Dr.  F.  Esteban  Navarro  Unidad    de  la  Mujer  

Hospital  Ruber  Internacional  

La  Obstetricia  en  el  Siglo  XXI.  Mitos  y  Realidades.  

1.   Mortalidad  Perinatal  Precoz:  Mortalidad  de  fetos  de  28  semanas  o  más  y  de  nacidos  vivos  en  los  7  primeros  días  de  vida.  

2.   Mortalidad  Materna:  Países  desarrollados:    0.03‰.    Países  subdesarrollados  5-­‐10‰  

Refleja  directamente  la  atención  prenatal,  intraparto  y  neonatal  por  lo  que  sirve  como  marcador  de  la  calidad  del  servicio  de  salud  materno  infanIl.  

Es  del  orden  de  30  veces  mas  elevada  en  países  subdesarrollados  que  en  los  países  de  nuestro  entorno.  En  España  se  encuentra  situada  en  3‰  

¡Hechos  a  Tener  en  Cuenta!  

Relación  Materno  Fetal.  EstáNca  Fetal.  

1.   Situación  o  postura:                    Relación  entre  el  eje  longitudinal  del  feto  y  de  la  madre.  Puede  ser  longitudinal,  transversal  u  oblicua.  2.   Presentación:                Es  la  parte  del  cuerpo  fetal  que  se  encuentra  más  avanzada  en  el  interior  del  canal  del  parto.  Puede  ser  cefálica,  podálica,  de  hombro…  3.   AcNtud:                Postura  caracterísIca  del  feto.  Flexionada  o  deflexionada  4.   Posición:                  Relación  entre  la  presentación  fetal  y  el  lado  derecho  o  izquierdo  del  canal  del  parto.      

Parto  Eutócico  Expulsión  de  un  feto  maduro  entre  las  37  y  41  semanas  cumplidas  desde  el  interior  de  la  cavidad  uterina  hasta  el  exterior.  

Fases  del  Parto  

1.  Periodo  de  dilatación  Comprende  desde  las  primeras  contracciones  efecIvas  sobre  la  dilatación  del  cuello  hasta  la  dilatación  completa  que  es  aproximadamente  de  10  cm  

2.  Periodo  de  expulsivo  Comprende  desde  el  termino  de  la  dilatación  hasta  la  salida  del  cuerpo  fetal.  Su  duración  aproximada  es  de  1  hora  en  primíparas  y  ½  hora  en  mulUparas  

3.  Periodo  de  alumbramiento  Comprende  desde  la  expulsión  del  feto  hasta  la  expulsión  de  la  placenta  y  sus  anexos  

Mecanismo  del  Periodo  de  Expulsivo  1.  Encajamiento  y  flexión  de  la  presentación.                Mecanismo  por  el  que  el  diámetro  mayor  de  la  presentación    (suboccípito-­‐bregmaIco  en  la  presentación  de  vérIce)  atraviesa  el  estrecho  superior  de  la  pelvis.  “Desproporción  pélvico  cefálica”.  2.  Descenso  y  rotación  interna.            La  cabeza  entra  en  el  estrecho  inferior  de  la  pelvis  donde  el  diámetro  mayor  es  el  anteroposterior    produciéndose  una  progresiva  rotación  interna  de  la  cabeza  fetal  hasta  colocarse  en  posición  occípito  anterior.  “Distocias  de  rotación”.  3.  Deflexión  y  expulsión  de  la  cabeza  fetal.                Una  vez  colocada  la  cabeza  en  occípito-­‐anterior  se  produce  un  movimiento  de  deflexión  asociado  a  progresión  que  culmina  con  la  expulsión  de  la  cabeza.  “Expulsivo  prolongado”.      

