Klinik ve Radyolojik Olgu Sunumu

Dr Aylin Özsancak UğurluGöğüs Hastalıkları AD,

Başkent Üniversitesi İstanbul Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi

Nisan 2013

Olgu Sunumu-I 64 yaş, Kadın, İstanbul, Ev Hanımı Özgeçmiş:SVO (Şubat 2012-sağ tarafta

paralizi), DM, HT, HL, Şizofreni? Bipolar bozukluk?

Şikayet: 1 haftadır yürümede güçlük, halsizlik, bitkinlik, gözünde ağrı, sağ bacakta ağrı ve şişlik

6/8/2012:

Efor dispnesinde artış, göğüs ağrısı, senkop, idrar- gayta inkontinansı

Olgu Sunumu-II7/8/2012 Özel merkez:

Tam kan saymı:

Hb: 13.8 g/dl, Lökosit: 13100, Thr: 181000

Açlık kan şekeri: 272 mg/dl

BFT: Normal

KCFT:Normal

TSH, Vitamin B12: Normal

Nöroloji:

EEG: Sol hemisferde hafif-orta bioelektriksel aksama hali ve şüpheli nöronal hipereksibilite

Beyin MRG

Epilepsi?

Enfeksiyon?

Ayaktan takip.

Olgu Sunumu-III

8/8/2012

Nefes darlığı, göğüs ağrısı, senkop, 2 defa nöbet geçirme, morarma, titreme.

Ambulans ile EAH: Sabah 900

KB: 102/82 mmHg, N: 76/dak, Sat: %85,

SS: 20/dk, VI: 36.9°C, GKS: 14

Dizartri+ Akciğer sesleri doğal. Batın rahat. PTÖ yok. Ense sertliği yok.

Olgu Sunumu-IV

AKG: pH: 7.43, pCO2: 34 mmHg, pO2: 43 mmHg, HCO3: 22.6 mmol/L, SatO2: %80

Tam kan sayımı:

Hb: 13.6 gr/dl,

WBC: 15150/uL

Thr 162000/uL

Mikro CRP: 2.6 mg/dl

Glukoz: 204 mg/dl

BUN: 56 mg/dl Kreat:0.86 mg/dl

Tam idrar tahlili:

Lökosit++++, nitrit ++

WBC: 192, RBC: 4 D-dimer: 3889 ng/ml Trop I: 0.61 ng/ml

Olgu Sunumu - V

EKG: Nonspesifik ST değişiklikleri Beyin MR

Olgu Sunumu - VI

Olgu Sunumu- VII Submasif Pulmoner Emboli

Akut Serebrovasküler Olay

merkezimize sevk (Clexan 0.8 cc sc) Merkezimizde: (1400)

Bilinç açık, koopere, oryante

KB: 101/61 mmHg, N: 86/dak, SS: 20/dk

Sat: 82% (Nazal oksijen 10 lt/dak)

JVD+

Solunum sesleri doğal. P2↑

Olgu Sunumu- VIII

Ekokardiyografi

Sağ boşluklar dilate, septal harekette düzleşme, sağ ventrikül serbest duvarı akinetik, PAB: 60

Hipotansiyon, solunum yüzeyelleşmesi Gelofusine gel 1000 cc iv Dopamin infüzyonu Adrenalin Entübasyon

Hastayı nasıl tedavi edeceğiz?

A- Sadece heparin ile

B- Trombolitik tedavi ile

C- Alternatif tedaviler ile

Masif Pulmoner Emboli

Pulmoner emboli

+ Arteriyal hipotansiyon

*Sistolik KB<90 mmHg veya sistolik KB’ında en az 15 dak >40 mmHg↓

*Vazopressör ihtiyacı

+ Kardiyojenik şok

*Doku perfüzyonunda azalma ve hipoksi (nabzın alınamaması, persistan bradikardi)

ACCP Kılavuzu, Chest 2012AHA Kılavuzu, Circulation. 2011TTD Kılavuzu, 2009

Masif Pulmoner Emboli Tedavisi

Hipotansif (ör sistolik KB< 90 mmHg) olan ve kanama açısından yüksek riskli

olmayan akut PE hastalarında sistemik trombolitik tedavi önerilmektedir.

