer esto en las denticiones primaria, mixta y del adulto. Adems los dentistas deben saber cundo tratar y cundo derivar a los pacientes con maloclusiones a un profesional con la especializacin adecuada. El reconocimiento e informe de una maloclusin, o de un cuadro que podra conducir a ella, es el servicio ortodntico ms importante que un dentista puede proporcionar a sus pacientes. La maloclusin es demasiado frecuente y tiene una recuperacin importante en la funcin y esttica de toda la denticin; de hecho, tiene un impacto perjudicial en la autoestima de muchos nios, adolescentes y adultos. Si una maloclusin no es reconocida por el dentista o el paciente, no puede evaluarse y tratarse. Una evaluacin ortodntica tambin debe proporcionar al paciente opciones del tratamiento que es necesario considerar.1

Si un paciente presenta una maloclusin, se procede segn la siguiente secuencia de pasos:

1. Reconocer la maloclusin en un examen inicial e informar del hallazgo al paciente o a sus padres.2. Obtener registros o derivar al paciente a un colega ampliamente especializado.3. Formular un diagnstico a partir de los registros.4. Desarrollar un plan de tratamiento.5. Analizar con el paciente y sus padres el diagnstico y el plan de tratamiento.

Para describir en forma adecuada la oclusin anormal, es necesario ponerse de acuerdo acerca de lo que se entiende por oclusin normal y formal facial normal. Koski defini varias normas que deben seguir los ortodoncistas.2Una norma de diagnstico ayuda a establecer hasta qu punto un paciente se desva de lo normal. Una norma objetiva se basa en una tcnica de medicin reproducible, confiable y basada en mtodos cientficos.Una norma biomtrica es una norma biolgica en una muestra aleatoria de personas consideradas normales. Las normas cefalomtricas y de ancho de arco son ejemplos de normas biomtricas cuantitativas. Las clases de Angle de maloclusin son ejemplos de normas biomtricas cualitativas. Una norma subjetiva se basa solamente en el juicio y perjuicios personales. Una norma teraputica es en esencia una meta del tratamiento de un paciente en particular. Las normas de diagnstico y las metas del tratamiento normalmente no son la misma cosa, debido a la gran variacin en la morfologa, fisiologa y estado de crecimiento de los pacientes. En el diagnostico ortodncico es necesario partir del concepto de oclusin normal y de la descripcin que hemos hecho de lo que pudiera llamarse oclusin ideal, lo normal ortodncico es lo menos frecuente de lo que se observa en la poblacin general, la oclusin ideal es, en la practica, un objetivo terico inalcanzable y una imposibilidad teraputica. En ortodoncia hablamos de ideal como marco de referencia hacia el que dirigir el tratamiento no como punto de partida que separa lo anormal de lo anormal. Tradicionalmente, cualquier desviacin de la oclusin ideal ha sido calificada con lo que Guilford llamo maloclusion, y aqu surge el posible compromiso de aceptar como nico normal lo ideal, y estimar el resto de situaciones como anormales. No existe un patrn rgido de morfologa oclusal sino que incluye una amplia gama de posibilidades que entran dentro de lo normal sin responder a lo que Angle describi y ha quedado consagrado como oclusin ideal. La maloclusion es un trmino universalmente aceptado y fcilmente comprensible, pero que no hay que interpretar como la antitesis de la normooclusin. Existe una lnea continua entre lo ideal, lo normal y lo maloclusivo, y debe entenderse como un hecho biolgico difcilmente separable, y que solo la comunicacin interprofesional y la didctica obligan a presentar como entidades aisladas. El termino maloclusion es genrico y debe aplicarse, sobre a aquellas situaciones que exigen intervencin ortodoncica mas que a cualquier desviacin de la maloclusion ideal. La calificacin de anormal o anormal es una cuestin de grados, que debe ser matizada individualmente en cada paciente.3

Los primeros intentos de clasificar las maloclusiones provienen de Fox (1803), discpulo de Jhon Hunter, que basaba la divisin en las relaciones de los incisivos; tras Fox, muchos autores han propuesto multitud de clasificaciones, fue Angle(1899) el que leg a la posteridad un esquema que por su simplicidad ha quedado consagrado por el uso es universalmente aceptado.4

La oclusin normal es frecuente en una poblacin, en tanto que la oclusin ideal es una rareza. La oclusin normal incluye variaciones en las posiciones de los dientes y relaciones que divergen ligeramente de lo ideal.5

Angle, este autor describi la oclusin normal como una hilera de dientes dispuesta de manera uniforme, colocada en una curva elegante, con armona entre los arcos superiores e inferiores. Segn Angle, la clave de la oclusin normal en adultos es la relacin anteposterior entre los primeros molares superior e inferior. Su concepto de oclusin normal es en esencia la descripcin de una oclusin ideal. Este autor afirm que el conocimiento de la oclusin normal debe incluir el de las relaciones normales de las superficies oclusales de los dientes permanentes y primarios, sus formas y estructuras, as como el crecimiento y desarrollo de dientes, mandbulas y msculos. Angle pensaba que los primeros molares y los caninos eran los dientes ms confiables. Su descripcin de las relaciones de los primeros molares y caninos en la oclusin normal era y sigue siendo una observacin fundamental, en la que se basan los diagnsticos odontolgicos en general y los ortodnticos en particular.3

II.2 EPIDEMIOLOGA DE LAS MALOCLUSIONES

La prevalencia de la maloclusin y la distribucin de los diferentes tipos, vara en funcin de las razas y etnias. Los restos esquelticos encontrados indican que la prevalencia actual de la maloclusin es mayor que la de hace 1.000 aos. Los fsiles demuestran las tendencias evolutivas que han influido en la denticin actual a lo largo de muchos milenios, incluyendo una disminucin en el tamao de los maxilares que si va acompaada de una disminucin en el tamao y el nmero de los dientes, puede producir problemas de apiamiento y mala alineacin.6

En un estudio realizado en Per, Orellana refiere, que la poblacin peruana tiene un alto ndice de maloclusiones, ostenta el 80.8%. La maloclusion clase I de Angle present un 74.6%, seguido de un 15% para la clase II de Angle y solo el 10.4% para la clase III.7

En otro estudio en Per, Menendez seala una prevalencia de maloclusiones segn la clasificacin de Angle: clase I, con el 62.95%; clase II, con el 12.67% y la clase III, con solo el 6.63%.8

En Venezuela se han realizado pocos estudios epidemiolgicos. D'Escrivan de Saturno encontr que el 77% de la poblacin escolar del rea metropolitana presentaba algn tipo de maloclusin. De esta poblacin, el 57,5% poda ser clasificada como maloclusin Clase I; el 12,3% eran Clase II Divisin 1; el 3,6% constituan Clase II Divisin 2 y el resto, 3,8% se diagnosticaron como Clase III.9

Betancourt, en un estudio epidemiolgico realizado en dos zonas rurales venezolanas, encontr que el 62,28% podan ser clasificados como Clase I; el 9,9% como Clase II y el 1,2% como Clase III.10

Existen evidencias de que la maloclusin es mayor en los grupos urbanos que en los rurales. Corrucini observ una mayor prevalencia de apiamiento, mordidas cruzadas posteriores y discrepancias de segmentos bucales en los jvenes de las ciudades en comparacin con los de las zonas rurales de Punjab, en la India.11

En Estados Unidos de Norteamrica, se publicaron dos estudios en la dcada de los 70 que sostenan que el 75% de los nios y jvenes norteamericanos tienen cierto grado de desarmona oclusal. De todos los nios, un 40% tienen irregularidades en el alineamiento dentario; el 17% tiene protrusin significativa de los incisivos superiores; el 20% tiene una relacin molar de Clase II; mientras que el 5% tiene una relacin molar de Clase III; el 4% tiene una mordida abierta anterior.

Segn la Organizacin Mundial de la Salud las maloclusiones dentales ocupan el tercer lugar entre las enfermedades que constituyen un riesgo para la salud bucal.