4.  Descenso  de  los  hombros  y  rotación  externa.                  Una  vez  producida  la  expulsión  de  la  cabeza,  el  feto  encaja  los  hombros  en  el  estrecho  superior  de  la  pelvis  aprovechando  el  diámetro  transverso  o  uno  de  los  diámetros  oblicuos.    Posteriormente  se  produce  el  descenso  de  estos  con  un  movimiento  de  rotación  externa  para  acomodar  el  diámetro  biacromial  al  eje  mayor  del  estrecho  inferior.  Una  vez  se  produce  esta  rotación  se  produce  la  expulsión,  primero  del  hombro  superior  y  por  úlImo  del  hombro  inferior.  “Distocia  de  hombros”.  5.  Expulsión  del  resto  del  cuerpo.  

EstáNca  Fetal  Situación  o  postura:                    Relación  entre  el  eje  longitudinal  del  feto  y  de  la  madre.  Puede  ser  longitudinal,  transversal  u  oblicua.  Presentación:                Es  la  parte  del  cuerpo  fetal  que  se  encuentra  más  avanzada  en  el  interior  del  canal  del  parto  AcItud:                Postura  caracterísIca  del  feto.  Flexionada  o  deflexionada  Posición:                  Relación  entre  la  presentación  fetal  y  el  lado  derecho  o  izquierdo  del  canal  del  parto.      

1.  Primer  plano:    Estrecho  superior.    Borde  superior  del  pubis  a  sacro.    

2.  Segundo  plano:    Estrecho  inferior.    Pasa  por  el  borde  inferior  del  pubis.    

3.  Tercer  plano:    Pasa  por  las  espinas  ciáIcas.    

4.  Cuarto  plano:    Pasa  por  el  vérIce  del  coxis.  

Planos  de  Hodge  

Suelo  Pélvico  

Elevador  del  ano  o  pubo  coccigeo  Ilio  coccigeo  

Coccigeo  

EsWnter  anal  externo  

Bulbo  cavernoso  o  pubo  rectal  

Isquio  cavernoso  

Transverso  perineal  superficial  Transverso  perineal  profundo  

Suelo  Pélvico  

Episiotomía  Se  enIende  por  episiotomía  la  incisión    quirúrgica  en  el  periné  femenino  que  comprende  piel,  plano  muscular  y  mucosa  vaginal  con  la  finalidad  de  ampliar  el  canal  blando  del  parto  para  abreviar  este  y  evitar  desgarros.  

Contraindicada  por  la  OMS  con  la  finalidad  de  prevenir  desgarros,  pues  la  episiotomía  no  previene  los  desgarros  de  3-­‐4º  grado  

Registro  Cardiotocográfico  

1.  Valorable  a  parIr  de  las  28  semanas.  2.  FCF  normal  entre  120  y  160  lpm  3.  Variabilidad:  Normal  entre  6-­‐25  lpm.  4.  Aceleraciones:  Incremento  abrupto  sobre  la  línea  de  

base,  mayor  o  igual  a  15  lpm  y  que  dura  entre  15  y  120  segundos.  

5.  Desaceleraciones:  (DIPS):  Disminución  de  la  FCF  por  debajo  de  la  línea  de  base  >  de  15  lpm  y  que  dura  mas  de  15  segundos  y  menos  de  120  segundos  

   

Registro  Cardiotocográfico  

Registro  Cardiotocográfico  

Parto  Distócico  

1.  Parto  instrumental  (fórceps,  ventosa,  espátulas)                    Distocia  de  rotación.                    Expulsivo  prolongado                    Fórceps  en  cabeza  úlIma  (parto  de  nalgas)  2.  Parto  de  nalgas.  3.  Distocia  de  hombros.  4.  Prolapso  de  cordón.  

