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Rev Esp Salud Pública 2004; 78: 379-387 N.º 3 - Mayo-Junio 2004

UTILIZACIÓN DE ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS EN ESPAÑA (1995-2002)

Javier García del Pozo (1), Francisco J. de Abajo Iglesias (1), Alfonso Carvajal García-Pando (2),Dolores Montero Corominas (1), Mariano Madurga Sanz (1), Victorina García del Pozo (2)(1) División de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanita-rios. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid.(2) Instituto de Farmacoepidemiología, Universidad de Valladolid. Valladolid.

RESUMEN

Fundamento:Estudios recientes han señalado un aumento en elconsumo de ansiolíticos e hipnóticos, así como su uso inadecuado,en países occidentales. El objetivo de este trabajo es conocer supatrón de utilización en España entre los años 1995 y 2002.

Métodos:Los datos de consumo de medicamentos se obtuvieronde la base de datos ECOM (Especialidades Consumo de Medica-mentos) del Ministerio de Sanidad y Consumo, que contiene infor-mación sobre el consumo de medicamentos dispensados con cargo alSistema Nacional de Salud en farmacias comunitarias. Los datos seexpresaron en Dosis Diarias Definidas por 1.000 habitantes y día.

Resultados:La utilización de ansiolíticos e hipnóticos creciódesde 39,71 Dosis Diarias Definidas por 1.000 habitantes y día en1995 a 62,02 en 2002. A lo largo del periodo estudiado las benzodia-zepinas de vida media intermedia (8-24 horas) fueron los medica-mentos más utilizados, en especial lorazepam, alprazolam y lormeta-zepam. El principio activo que más disminuyó su consumo fue el flu-nitrazepam.

Conclusiones: Aunque el consumo de ansiolíticos e hipnóticosen España experimentó un notable incremento en los últimos años, elpatrón de consumo no presentó modificaciones sustanciales.

Palabras clave: Agentes Ansiolíticos. Hipnóticos y sedantes.Uutilización de medicamentos.

ABSTRACT

The Use of Anxiolytic and HypnoticDrugs in Spain (1995-2002)

Background: Recent studies have revealed a rise in the use ofanxiolytic and hypnotic drugs as well as the improper use thereof inWestern countries. This study is aimed at ascertaining the pattern of useof anxiolytic and hypnotic drugs in Spain within the 1995-2002 period.

Methods: The data related to the use of medications was takenfrom the Ministry of Health and Consumer Affairs' ECOM (Medici-nal Products Consumption) database, which includes information onthe use of medications delivered through the community pharmaciesand reimbursed by the National Health System. The data areexpressed in Defined Daily Doses per 1,000 inhabitants per day.

Results: The use of anxiolytic and hypnotic drugs rose from39.71 Defined Daily Doses per 1,000 inhabitants per day in 1995 to62.02 in 2002. Throughout the period under study, benzodiazepineshaving a medium-range half-life (8-24 h.) were those most used,especially lorazepam, alprazolam and lormetazepam. The activeingredient having shown the greatest drop in use was flunitrazepam.

Conclusions: Although the use of anxiolytic and hypnotic drugshas undergone a considerable rise in recent years in Spain, the patternof use has shown no major changes.

Key words: Anti-Anxiety Agents. Hypnotics and sedatives.Drug utilization.

Correspondencia:Javier García del PozoDivisión de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.Carretera Majadahonda-Pozuelo Km 2Majadahonda28220 MadridCorreo electrónico: [email protected]

ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

La elevada utilización de ansiolíticos ehipnóticos, principalmente benzodiazepi-nas, para el tratamiento de la ansiedad y delinsomnio es objeto continuo de revisiones ydebates por parte, entre otros, de las autori-dades reguladoras y de los proveedores deasistencia sanitaria en todo el mundo1-3.Incluso algunos organismos internacionaleshan alertado en los últimos años acerca de unexceso de utilización de estos fármacos enlos países del entorno europeo4. Aunqueestas sustancias tienen un papel relevante enel tratamiento de la ansiedad, del insomnio,de las contracturas musculares o de la epi-lepsia, su empleo indiscriminado no estáexento de riesgos debido a sus efectos adver-sos y a su capacidad para producir toleranciay dependencia. Las benzodiazepinas de vidamedia e intermedia larga pueden inducir unamarcada sedación y falta de coordinaciónpsicomotora, y se han asociado con un incre-mento en los riesgos de producción de frac-turas de cadera y de accidentes de tráfico5-7.Por otra parte, las benzodiazepinas de vidamedia corta, aunque se reconocen como másseguras, se asocian con más reaccionesadversas de tipo psiquiátrico y con fenóme-nos de rebote8,9.

A pesar de que el consumo de benzodiaze-pinas ha sido relativamente bajo en España,en los últimos 15 años ha cambiado de formanotable. A mediados de los 90 algunos estu-dios encontraron un enorme incremento enel consumo de benzodiazepinas en España ypusieron de relieve las discrepancias exis-tentes entre la práctica médica real y lasrecomendaciones sobre su empleo10,11.

Con estos antecedentes, el objetivo delpresente estudio ha sido conocer la evolu-ción del consumo en los últimos 8 años(1995-2002) y el patrón actual de actual uti-lización de ansiolíticos e hipnóticos en Espa-ña, tratando de identificar las principalesinfluencias en el mismo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para el presente estudio se realizó unabúsqueda en la base de datos ECOM delMinisterio de Sanidad y Consumo. Esta basede datos contiene información sobre el con-sumo de las especialidades farmacéuticasdispensadas en oficinas de farmacia con car-go al Sistema Nacional de Salud12. Se estimaque el 99% de la población española estáprotegida por este sistema, por lo que estafuente de información se considera habitual-mente como una aproximación aceptable dela utilización real de los medicamentos.

La búsqueda se realizó para el periodo1995-2002 y para los siguientes principiosactivos (ATC –Anatomical TherapeuticalClassification– code, N05B and N05C)13:Benzodiazepinas (N05B A) –diazepam,clordiazepóxido, oxazepam, clorazepatodipotásico, lorazepam, bromazepam, cloba-zam, ketazolam, prazepam, alprazolam,halacepam, pinazepam, camacepam, clotia-zepam; Derivados difenilmetano (N05B B)–hidroxizina–; Carbamatos (N05B C)–meprobamato–; Azaspirodecanodiona(N05B E) –buspirona–; Barbitúricos, solos yasociados (N05C A and N05C B) –secobar-bital y fenobarbital combinaciones–; Benzo-diazepinas (N05C D) – flunitrazepam, flura-zepam, nitrazepam, triazolam, lormetaze-pam, temazepam, midazolam, brotizolam,quazepam, loprazolam–; fármacos relacio-nados con benzodiazepinas (N05C F) –zopi-clona, zolpidem y zaleplon–; y otros hipnóti-cos y sedantes (N05C M) –metacualona yclometiazol. Otros ansiolíticos e hipnóticosconsiderados y no incluidos en estos subgru-pos de la clasificación ATC fueron febarba-mato, tetrabamato, glutamato, solo y en aso-ciaciones, difenhidramina, y asociaciones dedoxilamina. Los datos se expresaron endosis diarias definidas (DDD) por 1.000habitantes-día y se utilizaron los valores delas DDD propuestos por la OMS13,14. Paralos principios activos no incluidos en la cla-sificación ATC y para las asociaciones adosis fijas se utilizó como DDD la dosis

Javier García del Pozo et al.

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Tabla 1

Consumo de ansiolíticos e hipnóticos en España durante el periodo 1995-2002a

recomendada por el laboratorio titular de laautorización. La conversión se realizómediante la fórmula siguiente: Número deDDD por 1.000 habitantes y día=Número deenvases dispensados x Número de formasfarmacéuticas por envase x Número de mgpor forma x 1.000 habitantes/(DDD en mg xNúmero de habitantes en España para el añoconsiderado x 365 días). Para los cálculos sehan utilizado las proyecciones y estimacio-nes intercensales de población de hechopublicadas por el Instituto Nacional de Esta-dística15. Para el último de los años estudia-dos el consumo se ha desglosado por el régi-men (activos/pensionistas) y por Comunida-des Autónomas.