II.3 ETIOLOGIA DE LAS MALOCLUSIONESEtiologa en ortodoncia se refiere a las causas de las anomalas de la oclusin dentaria. El conocimiento de la etiologa de la maloclusin es fundamental en el trabajo ortodncico, pues la mayora de veces hay necesidad de eliminar las causas para corregir las maloclusiones. El binomio causa/efecto es verdadero en Ortodoncia.Sistema de clasificacin de la etiologa de maloclusiones, de mayor aceptacin es la clasificacin de Graber, la que divide en factores extrnsecos (generales) e intrnsecos (locales) 12Factores extrnsecos:

A.- Hereditariedad: - Influencia radial hereditaria - Tipo facial hereditario - Influencia hereditaria en el patrn de crecimiento y desarrollo.

B.- Molestias o deformidades congnitas: - Labio leporino - Parlisis cerebral - Tortcolis - Disostosis cleidocraneal - Sfilis congnita C.- Medioambiente: - Influencia prenatal - Influencia postnatal

D- Ambiente metablico y enfermedades predisponentes. E.- Problemas dietticos: - Raquitismo - Escorbuto - Beriberi

F.- Hbitos y presiones anormales

G.- Postura. Factores intrnsecos:

A.- Anomalas de nmero: - Dientes supernumerarios - Ausencias dentarias

B.- Anomalas de tamao: - Macrodientes. - Microdientes C.- Anomalas de forma: - Dientes conoides - Cspides extras - Geminacin - Fusin - Molares en forma de frambuesa - Dientes Hutchison

D.- Frenillos labiales y bridas mucosasE.- Prdida prematura de dientes deciduosF.- Retencin prolongada de dientes deciduosG.- Erupcin tarda de los dientes permanentesH.- Va de erupcin anormalI.- AnquilosisJ.- Caries dentalK.- Restauraciones dentarias inadecuadas.

II.4 CLASIFICACION DE LAS MALOCLUSIONES SEGN ANGLE.

Angle introdujo el trmino clase para denominar distintas relaciones mesiodistales de los dientes, las arcadas dentarias y los maxilares que dependan de la posicin sagital de los primeros molares permanentes a los que, como hemos comentado, consideraba como puntos fijos de referencia en la arquitectura craneofacial. No tiene en cuenta las relaciones transversales o verticales ni la localizacin genuina de la anomala en la denticin, el marco seo o el sistema neuromuscular; estas son limitaciones reales de la clasificacin de Angle que han sido justamente criticables, aunque la sencillez de aplicacin sobrepasa cualquier otro intento hasta ahora realizado.3

Angle dividi las maloclusiones en tres grandes grupos: clase I, clase II y clase III.

Clase I: maloclusiones caracterizadas por una relacin anteroposterior normal de los primeros molares permanentes: la cspide mesiovestibular del molar superior esta en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior. Siendo las relaciones sagitales normales, la situacin maloclusiva consiste en las malposiciones individuales de los dientes, las anomalas en las relaciones verticales, transversales o la desviacin sagital de los incisivos.

Clase II: maloclusiones caracterizadas por la relacin sagital anmala de los primeros molares: el surco vestibular del molar permanente inferior esta por distal de la cspide mesiovestibular del molar superior. Toda la arcada maxilar esta anteriormente desplazada o la arcada mandibular retruida con respecto a la superior. Dentro de esta clase II, distingue diferentes tipos o divisiones.

DIVISION1/ divisin 2. Se distinguen por la posicin de los incisivos superiores. La clase II divisin 1 se caracteriza por estar los incisivos en protrusin y aumentando el resalte, en la clase II divisin 2 los incisivos centrales superiores estn retroinclinados y los incisivos laterales con una marcada inclinacin vestibular; existe una disminucin del resalte y un aumento de la sobremordida interincisiva.

Clase II completa/incompleta: Segn la intensidad de la desviacin sagital entre los molares, una clase II completa es aquella en que la cspide distovestibular del primer molar superior esta a nivel del surco vestibular inferior. Una clase II incompleta es un grado menor de mala relacin en que las caras mesiales de ambos primeros molares estn en el mismo plano vertical.

Clase II unilateral/bilateral: La clase II puede afectar a ambas hemiarcadas, derecha e izquierda, o afectar solo a uno de los lados. En al caso de que unilateral, se habla de clases II subdivisin (derecha o izquierda)

Clase III: El surco de vestibular del primer molar inferior esta por mesial de la cspide mesiovestibular del primer molar superior. La arcada dentaria mandibular esta adelantada, o la maxilar retruida, con respecto a la antagonista. Tambin puede hablarse de subdivisin en caso de que nicamente afecte a uno de los lados, derecho o izquierdo. La relacin incisiva suele estar invertida con los incisivos superiores ocluyendo por lingual de los inferiores.

II.5 Otras clasificaciones clnicas

II.5.1 Clasificacin de Lisher (1912) introdujo una nomenclatura de amplio uso convencional en la ortodoncia contempornea. Respetando el concepto de Angle, en el que se consideraban como punto fijo de referencia los primeros molares superiores, denomino a las clases de Angle:

1.- Neutrooclusion a las clases I, por ser la que muestra una relacin normal o neutra de los molares.2.- Distoclusion a las clases II, en que el molar inferior ocluye por distal de la posicin normal.3.- Mesioclusion a las clases III, por que el molar inferior ocluye por mesial de la posicin normal.

II.5.2 Clasificacin topogrfica distingue tres tipos de maloclusiones segn el plano del espacio en que est localizada la maloclusion.

1.- Maloclusion transversal: desviaciones en los segmentos bucales (mordidas cruzadas).2.- Maloclusion vertical: sobre mordidas y mordidas abiertas.3.- Maloclusion sagital: relaciones anteroposteriores de ambas arcadas.

II.5.3 Clasificacin de acuerdo con la extensin de la anomala Se distinguen:

1.- Maloclusion local, que esta circunscrita a una zona de la denticin afectando a un diente o aun pequeo grupo de dientes.2.- Maloclusion general, que comprende a toda una arcada dentaria o a las relaciones conjuntas entre ambas arcadas dentarias.

II.5.4 Clasificacin Britnica; por la nomenclatura que utilizan y la repercusin en la literatura de los trminos empleados se escogern dos clasificaciones:

1.- Relaciones sagitales se parte del mismo criterio de la clasificacin de Angle:

a.- Oclusin prenormal: Relacin adelantada o mesial del molar inferior, que corresponde a la clase III de Angle.

b.- Oclusin posnormal: Relacin retrazada o distal del molar inferior, que corresponde a la clase II de Angle.

2.- Relaciones incisales: recoge las relaciones exclusivas de los incisivos entre si, sin prestar atencin a los segmentos posteriores:

Clase I: Los bordes incisales inferiores ocluyen en contacto o por debajo del cngulo de los incisivos superiores. Clase II: Los bordes incisales superiores ocluyen posteriormente al cngulo de los incisivos superiores.

Clase III: El resalte esta cruzado o invertido y los incisivos superiores ocluyen anteriormente al cngulo de los incisivos superiores.

II. 5.5 Las seis Llaves de Andrews para la oclusin normal en la denticin adulta.

1. Relacin molar: la cspide mesiobucal del primer molar superior ocluye con la fosa entre la cspide mesiobucal y media del primer molar inferior. La cspide distobucal del primer molar superior contacta con la cspide mesiobucal del segundo molar inferior. 2. Angulacin de la corona: todas las coronas de los dientes estn anguladas hacia mesial (inclinacin mesiodistal).3. Inclinacin de la corona: significa la inclinacin labiolingual o bucolingual de las coronas de los dientes.

a. Los incisivos estn inclinados hacia la superficie bucal o labial.b. Los dientes superiores posteriores estn inclinados hacia lingual, en forma similar desde los caninos hasta los premolares. Las coronas molares superiores estn ligeramente ms inclinadas que los caninos y premolares.c. Los dientes posteriores inferiores estn inclinados hacia lingual, progresivamente ms desde los caninos a los molares. 4. Rotaciones: no hay rotaciones presentes.5. Espacios: no hay espacios presentes entre los dientes.6. Plano oclusal: el plano es llano o ligeramente curvo.

