dokumentacija zdravstvene nege · 3 uvod dokumentiranje je pomemben element zdravstvene nege, ki...

Univerza v Ljubljani

Visoka šola za zdravstvo

Dokumentacija zdravstvene nege

področja:

o zdravstvena nega otrok o zdravstvena nega žensk o zdravstvena nega internističnega bolnika o zdravstvena nega kirurškega bolnika o zdravstvena nega v anesteziologiji o zdravstvena nega v intenzivni terapiji o zdravstvena nega in mentalno zdravje

Študent(ka):

Mentor(ica):

Študijsko leto: ______ / ___ Zdravstvena ustanova: Datum prakse od __.__.__ do __.__.__ Oddelek

:

Oblika študija:

Ljubljana, 2006

2

Dokumentacija zdravstvene nege: doc. dr. Olga Šušteršič v sodelovanju z delavno skupino: Ljuba Lednik, prof. zdr. vzg., Splošna bolnišnica Maribor, Marija Milavec Kapun, univ. dipl. org., prof. def., Zdravstveni dom Ljubljana-Šentvid, Bara Pavčič Trškan, univ. dipl. org., Klinični center Ljubljana, mag. Vesna Prijatelj, Klinični center Ljubljana, as. mag. Uroš Rajkovič, Univerza v Mariboru, Fakulteta za organizacijske vede, prof. dr. Vladislav Rajkovič, Univerza v Mariboru, Fakulteta za organizacijske vede, as. mag, Jožica Ramšak Pajk, Univerza v Ljubljani, Visoka šola za zdravstvo, Danica Stražar, prof. zdr. vzg., Zdravstveni dom Ljubljana-Bežigrad in viš. pred., mag. Marija Zaletel, Univerza v Ljubljani, Visoka šola za zdravstvo. Univerza v Ljubljani, Visoka šola za zdravstvo, Ljubljana, 2006

3

Uvod Dokumentiranje je pomemben element zdravstvene nege, ki zagotavlja kontinuiranost dela, pravno zaščito pacienta in izvajalcev zdravstvene nege, boljši pregled nad opravljenim delom, boljšo informacijsko sliko in povratno informacijo. Zato je nepogrešljiva pri delu izvajalcev zdravstvene nege v vseh fazah procesa zdravstvene nege, ki poteka v štirih fazah in se odlikuje po visoki stopnji organiziranosti, sistematičnosti in celostnem pristopu. Zbiranje podatkov se začne ob prvem stiku s pacientom. Pri zbiranju podatkov se izvajalci ZN poslužujejo tudi že zbranih podatkov, ki jih zagotavlja informacijski sistem ustanove, pridobiva pa jih zdravnik v fazi sprejema ali v obdobju zdravstvene obravnave - zdravljena. Prav tako v dokumentaciji uporabijo podatke, ki jih beleži administrativna služba ali ostali strokovni sodelavci v obdobju zdravstvene obravnave (medicinska rehabilitacija socialna služba, logoped ...). Izvajalci ZN oblikujejo negovalno anamnezo, katere sestavni del je tudi ocenja trenutnega stanja pacienta. Te podatke vnašajo v drevo kriterijev za oceno trenutnega stanja. Podatke vnašajo pri listih drevesa (končni, poudarjeni kriteriji v drevesni strukturi). Katere podatke zbirajo pri posameznem kriteriju je razvidno iz definicij kriterijev navedenih v prilogi Definicije kriterijev hierarhičnega modela ocenjevanja stanja. Ostale podatke, ki jih ne morejo umestiti v drevo kriterijev (npr. preteklo stanje), zabeležijo v prosto besedilo pod negovalno anamnezo Na osnovi zabeleženih vrednosti pri posameznem kriteriju in ob upoštevanju definicij kriterijev v prilogi, listom drevesa določi stopnjo negovalnega problema po Likertovi lestvici: Tako zbrani podatki služijo za oblikovanje negovalnih diagnoz po sistemu PES (Problem, Etiologija, Simptom), to pa je izhodišče za načrtovanje zdravstvene nege pacienta.

STOPNJA PROBLEMA 1 - ni problema 2- majhen problem 3 - srednji problem 4- velik problem 5 - zelo velik problem

4

Kazalo 1 SPREJEMNI DOKUMENT ZDRAVSTVENE NEGE 4 1.1 Osnovne informacije o dokumentu

4

1.2 Vsebina dokumenta 4 1.3 Odgovorni izvajalec ZN 5 2 OCENA TRENUTNEGA STANJA

8

3 NAČRT ZDRAVSTVENE NEGE

15

4 POROČILO ZDRAVSTVENE NEGE

17

5 ODPUSTNI DOKUMENT ZDRAVSTVENE NEGE

18

5.1 Osnovne informacije o dokumentu

18

5.2 Vsebina dokumenta 18 5.3 Odgovorni izvajalec ZN 19

5

1 SPREJEMNI DOKUMENT ZDRAVSTVENE NEGE 1. 1 OSNOVNE INFORMACIJE O DOKUMENTU

Barvna lestvica pove, kdo je odgovoren za pridobivanje podatkov oziroma, od kod jih izvajalci ZN

prepišejo.

Legenda:

Rdeče so označeni podatki, ki jih zagotovi zdravstvena administracija; modro pa podatki, ki so v domeni

medicine in jih zabeleži zdravnik v medicinsko dokumentacijo.

• (črno) Podatki, ki so pomembni za zdravstveno nego in jih izvajalci ZN pridobijo iz obstoječih

dokumentov ali na osnovi drugih oblik pridobivanja podatkov (primarni vir, intervju..)

• (rdeče) Podatki, ki jih pridobi administracija administratorka na osnovi spremljajočih

dokumentov ali poizvedbe, jih vnese po obstoječi praksi v posamezni bolnišnici (direktno v

računalnik ali v administrativne sprejemne obrazce) v pripravljen sprejemni dokument in jih

izvajalci ZN prepišejo (ali se ji v računalniški varianti avtomatično priključijo v dokument)

• (modro) Podatki, ki jih v bolnikovo medicinsko dokumentacijo vnese zdravnik ali je vnesel v

napotitvene dokumente in jih izvajalci ZN vnesejo v dokumentacijo zdravstvene nege zaradi

zagotavljanja pomembnih podatkov, celostnega pogleda na bolnika, kontinuirane zdravstvene

nege, izvedbe navodil (ali se v računalniški varianti avtomatično priključijo v dokument).

1. 2 VSEBINA DOKUMENTA

• Podatki o ustanovi

Podatki o ustanovi, kjer je bolnik sprejet (pomemben je vnos podatkov v specialistični ambulanti, kadar

poteka organizacija sprejema na oddelke ali kliniko preko ustrezne specialistične ambulante in s tem

zagotavljanje kontinuirane ZN), podatek o bolniški sobi in postelji) in o viru podatkov (ali osebi, ki je

podatke o bolniku posredovala).

• Podatki o pacientu

Podatki spremljajo bolnika v obdobju zdravstvene obravnave in jih vsaka ustanova določi glede na svoj

informacijski sistem, lahko so na nalepki ( takrat te podatke na nalepki pripravi administratorka).

• Podatki o pacientu - bivanje, socialni status, …

Podatki, ki jih izvajalci zdravstvene nege potrebujejo za zagotavljanje individualne obravnave in povezave

z družino: naslov, podatki o zaposlitvi, o kontaktni osebi in osebi ali osebah, s katerimi pacient živi,

podatki o starših otroka - pacienta, o varstvu otroka in njegovih posebnih zahtevah.

6

• Podatki o času sprejema, o posebnostih ob sprejemu, o vrsti zdravstvene obravnave

Podatki, ki jih MS potrebuje za zagotavljanje organizacije zdravstveno negovalne obravnave; o zdravniku,

ki pacienta obravnava; o razlogih za sprejem.

Na osnovi kriterijev zdravnik opredeli obliko zdravljenja ( akutna in neakutna obravnava v okviru SPP,

podaljšano bolnišnično zdravljenje ali sprejem v negovalno bolnišnico, sprejem na negovalni oddelek).

• Podatki o pacientovem zdravstvenem stanju, ki so dopolnilo za oblikovanje individualnega načrta v

okviru obravnave ZN, utemeljitev potrebe po posebni obravnavi, podatki o dosedanjem

bolnišničnem zdravljenju in razlogih zanj.

