opŠti principi nege i leČenja u porodiliŠtu · 2017-08-14 · vodiČ za babice i lekare opŠti...

OPŠTI PRINCIPINEGE I LEČENJAU PORODILIŠTU

Beograd, 2009.

Vodič za babice i lekare

VODIČ ZA BABICE I LEKARE

OPŠTI PRINCIPINEGE I LEČENJAU PORODILIŠTU

Beograd, 2009.

VODIČ ZA BABICE I LEKARE

OPŠTI PRINCIPI NEGE I LEČENJA U PORODILIŠTU

IzdavačMinistarstvo zdravlja Republike Srbije

Za izdavačaProf. dr Tomica Milosavljević, ministar zdravlja

Urednik izdanjaPrim. mr sci. med. Dragana Lozanović-Miladinović

Uređivački timProf. dr Radovan BogdanovićProf. dr Borisav JankovićDr Biljana Kilibarda Prim. dr Đurđa KisinDr Nina KuburovićDoc. dr Snežana RakićPrim. dr Ljiljana Sokal Jovanović

Prevod i adaptacijaLjubica PetrovićDragana Lozanović-Miladinović

Tehnička obradaBrankica KrsmanovićGabrijela Smiljanić

Priprema za štampuAtelje, Beogradwww.atelje.rs

ŠtampaDosije studio, Beogradwww.dosije.rs

REČ MINISTRA ZDRAVLJA

REPUBLIKE SRBIJE

Zdravlje dece, omladine i žena tokom trudnoće, porođaja i materinstva bilo je i ostalo jedan od prioriteta celokupnog sistema zdravstvene zaštite stanovništva Re-publike Srbije.U ovoj oblasti je posebno značajan projekat Ministarstva zdravlja Republike Srbije u okviru regionalne saradnje u Zdravstvenoj mreži Jugoistočne Evrope i u saradnji sa Svetskom zdravstvenom organizacijom „Jačanje kapaciteta za unapređenje zdravlja majki i novorođenčadi u Jugoistočnoj Evropi“. Ministarsvo zdravlja Republike Sr-biji pokrenulo je izradu vodiča kojima se unapređuje zdravstvena zaštita porodilja i novorođenčadi, nastavljajući put na primeni standarda u medicini i zdravstvenoj zaštiti zasnovanih na dokazima, započet 2005. godine izradom vodiča dobre prakse „Zdravstvena zaštita trudnih žena na primarnom nivou“.Sagledavajući stanje i konkretne potrebe u ovoj oblasti kroz dokumenta „Presek stanja u Srbiji“ i „Studiju o zdravstvenom stanju i zdravstvenoj zaštiti žena, dece i omladine u Srbiji“ kao i kroz iskazane potrebe žena-korisnica usluga, došlo se do prioritetnih problema u ovoj oblasti zdravstvene zaštite. Na uočene priorite-te Ministarsvo je odgovorilo formiranjem republičkih stručnih komisija, prvo za perinatalnu zdravstvenu zaštitu (2005. godine), a potom Komisije za zdravstvenu zaštitu žena, dece i omladine (2008. godine) i izradom Nacionalnog programa za zdravstvenu zaštitu žena, dece i omladine.Na konferencijama za stručnu i širu javnost, koje je organizovalo Ministarstvo zdravlja, predstavnici Republičke stručne komisije su izneli rezultate ankete na primeni vodiča dobre prakse u porodilištima, kao i rezultate rada radne grupe za izradu i adaptaciju vodiča dobre prakse Svetske zdravstvene organizacije, u okviru projekta „Jačanje kapacatiteta za unapređenje zdravlja majki i novorođenčadi u Ju-goistočnoj Evropi“. Iz vodiča „Zbrinjavanje komplikacija u toku trudnoće i porođa-ja“ proistekla su tri posebna vodiča za babice i lekare: „Opšti principi komunikacije sa trudnicama, porodiljama i njihovim porodicama“; „Fiziološki porođaj“ i „Opšti principi nege i lečenja u porodilištima“.Ovi vodiči su sada dostupni u elektronskom obliku na internet stranicama Mini-starstva zdravlja, Instituta za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan

Čupić“ i Regionalne kancelarije Projekta, a kao štampane publikacije biće distribu-irani svim zdravstvenim ustanovama u Srbiji.Želim da se zahvalim svima koji su učestvovali u ovom procesu, na entuzijazmu i uloženom trudu. Zahvaljujem se našim partnerima u Projektu: Svetskoj zdtravstve-noj organizaciji, Zdravstvenoj mreži Jugoistočne Evrope, a posebno vladi Norveške, bez čije pomoći ovi vodiči ne bi dospeli u vaše ruke.Sa posebnim zadovoljstvom preporučujem korišćenje ovih vodiča kako zdravstve-nim profesionalacima, kojima su prvenstveno namenjeni, tako i budućim roditelji-ma i korisnicama ovih zdravstvenih usluga.

Prof. dr Tomica Milosavljević Ministar zdravlja Republike Srbije

SADRŽAJ

PREDGOVOR ...................................................................................................................7IZVOD IZ PREDGOVORA DRUGOG IZDANJA VODIČA „ZBRINJAVANJE KOMPLIKACIJA U TRUDNOĆI I NA POROĐAJU“ ................9UVOD ...............................................................................................................................11KAKO KORISTITI VODIČ ...........................................................................................12BRZA POČETNA PROCENA ......................................................................................13PRIMENA ŠEME ZA BRZU PROCENU ....................................................................15HITNI SLUČAJEVI ........................................................................................................16OPŠTI PRINCIPI NEGE ................................................................................................18RUKOVANJE OŠTRIM INSTRUMENTIMA I IGLAMA ........................................21UKLJUČIVANJE INTRAVENSKE (IV) INFUZIJE ..................................................23OSNOVNI PRINCIPI POSTUPANJA .........................................................................24KLINIČKA UPOTREBA KRVI, KRVNIH PRODUKATA I TEČNOSTI ZA NADOKNADU ................................................................................25TERAPIJA ANTIBIOTICIMA ......................................................................................34PRINCIPI OPERATIVNOG LEČENJA .......................................................................36PRINCIPI PREOPERATIVNOG LEČENJA ...............................................................37PRINCIPI INTRAOPERATIVNOG LEČENJA ..........................................................39PRINCIPI POSTOPERATIVNE NEGE .......................................................................43VEZE PRUŽALACA USLUGA I DRUŠTVENE ZAJEDNICE ................................46

7

PREDGOVOR

Vodič „Opšti principi nege i lečenja u porodilištu“ je jedan od tri vodiča koji su nastali u okviru projekta Ministarstva zdravlja Republike Srbije u okviru regio-nalne saradnje u Zdravstvenoj mreži Jugoistočne Evrope u saradnji sa Svetskom zdravstvenom organizacijom: „Jačanje kapaciteta na unapređenju maternalnog i neonatalnog zdravlja“ u Srbiji, kao jednoj od devet zemalja u kojima se Projekat realizuje. U osnovi ovog vodiča je prilagođeni prevod poglavlja drugog izdanja vo-diča namenjenog babicama i lekarima „Zbrinjavanje komplikacija u trudnoći i na porođaju“, koji predstavlja zajednički dogovor WHO, UNFPA, UNICEF-a i Svetske banke o ključnim elementima pristupa smanjenju maternalnog i perinatalnog mor-taliteta i morbiditeta.Ocenu i odobrenje za koriščenje i štampanje priručnika dale su takođe Međuna-rodna konfederacija babica i Međunarodna federacija za ginekologiju i akušerstvo. Odobrenje za prevod, adaptaciju i štampanje na srpskom jeziku u tiražu od 500 primeraka dala je Svetska zdravstvena organizacija.Ove agencije tesno sarađuju u nastojanju da se smanji maternalni i perinatalni mortalitet i morbiditet u svetu. Osnovni vodič je zvanično objavljen na konfe-renciji Saveta za globalno zdravlje „Zdrave žene: zdrav svet“ u Vašingtonu, SAD, maja 2001. godine.Vodič „Opšti principi nege i lečenja u porodilištu“ pruža zdravstvenim radnicima koji obezbeđuju usluge zaštite zdravlja u vezi sa materinstvom osnovne smernice i preporuke za rad. Namenjen je pre svega babicama i lekarima specijalistima gine-kologije i akušerstva koji kontrolišu trudnoću, porođaj i postoprođajni period kod fiziološke trudnoće i trudnoće sa komplikacijama, ali i za pedijatrijske sestre i lekare specijaliste pedijatrije i subspecijaliste neonatologe koji su članovi tima koji prati porođaj i postoprođajni period kod komplikacija i patoloških stanja.Posle široke stručne rasprave u koju su se uključili predstavnici odgovarajućih sekci-ja Srpskog lekarskog društva (Perinatološka sekcija, Ginekološko-akušerska sekcija i Pedijatrijska sekcija), Udruženja ginekologa i akušera Srbije i Crne Gore, predstav-nika Odbora za zdravstvo Vlade Republike Srbije, predsednik Republičke stručne komisije za perinatalnu zdravstvenu zaštitu, istaknuti stručnjaci, predstavnici refe-rentnih zdravstvenih ustanova u ovoj oblasti i medicinskih fakulteta u Srbiji. Pred-log vodiča je razmatran i usvojen na Republičkoj stručnoj komisiji za zdravstvenu

