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Universitätsklinik für Radio-Onkologie
Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis
Dr. med. Olgun Elicin
Universitätsklinik für Radio-Onkologie
Inselspital, Bern
SVDA-Kongress 2019
22.11.2019 – Hotel Arte, Olten
KOPF-HALS-TUMORZENTRUM
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Wichtigste Anatomische Regionen
• Lippen
• Mundhöhle
• Naso- & Oropharynx
• Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen
• Parotis
• Schädelbasis (Übergang Neuro- und Viszerokranium)
2Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019
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Tumore der Schädelbasis und Gesichtsschädels
>90% stammen von der Schleimhaut → Plattenepithelkarzinome
90%); aber:
• 60% mit lokal fortgeschrittenen Stadium III (T1-3, N1) oder Stadium IVA/B (T4
oder N2-3)
• 10% mit synchronen Zweittumoren
• 30% mit metachronen Zweittumoren
• Häufig relevante Co-Morbiditäten und schwierige Rahmenbedingungen (z.B.
COPD, Kardiopathien, Niereninsuffizienz, Unterernährung, Compliance,
Depressionen usw.)
➢ Therapiewahl oft von Co-Faktoren mitbeeinflusst
Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019 3
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Diagnose & Staging
• Histopathologie und/oder Zytologie
• Klinische Untersuchung
• Endoskopie unter Anästhesie
• Radiologische Untersuchung (Morphologie)
• Nuklear Medizin (Metabolismus)
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UICC Staging
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UICC Staging
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HNO Tumorboard
• Kopf- und Halschirurgie
• Schädel- Kiefer- und Gesichtschirurge
• Radio-Onkologie
• Medizinische Onkologie
• Radiologie
• Nuklearmedizin
• Pathologie
• Psychologie
• +/- Betreuender / zuweisender Arzt
7Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019
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Prätherapeutische Überlegungen
• Stadium, Tumorausdehnung, Infiltrierte Strukturen
• Allgemeinzustand bzw. funktioneller Status wichtig für S und RT
• Alter ist kein alleiniger Faktor für Indikationsstellung
• Multidisziplinärer Untersuchung und Gespräch
• Sozialer Unterstützung und Rauchstoppberatung
• Information über alle mögliche Behandlungen
• Onkologische und kosmetische Ergebnisse, Nebenwirkungen, QoL
• Peri- und posttherapeutische Kooperation («Compliance»)?
• Persönliche Präferenzen und Wünsche
Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019 8
Boruk et al. Arch Otolarngol Head Neck Surg 2005
Chan et al. J Otolaryngol 2004
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Kurative Konzepte - Begriffe
Primäre Radiotherapie (= alleinig, ohne Chirurgie)
• Radikale Radiotherapie → makroskopischen Tumor und N+
• Elektive Radiotherapie i.B. von vermutetem mikroskopischem Tumor
• Option für T≥3 u/o. N+: + Chemo (=> Primäre „Radiochemotherapie“)
• Spezialfall: Induktions-Chemotherapie → Radio(chemo)therapie
Operation
• Radikale Resektion des Primätumors; Ziel: R0-Resektion
• Neck Dissection (radikal vs. limitiert)
Operation + Postoperative Radiotherapie (PORT)
• Option: + Chemotherapie (=> Primäre Radiochemotherapie)
➢ Keine randomisierte Vergleichsstudien → primäre Chirurgie vs. Radiotherapie?
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Normofraktionierte Dosisverschreibung bei HNO-Tumoren
Makroskopischer Tumor (Primär-Tu od. LK): 70 Gy
Inkomplette Resektion (R1) / ECE(+) Areale: 66 Gy
Regionen mit subklinischer Befall (elektiv): 50 Gy
à 2 Gy
Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019 10
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Primäre Radio(Chemo)therapie in Stadien III-IVA/B
Für Plattenepithelkarziome → Bessere onkologische Resultate im
Vergleich zu alleiniger konventionell fraktionierter Radiotherapie
mit folgenden Optionen:
• Hyperfraktionierte > akzelerierte Radiotherapie
• Konkomitierende Radio-Chemotherapie mit
• Cisplatin
• Carboplatin + 5-FU
• 5-FU + Mitomycin C
• Cetuximab
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Adelstein et al. J Clin Oncol 2003
Forastiere J Clin Oncol 2013
Bourhis et al. Lancet Oncol 2012
Denis et al. J Clin Oncol 2004
Budach et al. Int J Radiat Oncol Pyhs 2015
Bonner et al. Lancet Oncol 2010
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Postoperative Radio(+/-chemo)therapie
Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019 12
Peters et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993
Ang et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001
Cooper et al. N Engl J Med. 2004
Bernier et al. N Engl J Med. 2004
Bernier et al. Head Neck 2005
Hohes Risiko:
RadioChemotherapie
60-66 Gy à 2 Gy
+
Cisplatin 100 mg/m2
alle 3 Wochen
(Plattenepithelkarzinome)
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Toleranzdosen einiger Risikoorgane
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Diverse Techniken
• Brachytherapie
• Intraoperative Radiotherapie
• 2D-Radiotherapie
• 3D-Radiotherapie
• Intensitätsmodulierte Radiotherapie
• Partikeltherapien (Protonen, Neutronen, Schwerionen usw.)