II.6 Caractersticas de la maloclusion clase I: II.6.1 Caracteristicas Faciales:

Perfil de tejidos blandos recto o ligeramente convexo. Biotipo normocfalo o mesocfalo. Discrepancia dento alveolar en el segmento anterior. No existe problema muscular. Surco labio mentoniano dentro de lo normal. Punta de la lengua colocada por detrs de los incisivos superiores y el dorso se aproxima al paladar duro. El hueso hiodes esta localizado a nivel de la tercera y cuarta vertebra cervical. Labios redundantes superpuestos o abundantes.

II.6.2 Caractersticas dentales:

Relacin molar clase I. Relacin canina clase I,II o III. Articulacin temporomandibular normal. Arcadas dentarias de forma ovoide. Curva de spee normal. Apiamiento leve, moderado o grave. Mordida cruzada anterior o posterior. Biprotusin maxilar. Biprotusin de incisivos superiores. Sobremordida profunda (tercio inferior disminuido). Mordida abierta (tercio inferior aumentado). Overjet aumentado o disminuido. Overbite aumentado o disminuido.

II.6.3 Caractersticas esqueleticas:

Relacin esqueltica Cfalomtrica de clase I. Patrn de crecimiento hipodivergente o normodivergente. Angulo ANB con valores bajos. ngulos SNA y SNB dentro de los limites normales. Angulo aumentado entre las ramas y cuerpo de la mandbula (mordida abierta). Angulo disminuido entre las ramas y cuerpo de la mandbula. (mordida cerrada).

II.7 CONCEPTOS GENERALES DE APIAMIENTO

El apiamiento es una de las anomalas que con ms frecuencia se presenta en la poblacin general y en pacientes ortodoncicos combinada o no con otros signos maloclusivos. Puede definirse cuantitativamente como una discrepancia entre la suma de los dimetros mesiodistales de un grupo de dientes y la longitud clnica de arcada disponible, en la que la primera supera a la segunda.Esta discrepancia conduce a dos formas bsicas de apiamiento. Una, en la que todos los dientes hacen erupcin pero se solapan en lugar de coincidir las zonas de contacto con los puntos de contacto anatmicos. Otra. en la que uno o varios dientes estn incapacitados para hacer erupcin, como consecuencia de la falta de espacio, o lo hacen ectpicamente alejados del normal alineamiento de la arcada. Durante la denticin decidua, los apiamientos son excepcionales. La regla es, por el contrario, cierto espaciamiento de los dientes que llega a ser una caracterstica de esta denticin en contraposicin con la permanente. En particular, los espacios llamados de primate o antropoideos son unos de los rasgos morfolgicos de la denticin temporal. En la denticin permanente, el apiamiento aparece con ms frecuencia en el grupo incisivo mandibular. Ello explica porque los mecanismos biolgicos que permiten compensar las diferencias de tamao entre los dientes temporales y los permanentes son ms limitados en esta zona. La capacidad de incrementar la inclinacin labial de los dientes permanentes, con la consiguiente ganancia de longitud de arcada, es menor que en el segmento incisivo maxilar; los incisivos inferiores estn implantados sobre la arcada basal sea y cubiertos por los antagonistas, mientras los incisivos maxilares adquieren mayor inclinacin coronal. Aunque los estudios epidemiolgicos concretados especficamente al apiamiento son escasos, pueden encontrarse datos relativos a este en otro estudio sobretodo como parte de anlisis epidemiolgicos de la maloclusion. La metodologa de valoracin del apiamiento es, sin embargo, muy variada, lo que dificulta la comparacin de los datos. Algunos son cuantitativos y, la mayora, cualitativo, con mtodos de tanteo diverso (presencia de espacio, alineamiento perfecto, apiamiento o calificacin distinto segn las cuantas y/o el tipo de desplazamientos de los dientes fuera de alineamiento). Tambin se encuentran diferencias en el enfoque, seriado o longitudinal, de los trabajos de lo que se puede extraerse los datos.13

Barrow y White indica para el grupo anterior mandibular un 14% como prevalencia del apiamiento en denticin mixta temprana (aprox. 7 aos) que aumenta hasta 51% en la denticin permanente juvenil (14 aos). Los incisivos maxilares pasan, en los mismos grupos de edad, de ausencias de apiamiento a presencia en 24% de os casos. De los datos aportados por estos autores se deduce que ni la presencia ni la ausencia de espaciamientos en la denticin temporal permite asegurar si habr o no apiamiento en la permanente. Sin embargo, el apiamiento no se produce si la suma de los dimetros mesiodistales de los dientes temporales mas el tamao de los espacios entre ellas, igual o supera la suma de las dimensiones de los dientes sucesores. Con respecto a la evolucin de la longitud de arcada indica que, en muchos casos, contina disminuyendo hasta los 17-18 aos y lo atribuye al efecto combinado del cierre de los espacios interproximal del segmento posterior, inclinacin lingual de los dientes anteriores y atricin de las reas de contacto.14

Berger cita cifras de varios autores que indican una frecuencia de 32,2% para el apiamiento maxilar y 52,6% para el mandibular; Lundstrom valora en 35 y 50% la prevalencia de apiamiento en las arcadas maxilar y mandibular; Moorrees aporta cifra de 26.4 y 48,3% respectivamente.15Foster, Hamilton y Lavelle estudiaron el apiamiento cualitativas y cuantitativamente en cuatro grupos de edad. Corresponda a denticin temporal (2,3-5aos), primer periodo transicional (6-7aos), denticin permanente juvenil (13-14 aos) y denticin adulta (18-25aos). Sus datos cuantitativos corresponden a promedios entre casos con apiamiento y en casos con espaciamiento. En la mandbula encontraron un espaciamiento de 0,9mm diferente a 0,07 en la denticin temporal y apiamientos en los tres grupos de edad restante. Este apiamiento es mnimo en la denticin transicional (0,04mm en varones y 0,07 mm en mujeres), mximo en el grupo de 13-14 aos (0.89mm y 0.93mm) y diminuyo en el grupo de denticin adulta (0.48mm y 0.49mm para cada uno de los sexos). 16

Los datos epidemiolgicos disponibles indican, en trminos generales:

1.- Una frecuencia de apiamiento del segmento incisivo mandibular de al menos, 50% en poblacin general que parece elevarse a cerca del 90% en poblacin sometida a tratamientos dentales.

2.- La evolucin biolgica de la denticin a lo largo del tiempo induce cambios en el alineamiento de los incisivos mandibulares. El apiamiento debe ser entendido teniendo en cuanta la dinmica del desarrollo y la acomodacin de la denticin al crecimiento maxilofacial.

II.7.1 Naturaleza del Apiamiento.

Se conocen bastantes aspectos y datos sobre el apiamiento, pero su exacto significado se nos escapa todava. Se sabe que esta influido tanto por factores genticos como por factores ambientales; mas del 60% del apiamiento parece ser atribuible a factores genticos como por factores ambientales; mas del 60% del apiamiento parece ser atribuible a factores ambientales.17