Podatki, ki jih ZN posreduje zdravnik za nadaljnje načrtovanje vključevanja zdravstvene nege v medicinsko

obravnavo in načrtovanja ZN.

• Podatki o dosedanji medikamentozni terapiji, ki bolnika spremlja tudi v času bivanja v bolnišnici;

podatki o posebnostih v razvojnem obdobju ( o menstrualnem ciklusu pri ženskah).

Podatke posreduje zdravnik ali jih pridobi izvajalec ZN ter jih posreduje zdravniku.

• Podatki o posebnih potrebah pacienta in pripomočkih, ki jih potrebuje.

• Podatki o pripomočkih, ki jih je dobil v času zdravljenja in evidentiranje le teh.

• Podatki o bolnikovih osebnih stvareh, evidentiranju in hranjenju.

1. 3 ODGOVORNI IZVAJALEC ZN

• Podatki o odgovornem izvajalcu ZN, ki je pacienta sprejel, ki je vse zabeležil, in oblikuje načrt ZN

po procesni metodi.

7

SPREJEMNI DOKUMENT ZDRAVSTVENE NEGE Podatki o sprejemu pacienta: Datum: _____ . _____. 20_____ Ura: _____ . ____ Sprejem: načrtovan nujen ponovni Spremstvo: brez (sam) s svojci z reševalci s policijo drugi:_________________ Premestitev iz: oddelka/klinike druge bolnišnice DSO _________________________ V dogovoru z: _____________________________________ Sprejemni zdravnik: ____________________________________ Obveščen ob: ___:___ Prišel ob: ___:___ Lečeči zdravnik: _______________________________________ Razlog za sprejem v bolnišnično obravnavo:

akutno: napotna med.diagnoza:__________________________ sprejemna med. diagnoza: _______________________________________________ navedba pacienta: ______________________________________________________

neakutno: podaljšano bolnišnično zdravljenje: ______________________________ na negovalni oddelek:

potreba po nadaljevanju zdravstvene nege nadaljevanje z zdravstveno-vzgojnimi programi potreba po splošni rehabilitaciji socialna problematika dekolonizacija

Podatki o ustanovi:

Podatke je

posredoval:

Klinika:

Oddelek:

Datum

razgovora:

___.___.20___ ob uri: ___ : ___

Ambulanta:

Izobrazba:

Poklic:

Zaposlen:

Telefon:

Začasno bivališče:

Ljubkovalno ime otroka:

Številka sobe:

Številka postelje:

Otrok uporablja ninico:

Po potrebi obvestiti (kontaktna oseba)

Pacient živi sam: da

ne

Nalepka ali podatki o pacientu Številka zdravljenja: __ __ __ __ __ __ __ __ Priimek in ime: __________________________________ Datum rojstva: _____ . _____ . __________ Spol: M Ž Stalno bivališče: __________________________________

8

Potrebna posebna obravnava: izolacija: aerogena kapljična kontaktna kontaktna in kapljična demenca agresivnost drugo: _____________________

Dieta: ______________________

Alergije: _______________________________________________________________________

Druge med. diagnoze: ___________________________________________________________

Predhodne bolnišnične obravnave:

kje: razlog: v letu:

Dosedanja medikamentozna terapija:

vrsta: odmerek: pogostost

: način:

kdaj je nazadnje

prejel:

zdravilo prinešeno s

seboj: opombe:

da ne

da ne

da ne

da ne

da ne

Menstrualni ciklus:

reden nereden datum zadnje menstruacije: ________________ kontracepcija: _______ Pripomočki, ki jih je pacient prinesel s seboj:

očala leče slušni aparat zgornja zobna proteza spodnja zobna proteza palica bergle sedeči voziček drugo: _____________________

Pacientu dali v uporabo: datum izposoje: datum vrnitve: podpis MS ob vrnitvi:

halja copati ___________ ___________ ____________________

trenirka bergle ___________ ___________ ____________________

drugo:______________ ___________ ___________ ____________________ Pacientova obleka shranjena: ________________________ zabeleženo v:_________________

Denar in dragocenosti: shranil pacient odnesli svojci oddano v sef:

opis: datum predaje: podpis MS: datum prevzema: podpis pacienta/svojca:

___________________ ___________ _________________ ____________ _______________ ___________________ ___________ _________________ ____________ _______________ ___________________ ___________ _________________ ____________ _______________

Pacientu je razkazal/a bolniški oddelek in ga seznanil/a s hišnim redom:

Podatke je pridobila medicinska sestra/zdravstvenik:

(podpis)

10

2 OCENA TRENUTNEGA STANJA

Ocena trenutnega stanja

stopnjaCELOSTNA OCENA TŽA ├─ fizične TŽA │ ├─ DIT │ │ ├─ Dihanje in krvni obtok > │ │ ├─ Izločanje in odvajanje > │ │ └─ Vzdrževanje norm. telesne temp. > │ ├─ PGS │ │ ├─ Prehranjevaje in pitje > │ │ ├─ Gibanje in ustrezna lega > │ │ └─ Spanje in počitek > │ └─ IHO │ ├─ Izogibanje nevarnostim v okolju > │ ├─ Osebna higiena in urejenost > │ └─ Oblačenje > └─ psihosocialne TŽA ├─ Odnosi z ljudmi, izražanje čustev... > └─ KRU ├─ Koristno delo > ├─ Razvedrilo in rekreacija > └─ Učenje in pridobivanje znanja > Okrajšave: TŽA temelne življenjske aktivnosti DIT dihanje in krvni obtok; izločanje in odvajanje; telesna temperatura PGS prehranjevanje in pitje; gibanje in ustrezna lega; spanje in počitek IHO izogibanje nevarnostim v okolju; osebna higiena in urejenost; oblačenje KRU koristno delo; razvedrilo in rekreacija; učenje in pridobivanje znanja


Številka lista: ____ Ocena trenutnega stanja opravljena:

dne: ___.___.20___

ob uri: ____:____ medicinska sestra: ____________

podpis: _____________________

11

stopnja vrednost Dihanje in krvni obtok ├─ respiracija │ ├─ ventilacija │ │ ├─ frekvenca dihanja │ │ │ ├─ zmanjšana frekvenca │ │ │ └─ povečana frekvenca │ │ └─ način dihanja │ ├─ izmenjava plinov │ └─ čiščenje dihalnih poti │ ├─ izkašljevanje │ ├─ kašelj │ ├─ dušenje │ └─ aspiracija └─ cirkulacija ├─ srčna funkcija │ ├─ zmanjšana srčna funkcija │ ├─ povečana srčna funkcija │ └─ aritmija └─ funkcija kr. obtoka ├─ krvni pritisk │ ├─ visok │ └─ nizek ├─ perfuzija └─ krvavitev stopnja vrednost Izločanje in odvajanje ├─ defekacija │ ├─ blato │ ├─ pogostost │ │ ├─ driska │ │ ├─ inkontinenca blata │ │ └─ obstipacija │ └─ vetrovi ├─ uriniranje │ ├─ inkontinenca urina │ ├─ urin │ └─ retencija ├─ znojenje └─ drugo ├─ bruhanje ├─ menstruacija, čišča ├─ laktacija └─ solzenje

12

stopnja vrednost Vzdrževanje norm. telesne temp. ├─ povišana └─ znižana stopnja vrednost Prehranjevaje in pitje ├─ prehranjevanje │ ├─ prehranjenost │ │ ├─ prekomerna telesna teža │ │ └─ premajhna telesna teža │ ├─ apetit │ └─ način prehranjevanja ├─ pitje │ ├─ volumen tekočin │ │ ├─ dehidracija │ │ └─ zastoj tekočine │ └─ način pitja └─ samooskrba ├─ hranjenje └─ pitje stopnja vrednost Gibanje in ustrezna lega ├─ mobilnost telesa │ ├─ gibljivost telesa │ │ ├─ zgornje okončine │ │ ├─ spodnje okončine │ │ └─ drugi deli telesa │ ├─ gibljivost sklepov │ │ ├─ pasivna │ │ ├─ aktivna │ │ └─ kontraktura sklepov │ └─ gibanje mišic │ ├─ drgetanje │ ├─ tremor │ ├─ paraliza │ └─ drugo └─ samooskrba, telesna aktivnost ├─ v ožjem okolju ├─ v širšem okolju └─ ravnotežje

