Optimizando la administración de antimicrobianos en UCIN

QF Claudio González, BCPS

Unidad de Farmacia Clínica

Hospital Dr. Exequiel González Cortés

• No tengo conflictos de interés asociados a los contenidos expuestos

Itinerario

Problemáticas de la terapia en neonatos

Breves, pero necesarios, conceptos PK/PD

Betalactámicos: Ampicilina y cefotaxima

Aminoglicósidos y glicopéptidos

Algo de esperanza

NEONATOS: UN GRUPO DE RIESGO FARMACOLÓGICO

• Un 6% de los estudios pediátricos incluye neonatos

• Gran variabilidad entre las distintas fuentes de dosificación para antibióticos

Leroux S, Zhao W, Betremieux P, Pladys P, Saliba E, Jacqz-Aigrain E.

Therapeutic guidelines for prescribing antibiotics in neonates should be

evidence-based: a French national survey. Arch Dis Child 2015;100: 394–8.

Ward RM, Kern SE. Clinical trials in neonates: a therapeutic imperative.

Clin Pharmacol Ther 2009; 86: 585–7.

• 70-90% de las prescripciones de antibióticos en UCI neonatales no está aprobado por autoridad regulatoria (off-label) Expert Opin Drug Saf 2006; 5: 703–18.

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999 Mar;80(2):F142-4

Clin Pharmacol Ther. 2012 May;91(5):796-801.

Riesgo de más eventos adversosActa Paediatr. 88, 965–968 (1999).

Br. J. Clin. Pharmacol.54, 665–670 (2002).

Eur. J. Clin. Pharmacol. 61, 231–236 (2005).

OTROS PROBLEMAS

• Falta de formas farmacéuticas

• Patologías de alteran el comportamiento de los medicamentos: sepsis, insuficiencia renal

• Interacciones entre medicamentosGonzález C. Revista Médica Clínica Las Condes 2016; 27

(5): 652-659

N Engl J Med 2003;349:1157-67.

Adicionalmente, el paciente neonato presenta cambios farmacocinéticos únicos

Medicamento

Fármaco en FF

I Fase Biofarmacéutica

II Fase Farmacocinética

III Fase Farmacodinámica

• Liberación del p.a

• Interacción en sitio de

administración

•Absorción

•Distribución

•Metabolismo

•Excreción

• Interacción

FARMACO-RECEPTOR en

el tejido blanco

Fármaco disponible para la

absorción Fármaco disponible para

la acción

EFECTO

farmacológico

Arancibia A. BD de medicamentos. Consideraciones generales. Aspectos farmacocinéticos

En “Biodisponibilidad de medicamento”. Simposio Internacional .Vol I

Dosis

No es posible medir la concentración en el sitio de

acción

Cpl

Cp

l: c

once

ntr

ació

n p

lasm

ática

Escasa información de seguridad y eficacia para muchos medicamentos usados en pediatría

Revi Méd Chile. 2012:780–788.

Los parámetros farmacocinéticos (PK) describen la relación medicamento - paciente

Volumen de Distribución (Vd): volumen aparente en el que fármaco se disuelve

20 mg/L0 mcg/mlConcentración

Dosis 500 mg

Concentración =Masa (dosis)

Volumen

¿Es decir, el ser humano es como un

barril de cerveza?

Tiempo de vida media (t1/2):cantidad de tiempo

necesario para que la cantidad total de fármaco en el cuerpo descienda a la mitad

Tiempo de vida media = 1 hora

ACLARAMIENTO TOTAL = ACLARAMIENTO RENAL + ACLARAMIENTO NO

RENAL

ACLARAMIENTO (CL)

Los determinantes del comportamiento farmacocinético de antibióticos son múltiples

Clin Pharmacokinet (2013) 52:415–431

N Engl J Med 2003;349:1157-67.

El recien nacido y sobre todo el prematuro son muy distintos farmacocinéticamente a un niño más grande

El contenido de agua y grasa corporal varíacon la edad

Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed.

La Edad post-menstrual es el mejor predictor de la

capacidad renal para eliminar medicamentos

Existe una relación entre

PCA y tasa de filtración

glomerular

Edad post-menstrual (PCA) = EG al nacimiento + edad cronológica

Ku LC, Smith PB. Dosing in neonates:

special considerations in physiology

and trial design. Pediatr Res. 2015

Jan;77(1-1):2-9.

