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  • Actualits en neuro-urologie et neuro-sexologie

    Pr B. Perrouin-VerbeCHU Nantes

  • Actualits en neuro-urologie et neuro-sexologie

    Des enjeux Pb vesico-sphinctriens : cause princeps de morbidit

    dans les annes 50 Aujourdhui : cause princeps de morbidit Mais esprance de vie proche de la population normale

    Si dpistage de facteurs de mauvais pronostic ( hautes pressions intra-vsicales)

    limination de mode mictionnels dltres ( Cred, sonde demeure)

    Suivi rgulier tout au long de la vie du bless ( centre de rfrence)

  • Actualits en neuro-urologie et neuro-sexologie

    Des objectifs Prserver lavenir urologique et gnital Obtenir une vesie quilibre Adapter le mode mictionnel aux capacits du patient Garantir si possible une continence Amliorer la qualit de vie

  • Actualits en neuro-urologie et neuro-sexologie

    Actualits et neuro-urologie Lsion supra-sacre

    Le traitement de lhyperactivit vsicale avec ou sans dysynergie Ses corollaires : incontinence et risque sur le haut appareil Les nouveauts : la toxine botulique et son efficacit au long cours

    La technique dlectro-stimulation des racines sacres (Brindley) et son impact sur la qualit de vie

    Les lsions basses (centres sacrs et racines de la queue de cheval) Le traitement de lincomptence sphinctrienne et les techniques peu

    invasives Les prothses ajustables ACT (Adjustable Continence Therapy)

    De nouvelles techniques adaptes la situation fonctionnelle La cystostomie continente (Mitrofanoff , Monti)

    Des recommandations de suivi (GENULF)

  • Actualits en neuro-urologie

    Efficacit des injections rptes de toxine botulique intra-detrusoriennes

    Premires publications Schurch and Sthrer (J of Urol 2000) Quelques tudes ouvertes Deux tudes controles

    Une double aveugle, randomise, Botox versus placebo (Schurch et al, J of Urol 2005)

    Une randomise, Resiniferatoxin/Botox (Giannantoni et al, Minerva Urol Nefrol 2004)

    Injections intra-detrusoriennes de toxine botulique Efficace sur les paramtres cliniques et urodynamiques de lhyperactivit

    vsicale neurologique Traitement de deuxime intention ( chappement ou effets secondaires du

    traitement anticholinergique)

  • Efficacit des injections rptes de toxine botulique intra-detrusoriennes

    Quen est-il de leffet au long cours? Peu dtudes

    Giannantoni (Minerva Urol Nefrol 2004) : 40 p Schulte - Baukloh ( Urology 2005) : 10 p

    (pediatric population) Grosse (European Urology 2005) : 66 p Karsenty (Urology 2006) : 17 p Chenet A, Perrouin-Verbe B et al (Ann Readapt

    Med Phys 2007): 42 patients dt 27 au moins deux injections

  • Efficacit des injections rpts de toxine botulique intra-detrusorienne

    Protocole dinjection 300 U of Botox Via cystoscopy, aiguille flexible Epargne du trigone Anesthsie locale Anesthsie gnrale si pargne

    sensitive valuation clinique et urodynamique

    Avant dbut du traitement Cystomanomtrie

    Avant chaque injection Un mois aprs

    Rinjection la rapparition des fuites

  • Efficacit des injections rpts de toxine botulique intra-detrusorienne

    42 Patients inclus( Nov 2002-Oct 2005)

    Sex ratio H/F 2.5, age 41.9 15 A BM : 29 , 25 ASIA A LMNT : 9 SEP : 4 Mode mictionnel

    36 aux autosondages 6 patients ont appris AS avant dbut du

    traitement

    5% 5%

    90%

    AEs ACH

    High IVP

    Incontinence

    Indications

  • Efficacit des injections rpts de toxine botulique intra-detrusorienne

    Nombre d injections

    1 injection : 42

    2 injections : 27

    3 injections : 14

    4 injections : 9

    5 injections : 3

    6 injections : 2

    Dure moyenne defficacit

    Injection 1 : 6.04 3.9 m

    Injection 2: 6.56 4.48 m

    injection 3:4.79 2.26 m

    Injection 4 : 6.78 2.86 m Pas de difference significative

    p = 0.51

    Rsultats

  • Efficacit des injections rpts de toxine botulique intra-detrusorienne

    0102030405060708090

    100

    1 month 3months 6 months

    Injection 1Injection 2Injection 3Injection 4

    Rsultats cliniques : continence complte

  • Efficacit des injections rpts de toxine botulique intra-detrusorienne

    0%

    10%

    20%

    30%

    40%

    50%

    60%

    Very sati

    sfiedSati

    sfied

    Fairly sa

    tisfied

    No satisf

    ied

    Injection 1Injection 2Injection 3Injection 4

    Rsultats cliniques : Satisfaction

  • Efficacit des injections rpts de toxine botulique intra-detrusorienne

    050

    100150200250300350400450

    1 2 3 4

    BaselineAt 1 month

    Rsultats :Paramtres urodynamiques =capacit cystomanomtrique maximale

    gain moyen de CCM

    Injection 1 : 148.21 92.63 ml (p=0.000)Injection 2 : 152.33 137.61ml (p=0.004)Injection 3 : 146.07 147.44mlInjection 4 : 129.71 137.41