Predgovor

8

zaštitu žena, dece i omladine u Republici Srbiji, koju čine predstavnici sva tri nivoa zdravstvene zaštite i data je saglasnost za štampanje ovog vodiča.Prevod osnovnog materijala, pripremu i prilagođavanje sadržaja stručnim stavovi-ma u Republici Srbiji su koordinirali članovi radne grupe u okviru Projekta: prim. mr sci med. Dragana Lozanović, doc. dr Snežana Rakić i prof. dr Borisav Janković. U dopuni i doradi teksta, u skladu sa predlozima datim u stručnoj raspravi, uče-stvovali su: prim. dr Đurđa Kisin, prof. dr Aleksandra Kapamadžija, dr Ivana Milo-šević-Pekić, dr sci med. Katarina Sedlecki, prof. dr Aleksandar Živanović, prof. dr Radovan Bogdanović, predsednik, prof. dr Darko Plećaš i ostali članovi Republičke stručne komisije, kao i dr Nina Kuburović i dr Biljana Kilibarda.Zahvaljujemo predstavnicima SZO i UNICEF-a u Beogradu za tehničku podršku pri izradi ovog vodiča.Osnovni priručnik „Zbrinjavanje komplikacija u trudnoći i na porođaju“ je dostu-pan na web sajtu SZO: www.who.int/reproductive-health

Radna grupa Projekta za Republiku Srbiju:Doc. dr Snežana Rakić• Prof. dr Borisav Janković • Prim. mr sci med. Dragana Lozanović Miladinović, nacionalni koordinator • Projekta

U Beogradu, maj 2009. godine

Predgovor

9

IZVOD IZ PREDGOVORA DRUGOG IZDANJA

VODIČA „ZBRINJAVANJE KOMPLIKACIJA

U TRUDNOĆI I NA POROĐAJU“

Vodič Zbrinjavanje komplikacija u trudnoći i na porođaju, je zvanično objavljen na konferenciji Saveta za globalno zdravlje Zdrave žene: zdrav svet, u Vašingtonu, SAD, maja 2001.godine. Priručnik je od tada distribuiran školama za babice i medicin-skim školama, pojedincima i programima u više od 40 zemalja, što je rezultat zajed-ničkih napora mnogih organizacija, uključujući Svetsku zdravstvenu organizaciju, Međunarodnu federaciju za ginekologiju i akušerstvo i Program za maternalno i neonatalno zdravlje. Priručnik je takođe preveden na francuski, laoski, mandarin-ski, mongolski, španski i vijetnamski jezik.Zbog neodložne i izražene potrebe za dodatnim primercima priručnika, bilo je ne-ophodno štampanje drugog tiraža. Na osnovu povratnih informacija dobijenih od pojedinaca i grupa širom sveta, učinjene su manje korekcije, uključujući objašnjenje izraza i ispravke (npr. gramatičke i tipografske), dok su neke cifre neznatno izme-njene kako bi njihovo značenje bilo što jasnije. Priručnik će pred drugo izdanje proći opsežniju reviziju, na osnovu novih dokaza i povratnih informacija koje budu stizale u narednom periodu.Prvo izdanje priručnika je doživelo ogromnu popularnost, tako da je već preveden na francuski, španski i ruski jezik. U pripremi su arapska i kineska verzija. Priruč-nik je dostupan i na veb sajtu SZO: ww.who.int/reproductive-health.Jedan broj zemalja i stručnih organizacija je priručnik prilagodio svojim situacijama, što bi trebalo da popravi kvalitet zbrinjavanja kod velikog broja službi širom sveta.Komentari i primedbe korisnika su dobrodošli.

Dr Luc de Bernis Odeljenje za reproduktivno zdravlje i istraživanje Svetska zdravstvena organizacija Ženeva, Švajcarska

Izvod iz predgovora drugog izdanja...

11

UVOD

Uprkos tome što se najveći broj trudnoća odvija nesmetano, svaka trudnoća pred-stavlja rizik. Kod oko 15% svih trudnica se javlja komplikacija koja može da ugrozi život i zahteva stručno zbrinjavanje, a kod nekih je potrebno izvršiti i veću akušer-sku intervenciju, da bi preživele. Ovaj priručnik je napisan za babice i doktore u bolnicama koji su odgovorni za zbrinjavanje žena sa komplikacijama u trudnoći, na porođaju ili u neposrednom postporođajnom periodu, uključujući neodložne probleme novorođenčadi.Pored zbrinjavanja žena u zdravstvenim ustanovama, babice i doktori imaju poseb-nu ulogu i odnose sa:

Ostalim pružaocima zdravstvenih usluga u okviru regionalnog zdravstvenog • sistema, uključujući pomoćno osoblje;Članovima porodica pacijenata;• Lokalnim liderima;• Stanovništvom sa posebnim potrebama (npr. adolescenti, žene zaražene • HIV-om/SIDA-om).

Babice i doktori:Pružaju podršku aktivnostima na poboljšanju svih zdravstvenih usluga na • teritoriji opštine/grada ili okruga;Bore se za efikasan i pouzdan sistem upućivanja pacijenata na dalje lečenje;• Prate kvalitet službi zdravstvene zaštite;• Zalažu se za participaciju zajednice po pitanjima vezanim za zdravlje.•

Opšta bolnica se defininše kao ustanova koja je u stanju da pruži kvalitetne usluge, uključujući operativni porođaj i transfuziju krvi. Iako mnoge procedure iz ovog priručnika zahtevaju specijalnu opremu i stručnost posebno obučenog zdravstve-nog kadra, treba imati na umu da se mnoge opisane procedure koje spašavaju život mogu sprovesti i u domovima zdravlja.Bolnice u kojima se obavljaju porođaji (opšta, KBC, KC, klinika i institut uključu-jući i vanbolničko porodilište).

Uvod

12

KAKO KORISTITI VODIČ

Žena koja se javi sa akušerskim komplikacijama opasnim po život, nalazi se u hitnoj situaciji koja zahteva urgentno dijagnostikovanje i zbrinjavanje. Stoga je glavni tekst priručnika organizovan po simptomu (npr. vaginalno krvavljenje u ranoj trudnoći). Naglasak ovog priručnika je na brzoj proceni i donošenju odluke. Mere za kliničko delovanje se baziraju na kliničkoj proceni uz delimično oslanjanje na laboratorij-ske i druge analize, a većinu njih je moguće obaviti u raznim kliničkim sredinama (napr. regionalnim bolnicama ili domovima zdravlja).Navedeni su klinički principi zbrinjavanja komplikacija u trudnoći i na porođaju. Vodič počinje tabelom koja zdravstvenom radniku može da posluži za brzu pro-cenu stanja žene i odgovarajuće početno lečenje. Ovaj vodič sadrži opšte principe hitnog delovanja, generalno i operativno zbrinjavanje, uključujući prevenciju infek-cije, upotrebu krvi i tečnosti za nadoknadu, antibiotike i anesteziju i analgeziju.

Kako koristiti vodič

13

BRZA POČETNA PROCENA

Kada se žena u reproduktivnom periodu javi sa problemom, treba odmah proceniti njeno stanje i odrediti stepen oboljenja.

Tabela 1. Brza početna procenaa

Proceniti Znaci opasnosti Uzeti u obzirDisajne puteve PROVERITI:i disanje

ISPITATI:teškoće sa disanjem

ŠokCirkulacija ISPITATI:

Vaginalno krvavljenje PITATI DA LI JE:

ISPITATI:

U OVOJ FAZI NE RADITI VAGINALNI

PREGLED

Posumnjati na vaginalno krvavljenje u ranoj trudnoći

Posumnjati na vaginalno krvavljenje u kasnijoj

trudnoći i na porođaju

Posumnjati na vaginalno krvavljenje posle porođajaU besvesnom stanju ili sa

grčevima

PITATI DA LI JE:

ISPITATI:

konvulzije ili gubitak svesti

a Ovim nisu obuhvaćeni svi mogući problemi koje žena može imati u trudnoći ili u puerperalnom peri-odu (babinje). Cilj je da se utvrde problemi zbog kojih je žena izložena većem riziku od maternalnog morbiditeta i mortaliteta.

Brza početna procena

14

Tabela 2. Brza početna procena (nastavak)Proceniti Znaci opasnosti Uzeti u obzirOpasna groznica PITATI DA LI JE:

Posumnjati na groznicu u trudnoći i za vreme porođajaISPITATI:

Posumnjati na postporođajnu groznicu

Posumnjati na vaginalno krvavljenje u ranoj trudnoći

Posumnjati na otežano disanjeAbdominalni bol PITATI DA LI JE:

ISPITATI:Posumnjati na: abodminalni bol u ranoj trudnoći

Posumnjati na: abdominal ni bol u kasnijoj trudnoći i posle porođaja

NAPOMENA: Ženi treba odmah posvetiti pažnju ako ima i neki od sledećih znakova:

krvavo - sluzavi sekret (vidi se) sa palpatornim kontrakcijama;• ruptura plodovih ovojnica;• bledilo;•

Brza početna procenaslabost;• kolaps;• jake galvobolje;• zamagljen vid;• povraćanje;• groznica;• respiratorna insuficijencija•

Primite ženu odmah, bez čekanja.

