1

Doccedil Dr Yasemin HEPER-Prof Dr Guumlrol EMEKDAŞ

Tuumlrkiye Kan Merkezleri ve Transfuumlzyon Derneği

Gereğinden Fazla Kan Komponenti mi Kullanıyoruz

TRANSFUumlZYONLA BULAŞAN ENFEKSİYONLAR

Bakteri viruumls mantar parazit prion hastalıkları Her an ortaya ccedilıkan yeni etkenler

İMMUumlNOLOJİK Alloimmunizasyon Hemolitik reaksiyonlar

-Akut -Gecikmiş Tipte

Ateş Reaksiyonları (FNHTR) Akut Akciğer Hasarı (TRALI) Uumlrtiker anaflaksi İmmuumlnmoduumllasyon Graft versus Host Hastalığı Post Transfuumlzyon Purpura

İMMUumlNOLOJİK OLMAYAN

Hiperkalemi

Sitrat Toksisitesi

Hipotermi

Dolaşım yuumlklenmesi

Hemosiderozis

Fiziksel hemoliz

Hipotansiyon

Ağrı

TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARI

İmmuumln moduumllasyon

bull Geccedilici bir immun supresyon

bull Cerrahi alan enfeksiyonlarında artış bull Tuumlmoumlr nuumlksuuml ve metastazlarda artış bull AIDSrsquode mortalite artışı

bull Otolog transfuumlzyonda olmuyor bull Loumlkositten arındırılmış komponentlerle

ABDrsquode her yıl 10000-50000 kişi immuumln moduumllasyonun

yol accediltığı durumlar nedeniyle oumllmekte

Yasal ve Etik nedenler

Hasta transfuumlzyonun riskleri hakkında

bilgilendirilmeli ve onamı alınmalı

Hastalar gerccedilek anlamda bilgilendirildiğinde

yaklaşık 80rsquoi transfuumlzyonu kabul etmeyecektir

DONrsquoT TRANSFUSE ME THREAT ME

Alternatif

Bir ilacı istemeyen ya da bir tedaviyi kabul etmek istenmeyen hastaya nasıl kapıyı goumlstermiyor alternatif tedaviler sunuyorsak transfuumlzyonu istemeyen hastaya da aynı şey yapılmalı

TEK ALTERNATİF HASTANIN KENDİ KANIDIR

Transfuumlzyon şart mı JAMA 1977 Sep 19238(12)1256-8 Cardiovascular surgery in Jehovahs Witnesses Report of 542 operations without blood transfusion Ott DA Cooley DA Abstract bull Jehovahs Witnesses who require operation represent a challenge to the physician

because of the patients refusal to accept blood transfusion We report a 20-year experience with a consecutive series of 542 Jehovahs Witness patients ranging in age from 1 day to 89 years who underwent operation Early mortality (within 30 days after operation) was 94 In 362 patients requiring temporary cardiopulmonary bypass early mortality was 107 Mortality was 135 among 126 patients who had single- or double-valve replacement The only deaths among patients who had aortic valve replacement or repair of a ventricular septal defect occurred in those who had some serious complication before operation Preoperative or postoperative anemia was a contributing factor in 12 deaths and loss of blood was the direct cause of three deaths

Cardiovascular operations can be performed safely without blood transfusion

TRANSFUumlZYONLA BULAŞAN ENFEKSİYONLAR

Bakteri viruumls mantar parazit prion hastalıkları Her an ortaya ccedilıkan yeni etkenler

İMMUumlNOLOJİK Alloimmunizasyon Hemolitik reaksiyonlar

-Akut -Gecikmiş Tipte

Ateş Reaksiyonları (FNHTR) Akut Akciğer Hasarı (TRALI) Uumlrtiker anaflaksi İmmuumlnmoduumllasyon Graft versus Host Hastalığı Post Transfuumlzyon Purpura

İMMUumlNOLOJİK OLMAYAN

Hiperkalemi

Sitrat Toksisitesi

Hipotermi

Dolaşım yuumlklenmesi

Hemosiderozis

Fiziksel hemoliz

Hipotansiyon

Ağrı

TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARI

İmmuumln moduumllasyon

bull Geccedilici bir immun supresyon

bull Cerrahi alan enfeksiyonlarında artış bull Tuumlmoumlr nuumlksuuml ve metastazlarda artış bull AIDSrsquode mortalite artışı

bull Otolog transfuumlzyonda olmuyor bull Loumlkositten arındırılmış komponentlerle

ABDrsquode her yıl 10000-50000 kişi immuumln moduumllasyonun

yol accediltığı durumlar nedeniyle oumllmekte

Yasal ve Etik nedenler

Hasta transfuumlzyonun riskleri hakkında

bilgilendirilmeli ve onamı alınmalı

Hastalar gerccedilek anlamda bilgilendirildiğinde

yaklaşık 80rsquoi transfuumlzyonu kabul etmeyecektir

DONrsquoT TRANSFUSE ME THREAT ME

Alternatif

Bir ilacı istemeyen ya da bir tedaviyi kabul etmek istenmeyen hastaya nasıl kapıyı goumlstermiyor alternatif tedaviler sunuyorsak transfuumlzyonu istemeyen hastaya da aynı şey yapılmalı

TEK ALTERNATİF HASTANIN KENDİ KANIDIR

Transfuumlzyon şart mı JAMA 1977 Sep 19238(12)1256-8 Cardiovascular surgery in Jehovahs Witnesses Report of 542 operations without blood transfusion Ott DA Cooley DA Abstract bull Jehovahs Witnesses who require operation represent a challenge to the physician

because of the patients refusal to accept blood transfusion We report a 20-year experience with a consecutive series of 542 Jehovahs Witness patients ranging in age from 1 day to 89 years who underwent operation Early mortality (within 30 days after operation) was 94 In 362 patients requiring temporary cardiopulmonary bypass early mortality was 107 Mortality was 135 among 126 patients who had single- or double-valve replacement The only deaths among patients who had aortic valve replacement or repair of a ventricular septal defect occurred in those who had some serious complication before operation Preoperative or postoperative anemia was a contributing factor in 12 deaths and loss of blood was the direct cause of three deaths

Cardiovascular operations can be performed safely without blood transfusion

İmmuumln moduumllasyon

bull Geccedilici bir immun supresyon

bull Cerrahi alan enfeksiyonlarında artış bull Tuumlmoumlr nuumlksuuml ve metastazlarda artış bull AIDSrsquode mortalite artışı

bull Otolog transfuumlzyonda olmuyor bull Loumlkositten arındırılmış komponentlerle

ABDrsquode her yıl 10000-50000 kişi immuumln moduumllasyonun

yol accediltığı durumlar nedeniyle oumllmekte

Yasal ve Etik nedenler

Hasta transfuumlzyonun riskleri hakkında

bilgilendirilmeli ve onamı alınmalı

Hastalar gerccedilek anlamda bilgilendirildiğinde

yaklaşık 80rsquoi transfuumlzyonu kabul etmeyecektir

DONrsquoT TRANSFUSE ME THREAT ME

Alternatif

Bir ilacı istemeyen ya da bir tedaviyi kabul etmek istenmeyen hastaya nasıl kapıyı goumlstermiyor alternatif tedaviler sunuyorsak transfuumlzyonu istemeyen hastaya da aynı şey yapılmalı