    Pas de diffrence significative entre les 4 injections

  • Efficacit des injections rpts de toxine botulique intra-detrusorienne

    050

    100150200250300350400450

    1 2 3

    BeforeAt 1month

    Rsultats : Paramtres urodynamiques : volume rflexe dtrusorien

    No VRDInjection 1 : 67.6%Injection 2 : 77.3%Injection 3 : 71.4%Injection 4 : 71.4%

  • Efficacit des injections rpts de toxine botulique intra-detrusorienne

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    1 2 3 4

    BeforeAt 1 month

    Rsultats Paramtres urodynamiques : pression de contraction detrusorienne

    Mean decrease of P det.max

    Injection 1 : 57.38 to 12.67 cm H2OP=0.000

    Injection 2 : 38.06 to 4.77 cm H2OP =0.001

    Injection 3 : 40.3 to 9.8 cm H2OP=0.028

    Injection 4 :48.2 to 11.7 cm H2ONS

    No significant differences concerningthe mean decreases of Pdet.maxbetween the different injections

  • En rsum Pas dpuisement de leffet de la toxine moyen terme

    90% des patients sont totalement continents

    Dure daction moyenne de 6 mois (clinique et urodynamique)

    Confirmes par 4 autres tudes de moyen terme Mais toutes les tudes, recul de moyen terme, petits nombres de patients au del

    de 4 injections

    Efficacit des injections rpts de toxine botulique intra-detrusorienne

  • Efficacit des injections rpts de toxine botulique intra-detrusorienne

    Quelle est la meilleure procdure de rinjections? 3 options

    R-injection base en fonction des dlais defficacit de la littrature

    R-injection aprs dtermination pour chaque patient de sa dure defficacit

    R-injection lors de la rapparition de signes cliniques ou urodynamiques

  • SARSSARS

    RadicotomiesRadicotomiesdorsalesdorsales

    La technique de Brindley : SARS/SDAF

  • SARS/SADF

    Rsultats globaux > 2000 patients implants en 2002 Miction : 90% des patients vident leur vessie (4 5

    mictions/24H) Dfcation : rduction +++ du temps pass sur les toilettes Erection : 65%, mais 28% pour rapport (IIC)

    Qualit de vie Vastenholt ( Spinal Cord 2003) Questionnaire Qualiveen

    Diminution considrable de limpact des troubles urinaires sur la qualit de vie ( Gne, contraintes, craintes, vcu)

    Amlioration du score de qualit de vie globale

  • Neurochirurgie 2004Neurochirurgie 2004

    Laminectomie sacrLaminectomie sacree

    Deafferentation intraDeafferentation intra--durale durale (sortie durale des racines)(sortie durale des racines)

    Electrodes Electrodes extraextra--duralesdurales

    SARSSARS ProcProcdure Nantaisedure Nantaise

  • SARS/SADF

    Consquences conomiques de llectro-stimulation des racines sacres

    Creasey GH (2001) Cut soins urinaires et intestinaux aprs implantation de la

    neuroprothse Vessie : rduction de 80% ( 8152 $ 948 $ ) Intestin (1866 $ 108 $)

    Innovations diagnostiques et thrapeutiques coteuses Etude multicentrique, prospective, comparative, de limpact

    mdico-conomique de la technique de Brindley dans le traitement des Neuro-vessies centrales

    14 Equipes Franaises Evaluation conomique Qualit de vie

  • Le traitement de linsuffisance sphinctrienne neurologique

    Le dispositif ACT ( Adjustable Continence Therapy, Medtronic) deux ballons en silicone remplis dun mlange de

    srum physiologique et dun produit radio-opaque placs par voie prinale de part et dautre de

    lurtre le plus prs possible du col vsical des ports en titane relis chacun au ballon par une

    tubulure ils permettent des ajustements du volume contenu

    dans chaque ballon, par ponction laiguille percutane et ce tout moment aprs la chirurgie

    Technique peu invasive : traitement de lincontinece deffort des syndromes de la queue de cheval

  • Le traitement de linsuffisance sphinctrienne neurologique

    Longueurs disponibles :12-14 cm

    Volume du ballonnet:0 8 ml max

  • Le systme ACT(Adjustable Continence Therapy)

    Trocart (gaine+mandrin)

    Chambre injection en titane

    Tubulure

    Ballonnet

    Seringue et aiguille pour ajuster

  • Ballonnets in Vivo

  • ImplantationACT : implantation initiale

  • Bulking deviceBulking device

    Support de Support de llururtre tre proximalproximal

    Mcanisme daction ACT

  • Les cystostomies continentes

    Technique adapte une situation fonctionnelle Principes : aboucher la vessie la paroi abdominale et

    autosondages Indications : difficults dautosondages par voie

    prinale Ttraplgie moyenne Lsions prinales Peut tre associ dautres techniques

    Toxine, anticholinergiques Traitement dune incontinence deffort Principe dun montage rversible Chirurgie du membre suprieur

  • Princ