Brza početna procena

15

PRIMENA ŠEME ZA BRZU PROCENU

Brz početak lečenja zahteva trenutno prepoznavanje specifičnog problema i brzu reakciju. To se može postići na sledeći način:

edukovanjem kompletnog osoblja — uključujući službenike, čuvare, vratare • ili telefonske operatere — da reaguju na dogovoreni način (“uključivanje alarma,” poziv za pomoć) kada u ustanovu stigne žena sa hitnim akušerskim problemom, ili komplikacijom u trudnoći, ili po dobijanju obaveštenja da žena stiže u ustanovu;izvođenjem vežbi za kliničko ili hitno delovanje osoblja kako bi se osigurala • njihova spremnost na svim nivoima;obezbedjenjem slobodnog pristupa (ključevi dostupni), oprema u ispravnom • stanju (dnevne provere) i osoblje koje je propisno obučeno da je koristi;uvođenjem normi i protokola (i poznavanje njihove primene) kako bi pravi • hitan slučaj bio odmah prepoznat i da bi se znalo na koji način treba odmah reagovati;jasnim prepoznavanjem žena u čekaonici — čak i onih koje čekaju na rutinske • preglede – kojima je neophodan brz ili hitan prijem od strane zdravstvenog radnika i koje ne bi trebalo da čekaju red (uz dogovor da žene kod kojih je počeo porođaj ili trudnice koje imaju neki od problema navedenih u Tabeli l treba odmah da budu primljene);obezbeđivanje hitnog prijema ženama bez obzira na to da li imaju • zdravstvenu knjižicu i/ili uput, lična dokumenta i slično;da se žene sa hitnim potrebama bar privremeno oslobađaju plaćanja.•

Primena šeme za brzu procenu

16

HITNI SLUČAJEVI

Hitni slučajevi se mogu dogoditi iznenada, kao kod konvulzija, ili se mogu javiti kao posledica komplikacije koja nije propisno zbrinuta ili praćena.

PREVENCIJA HITNIH SLUČAJEVAVećina hitnih slučajeva se mogu sprečiti:

Pažljivim planiranjem;• Pridržavanjem kliničkih smernica;• Pažljivim praćenjem žene.•

POSTUPANJE U HITNIM SLUČAJEVIMABrza i efikasna reakcija u hitnom slučaju zahteva od članova kliničkog tima da po-znaju svoje uloge i način funkcionisanja tima da bi se u hitnim slučajevima reago-valo što efikasnije. Članovi tima bi takođe trebalo da poznaju:

Klinička stanja i njihove dijagnoze i lečenje;• Lekove i njihovu upotrebu, prepisivanje i neželjene efekte;• Opremu za hitne slučajeve i kako ona radi.•

Procenu i jačanje sposobnosti ustanove za rešavanjem hitnih slučajeva bi trebalo vršiti čestim izvođenjem vežbi za postupanje u hitnim sitiuacijama.

POČETNO ZBRINJAVANJEPrilikom zbrinjavanja hitnog slučaja:

Ostanite mirni. Razmišljajte logično i usredsredite se na potrebe žene.• Ne ostavljajte ženu bez nadzora.• Preuzmite odgovornost. Ne dozvolite da vas zbuni to što imate samo jednu • odgovornu osobu.ZOVITE GLASNO POMOĆ. • Neka jedno lice ide po pomoć, a drugo prikupi opremu i pribor za hitnu pomoć (npr. bocu sa kiseonikom, pribor za hitnu pomoć).

Hitni slučajevi

17

Ako je • žena u besvesnom stanju, proverite njene disajne puteve, disanje i cirkulaciju.Kod sumnje na šok, • odmah počnite sa lečenjem. Čak i ako ne postoje znaci šoka, imajte to na umu sve dok pregledate ženu pošto se njeno stanje može naglo pogoršati. Ako dođe do šoka, važno je da se odmah počne sa lečenjem.Postavite ženu da leži na levom boku sa podignutim nogama. Olabavite • odeću.Razgovarajte sa ženom i pomozite joj da ostane mirna. Pitajte je šta se • dogodilo i koje simptome je osetila.Izvršite brzi pregled, uključujući vitalne znake (krvni pritisak, puls, disanje, • temperatura) i boju kože. Procenite količinu izgubljene krvi i pogledajte simptome i znake.

Hitni slučajevi

18

OPŠTI PRINCIPI NEGE

PREVENCIJA INFEKCIJEPrevencija infekcije (IP) ima dva osnovna cilja:•

da spreči velike infekcije tokom pružanja usluga; –da svede na minimum rizik od prenošenja teških bolesti, kao što je hepatitis B –i HIV/SIDA-om na ženu, zdravstvene radnike i osoblje, uključujući osoblje za čišćenje i održavanje.

Preporučena IP praksa se bazira na sledećim principima:• svaka osoba (pacijent ili osoblje) se mora smatrati potencijalno zaraznom; –pranje ruku je najpraktičnija procedura za sprečavanje unakrsne –kontaminacije;nosite rukavice pre no što dodirnete bilo šta vlažno – otvorenu ranu, –mukozne membrane, krv ili druge telesne tečnosti (sekrete ili izlučevine);nosite zaštitu (zaštitne naočare, maske za lice ili kecelje) ukoliko se predviđaju –mlazevi i prolivanje bilo kakve telesne tečnosti (sekreti i izlučevine);koristite bezbednu radnu praksu, kao što je ponovno zatvaranje ili savijanje –igala, pravilna obrada instrumenata i pravilno odlaganje medicinskog otpada.

PRANJE RUKUŽustro trljajte kompletnu površinu ruku namazanih običnim ili • antibakterijskim sapunom. Perite ih 15-30 sekundi i isperite pod mlazom tekuće vode ili vodom za polivanje. Perite ruke:•

pre i posle pregleda žene (ili bilo kakvog direktnog kontakta); –pošto ste imali kontakt sa krvlju ili nekom drugom telesnom tečnosti (sekreti –ili izlučevine), pa i ako ste nosili rukavice;po skidanju rukavica jer one mogu biti probušene. –

Da bi podstakli pranje ruku, rukovodioci programa treba da učine • maksimalne napore da obezbede supun i stalni dovod čiste vode, bilo iz slavine ili kofe, kao i ubruse za jednokratnu upotrebu. Za sušenje ruku nemojte koristiti zajedničke peškire.Za pranje ruku pre hirurške intervencije, vidi • stranu 19.

Opšti principi nege

19

RUKAVICE I MANTILINosite rukavice:•

u toku postupka – (Tabela 3);kada radite sa uprljanim instrumentima, rukavicama i drugim priborom; –kada odlažete kontaminirani otpad (vata, gaza ili zavoj). –

Za svaku ženu treba upotrebiti posebne rukavice kako bi se izbegla unakrsna • kontaminacija.Poželjno je imati rukavice za jednokratnu upotrebu, ali tamo gde su resursi • ograničeni, hirurške rukavice se mogu ponovo upotrebiti ukoliko su:

dekontaminirane držanjem u 0.5% rastvoru hlora, 10 minuta; –oprane i isprane; –sterilisane u autoklavu (uništava sve mikroorganizme) ili sa dezinfekcijom na –najvišem stepenu parom ili iskuvavanjem (uništava sve mikroorganizme osim nekih bakterijskih endospora). Napomena: Kod ponovnog korišćenja rukavica za jednokratnu upotrebu, ne bi ih trebalo obrađivati više od tri puta zbog eventualnih nevidljivih oštećenja.

Ne koristite rukavice koje su napukle, oljuštene, pocepane ili sa vidljivim rupama.

Tokom svakog porođaja treba nositi zaštitni mantil;• Ako mantil ima duge rukave, rukavice treba staviti preko rukava da bi se • izbegla kontaminacija rukavica;Vodite računa da ruke u rukavicama (dezinfikovanim na najvišem stepenu ili • sterilnim) držite iznad struka kako ne bi došle u kontakt sa mantilom.


20

Tabela 3. Zahtevi za nošenjem rukavica i/ili mantila kod uobičajenih akušerskih proceduraProcedura Preporučuju se rukavicea Alternativne rukaviceb Mantil

a Prilikom kontrole krvnog pritiska ili temperature ili kod davanja injekcija nije obavezno nostiti rukavice.

b Alternativne rukavice su generalno skuplje i traže više priprema nego one preporučene.c Rukavice za pregled su jednokratne lateks rukavice koje se bacaju. Ako se ponovo koriste,

pre upotrebe treba da budu dekontaminirane, očišćenje i ili sterilisane ili dezinfikovane na visokoj temeraturi

d Hirurške rukavice su lateks rukavice odgovarajuće veličine.e Zaštitne rukavice su debele rukavice koje se koriste u domaćinstvu.


21

RUKOVANJE OŠTRIM

INSTRUMENTIMA I IGLAMA

OPERACIONA SALA I PORODILIŠTENe ostavljajte oštre instrumente ili igle (“oštrice”) na mestima koja nisu • “bezbedne zone”.Obavestite one kojima dodajete oštrice.•

POTKOŽNE IGLE I ŠPRICEVISvaku iglu i špric upotrebite samo jedanput.• Iglu i špric ne rasklapajte posle upotrebe.• Pre bacanja, igle ne treba ponovo zatvarati, savijati ili lomiti.• Igle i špriceve odlažite u neprobojne kontejnere.• Potkožne igle onesposobite za dalju upotrebu spaljivanjem.•

Napomena: Kada nemate igle za jednokratnu upotrebu i iglu treba da pokrijete kapicom, primenite “jednoručni” način zatvaranja:

Stavite kapicu na čvrstu, ravnu površinu;• Držite špric jednom rukom, i iglom “pokupite” kapicu;• Kada kapica u potpunosti pokrije iglu, držite donji deo igle i drugom rukom • dobro zatvorite kapicom.