TEK ALTERNATİF HASTANIN KENDİ KANIDIR

Transfuumlzyon şart mı JAMA 1977 Sep 19238(12)1256-8 Cardiovascular surgery in Jehovahs Witnesses Report of 542 operations without blood transfusion Ott DA Cooley DA Abstract bull Jehovahs Witnesses who require operation represent a challenge to the physician

because of the patients refusal to accept blood transfusion We report a 20-year experience with a consecutive series of 542 Jehovahs Witness patients ranging in age from 1 day to 89 years who underwent operation Early mortality (within 30 days after operation) was 94 In 362 patients requiring temporary cardiopulmonary bypass early mortality was 107 Mortality was 135 among 126 patients who had single- or double-valve replacement The only deaths among patients who had aortic valve replacement or repair of a ventricular septal defect occurred in those who had some serious complication before operation Preoperative or postoperative anemia was a contributing factor in 12 deaths and loss of blood was the direct cause of three deaths

Cardiovascular operations can be performed safely without blood transfusion

Yasal ve Etik nedenler

Hasta transfuumlzyonun riskleri hakkında

bilgilendirilmeli ve onamı alınmalı

Hastalar gerccedilek anlamda bilgilendirildiğinde

yaklaşık 80rsquoi transfuumlzyonu kabul etmeyecektir

DONrsquoT TRANSFUSE ME THREAT ME

Alternatif

Bir ilacı istemeyen ya da bir tedaviyi kabul etmek istenmeyen hastaya nasıl kapıyı goumlstermiyor alternatif tedaviler sunuyorsak transfuumlzyonu istemeyen hastaya da aynı şey yapılmalı

TEK ALTERNATİF HASTANIN KENDİ KANIDIR

Transfuumlzyon şart mı JAMA 1977 Sep 19238(12)1256-8 Cardiovascular surgery in Jehovahs Witnesses Report of 542 operations without blood transfusion Ott DA Cooley DA Abstract bull Jehovahs Witnesses who require operation represent a challenge to the physician

because of the patients refusal to accept blood transfusion We report a 20-year experience with a consecutive series of 542 Jehovahs Witness patients ranging in age from 1 day to 89 years who underwent operation Early mortality (within 30 days after operation) was 94 In 362 patients requiring temporary cardiopulmonary bypass early mortality was 107 Mortality was 135 among 126 patients who had single- or double-valve replacement The only deaths among patients who had aortic valve replacement or repair of a ventricular septal defect occurred in those who had some serious complication before operation Preoperative or postoperative anemia was a contributing factor in 12 deaths and loss of blood was the direct cause of three deaths

Cardiovascular operations can be performed safely without blood transfusion

Alternatif

Bir ilacı istemeyen ya da bir tedaviyi kabul etmek istenmeyen hastaya nasıl kapıyı goumlstermiyor alternatif tedaviler sunuyorsak transfuumlzyonu istemeyen hastaya da aynı şey yapılmalı

TEK ALTERNATİF HASTANIN KENDİ KANIDIR

Transfuumlzyon şart mı JAMA 1977 Sep 19238(12)1256-8 Cardiovascular surgery in Jehovahs Witnesses Report of 542 operations without blood transfusion Ott DA Cooley DA Abstract bull Jehovahs Witnesses who require operation represent a challenge to the physician

because of the patients refusal to accept blood transfusion We report a 20-year experience with a consecutive series of 542 Jehovahs Witness patients ranging in age from 1 day to 89 years who underwent operation Early mortality (within 30 days after operation) was 94 In 362 patients requiring temporary cardiopulmonary bypass early mortality was 107 Mortality was 135 among 126 patients who had single- or double-valve replacement The only deaths among patients who had aortic valve replacement or repair of a ventricular septal defect occurred in those who had some serious complication before operation Preoperative or postoperative anemia was a contributing factor in 12 deaths and loss of blood was the direct cause of three deaths

Cardiovascular operations can be performed safely without blood transfusion

TEK ALTERNATİF HASTANIN KENDİ KANIDIR

Transfuumlzyon şart mı JAMA 1977 Sep 19238(12)1256-8 Cardiovascular surgery in Jehovahs Witnesses Report of 542 operations without blood transfusion Ott DA Cooley DA Abstract bull Jehovahs Witnesses who require operation represent a challenge to the physician

because of the patients refusal to accept blood transfusion We report a 20-year experience with a consecutive series of 542 Jehovahs Witness patients ranging in age from 1 day to 89 years who underwent operation Early mortality (within 30 days after operation) was 94 In 362 patients requiring temporary cardiopulmonary bypass early mortality was 107 Mortality was 135 among 126 patients who had single- or double-valve replacement The only deaths among patients who had aortic valve replacement or repair of a ventricular septal defect occurred in those who had some serious complication before operation Preoperative or postoperative anemia was a contributing factor in 12 deaths and loss of blood was the direct cause of three deaths

Cardiovascular operations can be performed safely without blood transfusion

Transfuumlzyon şart mı JAMA 1977 Sep 19238(12)1256-8 Cardiovascular surgery in Jehovahs Witnesses Report of 542 operations without blood transfusion Ott DA Cooley DA Abstract bull Jehovahs Witnesses who require operation represent a challenge to the physician

because of the patients refusal to accept blood transfusion We report a 20-year experience with a consecutive series of 542 Jehovahs Witness patients ranging in age from 1 day to 89 years who underwent operation Early mortality (within 30 days after operation) was 94 In 362 patients requiring temporary cardiopulmonary bypass early mortality was 107 Mortality was 135 among 126 patients who had single- or double-valve replacement The only deaths among patients who had aortic valve replacement or repair of a ventricular septal defect occurred in those who had some serious complication before operation Preoperative or postoperative anemia was a contributing factor in 12 deaths and loss of blood was the direct cause of three deaths

Cardiovascular operations can be performed safely without blood transfusion

Transfuumlzyon gereksinimi Transfus Med 1994 Dec4(4)251-68

Use of blood products for elective surgery in 43 European hospitals The Sanguis Study Group

Abstract bull The objective of this study was to assess the use of blood products and artificial colloids in six

commonly performed elective surgical procedures in 43 teaching hospitals in 10 European countries 7195 patient data were analysed For each product wide differences were found between hospitals both in the proportion of patients transfused and the amount of product used for the same patient category Adjustment for age gender preoperative haematocrit and blood loss left major differences among hospitals in patient red unit transfusion Hospitals in the Mediterranean area used less albumin and artificial colloids and more autotransfusion than those of central-northern Europe The reasons for perioperative red cell transfusion were stated in the patients medical record for 23 of patients The ratio of preoperative blood request to transfusion was maximal in cholecystectomy where it exceeded 10 The documentation of blood request and transfusion and of transfusion complications in medical records did not fully agree with that in the transfusion service in 49 53 and 92 of the hospitals respectively The wide differences in blood product used for the same patient category were due to a variety of causes of which only some could be explained by the clinical factors taken into account This suggests that consensus conferences and guidelines have so far had a limited impact on transfusion practice in many clinical units even in teaching environments