El apiamiento esta muy extendido y afecta, en mayor o menor grado, a la mayora de los individuos con denticiones integras en las sociedades desarrolladas asocia con frecuencia con incisivos de mayor tamao que el de los presentes cuando no hay apiamiento y tiende a aumentar a lo largo de la vida.18Dos datos llaman particularmente la atencin: la tendencia de aumentar con la edad y la mayor prevalencia del apiamiento en las sociedades ms desarrolladas. Analizaremos brevemente estos dos aspectos.Un hallazgo comn en las sociedades primitivas es el alto grado de atricin, algo que no se observa en las sociedades civilizadas. Begg relaciona este hecho con las caractersticas abrasivas de la dieta del grupo por l estudiado.19 Para Wolpoff, sin embargo, el desgaste interproximal esta correlacionado con la fuerza de masticacin requerida por el tipo de alimentacin mientras que las partculas abrasivas que pudieran encontrarse en los alimentos serian un factor secundario.20 Para Brace estara relacionado con el uso de los dientes como instrumento auxiliar para la manipulacin de objetos, preparacin de pieles, etc. segn esta hiptesis, la abrasin interproximal seria compensada por la migracin mesial, que mantendra los contactos interdentarios y por lo que las piezas de los segmentos posteriores se moveran hacia delante.21La presencia de dientes grandes y de un alto nmero de estos favorecera la posibilidad de utilizar la denticin durante largos periodos de tiempo. Los dientes grandes, ausencia de agenesias y la presencia de terceros molares, serian elementos que apoyaran la supervivencia del individuo y su capacidad de adaptacin a distintos ambientes y modos de alimentacin. Las presiones de la seleccin humana se decantarian en su largo proceso evolutivo por dientes suficientemente grandes para resistir el uso con una dieta mas dura, mas abrasiva y tambin mas voluminosa por estar compuesta por alimentos no preparados y de menor contenido energtico.22Por otro lado, la evolucin de la cara llevara tambin a una reduccin del tamao de las arcadas, con reduccin del biprognatismo, aumento del volumen cerebral y cambios en las zonas de mayor presin dentro de las arcadas dentarias. El conflicto derivara de que la evolucin esqueltica y la dental no se produciran al mismo tiempo ni al mismo ritmo y, en consecuencia, se tendera al apiamiento de los dientes.23

En resumen, el apiamiento es la consecuencia de la atrofia de la cara y de la macrodoncia. En el hombre actual se tiende a unos maxilares ms pequeos mientras persiste un tamao dentario excesivamente ms grande. Si los huesos van siendo mas pequeos mientras persiste un tamao dentario excesivamente grande. Si los huesos van siendo mas pequeos y los dientes no siguen el mismo ritmo evolutivo, lgico es que el apiamiento sea el signo maloclusivo mas frecuente del hombre actual. Queda por explicar porque el apiamiento se presenta en el segmento incisivo y no en los bucales. Varios factores contribuyen a esto. En primer lugar, los premolares y caninos permanentes tienen un tamao menor que los dientes a los que sustituyen y proceden de un rea de formacin amplia donde pudieron desarrollarse sin apiamiento. En segundo lugar, la zona de los incisivos es la porcin terminal de las dos hemiarcadas en lo que se refiere a las fuerzas que produce la migracin mesial. En tercer lugar, la evolucin tendente a la reduccin del tamao dentario ha actuado antes en los dientes posteriores que estaran, por su momento deformacin, mas sujetos a la influencia de los factores ambientales.24

II.7.2 Clasificacin del apiamiento

Antes de la erupcin y en su localizacin intramaxilar, el apiamiento es un fenmeno fisilogico y normal tanto para la denticin temporal como para la permanente. El espacio en las bases esqueleticas es, normalmente menor, que el tamao de los dientes, por lo que el apiamiento durante la formacin de las coronas es un acontecimiento necesario. El crecimiento de la arcada durante el periodo inmediatamente postnatal es suficiente para que los incisivos de la denticin temporal se alinien en ella sin apiamiento.La clasificacin del apiamiento propuesta por Van der Linden esta basada tanto el momento de aparicin durante el proceso de desarrollo de la denticin como los factores etiolgicos a los que es atribuible.13Contribuye a poner cierto orden a este complejo problema y, por ello, ha sido aceptada en la literatura Ortodntica.

a.- Apiamiento primario:

Es la consecuencia de la discrepancia entre la longitud de la arcada disponible y la longitud de la arcada necesaria representada por la suma de los dimetros mesiodistales de los dientes y determinada principalmente por factores genticos. Depende de la morfologa y tamao esquelticos, por una parte, y de la morfologa y tamao de los dientes, por otra. El apiamiento primario o esencial es la consecuencia de un conflicto volumtrico: los dientes son demasiado grandes o los maxilares demasiado pequeos.13

b.- Apiamiento secundario:

Es el apiamiento causado por factores ambientales que se presentan en un individuo aislado y no en una generalidad de poblacin: los factores que mas contribuyen a este tipo de apiamiento son la prdida prematura de dientes temporales que condicionan la migracin de los vecinos y acortan el espacio para la erupcin de los permanentes. 13

c.- Apiamiento terciario:

Se refiere al apiamiento que se produce durante los periodos adolescente y post-adolescente. Es consecuencia de los fenmenos de compensacin dentoalveolar y los cambios por el crecimiento facial, tambin la erupcin del tercer molar ha sido citada como causa de este tipo de apiamiento. Es el apiamiento que aparece hacia los 15-20 aos como consecuencia de los ltimos brotes de crecimiento y la maduracin final de la cara.24

II.7.3 Etiopatognia del Apiamiento Primario

El apiamiento es la anomala resultante de una discrepancia entre el tamao de los dientes y el espacio disponible para el normal alineamiento. No se conoce con exactitud la naturaleza precisa ni cada uno de los eslabones que componen la cadena de factores etiopatognicos, ya que el apiamiento resulta de la interaccin de un conjunto de circunstancias en el desarrollo de la denticin con un enfoque clnico cabe distinguir unas causas determinantes del apiamiento que, aunque ntimamente entrelazadas y superpuestas en el tiempo, se consideran separadas para una mayor claridad expositiva. El apiamiento primario resulta de una discrepancia esencial o constitucional entre el tamao de los dientes y las estructuras de soporte. Consideramos su etiologa en dos apartados25

A.- Causas generales: Factor gentico, reduccin evolutiva y dieta.B.- Factores dentoalveolares: Tamao dentario longitud mandibular, anchura mandibular, inclinacin axial, y dientes supernumerarios.

A.- Causas generales:

A.1.- Factor gentico. Aunque se conoce desde hace tiempo, aun no ha sido aclarado el papel de la herencia. Es una simplificacin pensar que el apiamiento es el resultado de una mezcla de dos rasgos heredados independientemente: se ha dicho que el nio hereda los dientes grandes del padre y los maxilares pequeos de la madre; aunque nunca a podido ser comprobado. Las pruebas actuales parecen indicar que hay una mltiple interaccin de genes en la herencia del tamao dentario y del volumen de las bases maxilares, siendo inaceptable esa sencilla hiptesis de herencia directa de unos dientes como por una parte y unos huesos, por otra.

Los experimentos clsicos de Stockard sobre la hibridacin de diferentes razas de perros demostraron que el tamao seo y el tamao de huesos maxilares estn bajo un control hereditario independiente, y que el tamao dentario es la caracterstica ms constante del complejo maxilofacial. El apiamiento que resultaba al mezclar razas diferentes era expresin de los factores genticos que modificaban el tamao maxilar con escasa influencia sobre el tamao dentario. Se heredaba ms por tanto, del tamao maxilar que el tamao dental.Basado en estos experimentos y en los estudios de Lundstrom se conoce la fuerte carga gentica del apiamiento en la interdependencia entre los factores que determinan el tamao dentario y los que afectan el tamao seo. La mezcla de razas humanas se ha interpretado, de acuerdo con estas observaciones, como unos de los orgenes del creciente apiamiento del hombre actual.

A.2.- Evolucin. Segn lo anteriormente comentado la tendencia evolutiva en el hombre, debido a su posicin erecta, es hacia la reduccin del volumen de la cabeza y a la posicin en retrusion de los maxilares con respecto al crneo. La reduccin del prognatismo lleva consigo una disminucin es el tamao de los maxilares que progresa a mayor velocidad que el descenso en el nmero y en el tamao mesiodistal de los dientes. El apiamiento seria un fenmeno evolutivo ligado a que el hocico del mamfero ha sido remplazado por el retrognatismo humano, y en esos maxilares no tiene cabida una denticin que se ha modificado poco, tanto en tamao como en morfologa.

A.3.- Dieta .Tambin se ha sugerido que la funcin masticatoria diminuida en el hombre actual seria causa de apiamiento por la atrofia que provoca en el desarrollo maxilar. La alimentacin blanda implica un hipofuncionalismo muscular que no estimula a nivel suficiente el crecimiento seo, el uso de la boca para romper, triturar y masticar alimentos toscos parece ser un factor influyente para que el complejo maxilar alcance un desarrollo completo y los dientes dispongan de espacio suficiente para alinearse.