¿Hidrosoluble o liposoluble?

• Propiedades fisicoquímicas del fármaco.

Critical care medicine. 2009;37(3):840–51

Prematuro Termino Infante

A MENOR PCA MAYOR VOLUMEN DE DISTRIBUCION

A MENOR PCA MENOR ELIMINACION DE

FARMACOS

DOSIS

EN mg/kg

MAS ALTAS

Intervalos

más

grandes

+

BUSCANDO LA DOSIS CORRECTA

EXPECTATIVA

REALIDAD

BUSCANDO LA DOSIS CORRECTA

¿Tras esta reflexión que emoticón representa mejor mis estado cuando me preguntan una

dosis para un neonato?

a) b) c)

TODAS LAS ANTERIORES

https://blog.intercom.io/analyze-the-recipe-when-you-bake-a-failure-cake/

Current Opinion in Anaesthesiology. 2010;23:472–478

International journal of antimicrobial agents. 2002;19(4):285–90

Clinical Infectious Diseases 1998;26:1–12

Dosis – Concentración

Vía de administración

Tiempo

Cmáx

ABC

Efecto

CIM

CBM

Efecto post antibiótico

Cmáx/CIM

% T >CIM

ABC/CIM

Concentración-dependiente

Tiempo- dependientes

T&D -dependiente

No está involucrado

el factor tiempo para

evaluar la actividad

antimicrobiana

Asumiendo alcanzar

concentraciones

dentro del margen

terapéutico

Lo que el organismo hace al fármacoDISPOSICIÖN

Lo que el organismo hace al fármaco

[fárm

aco] lib

re

Parámetros PK/PD: un salvavidas al problema neonatológico

• 3 determinantes para una eficacia antimicrobiana:

– La duración en que la concentración del ATB supera la CIM (t>CIM)

(Tiempo- dependientes)

– Cuántas veces supera la CIM (Cmáx/CIM)(Concentración-dependientes)

– La razón ABC/CIM (Tiempo y dosis dependiente)

La monitorización farmacocinética permite

individualizar la terapia de los pacientes,

consiguiendo de esta forma un uso más racional

de ellos y alcanzar tratamientos más eficaces y

más seguros

CIM

Falta de respuesta clínica

Aparición de cepas resistentes

Vancomicina y aminoglicósidos:

Ototoxicidad y nefrotoxicidad

Voriconazol: Alucinaciones, alteraciones

hepáticas, alteraciones visuales

Ampicilina

+

aminoglicósido/

cefotaxima

El tiempo de vida media de la ampicilina varía con la edad

post-menstrual

Tremoulet A, Le J, Poindexter B, Sullivan JE, Laughon M,

Delmore P, Salgado A, Ian-U Chong S, Melloni C, Gao J,

Benjamin DK Jr, Capparelli EV, Cohen-Wolkowiez M;

Administrative Core Committee of the Best

Pharmaceuticals for Children Act-Pediatric Trials Network.

Characterization of the population pharmacokinetics of

ampicillin in neonates using an opportunistic study design.

Antimicrob Agents Chemother. 2014 Jun;58(6):3013-20.

El tiempo de vida media de la ampicilina decrece con la edad postnatal

72 14 30 61 68

EDAD POSTNATAL (EDAD CRONOLOGICA) días

Tie

mpo d

e v

ida m

edia

(hora

s)

1

2

4

3

Los betalactámicos son tiempo

dependientes

Betalactámicos T>CIM

Cefalosporinas 60-70%

Penicilinas 50%

Carbapenemes 40%

Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:201–207

Time (hours)

Co

nce

ntr

atio

n

MICTime > MIC

PAE Ausente

PAE Un poco sobre

Gram negativos

CONCENTRACIONES

SOBRE 4-5

VECES LA CIM

25 a 50 mg/kilogramos por dosis de acuerdo

a los siguientes intervalos

Posnatal Age < 1 kg 1-2 kg > 2 kg

≤7 50 mg/kg/dosis cada 12 h 50 mg/kg/dosis cada 12 h 50 mg/kg/dosis cada 8 h

8 - ≤14 días 50 mg/kg/dosis cada 12 h 50 mg/kg/dosis cada 8 h 50 mg/kg/dosis cada 6 h

15-28 días 50 mg/kg/dosis cada 8 h 50 mg/kg/dosis cada 8 h 50 mg/kg/dosis cada 6 h

Dosis de niños más grandes

Time (hours)

Concentr

ation

MIC

Time > MIC

MIC Listeria monocytogenes y Escherichia coli:

2-8 ug/ml

GA: gestational age at

birth; PNA: postnatal

age

Antimicrob Agents Chemother 2014;58:3013–20.

