pr. g. amarenco - sifud-pp · les questions que je me pose en neuro-urologie pr. g. amarenco...

Les Questions que je me pose en Neuro-Urologie

Pr. G. Amarenco

Service de Neuro-Urologie et d’Explorations Périnéales

Hôpital Tenon, AP HP. Unité Er6 UPMC

SIFUD-PP, Marrakech, 13-15 Janvier 2011

10 Questions en neuro-périnéologie ?

• quels sont les arguments devant une hyperactivité vésicale et/ou détrusorienne pour une lésion neurologique ?

• quelle est la réelle prévalence des troubles urinaires isolés révélateur d’une pathologie neurologique ?

• quand arréter un traitement anticholinergique au cours de l’hyperactivité neurologique ?

• quels sont les critères d’évaluation du traitement d’une hyperactivité detrusorienne-hyperactivité vésicale ?

• l’hyperactivité vésicale neurogène est elle toujours ... détrusorienne ?

• l’électromyographie périnéale précise t elle reellement le niveau lésionnel neurologique ?

• il y a t il réellement des incontinences non neurogéniques ?

• quelle est la reproductibilité du catalogue mictionnel au cours des neuro-vessies ?

• peut on hiérarchiser le traitement de l’hyperactivité neurogène et définir son caractère réfractaire ?

• quelle formation pour les neuro-urologues ? faut il une labellisation des centres de neuro-urologie ?

Question 1 : quels sont les arguments devant une hyperactivité vésicale et/ou détrusorienne pour une lésion neurologique ?

1) Arguments cliniques : interrogatoire / examen neuroperineal – neurologique - urogynéco


2) Arguments para-cliniques : urodynamique (type CNID / DVS / tr sensitif / stop-test)

PM

C

Aire iso

Sacrum fracture

Sacral tumors

Disk herniation

Spinal tumors


2) Arguments para-cliniques : IRM / PL


2) Arguments para-cliniques : électromyographie

100 ms

20 ms

5 msMUP

Physiopathologie :

Clinique :

Incontinence par urgence non liée à l’effort

Incontinence liée à l’effort, sans besoin

Incontinence à l’effort, avec besoin impérieux

Incontinence sans effort, insensible

Incontinence mixte : fuites sur urgence + fuites sans urgence et liées à l’effort

Hyperactivité du détrusor

Trouble sensitif détrusor

Trouble intégration besoin

Trouble psycho-fonctionnel

Hypermobilité cervico-uretrale

Défaillance sphinctérienne

Hypermobilité + IS

= incontinence par urgence liée à l’effort

Hyperactivité détrusor déclenchée par effort


Hyperactivité + IS


Organe cible :

Instab urétre ? / insuffisance contract perineo-sphinct pro inhibitrice ?

Vessie / uretre ? / cerveau Urètre Vessie / Urètre Urètre

Etiopathogénie :

neuro/ idiopathique/ immaturité / psy

neuro/ age / iatrogène / hormonal

idiopathique/ age / iatrogène / hormonal

idiopathique/ neuro/ iatrogène / hormonal

Cible pharmacol :

Ach / RRF / beta3 AR agoniste Chir / RRF / INRS duloxetine RRF / INRS duloxetine RRF / INRS dulox/ hormones

Début miction

FinmictionB1

emg

P. ves

Vessie neurologique : hyperactivité d’origine détrusorienne

Début miction

FinmictionB1

emg

P. ves

Vessie non neurologique : hyperactivité par défaut périnéo-sphinctérien pro-inhibiteur

essai d’inhibitionvolontaire

0

100

200

300

400

500

0 0.14 0.29 0.43 Hz

VLF

LF HF

R0

Pura

Pdet

Pabd

Qura

Pves

0

50

100

150

200

250

-500

-400

-300

-200

-100

0

100

200

300

400

VP

EMG [uV]

Alteration of muscular component :

- pudendal neuropathy

- conus medullaris sd.

Question 3 : il y a t il réellement des incontinences non neurogéniques ?

Une mauvaise adaptation de la réponse musculaire à l’effort

joue un rôle dans la survenue d’une IUE

Fatigabilité de la réponse

musculaire

Cinétique d’activation de la

réponse musculaire

Modulation de la réponse

musculaire

Question 3 : il y a t il réellement des incontinences non neurogéniques ?

Urethral Fatigue Measurement

0

20

40

60

80

100

120

Ure

thra

l P

res

su

re (

cm

H2

O)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000

t (ms)

EMGi EIC (µV)

EMGi EAS (µV)

• clinique : scores de symptomes /scores de QdV / Cat Mict

• urodynamique : vol CNID, CVF, “integral under curve“, compliance, sensibilité

• problèmes :- de definitions : OAB « rebelle », « résistante » …- les curseurs; - la reproductibilité des mesures- l’absence de score(s) composite(s) *clinique-UD]

Question 4 : peut on hiérarchiser le traitement de l’hyperactivité neurogène et définir son caractère réfractaire ?

hyperactivité vésicale et BUD: rouge < noir ?

efficacité clinique

efficacite UD

compliance au ttdisponibilité (acces)

cout

effets IIaires

facilité mise en oeuvre

contraintes soins (AS…)

Autre question : quels critères de hiérarchisation des traitements ?

efficacite clinique pondérée par plusieurs paramètres

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

efficacité clinique

efficacité UD

Compliance au tt

facilité

effets Iiaires

cout

disponibilite

contraintes soin

anticholinergique

neuromodulation

Efficaciteclinique

effets secondairesnon efficacité UDcompliancecoutscontraintes

Abaque hiérachisation OAB – hiérarchisation thérapeutique

50%

100%

0%

50% 100%

OAB controlée

OAB rebelleOAB rebelle

et compliquée

OAB controléemais

compliquée

maintien trait

modif trait

modif trait

« complications »

« hiérarchisation »

pr. g. amarenco - sifud-pp · les questions que je me pose en neuro-urologie pr. g. amarenco...

Documents