Aynı oumlzellikteki hastalar 8 standart operasyon Transfuumlzyon oranları merkeze goumlre ccedilok farklı CABG 0-96 TKP 0-100

Transfuumlzyon gereksinimi

Acta Anaesthesiol Belg 199849(4)243-303 The Belgium BIOMED Study about transfusion for surgery Baele P Beguin C Waterloos H Dupont E Lambermont M Vandermeersch E Dicker D Peresino A Dept of Anesthesiology Cliniques Universitaires Saint-Luc Catholic University of Louvain (UCL)

Acta Anaesthesiol Belg 199849(4)241-2 Belgian Biomed Study concerning transfusion for surgery Larbuisson R Lamy M

Sanguis ccedilalışmasından sonra transfuumlzyon politikaları değiştiriliyor Eritrosit suspansiyonu plazma ve albuumlmin kullanımı Değişikliğin sonuccedilları incelendiğinde -Olumsuz hiccedil bir etki yok -Mortalite oranları değişmemiş -Hastanede yatış suumlreleri -Maliyet

Transfuumlzyon gereksinimi

Acta Anaesthesiol Belg 199849(4)243-303 The Belgium BIOMED Study about transfusion for surgery Baele P Beguin C Waterloos H Dupont E Lambermont M Vandermeersch E Dicker D Peresino A Dept of Anesthesiology Cliniques Universitaires Saint-Luc Catholic University of Louvain (UCL)

Acta Anaesthesiol Belg 199849(4)241-2 Belgian Biomed Study concerning transfusion for surgery Larbuisson R Lamy M

Sanguis ccedilalışmasından sonra transfuumlzyon politikaları değiştiriliyor Eritrosit suspansiyonu plazma ve albuumlmin kullanımı Değişikliğin sonuccedilları incelendiğinde -Olumsuz hiccedil bir etki yok -Mortalite oranları değişmemiş -Hastanede yatış suumlreleri -Maliyet

Transfuumlzyon oranlarındaki farklılıklar

ABD

bull 25000 CABG ameliyatı

bull Yatış + taburculuk sonrası 30 guumln

bull Transfuumlzyon oranları 50-100

bull Yatış sırasında transfuumlzyon alma

ndash Kadın 936

ndash Erkek 785 Rogers MA et al BMC Med 2009

Transfuumlzyon oranlarındaki farklılıklar

Avustralya 18 hastane

bull Total kalccedila protezi 16-85

bull Total diz protezi 12-87

bull CABG 37-63

5 yıl sonraki 2 ccedilalışmada mortalitede bir artış olmaksızın transfuumlzyon oranlarında oumlnemli duumlşuumlş sağlanmış O halde pek

ccedilok gereksiz transfuumlzyon yapılmakta

Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012

Sağlık sistemleri benzer uumllkelerde 1000 kişi

başına transfuumlze edilen eritrosit suumlspansiyonu

bull Danimarka 600

bull Almanya 573

bull Avusturya 529

bull ABD 488

bull İngiltere 363

bull Avustralya 366

bull Hollanda 34

Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012

Transfuumlzyonun nedeni

Preoperatif anemi

bull TKP-TDP 24

bull Kalccedila kırığı 44

bull Kolorektal cerrahi 22-75

bull Diğer non-kardiyak cerrahi 34

bull Kardiyak cerrahi 22-30

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

227425 non-kardiyak cerrahi hasta 69229 ( 30)rsquounda preoperatif anemi mevcut Preoperatif Htc Erkeklerde 29-39 ve Kadında 29-36 ise 30 guumlnluumlk mortalite 41 ve morbidite 35 Musallam KM et al Lancet 2011

Elektif ameliyata alınan anemik hastalar anemik olmayanlarla kıyaslandığında Transfuumlzyon oranı 2 kat Tranfuumlze edilen eritrosit suspansiyonu sayısı 3 kat Baettie WS et al Anesthesiology 2009

Majoumlr jinekolojik operasyon 843 hasta Preoperatif anemi 18 Anemik hastaların transfuumlzyon alma riski 5 kat Browning RM et al ANZJOG 2012

O halde

bull PREOPERATİF ANEMİYİ DUumlZELTEBİLİRİZ

Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni

75-90 cerrahi teknik damar yaralanması 10-25 konjenital veya akkiz koaguumllopati Shander A Surgery 2007

O halde

bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ

Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil

Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var

-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi

-Perioperatif eritrosit kaybı

-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği

Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012

Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL

838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk

Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk

Cochrane Database Syst Rev 2010

19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha

Anemiye tolerans sınırı

bull Sadece Hb Htc değil

ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar

bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok

bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış

bull Kompansatuvar mekanizmalar

Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu

bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi

ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi

miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik

bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln

bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini

bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış

bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta

bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler

Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000

Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011

O halde

bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ

Transfuumlzyon masum değil

bull Mortalite ve morbidite artışı

bull Yara iyileşmesinde gecikme

bull Cerrahi alan enfeksiyonları

bull Pnoumlmoni

bull Sepsis

bull Strok

bull Miyokard infarktuumlsuuml

bull Akut boumlbrek yetmezliği

bull Tromboemboli

bull ARDS

bull Multisistem organ yetmezliği

bull Uzayan hospitalizasyon

Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011

ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz

ICCTO

ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon

eşikleri iccedilin kanıt sayıldı

bull College of American Pathologist lt6 gdL

bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL

bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL

Elimizde neler var

bull Transfuumlzyon masum değil

bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı

bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir

bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir

bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir

bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir

bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta

Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip

ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010

AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

AVUSTRALYA

ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor

YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA

UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI

AZALMAKTA

bull Kan teminindeki sıkıntılar

bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti

bull Enfeksiyon riski

bull Transfuumlzyon komplikasyonları

bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması

bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi

DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

HASTA KAN YOumlNETİMİ

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Transfuumlzyon oranlarındaki farklılıklar

Avustralya 18 hastane

bull Total kalccedila protezi 16-85

bull Total diz protezi 12-87

bull CABG 37-63

5 yıl sonraki 2 ccedilalışmada mortalitede bir artış olmaksızın transfuumlzyon oranlarında oumlnemli duumlşuumlş sağlanmış O halde pek

ccedilok gereksiz transfuumlzyon yapılmakta

Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012

Sağlık sistemleri benzer uumllkelerde 1000 kişi

başına transfuumlze edilen eritrosit suumlspansiyonu

bull Danimarka 600

bull Almanya 573

bull Avusturya 529

bull ABD 488

bull İngiltere 363

bull Avustralya 366

bull Hollanda 34

Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012

Transfuumlzyonun nedeni

Preoperatif anemi

bull TKP-TDP 24

bull Kalccedila kırığı 44

bull Kolorektal cerrahi 22-75

bull Diğer non-kardiyak cerrahi 34

bull Kardiyak cerrahi 22-30

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

227425 non-kardiyak cerrahi hasta 69229 ( 30)rsquounda preoperatif anemi mevcut Preoperatif Htc Erkeklerde 29-39 ve Kadında 29-36 ise 30 guumlnluumlk mortalite 41 ve morbidite 35 Musallam KM et al Lancet 2011

