multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece
DESCRIPTION
predavanjeTRANSCRIPT
Snežana Rsovac
Multidisciplinarnost ? Neophodna na svim nivoima
Terapija i nega kritično bolesnog deteta Primena visoko-sofisticirane tehnologije Primena psihološke potpore Medicinski kadar – veštine
Nažalost kriterijumi prijema za sada nedovoljno definisani
Odgovornost na prepoznavanju pacijenta kome je neophodna intenzivna terapija
Pitanje kapaciteta Racionalizacija
III nivo
Ograničenje u Th
I nivo
MORA
II nivo
MOŽE
IV nivo
NE
Respiratorna kompromitovanost: RD Pneumonija, ARDS, embolizam,hr.oboljenja Hemodinamska kompromitovanost Ishemija miokarda Neurološka kompromitovanost Koma GIT krvarenja Bubrežna i metabolička ARI Postoperativna
Vitalni znaci Puls < 40 ili > 150 /minuti Sistolni pritisak < 80 mm Hg ili 20 mm Hg niži od uobičajenog Srednji TA < 60 mm Hg Diajstolni pritisak > 120 mm Hg Respiratorna fr apnea ili tahipnea
Laboratorijske vrednosti Na< 110 mEq/L ili > 170 mEq/L K< 2.0 mEq/L ili > 7.0 mEq/L PaO2 < 50 mm Hg pH < 7.1 or > 7.7 Serum glukoza > 800 mg/dl Ca > 15 mg/dl Toksični novo leka kod kompromitovanog bolesnika
Komunikacija tima Praćenje stanja neurološko pulmološko kardiovaskularno bubrezi, tečnost, elektroliti GI, ishrana hematološko, infekcije imunološko
Hemodinamika je potpoglavlje kardiovaskularne fiziologije
Značaj za procenu tkivne perfuzije
“Iako neki smatraju da je isključivi način kardiovaskularnog monitoringa korišćenje elektronskih uređaja, osnovni način cirkulatornog monitoringa ipak ostaju oči, ruke i uši lekara.”
Jonathan B. Mark and Thomas F. SlaughterSixth Edition of Miller’s Anesthesia
Hemodinamski status = protok krvi i krvni pritisak predstavljeni CI i MAP ( netačno )
CI je rezultat hemodinamske modulacije preload, kontraktilnost i afterload ( netačno )
MAP je rezultat hemodinamske modulacije preload, kontraktilnost i afterload ( netačno )
Hronotropija se izjednačava sa HR (tahikardija = hiperhronotropija, bradikardija = hipohronotropija) ( netačno )
KV sistem se prilagođava hemodinamski za svaki udar srca Kontinuirane hemodinamske promene Sistemski hemodinamski status se definiše kao srednja
vrednost krvnog pritiska (MAP) i srednja vrednosti protoka krvi ( SI ) tokom jednog intervala srca
SI = indeks udara
Respiracije Srčana frekvencija Sistolni pritisak Dijastolni pritisak Srednji art.pritisak (MAP) Pritisak pulsa
A.radialis A.brachialis A.femoralis A.dorsalis pedis A.axilaris A.ulnaris
CVP je pritisak na ulivanju vena cavae u desni atrijum
Normalne vrednosti pri spontanom disanju pacijenta su od 1 do 7 mmHg
CVP odražava pokretačku snagu za punjenje desne pretkomore i komore
Uzroci porasta CVP-povećan preload – hipervolemija, VSD-povećan afterload – ARDS, COPD, PE-povećana kontraktilnost
Uzroci smanjenja CVP -hipovolemija -
aritmija -slabost desnog srca
blood) of (ml/L difference O ousArterioven
(ml/min) lungs by the absorbed minuteper O
Output
2
2
Cardiac
Lungs
Oxygen used = 200 ml/min
Cardiac output =
5000 ml/min
Right Heart
O2 = 160 ml/L
Left Heart
O2 = 200 ml/L
9 klasa : MAP : hipo-,
normo-, hipertenzija
SI : hipo-,normo-, hiperdinamski protok
Najčešće kalkulisane vrednosti su:
-SV (udarni volumen)-SVI (stroke volume index)-CI (cardiac index)-plućna vaskularna rezistencija-sistemska vakularna rezistencija
Faktori koji smanjuju PVR uključuju:-O2
-isuprel-aminofilin -
blokatori Ca kanala -acetilholin Faktori koji povećavaju SVR su: -
lekovi -dopamin,epinephrin,phenyephrin -hipovolemija -kasni septični šok -porast PCO2
-CHF
Pulmonarni arterijski kateter = zlatni standard kod odraslih
Kolor Dopler, bioimpedanca ili metoda merenja dilucije kod dece i odraslih
Transpulmonalna termodiluciona metoda = zlatni standard kod dece
Ne može kod intra i ekstrakardijalnog šanta
Na termodilucionoj tehnici i promeni temperature
Poznata količina indikatora (0.9%NaCl) i poznata temperatura (niža od krvi) se ubacuje u desnu pretkomoru
Temperatura se meri blizu vrha katetera, promena temperature u vremenu se koristi u kalkulisanju CO (cardiac output)
Ubrizgava se hladan rastvor 0.9% NaCL i meri se brzina opadanja temperature
na vrhu katetera
merenja odnosa između potrošnje i isporuke O2 u telu normalne vrednosti mešovitog venske zasićenosti O2
(SvO2) su 60 - 80% centralna venska zasićenost (ScvO2) ~ 70% ScvO2 obično neznatno veća nego SvO2 jer nije
pomešana sa venskom krvi iz koronarnog sinusa.
laktati
OER (oxygen extraction ratio) odnos ṠVo2 i Sao2
Nizak SċVo2 usled sistemskog protoka krvi (Qs) ili pulmonarnog protoka krvi (Qp)
Plućni edem se određuje EVLW Transpulmonalna termodilucija EVLW je veći kod mlađe dece 3-7 ml/kg kod odraslih
Kompleksnost: kardiovaskularna disfunkcija inflamacija koagulopatija oštećenje moždanog parenhima perzistirajući osnovni problem
Rana direktna hemodinamska stabilizacija se zasniva na stabilizaciji u prvih 6h CVP, MAP i ScvO2
Redukuje intrahospitalni mortalitete za 46.5% u 30.5% bolesnika sa teškom sepsom i septičnim šokom
Niži nivo TNF- receptor antagonista, IL-1, IL-6, IL-8 i IL-10
*Rivers et al. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis
and Septic Shock,New Engl.Jou.Med. 2001;19:1368-77.
Hipotenzija i/ili laktati > 4 mmol/L zahtevaju inicijalno minimum 20 ml/kg kristaloida (ili koloida)
Vazopresori za hipotenziju koja ne odgovara na nadoknadu tečnošću radi postizanja MAP > 65 mm Hg.
Postizanje CVP > 8 mm Hg Postizanje ScvO2 > 70%
CVP 8–12 mmHg;MAP iznad 65 mmHg; Diureza > 0.5 ml/kg /hScvO2 ili SvO2 iznad 70%.
Gaieski et al.Early goal-directed hemodynamic optimization combined with therapeutic hypothermia in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest Resuscitation 80 2009 : 418–424
Nadoknada tečnosti ( SAFE ) Transfuzija ( Hb > 10g/dL ) Vazopresori Inotropi
lek doza komentar
Dobutamin 1-40 mcg/kg/min Jak inotropni efekatUzrokuje tahokardiju
Dopamin 1-20 mcg/kg/min Efekat dozno zavisan. Vazokonstriktorno sa inotropnimNe pruža zaštitu od ARI
Epinefrin 1-20 mcg/min Inotrop, hronotrop, vazokonstriktorIshemija ( splanhične vaskulacije )
Norepinefrin 0,03-1.5 mcg/kg/min Jak vazokonstriktor, slabim pojačanje kontraktilnostiNe pravi tahikardiju
Fenilefrin 0.5-8 mcg/kg/min Vazokonstriktor
Vazopresin 0.01-0.04 U/min Ne prva linija. Povećava TAIshemija
Napredni hemodinamski monitoring: racionalnija primena protokola efikasnije lečenje
EGDT: Time-sensitive therapy prepoznati tkivnu hipoperfuziju i urgentno delovati Norepinefrin ili Dopamin prva linija Dobutamin za povećanje CO