OLGU SUNUMU

Dr. Ezgi Özyılmaz SaraçÇukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları AD

Çıkar Çatışması

• Yoktur

OLGU• ME, 63 Y, Erkek• Şikayet: Nefes darlığı• Sigara: 40 paket/yıl• Öykü: 2008’de AC squamoz hücreli CA nedeniyle sağ

üst lobektomi ve adjuvan KT • Takipte sol üst lob apikoposteriorda 22x18 mm PET

pozitif SPN• Göğüs cerrahisi servisine yatırılarak 18.02.2014’te sol

üst lobektomi uygulanmış. • Postop 2. günde takipne, dispne nedeniyle YBÜ’ne

kabul edildi.

YBÜ Kabul

• Genel durum kötü, bilinç açık, dispneik, yardımcı solunum kaslarını kullanıyor, paradoksik solunum +

• SS: 22/dk, N: 117/dk, TA: 158/95, A: 36.4• FM’de bilateral yaygın inspiratuar raller• GKS: 15• APACHE II: 27

Laboratuar sonuçları

CBC

WBC 17600

RBC 3,96

Hgb 11,5

Hct 34,6

Plt 180,000

CRP 181

AKG

PH 7,36

PaO2 69

PaCO2 35

HCO3 21

BE -4

SaO2 92

FIO2 % 50

P/F oranı 138

Diğer:Biyokimya: özellik yokEKG: Sinüs taşikardisiPreop SFT: Uyumsuz

PAAC

TANINIZ?

1- Tip 1 solunum yetmezliği (Hipoksemik)2- Tip 2 solunum yetmezliği (Hiperkapnik)3- Tip 3 solunum yetmezliği (Perioperatif)4- Tip 4 solunum yetmezliği (Şoka bağlı)

POSTOP SY’NİN NEDENİ NE OLABİLİR?

1- Bronkospazm2- Pulmoner emboli3- Akciğer ödemi4- Pnömotoraks 5- Pnömoni6- ARDS7- Hepsi

Ozyilmaz E, Kaya A. Tub Toraks 2012

POSY MEKANİZMASI

Bu aşamada tedavi öneriniz nedir?

• 1- Oksijen + Medikal tedavi

• 2- O2+ Medikal tdv +NIMV

• 3- O2+ Medikal tdv +İMV

POSY TEDAVİSİ

Mekanik ventilasyon endikasyonları

• Solunum işinde artma

• Solunum yetmezliği

• Solunum durması

Ozyilmaz E, Kaya A. Tub Toraks 2012

Sol ventrikül ard yükünü

azaltarak CO’u arttırır.

WOB azaltır

IMV İLE İLGİLİ KOMPLİKASYONLAR GÖRÜLMEZ

POSTOP NIMV OLUMLU ETKİLERİ

Jaber S. Anesthesiology 2010; 112: 453-61

Lieshning T. Chest 2003; 124: 699- 713

TAKİP

• YBÜ ventilatörü ile NIMV başlandı• Ajite• 20 dk sonra hasta NIMV’u çıkarttı

• Major AC cerrahisi sonrası POSY sıklığı % 2-25Kutlu AC. Ann Thorac Surg 2000; 69: 376-80

Sen S. J Cardiothorac Surg 2010; 5:62Stephan F. Chest 2000; 118: 1263-70

• Mortalite % 2-40Patel RL. Ann Thorac Surg 1992; 54: 84-88

Keagy BA. Ann Thorac Surg 1985; 40: 349-52Stephan F. Chest 2000; 118: 1263-70

Dulu A. Chest 2006; 130: 73-8

• ARDS gelişen olgularda % 60-80’lere kadar çıkabilir.Kutlu AC. Ann Thorac Surg 2000; 69: 376-80

TORASİK CERRAHİLERDE POSY

GENEL• İleri yaş• Düşük preop SFT• Kardiyopulmoner

komorbidite• Sigara öyküsü• ASA skoru≥ 3• Operasyon süresi > 80 dk• Postop MV süresi >48 saat

Romano PS. Chest 1992; 101: 1332-1337Patel RL. Ann Thorac Surg 1992; 54: 84-88

Keagy BA. Ann Thorac Surg 1985; 40: 349-52Deslauriers J. Chest 1994; 106: 349s-52s

Ribas J. Eur Respir J 1998; 12: 1429-35Stephan F. Chest 2000; 118: 1263-70

Respiratory Failure Risk index• Abdominal aortik anevrizma

cerrahisi• Torasik, abdominal ve acil

cerrahiler• Albümin <3gr/dl• BUN> 30 mg/dl• KOAH öyküsü• 70 yaş üstü

Arouzullah AM. Ann Surg 2000; 232: 242-53

POSY İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ

NIMVProfilaktik vs. Küratif

• Yaşlı• Obez • KOAH/kardiyak hastalık

• POSY gelişmiş hastada entübasyonu önlemek için

Profilaktik NIMV

• Ekstübasyondan hemen sonra, postop dönemde SY gelişmeden uygulanan 1 saatlik NIMV, sistemik hemodinamikleri bozmadan ve pleural hava kaçağına neden olmadan oksijenizasyonu düzeltmiş, PaCO2 ya da fizyolojik ölü boşluk etkilenmemiş