Elektif ameliyata alınan anemik hastalar anemik olmayanlarla kıyaslandığında Transfuumlzyon oranı 2 kat Tranfuumlze edilen eritrosit suspansiyonu sayısı 3 kat Baettie WS et al Anesthesiology 2009

Majoumlr jinekolojik operasyon 843 hasta Preoperatif anemi 18 Anemik hastaların transfuumlzyon alma riski 5 kat Browning RM et al ANZJOG 2012

O halde

bull PREOPERATİF ANEMİYİ DUumlZELTEBİLİRİZ

Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni

75-90 cerrahi teknik damar yaralanması 10-25 konjenital veya akkiz koaguumllopati Shander A Surgery 2007

O halde

bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ

Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil

Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var

-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi

-Perioperatif eritrosit kaybı

-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği

Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012

Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL

838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk

Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk

Cochrane Database Syst Rev 2010

19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha

Anemiye tolerans sınırı

bull Sadece Hb Htc değil

ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar

bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok

bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış

bull Kompansatuvar mekanizmalar

Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu

bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi

ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi

miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik

bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln

bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini

bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış

bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta

bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler

Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000

Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011

O halde

bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ

Transfuumlzyon masum değil

bull Mortalite ve morbidite artışı

bull Yara iyileşmesinde gecikme

bull Cerrahi alan enfeksiyonları

bull Pnoumlmoni

bull Sepsis

bull Strok

bull Miyokard infarktuumlsuuml

bull Akut boumlbrek yetmezliği

bull Tromboemboli

bull ARDS

bull Multisistem organ yetmezliği

bull Uzayan hospitalizasyon

Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011

ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz

ICCTO

ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon

eşikleri iccedilin kanıt sayıldı

bull College of American Pathologist lt6 gdL

bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL

bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL

Elimizde neler var

bull Transfuumlzyon masum değil

bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı

bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir

bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir

bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir

bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir

bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta

Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip

ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010

AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

AVUSTRALYA

ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor

YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA

UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI

AZALMAKTA

bull Kan teminindeki sıkıntılar

bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti

bull Enfeksiyon riski

bull Transfuumlzyon komplikasyonları

bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması

bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi

DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

HASTA KAN YOumlNETİMİ

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Sağlık sistemleri benzer uumllkelerde 1000 kişi

başına transfuumlze edilen eritrosit suumlspansiyonu

bull Danimarka 600

bull Almanya 573

bull Avusturya 529

bull ABD 488

bull İngiltere 363

bull Avustralya 366

bull Hollanda 34

Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012

Transfuumlzyonun nedeni

Preoperatif anemi

bull TKP-TDP 24

bull Kalccedila kırığı 44

bull Kolorektal cerrahi 22-75

bull Diğer non-kardiyak cerrahi 34

bull Kardiyak cerrahi 22-30

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

227425 non-kardiyak cerrahi hasta 69229 ( 30)rsquounda preoperatif anemi mevcut Preoperatif Htc Erkeklerde 29-39 ve Kadında 29-36 ise 30 guumlnluumlk mortalite 41 ve morbidite 35 Musallam KM et al Lancet 2011

Elektif ameliyata alınan anemik hastalar anemik olmayanlarla kıyaslandığında Transfuumlzyon oranı 2 kat Tranfuumlze edilen eritrosit suspansiyonu sayısı 3 kat Baettie WS et al Anesthesiology 2009

Majoumlr jinekolojik operasyon 843 hasta Preoperatif anemi 18 Anemik hastaların transfuumlzyon alma riski 5 kat Browning RM et al ANZJOG 2012

O halde

bull PREOPERATİF ANEMİYİ DUumlZELTEBİLİRİZ

Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni

75-90 cerrahi teknik damar yaralanması 10-25 konjenital veya akkiz koaguumllopati Shander A Surgery 2007

O halde

bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ

Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil

Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var

-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi

-Perioperatif eritrosit kaybı

-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği

Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012

Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL

838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk

Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk

Cochrane Database Syst Rev 2010

19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha

Anemiye tolerans sınırı

bull Sadece Hb Htc değil

ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar

bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok

bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış

bull Kompansatuvar mekanizmalar

Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu

bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi

ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi

miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik

bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln

bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini

bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış

bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta

bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler

Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000

Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011

O halde

bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ

Transfuumlzyon masum değil

bull Mortalite ve morbidite artışı

bull Yara iyileşmesinde gecikme

bull Cerrahi alan enfeksiyonları

bull Pnoumlmoni

bull Sepsis

bull Strok

bull Miyokard infarktuumlsuuml

bull Akut boumlbrek yetmezliği

bull Tromboemboli

bull ARDS

bull Multisistem organ yetmezliği

bull Uzayan hospitalizasyon

Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011

ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz

ICCTO

ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon

eşikleri iccedilin kanıt sayıldı

bull College of American Pathologist lt6 gdL

bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL

bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL

Elimizde neler var

bull Transfuumlzyon masum değil

bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı

bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir

bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir

bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir

bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir

bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta

Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip

ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010

AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

AVUSTRALYA

ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor

YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA

UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI

AZALMAKTA

bull Kan teminindeki sıkıntılar

bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti

bull Enfeksiyon riski

bull Transfuumlzyon komplikasyonları

bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması

bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi

DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

HASTA KAN YOumlNETİMİ

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Transfuumlzyonun nedeni

Preoperatif anemi

bull TKP-TDP 24

bull Kalccedila kırığı 44

bull Kolorektal cerrahi 22-75

bull Diğer non-kardiyak cerrahi 34

bull Kardiyak cerrahi 22-30

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

227425 non-kardiyak cerrahi hasta 69229 ( 30)rsquounda preoperatif anemi mevcut Preoperatif Htc Erkeklerde 29-39 ve Kadında 29-36 ise 30 guumlnluumlk mortalite 41 ve morbidite 35 Musallam KM et al Lancet 2011

Elektif ameliyata alınan anemik hastalar anemik olmayanlarla kıyaslandığında Transfuumlzyon oranı 2 kat Tranfuumlze edilen eritrosit suspansiyonu sayısı 3 kat Baettie WS et al Anesthesiology 2009

Majoumlr jinekolojik operasyon 843 hasta Preoperatif anemi 18 Anemik hastaların transfuumlzyon alma riski 5 kat Browning RM et al ANZJOG 2012

O halde

bull PREOPERATİF ANEMİYİ DUumlZELTEBİLİRİZ

Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni

75-90 cerrahi teknik damar yaralanması 10-25 konjenital veya akkiz koaguumllopati Shander A Surgery 2007