Paciente edad gestacional 29 semanas y 9 días.

Peso 1,4 kilogramos

50 mg/kg cada 12 horas

70 mg cada 12 horas

50 mg/kg cada 8 horas

70 mg cada 8 horas

Age-directed dosing

(Tremoulet 2014)

75 mg/kg cada 12 horas

105 mg cada 8 horas

Dosis meníngeas deben ser mas altas

Riesgo de neurotoxicidad con betalactámicos: ampicilina,

penicilina

Shaffer CL, Davey AM, Ransom JL, Brown

YL, Gal P. Ampicillin-induced neurotoxicity

in very-low-birth-weight neonates. Ann

Pharmacother. 1998;32:482–4

No dar en infusiones rápidas

Antimicrob Agents Chemother. 2007 Jun; 51(6): 1995–2000.

Ampicilina

+

aminoglicósido/

cefotaxima

Cefotaxima: Tiempo de vida media depende de edad gestacional y edad postnatal

Cefotaxima Desacetilcefotaxima (1/2 a 1/10 de la actividad)

Int J Pediatr, Vol.5, N. 11, Serial No.47, Nov. 2017

Body Weight Postnatal Age Dose

<1 kg≤14 days 50 mg/kg/dose every 12 hours

15 to 28 days 50 mg/kg/dose every 8-12hours

1 to 2 kg≤7 days 50 mg/kg/dose every 12 hours

8 to 28 days 50 mg/kg/dose every 8-12 hours

>2 kg≤7 days 50 mg/kg/dose every 12 hours

8 to 28 days 50 mg/kg/dose every 8 hours

Red Book [AAP 2015]

Gestational Age(weeks)

Postnatal Age (days) Regimen

All weeks younger than 7 days50 mg/kg/dose IV every 12

hours

Less than 32 weeks 7 days or older50 mg/kg/dose IV every 8

hours

32 weeks or more 7 days or older50 mg/kg/dose IV every 6

hours

Leroux S, Roué JM, Gouyon JB, Biran V, Zheng H, Zhao W, Jacqz-Aigrain E. A Population and Developmental Pharmacokinetic Analysis To

Evaluate and Optimize Cefotaxime Dosing Regimen in Neonates and Young Infants. Antimicrob Agents Chemother. 2016 Oct

21;60(11):6626-6634

• Las concentraciones en líquido cefalorraquídeo son un 0-20 % de las sanguíneas

• Dosis más altas en meningitis:

Trang JM, Jacobs RF, Kearns GL, Brown AL, Wells TG, Underwood FL, Kluza RB. Cefotaxime and

desacetylcefotaxime pharmacokinetics in infants and children with meningitis. Antimicrob Agents

Chemother. 1985 Dec;28(6):791-5.

PNA ≤7 days and ≥2 kg: 100 to 150 mg/kg/day divided every 8 to 12 hours

PNA >7 days and ≥2 kg: 150 to 200 mg/kg/day divided every 6 to 8 hours

Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al, “Practice Guidelines for the Management of Bacterial

Meningitis,” Clin Infect Dis, 2004, 39(9):1267-84.

CEFTRIAXONA CONTRAINDICADA EN NEONATOS

CEFTRIAXONA

SALES DE CALCIO

+

6 muertes

Desplazamiento de la bilirrubina en

neonatos hiperbilirrubinémicos

(datos in vitro).

Riesgo de kernicterus

Monte SV, Prescott WA, Johnson KK, Kuhman L,

Paladino JA. Safety of ceftriaxone sodium at extremes

of age. Expert Opin Drug Saf. 2008 Sep;7(5):515-23

Betalactámicos

Betalactámicos T>CIM

Cefalosporinas 60-70%

Penicilinas 50%

Carbapenemes 40%

Drusano. Clin Infect Dis 2003; 36(Suppl.1):S42-S50.