13

stopnja vrednost Spanje in počitek ├─ spanje │ ├─ ritem spanja │ ├─ obseg spanja │ └─ drugo └─ počitek stopnja vrednost Izogibanje nevarnostim v okolju ├─ fizična varnost │ ├─ ožje okolje │ ├─ širše okolje │ ├─ zdravstveno okolje │ │ ├─ osebje │ │ ├─ prostor │ │ └─ drugo │ └─ imunski sistem │ ├─ imunizacijski program │ ├─ dovzetnost za okužbe │ └─ infekcija ├─ psihična varnost │ ├─ družina │ │ ├─ funkcija družine │ │ └─ odnosi │ └─ zdravstveno varstvo │ ├─ zdravstvena nega │ └─ ostale zdravstvene službe ├─ socialna varnost │ ├─ ekonomsko stanje │ ├─ bivalne razmere │ └─ družbeno okolje └─ lastna/osebna varnost

14

stopnja vrednost Osebna higiena in urejenost ├─ povrhnje tkivo │ ├─ neokrnjeno │ │ ├─ koža │ │ └─ sluznica │ ├─ spremenjeno/okrnjeno │ │ ├─ izpuščaji │ │ ├─ glivice │ │ ├─ druge spremembe │ │ │ ├─ razjeda zaradi pritiska │ │ │ ├─ ulkus │ │ │ └─ drugo │ │ └─ rane │ │ ├─ kirurške │ │ └─ zaradi poškodb │ └─ higiena │ ├─ okončine │ │ ├─ zgornje │ │ └─ spodnje │ ├─ glava │ │ ├─ usta │ │ ├─ zobje │ │ ├─ lasišče │ │ └─ drugo │ └─ trup │ ├─ hrbet │ ├─ prsi │ ├─ trebuh │ ├─ anogenitalni del │ └─ drugo ├─ samooskrba, higiena └─ higiena ožjega okolja stopnja vrednost Oblačenje ├─ samostojno │ ├─ izbor │ └─ izvedba └─ primerno ├─ glede na zdravstveno stanje ├─ glede na mikro/makro klimo └─ glede na kulturno okolje

15

stopnja vrednost Odnosi z ljudmi, izražanje čustev... ├─ občutenje │ ├─ bolečina │ │ ├─ akutna │ │ ├─ kronična │ │ └─ porodna │ ├─ čutila │ │ ├─ vid │ │ ├─ sluh │ │ └─ ostala │ └─ zavest ├─ psihične sposobnosti │ ├─ spoznavanje │ │ ├─ mišljenje │ │ └─ percepcija │ ├─ čustvovanje │ │ ├─ somatsko │ │ ├─ situacijsko │ │ └─ socialno │ ├─ vrednote, verovanje │ │ ├─ duhovne vrednote │ │ ├─ moralne vrednote │ │ └─ religiozno verovanje │ ├─ spomin │ │ ├─ kratkotrajni │ │ └─ dolgotrajni │ └─ orientacija │ ├─ časovna orientacija │ ├─ krajevna orientacija │ └─ osebna orientacija └─ soodvisna aktivnost ├─ komunikacija │ ├─ verbalna │ └─ neverbalna ├─ spolna aktivnost │ ├─ planiranje družine │ └─ spolna funkcija └─ socialna aktivnost ├─ socialni stiki ├─ nasilje │ ├─ v družini │ └─ v okolici └─ prevzemanje vlog

16

stopnja vrednost Koristno delo ├─ učinkovitost ├─ zadovoljstvo ├─ časoven obseg └─ odnosi pri delu stopnja vrednost Razvedrilo in rekreacija ├─ ustreznost ├─ zadovoljstvo └─ časovni obseg stopnja vrednost Učenje in pridobivanje znanja ├─ način življenja ├─ varovanje zdravja └─ znanja o razvoju človeka in zdravju 2.1 Ostali podatki

17

3 NAČRT ZDRAVSTVENE NEGE

Negovalna diagnoza

Dat

um

Podp

is

TŽA*

Problem Etiologija Simptomi Prio-riteta

Negovalni Cilji (časovno opredeljeni)

Intervencije ZN (in pogostost)

Zap. št.

__.__ ____

1.

__.__ ____

2.

__.__ ____

3.

__.__ ____

4.

__.__ ____

5.

__.__ ____

6.

__.__ ____

7.

__.__ ____

8.

__.__ ____

9.

__.__ ____

10.

__.__ ____

11.

__.__ ____

12.

__.__ ____

13.

* Temeljna življenjska aktivnost, na katero se nanaša negovalna diagnoza, skladno z drevesi kriterijev: 1. Dihanje in krvni obtok, 2. Izločanje in odvajanje, 3. Vzdrževanje normalne telesne temperature, 4. Prehranjevanje in pitje, 5. Gibanje in ustrezna lega, 6. Spanje in počitek, 7. Izogibanje nevarnostim v okolju, 8. Osebna higiena in urejenost, 9. Oblačenje, 10. Odnosi z ljudmi, izražanje čustev, občutkov, doživljanja – duševne, duhovne, socialne in seksualne potrebe, izražanje verskih čustev, 11. Koristno delo, 12. Razvedrilo in rekreacija, 13. Učenje in pridobivanje znanja

18

Izvajanje Zap.

št. Čas Podpis Čas Podpis Čas Podpis

Vrednotenje

1. __.__.__ __:__

__.__.__ __:__

__.__.__

__:__

2. __.__.__ __:__

__.__.__ __:__

__.__.__

__:__

3. __.__.__ __:__

__.__.__ __:__

__.__.__

__:__

4. __.__.__ __:__

__.__.__ __:__

__.__.__

__:__

5. __.__.__ __:__

__.__.__ __:__

__.__.__

__:__

6. __.__.__ __:__

__.__.__ __:__

__.__.__

__:__

7. __.__.__ __:__

__.__.__ __:__

__.__.__

__:__

8. __.__.__ __:__

__.__.__ __:__

__.__.__

__:__

9. __.__.__ __:__

__.__.__ __:__

__.__.__

__:__

10. __.__.__ __:__

__.__.__ __:__

__.__.__

__:__

11. __.__.__ __:__

__.__.__ __:__

__.__.__

__:__

12. __.__.__ __:__

__.__.__ __:__

__.__.__

__:__

13. __.__.__ __:__

__.__.__ __:__

__.__.__

__:__

19

4 POROČILO ZDRAVSTVENE NEGE POROČILO ZDRAVSTVENE NEGE

(zagotavljanje kontinuirane ZN kot dopolnilo predaji ob bolniški postelji)

Datum Ura Zapis Podpis izvajalca ZN

__.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__ __.__.__ __:__

20

5 ODPUSTNA DOKUMENTACIJA ZDRAVSTVENE NEGE

A ob premestitvi v zdravstveni ustanovi ali

B iz bolnišnice v bolnišnico ali

C ob odpustu iz zdravstvene ustanove

5.1 OSNOVNE INFORMACIJE O DOKUMENTU

Barvna lestvica pove, kdo je odgovoren za pridobivanje podatkov oziroma, od kod jih izvajalci ZN

prepišejo.

Legenda:

Rdeče so označeni podatki, ki jih zagotovi zdravstvena administracija; modro pa podatki, ki so v domeni

medicine in jih zabeleži zdravnik v medicinsko dokumentacijo.

5.2 VSEBINA DOKUMENTA

• Podatki o ustanovi

Podatki o ustanovi, od koder je pacient odpuščen, o razlogu za odpust:- premestitev na drugi oddelek,

kliniko, premestitev v drugo bolnišnico ali v drugem kraju, odpust iz zdravstvene ustanove in o viru

podatkov (ali osebi, ki je podatke o bolniku posredovala).


Podatki spremljajo bolnika v obdobju zdravstvene obravnave in jih vsaka ustanova določi glede na svoj

informacijski sistem, lahko so na nalepki ( takrat te podatke na nalepki pripravi administratorka).

• Podatki službi ZN

, ki bo pacienta prevzela v nadaljnjo obravnavo


kdo mu bo nudil nego in oskrbo na domu

• Podatki o seznanjenosti pacienta z aktivnostmi ZN, z nadaljnimi navodili, o osebni lastnini, ki jo

ima


ocena pacientovega stanja - potreba po nadaljnji posebni obravnavi, kontrolnem pregledu pri zdravniku

21

• Podatki o aktualnih negovalnih diagnozah ob odpustu

• Podatki o bolnikovih potrebah in aktivnostih ZN na osnovi TŽA

• Podatki o ogroženosti bolnika na osnovi ocene po Waterlow shemi

• Podatki o vrednostih zadnjih meritev

• Podatki o pacientovem nadaljnjem medikamentoznem zdravljenju

Podatki, ki jih ZN posreduje zdravnik za nadaljnje načrtovanje vključevanja zdravstvene nege v medicinsko

obravnavo in načrtovanja ZN.