O halde

bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ

Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil

Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var

-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi

-Perioperatif eritrosit kaybı

-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği

Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012

Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL

838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk

Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk

Cochrane Database Syst Rev 2010

19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha

Anemiye tolerans sınırı

bull Sadece Hb Htc değil

ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar

bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok

bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış

bull Kompansatuvar mekanizmalar

Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu

bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi

ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi

miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik

bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln

bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini

bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış

bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta

bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler

Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000

Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011

O halde

bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ

Transfuumlzyon masum değil

bull Mortalite ve morbidite artışı

bull Yara iyileşmesinde gecikme

bull Cerrahi alan enfeksiyonları

bull Pnoumlmoni

bull Sepsis

bull Strok

bull Miyokard infarktuumlsuuml

bull Akut boumlbrek yetmezliği

bull Tromboemboli

bull ARDS

bull Multisistem organ yetmezliği

bull Uzayan hospitalizasyon

Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011

ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz

ICCTO

ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon

eşikleri iccedilin kanıt sayıldı

bull College of American Pathologist lt6 gdL

bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL

bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL

Elimizde neler var

bull Transfuumlzyon masum değil

bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı

bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir

bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir

bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir

bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir

bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta

Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip

ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010

AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

AVUSTRALYA

ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor

YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA

UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI

AZALMAKTA

bull Kan teminindeki sıkıntılar

bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti

bull Enfeksiyon riski

bull Transfuumlzyon komplikasyonları

bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması

bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi

DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

HASTA KAN YOumlNETİMİ

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Preoperatif anemi

bull TKP-TDP 24

bull Kalccedila kırığı 44

bull Kolorektal cerrahi 22-75

bull Diğer non-kardiyak cerrahi 34

bull Kardiyak cerrahi 22-30

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

227425 non-kardiyak cerrahi hasta 69229 ( 30)rsquounda preoperatif anemi mevcut Preoperatif Htc Erkeklerde 29-39 ve Kadında 29-36 ise 30 guumlnluumlk mortalite 41 ve morbidite 35 Musallam KM et al Lancet 2011

Elektif ameliyata alınan anemik hastalar anemik olmayanlarla kıyaslandığında Transfuumlzyon oranı 2 kat Tranfuumlze edilen eritrosit suspansiyonu sayısı 3 kat Baettie WS et al Anesthesiology 2009

Majoumlr jinekolojik operasyon 843 hasta Preoperatif anemi 18 Anemik hastaların transfuumlzyon alma riski 5 kat Browning RM et al ANZJOG 2012

O halde

bull PREOPERATİF ANEMİYİ DUumlZELTEBİLİRİZ

Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni

75-90 cerrahi teknik damar yaralanması 10-25 konjenital veya akkiz koaguumllopati Shander A Surgery 2007

O halde

bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ

Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil

Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var

-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi

-Perioperatif eritrosit kaybı

-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği

Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012

Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL

838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk

Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk

Cochrane Database Syst Rev 2010

19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha

Anemiye tolerans sınırı

bull Sadece Hb Htc değil

ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar

bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok

bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış

bull Kompansatuvar mekanizmalar

Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu

bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi

ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi

miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik

bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln

bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini

bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış

bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta

bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler

Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000

Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011

O halde

bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ

Transfuumlzyon masum değil

bull Mortalite ve morbidite artışı

bull Yara iyileşmesinde gecikme

bull Cerrahi alan enfeksiyonları

bull Pnoumlmoni

bull Sepsis

bull Strok

bull Miyokard infarktuumlsuuml

bull Akut boumlbrek yetmezliği

bull Tromboemboli

bull ARDS

bull Multisistem organ yetmezliği

bull Uzayan hospitalizasyon

Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011

ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz

ICCTO

ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon

eşikleri iccedilin kanıt sayıldı

bull College of American Pathologist lt6 gdL

bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL

bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL

Elimizde neler var

bull Transfuumlzyon masum değil

bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı

bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir

bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir

bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir

bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir

bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta

Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip

ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010

AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

AVUSTRALYA

ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor

YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA

UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI

AZALMAKTA

bull Kan teminindeki sıkıntılar

bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti

bull Enfeksiyon riski

bull Transfuumlzyon komplikasyonları

bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması

bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi

DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

HASTA KAN YOumlNETİMİ

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

227425 non-kardiyak cerrahi hasta 69229 ( 30)rsquounda preoperatif anemi mevcut Preoperatif Htc Erkeklerde 29-39 ve Kadında 29-36 ise 30 guumlnluumlk mortalite 41 ve morbidite 35 Musallam KM et al Lancet 2011

Elektif ameliyata alınan anemik hastalar anemik olmayanlarla kıyaslandığında Transfuumlzyon oranı 2 kat Tranfuumlze edilen eritrosit suspansiyonu sayısı 3 kat Baettie WS et al Anesthesiology 2009

Majoumlr jinekolojik operasyon 843 hasta Preoperatif anemi 18 Anemik hastaların transfuumlzyon alma riski 5 kat Browning RM et al ANZJOG 2012

O halde

bull PREOPERATİF ANEMİYİ DUumlZELTEBİLİRİZ

Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni

75-90 cerrahi teknik damar yaralanması 10-25 konjenital veya akkiz koaguumllopati Shander A Surgery 2007

O halde

bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ

Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil

Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var

-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi

-Perioperatif eritrosit kaybı

-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği

Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012

Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL

838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk

Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk

Cochrane Database Syst Rev 2010

19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha

Anemiye tolerans sınırı

bull Sadece Hb Htc değil

ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar

bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok

bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış

bull Kompansatuvar mekanizmalar

Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu

bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi

ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi

miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik

bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln

bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini

bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış

bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta

bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler

Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000

Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011

O halde

bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ

Transfuumlzyon masum değil

bull Mortalite ve morbidite artışı

bull Yara iyileşmesinde gecikme

bull Cerrahi alan enfeksiyonları

bull Pnoumlmoni

bull Sepsis

bull Strok

bull Miyokard infarktuumlsuuml

bull Akut boumlbrek yetmezliği

bull Tromboemboli

bull ARDS

bull Multisistem organ yetmezliği

bull Uzayan hospitalizasyon

Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011

ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz

ICCTO

ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon

eşikleri iccedilin kanıt sayıldı

bull College of American Pathologist lt6 gdL

bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL

bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL

Elimizde neler var

bull Transfuumlzyon masum değil

bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı

bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir

bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir

bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir

bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir

bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta

Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip

ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010

AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

AVUSTRALYA

ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor

YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA

UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI

AZALMAKTA

bull Kan teminindeki sıkıntılar

bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti

bull Enfeksiyon riski

bull Transfuumlzyon komplikasyonları

bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması

bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi

DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

HASTA KAN YOumlNETİMİ

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

O halde

bull PREOPERATİF ANEMİYİ DUumlZELTEBİLİRİZ

Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni

75-90 cerrahi teknik damar yaralanması 10-25 konjenital veya akkiz koaguumllopati Shander A Surgery 2007