B.- Factores dentoalveolares:

Los mas importantes son los factores estructurales dentoalveolares para el diagnostico y tratamiento del apiamiento.

B.1.- Tamao dentario. Un factor muy citado en la etiologa del apiamiento es el tamao mesiodistal de los dientes, el apiamiento seria debido a que los dientes son ms grandes de lo normal y no tienen cabida en los maxilares. Lundstrom sealo hace varias dcadas una correlacin significativa entre apiamiento y tamao dentario.26 Plasencia a comprobado, comparando a un grupo de individuos con apiamiento con otro con buen alineamiento, que el promedio de tamao mesiodistal era mayor en aquellos que del grupo control. Se observa en la mayora de los estudios cierta tendencia a la macrodoncia mesiodistal en individuos con apiamiento y el tamao dentario figura como unos de los factores causantes de la anomala posicional.27 B.2.- Longitud de la base maxilar. Se ha especulado sobre el papel del tamao de los huesos maxilares, que serian ms pequeos en individuos con apiamiento. Las observaciones realizadas por medios cefalomtricos no evidencian un claro significado.Bjork encontr que la base mandibular era ms pequea en un grupo de individuos con apiamiento.28 Tambin Berg observo que las mediciones cfalomtricas craneofaciales son mas pequeas en individuos con apiamiento. Otros autores, sin embargo, no han encontrado una correlacin significativa entre la discrepancia volumtrica y las dimensiones maxilares.

B.3.- Anchura del arco dentario. El que las arcadas sean ms o menos anchas podra tener cierto grado de influencia en el alineamiento, las arcadas ms estrechas tendran ms apiamiento que las arcadas anchas, segn este criterio. Aunque en los datos acumulados existe una amplia variabilidad, si que se constata una tendencia hacia la compresin en grupos de individuos con apiamiento27.La anchura ntercanina es menor en el grupo de apiamiento que en el grupo normal. La distancia intermolar es mayor en el grupo control que en el de apiamiento en un estudio longitudinal realizado por Berg. Otros autores no han encontrado sin embargo una correlacin significativa.29

B.4.- Inclinacin de los incisivos. La protrusin o retrusion de los incisivos de la base maxilar de soporte influira en el tamao del arco y, como consecuencia en el espacio disponible para el alineamiento dentario, la protrusin dentoalveolar estara acompaada de mejores denticiones y la retrusion de apiamientos. No se ha podido comprobar esta relacin entre la inclinacin axial de los incisivos y el grado de apiamiento o diastemas.

B.5.- Dientes supernumerarios. La presencia de supernumerarios crea con frecuencia apiamiento por el aumento de material dentario en una arcada que se supone tiene un tamao adecuado para el nmero normal de dientes. Un diente extra provoca un aumento en la exigencia del espacio disponible que condiciona o bien mal posicin del supernumerario o el apiamiento del resto de dientes presentes.

II.8 SISTEMA DE ARCO DE CANTOEs un conjunto de procedimientos clnicos relacionados entre si para conseguir objetivos definidos, en forma previa, en un diagnstico y formulados en un plan de tratamiento. Puede ser aplicado de manera personal segn las necesidades particulares de cada caso, pero siguiendo los conceptos de la filosofa original.El sistema de arco de canto utiliza brackets que son diseados en forma especfica para cada diente y en donde encaja un alambre de forma rectangular dentro de unas ranuras, los cuales tambin son rectangulares.

II.8.1 Consideraciones Biomecnicas del Sistema de Arco de Canto

Con este sistema se pueden hacer movimientos dentales con excelente control, mejorar la forma y ancho de los arcos dentales y con las fuerzas producidas por alambres mueven los dientes en los siguientes sentidos:

1. Sentido bucolingual1. Sentido mesiodistal1. Sentido oclusogingival o incisogingival

En la tcnica de arco de canto se utilizan aparatos intraorales y extraorales como:

1. Arcos linguales1. Botones palatinos1. Tornillos de expansin1. Barras transpalatina1. Arcos extraoral1. Elsticos intermaxilares1. Mscaras faciales1. Mentoneras1. Tornillos y placas fijas de anclaje temporal (miniimplantes)

Para mover los dientes, en forma perfecta, en los tres planos del espacio se requiere coordinacin precisa entre:

11. Alambres ( elementos activos del sistema)11. Brackets ( elementos pasivos )11. Tubos ( elementos pasivos )

Alambres.- Son elementos activos que almacenan y producen fuerza para mover los dientes. Los siguientes aspectos de los alambres:

1. Ser resistentes1. Producir control en los tres planos del espacio1. Tener un mdulo de elasticidad alto1. Tener maleabilidad1. Tener una respuesta baja en la curvatura carga/deflexin.1. Tener un rango de trabajo amplio1. Ser estticos, suaves, resistente a la corrosin y biocompatibles

II.8.2 Materiales para arcos de alambre ortodnticos.

A.- Aleacin de acero inoxidable: El acero es una aleacin compuesta por un 74% de acero austentico, 18% de cromo, 8% de nquel y menos del 0,20% de carbono.

B.- Aleacin Niquel Titanio (NITI) Tienen memoria de forma y superelasticidad.Estas aleaciones tienen una estructura cristalina dependiendo de la temperatura y del stress mecnico:

1. La fase martenstica, es cuando la aleacin se trabaja a temperaturas bajas, la aleacin permite ciertos dobleces permanentes en el alambre.1. La fase austentica, es cuando la aleacin se trabaja a temperaturas altas, la aleacin se vuelve superelstica y no permite dobleces de ningn tipo.1. Las aleaciones de nquel titanio tienen una elasticidad 10 veces ms que un acero convencional y un amplio rango de trabajo.La aleacin original contiene: 55% de nquel, 42% titanio, 3% cobalto

II.8.3 Brackets

Son dispositivos metlicos o cermicos que tienen como funcin guiar los movimientos ortodnticos, los cuales son producidos por la aplicacin de una fuerza. Los brackets van soldados en las bandas o adheridos directamente sobre el diente y van a soportar a los elementos activos (arco principal, elsticos, resortes, etc.) Ezequiel Rodrguez

Caractersticas de los brackets:1. Mallas especiales para retener los adhesivos.1. Pueden ser de acero inoxidable, plstico y cermica.1. La mayora tienen ranuras horizontales, con alturas de 0,018 0,022 .1. La mayora tienen ranuras horizontales, con una profundidad de 0,025 0,0281. Pueden ser estndar o con informacin de primero, segundo y tercer orden incluidos.1. Pueden tener una aleta o ser gemelos.1. Pueden tener los siguientes tamaos: Jnior, intermedio, estndar, ancho y extra ancho.

II.8.4 Bandas para molaresCada vez se usan menos, debido a los sistemas de adhesin. Estas bandas se utilizan cementadas en primeros y segundos molares maxilares y mandibulares.

Cuidado especial de las bandas Se realiza una separacin previa en las zonas interproximales de los molares1. Utilizar una capa delgada de cemento a fin de evitar diluciones y fracturas.1. No perforarlas con los aditamentos que requieren soldadura de punto.1. Controlar en forma peridica el estado de conservacin para evitar caries y desmineralizacin del esmalte (cada seis meses se deben retirar).1. Evitar el dao periodontal por invasin con la banda del surco gingival.

