1

Seite 1

Onkologie im Alter

Prof. Dr. Jürgen Krauter

Medizinische Klinik III

Hämatologie/Onkologie

Klinikum Braunschweig

Seite 2

Alter und Inzidenz von Krebserkrankungen

RKI, Verbreitung von Krebserkrankungen in Deutschland

2

Seite 3

Altersentwicklung in Deutschland

RKI, Verbreitung von Krebserkrankungen in Deutschland

Seite 4

Alter und Krebsprävalenz

RKI, Verbreitung von Krebserkrankungen in Deutschland

45% der Tumorpatienten >70 Jahre

3

Seite 5

Alter und Krebsprognose

SEER-Database 1992-2009

Bronchial-Ca Kolorektales Ca

Seite 6

Alter und Studienteilnahme onkologischer Patienten

Lewis et al. J Clin Oncol 2003;21:1383-89

Patienten ≥ 65 Jahre in klinischen Studien

4

Seite 7

Patienten > 70 Jahre in Therapiestudien

Platin Lunge

adjuvant 9%

Goldberg et al, J Clin Oncol 2006;24:4085-91; Gajra A., ASCO Educational Book 2013, e185-e189

FOLFOX CRC

16%

Seite 8

Alter und Therapieentscheidung

Cuffe et al, J Clin Oncol 2012;30:1813-21

5

Seite 9

Alter und Versorgung bei AML

Alibhai et al., Cancer 2009;115:2903-11

Verlegung Zentrum Chemotherapie

Seite 10

Therapieapplikation bei Patienten > 70 Jahre

Studien zur adjuvanten Chemotherapie beim Bronchialkarzinom

Früh et al., J Clin Oncol 2008;26:3573-81

6

Seite 11

Begleiterkrankungen und Chemotherapie

Adjuvante Chemotherapie beim kolorektalen Karzinom > 67 Jahre

Gross et al., Cancer 2007;109:2410-19

Seite 12

Onkologische Therapie im Alter - Fragen

• Wie unterscheidet sich der ältere Patient vom jüngeren?

• Verhält sich eine bösartige Erkrankung im Alter anders?

• Wie kann man erkennen, ob eine bestimmte Therapie bei einem älteren Patienten erfolgversprechend ist?

• Wie kann man onkologische Therapien anpassen, um bei älteren Menschen das Verhältnis von Wirksamkeit und Nebenwirkungen zu optimieren?

7

24.05.2016

Seite 13

Veränderter Arzneimittelstoffwechsel im Alter

Seite 14

Veränderter Arzneimittelstoffwechsel im Alter

8

Seite 15

Begleiterkrankungen im Alter

Seite 16

Onkologische Therapie im Alter - Fragen

• Wie unterscheidet sich der ältere Patient vom jüngeren?

• Verhält sich eine bösartige Erkrankung im Alter anders?

• Wie kann man erkennen, ob eine bestimmte Therapie bei einem älteren Patienten erfolgversprechend ist?

• Wie kann man onkologische Therapien anpassen, um bei älteren Menschen das Verhältnis von Wirksamkeit und Nebenwirkungen zu optimieren?

9

Seite 17

Alter und Tumorbiologie - Brustkrebs

Clarke et al., J Natl Cancer Inst 2012;104:1094-1101 Arvold et al., J Clin Oncol 2012;29:3885-91

Seite 18

Alter und Tumorbiologie - Lungenkrebs

Choi et al., J Thorac Oncol 2010;5:1949-52 Rosell et al., Lancet Oncol 2012;13:239-46

10

Seite 19

Alter und Tumorbiologie - AML

Appelbaum et al., Blood 2006;106:3481-3485

Seite 20

Alter und Therapieeffekt - AML

Mayer et al., N Engl J Med 1994;331:896-903

Patienten ≤ 60 Jahre Patienten > 60 Jahre

11

Seite 21

Alter und Therapiefortschritt - AML

Estey, Best Pract Res Clin Haematol 2009;22:529-36 Rowe, ASH Education Book 2001

Patienten ≤ 60 Jahre Patienten > 60 Jahre

Seite 22

Onkologische Therapie im Alter - Fragen

• Wie unterscheidet sich der ältere Patient vom jüngeren?

• Verhält sich eine bösartige Erkrankung im Alter anders?

• Wie kann man erkennen, ob eine bestimmte Therapie bei einem älteren Patienten erfolgversprechend ist?

• Wie kann man onkologische Therapien anpassen, um bei älteren Menschen das Verhältnis von Wirksamkeit und Nebenwirkungen zu optimieren?

12

Seite 23

Onkologische Therapie - Patientenauswahl

Auswahlkriterien

• Krankheitseigenschaften

• Patienteneigenschaften

Begleiterkrankungen

Allgemeine Leistungsfähigkeit

Seite 24

Patientenauswahl – Krankheitseigenschaften

Krug et al., Lancet 2010;376:2000-08

Komplette Remission Überleben

13

Seite 25

Ungünstige Prognose-Faktoren

• ungünstige Zytogenetik (komplex, monosomal)

• bestimmte genetische Veränderungen („Mutationen“)

• AML nach vorheriger Chemo-/Strahlentherapie

• hohe weiße Blutkörperchen

• schlechte Nierenfunktion

• schlechter Allgemeinzustand

Negative Krankheitseigenschaften bei AML

Seite 26

Patientenauswahl - Begleiterkrankungen bei AML

Giles et al., Br J Haematol 2007;136:624-27

Co-Morbidität – HCTCI-Score HCTCI-Score• Begleiterkrankungen aus

verschiedenen Bereichen werden nach Schweregrad mit einem Punktwert versehen.