O halde

bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ

Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil

Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var

-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi

-Perioperatif eritrosit kaybı

-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği

Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012

Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL

838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk

Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk

Cochrane Database Syst Rev 2010

19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha

Anemiye tolerans sınırı

bull Sadece Hb Htc değil

ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar

bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok

bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış

bull Kompansatuvar mekanizmalar

Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu

bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi

ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi

miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik

bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln

bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini

bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış

bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta

bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler

Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000

Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011

O halde

bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ

Transfuumlzyon masum değil

bull Mortalite ve morbidite artışı

bull Yara iyileşmesinde gecikme

bull Cerrahi alan enfeksiyonları

bull Pnoumlmoni

bull Sepsis

bull Strok

bull Miyokard infarktuumlsuuml

bull Akut boumlbrek yetmezliği

bull Tromboemboli

bull ARDS

bull Multisistem organ yetmezliği

bull Uzayan hospitalizasyon

Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011

ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz

ICCTO

ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon

eşikleri iccedilin kanıt sayıldı

bull College of American Pathologist lt6 gdL

bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL

bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL

Elimizde neler var

bull Transfuumlzyon masum değil

bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı

bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir

bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir

bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir

bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir

bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta

Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip

ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010

AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

AVUSTRALYA

ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor

YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA

UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI

AZALMAKTA

bull Kan teminindeki sıkıntılar

bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti

bull Enfeksiyon riski

bull Transfuumlzyon komplikasyonları

bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması

bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi

DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

HASTA KAN YOumlNETİMİ

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni

75-90 cerrahi teknik damar yaralanması 10-25 konjenital veya akkiz koaguumllopati Shander A Surgery 2007

O halde

bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ

Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil

Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var

-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi

-Perioperatif eritrosit kaybı

-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği

Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012

Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL

838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk

Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk

Cochrane Database Syst Rev 2010

19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha

Anemiye tolerans sınırı

bull Sadece Hb Htc değil

ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar

bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok

bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış

bull Kompansatuvar mekanizmalar

Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu

bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi

ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi

miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik

bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln

bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini

bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış

bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta

bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler

Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000

Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011

O halde

bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ

Transfuumlzyon masum değil

bull Mortalite ve morbidite artışı

bull Yara iyileşmesinde gecikme

bull Cerrahi alan enfeksiyonları

bull Pnoumlmoni

bull Sepsis

bull Strok

bull Miyokard infarktuumlsuuml

bull Akut boumlbrek yetmezliği

bull Tromboemboli

bull ARDS

bull Multisistem organ yetmezliği

bull Uzayan hospitalizasyon

Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011

ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz

ICCTO

ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon

eşikleri iccedilin kanıt sayıldı

bull College of American Pathologist lt6 gdL

bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL

bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL

Elimizde neler var

bull Transfuumlzyon masum değil

bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı

bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir

bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir

bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir

bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir

bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta

Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip

ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010

AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

AVUSTRALYA

ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor

YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA

UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI

AZALMAKTA

bull Kan teminindeki sıkıntılar

bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti

bull Enfeksiyon riski

bull Transfuumlzyon komplikasyonları

bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması

bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi

DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

HASTA KAN YOumlNETİMİ

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

O halde

bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ

Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil

Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var

-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi

-Perioperatif eritrosit kaybı

-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği

Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012

Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL

838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk

Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk

Cochrane Database Syst Rev 2010

19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha

Anemiye tolerans sınırı

bull Sadece Hb Htc değil

ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar

bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok

bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış

bull Kompansatuvar mekanizmalar

Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu

bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi

ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi

miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik

bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln

bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini

bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış

bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta

bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler

Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000

Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011

O halde

bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ

Transfuumlzyon masum değil

bull Mortalite ve morbidite artışı

bull Yara iyileşmesinde gecikme

bull Cerrahi alan enfeksiyonları

bull Pnoumlmoni

bull Sepsis

bull Strok

bull Miyokard infarktuumlsuuml

bull Akut boumlbrek yetmezliği

bull Tromboemboli

bull ARDS

bull Multisistem organ yetmezliği

bull Uzayan hospitalizasyon

Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011

ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz

ICCTO

ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon

eşikleri iccedilin kanıt sayıldı

bull College of American Pathologist lt6 gdL

bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL

bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL

Elimizde neler var

bull Transfuumlzyon masum değil

bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı

bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir

bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir

bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir

bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir

bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta

Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip

ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010

AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

AVUSTRALYA

ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor

YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA

UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI

AZALMAKTA

bull Kan teminindeki sıkıntılar

bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti

bull Enfeksiyon riski

bull Transfuumlzyon komplikasyonları

bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması

bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi

DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

HASTA KAN YOumlNETİMİ

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil

Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var

-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi

-Perioperatif eritrosit kaybı

-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği

Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012

Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL

838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk

Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk

Cochrane Database Syst Rev 2010

19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha

Anemiye tolerans sınırı

bull Sadece Hb Htc değil

ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar

bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok

bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış

bull Kompansatuvar mekanizmalar

Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu

bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi

ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi

miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik

bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln

bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini

bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış

bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta

bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler

Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000

Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011

O halde

bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ

Transfuumlzyon masum değil

bull Mortalite ve morbidite artışı

bull Yara iyileşmesinde gecikme

bull Cerrahi alan enfeksiyonları

bull Pnoumlmoni

bull Sepsis

bull Strok

bull Miyokard infarktuumlsuuml

bull Akut boumlbrek yetmezliği

bull Tromboemboli

bull ARDS

bull Multisistem organ yetmezliği

bull Uzayan hospitalizasyon

Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011

ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz

ICCTO

ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon

eşikleri iccedilin kanıt sayıldı

bull College of American Pathologist lt6 gdL

bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL

bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL

Elimizde neler var

bull Transfuumlzyon masum değil

bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı

bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir

bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir

bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir

bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir

bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta

Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip

ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010

AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

AVUSTRALYA

ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor

YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA

UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI

AZALMAKTA

bull Kan teminindeki sıkıntılar

bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti

bull Enfeksiyon riski

bull Transfuumlzyon komplikasyonları

bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması

bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi

DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

HASTA KAN YOumlNETİMİ

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL

838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk

Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk

Cochrane Database Syst Rev 2010

19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha

Anemiye tolerans sınırı

bull Sadece Hb Htc değil

ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar

bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok

bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış

bull Kompansatuvar mekanizmalar

Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu

bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi

ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi

miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik

bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln

bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini

bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış

bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta

bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler

Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000

Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011

O halde

bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ

Transfuumlzyon masum değil

bull Mortalite ve morbidite artışı

bull Yara iyileşmesinde gecikme

bull Cerrahi alan enfeksiyonları

bull Pnoumlmoni

bull Sepsis

bull Strok

bull Miyokard infarktuumlsuuml

bull Akut boumlbrek yetmezliği

bull Tromboemboli

bull ARDS

bull Multisistem organ yetmezliği

bull Uzayan hospitalizasyon

Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011

ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz

ICCTO

ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon

eşikleri iccedilin kanıt sayıldı

bull College of American Pathologist lt6 gdL

bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL

bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL

Elimizde neler var

bull Transfuumlzyon masum değil

bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı

bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir

bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir

bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir

bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir

bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta

Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip

ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010

AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

AVUSTRALYA

ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor

YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA

UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI

AZALMAKTA

bull Kan teminindeki sıkıntılar

bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti

bull Enfeksiyon riski

bull Transfuumlzyon komplikasyonları

bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması

bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi

DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

HASTA KAN YOumlNETİMİ

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Cochrane Database Syst Rev 2010