Time (hours)

Co

nce

ntr

atio

n

MICTime > MIC

PAE Ausente

PAE Un poco sobre

Gram negativos

CONCENTRACIONES

SOBRE 4-5

VECES LA CIM

Optimización de betalactámicos en

pacientes neonatales

Aumento de dosis Infusiones

prolongadas

Aumento de

frecuencia diaria

Infusiones prolongadas• Es una alternativa para mejorar el índice T> CIM

1 g (inf 3h)

Prolongación de infusión: mayor posibilidad de alcanzar un t> CIM óptimo

Pediatr Blood Cancer Volume 53, Issue 3 September 2009 Pages 379–385

Time (hours)

Concentr

ation

MIC

Time > MIC

MIC Gram negativo: <2-4 ug/ml

Pediatr Infect Dis J, 2008, 27(9):794-9

Body weight Postnatal age (days) Dose

≤2 kg

≤14 days 20 mg/kg/dose every 12 hours

15 to 28 days 20 mg/kg/dose every 8 hours

29 to 60 days 30 mg/kg/dose every 8 hours

>2 kg≤14 days 20 mg/kg/dose every 8 hours

15 to 60 days 30 mg/kg/dose every 8 hours

60%

Organismos con CIM de 4 a 8 mg/lEdad gestacional >30 semanas, PNA >7 days: IV: 40 mg/kg/dosis cada 8 horas

Antimicrob Agents Chemother. 2012 Sep; 56(9): 4760–4764.

30 min

4 horas

Concentraciones

máximas más

bajas

Menos

oscilaciones de

concentraciones

en sangre

Mejor T> CIM

Beneficios de la infusión prolongada de meropenem

Pediatr Infect Dis J 2017;36:358–363

Dosis: 20 mg/kg/dosis cada 8 horas y 40 mg/kg/dosis cada 8 horas en meningitis o

infeccion por Pseudomonas

Conventional group: Infusión 30 minutos

Infusion group: Infusión 4 horas

Ampicilina

+

aminoglicósido/

cefotaxima

• Medicamentos bactericidas concentración-dependiente.

• Efecto postantibiótico

A mayor concentración sanguinea

Mayor efecto bactericida

. J Infect Dis 1988; 157:287-98.

Eleven RCTs were included (N = 574) and 28 excluded.

There is insufficient evidence from the currently available RCTs to conclude

whether a 'once a day' or a 'multiple doses a day' regimen of gentamicin is

superior in treating proven neonatal sepsis.

However, data suggest that pharmacokinetic properties of a 'once a day' gentamicin

regimen are superior to a 'multiple doses a day' regimen in that it achieves higher

peak levels while avoiding toxic trough levels.

Mayor volumen de Distribución mientras mas prematuro

Aminoglicósidos Vd (L/Kg)

Adulto 0.2-0.3

1 a 18 años 0.3-0.4

RN 0.4-0.6

prematuros >0.6

Ther Drug Monit 2002; 24: 527–31.

Lingvall M, Reith D, Broadbent R. The effect of sepsis upon gentamicin

pharmacokinetics in neonates. Br J Clin Pharmacol 2005; 59: 54–61.

En el neonato con sepsis el volumen de distribución es un 14% más elevado

que en neonatos sin sepsis

El primer Cmax es dependiente del volumen de distribución

10 mg/ml

2 Kg

30 mg 52 mg

Prematuro Termino

3,5 Kg

15 mg/ml

15 mg/kg/dosis

Los niveles de gentamicina tienen relación con la edad postnatal

In neonates with gestational age between 32 and 36 weeks, 14 out of 65 (22%)

had trough serum concentration >2 mg ⁄ L. Only 39 (60%) had peak and trough

levels within the therapeutic range.

/Acta Pædiatrica 2009 98, pp. 1100–1105

Los niveles de gentamicina tienen relación con la edad gestacional

In neonates with gestational age between 32 and 36 weeks, 14 out of 65 (22%)

had trough serum concentration >2 mg ⁄ L. Only 39 (60%) had peak and trough

levels within the therapeutic range.