TTD Kılavuzu 2009ACCP Kılavuzu 2012

Trombolitik Tedavi Kontraendikasyonları

Mutlak Göreceli

Aktif kanama varlığı Son altı ay içindeki geçici iskemik atak

Hemorajik veya orijini bilinmeyen inme Gebelik veya postpartum ilk hafta

Son altı ay içindeki iskemik inme Komprese edilemeyen girişim yerleri

Santral sinir sistemi tümörleri Travmatik resüsitasyon

Son üç hafta içindeki majör travma Refrakter hipotansiyon

Cerrahi girişim veya kafa travması İlerlemiş karaciğer hastalığı

İnfektif endokardit

Aktif peptik ülser

Konstantinides S. NEJM 2008TTD Kılavuzu 2009

Trombolitik Tedavi

ICOPER Çalışması: Masif emboli tanısı ile başvuran hastaların

yalnız %31’ine trombolitik tedavi + Bunların %21.7’sinde major kanama, %3’ünde

intraserebral kanama+

MAPPET Çalışması: Trombolitik tedavi alan 478 hastanın %40’ında

en az bir relatif kontraendikasyon +

Goldhaber SZ ve ark. Lancet 1999

Kasper W ve ark. J Am Coll Cardiol 1997

Cerrahi Embolektomi

Hipotansif olan akut PE hastalarında;

1. Trombolitik tedavi kontraendike ise

2. Trombolitik tedavi veya katater aracılı embolektomi başarısız oldu ise

3. Trombolitik tedavi etkisini gösteremeden ölümle sonuçlanabilecek şok var ise

VE cerrahi tecrübe ve kaynaklar mevcut ise

ACCP Kılavuzu, Chest 2012

Cerrahi Embolektomi

Sol PASağ PA

Ana PA

Cerrahi Embolektomi 46 olgu serisi- genel mortalite %30(Genellikle bu konuda tecrübe sahibi merkezlerden)

Deneyimli merkezler dışında cerrahi embolektomi açısından yeterli kaynak? Tecrübe? Sonuç?

ICOPER: 15/2349 hasta

MAPPET: 8/1001 hasta

IPER: 2/1716 hasta

Stein PD ve ark. Am J Cardiol 1997

Goldhaber SZ ve ark. Lancet 1999Kasper W ve ark. J Am Coll Cardiol 1997Casazza F ve ark. Thromb Res 2012

Perkütan Embolektomi

Hipotansif olan akut PE hastalarında;

1. Trombolitik tedavi kontraendike ise

2. Trombolitik tedavi başarısız oldu ise

3. Trombolitik tedavi etkisini gösteremeden ölümle sonuçlanabilecek şok var ise

VE yeterli deneyim ve olanak mevcut ise

ACCP Kılavuzu, Chest 2012

Perkütan Embolektomi

Amaç:

Pulmoner kan akımını hızla normal haline getirerek Pulmoner perfüzyonu arttırmak Oksijenizasyonu iyileştirmek Pulmoner basıncı azaltmak Kalp yetmezliğini engellemek

Trombüs yaşı için üst limit: 3 hafta

Mauro MA ve ark. Image-Guided Interventions

Ana sağ ve sol pulmoner arterlerin selektif kateterizasyonu

Femoral yaklaşım- tercih edilen

Sağ internal juguler yaklaşım- IVC filtresi +

İyotlu kontrast ajan miktarı: 10-12 ml manüel enjeksiyon

Perkütan Embolektomi

Teknik:Fragmantasyon

(+ trombolizis)Perkütan trombektomi

(Aspirasyon / Rheolitik)

Spies C ve ark. Expert Rev Cardiovasc Ther 2010

Perkütan Embolektomi

Fragmantasyon

Amaç: Büyük embolinin direkt mekanik etki ile parçalanarak hemodinamik iyileşmenin hızla sağlanması