ODLAGANJE OTPADACilj odlaganja otpada je:•

da se spreči infekcija bolničkog osoblja koje rukuje otpadom; –da se spreči infekcija u lokalnoj zajednici; –da ne dođe do slučajnog povređivanja ljudi koji rukuju otpadom. –

Nekontaminirani otpad (npr. kancelarijski papir, kutije) ne predstavlja rizik • od infekcije i može se odlagati u skladu sa lokalnim preporukama.Pravilno odlaganje kontaminiranog otpada (materijal zaražen krvlju ili • telesnim tečnostima) je neophodno da bi se širenje infekcije na bolničko osoblje i u društvenoj zajednici svelo na minimum.Pravilno rukovanje znači: nošenje zaštitnih rukavica;•

Rukovanje oštrim instrumentima i iglama

22

Prenošenje čvrstog kontaminiranog otpada do mesta odlaganja u zatvorenim • kontejnerima;Odlaganje svih oštrih predmeta u neprobojnim kontejnerima; Pažljivo sipanje • tečnog otpada u kanalizaciju ili toalet sa tekućom vodom;Spaljivanje kontaminiranog čvrstog otpada ili zakopavanje u zemlju;• Pranje ruku, rukavica i kontejenera nakon odlaganja zaraženog otpada.•

Rukovanje oštrim instrumentima i iglama

23

UKLJUČIVANJE INTRAVENSKE

(IV) INFUZIJE

Uključite infuziju IV (dve ako je žena u šoku) pomoću kanile ili igle širokog • otvora (promer 16 ili najveći raspoloživ).Uključite IV infuziju (normalan slani rastvor) brzinom koja odgovora stanju u • kome se žena nalazi.

Napomena: Ako je žena u šoku, izbegavajte upotrebu substituta plazme (npr. dextran). Nema dokaza da je substitut plazme bolji od normalnog slanog rastvora za reanimaciju žene u stanju šoka, a dextran u većim dozama može biti štetan.

Ako se • kanila ne može staviti u perifernu venu, uradite zasecanje vene (Slika l).

Slika 1. Zasecanje vene

A. Palpiraj i lokalizuj vene

B. Infiltriraj lokalni anestetik u kožu

C. Napravi poprečnu incizuju 2 cm

D. Oslobodi venu E. Ubaci šav ispod proksimalnog i distolnog kraja vene i zaveži završni šav

F. Načini malu inciziju vene

G. Oslobodi venu i ubaci kanilu

H. Uveži gornji šav da bi osigurao kanilu

I. Zatvori ranu (rez) J. Osiguraj kanilu šavom

Mala vena safena

Velika vena safena

Uključivanje intravenske (IV) infuzije

24

OSNOVNI PRINCIPI POSTUPANJA

Pre bilo kakvog običnog (neoperativnog) zahvata, neophodno je:Prikupiti i pripremiti sav pribor. Nedostajući pribor može da poremeti • proceduru.Ženi objasnite proceduru i zašto je ona potrebna ii obezbedite saglasnost.• Obezbedite odgovarajuće lekove za umirenje bolova zavisno od obima • planiranog zahvata. Procenite vreme trajanja zahvata i u skladu sa tim obezbedite lekove protiv bolova.Postavite pacijentkinju u odgovarajući položaj zavisno od zahvata koji se • primenjuje. Najčešći položaj za akušerske zahvate (npr. ručna vakuum aspiracija jeste položaj litotomija.

Operite ruke sapunom i vodom i stavite odgovarajuće rukavice (Tabela 3).Ako za potrebe postupka vaginu i grlić treba pripremiti antiseptikom (npr. ručna vakuum aspiracija):

Po potrebi, operite sapunom i vodom ženin donji abdomen i perinealnu • površinu;Nežno ubacite u vaginu spekulum ili retraktor(e) dezinfikovane na visokom • stepenu;Vaginu i grlić tri puta premažite antiseptičkim rastvorom (npr. jodoform ili • chlorhexadine) uz pomoć sterilnog ili na visokom stepenu dezinfikovanog okruglog forcepsa i tampona od vate ili gaze.

Ako za potrebe postupka kožu treba pripremiti antiseptikom (npr. simfiziotomija):Po potrebi, operite tu površinu sapunom i vodom;• Površinu tri puta premažite antiseptičkim rastvorom (npr. povidon jodom • ili oxtoniseptom) uz pomoć sterilnog ili na visokom stepenu dezinfikovanog prstenastog forcepsa i tampona od vate ili gaze. Ako tampon držite rukom u rukavici, nemojte kontaminirati rukavicu dodirom nepripremljene kože;Počnite od sredine prema spoljnim delovima, udaljavajući se od te površine • kružnim pokretima;Kada dođete do ivice sterilne površine bacite tampon.•

Nikada ne prelazite istim tamponom, prema sredini pripremljene površine. Ruke i lak-tove držite podignute, a mantil dalje od površine na kojoj se obavlja hirurški zahvat.

Osnovni principi postupanja

25

KLINIČKA UPOTREBA KRVI, KRVNIH

PRODUKATA I TEČNOSTI ZA NADOKNADU

Kod akušerskog zbrinjavanja može biti neophodna trasfuzija krvi. Važno je da se krv, krvni produkti i tečnosti za nadoknadu koriste na odgovarajući način, vodeći računa o principima koji imaju za cilj da pomognu zdravstvenim radnicima da od-luče kada (a kada ne) treba dati transfuziju.Adekvatno korišćenje krvnih produkata se definiše kao transfuzija bezbednih krv-nih produkata radi lečenja stanja koje vodi ozbiljnom morbiditetu ili mortalitetu, a ne može se efikasno sprečiti drugim sredstvima.Stanja koja mogu zahtevati transfuziju krvi uključuju:

Postporođajnu hemoragiju koja izaziva šok;• Gubitak velike količine krvi tokom porođaja operativnim putem;• Tešku anemiju, posebno u kasnijoj trudnoći ako je praćena srčanom • insuficijencijom.

Napomena: Kod anemije u ranoj trudnoći, lečite uzrok anemije i obezbedite hae-matimics.Bolnice treba da budu spremne da zadovolje hitne potrebe za trasfuzijom krvi. Akušerska odeljenja moraju da čuvaju krv u rezervi, posebno krvnu grupu „0“ ne-gativnu i sveže zamrznutu plazmu, jer to nekome može spasiti život.

NEPOTREBNA UPOTREBA KRVNIH PRODUKATAAko se koristi pravilno, trasfuzija krvi može da spasi živote i popravi zdravstveno stanje. Kao kod bilo koje terapijske intervencije, to može, međutim, da dovede do akutnih ili odloženih komplikacija uz rizik od prenošenja infektivnih agenasa. Ona je uz to i skupa i nema je u dovoljnim količinama.

Transfuzija je često nepotrebna zato što:• stanja koja na kraju mogu zahtevati transfuziju se često mogu sprečiti –programima za rano lečenje i prevenciju;

Klinička upotreba krvi, krvnih produkata i tečnosti za nadoknadu

26

transfuzije cele krvi, eritrocita ili plazme se često daju za brzu pripremu žene –za planiranu operaciju ili da bi se omogućilo ranije otpuštanje iz bolnice. Drugi tretmani, kao što je infuzija IV tečnosti, su često jevtiniji, bezbedniji i jednako efikasni.

Nepotrebna transfuzija može:• dovesti do nestašice krvnih produkata za žene kojima je to zaista potrebno. –Krv je skupa i nema je u dovoljnim količinama.

RIZICI TRANSFUZIJEPre no što ženi prepišete transfuziju krvi ili krvnih produkata, najvažnije je uzeti u obzir rizike od primanja transfuzije u odnosu na rizike neprimanja transfuzije.

TRANSFUZIJA CELE KRVI ILI CRVENIH ZRNACATransfuzija produkata crvenih zrnaca nasi rizik nekompatibilnosti transfuzije • i ozbiljnih hemoliznih reakcija na transfuziju.Krvni produkti mogu biti prenosioci infektivnih agenasa na primaoca - • uključujući HIV, hepatitis B, hepatitis C, sifilis, malariju i Šagasovu bolest.Svaki krvni produkt može postati zaražen bakterijama i vrlo opasan ako se • nepravilno prerađuje ili čuva.

TRANSFUZIJA PLAZMEPlazma može da prenese najveći broj infekcija kao i cela krv.• Plazma takođe može da izazove reakcije na transfuziju.• Postoji vrlo malo jasnih indikacija za transfuziju plazme (npr. koagulopatija) i • rizici su često veći od eventualne koristi.

