ÖZEL DURUMLARDA ÖZEL DURUMLARDA KARDİYAK ARREST VE KARDİYAK ARREST VE

RESÜSİTASYONRESÜSİTASYON-CİDDİ ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI--CİDDİ ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI-

Dr. Anış ArıboğanDr. Anış ArıboğanBaşkent Üniversitesi/Tıp FakültesiBaşkent Üniversitesi/Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim DalıAnesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Şok Uygulanamaz

Kardiyak Arrest(NEA/ Asistoli)

Şok Uygulanabilir

Kardiyak Arrest (VF/ Nabızsız VT)

KPR

CİDDİ ELEKTROLİT BOZUKLUĞU

ARİTMİ

PERİ-ARREST ARİTMİ

İstirahat potansiyeli

Faz 3Repolarizasyon

K+ (dışarı)

Ca++ (içeri)

K+ (dışarı) Yavaş

K+ (dışarı) Hızlı

Faz 0Depolarizasyon

Na +(içeri)

Faz 2Faz 1

*:South Med J 2005; 98:729-32.

ENDOJEN nedenler; RENAL NEDENLER• KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ• AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ• TİP IV RENAL TUBULAR ASİDOZ• METABOLİK ASİDOZ

ENDOKRİN NEDENLER• HİPOALDESTERONİZM• (ADDİSON HASTALIĞI, HİPORENİNEMİA )• PSÖDOHİPOALDESTERONİZM TİP II • İNSÜLİN EKSİKLİĞİ/HİPERGLİSEMİ

AŞIRI HÜCRE YIKIMI• KAS YIKIMI (RABDOMİYOLİZİS)• HEMOLİZ• KEMOTERAPİ; TÜMÖR LİZİS SENDROMU

DİĞER• HİPERKALEMİK PERİYODİK PARALİZİ• YALANCI HİPERKALEMİ• ANORMAL ERİTROSİTLER• TROMBOSİTOZİS/LÖKOSİTOZ

EKZOJEN nedenler;

İLAÇLAR • K+ TUTAN DİÜRETİKLER• ACE İNHİBİTÖRLERİ• NSAİ• BETA -BLOKERLER • K+ DESTEKLEYİCİLER

KAN TRANSFÜZYONU• MASSİF VE BANKA KANI

DİYET• POTASYUM TUZU • YÜKSEK K+ İÇEREN YİYECEKLER• TOKLUK- RÖLATİF İNSÜLİN AZLIĞI

YALANCI HİPERKALEMİ• YANLIŞ KAN ÖRNEKLEME

•Crit Care Med 2008;36:3246-51•N Engl Med 2004;351:585-92•Anesth Analg 2008;106:1062-69•Ann Thorac Surg 1997;63:721-27•Anesthesiology 2006;104:158-69•Anesth Analg 2006; 102:549-51

K+>5 mmol/L

K+ (mmol/L)

EKG değişiklikleri

5.5

6.5

7.0

7.5

8.0

8.5

>9.0

Yüksek ve Sivri T dalgaları

Uzamış P-R aralığı

P dalgasında düzleşmeP dalgası yokluğu

Geniş QRS ( >0.12 san)

Sine dalga

Bradikardi

Ventriküler taşikardi

Resuscitation 2006; 70:10-25Br Med J 2002;325:1346-7

Kardiyak arrest için

YÜKSEK RİSK!

K+ (mmol/L)

EKG değişiklikleri

7.0

7.5

8.0

8.5

>9.0

Sine dalga

Bradikardi

Ventriküler Taşikardi

Resuscitation 2006; 70:10-25

Kardiyak arrest için

YÜKSEK RİSK!

Sivri T dalgasıP dalgası düzleşmesi Geniş QRS kompleksi

Sine dalgaları

Bradikardi

Ventriküler taşikardi

KPR

Resuscitation 2006; 70:10-25

Sine dalgası

Ventriküler Taşikardi

NEA

A-V Blok

Ventriküler Fibrilasyon

Bradikardi

Asistoli

1.Antagonist Etki:K+ hücre zarı üzerindeki eksitasyon etkisini

antagonize et!

2.Redistrübisyon:Ekstrasellüler sıvıda K+ yeniden dağılımını

sağla!

3.Eliminasyon:K+ vücuttan eliminasyonunu hızlandır!

