5/24/14  

1  

THE  NEURO  EXAM  IN  THE  ALTERED  PATIENT  

Hugh  H.  West,  M.D.  Associate  Professor  UCSF  Dept.  of  EM  HREM  5/24/2014  

OBJECTIVES:  

•  1)  REVIEW  THE  NEURO  EXAM  IN  AMSE  PTS  •  2)  DISCUSS  NEURO  EXAM  "SIX  EASY  PIECES"  

•  3)  REVIEW  THE  CATEGORIES  OF  AMSE  PTS  

•  4)  LEARN  AN  APPROACH  TO  ALL  AMSE  PTS  

•  5)  LEARN  TO  “DANCE”  W/  THE  PATIENT’S  CNS  

•  6)  LEARN  TO  GATHER  INFO  ON  AMSE  PT'S  CNS  

PATIENT  #1  

•  41  YOM  BIBA  intoxicated  streeXighter  •  Not  a  forthcoming  historian  

•  HX  is  mostly  exple\ve  deleted    

•  No  I.D.  on  him,  so  no  old  records  

•  One  R.N.  recognizes  him  

•  “Frequent  Flier”  for  ETOH  abuse  

EXAM    

•  P=110,  BP=135/85,  RR=15,  T=37C,  Sat=99%RA  •  Odor  of  alcohol  noted  on  his  breath,  red  wine  •  Mul\ple  minor  abrasions  on  face  and  hands    

•  Lungs  clear,  Heart  no  gmr,  Abd  bs  ok,  nhp  

•  Neuro  "noncoop"  •  Plan-­‐  MTF  

5/24/14  

2  

NEURO  EXAM  TYPES  

• NONCOOP  (we've  got  this  one)  • NONE  (NR,  NA,  or  leave  it  blank)  • NONFOCAL  (brief  needs  backup)  • NEUROLOGIST’S  (\me  and  IQ)  

• HIREM’S  “DANCE”  (more  to  come)  

 Jack  Nicholson    Five  Easy  Pieces    

SIX  EASY  PIECES  (5+1)  NEURO  EXAM  

1.  MSE  –  Cortex  

2.  CNN  –  Brainstem  

3.  MOTOR  

4.  SENSORY  

5.  DTRS  –  Monosynap\c  reflex  arc  

6.  COOR  –  Cerebellar,  Gait,  Sythesis  

5/24/14  

3  

HIREM’S  NEURO  EXAM  “THE  DANCE”  

•  A  dance  is  a  dialog,  a  conversa\on    •  Think  about  the  waltz,  the  tango,  slow  dancing,  boogie  down    

•  HIREM’s  Neuro  Dance  means  that  your  CNS  is  dancing  with  the  pa\ent's  CNS  

•  Here's  the  secret,  it's  not  voluntary  for  them,  they  can't  help  but  dance  with  you!  

•  Right  ques\ons  lead  to  right  answers  

AMSE  PATIENT  EXAMPLES  

•  STRUCTURAL  “The  Blameless  Exam”  •  ALTERED  BASELINE  “The  Old  CVA+  Exam”  

•  DEMENTED  “Old  Timer's  Disease  Exam”  

•  IMPAIRED  “The  Tox/  Metab/  Inf  Exam”  

•  PSYCHIATRIC  “The  Crazy  Exam”  

•  FABICATION  “The  Phony  Exam”  

•  OTHERS  “Seizure  Related,  Pos\ctal”  

PIECE  #1  THE  CORTEX/  MSE  

•  Alert  to  obtunded  spectrum,  Remember  IICP  

•  Oriented  requires  the  ques\ons  •  The  Glasgow  Coma  Scale  is  your  friend  –  4  EYES  –  spontaneous/voice/pain/none  –  5  VERBAL  –  oriented/confused/inappropriate/incomprehensible/none  

–  6  MOTOR  –  commands/localizes  pain/withdraws  to  pain/flexes  to  pain/  extends  to  pain/no  response  

BRAINSTEM  –  THE  CRANIAL  NN  

CN  I  –  Olfactory                    CN  VII  –  Facial  CN  II  –  Op\c                                CN  VIII  –  Ves\bulocochlear  

CN  III  –  Oculomotor      CN  IX  –  Glossopharyngeal  CN  IV  –  Trochlear              CN  X  –  Vagus  CN  V  –  Trigeminal              CN  XI  –  Accessory    

CN  VI  –  Abducens              CN  XII  –  Hypoglossal  

5/24/14  

4  

EASY  PIECE  #2  TESTING  CRANIAL  NN  

•  1:  Smell  not  noxious  smelling  salts  =  5  •  2,3,4,6:  Light,  threat,  pupils,  EOMS,  eyes  

