epidemiologia y ginecoobsetricia modernas: mejorando la salud de la mujer y el niño iii congreso de...

Epidemiologia y Ginecoobsetricia Modernas:

Mejorando la Salud de la Mujer y el Niño

III Congreso de Sociedades de Obstetricia y Ginecología Costa Norte, Santa Marta, Octubre 2005

Juan M. Acuña, M.D.Director Programa de Epidemiologia Materno Infantil,

Division de Salud Reproductiva, Rama de Ciencias Aplicadas

Centros de Control de Enfermedaes, Atlanta

Que son Salud, Medicina, Evidencia y Experiencia?

• Medicina: es la ciencia….o el arte?• Salud: como derecho…• Evidencia: Es un hecho o dato que es usado, o

puede ser usado, para la toma de una decisión o en la resolución de un problema

• Experiencia: muy dificil de definir. Conjunto de experiencias cumulativas que conducen a una expresion especifica del comportamiento

salud

medicina

evidencia

experiencia inteligencia

Experiencia sin evidencia: genera sesgos y errores

Evidencia sin experiencia: limita el ejercicio de la medicina

Falta de inteligencia: nos inclina a aceptar una u otra

•Que hacer cuando no hay evidencia

•Como hacerlo (con o sin evidencia)

•Como hacerlo cuando hay evidencia

•La mejor alternativa

•Capacidad de adaptación

•Como decidir entre unas y otras

Paradigma Actual en Salud

• Gran cantidad de tecnología nueva (mucha sin probar)• Gran cantidad de información (mucha de ella sesgada)• Muchos programas en salud pública, pocos de

comprobada efectividad• Muchas políticas sin evaluar• Muy poco tiempo y menos personal• Recursos económicos en disminución y medicina

[salud] como negocio • Dificultades políticas y administrativas

Obesidad en USA, BRFSS 1991

(*BMI 30, or ~ 30 lbs overweight for 5’4” person)

No Data <10% 10%-14% 15-19% 20%



No Data <10% 10%-14% 15-19% 20%

Source: BRFSS, CDC.



No Data <10% 10%-14% 15-19% 20%



No Data <10% 10%-14% 15-19% 20%

Source: BRFSS, CDC.



No Data <10% 10%-14% 15-19% 20%



No Data <10% 10%-14% 15-19% 20%

Source: BRFSS, CDC.



No Data <10% 10%-14% 15-19% 20%



No Data <10% 10%-14% 15-19% 20%

Source: BRFSS, CDC.



Source: Mokdad A H, et al. JAMA 2001;286:10

No Data <10% 10%-14% 15-19% 20%

El contexto poblacional mundial, 1950-2100

0

2

4

6

8

10

1950 2000 2050 2100

Mundo en desarrollo

Po

bla

ció

n, m

illo

nes Asia

Africa

America Latina

Año

Fuente: Bongaarts (1994)

Evidencia: factores que afectan el crecimiento poblacional

Fuente: Bongaarts (1994)

0

2

4

6

8

10

12

1900 1950 2000 2050 2100

Factores de crecimiento

(1) Fertilidad indeseada

(2) Tamaño familiar deseado

(3) Momentum poblacional

año

10.2

8.3

7.3

4.5

Tam

año

po

bla

cio

nal

(en

bill

ion

es)

Crecimiento poblacional Colombiano, 1950-2000

050

100

1940 1960 1980 2000 2020 2040

estimado

proyectado

PROFAMILIA

año

Millones de habitantesTasa de crecimiento anual: 1.7%

Nacen: 979.260

Mueren: 239.903

algunos indicadores

• Consulta prenatal: 90.8 %

• Partos institucionales: 93.0 %

• Planificacion familiar: 52.8 %

• Malformaciones congénitas: 2.1 %

• Bajo peso al nacer: 8.0 %

• Cobertura de vacunación (1a): 79.5 %

• Mortalidad perinatal: 6.8 %

Despertemos!

• Mortalidad perinatal: 6.8 % 8.1 %• Bajo peso al nacer: 8.0 % 11 %• Mortalidad infantil: 14.6 % 6.2 %• Mortalidad materna: 67.7 %000 9 %000

• Malformaciones congénitas: 2.1 % ~ 4 %

• Subregistro es la explicación más probable!En Colombia, de 32 departamentos, hay comité de

estadisticas en 29, 17 estan inactivos

Colombia USA

EVIDENCIA:

•Real (no sesgada)

•Importante (relevante)

•Significativa (estadísticamente? Clínicamente? …ambas!)