Tedavi Doz Başlangıç Süresi(dakika)

Etki süresi (saat)

Yan Etki

*Kalsiyum Klorid veyaKalsiyum glukonat

Hipertonik solüsyon(%3 NaCl)

10 ml IV-10 dakika 1-3 0.5-1BradikardiAritmi Doku nekrozu

Volüm yüklenmesiHipertonisite

Resuscitation 2006;70:10-25Ann Emerg Med 1994;34:129-49Miner Electrolyte Metab 1991;17:297-302

Tedavi Doz Başlangıç Süresi(dakika)

Etki süresi (saat)

Yan Etki

*İnsulin

Salbutamol/Albuterol

10 Ünite/IV puşe 25-40 gram Dextroz (%50 solüsyon)

0.5 mg IV veya 20 mg nebül/ 4ml SF içinde//10 dakika

15-30

15-30

4-6

2

Hipoglisemi

Taşikardi

*Na+-K+ ATPaz pompası üzerinden K+ ‘un hücre içine geçişini kolaylaştırır

Crit Care Med 2008;36:3246-51Resuscitation 2006;70:10-25J Accid Energ Med 2000;17:2196-210Chest 1999;115:617-22

Tedavi Doz Başlangıç Süresi(dakika)

Etki süresi (saat)

Yan Etki

Loop diüretikler:FurasemidButametadin

Sodyum Bikarbonat

Sodyum polistiren sulfonat(Kayeksalt, Kionex)

40-80 mg IV2-4 mg IV

1 mmol/kg IV bolus150 mmol/L yavaş infüzyon15-30 g po / rektal (%70 sorbitol oral)

15

15-30

>2

2-3

İnfüzyon hızına bağlı

4-6

Volüm kaybı

Metabolik AlkalozVolüm Yüklenmesi

Konstipasyonİntestinal nekroz

HemodiyalizHEDEF:60 dakikada 1 mmol 180 dakikada 3 mmol K+ eliminasyonu

Hemen 3 Aritmi/hipotansiyon

Crit Care Med 2008;36:3246-51Resuscitation 2006;70:10-25NephroDial Transplant 2003;18:2215-8

HEDEFKPR + Hemodiyaliz başarı şansı YÜKSEK! (>90 dakika ve nörolojik sekel yok)

YÖNTEM Hemodiyaliz Veno–veno hemofiltrasyonVeno-venöz hemodiyafiltrasyon,Periton diyalizi

UYGULAMA60/dakika göğüs kompresyonu 150 ml/dakika hemodiyaliz kan akımı

80-100 kompresyon /dakika 200 ml/dakika hemodiyaliz akımı

Crit Care Med 2008;36:3246-51İntensive Care Med 1994;20:287-90NephrolDial Transplant 2005;20:591-7Anestezjol ıntensTer 2008;40:169-70Minerva Anestesiol 1994; 60:143-4Anaesthesist 2005;54:1100-4

K+ Kontrol Et

Acil EKG

Kardiyak arrestVT,VF,NEA, Asistoli

Yaşamsal Risk Taşıyan HiperkalemiSivri T-P dalgası Yok-Geniş QRS Bradikardi- VT

Acil Ciddi HiperkalemiNormal EKG

K+>6.0 mmol/L

Kalsiyum Klorürgerekmez

•İnsülin10 Ünite/IV puşe 25-40 gram Dextroz (%50 solüsyon)+•Sodyum Bikarbonat50ml %8.4 (50 mmol) Iv bolus

Hemodiyaliz Değerlendiriniz!

Kalsiyum Resonyum15 g po 30 g pRX4/gün

Kalsiyum Klorür10nml%10 (6.8mmol)/5 dak

Kalsiyum Klorür10nml%10 (6.8mmol)/5 dak

•İnsülin10 Ünite/IV puşe 25-40 gram Dextroz (%50 solüsyon)+•Sodyum Bikarbonat50ml %8.4 (50 mmol) Iv bolus + •Salbutamol 20 mg nebül

•İnsülin10 Ünite/IV puşe 25-40 gram Dextroz (%50 solüsyon)•Sodyum Bikarbonat50ml %8.4 (50 mmol) Iv bolus

Tedaviye cevap vakit alır K+ tekrar kontrol Et

Kalbi Koru!