•  5,7:  Cornea  reflex  (AFF  5,  EFF  7)  (EFF  =  exit)  •  8:  Noise,  calorics  (COWS  mnemonic)  

•  9,10:  Gag  reflex  (AFF  9,  EFF  10),  palate  •  11:  SCM  mm,  trapezius  mm  

•  12:  Tongue  was\n,  fasicula\ons  

ANISOCORIA  

DISCONJUGATE  GAZE   THE  REST  OF  THE  BRAINSTEM  

•  5,7:  Corneal  reflexes  (AFF  5,  EFF  7)  (EFF=EXIT)  – Moist  cohon  swab,  avoid  central  axis  of  vision  

•  8:  Noise,  calorics  (COWS  mnemonic)  – Cold  Opposite  Warm  Same  quick  phase  nystagmus  

•  9,10:  Gag  reflex  (AFF  9,  EFF  10),  Palate  – Watch  for  the  supine  emesis  syndrome  

5/24/14  

5  

UNILATERAL  WEAKNESS,  CN  10   EASY  PIECES  #3,  4,  5  S/  M/  DTR  

•  Sensory  input  tendon  stretch  receptor  •  Monosynap\c  Reflex  Arc  in  the  cord  

•  Motor  output  "The  Muscle  Jerk"  

•  Involuntary  (CNS  not  involved)  and...  •  Asymmetry  is  the  issue  

•  Also  TONE  is  a  part  of  the  Motor  Exam    

•  Flaccid,  spas\c,  paratonia,  cog-­‐wheeling  

MOTOR  EXAM  POINTS  

•  Collapsing  weakness  •  Alternate  heel  test  •  Arm  drop  test  

•  All  SSX  of  psychogenic  overlay  •  DX  of  last  resort:  Be  Careful  

EASY  PIECE  #6  COORDINATION  

•  Cerebellar  •  Synthesis  of  easy  pieces  1-­‐5    •  Gait  •  Remeber  Wernickes  Traid  

•  AMSE,  Gait,  Eye  sx-­‐  Confusion,  Ataxia,  Plegia  

•  Remember  NPHC  Triad  

•  AMSE,  Gait,  Incon\nence-­‐  Demen\a,  Ataxia  

5/24/14  

6  

HIREM  NEURO  EXAM  ON  PT#1  

•  MSE  non  coop  (exple\ve  deleted)  drowsy  •  CN  sl  anisocoria,  reac\ve,  physiologic  vs  ???  •  Disconjugate  gaze?  Subtle  but  present  •  Nystagmus  (symmetrical  horizontal)  

•  Ataxia  (historically  wide  based  gait)  •  Increased  tone  (BILAT  LX)  •  AJ  Clonus  2  beats,  toes  +/-­‐  up  (BILAT)    

NEW  DDX,  NEW  PLAN  

•  Other  e\ology  of  AMSE?  (Inf/  Metab)  -­‐>  FSBS  •  Wernicke’s  triad?  (MSE,  eyes,  gait)  -­‐>  thiamine  

•   Etoh  and  CHI  (contusion,  ICH)  -­‐>  NC  CT  Head  •  Other  e\ology  of  AMSE?  (Inf/  Metab)  -­‐>Labs  

•  Tox  Labs?  -­‐>  Etoh,  Utox,  Chem,  Anion  Gap  

•  MTF  -­‐>  OBS!  Gait/  Verbal  are  the  d/c  criteria  

•  Psych  contribu\on?  SI?  HI?  EDH?  Psych  eval?    

RESULTS    

•  BS=45  (Alcoholic  Hypoglycemia)  (AMSE-­‐>FSBS)  •  Wernicke’s  on  MRI  (pericentral  scarring)  

•  Bilat  subdural  hematomas  

•  Na  115  (SIADH  from  the  CNS  issues)  

•  Admihed,  NS  evalua\on  (nonopera\ve)  

•  Improved  over  \me  

•  D/C  to  SNF  

5/24/14  

7  

OBJECTIVES:  

•  1)  REVIEW  THE  NEURO  EXAM  IN  AMSE  PTS  •  2)  DISCUSS  NEURO  EXAM  "SIX  EASY  PIECES"  

•  3)  REVIEW  THE  CATEGORIES  OF  AMSE  PTS  

•  4)  LEARN  AN  APPROACH  TO  ALL  AMSE  PTS  

•  5)  LEARN  TO  “DANCE”  W/  THE  PATIENT’S  CNS  

•  6)  LEARN  TO  GATHER  INFO  ON  AMSE  PT'S  CNS  

THANK  YOU  hugh.west@ucsf.edu