II.8.5 Tubos.- Son aditamentos que se sueldan en las bandas o se adhieren en forma directa al esmalte en las caras vestibulares de los molares maxilares y mandibulares. Se asemejan en funcin a los bracket anchos y el tamao de las ranuras deben ser igual al de los brackets. Llevan incorporado un gancho en gingival que mira hacia distal. Sirve para el uso de auxiliares elastomricos.Dependiendo de la tcnica pueden ser estndar o con triple control es decir viene incluida la informacin precisa de primer, segundo y tercer ordenII.9 Fases del tratamiento de arco de canto El objetivo fundamental de un tratamiento de ortodoncia, ordenado y consistente, es el obtener oclusin, esttica y funcin.Para lograr estos fines es necesario hacer un adecuado diagnstico que permita formular un plan de tratamiento general y uno mecnico individualizado. En la tcnica de arco de canto se trabaja en cuatro etapas:1.- Fase de alineamiento y nivelacin de los arcos dentales.2.- Fase cierre de los espacios3.- Fase de finalizacin4.- Fase de retencin mecnicaII.9.1.- Fase de Alineamiento y nivelacin. En esta fase los arcos de alambre usados deben producir fuerzas ligeras y constantes, para poder lograr la inclinacin eficaz. Los arcos de alambre se mueven con libertad dentro del slot de los brackets. La fuerza ptima para la inclinacin debe ser de 50 grs. ProffitLa alineacin de los dientes se produce mediante el uso de alambres en secuencia, resilentes y flexibles, que proporcionan fuerzas constantes y suaves que corrigen las inclinaciones bucolinguales y mesiodistales de las coronas, sin tener en cuenta las alturas ni la posicin de las races.La nivelacin significa estar a la misma altura, comienza desde el momento de seleccionar las alturas para adherir los brackets a los dientes y se hace efectiva al poner el primer alambre: se hace mediante movimientos oclusogingivales e incisogingivales producidos por arcos redondos, cuadrados y rectangulares, con mayor rigidez que los utilizados para la alineacin.Es un trabajo directo sobre la curva de Spee; la que puede estar alterada en la parte media, anterior o posterior en cada arco y que por este motivo no deber ser nivelada en forma indiscriminada en todos los pacientes. Los pasos a seguir durante el alineamiento y nivelacin son:1. Correccin de mordida cruzada1. Correccin de rotaciones1. Dientes impactados o sin erupcionar1. Nivelacin por extrusin1. Nivelacin por intrusinSe emplean los arcos de alambre de alineacin, forma redonda, calibre 0,012; 0,014; 0,016; 0,018Al termino de la primera fase de tratamiento los arcos dentarios deben estar nivelados y las piezas dentarias alineadas a fin de poder colocar los arcos de alambre de acero mas pesados sin generar fuerzas excesivas.II.9.2.- Fase de cierre de espacios. En esta segunda fase los dientes deben estar bien alineados y haberse eliminado cualquier exceso o inversin de la curva de Spee.La mayora de los casos se divide y se trabaja en dos etapas, cada una con objetivos y mecnicas diferentes.1. La retraccin individual de los caninos maxilares y mandibulares.1. El cierre de los espacios en masa de los dientes anteriores superiores e inferiores. El objetivo de esta fase es corregirlas relaciones entre los segmentos molares y bucales para lograr una oclusin normal en el plano anteroposterior; as como el cierre de los espacios de extraccin o los espacios residuales de los arcos dentales, adems de corregir el resalte excesivo o negativo.Para el cierre de espacios segn Proffit puede ser en un tiempo o en dos tiempos.Para conseguir resultados deseados en el cierre de espacios es fundamental controlar el anclaje en los segmentos posteriores y el grado de retraccin de los dientes anteriores.Para el cierre de espacios se requiere de distintos tipo de anclaje, que pueden ser: anclaje mximo, moderado y mnimo.ANCLAJE MAXIMO: Cierre en una proporcin de retraccin anterior/protraccin posterior de 2:1. Anclaje extrabucal que elimine la fuerza recproca sobre los dientes posteriores junto con dispositivos intraorales como arco traspalatal, arco lingual y lip bumper, dobleces de segundo orden de tipo "tip-backs" en molares y el uso de mini tornillosANCLAJE MODERADO: Cierre en una proporcin de retraccin anterior/pro-traccin posterior de 1:1 En esta situacin es necesario reforzar el anclaje generalmente con dispositivos intraorales tipo arco lingual o traspalatino. ANCLAJE MINIMO: Cierre en una proporcin de retraccin anterior/protraccin posterior de 1:2. En estos casos no se toma mayor precaucin sobre la "prdida de anclaje posterior" pero se busca reforzar el anclaje anterior.

II.9.3.- Fase de finalizacin. En esta etapa se utilizan alambres rectangulares, de calibre grueso de acero inoxidable o titanio/molibdeno de 0,017 x 0,025 0,018 x 0,025, que llenan en forma completa, las ranuras de los brackets a fin de hacer las siguientes correcciones:- Los problemas de tercer orden o de torque radicular de incisivos y dientes posteriores.- Los movimientos mnimos de segundo orden para corregir problemas de paralelismo radicular- La nivelacin de las crestas marginales de molares y premolares.- Las correcciones verticales menores para mejorar la intercuspidacin.- El acople anterior de los incisivos- Eliminar los contactos prematuros en balance y protrusiva. Acabado- Para iniciar la tercera fase de tratamiento que es el acabado: los dientes debe estar bien alineados, espacios cerrados y relacin molar y canina clase ILos arcos ideales forman parte de la tcnica de Angle y se construye con alambres rectangulares, hay un control tridimensional. ProffitArcos ideales de finalizacin.- En esta etapa de finalizacin se utilizan arcos ideales rectangulares, gruesos de calibre 0,019 x 0,025 0,021 x 0,025 de acero inoxidable, que llenen completamente las ranuras de los brackets.En el acabado deber existir lo siguiente:1. Paralelismo de las races1. Torsin de incisivos1. Correccin de las relaciones verticales1. Discrepancias de la lnea media1. Discrepancias en el tamao dental1. Asentamiento final de los dientes

Consideraciones en la etapa de finalizacin:

1. Discrepancias de la lnea media1. Discrepancias del tamao dental

II.9.4.- Fase de retencin mecnica.

Cuando se quitan los aparatos fijos, es tener buena estabilidad en los movimientos que se hicieron.Se debe considerar la retencin mecnica como una fase activa del tratamiento para evitar la recidiva.Los retenedores se clasifican en:1. Retenedores removibles1. Retenedores fijos.