• Podatki o posebnih potrebah pacienta in pripomočkih, ki jih potrebuje

• Podatki o pripomočkih, ki jih je dobil v času zdravljenja in evidentiranje le teh.

• Podatki o bolnikovih osebnih stvareh, evidentiranju in hranjenju

5.2 ODGOVORNI IZVAJALEC ZN

• Podatki o odgovornem izvajalcu ZN, ki posreduje podatke.

• Podatki - podpis pacienta kot soglasje za posredovanje podatkov.

ODPUSTNA DOKUMENTACIJA ZDRAVSTVENE NEGE

A ob premestitvi v zdravstveni ustanovi ali B iz bolnišnice v bolnišnico ali C ob odpustu iz zdravstvene ustanove Podatki o ustanovi:

Klinika:

Oddelek:

Datum premestitve / odpusta:

____ . ____ . 20_____

Telefon:

Priimek in ime medicinske sestre / zdravstvenika:

Telefon:

E-mail:

(podpis)

Naslov službe zdravstvene nege, ki bo prevzela pacienta v obravnavo:

Naslov socialne službe, ki je seznanjena s primerom:

Na domu bo pacientu nudil nego in oskrbo:

sam svojci / drugi:

Ime in priimek: _________________ Naslov: _______________________ Telefon: ______________________

S postopki nege je seznanjen: pacient pisno ustno

Vsebina: ________________________

svojci / drugi pisno ustno

Vsebina: ________________________

Naučen, obvlada postopek: pacient

Postopki: _______________________________

svojci / drugi

Postopki: _______________________________

Pacient je seznanjen z delovanjem prostovoljnega društva:

ne da, navedite ime društva:_________

Osebna lastnina, ki jo ima bolnik s seboj: ne, vse odnesli svojci:

● oblačila ne da (priloži seznam)

● denar ne da koliko:

● dragocenosti ne da katere:

● dokumenti ne da kateri:

● ortopedski pripomočki, proteze ne da kateri:

Obdobje bolnišnične obravnave: ___ . ___ . 20___ do ___ . ___ . 20___ Odpustni zdravnik: _________ Med. diagnoze:________________________________________________________________________ Posebna obravnava: izolacija: aerogena kapljična kontaktna kontaktna in kapljična drugo:_____ Kontrolni pregled: ni potreben da pri: __________________ datum: ___.___.20___ telefon: __________ Datum zadnje operacije:

.


1

NEGOVALNE DIAGNOZE, ki so še aktualne ob odpustu: Zap. št. Negovalni problem Vzrok - etiologija Kazalec - simptom

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. RANE: opis: datum zadnje preveze: način dosedanje obravnave:

____________________________ ________________ ________________________________

____________________________ ________________ ________________________________ količina drenažne tekočine v ml 2. DRENI: lokacija: št.: datum odstranitve: datum preveze: (od 6 ure tekočega dne): izgled/posebnosti: ________________ _____ ______________ ___________ ________ _____________________ ________________ _____ ______________ ___________ ________ _____________________ ________________ _____ ______________ ___________ ________ _____________________ ________________ _____ ______________ ___________ ________ _____________________ 3. RAZJEDA ZARADI PRITISKA:

ne začetna, lokacija:____________________________________________________

datum preveze: ___.___.20___ uporabljeni material: __________ pogostost obračanja pacienta: ______

uporabljeni pripomočki: ______________________________________________

prisotna, lokacija: ____________________________________________ datum preveze: ___.___.20___ uporabljeni material: __________ pogostost obračanja pacienta: ______ uporabljeni pripomočki:______________________________________________ Možni vzroki ogroženosti: zadnja ocena narejena dne: ___.___.20___ št. točk po Waterlow shemi: KONSTITUCIJA TEŽA/VIŠINA

TIP KOŽE VIDNA RIZIČNA MESTA

SPOL IN STAROST TKIVO, SLABA PREHRANJENOST NEVROLOŠKE OKVARE

0 1 2 3

NORMALEN NAGNJEN K SUHOSTI ALI DEBELOSTI DEBEL SUH

0 1 1 1

1 2 3

ZDRAVA TANKA SUHA EDEMATOZNA VLAŽNA, LEPLJIVA, ZVIŠANA TEMPERATURA BLEDA POŠKODOVANA

1212345

MOŠKI ŽENSKA 14-49 50-64 65-74 75-80 81 in več

8 5 5 2 1

TERMINALNA KAHEKSIJA ODPOVED SRCA OBOLENJE PERIFERNEGA OŽILJA SLABOKRVNOST KAJENJE

4 do 6

DIABETES MOŽGANSKA KAP MOTNJE GIBANJA IN OBČUTENJA PARAPLEGIJA

KONTINENCA GIBLJIVOST PREHRANJEVANJE OPERACIJE, POŠKODBE ZDRAVILA 0 1 2 3

ZADRŽUJE URIN IN BLATO, STALNI KATETER URINSKA INKONTINENCA INKONTINENCA BLATA INKONTINENCA URINA IN BLATA

0 1 2 3 4 5

POPOLNA NEMIREN APATIČEN OMEJENA NEPOKRETEN NA VOZIČKU

0123

NORMALNO SLABO TEKOČA HRANA BRUHANJE, ANOREKSIJA

5 5

SPINALNA ANESTEZIJA NA OP. MIZI NAD 2 URI

4

STEROIDI, CITOSTATIKI

2

OCENA 10 do 14 OGROŽEN 15 do 19 BOLJ OGROŽEN 20 in več NAJBOLJ OGROŽEN

4. BOLEČINA: lokacija: pacientova ocena stopnje (1-10): potreben analgetik: ________________________ _____________________ ne da občasno

________________________ _____________________ ne da občasno

5. VREDNOST ZADNJIH MERITEV:

Telesna temperatura: ______°C Pulz/ min: _______ RR mm Hg: _______/_______

Dihanje/ min:_______ CVP:_______________ Stanje zavesti: sodelujoč pasiven zaspan nemiren zmeden

reagira na klic reagira na bolečinski dražljaj ne reagira delirij Kontrola reakcije zenic: reagirajo ne reagirajo enaki neenaki/se razlikujeta širina [mm]: L __ / D __ 6. DIHANJE: normalno neučinkovito v mirovanju neučinkovito ob naporu

Endotrahealna kanila - vrsta: _________________ št.: _____

Endotrahealni tubus vrsta: _____________ št.: __

datum vstavitve: ___.___.20___ datum zadnje menjave: ___.___.20___ pogostost menjave: _________

Kisikova maska Nosni kateter Aplikacija kisika: % kisika: ____ Koncentrator kisika: ne da

Načrtovano je trajno zdravljenje s kisikom na domu: ne da

Pogostost aspiracije: __________ Vsebina aspirata /sputuma: normalna gnojna krvava

Traheostoma: brez posebnosti vneta gnojna dehiscirana

Ventilator - način delovanja: ______________________________________________________________ 7. PREHRANA IN HRANJENJE: normalna dieta:___________________________________

centralna kuhinja je obveščena o premestitvi: da ne__________

per os hranilna sonda – vrsta: ______ št.:_____ datum vstavitve: ___.___.20___

datum zadnje menjave: ___.___.20___ pogostost menjave:______________

posebnosti____________________________________________________________________________ pri hranjenju: samostojen

delno odvisnen, stopnja: I. II. III. popolnoma odvisnen

8. STOMA: vrsta stome: __________ datum operacije: ___.___.20___ pripomoček – proizvajalec: __________

pogostost menjave:_______ datum zadnje menjave: ___.___.20___ stanje kože:____________________

zapleti: __________________________ posebnosti pri ZN stome: ________________________________ samostojnost pacienta pri negi stome: popolna

delna ni samostojen; svojci so poučeni o negi stome: da ne

vstopno

mesto datum

uvajanja datum zadnje

menjave datum zadnje

preveze izgled

vbodnega mesta

datum odstranitve

9. ŽILNI KATETRI: centralni venski kateter

___.___.20___

___.___.20___

___.___.20___

3

arterijski kateter

___.___.20___

___.___.20___

___.___.20___

periferna intrav. kanila

___.___.20___

___.___.20___

___.___.20___

10. EPIDURAL. KATETER:

___.___.20___

___.___.20___

___.___.20___

11. URINSKI KATETER: vrsta: _______________________ št.: __________ proizvajalec: _______________ datum vstavitve: ___.___.20___ datum zadnje menjave: ___.___.20___ pogostost menjave: ______ diureza: _____ ml do ___ ure posebnosti: ________________________________________________________ 12. ODVZETE KUŽNINE: datum

odvzema datum

odvzema

Sanford

___.___.20___

Hemokultura

___.___.20__

_

Aspirat traheje

___.___.20___

Likvor

___.___.20__

_

Koprokultura

___.___.20___

Nadzorna kultura na rezistentne

bakterije

___.___.20__

_

Bris

___.___.20___ lokacija:

Bris

___.___.20___

lokacija:

13. GIBANJE IN USTREZNA LEGA:

pokreten delno pokreten, stopnja: I. II. III. nepokreten

uporablja: palico bergle hoduljo ortopedske čevlje protezo sedeči voziček

terapevtski položaj bolnika:__________________________________________

14. OPRAVLJENI HIGIENSKI POSTOPKI PRED PREMESTITVIJO:

posteljna kopel nega lasišča ustna nega nega in preventivna zaščita kože anogenitalna nega nega in zaščita oči

15. INFORMACIJA O ALERGIJAH: _______________________________________________________________________ 16. INFORMACIJE O MEDIKAMENTOZNI TERAPIJI: (VELIKE TISKANE ČRKE) vrsta: odmerek: pogostost: način: kdaj ga je nazadnje

prejel: _____________________ _________________ _______________ ____________ _____________ _____________________ _________________ _______________ ____________ _____________ _____________________ _________________ _______________ ____________ _____________ _____________________ _________________ _______________ ____________ _____________ 17. PRIPOMBE / PRILOGE:

4

Podpisani/na_____________________________________________________ _________________se strinjam, da se obvestilo posreduje službi Zdravstvene nege zavoda, kjer bom nadaljeval/la zdravljenje in zdravstveno nego. Kraj in datum: ________________, ___.___.20___ Podpis pacienta / staršev ali skrbnika: _________________




v patronažnem varstvu

Študent(ka):

Mentor(ica):

Študijsko leto: ______ / ___ Zdravstveni dom: Datum prakse od __.__.__ do __.__.__ Oblika študija:

Ljubljana, 2006

1

Uvod Dokumentiranje je pomemben element zdravstvene nege, ki zagotavlja kontinuiranost dela, pravno zaščito pacienta in medicinske sestre, boljši pregled nad opravljenim delom, boljšo informacijsko sliko in povratno informacijo. Zato je nepogrešljiva pri delu medicinske sestre v vseh fazah procesa zdravstvene nege, ki poteka v štirih fazah in se odlikuje po visoki stopnji organiziranosti, sistematičnosti in celostnem pristopu. Zbiranje podatkov se začne ob prvem stiku s subjektom zdravstvene nege. Medicinska sestra oblikuje negovalno anamnezo, katere sestavni del je tudi opis trenutnega stanja. Te podatke vnaša v drevo kriterijev za oceno trenutnega stanja. Vnašajo se pri listih drevesa (končni, poudarjeni kriteriji v drevesni strukturi). Katere podatke zbira pri posamezenem kriteriju je razvidno iz definicij kriterijev v prilogi. Ostale podatke, ki jih ne more umestiti v drevo kriterijev (npr. preteklo stanje), zabeleži v prosto besedilo pod negovalno anamnezo. Na osnovi zabeleženih vrednosti pri posameznem kriteriju in definicij kriterijev v prilogi, listom drevesa določi stopnjo negovalnega problema po Likertovi lestvici: Tako zbrani podatki služijo za oblikovanje negovalnih diagnoz po sistemu PES (Problem, Etiologija, Simptom), to pa je izhodišče za načrtovanje zdravstvene nege subjektov.

STOPNJA PROBLEMA 1 - ni problema 2 - majhen problem 3 - srednji problem 4 - velik problem 5 - zelo velik problem

2

Kazalo

1. DRUŽINA..........................................................................................3

1.1 OSNOVNI PODATKI..................................................................................... 3 1.2 PODATKI O OBISKU .................................................................................... 3 1.3 OPOMBE.................................................................................................. 3 1.4 NEGOVALNA ANAMNEZA............................................................................... 4 1.4.1 Podatki o družinskih članih ................................................................. 4 1.4.2 Ocena trenutnega stanja .................................................................... 5 1.4.3 Ostali podatki .................................................................................... 5 1.5 NAČRT ZDRAVSTVENE NEGE.......................................................................... 6

2. PACIENT...........................................................................................8

2.1 OSNOVNI PODATKI..................................................................................... 8 2.1.1 Izbrani zdravniki (kontaktne informacije)............................................. 8 2.1.2 Podatki o obveznem zdravstvenem zavarovanju................................... 8 2.2 PODATKI O OBISKU .................................................................................... 8 2.3 OPOMBE.................................................................................................. 9 2.4 NEGOVALNA ANAMNEZA............................................................................... 9 2.4.1 Vsebina negovalne anamneze............................................................. 9 2.4.2 Kronične nenalezljive bolezni in invalidnost........................................ 10 2.4.3 Novorojenček .................................................................................. 11 2.4.4 Nosečnica........................................................................................ 11 2.4.5 Otročnica ........................................................................................ 11 2.4.6 Ocena trenutnega stanja .................................................................. 11 2.5 NAČRT ZDRAVSTVENE NEGE........................................................................ 18 2.6 DIAGNOSTIČNO TERAPEVTSKI PROGRAM.......................................................... 0 2.6.1 Merjenje vitalnih funkcij ..................................................................... 0 2.6.2 Terapija ............................................................................................ 0 2.6.3 Preiskave in drugo ............................................................................. 0

3

1. DRUŽINA 1.1 Osnovni podatki

Priimek družine: ____________________________ Ulica in hišna številka: ____________________________ Pošta in kraj: __ __ __ __ _________________ Telefon: ____________________________ Datum sprejema v PV: ___ / ___ / _____ Sestava družine: uslužbenska delavska upokojenska kmečka obrtniška Oznaka družine: jedrna enostarševska razširjena

1.2 Podatki o obisku PMS: ____________________________

Datum obiska: ___ / ___ / _____ Oddaljen obisk: >15min oz. >15km Namen: preventiven kurativen Tip: prvi ponovni

1.3 Opombe

4

1.4 Negovalna anamneza 1.4.1 Podatki o družinskih članih

Zap. št. Ime in priimek Sorodstveno

razmerje Datum rojstva Poklic Zaposlitev

1 ___ / ___ / _____ 2 ___ / ___ / _____ 3 ___ / ___ / _____ 4 ___ / ___ / _____ 5 ___ / ___ / _____ 6 ___ / ___ / _____ 7 ___ / ___ / _____ 8 ___ / ___ / _____ 9 ___ / ___ / _____

Kronično-nenalezljive bolezni Zap.

št. Sladkorna Neoplazma Srčno-žilne TBC KOPB TZKD Duševne Dedne

bol. Invalid

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Razvade Zap.

št. Alkohol Kajenje Drugo Izbrani

zdravnik Opombe

1 2 3 4 5 6 7 8 9

5

1.4.2 Ocena trenutnega stanja stopnja vrednost Družina ├─ socialni-ekonomsko stanje │ ├─ stanovanjske razmere │ ├─ higienske razmere │ │ ├─ družinskih članov │ │ └─ ožje okolice │ └─ ekonomske razmere ├─ zdravstvena anamneza │ ├─ zdravje članov družine │ ├─ zdravstvena vzgojenost │ ├─ razvade │ │ ├─ alkohol │ │ ├─ kajenje │ │ └─ drugo │ └─ način življenja │ ├─ fizične aktivnosti │ ├─ prehrambene navade │ ├─ koriščenje prostega časa │ ├─ duhovne navade │ └─ kulturne navade ├─ odnosi │ ├─ odnosi v družini │ │ ├─ odnosi med partnerjema │ │ ├─ odnosi med starši in otroci │ │ └─ odnosi med družinskimi člani │ └─ odnosi v širšem okolju └─ funkcije družine ├─ socializacija ├─ načrtovanje družine ├─ zagotavljanje psihične varnosti └─ samoaktualizacija 1.4.3 Ostali podatki

6

1.5 Načrt zdravstvene nege

Negovalna diagnoza Datum Problem Etiologija Simptomi Prio-

riteta

Zap. št.