BEZBEDNOST KRVIRizici vezani za transfuziju se mogu smanjiti na sledeće načine:•

dobrim izborom davalaca krvi, odlaganjem i isključivanjem; –testiranjem populacije davalaca krvi radi otkrivanja infekcija koje se prenose –transfuzijom (npr. HIV/SIDA i hepatitis);programima za jačanje kvaliteta; –vrlo kvalitetnim određivanjem krvnih grupa, testovima kompatibilnosti, –odvajanjem komponenti i smeštajem i prenosom krvnih produkata;adekvatnom kliničkom upotrebom krvi i krvnih produkata. –


27

ISPITIVANJE NA INFEKTIVNE AGENSESvaku jedinicu donirane krvi treba testirati na transfuzijom prenosive • infekcije, uz pomoć najpogodnijih i najefikasnijih testova, u skladu sa nacionalnim propisima i prevalencijom infektivnih agenasa kod populacije potencijalnih davalaca krvi.Svu doniranu krv treba testirati na sledeće:•

HIV-1 i HIV-2; –Hepatitis B površinski antigen (HBsAg); –antitela – Treponemae pallidum (sifilis).

Po mogućnosti, svu doniranu krv bi takođe trebalo testirati na:• Hepatitis C; –malariju, u zemljama gde je ova bolest slabo rasprostranjena ako su –davoci putovali u malarične regione. U oblastima gde je malarija jako rasprostranjena, uz transfuziju krvi treba uključiti profilaktičke antimalarijske preparate.

Ne treba dozvoliti nikakvu transfuziju krvi ili krvnih produkata, pre no što svi • testovi propisani na nacionalnom nivou budu negativni.Uradite testove kompatibilnosti za sve komponente krvi date transfuzijom, • čak i ako se u hitnim slučajevima opasnim po život; testovi se vrše pre izdavanja krvnih produkata.

Krv koja nije dobijena od odgovarajuće odabranih davaoca i nije testirana na infekcije prenosive transfuzijom (npr. HIV, hepatitis), u skladu sa nacionalnim zahtevima, ne treba izdavati za transfuziju, osim u najizuzetnijim situacijama opasnim po život.

PRINCIPI KLINIČKE TRANSFUZIJEOsnovni princip adekvatne upotrebe krvi ili krvnog produkta je da transfuzija predstavlja samo jedan element zbinjavanja žene. Kada dođe do iznenadnog i na-glog gubitka krvi usled krvarenja, operacije ili komplikacija na porođaju, najhitnija potreba obično podrazumeva brzu nadoknadu tečnosti izgubljene cirkulacijom.Transfuzija crvenih zrnaca može takođe biti od vitalnog značaja za obnavljanje spo-sobnosti krvi da prenosi kiseonik.Svedite na minimum „rasipanje“ krvi žene (da biste smanjili potrebu za transfuzi-jom) na sledeće načine:

Upotrebom tečnosti za nadoknadu kod oživljavanja;• Uzimanjem minimalnih količina krvi za laboratorijske analize;•


28

Korišćenjem najboljih anestetičkih i hirurških tehnika uz minimalan gubitak • krvi tokom operacije;Čuvanjem i reinfuzijom krvi izgubljene tokom hirurškog zahvata • (autoinfuzija), tamo gde je to izvodljivo.

Principi koje treba upamtiti:Transfuzija je samo jedan elemenat zbrinjavanja žene.• Odluke o prepisivanju transfuzije bi trebalo bazirati na smernicama za • kliničku upotrebu krvi, vodeći računa o potrebama žene.Gubitak krvi treba svesti na minimum kako bi potreba za davanjem • transfuzije ženi bila što manja.Ženu sa akutnim gubitkom krvi treba efikasno oživljavati (IV tečnosti za • nadoknadu, kiseonik, i sl.), dok traje procena potrebe za transfuzijom.Vrednost hemoglobina kod žene, iako značajan, ne bi trebalo da bude • odlučujući faktor za uključivanje transfuzije. Odluka o davanju transfuzije treba da bude potkprepljena potrebom za oživljavanjem kliničkih znakova i simptoma i smanjenjem značajnog morbiditeta i mortaliteta.Klinički lekar bi trebalo da bude svestan rizika od infekcija koje se prenose • transfuzijom preko raspoloživih krvnih produkata.Transfuziju bi trebalo prepisivati samo onda kada je korist od nje za ženu ženu • veća od rizika.Obučeno lice bi trebalo da prati ženu koja prima transfuziju i reaguje u slučaju • bilo kakvih neželjenih znakova.Klinčki lekar bi trebalo da evidentira razlog za davanje transfuzije i ispita sve • neželjene efekte.

PROPISIVANJEOdluke o prepisivanju terapije bi trebalo bazirati na nacionalnim smernicama za kliničku upotrebu krvi, uzimajući u obzir potrebe žene.

Pre no što odredite da žena treba da primi krv ili krvne produkte, vodite • računa o sledećem:

očekivanom poboljšanju kliničkog stanja žene; –načinima za postizanje minimalnog gubitka krvi, kako bi se kod žene –smanjila potreba za transfuzijom;mogućim alternativnim načinima lečenja, uključujući IV tečnosti za –nadoknadu ili kiseonik, pre donošenja odluke o transfuziji;specifičnim kliničkim ili laboratorijskim indikacijama za transfuziju; –riziku od prenošenja HIV-a, hepatitisa, sifilisa ili drugih prenosilaca infekcije –putem krvnih produkata;koristi od transfuzije u odnosu na rizik za određenu ženu; –drugim opcijama lečenja ako krv nije na vreme dostupna; –


29

potrebom za obučenom osobom koja će pratiti ženu i odmah preduzeti mere –u slučaju reakcije na transfuziju.

MONITORINGZa svaku jedinicu krvi, treba posmatrati ženu u sledećim fazama:

Pre uključivanja transfuzije;• Tokom uključivanja transfuzije;• 15 minuta nakon uključivanja transfuzije;• Najmanje svakih sat vremena tokom primanja transfuzije;• Na svaka četiri sata po prijemu transfuzije.•

Pažljivo posmatrati ženu u prvih 15 minuta primanja transfuzije i redovno nakon toga da biste otkrili simptome i znake neželjenih efekata.

U svakoj od ovih faza, zapišite sledeće podatke u ženinu listu:Opšti izgled;• Temperaturu;• Puls;• Krvni pritisak;• Disanje;• Balans tečnosti (oralni i IV unos tečnosti, uriniranje).•

Isto tako treba zapisivati:Vreme uključivanja transfuzije;• Vreme isključivanja transfuzije;• Količinu i vrstu produkta datog transfuzijom;• Pojedinačne brojeve svih produkata datih transfuzijom;• Sve neželjene efekte.•

POSTUPANJE KOD TRANSFUZIJSKE REAKCIJETransfuzijske reakcije mogu varirati od manjeg osipa na koži do anafilaktičkog šoka. Zaustavite transfuziju i držite IV otvorenu sa IV tečnostima (normalni slani) dok vršite početnu procenu akutne reakcije na transfuziju i tražite savet. Ako je reakcija minorna, dajte 10 mg promethazine per os i posmatrajte.


30

ZBRINJAVANJE ANAFILAKTIČKOG ŠOKA USLED NEPODUDARNE TRANSFUZIJE KRVI

Zbrinjavanje kao u slučaju šoka i dajte:• rastvor adrenalina 1:1000 (0.1 mL u 10 mL normalni slani rastvor) IV, sporo; –Promethazine 10 mg IV; –Hydrocortisone 1 g IV, na dva sata po potrebi. –

U slučaju • bronhospazma, dajte amynophiline sporo IV 250 mg u 10 mL normalnog slanog rastvora.Kombinujte gore navedene mere oživljavanja dok se stanje ne stabilizuje.• Pratite funkcije bubrega, pluća i srca.• Kada se stabilizuje, uputite je u zdravstveni centar.•

DOKUMENTACIJA O TRANSFUZIJSKOJ REAKCIJIOdmah nakon reakcije, uzmite navedene uzorke i zajedno sa zahtevom pošaljite • u banku krvi na laboratorijske analize.Uzorci krvi uzeti odmah posle transfuzije: •

jedan zgrušani; –jedan antikoagulisani (EDTA/izolovani) uzet iz vene na ruci suprotno od one na –kojoj je infuzija;jedinicu krvi i komplet za transfuziju sa ostacima crvenih zranaca i plazme iz –krvi donatora date transfuzijom;prvi uzorak ženinog urina nakon reakcije. –

Ukoliko se • sumnja na septički šok zbog kontaminirane jedinice krvi, uzmite kulutru krvi u za to određenoj bočici.Popunite obrazac sa izveštajem o reakciji na transfuziju.• Posle početnog ispitivanja reakcije na transfuziju, pošaljite sledeće u banku • krvi radi laboratorijske analize:Uzorke krvi uzete 12 i 24 sata po nastupanju reakcije:•

jedan zgrušani; –jedan antikoagulisani (EDTA/izolovani) uzet iz vene na ruci suprotno od one na –kojoj je infuzija;kompletan urin u toku najmanje 24 sata po nastanku reakcije. –

Odmah prijavite sve akutne reakcije na trasnfuziju, sa izuzetkom blagog osipa • po koži, nadležnom medicinskom radniku i banci krvi koja je dostavila krv.U ženinu listu upišite sledeće podatke:•

vrstu transfuzijske reakcije; –vreme kada se reakcija pojavila po uključivanju transfuzije; –


31

količinu i vrstu krvnih produkata datih transfuzijom; –jedinstvene brojeve davalaca svih produkata datih trasnfuzijom. –

TEČNOSTI ZA NADOKNADU: OBIČNA ZAMENA ZA TRANSFUZIJUEfikasne tečnosti za nadoknadu su samo normalni slani rastvor (natrijum hlorid 0.9%) ili balansirani rastvori soli koji imaju koncentraciju natrijuma sličnu plazmi. Ovi rastvori bi trebalo da budu dostupni u svim bolnicama gde se koriste IV tečno-sti za nadoknadu.Tečnosti za nadoknadu se koriste da bi nadoknadile abnormalne gubitke krvi, plaz-me ili drugih vanćelijskih tečnosti povećanjem volumena vaskularnih komora. Oni se uglavnom koriste za:

zbrinjavanje žene sa ustanovljenom hipovolemijom (npr. hemoragijski šok);• zbrinjavanje normovolemije kod žena sa tekućim gubitkom tečnosti (npr. • gubitak krvi tokom operacije).