III.- DEFINICION DE TERMINOS

1.- APIAMIENTO LEVE.- Discrepancia entre el tamao de los dientes y la longitud disponible del arco, que se expresa como una mala alineacin de menos de 4.0 mm Bishara.2.-APIAMIENTO MODERADO.- Discrepancia de 4.0 mm a 7.0mm entre el tamao de los dientes y la longitud del arco.3.- APIAMIENTO SEVERO.- Discrepancia de 8.0 mm o mas entre el tamao de los dientes y la longitud del arco.4.- ACUMULACION DE PLACA.-Retiro inadecuado de la placa que se forma normalmente, que puede llevar a una periodontitis activa moderada o avanzada.5.- ADHESION DIRECTA.- Pegado directo de aparatos ortodnticos (brackets) a dientes gravados para el cual se emplea adhesivos qumicos de autocurado o fotocurado.6.- AGENTE ANTIPLACA.- Agentes en particular limpiador de los dientes que disminuyen la formacin de la placa bacteriana y tienen una eficiencia por lo menos leve contra la gingivitis.7.- ALINEACION.- Desplazamiento de los dientes mal ubicados en la posicin apropiada. Se da en sentido vestbulo lengual o palatino.8.- ALINEACION DE LOS INCISIVOS.- Posicin apropiada de los dientes anteriores apiados respecto a la lnea del arco dental.9.- anclaje reciproco (B).- Movimiento igual de los dientes posteriores hacia mesial y de los dientes anteriores hacia medial, o entre dos dientes cuales quiera.10.- angulacin de la corona.- Valor importante que sirve para determinar la oclusin normal de la que todas las coronas dentales estn anguladas hacia mensial (angulacin mesio-distal) en diferentes grados.11.- CENTRO DE RESISTENCIA.- Centro anlogo de masa de un diente in vivo, de manera que cualquier fuerza que acta atravs del centro de resistencia de un diente hace que este se desplace.12.- CLORHEXIDINA.- Componente qumico de algunos preparados para ablaciones (buches) empleados en el manejo optimo de la gingivitis severa en pacientes ortodnticos adolescentes.13.- PARALELIZADO RADICULAR.- Proceso para colocar paralelos los ejes mayores de las races dentarias y establecer la inclinacin apropiada de los dientes dentro de su hueso basal.14.- DESPLAZAMIENTO MESIAL.- Desplazamiento de los primeros molares permanentes que sobreviene si hay perdida de contacto proximal mesial con los segundos molares primarios ya sea con ausencia congnita, extraccin, caries dentales o anquilosis.15.- DESROTACION.- Correccin de la aberracin de la oclusin normal en la ubicacin o posicin de los dintes.16.- EFICACIA DE LA ELIMINACION DE PLACA.- Evaluacin de la higiene bucal en cada visita Ortodntica proramada. 17.- ELASTICOS.- Bandas elsticas que enfrentan los dientes superiores a los inferiores, como recurso para ganar movimiento diferencial del diente con su vector de fuerza definido por la direccin del elstico.18.- ESTADO PERIODONTAL.- Condici del hueso gingival y alveolar del paciente.19.- EXTRACCION DE DIENTES.- Ciruga bucal y maxilo facial realizada a menudo para eliminar el apiamiento, con la finalidad de obtener la alineacin adecuada de los dientes.20.- FUERZA.- En Ortodoncia energa medida en gramos dirigido al centro de masa lo que hace que el diente se mueva la misma distancia en la misma direccin que la lnea de esta energa o fuerza.21.- HIALINIZIACION.- Tejido que se caracteriza por estar desprovisto de elementos celulares.22.- HISTORIA CLINICA DENTAL.- Diferentes acontecimientos por los que ha pasado el paciente, como tratamientos dentarios, restauraciones y tratamientos Ortodnticos.23.- HUESO ALVEOLAR.- Posicin deseable maxilar superior o de la mandbula alrededor de los dientes en la cual las fibras del ligamento periodental se conectan con las races dentarias.24.- MORDIDA CRUZADA POSTERIOR.- Maloclusion en que uno o mas dientes posteriores primarios o permanentes, cierran en una relacin anormal con los dientes del arco opuesto.25.- MODELO.- Representacin tridimensional en yeso de la dentadura del paciente usada para evaluar la maloclusion , incluyendo la clasificacin de Angle de molares y canino, la sobremordida (overbite) y el resalte (overjet) la magnitud aproximada del apiamiento o espaciamiento en un arco dental particular y la presencia de mordidas cruzadas anteriores y posteriores.26.- NIQUEL TITANIO.- Aleaciones usadas en la ortodoncia para la fabricacin de resortes abiertos y arcos flexibles que proporcionan una fuerza suave continua y reciproca.27.- RADIOGRAFIA CEFALOMETRICA LATERAL.- Radiografa de perfil de la cabeza que obtiene medidas lineales y angulares por trazados (calcos) de la pelcula radiogrfica lateral orientada de la cabeza. Se usa para evaluar el crecimiento y el desarrollo craneofaciales en sentido longitudinal, tambin las posiciones anteriposterior y vertical del maxilar y de la mandbula, con respecto a la rea del crneo y entre si, la angulacin de los incisivos maxilares y mandibulares y el perfil de los tejidos blandos.28.- RADIOGRAFIA PANORAMICA.- Imagen radiogrfica de las estructuras dentales y seas contiguas del maxilar y mandbula obtenida, antes del tratamiento ortodntico para evaluar la fase de erupcin dental, dientes faltantes o impactados, dientes con erupcin ectopia y condiciones patolgicas 29.- separadores.- Espaciadores colocados entre los dientes para permitir el montaje de las bandas.30.- SONRISA GINGIVAL.- Sonrisa que revela gran parte de los incisivos maxilares. Signo de un labio corto o de crecimiento vertical anterior excesivo del maxilar

CAPITULO IV

CASO CLINICO

4.1.- OBJETIVOS

4.1.- OBJETIVOS

4.1.1 .-OBJETIVOS DE TRATAMIENTO ORTODONTICO 4.1.1.1.- OBJETIVOS GENERALESa. Estticab. Funcionalc. Estabilidad 4.1.1.2.- OBJETIVOS ESPECIFICOS

a) corregir el apiamiento dentario superiorb) corregir el apiamiento dentario inferior.c) centrar la lnea media.d) corregir la relacin canina derecha e izquierda. e) corregir relacin molar derecha e izquierda.f) corregir el torque y tipping superior e inferior.g) corregir giroversiones.

Diagnstico presuntivo

Paciente de sexo masculino de 13 aos de edad que acude al servicio de ortodoncia y ortopedia maxilar de la Clinica de la Universidad Alas Peruanas de la ciudad de Juliaca para el tratamiento Ortodntico manifestando como motivo de la consulta la frase siguiente doctor quiero que me arregle mis dientes chuecos.Padres aparentemente sanos, hermano con problemas de maloclusin.

Analisis extraoral

El paciente con simetra facial, presenta un perfil convexo (162), normodivergente, dolicocfalo, presenta un ngulo nasolabial de 102 (ARNET y BERMANG)

Fig 2.- En esta foto- grafa se puede apre-ciar que la paciente presenta un perfil convexo normodivergente con un ngulo nasolabial de 104 (segn Arnet y Ber-gman) proquelia labial superior e inferior.

Fig 1.- Paciente con tercios horizontales y verticales sim- tricos y con buena armona facial, sus labios son evertidos.

Fig 3.- En esta foto- grafa se puede apre-ciar una sonrisa dental, claramente el apiamiento anterior.

ANALISIS INTRAORAL

Fig 4.- RMD clase III, RCD clase II, piezas 45 lingualizada, mostrando un apiamento anterior y posterior.

Fig 5.- Apiamiento dento alveolar anterior superior e Inferior, overbite de 30%, ILS palatinizados ,ICS rotados mesial adentro, incisivos inferiores inclinados hacia la izquierda, adems de los caninos superior e inferior izquierdos ectpicos, lnea media dentaria inferior desviada en 2 mm a la derecha.

Fig 6.- RMI clase III , RCI III, canino superior fuera de plano de oclusion, canino inferior ectopico y rotado.

Fig 7.- Arco dentario con tendencia triangular, se observa el apiamiento anterior, piezas 17 y 27 en erupcin y piezas 22 y 12 palatinizados.

Fig 8.- Arco dentario de forma ovoidal, se observa el apiamiento severo anterior y posterior, pieza 45 muy lingualizada, piezas 37 y 47 ligeramente rotadas, piso de la lengua aparentemente normal, frenillo lingual en buena posicin.

FOTOGRAFIAS DE MODELOS

Fig 9.- RMD clase III, RCD clase II, plano oclusal alterado por la extrucion de piezas superiores y pieza 45 lingualizado se observa adems el over jet de 2 mm.

Fig 10.- Apiamiento dentoalveolar anterior superior e inferior, overbite de 30%, ILS palatinizados, ICS rotados mesial adentro, piezas anteroinferiores inclinados hacia izquierdo, adems se observa la posicin vestibular de los caninos superiores e inferiores, lnea media dentaria inferior desviada en 2mm a la derecha.

Fig 11.- RMI clase III, RCI clase III, canino superior fuera de plano de oclusin, canino inferior ectpico vestibulizado, pieza 22 palatinizado, plano de oclusin aceptable.

Fig 12.- Arco dentario con tendencia triangular, apiamiento severo del sector anterior y menor en el sector posterior, piezas 17 y 27 en erupcin.

Fig 13.- Arco dentario de forma ovoide, con dimetro transversal disminuido a nivel de 2das PM, posicin lingual de la pieza 45 apiamiento anterior y posterior severo, dimetro mesiodistal de las piezas 45 y 35 mayores, rotacin ligera de las segundas molares.

Analisis radiografico (ortopantomografia)

Fig 14.- En la radiografa panormica observamos un buen trabeculado seo, con adecuado nivel radicular; muchas de ellas aun no han terminado su formacin radicular, los terceros molares inferiores en posicin ectpica, segundas y terceras molares superiores en erupcin, inclinacin negativa de las piezas antero inferiores.Cndilos simetricos

Analisis cefalometrico

Fig 15.- Presenta clase I esqueltica (ANB 3), normodivergente, ligero prognatismo dentoalveolar superior e inferior, proquelia del labio superior e inferior, hay un desplazamiento del maxilar inferior hacia adelante lo que explica la discrepancia esqueletal (S-L 15; S-E 53), overbite del 30% con vas areas superiores permeables.