Gestational Age Postnatal Age Dose

<30 weeks≤14 days 5 mg/kg/dose every 48 hours

≥15 days 5 mg/kg/dose every 36 hours

30 to 34 weeks≤10 days 4.5 mg/kg/dose every 36 hours

≥11 days 5 mg/kg/dose every 36 hours

≥35 weeks≤7 days 4 mg/kg/dose every 24 hours

≥8 days 5 mg/kg/dose every 24 hours

Bradley JS, Nelson JD, Barnett E, et al. Nelson's Pediatric Antimicrobial Therapy. 22nd ed. APP 2016

Body Weight Postnatal Age Dose

<1 kg≤14 days 5 mg/kg/dose every 48 hours

15 to 28 days 5 mg/kg/dose every 36hours

1 to 2 kg≤7 days 5 mg/kg/dose every 48 hours

8 to 28 days 5 mg/kg/dose every 36 hours

>2 kg≤7 days 4 mg/kg/dose every 24 hours

8 to 28 days 4 to 5 mg/kg/dose every 24 hours

Red Book [AAP 2015]

DOSIS GENTAMICINA

Mas información mas complejidad...

Ejemplo, para la amikacina se encontro una concentración máxima de

30 mcg/ml en un paciente tratado con Escherichia coli cuya CIM

para este antibiótico es de 2mcg/ml

Entonces Cmax/CIM = 30/2 = 15

• Es el resultado de dividir la concentración máxima del antibiótico por la concentración inhibitoria mínima

Kashuba AD, Nafziger AN, Drusano GL, Bertino JS Jr. Optimizing aminoglycoside therapy for nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacteria. Antimicrob Agents Chemother. 1999 Mar;43(3):623-9.

Cmax/CIM 8-10

Table 3 Univariate logistic regression for treatment failure

8%

69%

27,4± 9,9 ug/mL

23%

Sólo 4 pacientes consiguieron

Cpeak/CIM = 8-10

Dosis= 15 mg/Kg/día

Alta dispersión refleja variabilidad interindividual ente igual dosis

MONITOREO SANGUINEO

Concentración máxima o Cpeak

Concentración mínima o Cvalle

Tomar después de 0.5 a 1 h de terminada la infusión o luego del

equilibrio de distribución.

Tomar máx. 0.5 h o justo antes de la siguiente dosis (o a una hora definida)

MONITOREO SANGUINEO

Concentración máxima o Cpeak

Concentración mínima o Cvalle

Tomar después de 0.5 a 1 h de terminada la infusión o luego del

equilibrio de distribución.

Tomar 6 h despues de la dosis

C1, t1

C2, t2

1 2t

ln C

Parámetros PKVd

Cl

t ½Cmáx

ABC

Vancomicina:medicamento altamente soluble en agua, poca unión a proteínas plasmáticas

PM = 1450 Da

El volumen de distribución es más

alto en neonatos que en adultos, y

más alto aún en neonatos a

pretérmino

El aclaramiento de la vancomicina,

expresado en ml/kg/min, es más bajo en

neonatos que en adultos, y más bajo aún

en neonatos a pretérmino

Pacifici GM, Allegaert K. Clinical pharmacokinetics of vancomycin in the neonate: a review. Clinics (Sao Paulo). 2012

Jul;67(7):831-7.

Niveles

sanguíneos

Aclaramiento de vancomicina

Peso

Edad

gestacionalEdad

postnatal

Edad

postmenstrual

Creatinina

sérica+

Covariables implicadas en el comportamiento de vancomicina

Pacifici GM, Allegaert K. Clinical

pharmacokinetics of vancomycin

in the neonate: a review. Clinics

(Sao Paulo). 2012 Jul;67(7):831-

7.

Grimsley C, Thomson AH. Pharmacokinetics

and dose requirements of vancomycin in

neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.

1999;81(3):F221-7.

Capparelli EV, Lane JR, Romanowski GL, McFeely EJ,

Murray W, Sousa P, et al. The influences of renal

function and maturation on vancomycin elimination in

newborns and infants. J Clin Pharmacol.

2001;41(9):927- 34.

McDougal A, Ling EW, Levine M. Vancomycin

pharmacokinetics and dosing in premature

neonates. Ther Drug Monit. 1995;17(4):319-26

• La concentración basal, tomada media hora antes de la siguiente dosis puede ser un mejor predictor del índice AUC/MIC.