INTRAVENSKA TERAPIJA ZA NADOKNADUTečnosti za intravensku nadoknadu predstavljaju prvu liniju lečenja hipovolemi-je. Početno lečenje ovim tečnostima može spasiti život i obezbediti neko vreme za kontrolu krvarenja i nabavku krvi za trasnfuziju, ukoliko se pokaže neophodnim.

KRISTALOIDNE TEČNOSTIKristaloidne tečnosti za nadoknadu:•

sadrže sličnu koncentraciju natrijuma kao i plazma; –ne mogu da prodru u ćelije zato što ćelijska membrana ne propušta natrijum; –prolaze iz vaskularne komore u vanćelijski prostor (obično samo četvrtina –količine kristaloida iz infuzije ostaje u vaskularnoj komori).

Da bi se uspostavila količina krvi potrebna za cirkulaciju (intravaskularna • količina), uključite u infuziju količinu kristaloida koja je bar tri puta veća od izgubljene.

Rastvori dekstroze (glukoze) nisu dobre tečnosti za nadoknadu. Nemojte ih koristiti za lečenje hipovolemije osim ako nema druge alternative.

KOLOIDNE TEČNOSTIKoloidni rastvori se sastoje od suspenzije čestica koje su veće od kristaloida. • Koloidi imaju tendenciju zadržavanja u krvi tamo gde oponašaju proteine plazme i održavaju ili podižu koloidni osmotski krvni pritisak.


32

Koloidi se obično daju u količini koja je jednaka količini izgubljene krvi. U • mnogim stanjima povećane kapilarne propusnosti (npr. trauma, sepsa), doći će do gubitke iz cirkulacije i biće neophodne dodatne infuzije da bi se održala količina krvi.

MESTA KOJA TREBA UPAMTITINije dokazano da prilikom oživljavanja, koloidni rastvori (albumin, dekstrani, • želatini, rastvori hidroksietil štirka) imaju prednost u odnosu na normalni slani rastvor ili balansirane rastvore soli.Dokazano je da koloidni rastvori mogu imati neželjene efekte na • preživljavanje.Koloidni rastvori su mnogo skuplji od normalnog slanog rastvora ili rastvora • balansiranih soli.Čovečiju plazmu ne bi trebalo koristiti kao tečnost za nadoknadu. Sve vrste • plazme nose sličan rizik od prenošenja infekcije, kao što su HIV ili hepatitis, kao i cela krv.Običnu vodu nikada ne treba davati intravenski. Ona će prouzrokovati • hemolizu i biće verovatno fatalna.

Uloga koloida u oživljavanju je vrlo ograničena.

BEZBEDNOSTPre davanja svake IVinfuzije:

Proverite da plomba na boci za infuziju nije polomljena;• Proverite rok trajanja;• Proverite da li je rastvor bistar i bez vidljivih čestica.•

TERAPIJA TEČNOSTIMA ZA ODRŽAVANJETečnosti za održavanje su kristaloidni rastvori, kao što je dekstroza ili dekstroza u normalnomm slanom rastvoru, koji se koriste za nadoknadu normlanih slanih gu-bitaka preko kože, pluća ili urina. Pod pretpostavkom da će žena primiti IV tečnosti tokom 48 sati ili duže, dajte u vidu infuzije balansirani rastvor elektrolita (npr. 1,5 mg kalijum hlorida u 1 l IV rastvora) sa dekstrozom. Potrebna količina rastvora za održavanje varira kod svake žene, posebno ako žena ima groznicu ili u slučajevima visoke temperature ili vlažnosti vazduha, kada je gubitak veći.

DRUGI NAČINI DAVANJA TEČNOSTIPored infuzije IV tečnosti, postoje drugi načini davanja tečnosti.


33

ORALNA I NAZOGASTRIČNA PRIMENAOvaj put se često koristi kod žena koje su blago hipovolemične i koje mogu da • primaju tečnosti oralnim putem.Oralnu i nazogastričnu primenu ne treba koristiti:•

kod žena sa teškom hipovolemijom; –kod žena u besvesnom stanju; –ako žena ima gastrointestinalna oštećenja ili smanjenu pokretljivost creva –(npr. obstrukcije);neposredno pre planiranog hirurškog zahvata sa opštom anestezijom. –

REKTALNA PRIMENADavanje tečnosti rektalnim putem nije pogodno kod žena sa teškom • hipovolemijom.Prednosti davanja tečnosti rektalnim putem:•

omogućava trenutnu apsopciju tečnosti; –apsopcija prestaje i tečnosti se izbacuju pošto je hidracija završena; –daje se putem plastičnog ili gumenog klistir creva koja se ubaci u rektum i –poveže na kesu ili bocu sa tečnošću;po potrebi, brzina unošenja tečnosti se može kontrolisati putem IV kompleta; –tečnosti ne moraju da budu sterilne. Bezbedan i efikasan rastvor za rektalnu –rehidrataciju je 1 l čiste pijaće vode u koji se doda 1 supena kašika kuhinjske soli.

POTKOŽNA PRIMENA Davanje tečnosti potkožnim putem se može povremeno primeniti kada drugi vi-dovi primene nisu dostupni, mada je ovaj način nepodesan za žene sa teškom hi-povolemijom.Sterilne tečnosti se daju preko kanile ili igle ubačene u potkožno tkivo (preporučuje se abodminalni zid).

Rastvori koji sadrže dekstrozu mogu izazvati odumiranje tkiva i ne treba ih davati potkožnim putem.


34

TERAPIJA ANTIBIOTICIMA

Infekciju u trudnoći i postporođajnom periodu može izazvati kombinacija orga-nizama, uključujući aerobne i anaerobne koke i bacile. Antibiotike treba uključiti nakon observacije žene. Ako nema kliničke reakcije, brisa materice ili vaginalnog sekreta, gnoj ili urinokultura može pomoći u izboru drugih antibiotika. Kultura krvi se takođe može uraditi ako se sumnja na septikemiju (infekciju krvotoka).Do infekcije uterusa može doći posle pobačaja ili porođaja i predstavlja najveći uzrok maternalne smrtnosti. Za lečenje ove infekcije često su potrebni antibioti-ci širokog spektra. U slučajevima opasanog pobačaja i porođaja izvan zdravstvene ustanove, takođe treba dati anti-tetanusnu profilaksu.

DAVANJE ANTIBIOTIKA U PROFILAKTIČKE SVRHEIzvođenje izvesnih akušerskih postupaka (npr. carski rez, ručno vađenje posteljice) povećava rizik od smrtnosti od infekcije. Rizik se može smanjiti na sledeći način:

Pridržavanjem preporučene prakse za prevenciju infekcije• ;Davanjem profilaktičkih antibiotika tokom postupka.•

Profilaktički antibiotici se daju da bi se sprečila infekcija. Ako se pretpostavlja ili je dijagnostikovano da žena ima infekciju, pogodniji su terapeutski antibiotici.Po mogućnosti, 30 minuta pre početka zahvata, dajte profilaktičke antibiotike kako bi se obezbedio odgovarajući nivo antibiotika u krvi tokom postupka. Izuzetak je carski rez, kod koga profilaktičke antibiotike treba dati pošto se pupčana vrpca ste-gne hvataljkom, nakon rođenja deteta. Ako proceodura traje duže od šest sati ili žena izgubi 1500 mL ili više krvi, dajte drugu dozu profilaktičkih antibiotika da bi se tokom postupka održao odgovarajući nivo u krvi.

DAVANJE ANTIBIOTIKA U TERAPIJSKE SVRHEU prvoj odbrani od infekcije, dajte kombinaciju antibiotika:•

ampicillin 2 g IV na šest sati; –plus gentamicin 5 mg/kg telesne težine IV na 24 sata; –plus metronidazole 500 mg IV na osam sati. –

Terapija antibioticima

35

AKO INFEKCIJA NIJE OZBILJNAAko • infekcija nije ozbiljna, umesto ampicilina se može dati amoxicillin 500 mg per os na osam sati. Metronidazole se može dati per os umesto IV.Ako • posle 48 sati klinička slika nije dobra, obezbedite davanje odgovarajućih doza antibiotika, temeljno pregledajte da li žena ima neke druge izvore infekcije ili razmotrite promenu terapije u skladu sa izveštajem o osetljivosti na mikrobe (ili dodavanjem nekog drugog antibiotika da pokrije anaerobe, ukoliko već nije dat).Ako • ne postoje mogućnosti za uzimanje brisa, ponovo ispitati da li je došlo do skupljanja gnoja, posebno u karlici, i neinfektivne uzroke, kao što je tromboza dubokih vena i karlične vene. Razmotrite mogućnost rezistencije organizma na gore navedenu kombinaciju antibiotika:

ako se sumnja na – stafilokoknu infekciju, dodajte: cloxacillin 1 g IV na četiri sata; ILI vancomycin 1 g IV na 12 sati kroz infuziju tokom sat vremena;ako se sumnja na – anaerobnu bakterijsku infekciju ili hemolizne streptokoke iz grupe A, dodajte 2 miliona jedinica penicilina IV na četiri sata;ako – se ne radi ni o jednoj od ovih mogućnosti, dodajte 2 g ceftriaxone IV na 24 sata.