Analisis de steiner

tabla N 1

Fig. 16 trazado del anlisis de Steiner y sus valores encontrados

Fig. 17 Se puede observar que aun no se ha formado el hueso sesamoideo, capeamiento que correspondera al ndice de maduracin esqueltica 5. Indicando ya el inicio de su curva de crecimiento.

Indice de icon:

Fig 18. El caso tiene una calificacin de 8 esttica.

TABLA N 2

NECESIDAD Y COMPLEJIDAD DEL PRE-TRATAMIENTO ORTODONTICO

COEFICIENTE DE PONDERACIONPRE TRATAMIENTOTOTAL

Componente estetico de IONT7856

Apiamiento en arcada superior5210

Mordida cruzada500

Sobremordida400

Oclusin anteroposterior derecha e izquierda313

Sumatoria total69

Necesidad de tratamiento 43Si

Complejidad DIFCIL

TABLA N 3

GRADO DE COMPLEJIDADRANGO

FACIL< 29

LEVE29 - 50

MODERADO51 63

DIFICIL64 - 77

MUY DIFICIL> 77

Al realizar la evaluacin con el ndice ICON encontramos un valor de 69 lo que nos indica que el paciente si necesita tratamiento (>43) y en cuanto a la complejidad del tratamiento nos indica que es un caso DIFICIL.

f.- Diagnostico definitivo:

Paciente presenta, perfil convexo, con tendencia normodivergente, RMD y RMI clase III RCD II y RCI clase III, lnea media desviada a la derecha en 2 mm, DAD superior de -5 mm. e inferior de -9 mm. Clase I Esqueltica, mesofacial, Incisivo superior e inferior vestibulizado, apiamiento severo superior e inferior con biprotrusin labial.

g.- PLAN DE TRATAMIENTO

Maxilar superior:

ANCLAJE: Minimo.

Colocacin de separadores azules.Adaptacin de bandas Piezas. 16, 26.Soldado de tubos simples en Piezas 16, 26Tcnica de Arco de Canto.Cementado de BandasPegado de Brackets. Sistema 0.022 X0.028.Secuencia de Arcos: Tcnica EdgewisseAlineamiento y Nivelacin.Alambre NITI N 0.012 , 0.014, 0.016, 0.018Paralelizado de races Alambre de acero N 0.016 x 0.016Inclinacin y TorqueAlambre rectangular N0.016 x 0.022, y 0.019 x 0.025FinalizacinContencin fija: alambre 0.016 x 0.022 (Bona Bride) Maxilar

ANCLAJE: Minimo

Colocacin de separadores azulesAdaptacin de bandas Piezas. 36, 37, 46, 47Soldado de tubos simples en Piezas 36, 37, 46, 47. Tcnica de Arco de Canto.Cementado de Bandas.Pegado de Brackets. Sistema 0.022 x 0.028Secuencia de Arcos: Tcnica EdgewisseAlineamiento y Nivelacin.Alambre redondo de acero N: 0.012, 0.014, 0.016, 0.018.colocacion de resorte abierto de NITI para espacio de la pieza 4.5Streeping posterior inferior Paralelismo de races Alambre de acero N 0.016 x 0.016. Inclinacin y Torque. Alambre rectangular N : 0.016 x 0.022, y 0.019 x 0.025Finalizacina :Asentamiento de la oclusinContencin fija.

Secuencia de la biomecanica

alineamiento y nivelacion

Fig 19.- colocacin de las bandas derecha e izquierda y pegado de brackets Edwise, se coloco arco de NITI 0.012 con dentalastic solo en el maxilar para ampliar el permetro del arco.

Fig 20.- colocacin de las bandas derecha e izquierda y pegado de brackets Edwise, se coloco alrco de NITI 0.012 con dentalastic en la mandbula despus de 2 mese de tratamieto.

Fig 21.- Se cambia arco NITI 0.014 despus de 4 meses de tratamiento adems se instala un resorte de NITI abierto para hacer el espacio para el 2do premolar inferior derecho.

Fig 22.- se procede a realizar el streeping de las segundas molares inferiores por sus dimetros mayores (9 mm. Longitud Mesiodistal de ambos)

10-08-2010

Fig 24.- podemos observar la accin del resorte abierto de NITIFig 23.- se observa una mordida anterior bis a bis por la vestibulizacion de ambas arcadas.

Fig 26.- Se mantiene el arco de acero 0.016x 0.016

10-08-2010

Fig 26.- Instalacin de los arcos 0.016 de NITI, haydescontrol de la mordida anterior por lo que se forman los diastemas.Fig 25.- a los 7 mese podemos observar la funcin del resorte logrado y procedemos a traccionar al segundo premolar en la posicin de la arcada.

Fig 30.- logrado la correccin de la primera fase colocamos los arcos cuadrados de acero 0.016 X 0.016Fig 29.- colocamos ligas intermaxilares de 1/8 de tipo cruzado de modo que vestibulicen los inferiores y plaltinicen los superiores.Fig 28.- observamos una mejora de la posicin de las segundas mo,ares inferiores, por ocupar una posicin lingual la 1ra y 2da premolar inferior izquierda es que se procede a colocar botones adhesivos por lingual.Fig 27.- se puede observar una rotacin de las segundas molares inferiores por lo que se coloca bandas para su debido alineamiento.

Fig 31.- Terminado la primera fase procedemos a tomar una radiografa panormica de control en la cual se observa que el paralelismo de las races no esta adecuado por lo que se reposiciona los brackets en las respectivas piezas dentales.

Fig 32.- procedemos finalmente al asentamiento de mordida clocamos un arco delgado en el superior 0.014 NiTI y en el inferior un arco rectangular de acero 0.019 X 0.025Fig 32.- Colocamos los arcos rectangulares tanto superior como inferior para corregir el torque que se manifestara a partir del arco 0.019 X 0.025

v.- discusion

El tratamiento de la clase I con apiamiento severo superior e inferior se debe evaluar de acuerdo al perfil, el anlisis de tejidos blandos y la maduracin esqueltica del paciente, esto nos permitir evaluar el progreso del tratamiento ante la posibilidad de extraer o no piezas dentarias.

Los anlisis como el de bolton, la cefalometra etc representan solo una ayuda para el tratamiento mas no determinan el tratamiento.

No existe una norma para tratar cada caso de maloclusion solo parametros de ayuda y se debe de tratar individualmente cada uno de los casos.

VI. RESULTADOS:

Al finalizar el tratamiento se puede apreciar que se ha corregido centrar la lnea media, la relacin canina derecha e izquierdaI, as no se pudo alinear del todo la lnea media.

Se alcanz una mejora funcional de su oclusin.

Mejor conformacin a los arcos dentarios logrndose corregir el overjet aumentado, logrndose corregir la asimetra de la arcada superior.

Al evaluar la radiografa panormica de control podemos apreciar un paralelismo radicular.

Estticamente el paciente mejoro.

VII.- RECOMENDACIONES

1. Se debe establecer un diagnostico de cada una de las anomalas morfolgicas y funcionales del sistema Estomatogntico en condicin sine qua non para poder establecer el pronostico y plan de tratamiento acorde con las condiciones clnicas del paciente.1. El diagnostico debe ser individual y predominantemente clnico para cada paciente partiendo del analisis de tejidos blandos por lo que se debe considerar el perfil facial y el angulo nasolabial mas que los resultados matematicos que nos suelen dar las cefalometrias computarizadas. No podemos establecer un diagnostico valiendonos solo de modelos.1. Incluir en los programas preventivo promocionales del Ministerio de Salud la Ortodoncia Interceptiva y educar a la poblacin en Salud Oral para disminuir el alto indice de maloclusiones.

1. Se debe dar mas difusin a los indices e indicadores ( ICON) utilizados en EEUU. y la Comunidad Europea para aplicarlos en nuestro medio y de esta manera trabajar con bases cientificas. mas solidas.

1. El uso de materiales ortodnticos debe estar supeditado en forma conciente al conocimiento que tenga el clinico sobre los mismos.

VIII.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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