A PARTIR DEL AÑO 2009

ANTES DEL 2009 ESQUEMAS DE DOSIFICACION ELABORADOS PARA CONSEGUIR NIVELES SANGUINEOS BASALES DE 5 A 10 MG/L

(ABC)24h/CIM es el resultado de dividir el

área bajo la curva por la concentración

inhibitoria mínima

Ebert S. In vivo cidal activity and pharmacokinetic parameters for vancomycin against methicillin-susceptible and -resistant S. aureus [abstract 439]. In: Program and abstracts of the 27th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (New York). Washington, DC: American Society for Microbiology, 1987:173.

El índice (AUC/CIM)24h podría ser el mejor predictor de efectividad

para la vancomicina

(AUC/CIM)24h > 400

No existen estudios de la relación (AUC/MIC)24 horas, o de niveles sanguíneos con la respuesta

terapéutica en neonatos, por lo que se asume igual relación que los adultos

Concentraciones basales optimas para le manejo

de S. aureus

< 10 mg/L

Falla terapéutica

Riesgo de producir

cepas VISA

MIC 1 mg/L AUC/ MIC 400Concentraciones

basales sobre 15 mg/L

Sakoulas G, Gold HS, Cohen RA et al. Effects of prolonged vancomycin administration on methicillinresistant Staphylococcus

aureus (MRSA) in a patient with recurrent bacteraemia. J Antimicrob Chemother. 2006; 57:699–704.

Howden BP, Ward PB, Charles PG et al. Treatment outcomes for serious infections caused by methicillinresistant

Staphylococcus aureus with reduced vancomycin susceptibility. Clin Infect Dis. 2004; 38:521–8.

CONCENTRACION BASAL

RANGO NORMAL: 15 – 20 mg/L

Bacteremia: 10 mg/kg/dosis

Meningitis: 15 mg/kg/dosis

Esquema diseñado para alcanzar concentraciones basales entre 5 a 10 mg/L

DOSIS INSUFICIENTE POR NEOFAX

Badran EF, Shamayleh A, Irshaid YM

Pharmacokinetics of vancomycin in neonates

admitted to the neonatology unit at the Jordan

University Hospital. Int J Clin Pharmacol Ther.

2011 Apr;49(4):252-7. doi: 10.5414/CP201456

MONITOREO TERAPEÚTICO DE NIVELES DE VANCOMICINA EN RECIÉN NACIDOS

Villena Rodolfo, Araya Leslie, Izquierdo Giannina, Orellana Gustavo, Correa Francisco, González Claudio, Escobar Leslie

Estudio descriptivo, retrospectivo en pacientes de pretérmino y término con menos

de 44 semanas de edad posmenstrual del Servicio de Neonatología del Hospital

Barros Luco

Se incluyeron 26 pacientes, 62% (n=16) de sexo masculino, con una mediana de

edad de 28 semanas de edad gestacional (25 a 30) y peso de nacimiento 1121 g

(759-1418). El 23% (n=6) cursó con shock séptico.

XXXIII Congreso Chileno de Infectología. 2016

La mediana de dosis fue 30 mg/kg/día (19,5-45), volumen de distribución (Vd) 1,05

L/kg (0,5-2,1), vida media (t1/2) 5,6 h (4,7-7,7) y clearance de vancomicina

(Clvanco) 0,11 L/h (0,04-035).

XXXIII Congreso Chileno de Infectología. 2016

Infusiones continuas

• Infusiones

continuas podrían

tener un rol.

Plan O, Cambonie G, Barbotte E, Meyer P, Devine C, Milesi C, et al. Continuous-infusion vancomycin therapy for preterm

neonates with suspected or documented Gram-positive infections: a new dosage schedule. Arch Dis Child Fetal Neonatal

Ed. 2008;93(6):F418-21

Pawlotsky F, Thomas A, Kergueris MF, Debillon T, Roze JC. Constant rate infusion of vancomycin in premature neonates: a

new dosage schedule. Br J Clin Pharmacol. 1998;46(2):163-7.

Oudin C, Vialet R, Boulamery A, Martin C, Simon N. Vancomycin prescription in neonates and young infants: towards a

simplified dosage. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011;96(5):F365-70, http://dx.doi.org/10.1136/adc.2010.196402.