• Stereotaktische Radiotherapie
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Diverse Techniken
• Brachytherapie
• Intraoperative Radiotherapie
• 2D-Radiotherapie
• 3D-Radiotherapie
• Intensitätsmodulierte Radiotherapie
• Partikeltherapien (Protonen, Neutronen, Schwerionen usw.)
• Stereotaktische Radiotherapie
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Brachytherapie
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Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019 17Ghadjar et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011
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Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019 18Ghadjar et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011
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Vedasoundaram et al. Springerplus 2014
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Perkutane Radiotherapie (EBRT)
Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019 20
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Wangenschleimhaut
• >90% lokale Kontrolle mit Brachytherapie für T1-3
• Infiltration des Knochens oder Trigonum Retromolare → EBRT
• Ähnliche Resultate durch EBRT, aber stärkere Nebenwirkungen
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Lapeyre et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995
Vedasoundaram et al. Springerplus 2014
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Intraorale Zunge (2/3 anterior)
Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019
• Lokale Kontrolle nach Brachytherapie und/oder EBRT: >85%
• Resultate vom HDR und LDR vergleichbar
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Wallner et al. J Clin Oncol. 1986
Aygun et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1984
Mazeron et al. Radiother Oncol. 1991
Marks et al. Laryngoscope. 1981
Pernot et al. Radiother Oncol. 1992
Liu et al. PloS One 2013
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Intraorale Zunge (2/3 anterior)
Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019
• Nebenwirkungen durch EBRT (Photonen) höher als HDR/LDR
• Mortalität nach LDR und HDR vergleichbar
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Liu et al. PloS One 2013
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Brachytherapie
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Diverse Techniken
• Brachytherapie
• Intraoperative Radiotherapie
• 2D-Radiotherapie
• 3D-Radiotherapie
• Intensitätsmodulierte Radiotherapie
• Partikeltherapien (Protonen, Neutronen, Schwerionen usw.)
• Stereotaktische Radiotherapie
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Intraoperative Radiotherapie
26Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019
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Diverse Techniken
• Brachytherapie
• Intraoperative Radiotherapie
• 2D-Radiotherapie
• 3D-Radiotherapie
• Intensitätsmodulierte Radiotherapie
• Partikeltherapien (Protonen, Neutronen, Schwerionen usw.)
• Stereotaktische Radiotherapie
27Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019
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Konventionelle 2-D Radiotherapie
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Konventionelles Setup (2 Felder)
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3D Konformale RT
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Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT)
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Planvergleich: Standard vs. IMRT
Screenshots from Eclipse planning system, Varian
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Workflow
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IMRT: Lohnt sich der Aufwand?
Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019 34
Nutting et al. Lancet Oncol 2011
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Diverse Techniken
• Brachytherapie
• Intraoperative Radiotherapie
• 2D-Radiotherapie
• 3D-Radiotherapie
• Intensitätsmodulierte Radiotherapie
• Partikeltherapien (Protonen, Neutronen, Schwerionen usw.)
• Stereotaktische Radiotherapie
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Partikeltherapien
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Engdahl et al. 2015
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investigation of the energy loss behavior of high energy protons traversing matter. Wilson reported
that protons show similar energy loss behavior to that of alpha particles, described by (Bragg &
Kleeman, 1905) a few decades earlier. The behavior discovered for ions deviates significantly from
what is observed for photons. In contrast to the depth dose profile for photons, ions deposit
relatively low dose in at small depth. This lower dose level is kept until the distal end of the ion range
where the dose dramatically increases and reaches a maximum then followed by a steep decrease.