Tipos  de  Fórceps  1.  Tractores:      

Proporcionan  tracción  cuando  la  sutura  sagital  del  feto  se  sitúa  anteroposterior.  Posición  occipito  púbica  u  occipito  sacra.  (Fórceps  de  Naegele,  Simpson…)  

2.  Rotadores:      Proporcionan  tracción  y  rotación.    (Fórceps  de  kjlland)  

3.  Flexores:      Proporcionan  tracción  y  flexión  de  la  cabeza  en  el  parto    de  nalgas  (Fórceps  de  Piper)  

Distocia  de  Rotación  

1.  La  cabeza  no  realiza  la  rotación  interna  en  el  interior  del  estrecho  inferior  de  la  pelvis.  

2.  Aplicar  fórceps  rotador  (kjlland).  Solo  curvatura  cefálica.  

3.  Conocer  perfectamente  la  posición  de  la  presentación  fetal  (OIIT,  OIDT,  OIIA,  OIDA)  

4.  Presentación  en  tercer  plano.  5.  Presa  parietomalar  de  Farabeuf-­‐

Varnier    

Expulsivo  Prolongado  

1.  La  cabeza  finaliza  la  rotación  en  el  estrecho  inferior  pero  no  termina  el  descenso  ni  la  deflexión  necesaria  para  la  expulsión  de  la  misma.  

2.  Aplicar  fórceps  tractor  con  doble  curvatura  cefálica  y  pélvica  (simpson  o  naegele)  o  tractor-­‐rotador  con  curvatura  cefálica  (kjlland)  

3.  La  posición  fetal  debe  ser  occipito-­‐púbica  u  occpito-­‐sacra  4.  Presentación  tercer  plano.  5.  Presa  parieto-­‐malar  de  Farabeuf-­‐  Varnier  

Fórceps  en  Cabeza  ÚlNma  

1.  Fórceps  flexor  (fórceps  de  Piper).  

2.  AlternaIva  a  maniobra  de  Mauriceau.  

Ventosa  Obstétrica  Espátulas  de  Thierry  

1.   Ventosa  obstétrica.  Acción  fundamentalmente  tractora.  Actualmente  mismas  indicaciones  que  el  fórceps.  (no  rotador)  Se  inicia  la  fijación  con  0.2  kg/cm2  y  se  incrementa  la  presión  0.1  kg/  cm2  cada  minuto.  Fuerza  de  tracción  proporcional  al  vacío  no  siendo  eficaz  hasta  alcanzar  0.6-­‐0.7  kg/cm2  

2.  Espátulas  de  Thierry.  Presentación  en  3-­‐4º  plano.  No  necesario  conocer  posición  fetal.  No  realizan  presa  sobre  la  presentación  fetal.  Más  lesiones  del  canal  del  parto.  Facilitan  la  expulsión  fetal  al  ampliar  el  canal  del  parto  

Espátulas  de  Thierry   Kiwi  

Alteraciones  de  la  AcNtud  Fetal  1.  Parto  de  sincipucio/frente:    

Presentación  deflexionada.  Suelen  evolucionar  a  parto  de  vérIce  o  de  cara.  Parto  posible  si  rota  a  occipito-­‐sacro.  Muy  dilcil  si  rota  a  occipito-­‐púbica  

2.  Parto  de  cara:    Debe  rotar  a  posición  mento-­‐anterior.  Rotación  interna  muy  tardía  en  estrecho  inferior  Imposible  el  parto  en  posición  mento-­‐posterior    !!!CESAREA¡¡¡  

 

1.  Parto  en  el  que  la  presentación  fetal  en  contacto  con  la  pelvis  es  el  polo  caudal.  

2.  Supone  el  4%  de  todos  los  partos  a  término  3.  Más  frecuente  en  los  partos  prematuros  .    (25%  de  los  partos  

en  semana  28)  4.  Mayor  morbimortalidad  que  el  parto  en  cefálica.    VARIEDADES:  Nalgas  puras  (simples  o  solas)  Nalgas  completas  o  pies  más  nalgas  Nalgas    incompletas  

Parto  de  Nalgas  

Parto  de  Nalgas  

Protocolo  de  Asistencia  al  Parto  de  Nalgas  S.E.G.O,  2011  

1.  La  mujer  debe  ser  informada  que  la  cesárea  programada  en  la  presentación  podálica  a  termino,  reduce  la  mortalidad  perinatal  y  la  morbilidad  neonatal  a  corto  plazo  en  comparación  con  el  parto  vaginal.  (A)  