Embleton ND, Berrington J. Giving vancomycin as a continuous infusion. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.

2009;94(3):F233-4.

Preguntas sin respuesta sobre el uso óptimo de vancomicina pediátrica

¿Generalizar hallazgos derivados de estudios realizados en adultos a niños, pese a diferencias en el Clvancomicina?

¿El parámetros ABC24/CIM > 400 está asociado con una mejora clínica y bacteriológica en neonatos y niños con neumonía por SAMR?

Parámetro ABC24/CIM > 400 fue definido para pacientes con neumonía por SAMR en adultos. ¿Será apropiado generalizar para otras condiciones clínicas en las cuales la concentración de vancomicina en el sitio de infección posiblemente sea diferente?

¿Puede un único nivel valle de vancomicina realmente predecir un ABC24?

¿Cuál será el mejor parámetro objetivo útil para predecir respuesta clínica en pacientes con bacteriemia por SAMR y Staphylococcus coagulasa negativos, neumonía, endocarditis, infección osteorticular o piel y tejidos blandos? (ABC24/CIM o nivel valle)

Stockmann et al. Ther Drug Monit Volume 38, Number 3, June 2016

FARMACIA CLINICAEl objetivo de la farmacia clínica es aplicar

las ciencias farmacéuticas como parte de

un equipo de salud integral.

Ther Adv Drug Saf. 2016 Jun;7(3):102-19

Ann Pharm Fr. 2016 Sep;74(5):380-8.

SERVICIO DE FARMACOVIGILANCIA

• Es el área en la que se realiza un seguimiento de los medicamentos con la finalidad de observar, evaluar y comunicar las Reacciones Adversas que estos pueden producir (RAM), cuando son utilizados en la práctica clínica

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO

www.farmagodelleta.com

SERVICIO DE FARMACOCINETICA CLINICA

Permite individualizar la terapia de los pacientes, consiguiendo de esta

forma un uso más racional de ellos y alcanzar tratamientos más

eficaces y más seguros

CIM

Falta de respuesta clínica

Aparición de cepas resistentes

Vancomicina y aminoglicósidos:

Ototoxicidad y nefrotoxicidad

Voriconazol: Alucinaciones, alteraciones

hepáticas, alteraciones visuales

2002 – 2003:

FDA implementa el

BPCA

Incentivo para estudios

de fármacos en niños

TDM

PK/PD

Fármaco

Analítica

Investigación farmacocinética

Estudios con diseño oportunísticos

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01431326

TDM

PK/PD

Fármaco

Analítica

• Aripiprazole• Bumetanide• Ceftazidime• Cidofovir• Ciprofloxacin• Clindamycin• Dexamethasone• Diazepam• Dopamine• Doxycycline• Fentanyl• Granisetron• Hydroxocobalami

n

• Levetiracetam• Levofloxacin• Meropenem• Methadone• Methylprednisolo

ne• Metoclopramide• Midazolam• Nicardipine• Norepinephrine• Olanzapine• Oseltamivir• Oxycarbazepine• Phosphenytoin

• Pravastatin• Quetiapine• Risperadone• Simvastatin• Timolol• Topiramate• Valproic Acid• Vasopressin

Recolectar datos farmacocinéticos en niños que usan alguno de los

medicamentos del listado en sus condiciones estándares de uso.

¿Tras esta presentación que emoji representa nuestro percepción respecto a la terapia

antibiótica en un neonato?

a) b) c)

ESPERO QUE LA A o la C

Comentarios finales

• El comportamiento PK de los antimicrobianos en neonatología es altamente variable.

• Conocer las covariables que alteran la farmacocinética de antimicrobianos puede ayudar en la correcta selección de la dosis.

• Estar atento a las dosis recomendadas, cada día mas evidencia disponible

• Monitorizar niveles del fármaco cuando se pueda, y utilizar estrategias PK/PD.

Optimizando la administración de antimicrobianos en UCIN

QF Claudio González, BCPS

Unidad de Farmacia Clínica

Hospital Dr. Exequiel González Cortés

claudio.gonzalezm@redsalud.gov.cl

Agradecimientos:

Al equipo de calidad y seguridad del paciente del HEGC

Al equipo de infectología del HEGC

A QF Leslie Escobar por conceder material para el desarrollo de esta presentación