Da biste izbegli flebitis, menjajte mesto infuzije svaka tri dana ili kod prvog • znaka upale.Ako se • infekcija ne povuče, procenite šta bi mogao biti izvor infekcije.Kod lečenja metritisa, kombinacije antibiotika se obično nastavljaju sve dok • žena 48 sati ne bude bez groznice. Ako žena nema groznicu 48 sati, prekinite sa antibioticima. Nema potrebe nastavljati sa peroralnim antibioticima, jer nije dokazano da to dodatno pomaže. Međutim, kod žena sa infekcijama krvotoka, antibiotici se daju najmanje sedam dana.

Terapija antibioticima

36

PRINCIPI OPERATIVNOG LEČENJA

Tokom svakog postupka, žena je u centru pažnje lekara/babice i sestre. Hirurška sestra ili sestra u operacionoj sali svoju pažnju usmerava na potrebe lekara/babice koji izvode operativni zahvat.

Principi operativnog lečenja

37

PRINCIPI PREOPERATIVNOG LEČENJA

PRIPREMA OPERACIONE SALEPotrebno je obezbediti:

Čistu operacionu salu (treba čistiti posle svakog operativnog zahvata);• Raspoloživ neophodan materijal i opremu, uključujući lekove i bocu sa • kiseonikom;Opremu za hitne slučajeve koja je dostupna i u ispravnom stanju;• Dovoljno hirurških mantila za predviđene članove operativnog tima;• Čiste čaršave;• Sterilni materijal (rukavice, gazu, instrumente) koji je pri ruci i sa važećim • rokom trajanja.

PRIPREMA ŽENE ZA HIRURŠKI ZAHVATObjasnite ženi kakav hirurški zahvat ćete obaviti. Ako je žena u besvesnom • stanju, objasnite to njenoj porodici.Obezbedite pisani pristanak za obavljanje zahvata.• Pomozite ženi i njenoj porodici da sa emotivno i psihički pripremi za • operaciju.Pregledajte ženinu istoriju bolesti:• Proverite eventualne alergije;• Proverite da li je žena primila kompletan antitetanus režim i po potrebi joj • dajte jednu dozu tetanus vakcine, i.Pošaljite uzorak krvi radi provere hemoglobina ili hematokrita, krvne grupe i • skrininga i naručite krv za eventualnu transfuziju. Ne odlažite transfuziju ako je neophodna.Površinu oko predviđenog mesta incizije po potrebi operite sapunom i • vodom.Nemojte brijati ženine pubične dlake jer to povećava rizik od infekcije rane. • Dlake se mogu po potrebi skratiti.Pratite i beležite vitalne znake (krvni pritisak, puls, broj respiracija i • temperaturu).Dajte premedikaciju koja odgovara vrsti anestezije• .

Principi pred-operativnog lečenja

38

Dajte antacid (natrijum citrate 0.3% 30 mL ili magnezijum • trisilikat 300 mg) za smanjenje stomačne kiseline ukoliko se radi aspiracija.Po potrebi stavite kateter u bešiku i pratite količinu urina.• Postarajte se da sve relevantne informacije budu prenete članovima tima • (lekar/babica, medicinska sestra, anestetičar, asistent i drugi).

Principi pred-operativnog lečenja

39

PRINCIPI INTRAOPERATIVNOG LEČENJA

POLOŽAJPostavite ženu u poziciju koja odgovara zahvatu kako bi omogućili:

Optimalnu izloženost mesta operacije;• Pristup anestetičara;• Pristup medicinske sestre koja meri vitalne znake i prati IV lekove i infuziju;• Bezbednost žene prevencijom povreda i održavanjem cirkulacije;• Očuvanje ženinog dostojanstva i uvažavanje osećaja stida.•

Napomena: Ako se žena još nije porodila, nagnite operacioni sto na levu stranu ili postavite jastuk ili savijeni čaršav ispod desnog donjeg dela njenih leđa kako biste sprečili hipotenziju.

HIRURŠKO PRANJE RUKUSkinite sav nakit.• Držite ruke iznad nivoa lakta, temeljno nakvasite ruke i stavite sapun (po • mogućnosti jodoform, npr. betadin).Počnite od vrhova pristiju, nasapunjajte i perite kružnim pokretima:•

perite između svih prstiju; –krenite od vrhova prstiju ka laktovima jedne ruke, a zatim ponovite sa –drugom rukom;perite tri do pet minuta. –

Isperite svaku ruku posebno, prvo vrhove prstiju, držeći ruke iznad nivoa • laktova.Obrišite ruke čistim ili peškirom za jednokratnu upotrebu, brišući od vrhova • prstiju ka laktovima, ili pustite ruke da se suše na vazduhuVodite računa da oprane ruke ne dođu u kontakt sa predmetima (npr. • oprema, zaštitni mantil) koji nisu dezinfikovani. Ako rukama dotaknete kontaminiranu površinu, ponovite hirurško pranje ruku.

Principi intra-operativnog lečenja

40

PRIPREMA MESTA INCIZIJEPripremite kožu antiseptikom (npr jodoform, chlorxedine):•

aplicirajte antiseptički rastvor na mesto incizije tri puta, pomoću prstenastog –forcepsa dezinfikovanog na visokom stepenu ili sterilnog tampona od vate ili gaze. Ako se tampon drži rukom u rukavici, pazite da ne kontaminirate rukavicu dodirom nepripremljene kože;počnite od predviđenog mesta incizije i mažite dalje od njega kružnim –pokretom;kada dođete do kraja sterilne površine bacite tampon. –

Nikada se ne vraćajte prema sredini pripremljene površine istim tamponom. • Držite ruke i laktove visoko, a hirurški mantil dalje od hirurškog polja.Čim pripremite površinu pokrijte ženu čaršavom da ne bi došlo do • kontaminacije:

ako čaršav ima otvor, postavite otvor direktno iznad mesta incizije. –odmotavajte čaršav od mesta incizije da izbegnete kontaminaciju. –

MONITORINGRedovno pratite stanje žene tokom postupka.

Pratite vitalne znake (krvni pritisak, puls, broj respiracija), nivo svesti i • gubitak krvi.Utvrđene vrednosti upišite na listi za monitoring da biste kod žene mogli brzo • da prepoznate znake pogoršanja.Tokom operacije održavajte adekvatnu hidraciju.•

ZBRINJAVANJE BOLATokom operacije treba adekvatno zbrinjavati bol. Manja je verovatnoća da se žene koje tokom postupka nemaju bolove pomeraju i tako se povrede. Zbrinjavanje bola može da obuhvati:

Emocionalnu podršku i ohrabrenje;• Lokalnu anesteziju;• regionalnu anesteziju (npr. spinalnu);• opštu anesteziju.•

ANTIBIOTICIPre početka postupka dajte profilaktičke antibiotike. Ako • ženi treba da se uradi carski rez, dajte joj profilaktičke antibiotike posle porođaja.


41

INCIZIJARez treba bude onoliko veliki koliko je potrebno da se obavi zahvat.• Secite vrlo pažljivo i to jedan po jedan sloj.•

RAD SA TKIVOMSa tkivom treba postupati nežno.• Kada koristite hvataljke, zatvorite ih samo jedan korak (klik), kad god je • moguće. Time će neprijatnost biti svedena na minimum, a smanjiće se i količina mrtvog tkiva koje ostaje na kraju zahvta, čime će i rizik od infekcije biti manji.

HEMOSTAZAObezbedite hemostazu tokom celog postupka.• Žene sa akušerskim komplikacijama često imaju anemiju. Stoga gubitak krvi • treba svesti na minimum.

INSTRUMENTI I OŠTRICEPostupak počnite i završite brojanjem instrumenata, oštrica i sunđera:•

brojanje obavite svaki put kada zatvarate duplju (npr. uterus); –upišite u ženinu istoriju da je izvršeno hirurško brojanje. –

Instrumente, a posebno oštrice koristite pažljivo, kako bi rizik od • povređivanja bio manji. Prilikom rukovanja i dodavanja instrumenata i oštrica koristite “bezbedne zone”:

za prenošenje i dodavanje oštrih predmeta koristite posudu sličnu –bubrežnjaku, a igle za ušivanje dodajte na držaču za igle;ili, instrument dodajte tako što ćete ka primaocu usmeriti dršku a ne oštricu. –

DRENAŽAAbdominalni dren treba ostaviti svaki put kada:•

se nastavi krvavljenje posle histerektomije; –se sumnja na poremećenu koagulaciju; –postoji ili se sumnja na infekciju –

Može se koristiti zatvoreni drenažni sistem ili se kroz abodominalni zid može • staviti običan gumeni dren ili Daglasova kesa. Izvadite dren pošto se infekcija smiri ili pošto u roku od 48 sati ne bude • tragova gnoja ili krvave tečnosti.