Dezavantajı: Makroembolizasyon riski Balon anjioplasti (6-16F) Pigtail rotasyonel katater (5F) Amplatz trombektomi cihazı (7F) Aspirex katater (11F)

Balon Anjioplasti – Pigtail Katater

Amplatz Thrombectomy

Device (ATD)

Aspirex

Fragmantasyon+Trombolitik / İntraembolik Trombolitik

Sol üst lob

Ana pulmoner arter

Sağ üst lob

Sol alt lob

Sağ intermediyate arter

Aspirasyon

Greenfield Embolektomi Cihazı (10 F)

Rheolitik Cihazlar

AnjioJet Xpeedior, 6F (damar çapı<12 mm)

Hydrolyzer, 7F (<9mm)

Oasis

Komplikasyonlar Major pulmoner arter

dallarında perforasyon veya diseksiyon (<6mm!!)

Pulmoner hemoraji Ölüm Perikardiyak

tamponad Kan kaybı

Mekanik hemoliz Hipotansiyon Pankreatit

Aritmi Kanama Kontrast nefropatisi Anafilaksi Vasküler giriş

komplikasyonları (hematom, psödoanevrizma, AVF)

Komplikasyonları Azaltmak İçin Öneriler

Trombektomi- sadece ana ve lober pulmoner arterlerde

Amaç: Anjiografik sonuçtan ziyade hemodinamik iyileşme

Kucher N. Chest 2007Lee L ve ark. Expert Rev Cardiovasc Ther 2010

Yüksek riskli pulmoner emboli tedavisinde katater aracılı tedavi

1990-2008 yılları 6 prospektif + 29 retrospektif çalışma 594 hasta Başarı: Hemodinamik stabilizasyonun

sağlanması, hipoksinin düzelmesi, sağkalım

Kuo WT ve ark. J Vasc Interv Radiol 2009

Genelde klinik başarı= %86.5

Başarı daha yüksek:• Katılımcıların >%80’inin uygulama esnasında lokal trombolitik tedavi+(%91.2 vs %82.8)

• Katılımcıların >%80’inin uzamış lokal trombolitik tedavi+(%89.2 vs %84.2)

Metaanaliz - KomplikasyonlarMinör Komplikasyonlar

(43/594) Kasık hematomu (14) Geçici bradiaritmi (11) Geçici kalp bloğu (1) Hemoglobinüri (2) Hafif hemoptizi (5) Geçici renal yetmezlik (8) Emboli dislokasyonu (1) Pulmoner arter

diseksiyonu (1)

Majör Komplikasyonlar

(25/594) Kasık hematomu (11) Serebral olmayan kanama

(5) Masif hemoptizi (2) Böbrek yetmezliği (1) Kalp tamponadı (1) Bradiaritmi ve ölüm (1) Distal embolizasyon+ölüm(1) SV kanama + ölüm (1) Ölüm (2)

Kuo WT ve ark. J Vasc Interv Radiol 2009

Nöroloji: Akut SVO nedeni ile trombolitik kontraendike

Kardiyovasküler Cerrahi: Operasyon riskli GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ:

Katater ile fragmantasyon+aspirasyon

Olgu Sunumu - IX

Takip

Heparin infüzyonu+ Prosedür sonrasında hemodinamide iyileşme,

minimal hemoptizi 48 saat içinde dopaminin kesilmesi 1 hafta içinde dobutaminin kesilmesi Kontrol Beyin BT: Posteriorda yeni enfarkt alanı Sol üst ekstremite fokal nöbet tarzı kasılmalar 7. günde ekstübasyon 16. günde taburculuk

Özet

Masif pulmoner emboli: tüm hastaların %5’i, ama mortalitesi >%50

Fibrinolitik tedavi- İlk seçenek Cerrahi embolektomi -alternatif Perkütan embolektomi: fragmantasyon

(+trombolitik tedavi) /aspirasyon HASTALIK YOKTUR HASTA VARDIR.

Teşekkürler

Türk Toraks Derneği Başkent Üniversitesi

Girişimsel Radyoloji Bölümü Anestezi ve Reanimasyon AD