K+ Hücre içine çekiniz

K+ vücuttan uzaklaştırınız

K+monitorize ediniz!

Tekrar olmasını Önle

Hiperkalemi için presipitan faktörleri belirle!

Postgrad Med J 2001;77:759-64Circulation 2000; 102:217-22

K+ KAYBI ARTIŞI:

• GASTROİNTESTİNAL KAYIPLAR

DİYARE, KUSMA

İLEUS, İLEOSTOMİ

VİLLÖZ ADENOM, İNTESTİNAL FİSTÜL

İLAÇLAR:

• DİÜRETİKLER, LAKSATİFLER,

• STEROİDLER,

• SODYUM PENİSİLİN, KARBENİSİLİN,

• AMFOTERİSİN-B

RENAL KAYIPLAR:

• RENAL TÜBÜLER HASTALIKLAR

• DİABETES İNSİPİTUS,

• BARTTER SENDROMU, LİDDLE SENDROMU VB.

• KETOASİDOZ

DİYALİZ:

• DÜŞÜK K+İÇERİKLİ DİYALİZAT İLE HEMODİYALİZ, PERİTON DİYALİZİ

ENDOKRİN HASTALIKLAR

• CUSHİNG SENDROMU,

• HİPERALDOSTERONİZM,

• CONN SENDROMU

TRANSSELLÜLER GEÇİŞ:

• İNSÜLİN-GLİKOZ TEDAVİSİ

• BETA ADRENERJİK İLAÇ KULLANIMI (SALBUTEROL)

• METABOLİK ALKALOZ

• HİPOKALEMİK PERİYODİK PARALİZİ

K+ ALIMININ AZALMASI

• YETERSİZ BESLENME (<1 GRAM/GÜN)

MAGNEZYUM AÇIĞI

• YETERSİZ BESLENME

• MAGNEZYUM KAYBINDA ARTIŞ

South Med J 2002; 95:1047-9Korean J Anesthesiol 2006; 50:71-3Pace 205;28;1350-3Resuscitation 2006;70:10-25

K+<3.5 mmol/L

U dalgası

Deprese ST segmenti

Bifazik T dalgası

HipokalemiNew Eng J Med 1998;339:451-8

Resuscitation 2006;70:10-25

CİDDİ HİPOKALEMİ

Digoksin kullanımıAkut Miyokard İnfaktüsüAntiaritmik (örn.Sotalol)

AritmiVentriküler Taşikardi

Ventriküler FibrilasyonUzun QT Sendromu

Torsa de Pointes

New Eng J Med 1998;339:451Pace 2005;28: 1350-8Ann Acad Med Singapore 2003;32:403-7J Emerg Med 2004;27:153-60

Uzun QT Sendromu

Torsade de Pointes

CİDDİ HİPOKALEMİ

Digoksin kullanımıAkut Miyokard İnfaktüsüAntiaritmik (örn.Sotalol)

AritmiVentriküler Taşikardi

Ventriküler FibrilasyonUzun QT SendromuTorsade de Pointes

Ann Acad Med Singapore 2003;32:403-7J Emerg Med 2004;27:153-60Resuscitation 2006;70:10-25

Resuscitation 2006;70:10-25Arch Inter Med 2001;161:1089-95

K Kontrol Et

Mg KoNTROL ET

Kardiyak arrestVT,VF,NEA, AsistoliYaşamsal Risk Taşıyan Hipokalemi

Aritmi ile birlikteSıklıkla VTDigital intoksikasyonu ile birlikte stabil olmayan aritmi

Semptom YokU dalgası

T düzleşmesiST değişikliği

K<3.0 mmol/L

Magnezyum Sülfat 5ml %50 (10 mmol)/1-2 dak üzeri IV

Mg seviyesi normal ise Magnezyum Sülfatgerekmez

İleri Yaşam DesteğiDefibrilatör

Adrenalin VerHipokalemiyi tedavi ediniz

Potasyum Klorid 20mmol/saatMax. 10 mmol/10 dakikaTakiben 10 mmol/10 dak üzeri IV

Potasyum Klorid 10mmol/saatDiyet K+ arttır

K tekrar kontrol Et

K Yerine Koyunuz

Mg veriniz

K monitorize ediniz!