2.  La  mujer  debe  ser  informada  que  no  hay  evidencia  que  en  la  presentación  podálica,  la  salud  de  los  niños  a  largo  plazo  dependa  de  la  vía  del  parto.  (A)  

3.  La  mujer  debe  ser  informada  que  el  parto  vaginal  de  un  feto  único  a  término  en  presentación  podálica,  es  una  opción  razonable  en  un  hospital  que  disponga  de  un  protocolo  especifico  tanto  para  la  selección  de  las  candidatas,  como  para  el  control  y  atención  al  parto.  (B)  

4.  Descartar  pacientes  con  circulares  de  cordón  (no  incluido  en  protocolo  de  la    SEGO.  

Criterios  de  selección.  S.E.G.O,  2011  

1.  No  hay  diferencias  en  la  morbimortalidad  entre  nulíparas  y  mulUparas.  (A)  

2.  No  hay  asociación  entre  la  edad  materna  y  resultados  perinatales.  (A)  

3.  Feto  con  crecimiento  intrauterino  adecuado  y  esImación  de  peso  inferior  a  4.000  gramos.  (B)  

4.  Solo  la  acItud  de  la  cabeza  fetal  flexionada  o  indiferente  son  subsidiarias  de  intento  de  parto.  (C)  

5.  Solo  las  presentaciones  de  nalgas  puras  son  subsidiarias  de  intento  de  parto  vaginal.  (C)  

Atención    al  Parto  de  Nalgas  

ESTUDIO  PREMODA,  año  2006  (8.105  mujeres)  Se  intenta  parto  vaginal  en  el  31%  Parto  vaginal  71%  Tasa  media  global  de  parto  vaginal  22.5%    

Desde  el  año  2000  recomendación  de  cesárea  elecIva  

Actualmente  se  está  reevaluando  la  opción  del  parto  vaginal  tras  una  minuciosa  y  sistemáIca  valoración  de  factores  de  riesgo.  

Asistencia  al  Parto  de  Nalgas  1.   Avisar  a  pediatra,  anestesia  y  ayudante.  2.  Conducta  pasiva.  !No  tocar¡  3.  Salida  espontanea  de  las  nalgas  sin  tracción.  4.  Realizar  asa  de  cordón  cuando  salga  el  ombligo  de  

15  cm.  5.  No  tocar  ni  esImular  el  feto  hasta  la  salida  inferior  

del  omoplato  

Asistencia  al  Parto  de  Nalgas  1. Maniobra  de  Bracht.  Se  realiza  una  flexión  de  los  miembros  inferiores  del  feto  sobre  el  tronco            Se  bascula  el  cuerpo  fetal  hacia  el  vientre  de  la  madre  girando  la  espalda  fetal  hacia  la  sínfisis  del  pubis.  

2. Maniobra  de  Muller  Se  rota  el  torso  fetal  para  que  el  diámetro  biacromial    coincida  con  el  diámetro  antero-­‐posterior  y  se  tracciona  primero  hacia  abajo  para  desprender  el  hombro  anterior  y  luego  hacia  arriba  para  el  posterior  

3. Maniobra  de  Rojas.  Igual  que  la  maniobra  de  Muller  pero  rotando  los  hombros  180  grados  a  la  vez  que  se  tracciona  para  extraer  los  hombros    

4.  Maniobra  de  Mauriceau:  Mano  hábil  entre  las  piernas  fetales,  su  cuerpo  cabalga  sobre  el  antebrazo,  se  introduce  un  dedo  en  la  boca  fetal  y  se  tracciona  para  aumentar  la  flexión  de  la  cabeza.    

La  otra  mano,  con  los  dedos  índice  y  medio  abiertos,  presiona  sobre  los  hombros  y  lleva  la  cabeza  hacia  abajo.    

Se  levanta  el  feto  hasta  que  la  boca  sale.    

Distocia  de  Hombros  Definición:  Fracaso  en  la  salida  de  los  hombros  a  través  de  la  pelvis  materna  tras  salida  de  la  cabeza  fetal,    debido  a  la  dificultad  del  paso  de  los  hombros    por  debajo  de  la  sínfisis  púbica.  