This behavior results in a dose peak, which is referred to as the Bragg peak. As the positively charged
particle range is determined by the particle energy and the Bragg peak follows with the range, it is
possible to position the Bragg peak and hence the dose maximum within a target volume while
sparing normal tissue at smaller and greater depth. This is a favorable feature of ion therapy over
photon therapy and by introducing multiple fields in a similar fashion as for photons an even better
performance can be achieved.
Relative depth dose curves for photons, protons and carbon ions are displayed in figure 1.1.
Figure 1.1 Depth dose curves for photons, protons and carbon ions. Data was obtained using FLUKA.
Today, numerous facilities are treating patients with protons and the number is increasing rapidly. In
March 2014 the total number of patients treated with protons was approximately 120000 (PTCOG,
2014). However, not only protons are being used for ion therapy but there are also facilities with
experience in treating patients with heavier ions. Note that the heavier ions as referred to in this
thesis are heavy in relation to protons but still belong to the light ion group (A
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Partikeltherapien
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Engdahl et al. 2015
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Partikeltherapien
38Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019
Gunderson – Clinical Radiation Oncology 4th ed.
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Partikeltherapien
39Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019
Mendenhall et al. Acta Oncologica 2011
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Partikeltherapien
40Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019
Grégoire et al. JCO 2015
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Diverse Techniken
• Brachytherapie
• Intraoperative Radiotherapie
• 2D-Radiotherapie
• 3D-Radiotherapie
• Intensitätsmodulierte Radiotherapie
• Partikeltherapien (Protonen, Neutronen, Schwerionen usw.)
• Stereotaktische Radiotherapie
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Stereotaktische Radiotherapie
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Truong et al. Neurosurg Focus 2009
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Komplikationen der Radiotherapie
Akut & Subakut
• Mukositis und fungale Inf.
• Dys- / Odynophagie
• Dermatitis
• Lymphödem
• Speichelsymptomen
• Dysgeusie
• Fatigue
Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019 43
Spät/Chronisch
• Xerostomie
• Karies
• Fibrosis
• Resorption der Knochenkortex
• Osteoradionekrose
• Hypomobilität der Zunge
• Trismus
• Atrophie und Teleangiektasie
(der Haut u/o. Schleimhaut)
• Weichteilnekrose
• Progression/Persistenz von
manchen akuten
Komplikationen
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Übersicht zeitlicher Verlauf
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Dermatitis und Mukositis
45Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019
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Xerostomie
46Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019
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Posttherapeutische Karies
47Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019
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48Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019
Osteoradionekrose
Debnam Patholog Res Int. 2011
Chronopoulos et al. Int Dent J 2018
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Zahnschiene für Fluoridierung
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Prophylaxe der Xerostomie
• Medikamentöse Massnahmen nicht gesichert
• Akute Phase – Amifostine?
• Chronische Phase – Pilocarpin?
• Möglichst maximale Schonung der Speicheldrüsen, insbesondere der Parotiden, aber auch die submandibularen, sublingualen und tubarialen Speicheldrüsen
• Technologische Innovationen:
• Intensitätsmodulierte RT; Partikeltherapien usw.
50Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019
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Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019 51
Smith et al. Radiat Oncol 2019
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Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019 52
Smith et al. Radiat Oncol 2019
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Zusammenfassung
• Primäre RT, besonders als Brachytherapie ist eine valide Option
besonders für T1-2 Tumore ohne Knocheninfiltration mit
vergleichbaren oder besseren funktionellen und kosmetischen
Resultaten als Chirurgie
• Stadien III-IVB → Primäre (C)RT
• Pathologische Risikofaktoren → Post-op (C)RT
• RT ≠ eine «weniger aggressive» Therapie
• Toxizitäten der Radiotherapie sind substanziell
• Gute Kommunikation und realistische Erwartungen
• Multidisziplinäre Zusammenarbeit
• Compliance und Rauchstopp
➢ Onkologisches Outcome
➢ Nebenwirkungen und QoL
53Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019
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Universitätsklinik für Radio-Onkologie
Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis
SVDA-Kongress 2019
22.11.2019 – Hotel Arte, Olten
KOPF-HALS-TUMORZENTRUM
VIELEN DANK!
Fragen? → [email protected]