__.__.__

1

__.__.__

2

__.__.__

3

__.__.__

4

__.__.__

5

__.__.__

6

__.__.__

7

__.__.__

8

__.__.__

9

__.__.__

10

__.__.__

11

__.__.__

12

__.__.__

13

7

Zap. št. obiska: ___ Datum in čas: __.__.__ ob __:__

Cilj Intervencija IzvajanjeZap. št. Opis Časovna

opredelitev Opis Pogostost Podpis Vrednotenje

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

8

2. PACIENT 2.1 Osnovni podatki

Ime in priimek: ____________________________ Datum rojstva: ___ / ___ / _____ Spol: moški ženski Narodnost: ____________________________ Stan: ____________________________ Izobrazba: ____________________________ Poklic: ____________________________ Zaposlitev/varstvo/šola: ____________________________ ____________________________ Ulica in hišna številka: ____________________________ Pošta in kraj: __ __ __ __ _________________ Telefon: ____________________________ Živi pri: ____________________________ Datum sprejema v PV: ___ / ___ / _____

2.1.1 Izbrani zdravniki (kontaktne informacije) Izbrani osebni zdravnik: ____________________________ Izbrani ginekolog: ____________________________ Izbrani stomatolog: ____________________________

2.1.2 Podatki o obveznem zdravstvenem zavarovanju

Veljavnost kartice: ___ / ___ / _____ Št. O.Z.Z.: _________________ Št. kartice O.Z.Z.: _________________

Zavarovalnica: _________________ Ref.št.prostorov zavarovalnice: _______

2.2 Podatki o obisku Naročnik: ____________________________ PMS: ____________________________

Datum obiska: ___ / ___ / _____ Oddaljen obisk: >15min oz. >15km Namen: preventiven kurativen Tip: prvi ponovni Vzrok: ____________________________

Identifikacijska številka: ___________________

9

2.3 Opombe

2.4 Negovalna anamneza Glede na svojstva: nosečnica, otročnica, novorojenček ali dojenček izpolnite še ustrezen del negovalne anamneze na strani 11. Zaradi obsega dreves kriterijev, smo prostor za prosto besedilo pri pacientu premaknili nad drevesa. 2.4.1 Vsebina negovalne anamneze

a) pri malem in predšolskem otroku podatki o razvoju (kdaj je skodil, razvoj govora..) b) pri šolarju in mladostniku spremljanje razvoja in učnega uspeha v šoli c) prehrambene navade d) izraba prostega časa (interesi, želje, najljubša igrača) e) razvade (alkohol, kajenje, drugo) f) cepljenja g) prebolele bolezni (bolezen in starost) h) kronične nenalezljive bolezni in invalidnost i) operacije (vrsta in starost) j) hospitalizacije (vzrok, kje, trajanje in starost) k) alergije l) ortopedski pripomočki m) socialni stiki n) duhovne in kulturne navade o) vir dohodkov p) živeči člani družine q) način življenja r) komunikacija (verbalna in neverbalna) s) terapija t) sprejemanje spremenjenega zdr. stanja / svojstva u) pričakovanja glede ZN v) sposobnsot in pripravljenost pri zdr. obravnavi

V čem ni sposoben skrbeti zase: _____________________________________

Kdo ga neguje: _____________________________________

10

2.4.2 Kronične nenalezljive bolezni in invalidnost Sladkorna bolezen: ____________________________ Neoplazma: ____________________________ Srčno-žilne bolezni: ____________________________ TBC: ____________________________ KOPB: ____________________ TZKD Duševne bolezni: ____________________________ Dedne bolezni: ____________________________

Invalidnost: ____________________________ Ostalo: ____________________________

11

2.4.3 Novorojenček

Porodni podatki: Podatki ob odpustu: Teža: _______ gr _______ gr

Dolžina: _______ cm _______ cm Obseg glave: _______ cm _______ cm Apgar po 1min: ___ Apgar po 5min: ___ Lokacija poroda: ____________________________ Gestacijska starost: _________ tednov Dojenje: ____________________________ Bolezni novoroj.: ____________________________ Posegi pri otroki: ____________________________ Zdravstvena nega: ____________________________ Opombe ob odpustu: ____________________________

2.4.4 Nosečnica Predvidem termin poroda: ___ / ___ / _____ Porodnišnica: ____________________________ Šola za starše: ona partner Zdr. obravnava v disp. za ženske od: ___ / ___ / _____ 2.4.5 Otročnica Datum poroda: ___ / ___ / _____ Porodnišnica: ____________________________ Hospitalizirana od: ___ / ___ / _____ do: ___ / ___ / _____ Število živorojenih: ___ Število mrtvorojenih: ___ Opombe (komplikacije, operacije, vzrok smrti):

2.4.6 Ocena trenutnega stanja Drevo kriterijev je zaradi obsega razdeljen na manjša drevesa, ki smiselno ustrezajo razdelitvi po temeljnih življenjskih aktivnosti. Vrh drevesa, ki v sebi združuje vsa ostala drevesa, je prikazan na koncu.

12

stopnja vrednost Dihanje in krvni obtok ├─ respiracija │ ├─ ventilacija │ │ ├─ frekvenca dihanja │ │ │ ├─ zmanjšana frekvenca │ │ │ └─ povečana frekvenca │ │ └─ način dihanja │ ├─ izmenjava plinov │ └─ čiščenje dihalnih poti │ ├─ izkašljevanje │ ├─ kašelj │ ├─ dušenje │ └─ aspiracija └─ cirkulacija ├─ srčna funkcija │ ├─ zmanjšana srčna funkcija │ ├─ povečana srčna funkcija │ └─ aritmija └─ funkcija kr. obtoka ├─ krvni pritisk │ ├─ visok │ └─ nizek ├─ perfuzija └─ krvavitev

stopnja vrednost Izločanje in odvajanje ├─ defekacija │ ├─ blato │ ├─ pogostost │ │ ├─ driska │ │ ├─ inkontinenca blata │ │ └─ obstipacija │ └─ vetrovi ├─ uriniranje │ ├─ inkontinenca urina │ ├─ urin │ └─ retencija ├─ znojenje └─ drugo ├─ bruhanje ├─ menstruacija, čišča ├─ laktacija └─ solzenje

13

stopnja vrednost Vzdrževanje norm. telesne temp. ├─ povišana └─ znižana

stopnja vrednost Prehranjevaje in pitje ├─ prehranjevanje │ ├─ prehranjenost │ │ ├─ prekomerna telesna teža │ │ └─ premajhna telesna teža │ ├─ apetit │ └─ način prehranjevanja ├─ pitje │ ├─ volumen tekočin │ │ ├─ dehidracija │ │ └─ zastoj tekočine │ └─ način pitja └─ samooskrba ├─ hranjenje └─ pitje stopnja vrednost Gibanje in ustrezna lega ├─ mobilnost telesa │ ├─ gibljivost telesa │ │ ├─ zgornje okončine │ │ ├─ spodnje okončine │ │ └─ drugi deli telesa │ ├─ gibljivost sklepov │ │ ├─ pasivna │ │ ├─ aktivna │ │ └─ kontraktura sklepov │ └─ gibanje mišic │ ├─ drgetanje │ ├─ tremor │ ├─ paraliza │ └─ drugo └─ samooskrba, telesna aktivnost ├─ v ožjem okolju ├─ v širšem okolju └─ ravnotežje

14

stopnja vrednost Spanje in počitek ├─ spanje │ ├─ ritem spanja │ ├─ obseg spanja │ └─ drugo └─ počitek stopnja vrednost Izogibanje nevarnostim v okolju ├─ fizična varnost │ ├─ ožje okolje │ ├─ širše okolje │ ├─ zdravstveno okolje │ │ ├─ osebje │ │ ├─ prostor │ │ └─ drugo │ └─ imunski sistem │ ├─ imunizacijski program │ ├─ dovzetnost za okužbe │ └─ infekcija ├─ psihična varnost │ ├─ družina │ │ ├─ funkcija družine │ │ └─ odnosi │ └─ zdravstveno varstvo │ ├─ zdravstvena nega │ └─ ostale zdravstvene službe ├─ socialna varnost │ ├─ ekonomsko stanje │ ├─ bivalne razmere │ └─ družbeno okolje └─ lastna/osebna varnost