• Diese Punkte werden addiert.

14

Seite 27

Patientenauswahl bei Darmkrebs

Gross et al., Cancer 2007;109:2410-19

Adjuvante Therapie CRC

Seite 28

Patientenauswahl bei soliden Tumoren

Hurria et al., J Clin Oncol 2011;29:3457-65

Häufigkeit schwerer Nebenwirkungen

15

Seite 29

Patientenauswahl – geriatrisches Assessment

Seite 30

Patientenauswahl – geriatrisches Assessment

16

Seite 31

Patientenauswahl – Screening-Instrumente

Hamaker et al., Lancet Oncol 2012;13:e437-44

Probleme:• Eingeschränkte Sensitivität• Mit steigender Sensitivität

mehr falsch positive Ergebnisse• Können ausführliches

Assessment derzeit nicht komplett ersetzen

Seite 32

Prognoseabschätzung Demyethylierung

Deschler et al., Haematologica 2013;98:208-16

17

Seite 33

Onkologische Therapie im Alter - Fragen

• Wie unterscheidet sich der ältere Patient vom jüngeren?

• Verhält sich eine bösartige Erkrankung im Alter anders?

• Wie kann man erkennen, ob eine bestimmte Therapie bei einem älteren Patienten erfolgversprechend ist?

• Wie kann man onkologische Therapien anpassen, um bei älteren Menschen das Verhältnis von Wirksamkeit und Nebenwirkungen zu optimieren?

Seite 34

Chemo im Alter – volle Dosierung AML

Löwenberg et al., N Engl J Med 2009;361:1235-48

DNR 45mg/m2 vs. 90mg/m2 - Erreichen einer CR

DNR 45mg/m2 vs. 90mg/m2 - Outcome

18

Seite 35

Chemo im Alter – volle Dosierung Lungenkrebs

Quoix et al., Lancet 2011;378:1079-88

Krankheitsfreies Überleben Gesamtüberleben

Seite 36

Chemo im Alter - Reduktion bei Darmkrebs

Tournigand et al., J Clin Oncol 2012;27:3353-60 Goldberg et al, J Clin Oncol 2006;24:4085-91

Adjuvante Therapie CRC FOLFOX CRC adj./met.

19

Seite 37

Chemo im Alter - Reduktion bei Lymphom

Peyrade et al., Lancet Oncol 2011;12:460-68

Seite 38

Chemo im Alter – Reduktion bei AML

Burnett et al., Cancer 2007;109:1114-24

20

Seite 39

Zielgerichtete Therapien

Zellkern

Antikörper

± Toxine

Hemmung der

Zellteilung

Hemmung der Blutversorgung

Tumorzelle

Wachstums

Signale

Anregung der Zellausreifung

Strukturen auf der

Zelloberfläche

Seite 40

Hemmung der Zellteilung

Döhner et al., Blood 2014;124:1426-33

Volasertib

Volasertib bei AML

21

Seite 41

Anregung der Zellausreifung - Methylierung

www.sciencelogs.de

Seite 42

Anregung der Zellausreifung - Demethylierung

A : TA : T

AzC:GAzC:G

G : CG : C

CC : G: G

G : G : CC

A : TA : T

C : GC : G

G : CG : C

mCmC: G: G

G : G : CmCm DMTDMT

DMTDMT

Aza C

DAC

DMTDMT

Aza C = 5-azacytidine

N

N

N

NH2

OO

HO

HO

NH

N

N

N

2

OO

HO

HO OH

DAC =

5-aza-2`-deoxycytidine =

decitabine

p15p15INK4bINK4b

A : TA : T

AzC:GAzC:G

G : CG : C

CC : G: G

G : G : CC

A : TA : T

C : GC : G

G : CG : C

mCmC: G: G

G : G : CmCm DMTDMT

DMTDMT

Aza C

DAC

A : TA : T

C : GC : G

G : CG : C

mCmC: G: G

G : G : CmCm DMTDMT

DMTDMT

Aza C

DAC

DMTDMT

Aza C = 5-azacytidine

N

N

N

NH2

OO

HO

HO

N

N

N

NH2

OO

HO

HO

NH

N

N

N

2

OO

HO

HO OH

N

N

N

2

OO

HO

HO OH

DAC =

5-aza-2`-deoxycytidine =

decitabine

p15p15INK4bINK4b

22

Seite 43

Anregung der Zellausreifung - Demyethylierung

Fenaux et al., J Clin Oncol 2010;28:562-69 Kantarjian et al., J Clin Oncol 2012;30:2670-77

Azacytidin Decitabine

Seite 44

Zytostatische Tumortherapie im Alter - Fazit

• Viele Tumorerkrankungen sind Alterserkrankungen.

• Ältere Patienten sind in Therapiestudien unterrepräsentiert.

• Empfehlungen für Chemotherapien haben deshalb häufig eine geringere Evidenz als bei jüngeren Patienten.

• Die Heterogenität älterer Patienten bezüglich Begleiterkrankungen, Organfunktion und Allgemeinzustand erfordert ein stärker individualisiertes Vorgehen.

• Bei geeigneten Patienten ist Alter alleine keine Kontraindikation gegen eine Chemotherapie.

• Assessment-Werkzeuge zur Abschätzung von altersspezifischer Prognose der Erkrankung und Effekt der Therapie sind wünschenswert.