Tekrar olmasını Önle

Hiperkalemi için presipitan faktörleri belirle!

Magnezyum Sülfat 5ml %50 (10 mmol)/30 dak üzeri IV

Potasyum Klorid 20mmol/ 2-3 dakika IVTekrarla K>4 mmol/L kadar)

Am J Kidney Dis 1997;29:106-14Int Medicine 2005; 44:448-52

PR ve QT intervalinde uzama Sivri T dalgasıQRS süresinde artmaP dalgasında düzleşmeTam A-V BlokAsistoli

Circulation 2000;102:217-22Int Medicine 2005; 44:448-52

PR aralığında uzama

QT aralığında uzama

P dalgasında düzleşme

PR ve QT intervalinde uzama Sivri T dalgasıQRS süresinde artmaP dalgasında düzleşmeTam A-V BlokAsistoli

Circulation 2000;102:217-22Int Medicine 2005; 44:448-52

HEDEFMagnezyum kaynağını ortadan kaldır!

Kalsiyum ile Antagonist etki yarat!

İdrar yoluyla atılımını sağla!

%10 Kalsiyum Glukonat 5-10 ml=500-1000 mg IVCiddi aritmi için uygula

%09 NaCl solüsyonu+Furosemid 1 mg/kg/ IV uygulaDiürez için

HEMODİYALİZ

Mek

anik

Ven

tilas

yon!

!??

Uygunsuz Alım• Beslenme• Uzun süreli açlık• Hiperalimantasyon

Gastrointestinal Absorbsiyonda azalma

• Malabsorbsiyon sendromu• Kısa bağırsak veya biliyer fistül• Uzun süreli nazogastrik drenaj• Ağır Diyare

Çoklu Nedenler• Kronik Alkolizm• Protein-Malnutrisyonu• Hipertiroidism• Yanıklar

• Renal Kayıp artışı• Diürez

Diüretik (osmotik ve loop )

Sodyum Yükü

Hiperglisemi

Hiperkalsiüri• Diabetik Ketoasidoz• Hiperparatiroidizm• Hiperaldosteronizm• Hiperfosfatemi

İlaçlar;

Cisplastin

Aminogilikozidler

Amfotericin-B

Circulation 2000;102:217-22

OrtaHipomagnezemi

OrtaHipomagnezemi

Ciddi Hipomagnezemi

Ciddi Hipomagnezemi

Taşikardi

Geniş QRS

T Sivriliği

ST Depresyonu

Düzleşen/Ters T(Sıklıkla U dalgası)

Uzamış PRGeniş QRS

Am J Kidney Dis1994;24:737-52J Am Coll Cardiol 1996;27:1771-76

Uzamış PR intervaliUzamış QT intervaliST depresyonuTers T dalgası

Düzleşen P dalgasıArtmış QRS süresiTorsade de pointes

Ters T

Uzamış QTST Depresyonu Uzamış PR

Geniş QRS

Am j Heart 1994; 128;564-74Circulation 2000; 102: 217-22

Torsade de pointes

Ciddi veya semtomatik Hipomagnezemi 1-2 g (%50) Magnezyum Sülfat / IV / 15 dakika

4ml=8 mmol

Torsade de pointes 1-2 g (%50) Magnezyum Sülfat / IV /1-2 dakika

4ml=8 mmol

Nöbet halinde;2 g (%50) Magnezyum Sülfat/ IV/ 10 dakika

4ml=8 mmol

Circulation 2000; 102: 217-22

Ciddi veya semtomatik Hipomagnezemi 1-2 g (%50) Magnezyu Ssülfat / IV / 15 dakika

4ml=8 mmol

Torsade de pointes 1-2 g (%50) Magnezyum Sülfat / IV /1-2

dakika4ml=8 mmol

Nöbet halinde;2 g (%50) Magnezyum Sülfat/ IV/ 10 dakika

4ml=8 mmol

Circulation 2000; 102: 217-22

Resuscitation 2000;46:253-59

• Hiperparatiroidism

Primer /Tersiyer• Malignensi• Aşırı D vitamini alımı• Aşırı D vitamini alımı• Paget hastalığı• Granülomatöz Hastalıklar

Sarkoidoz

Tuberkuloz• Kronik İmmobilizasyon• Süt-Alkali Sendromu• Hipertiroidizm• Adrenal yetmezlik• İlaç kaynaklı