15


16


17

stopnja vrednost Koristno delo ├─ učinkovitost ├─ zadovoljstvo ├─ časoven obseg └─ odnosi pri delu stopnja vrednost Razvedrilo in rekreacija ├─ ustreznost ├─ zadovoljstvo └─ časovni obseg stopnja vrednost Učenje in pridobivanje znanja ├─ način življenja ├─ varovanje zdravja └─ znanja o razvoju človeka in zdravju stopnjaCELOSTNA OCENA TŽA ├─ fizične TŽA │ ├─ DIT │ │ ├─ Dihanje in krvni obtok > │ │ ├─ Izločanje in odvajanje > │ │ └─ Vzdrževanje norm. telesne temp. > │ ├─ PGS │ │ ├─ Prehranjevaje in pitje > │ │ ├─ Gibanje in ustrezna lega > │ │ └─ Spanje in počitek > │ └─ IHO │ ├─ Izogibanje nevarnostim v okolju > │ ├─ Osebna higiena in urejenost > │ └─ Oblačenje > └─ psihosocialne TŽA ├─ Odnosi z ljudmi, izražanje čustev... > └─ KRU ├─ Koristno delo > ├─ Razvedrilo in rekreacija > └─ Učenje in pridobivanje znanja >

18

2.5 Načrt zdravstvene nege

Negovalna diagnoza Datum TŽA Problem Etiologija Simptomi Prio-

riteta

Zap. št.

__.__.__

1

__.__.__

2

__.__.__

3

__.__.__

4

__.__.__

5

__.__.__

6

__.__.__

7

__.__.__

8

__.__.__

9

__.__.__

10


19

Zap. št. obiska: ___ Datum in čas: __.__.04 ob __:__



1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

2.6 Diagnostično terapevtski program 2.6.1 Merjenje vitalnih funkcij

Datum in čas

Krvni pritisk [mm Hg]

Pulz [min-1]

Datum in čas

Temperatura[°C]

Datum in čas

Frekvenca dihanja [min-1]

Saturacija [% O2]

Datum Teža [kg]

Višina [cm]

/

/

/

/

/

/

/

/

/

2.6.2 Terapija

Datum in čas aplikacije Zdravilo Oblika zdravila in

način aplikacije Doza Opombe

2.6.3 Preiskave in drugo

1




v dispanzerskem varstvu

Študent(ka):

Mentor(ica):

Študijsko leto: ______ / ___ Zdravstveni dom: Datum prakse od __.__.__ do __.__.__ Dispanzer: Oblika študija:

Ljubljana, 2006

2

Uvod Dokumentiranje je pomemben element zdravstvene nege, ki zagotavlja kontinuiranost dela, pravno zaščito pacienta in medicinske sestre, boljši pregled nad opravljenim delom, boljšo informacijsko sliko in povratno informacijo. Zato je nepogrešljiva pri delu medicinske sestre v vseh fazah procesa zdravstvene nege, ki poteka v štirih fazah in se odlikuje po visoki stopnji organiziranosti, sistematičnosti in celostnem pristopu. Zbiranje podatkov se začne ob prvem stiku s subjektom zdravstvene nege. Medicinska sestra oblikuje negovalno anamnezo, katere sestavni del je tudi opis trenutnega stanja. Te podatke vnaša v drevo kriterijev za oceno trenutnega stanja. Vnašajo se pri listih drevesa (končni, poudarjeni kriteriji v drevesni strukturi). Katere podatke zbira pri posamezenem kriteriju je razvidno iz definicij kriterijev v prilogi. Ostale podatke, ki jih ne more umestiti v drevo kriterijev (npr. preteklo stanje), zabeleži v prosto besedilo pod negovalno anamnezo. Na osnovi zabeleženih vrednosti pri posameznem kriteriju in definicij kriterijev v prilogi, listom drevesa določi stopnjo negovalnega problema po Likertovi lestvici: Tako zbrani podatki služijo za oblikovanje negovalnih diagnoz po sistemu PES (Problem, Etiologija, Simptom), to pa je izhodišče za načrtovanje zdravstvene nege subjektov.

STOPNJA PROBLEMA 1 - ni problema 2 - majhen problem 3 - srednji problem 4 - velik problem 5 - zelo velik problem

DOKUMENTACIJA ZDRAVSTVENE NEGE V DISPANZERSKEM VARSTVU

Datum zajetja v zdrav. obravnavo __________

Podatki o izbranem zdravniku Priimek in ime ____________________ Datum izbire ___________

Priimek ___________________________ Ime ______________________________ Priimek ob rojstvu __________________ Naslov: ulica ______________________ št. _____ Koda države _______ Poštna št. Kraj _______________ Telefon: _______________________________ Izobrazva ______________________________ Poklic _________________________________

M Ž

Zakonski stan • Samski/a • Poročen/a • Izvenzakonska

skupnost • Vdovec/vdova • Ločen/a

Št. obvez. zdrav. zavar. __ __ __ __ __ __ __ __ __

Številka kartice obvez. zdrav. zavar. ____________

Referenčna št. prostov. zavar. _________________

Šifra občine: (šifrant) ________________________

Podatki o ustanovi ZD _______________________________ Služba ____________________________ Naslov: ulica _______________________ Poštna št. _______ Kraj _____________

Socialno – ekonomsko stanje Stanovanje: lastniško

najemniško

podnajemniško

V bloku: dvigalo: da ne

pritličje klet podstrešje

V hiši: enodružinska

več družin

v mestu

primestno

na vasi

Ocena dohodka na družinskega člana: zadošča

nezadošča

število vzdrževanih družinskih članov: ___

Živi pri • starših • materi • očetu • starih starših • rejnikih • drugje __________

1

3. PODATKI O DRUŽINI

Sestava družine: uslužbenska delavska upokojenska kmečka obrtniška Oznaka družine: jedrna enostarševska razširjena

4. PODATKI O PREGLEDU MS: ____________________________

Datum pregleda: ___ / ___ / _____ Vrsta: preventiven sistematski preventiven namenski kurativen Tip: prvi ponovni

5. OPOMBE

4. NEGOVALNA ANAMNEZA O družini:

Umrli družinski člani: ______________________________________________ Komunikacija v družini: primerna neprimerna Nasilje v družini: ni prisotno -- prisotno: fizično psihično spolno verbalno ekonomsko zanemarjanje

Ostali podatki:

2

Podatki o družinskih članih

Zap. št. Ime in priimek Sorodstveno

razmerje Datum rojstva Poklic Zaposlitev

1 ___ / ___ / _____ 2 ___ / ___ / _____ 3 ___ / ___ / _____ 4 ___ / ___ / _____ 5 ___ / ___ / _____ 6 ___ / ___ / _____

Kronično-nenalezljive bolezni Zap.

št. Sladkorna Neoplazma Srčno-žilne TBC KOPB TZKD Duševne Dedne

bol. Invalid

1 2 3 4 5 6

Razvade Zap.

št. Alkohol Kajenje Drugo Opombe

1 2 3 4 5 6

Zdrav način življenja Zap.

št. Prehrambene navade

Prekomerna telesna teža Travmatizem Telesna dejavnost

1 2 3 4 5 6

3

Posameznik

Glede na svojstva: nosečnica, otročnica, novorojenček ali dojenček izpolnite še ustrezen del negovalne anamneze na strani 4.