42

SUTURAIzaberite odgovarajuću vrstu i dimenziju suture za tkivo • (Tabela C-7). Dimenzije su predstavljene brojem nula “0”:

manji šav nosi veći broj “0” [npr. 000 (3-0) je manji od šava 00 (2-0)]; šav –označen sa “1” je veći u prečniku od šava “0”;šav koji je isuviše mali će biti slab i može lako da se prekine; šav koji ima –prevelik prečnik će pocepati tkivo.

Pogledajte u odgovarajućem poglavlju da biste dobili preporučene dimenzije i • vrste konaca za određeni zahvat.

PREVIJANJEPo završenom hirurškom zahvatu, ranu treba previti sterilnim zavojem.


43

PRINCIPI POSTOPERATIVNE NEGE

INICIJALNO ZBRINJAVANJEPostavite ženu u položaj za oporavak:•

postavite ženu na bok sa blago ispruženom glavom kako bi mogla slobodno –da diše;postavite njenu mišicu ispred tela radi lakšeg pristupa kod merenja pritiska; –noge postavite u povijeni položaj, tako da noga koja je iznad bude malo više –savijena od one ispod, radi održavanja ravnoteže.

Odmah posle zahvata izvršite procenu ženinog stanja:• proverite vitalne znake (krvni pritisak, puls, brzina respiratornog ritma) i –temperaturu na 15 minuta tokom prvog sata, a zatim na 30 minuta tokom narednih sat vremena;svakih 15 minuta procenjujte nivo svesti, sve dok se žena ne probudi. –Napomena: Obebzedite da žena bude pod stalnim nadzorom dok ne dođe svesti.

Obezbedite prohodnost disajnih puteva i adekvatnu ventilaciju. • Ako je potrebno, dajte transfuziju• .Ako • vitalni znaci postanu nestabilni ili ako hematokrit nastavi da pada uprkos transfuziji, brzo je vratite u operacionu salu jer uzrok može biti krvavljenje.

GASTROINTESTINALNA FUNKCIJAKod akušerskih pacijenata gastrointestinalna funkcija se obično brzo uspostavlja. Kod većine postupaka bez komplikacija, rad creva bi trebalo da se normalizuje u roku od 12 sata od operacije.

Ako je • hirurški zahvat protekao bez komplikacija, dajte tečnu ishranu.Ukoliko je bilo • znakova infekcije, ili je carski rez izvršen zbog smetnji u toku porođaja ili rupture uterusa sačekajte da se čuje rad creva pre davanja tečnostiKada • žena ispušta gasove, počnite da joj dajete čvrstu hranu.Ako • žena prima tečnosti IV, nastavite sa tečnostima dok ne počne dobro da prima tečnu hranu.

Principi postoperativnog lečenja

44

Ako • predviđate da će žena primati IV tečnosti tokom 48 sati ili duže, kroz infuziju dajte balansirani rastvor elektrolita (npr kalijum hlorid 1.5 g u 1 LIV tečnosti).Ako • žena prima IV tečnosti duže od 48 sata, pratite elektrolite na 48 sati. Produžena infuzija IV tečnosti može poremetiti ravnotežu elektrolita.Postarajte se da žena dobija redovnu dijetalnu hranu pre otpuštanja iz bolnice.•

ZAVOJ I ZBRINJAVANJE RANEZavoj predstavlja zaštitnu barijeru od infekcije tokom procesa ozdravljenja poznatog kao “re-epitalizacija”. Zavoj treba da ostane prvog dana nakon operacije kao zaštita od infekcije dok ne dođe do re-epitalizacije tkiva. Nakon toga zavoj nije potreban.

Ako • kroz inicijalni zavoj curi krv ili tečnost, ne menjajte zavoj:dodatno ojačajte zavoj; –pratite količinu izgubljene krvi/tečnosti iscrtavanjem krvave mrlje na zavoju –olovkom.

Ako • se krvavljenje pojačava ili je mrlja od krvi prekrila polovinu ili više zavoja, skinite zavoj i pregledajte ranu. Zameniti drugim sterilnim zavojem.Ako se • zavoj olabavi, bolje je dodatno ga pojačati nego skidati. Na taj način zavoj lakše ostaje sterilan i smanjuje se rizik od infekcije rane.Promenite zavoj primenjujući sterilnu tehniku.• Rana treba da bude čista i suva, bez tragova infekcije ili seroma pre otpuštanja • iz bolnice.

ANALGEZIJAAdekvatna postoperativna kontrola bola je važna,• Žena sa jakim bolovima ne može dobro da se oporavi. • Napomena: Izbegavati preteranu sedaciju jer će to ograničiti pokretljivost, što je važno tokom postoperativnog perioda.

ZBRINJAVANJE BEŠIKEKod nekih postupaka je neophodno staviti urinarni kateter. Rano uklanjanje kate-tera smanjuje rizik od infekcije i podstiče ženu da se kreće.

Ako je • urin bistar, skinite kateter osam sati nakon operacije ili posle prve postoperativne noći.Ako • urin nije bistar, ostavite kateter dok se ne izbistri.Sačekajte 48 sati od operacije pre skidanja katetera ako je došlo do:•

rupture uterusa; –


45

produženog ili opstruktivnog porođaja, masivnog perinealnog edema, –puerperalne sepse sa upalom trbušne maramice („pelvic peritonitis“). Napomena: Pre uklanjanja katetera proverite da li je urin bistar.

Ako dođe do • povrede bešike (bilo od rupture uterusa ili od carskog reza ili laparatomije):

ostavite kateter najmanje sedam dana i sve dok se urin ne izbistri; –ako – žena trenutno ne prima antibiotike, dajte joj 100 mg nitrofurantoina per os jednom dnevno, sve do skidanja katetera, kao profilaksu protiv cistitisa.

ANTIBIOTICIUkoliko je bilo znakova infekcije ili žena trenutno ima groznicu, nastavite sa an-tibioticima sve dok žena 48 sati ne bude bez groznice.

SKIDANJE SUTUREGlavna zaštita kod abdominalne incizije dolazi od zatvaranja fascijalnog sloja. Ski-nite suturu sa kože pet dana nakon operacije.

GROZNICAPotrebno je proceniti da li žena ima postoperativnu groznicu (temperatura • 38°C ili viša).Postarajte se da žena nema groznicu najmanje 24 sata pre otpuštanja iz • bolnice.

KRETANJEKretanje poboljšava cirkulaciju, podstiče duboko disanje i stimuliše vraćanje nor-malne gastrointestinalne funkcije. Podstiče vežbe nogu i ruku i dovodi u stanje ak-tivnosti u najkraćem vremenu, obično za 24 h.


46

VEZE PRUŽALACA USLUGA I

DRUŠTVENE ZAJEDNICE

STVARANJE BOLJEG OKRUŽENJA ZA

PRUŽANJE ZDRAVSTVENIH USLUGA

Opšta bolnica bi trebalo da stvori okruženje koje je prijatno za žene, društvene zajed-nice i pružaoce usluga iz lokalnih domova zdravlja. Vredne napore ostalih pružalaca usluga bi trebalo podržati i raditi zajedno sa njima na ispravljanju nedostataka.U radu sa drugim pružaocima usluga, doktori i babice u regionalnoj bolnici bi trebalo:

Da podstiču pružaoce usluga da upućuju svoje pacijente i zahvale im na tome, • posebno u prisustvu žene i njene porodice;Daju kliničke smernice i predloge za bolji rad bez prisustva javnosti, kako bi • se očuvao kredibilitet pružaoca usluga u zajednici;Uključe pružaoce usluga (do odgovarajuće granice) u stalnu brigu o ženi.•

U radu sa društvenom zajednicom, doktori i babice u regionalnoj bolinici bi trebalo:Da pozovu članove zajednice da se uključe u rad regionalne bolnice ili odbora • za razvoj zdravlja;Da prepoznaju ključne osobe u zajednici i pozovu ih u svoju ustanovu da se • upoznaju sa načinom rada, kao i o problemima i ograničenjima u radu;Stvore mogućnosti u okviru zajednice da se opšta bolnica, zdravstveni centar • posmatra kao ustanova koja podstiče zdravlje (npr. organizovanjem kampanja za vakcinaciju i skrining programa).

ZADOVOLJENJE POTREBA ŽENA

Da bi se približila ženama i zajednici, regionalna bolnica bi trebalo da ispita svoju praksu pružanja usluga. U tom smislu bi trebalo stvoriti okruženje koje je prijatno i usklađeno sa kulturnim i društvenim miljeom:

Uvažava ženinu privatnost i osećaj stida;• Rado prima članove porodica;•

Veze pružaoca usluga i društvene zajednice

47

Predstavlja udobno mesto za ženu i/ili njeno novorođenče (npr. niži kreveti za • porođaj i čista soba).

Pažljivim planiranjem, ustanova može da stvori ovo okruženje a da pri tom ne na-ruši svoju sposobnost da odgovori na komplikacije i hitne slučajeve.

Veze pružaoca usluga i društvene zajednice

opŠti principi nege i leČenja u porodiliŠtu · 2017-08-14 · vodiČ za babice i lekare opŠti...

Documents