Tiazid diüretikler

Lityum

•Anaethesia 2006;61:394-98•Hematol Oncl Clin North Am 1996;10:775-90

Uzamış QRS

Uzamış PR

Geniş/Düzleşen T

•Uzamış PR ve QRS intervali•QRS voltajında Artış•Kısa QT aralığı (>13 mg/dL)•T dalgasında düzleşme/ genişleme

Dik QRS

J Electrocardiol 2007;40:60-62

•Uzamış PR mesafesi•Uzamış QRS İntervali•QRS voltajında Artış•T dalgasında düzleşme/ Yayılma•ORS de çentiklenme•AV Tam Blok (>15 mg/dL)•Kardiyak Arrest !

Resuscitation 2000; 46:253-59Renal Fail 2006;28:153

İntravasküler volüm düzenlenir!

%0.9 NaCl solüsyonu300-500 ml/saat

100-200 ml/saat

İlaç tedavisiFurosemid 1 mg/kg IV

Hidrokortizon 200-300 mg/IVPamidronat 60-90 mg/IV

Kalsitonin 4-8 Ünite/kg/8 saat/IMŞelatlar; PO4 50 mmol/ 8 saat

EDTA 10-50 mg/kg/4 sat

HemodiyalizResuscitation 2000; 46:253-59

İdrar akışı>200-300 ml/saat

• Hipoparatiroidizm

Cerrahi

İdiyopatik

İnfiltratif hastalık

Hipomagnezemi

Sepsis

Yanık

• Psödohipoparatiroidizm

• Vitamin D Eksikliği

Nutrisyonel

Malabsorbsiyon

Cerrahi sonrası

(Gastrektomi, Kısa bağırsak)

İnflamatuar Bağırsak hastalığı

Kronik Pankreatit

Biliyer Siroz

• Vitamin D metabolizması Değişikliği

Böbrek Yetmezliği

Karaciğer Yatmezliği

İlaç Kaynaklı (Fenobarbital,Fenitoin)

• Hiperfosfatemi

• Kalsiyum Presipitasyonu

Pankreatit

Rabdomiyolizis

Yağ Embolisi

• Kalsiyum Şelazyonu

Massif Transfüzyon

Karaciğer Hastalığı

Böbrek hastalığı

Hipotermi

• Yüksek volüm albuminin hızlı transfüzyonu

Anaethesia 2006;61:394-98

Circulation 2000;102:217-22

•Uzamış PR mesafesi

•Ters T dalgası

•Uzamış PR mesafesi•Ters T dalgası•Kalp Blokları•Ventriküler Fibrilasyon•Kardiyak Arrest

Resuscitation 2000; 46:253-59Ann Intern Med 1977;87:571-73

P dalgası

PR aralığı

ST segmenti

T dalgası

QT aralığı

QRS kompleksi

J noktası

•Uzamış PR mesafesi•Ters T dalgası•Kalp Blokları•Ventriküler Fibrilasyon•Kardiyak Arrest

ACİL %10 Kalsiyum Glukonat

(93-186 mg Elemental kalsiyum)10-20 ml/ 10 dakika da verilir

İDAME540-720 mg Elemental Kalsiyum

(58-77 ml %10 Kalsiyum Glukonat)500-1000 ml %5 Dekstroz içinde

0.5-2mg/kg/saat (10-15 mg/kg) uygulanır

ACİL%10 Kalsiyum Klorür

(136.5 mg elemental kalsiyum)5 ml/10 dakikada verilir.

İDAME36.6ml(1 gram)

6-12 saatte infüzyon olarak uygulanır

Diğ

er

Yakl

aşım

!!

Resuscitation 2000; 46:253-59

Sonuç olarak;Sonuç olarak;

Ciddi Elektrolit Bozuklukları; • Kardiyak aritmilerin en önemli nedenlerinden biridir!• Ani kalp durması/kardiyak arreste sebep olabilirler!• KPR sırasında ve “Resüsitasyon Sonrası” tedavinin

etkinliğinde ciddi problem oluştururlar!• DOĞRU YAKLAŞIM; kardiyak aritmiyi zamanında

değerlendirmek ve uygun elektrolit tedavisi ile kardiyak arresti önlemektir!