RESULTADOS

El consumo de ansiolíticos e hipnóticosen España experimentó un crecimiento de un56% desde 1995 a 2002, con un incrementomedio anual de 2,78 DDD por 1.000 habi-tantes y día (tabla 1). A lo largo del periodoestudiado la utilización de benzodiazepinasansiolíticas experimentó un incrementomayor que las benzodiazepinas hipnóticas

(figura 1). El consumo se ha concentrado enunos pocos principios activos, en su mayoríapertenecientes al grupo de benzodiazepinasde vida media intermedia. Así, alprazolam,lorazepam y lormetazapam explican cercadel 90% del incremento total a lo largo delperiodo de estudio. Esos tres fármacos fue-ron además los más consumidos en el año2002; y fueron responsables de más del 60%del consumo global en ese año (figura 2).Particularmente, las formulaciones de alpra-zolam de liberación retardada constituyeroncerca del 20% del consumo de este principioactivo en 2002, lo que representa un 34,2%del incremento total experimentado por esteprincipio activo. Los fármacos que experi-mentaron un mayor descenso fueron el flu-nitrazepam (-1,53 DDD/1.000 hab/día) yloprazolam (-0,22 DDD/1.000 hab/día). Encuanto a las asociaciones a dosis fijas debenzodiazepinas con otros principios acti-vos, las de clorazepato con gabob y pirido-xina pasaron de constituir el 8,8% del consu-m o d e c l o r a z e p a t o e n 1 9 9 5 ( 0 , 3 7DDD/1.000 hab y día) al 14,0% en 2002(0,59 DDD/1.000 hab./día). Por el contrario,las de diazepam con piridoxina pasaron deconstituir el 27,4% del consumo de diaze-



Figura 1

Distribución del consumo de ansiolíticos e hipnóticos (incluidos zopiclona y zolpidem) benzodiazepinasen el periodo 1995-2002. El subgrupo Otros incluye fármacos no benzodiazepinas y fármacos relacionados

no incluidos en los subgrupos N05B o N05C



Figura 2

Ansiolíticos e hipnóticos más utilizados en España en el año 2002

Tabla 2

Consumo de ansiolíticos e hipnóticos expresado en DDD/1.000 hab. y día por Comunidades Autónomas.Año 2002. Datos del Sistema Nacional de Salud

pam en 1995 (1,18 DDD/1.000 hab/día) al14,5% en 2002 (0,66 DDD/1.000 hab/día).Para el año 2002 el 70,6% de todo el consu-mo lo fue por personas con prescripción parapensionistas. En la tabla 2 se presenta el con-sumo por Comunidades Autónomas para esemismo año.

La utilización de los otros fármacos nobenzodiacepínicos ni derivados fue escasa,entre un 2,3% del consumo total en 1995 yun 1,7% en 2002. De ellos, hidroxizina yclometiazol fueron los más utilizados, cons-tituyendo más del 80% del consumo total deestos otros principios activos en el 2002.

DISCUSIÓN

Durante el periodo estudiado el consumode ansiolíticos e hipnóticos ha experimenta-do un incremento considerable y sostenidoen España. Esta tendencia ya había sidoobservada para las benzodiazepinas duranteel periodo 1987-1995, durante el cual el con-sumo en España aumentó un 88%, con uncrecimiento anual de 1,6 DDD por 1.000habitantes y día1. Una situación similar sehabía descrito para los hipnóticos durante elperiodo 1985-199416. El consumo de otrosansiolíticos e hipnóticos (barbitúricos, meta-cualona, buspirona, y asociaciones a dosisfijas) fue pequeño y disminuyó aún más a lolargo del periodo estudiado, incluso desapa-recieron del mercado algunos de estos prin-