Factores  de  riesgo  principales:  Macrosomía  (>  4500)  Diabetes  gestacional  (máximo    riesgo  si  se  combinan)  Mejor  parámetro    predictor    de  distocia  de  hombros  en  fetos  macrosómicos    CA>350  mm  

Distocia  de  Hombros  

La  rapidez  en  aplicación  de  las  maniobras  es  vital.  Evitar  pujos  maternos.  No  realizar  maniobra  de  Kristeller  Pedir  ayuda  (avisar  a  un  compañero,  anestesista  y  pediatra)  

7  Minutos  para  extraer  al  feto  

Maniobra  de    Mc  Roberts    y  presión  suprapúbica:    Hiperflexión  de  las  caderas  sobre  el  abdomen  con  lo  que  conseguimos  aumentar  el  espacio  del  estrecho  inferior  de  la  pelvis.  Se  necesitan  2  ayudantes.  

Maniobras  de  Primer  Nivel  

Maniobras  de  Segundo  Nivel  Suponen  manipulaciones  internas  que  tratan  de  modificar  la  estáNca  (dimensiones)  o  la  dinámica  (posiciones)  del  feto.  

1. Maniobra  de  Woods  o  Sacacorchos:    Rotación  de  hombro  posterior  hacia  anterior  para  desimpactar  hombro  anterior  en  dirección  a  las  agujas  del  reloj  presionando  sobre  la  clavícula  o  escapula.  2.  Parto  del  hombro  posterior:    Deslizar  el  brazo  posterior  del  feto  por  delante  del  pecho  seguido  por  el  parto  del  brazo.  Rotar  cintura  escapular  a  uno  de  los  diámetros  oblicuos  y  extraer  el  hombro  anterior.  

3. Maniobra  de  Rubin:    Llevar  el  hombro  más  fácilmente  accesible  sobre  el  tórax.  Esto  produce  una  abducción  de  los  hombros  y  una  disminución  del  diámetro  biacromial.  4. Maniobra  de  Gaskin:    Consiste  en  colocar  a  la  parturienta  en  posición  inversa  sobre  una  superficie  dura.  

Maniobras  de  Segundo  Nivel  

Maniobras  de  Tercer  Nivel  

!!Muy  alta  mortalidad  fetal¡¡  

1.  Sinfisiotomia  

2.  Fractura  deliberada  de  la  clavícula  fetal  

3.  Maniobra  de  Zavanelli  

Prolapso  de  Cordón  

Cordón  umbilical  desciende  por  debajo  de  la  presentación    Poco  frecuente  0,1-­‐0,6%  Una  de  las  emergencias  obstétricas  de  mayor  gravedad.    Tipos:  1.  Prolapso  oculto  o  laterocidencia    (no  sobrepasa  la  

presentación).  2.  Prolapso  propiamente  dicho  (cordón  sobrepasa  la  

presentación,  pudiendo  asomar  por  la  vulva  si  la  bolsa  está  rota).  

La  rapidez  de  actuación  es  vital  para  evitar  la  afectación  fetal.    La  coordinación  entre  las  disNntas  unidades  para  la  realización  de  la  cesárea  urgente  es  el  factor  mas  determinante.  

Prolapso  de  Cordón  ¡¡Cesárea  Urgente!!  

Maniobras  para  reducir  la  compresión  del  cordón:  1.  Presionar  la  cabeza  hacia  arriba  con  TV  para  liberar  el  cordón.  2.  Intentar  recolocar  el  cordón  por  encima  de  la  cabeza  (solo  para  

ganar  Iempo,  no  soluciona  el  problema)  3.  Posición  de  Trendelemburg  4.  Rellenado  vesical  (500-­‐700  ml)  para  elevar  la  cabeza  fetal.    

Prolapso  de  Cordón  

     Gracias  por  su  Atención                Unidad  de  la  Mujer  (  Grupo  Hospitales  Ruber  Internacional)