19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha

Anemiye tolerans sınırı

bull Sadece Hb Htc değil

ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar

bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok

bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış

bull Kompansatuvar mekanizmalar

Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu

bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi

ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi

miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik

bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln

bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini

bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış

bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta

bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler

Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000

Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011

O halde

bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ

Transfuumlzyon masum değil

bull Mortalite ve morbidite artışı

bull Yara iyileşmesinde gecikme

bull Cerrahi alan enfeksiyonları

bull Pnoumlmoni

bull Sepsis

bull Strok

bull Miyokard infarktuumlsuuml

bull Akut boumlbrek yetmezliği

bull Tromboemboli

bull ARDS

bull Multisistem organ yetmezliği

bull Uzayan hospitalizasyon

Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011

ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz

ICCTO

ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon

eşikleri iccedilin kanıt sayıldı

bull College of American Pathologist lt6 gdL

bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL

bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL

Elimizde neler var

bull Transfuumlzyon masum değil

bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı

bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir

bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir

bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir

bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir

bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta

Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip

ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010

AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

AVUSTRALYA

ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor

YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA

UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI

AZALMAKTA

bull Kan teminindeki sıkıntılar

bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti

bull Enfeksiyon riski

bull Transfuumlzyon komplikasyonları

bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması

bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi

DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

HASTA KAN YOumlNETİMİ

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Anemiye tolerans sınırı

bull Sadece Hb Htc değil

ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar

bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok

bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış

bull Kompansatuvar mekanizmalar

Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu

bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi

ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi

miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik

bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln

bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini

bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış

bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta

bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler

Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000

Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011

O halde

bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ

Transfuumlzyon masum değil

bull Mortalite ve morbidite artışı

bull Yara iyileşmesinde gecikme

bull Cerrahi alan enfeksiyonları

bull Pnoumlmoni

bull Sepsis

bull Strok

bull Miyokard infarktuumlsuuml

bull Akut boumlbrek yetmezliği

bull Tromboemboli

bull ARDS

bull Multisistem organ yetmezliği

bull Uzayan hospitalizasyon

Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011

ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz

ICCTO

ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon

eşikleri iccedilin kanıt sayıldı

bull College of American Pathologist lt6 gdL

bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL

bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL

Elimizde neler var

bull Transfuumlzyon masum değil

bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı

bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir

bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir

bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir

bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir

bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta

Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip

ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010

AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

AVUSTRALYA

ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor

YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA

UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI

AZALMAKTA

bull Kan teminindeki sıkıntılar

bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti

bull Enfeksiyon riski

bull Transfuumlzyon komplikasyonları

bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması

bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi

DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

HASTA KAN YOumlNETİMİ

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu

bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi

ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi

miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik

bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln

bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini

bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış

bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta

bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler

Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000

Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011

O halde

bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ

Transfuumlzyon masum değil

bull Mortalite ve morbidite artışı

bull Yara iyileşmesinde gecikme

bull Cerrahi alan enfeksiyonları

bull Pnoumlmoni

bull Sepsis

bull Strok

bull Miyokard infarktuumlsuuml

bull Akut boumlbrek yetmezliği

bull Tromboemboli

bull ARDS

bull Multisistem organ yetmezliği

bull Uzayan hospitalizasyon

Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011

ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz

ICCTO

ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon

eşikleri iccedilin kanıt sayıldı

bull College of American Pathologist lt6 gdL

bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL

bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL

Elimizde neler var

bull Transfuumlzyon masum değil

bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı

bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir

bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir

bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir

bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir

bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta

Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip

ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010

AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

AVUSTRALYA

ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor

YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA

UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI

AZALMAKTA

bull Kan teminindeki sıkıntılar

bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti

bull Enfeksiyon riski

bull Transfuumlzyon komplikasyonları

bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması

bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi

DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

HASTA KAN YOumlNETİMİ

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln

bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini

bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış

bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta

bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler

Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000

Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011

O halde

bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ

Transfuumlzyon masum değil

bull Mortalite ve morbidite artışı

bull Yara iyileşmesinde gecikme

bull Cerrahi alan enfeksiyonları

bull Pnoumlmoni

bull Sepsis

bull Strok

bull Miyokard infarktuumlsuuml

bull Akut boumlbrek yetmezliği

bull Tromboemboli

bull ARDS

bull Multisistem organ yetmezliği

bull Uzayan hospitalizasyon

Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011

ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz

ICCTO

ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon

eşikleri iccedilin kanıt sayıldı

bull College of American Pathologist lt6 gdL

bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL

bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL

Elimizde neler var

bull Transfuumlzyon masum değil

bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı

bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir

bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir

bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir

bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir

bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta

Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip

ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010

AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

AVUSTRALYA

ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor

YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA

UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI

AZALMAKTA

bull Kan teminindeki sıkıntılar

bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti

bull Enfeksiyon riski

bull Transfuumlzyon komplikasyonları

bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması

bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi

DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

HASTA KAN YOumlNETİMİ

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

O halde

bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ

Transfuumlzyon masum değil

bull Mortalite ve morbidite artışı

bull Yara iyileşmesinde gecikme

bull Cerrahi alan enfeksiyonları

bull Pnoumlmoni

bull Sepsis

bull Strok

bull Miyokard infarktuumlsuuml

bull Akut boumlbrek yetmezliği

bull Tromboemboli

bull ARDS

bull Multisistem organ yetmezliği

bull Uzayan hospitalizasyon

Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011

ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz

ICCTO

ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon

eşikleri iccedilin kanıt sayıldı

bull College of American Pathologist lt6 gdL

bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL

bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL

Elimizde neler var

bull Transfuumlzyon masum değil

bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı

bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir

bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir

bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir

bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir

bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta

Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip

ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010

AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

AVUSTRALYA

ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor

YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA

UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI

AZALMAKTA

bull Kan teminindeki sıkıntılar

bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti

bull Enfeksiyon riski

bull Transfuumlzyon komplikasyonları

bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması

bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi

DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

HASTA KAN YOumlNETİMİ

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Transfuumlzyon masum değil

bull Mortalite ve morbidite artışı

bull Yara iyileşmesinde gecikme

bull Cerrahi alan enfeksiyonları

bull Pnoumlmoni

bull Sepsis

bull Strok

bull Miyokard infarktuumlsuuml

bull Akut boumlbrek yetmezliği

bull Tromboemboli

bull ARDS

bull Multisistem organ yetmezliği

bull Uzayan hospitalizasyon

Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011

ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz

ICCTO

ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon

eşikleri iccedilin kanıt sayıldı

bull College of American Pathologist lt6 gdL

bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL

bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL

Elimizde neler var

bull Transfuumlzyon masum değil

bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı

bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir

bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir

bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir

bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir

bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta

Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip

ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010

AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

AVUSTRALYA

ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor

YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA

UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI

AZALMAKTA

bull Kan teminindeki sıkıntılar

bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti

bull Enfeksiyon riski

bull Transfuumlzyon komplikasyonları

bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması

bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi

DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

HASTA KAN YOumlNETİMİ

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz

ICCTO

ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon

eşikleri iccedilin kanıt sayıldı

bull College of American Pathologist lt6 gdL

bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL

bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL

Elimizde neler var

bull Transfuumlzyon masum değil

bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı

bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir

bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir

bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir

bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir

bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta

Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip

ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010

AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

AVUSTRALYA

ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor

YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA

UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI

AZALMAKTA

bull Kan teminindeki sıkıntılar

bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti

bull Enfeksiyon riski

bull Transfuumlzyon komplikasyonları

bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması

bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi

DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

HASTA KAN YOumlNETİMİ

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon

eşikleri iccedilin kanıt sayıldı

bull College of American Pathologist lt6 gdL

bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL

bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL

Elimizde neler var

bull Transfuumlzyon masum değil

bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı

bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir

bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir

bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir

bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir

bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta

Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip

ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010

AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

AVUSTRALYA

ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor

YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA

UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI

AZALMAKTA

bull Kan teminindeki sıkıntılar

bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti

bull Enfeksiyon riski

bull Transfuumlzyon komplikasyonları

bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması

bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi

DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

HASTA KAN YOumlNETİMİ

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Elimizde neler var

bull Transfuumlzyon masum değil

bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı

bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir

bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir

bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir

bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir

bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta

Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip

ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010

AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

AVUSTRALYA

ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor

YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA

UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI

AZALMAKTA

bull Kan teminindeki sıkıntılar

bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti

bull Enfeksiyon riski

bull Transfuumlzyon komplikasyonları

bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması

bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi

DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

HASTA KAN YOumlNETİMİ

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip

ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010

AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

AVUSTRALYA

ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor

YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA

UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI

AZALMAKTA

bull Kan teminindeki sıkıntılar

bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti

bull Enfeksiyon riski

bull Transfuumlzyon komplikasyonları

bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması

bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi

DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

HASTA KAN YOumlNETİMİ

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010

AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

AVUSTRALYA

ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor

YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA

UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI

AZALMAKTA

bull Kan teminindeki sıkıntılar

bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti

bull Enfeksiyon riski

bull Transfuumlzyon komplikasyonları

bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması

bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi

DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

HASTA KAN YOumlNETİMİ

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

AVUSTRALYA

ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor

YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA

UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI

AZALMAKTA

bull Kan teminindeki sıkıntılar

bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti

bull Enfeksiyon riski

bull Transfuumlzyon komplikasyonları

bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması

bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi

DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

HASTA KAN YOumlNETİMİ

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

bull Kan teminindeki sıkıntılar

bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti

bull Enfeksiyon riski

bull Transfuumlzyon komplikasyonları

bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması

bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi

DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

HASTA KAN YOumlNETİMİ

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

HASTA KAN YOumlNETİMİ

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler

ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil

ldquouygulanması şart olanrdquo

stratejiler

Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Preoperatif planlama

Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit

ile ccedilıkacak mı

bull Hastanın preop eritrositi ne kadar

ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir

bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir

bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir

ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli

ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL

bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak

bull Demir

bull Folik asit

bull Vitamin B12

bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir

ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce

ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar

BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml

45-50 ARTTIRILABİLİR

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

PREOPERATİF OTOLOG DONASYON

bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması

bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte

ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı

ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli

bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır

bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu

bull Bu kan sadece sahibine kullanılır

Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR

bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı

bull Genel anestezi yerine lokal anestezi

bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon

bull Turnike uygulanması

bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax

bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)

bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve

pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar

bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip

bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

PERİOPERATİF SALVAGE

Ameliyat sırasında ya da

sonrasında hastanın kaybettiği

kanın toplanarak hastaya geri

verilmesi

ndash İntraoperatif

ndash Postoperatif

ndash Doğrudan sadece filtrasyonla

ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

bull Uygulama kolay

bull Kan kısa suumlrede hazır

bull Test medikasyon Oslash

bull Cihaz set maliyeti

bull Eğitimli personel

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması

bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması

bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON

İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati

bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı

bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi

bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik

bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor

bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır

bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor

OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ

CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM

Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Transfuumlzyon eşiği neye goumlre

bull Hb ve Htc yetersiz

bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Koaguumllasyonu nasıl izleyelim

bull Tromboelastografi tromboelastometri

bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)

Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

-Anemi değerlendirme

-Nedene youmlnelik tedavi

-Yetersiz demir depolarının tamamlanması

-Preoperatif otolog donasyon

-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi

DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR

-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)

-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat

-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)

-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Cerrahi proseduumlruumln planlanması

-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik

-Kanama oumlnleyici cerrahi

-Kanama oumlnleyici anestezi

-Otolog transfuumlzyon

-Farmakolojik-hemostatik ajanlar

-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi

-Normotermi

-Otolog transfuumlzyon

-İyatrojenik kan kaybının azaltılması

-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi

-İlaccedil yan etkilerine dikkat

-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi

-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması

-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak

-Kalp debisini optimize etmek

-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

-Anemiye toleransı optimize etmek

-Doku oksijenasyonunu arttrırmak

-Oksijen tuumlketimini azaltmak

-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi

-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak

Pre

op

era

tif

İntr

aop

erat

if

Po

sto

per

atif

HEMOPOEZİS

KANAMA TOLERANS

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA

bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan

Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş

ndash Critical bleedingmassive

transfusion

ndash Perioperative

ndash Medical

ndash Intensive care

ndash Obstetrics

ndash Pediatricneonates

URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf

-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide

-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24

-KDCrsquode transfuumlzyon oranları

-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425

Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Leahy MF et al Transfusion 2013

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Leahy MF et al Transfusion 2013

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford

Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Avrupa bull Hollanda

ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke

ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf

bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor

bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var

bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to

allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

HOLLANDA

Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012

Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Gombotz H Der Anaesthesist 2013

AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

İNGİLTERE

Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013

Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi

İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı

Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon

HKY (+) 106 08 111

HKY (-) 425 25 187

p lt 00001 lt 002 lt 00002

Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4

Baele P

Transfusion depends on the doctor not on the

patient the SAnGUIS Study of Transfusion in

Elective Surgery in Europe

Tesekkuumlrler

Tesekkuumlrler