cipios activos obsoletos. Aunque el consu-mo de benzodiazepinas en España ha sidoinferior al observado en otros países de nues-tro entorno, el aumento experimentado enestos últimos años ha disminuido las dife-rencias existentes (tabla 3)11. Son destaca-bles, sin embargo, los distintos patrones deconsumo. En Noruega e l d iazepam(11,4/1.000 hab/día), el flunitrazepam(8 ,0 /1 .000 hab /d ía ) y la zop ic lona(17,5/1.000 hab/día) fueron los fármacosmás utilizados en el año 200017. En Italia lautilización de ansiolíticos e hipnóticos expe-rimentó también un importante incremento(Un 53% en unidades desde 1984 a 1999,pese a las restricciones en su financiaciónpública que entraron en vigor en 1994)18.

El alprazolam merece una atención espe-cial debido a la aparición en el mercadonacional de formulaciones de liberación len-ta en el año 1995. Este hecho modificó elpatrón de uso observado hasta aquelmomento. Aunque el alprazolam posee pro-piedades farmacocinéticas interesantescomo una rápida absorción, semivida en tor-no a 12 horas (no acumulación) y carencia demetabolitos activos, la presión comercialtambién ha podido jugar un papel en elaumento del consumo, ya que el coste decada DDD dobla al de otras benzodiazepinascomo el diazepam. Otro aspecto diferentedel alprazolam es su actividad antidepresiva,aparentemente similar a imipramina encuanto a eficacia en el tratamiento de la



Tabla 3

Utilización de ansiolíticos e hipnóticos en otros países

depresión unipolar19, por lo que el alprazo-lam podría estar siendo utilizado también enpacientes con trastornos mixtos de ansiedad-depresión. En el extremo opuesto se encuen-tra el flunitrazepam, que fue el principioactivo que más disminuyó su consumo.Aunque no está claro si el flunitrazepamposee un perfil de toxicidad menos favorableque el de otras benzodiazepinas20, lo ciertoes que en España su empleo por personasadictas a las drogas constituye un problemade salud pública conocido e, indudablemen-te, este hecho ha podido limitar su empleo enindicaciones autorizadas21, pese a las medi-das tomadas para evitar su uso ilícito.

Como aproximación a la calidad de laprescripción, a mediados de los 90 un grupode expertos del Insalud (Instituto Nacionalde la Salud) desarrolló una selección de indi-cadores y valores estándar para la evalua-ción del consumo de medicamentos en aten-ción primaria, presentados y justificados enla publicación Programa de mejora de laprescripción farmacológica en atención pri-maria. La finalidad era establecer diversosindicadores que permitieran la evaluación dela calidad de prescripción a partir del consu-mo de medicamentos22. En relación con loshipnóticos y tranquilizantes, el valor consi-derado como estándar para estos autoressería que su consumo global no sobrepasaralas 24 DDD por 1.000 habitantes y día. Fren-te a este valor, el encontrado en el presenteestudio para el último año estudiado, queduplica el valor propuesto, refleja un consi-derable exceso de utilización. En el estudiocitado se observó una gran variabilidad entreprovincias, con resultados que oscilabanentre 24 y 67 DDD por 1.000 habitantes ydía. Para los autores, estos resultados poníande manifiesto grandes diferencias en los cri-terios de prescripción o en los factores socio-culturales y educativos que influyen en lademanda de medicamentos por parte de lapoblación en diferentes provincias. Tambiénse plantearon como explicación la posibili-dad de diferentes prevalencias de insomnio ode trastornos de ansiedad, diferente deman-

da de atención médica en estos problemas, oincluso la posibilidad de que se esté ante unamedicalización de los problemas sociales enfunción del entorno22. Nuestros resultadospara el año 2002 revelan que esta gran varia-bilidad se sigue manteniendo por lo que seríanecesario indagar en sus determinantes.