EXPERIENCIA:

•No puede ser mas “la solución única”

•Solo experiencia: frecuentemente sesgada

•Necesaria para la parte “artistica” de la medicina

Cambiemos el paradigma en salud procreativa:

“Zapatero…a tus zapatos” I (evidencia)• En la década de los 70-80s, murieron más niños

innecesariamente por SDRN que por cualquier otra causa perinatal

• Cerca del 40% de los SDRN son evitables con corticoides prenatales

• El primer estudio clínico conclusivo se publicó en los 70s: 10 años de muertes perinatales evitables

Cambiemos el paradigma en salud procreativa:

“Zapatero…a tus zapatos” II (experiencia)• A pesar de estar bien indicados los medicamentos, las

interacciones medicamentosas son una causa de muerte y morbilidad evitable muy importante en USA

• Cerca del 40% de la mortalidad perinatal se produce por falta de implementación de intervenciones para las cuales hay evidencia

• La habilidad quirúrgica y clínica es necesaria e innegable en medicina y en salud pero como decidir la mejor alternativa? (el mismo pincel…diferentes obras de arte)

Modelo integrado en salud:

Recolección de casos

Informacion poblacional

Datos de factores de riesgo (PRAMS-evidencia)

ANALISIS

Programas

Práctica clínica

porcentajes

1. Riesgo absoluto

2. “mapeo” poblacional

3. tendencias

1. Causa

2. Riesgo relativo

3. costos

4. morbilidad

Evaluación clínica - investigación

La peor forma de evidencia

Como lo hacemos? (I)• Aprendiendo a aprender:

R a m s e y P G , e t a l : C h a n g e s o v e r t im e in th e k n o w le d g e b a s e o f p r a c t i c in g in t e r n i s t s . J A M A 1 9 9 1 ;2 5 5 :5 0 1 - 4

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0

M D s

L in e a r ( M D s )

Y e a r s a f t e r g r a d u a t io n

M C Q s c o r e s

r : - 0 .5 4

Como lo hacemos? (II)

• Utilización de tecnología de comunicación:– OMIM– Colaboración Cochrane– PubMed– Otras bases de datos informativas y recursos de

internet– Servicios oficiales [DANE] de informacion en

salud

Como lo hacemos? (III)• Enseñando a otros a manejar evidencia y a adquirir

experiencia (compromisos del docente clinico y el epidemiologo modernos):– EBM (Sackett)– Salud Pública basada en evidencia (vigilancia)– Cambios curriculares en la carrera de medicina– MBE como actitud, mientras se adquiere experiencia– Cambios en la práctica cotidiana de la medicina y en salud

poblacional

“Hacer las cosas bien…hacer lo correcto o más indicado y hacerlo bien”

El panorama mundial• Las prácticas clínicas y en salud pública basadas en la

evidencia son aceptadas a nivel general• En medicina perinatal y reproductiva, la Colaboración

Cochrane es el conjunto individual más sólido de evidencia• Salud Pública sin vigilancia: costosa e ineficiente• Los principios basados en la evidencia se han extendido

como preocupación a salud poblacional [desde la medicina-epidemiología clínicas]

• Los “peros”: el costo de implementación [a la larga, muy costo-efectiva] y el tiempo (más el segundo que el primero)

Problema ejemplo: cambiar el criterio legal de referencia (norma de oro) de reciennacidos de muy bajo peso a

hospitales de nivel II a III

• Criterio actual: 1500 gm

• Criterio potencial: 1250 gm

• Implicaciones: – prevalencia: 0.3% (US: 12.000 por año)– Costo: US$ 100.000 (promedio)– US $ 1200.000.000 derivados de nivel II a III

En resumen:

El reto más grande de los últimos tiempos para la medicina y el sector salud es invertir inteligentemente, con base en la experiencia ganada aplicando la mejor evidencia, tan pocos recursos como sea posible para obtener los mayores y mejores beneficios para la salud del paciente y su poblacion.

Conclusiones• Hoy y en el futuro, no es posible practicar medicina de

calidad y proporcionar salud eficientemente, sin evidencia y sin valorar la experiencia

• La epidemiología es la herramienta esencial• La experiencia, desafortunadamente, no garantiza una

práctica médica segura o una promocion de salud y prevención de enfermedades eficientes

• La evidencia sola tampoco• La práctica inteligente en salud es la experiencia, basada

en la información. Es el único camino eficiente, aceptable y responsable en el sector salud en la actualidad

epidemiologia y ginecoobsetricia modernas: mejorando la salud de la mujer y el niño iii congreso de...

Documents