Aguilo R. Chest 1997; 112: 117-21

• FEV1<% 70 olan 39 hastalık RCT’da preop 7. günden başlayarak postop 3. güne kadar uygulanan NIMV, cerrahinin ikinci saatinden itibaren 3. güne kadar oksijenizasyonu, SFT parametrelerini düzeltmiş, hospitalizasyon süresini kısaltmış.

Perrin C. Respir Med 2007; 101: 1572-8

Küratif NIMV• Akciğer rezeksiyonu sonrası akut hipoksemik SY • NIMV vs. Standart tdv RCT’da, NIMV 2. saatten itibaren

oksijenizasyonu ve RR’i düzeltmiş, entübasyon ve mortaliteyi azaltmış (p<0.05).

Auriant I. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-5

• Akciğer rezeksiyonu yapılmış 690 hastayı içeren bir gerçek yaşam çalışmasında NIMV % 78 hastaya uygulanmış.

• NIMV başarılı olan grupta mortalite % 0 NIMV başarısızlığı ve acil entübasyon gerekenlerde ≈% 45

Lefebvre A. Intensive Care Med 2009; 35: 663-70

• Kardiyak komorbidite • Başlangıçta tedaviye yanıtsızlık• Yüksek SS• Yüksek SOFA skoru• FOB sayısı• NIMV’da kalma süresi

Lefebvre A. Intensive Care Med 2009; 35: 663-70Riviere S. Eur J Cardio-thoracic Surg 2011; 39: 769-76

Akciğer rezeksiyonu-POSY’de NIMV başarısızlık % 15-30

RİSK FAKTÖRLERİ:

Jaber S. Anesthesiology 2010; 112: 453-61Ozyilmaz E, Kaya A. Tub Toraks 2012; 60: 185-92

TAKİP

• Genel durum

• Bilinç durumu

• Solunum sayısı

• Dispne düzeyi

• Oksijen satürasyonu

• Hasta ventilatör uyumsuzluğu

• Maske intoleransı

• Gastrik distansiyon

• Ciddi kaçaklar

TAKİP• YBÜ yatışının 1. gününde planlı entübasyon• Tazocin, Amikasin, Asist ampul, Cleaxan, Pantpas iv,

Lasix ampul, Dormicum, KCL ve SF infüzyonu başlandı.

MV Ayarları

1- VCV, Yüksek TV, Yüksek PEEP, yoğun hidrasyon

2- PCV, akciğer koruyucu MV, sınırlı hidrasyon

IMV(Koruyucu MV)

• Mod: PCV ya da VCV’de düşük TV (<6-8 ml/kg pred.BW)• Permisif hiperkapni• PIP< 35 cm H2O, P plato<25-30 cm H2O• PEEP: 4-10 cm H2O (KOAH’ta 3-8 cm H2O)• Solunum sayısı: 10-15/dk (ciddi hiperkapnide 6-8/dk)• FIO2 (O2 Sat % 90 olacak şekilde % 50-80)• I:E= 1:2, obstrüktif ise 1:3-4• Aşırı hidrasyondan kaçınılarak pulmoner kapiller basıncın

azaltılması• Hipoksemi olursa recruitment manevrası• ECMO, HFJV

Kilpatrick B. Br J Anaesthesia 2010; 105: i108-116Lohser J. Anesthesiology Clin 2008; 26: 241-72

TAKİP• Hasta A/C PCV modunda koruyucu MV stratejisi ile

izlendi• Abk tdv ile sağ AC alt zondaki infiltrasyonu geriledi,

oksijen ihtiyacı azaldı.• YBÜ takibinin 3. gününde sedasyon azaltılarak hasta

uyandırıldı ve T-tüp takibi sonrası ekstübasyona uygun olduğu değerlendirilerek planlı olarak ekstübe edildi.

• 36 saat daha YBÜ’de takip edildikten sonra 1-2 L/dk nazal O2 ile Göğüs Cerrahisi Kliniğine devredildi.

POSY’Nİ ÖNLEME

• 1-2 saatte bir pozisyon değiştirilmesi• Fizyoterapi• İyi analjezi• Yatak başının 30-45 derece kaldırılması• Karın içi basıncın azaltılması• Asit varsa drenaj, Sıvı yüklenmesinden kaçınılması• Tri-floya üfleme• Erken mobilizasyon• Sigaranın operasyondan en az 6 hafta önce kesilmesi

TEŞEKKÜRLER…