En 1999, el informe anual de la JuntaInternacional de Fiscalización de Estupefa-cientes (JIFE) de las Naciones Unidas –Theannual report of the International NarcoticsControl Board (INCB)– advertía que loshabitantes de Europa eran los primeros con-sumidores mundiales de ansiolíticos. Segúneste informe muchos europeos de más de 65años aunque se encuentren jubilados y enconsecuencia carezcan de estrés profesional,podrían estar utilizando estas sustancias paratratar de paliar carencias afectivas o cambiosen el estilo de vida. El informe rogaba enca-recidamente a los gobiernos, a la comunidadmédica y a las asociaciones de consumidoresun papel mas activo en el control de estassustancias4. Pese a estas indicaciones, elpanorama actual es en cierta medida pesi-mista, ya que no parece que la publicaciónde numerosos artículos y guías sobre el trata-miento de la ansiedad o el insomnio hayansido capaces de cambiar los hábitos de pres-cripción y utilización de estas sustancias enEspaña. El elevado porcentaje de lautiliza-ción que tiene lugar entre los pensionistas,por otra parte, ratifica en cierta medida estasconclusiones del informe de la JIFE.

Aunque el incremento en la prevalenciade trastornos de la personalidad (ansiedad einsomnio) es un factor importante paraexplicar el de la utilización de estos subgru-pos farmacológicos, existen otras razonesque también podrían explicar este incremen-to. Así, se han propuesto como causas laescasa información por parte de los médicossobre la relación beneficio/riesgo de estosfármacos, diagnósticos imprecisos, e inclusola estructura del sistema sanitario, que impi-de un acercamiento adecuado entre el médi-co y el paciente. También la «medicaliza-



cion» tanto del sufrimiento humano como delos problemas sociales11. Finalmente, nodebe olvidarse la posibilidad de una promo-ción comercial excesivamente «agresiva»por parte de la industria farmacéutica2.

En relación con el método empleado parala estimación del consumo, varios aspectospueden hacer que nuestros resultados obten-gan valores de utilización ligeramente pordebajo de los reales. Por un lado, la base dedatos ECOM no incluye las prescripcionesrealizadas para los beneficiarios de ISFAS(Instituto Social de las Fuerzas Armadas)(Esto podría explicar el relativamente bajoconsumo detectado en Ceuta y Melilla),MUFACE (Mutualidad de FuncionariosCiviles del Estado) o MUGEJU (MutualidadGeneral Judicial). Tampoco incluye datos deotras mutualidades o los relativos a las ven-tas directas. Por otro lado, tampoco tiene encuenta el consumo en el medio hospitalario ode especialidades publicitarias o no inclui-das en la prestación farmacéutica de la segu-ridad social. En las Islas Canarias un estudioespecífico determinó el porcentaje de benzo-diazepinas que se prescribían en el sectorpúblico y privado y obtuvo como conclusiónque el Sistema Público de Salud cubría el87,2% del consumo total de benzodiazepi-nas, dato que creemos puede ser extrapoladoa la peninsula23, aunque es posible que deforma diferente entre las distintas provinciasy Comunidades Autónomas. En segundolugar, aunque se utiliza el término consumo,lo que realmente se registra en el estudio esla dispensación del medicamento; no se asu-me en ningún momento que es consumidotodo lo que se dispensa. Por tanto, el términoconsumo se utiliza en sentido formal (comoadquisición de algo). En tercer lugar, para elpresente estudio se ha utilizado la DDDcomo unidad técnica de medida siguiendolas directrices de la OMS; aunque en el pro-ceso de selección de la DDD para cada fár-maco se tienen en cuenta las dosis recomen-dadas y por tanto las que presumiblementese utilizan, a veces existen diferencias entrela DDD y la dosis realmente utilizada.

En resumen, todo apunta a que el consu-mo de hipnóticos y ansiolíticos en España esimportante, y aunque resulta difícil estable-cer si estos tratamientos son necesarios, elenorme crecimiento que ha experimentadoeste consumo parece desproporcionado y esposible que se deba a problemas de otraíndole. Finalmente, dada la amplia medicali-zación que se atisba con estas sustancias,creemos que los riesgos de estos medica-mentos no están siendo tenidos en cuenta.

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