Vsebina negovalne anamneze

a) pri malem in predšolskem otroku podatki o razvoju (kdaj je skodil, razvoj govora..) b) pri šolarju in mladostniku spremljanje razvoja in učnega uspeha v šoli c) prehrambene navade d) izraba prostega časa (interesi, želje, najljubša igrača) e) razvade (alkohol, kajenje, drugo) f) cepljenja g) prebolele bolezni (bolezen in starost) h) kronične nenalezljive bolezni in invalidnost i) operacije (vrsta in starost) j) hospitalizacije (vzrok, kje, trajanje in starost) k) alergije l) ortopedski pripomočki m) socialni stiki n) duhovne in kulturne navade o) vir dohodkov p) živeči člani družine q) način življenja r) komunikacija (verbalna in neverbalna) s) terapija t) sprejemanje spremenjenega zdr. stanja / svojstva u) pričakovanja glede ZN v) sposobnsot in pripravljenost pri zdr. obravnavi

Novorojenček

4

Porodni podatki: Podatki ob odpustu: Teža: _______ gr _______ gr Dolžina: _______ cm _______ cm Obseg glave: _______ cm _______ cm Apgar po 1min: ___ Apgar po 5min: ___

Lokacija poroda: ____________________________ Gestacijska starost: _________ tednov Dojenje: ____________________________ Bolezni novoroj.: ____________________________ Posegi pri otroki: ____________________________ Zdravstvena nega: ____________________________ Opombe ob odpustu: ____________________________

Nosečnica Predvidem termin poroda: ___ / ___ / _____ Porodnišnica: ____________________________ Šola za starše: ona partner Zdr. obravnava v disp. za ženske od: ___ / ___ / _____ Otročnica Datum poroda: ___ / ___ / _____ Porodnišnica: ____________________________ Hospitalizirana od: ___ / ___ / _____ do: ___ / ___ / _____ Število živorojenih: ___ Število mrtvorojenih: ___ Opombe (komplikacije, operacije, vzrok smrti):

Ocena trenutnega stanja

Drevo kriterijev je zaradi obsega razdeljen na manjša drevesa, ki smiselno ustrezajo razdelitvi po temeljnih življenjskih aktivnosti. Vrh drevesa, ki v sebi združuje vsa ostala drevesa, je prikazan na koncu.

stopnja vrednost Dihanje in krvni obtok

5

├─ respiracija │ ├─ ventilacija │ │ ├─ frekvenca dihanja │ │ │ ├─ zmanjšana frekvenca │ │ │ └─ povečana frekvenca │ │ └─ način dihanja │ ├─ izmenjava plinov │ └─ čiščenje dihalnih poti │ ├─ izkašljevanje │ ├─ kašelj │ ├─ dušenje │ └─ aspiracija └─ cirkulacija ├─ srčna funkcija │ ├─ zmanjšana srčna funkcija │ ├─ povečana srčna funkcija │ └─ aritmija └─ funkcija kr. obtoka ├─ krvni pritisk │ ├─ visok │ └─ nizek ├─ perfuzija └─ krvavitev

stopnja vrednost Izločanje in odvajanje ├─ defekacija │ ├─ blato │ ├─ pogostost │ │ ├─ driska │ │ ├─ inkontinenca blata │ │ └─ obstipacija │ └─ vetrovi ├─ uriniranje │ ├─ inkontinenca urina │ ├─ urin │ └─ retencija ├─ znojenje └─ drugo ├─ bruhanje ├─ menstruacija, čišča ├─ laktacija └─ solzenje stopnja vrednost Dihanje in krvni obtok

6

├─ respiracija │ ├─ ventilacija │ │ ├─ frekvenca dihanja │ │ │ ├─ zmanjšana frekvenca │ │ │ └─ povečana frekvenca │ │ └─ način dihanja │ ├─ izmenjava plinov │ └─ čiščenje dihalnih poti │ ├─ izkašljevanje │ ├─ kašelj │ ├─ dušenje │ └─ aspiracija └─ cirkulacija ├─ srčna funkcija │ ├─ zmanjšana srčna funkcija │ ├─ povečana srčna funkcija │ └─ aritmija └─ funkcija kr. obtoka ├─ krvni pritisk │ ├─ visok │ └─ nizek ├─ perfuzija └─ krvavitev

stopnja vrednost Izločanje in odvajanje ├─ defekacija │ ├─ blato │ ├─ pogostost │ │ ├─ driska │ │ ├─ inkontinenca blata │ │ └─ obstipacija │ └─ vetrovi ├─ uriniranje │ ├─ inkontinenca urina │ ├─ urin │ └─ retencija ├─ znojenje └─ drugo ├─ bruhanje ├─ menstruacija, čišča ├─ laktacija └─ solzenje

stopnja vrednost Vzdrževanje norm. telesne temp.

7

├─ povišana └─ znižana stopnja vrednost Prehranjevaje in pitje ├─ prehranjevanje │ ├─ prehranjenost │ │ ├─ prekomerna telesna teža │ │ └─ premajhna telesna teža │ ├─ apetit │ └─ način prehranjevanja ├─ pitje │ ├─ volumen tekočin │ │ ├─ dehidracija │ │ └─ zastoj tekočine │ └─ način pitja └─ samooskrba ├─ hranjenje └─ pitje stopnja vrednost Gibanje in ustrezna lega ├─ mobilnost telesa │ ├─ gibljivost telesa │ │ ├─ zgornje okončine │ │ ├─ spodnje okončine │ │ └─ drugi deli telesa │ ├─ gibljivost sklepov │ │ ├─ pasivna │ │ ├─ aktivna │ │ └─ kontraktura sklepov │ └─ gibanje mišic │ ├─ drgetanje │ ├─ tremor │ ├─ paraliza │ └─ drugo └─ samooskrba, telesna aktivnost ├─ v ožjem okolju ├─ v širšem okolju └─ ravnotežje stopnja vrednost

8

Spanje in počitek ├─ spanje │ ├─ ritem spanja │ ├─ obseg spanja │ └─ drugo └─ počitek stopnja vrednost Izogibanje nevarnostim v okolju ├─ fizična varnost │ ├─ ožje okolje │ ├─ širše okolje │ ├─ zdravstveno okolje │ │ ├─ osebje │ │ ├─ prostor │ │ └─ drugo │ └─ imunski sistem │ ├─ imunizacijski program │ ├─ dovzetnost za okužbe │ └─ infekcija ├─ psihična varnost │ ├─ družina │ │ ├─ funkcija družine │ │ └─ odnosi │ └─ zdravstveno varstvo │ ├─ zdravstvena nega │ └─ ostale zdravstvene službe ├─ socialna varnost │ ├─ ekonomsko stanje │ ├─ bivalne razmere │ └─ družbeno okolje └─ lastna/osebna varnost

9


10


11

stopnja vrednost Koristno delo ├─ učinkovitost ├─ zadovoljstvo ├─ časoven obseg └─ odnosi pri delu stopnja vrednost Razvedrilo in rekreacija ├─ ustreznost ├─ zadovoljstvo └─ časovni obseg stopnja vrednost Učenje in pridobivanje znanja ├─ način življenja ├─ varovanje zdravja └─ znanja o razvoju človeka in zdravju stopnjaCELOSTNA OCENA TŽA ├─ fizične TŽA │ ├─ DIT │ │ ├─ Dihanje in krvni obtok > │ │ ├─ Izločanje in odvajanje > │ │ └─ Vzdrževanje norm. telesne temp. > │ ├─ PGS │ │ ├─ Prehranjevaje in pitje > │ │ ├─ Gibanje in ustrezna lega > │ │ └─ Spanje in počitek > │ └─ IHO │ ├─ Izogibanje nevarnostim v okolju > │ ├─ Osebna higiena in urejenost > │ └─ Oblačenje > └─ psihosocialne TŽA ├─ Odnosi z ljudmi, izražanje čustev... > └─ KRU ├─ Koristno delo > ├─ Razvedrilo in rekreacija > └─ Učenje in pridobivanje znanja >

12

5. Načrt zdravstvene nege

Negovalna diagnoza Datum TŽA Problem Etiologija Simptomi Prio-

riteta

Zap. št.

__.__.__

1

__.__.__

2

__.__.__

3

__.__.__

4

__.__.__

5

__.__.__

6

__.__.__

7

__.__.__

8

__.__.__

9

__.__.__

10


13

Zap. št. obiska: ___ Datum in čas: __.__.__ ob __:__



1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

14

6. Diagnostično terapevtski program Merjenje vitalnih funkcij

Datum in čas

Krvni pritisk [mm Hg]

Pulz[min-1]

Datum in čas

Temperatura[°C]

Datum in čas

Frekvenca dihanja [min-1]

Saturacija [% O2]

Datum Teža [kg]

Višina [cm]

/

/

/

/

/

/

/

/

/

Terapija

Datum in čas aplikacije Zdravilo Oblika zdravila in

način aplikacije Doza Opombe

Preiskave in drugi diagnostično terapevtski postopki:

dokumentacija zdravstvene nege · 3 uvod dokumentiranje je pomemben element zdravstvene nege, ki...

Documents