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NUTRICIÓN DURANTE LA GESTACIÓN

Andrés CALLE M., MD. MSc. Médico Ginecólogo – Obstetra. Master en Nutrición Materna y Alto Riesgo Obstétrico.

Master en Bioestadística e Investigación Médica. Profesor Principal Facultad de Ciencias Médicas, UCE. Director Unidad Salud Reproductiva, Centro de Biomedicina. Jefe del Servicio del Centro de Alto Riesgo Obstétrico –

Hospital “Carlos Andrade Marín”. Ex - Presidente de la Federación Ecuatoriana de Ginecología y Obstetricia. Ex – Vicepresidente de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología.

e-mail: [email protected] INTRODUCCIÓN El control prenatal constituye una práctica preventiva de posibles complicaciones que pueden desarrollarse en el curso del embarazo. Durante este período, la importancia de una nutrición adecuada para la mujer gestante adquiere mayor actualidad y relevancia, porque estos factores se encuentran frecuentemente deficientes, especialmente en países subdesarrollados en los cuáles esta patología está presente en más de la mitad de las madres embarazadas. Indudablemente el pobre estado nutricional durante la gravidez, es un factor importante que contribuye al desarrollo subóptimo del producto, el mismo que actualiza sus deficiencias intraútero, durante su etapa de desarrollo post-natal. El estado nutricional de un individuo inicia en su concepción, el mismo que es afectado por el déficit nutricional de la madre, déficit que con seguridad viene desde sus períodos fetal, infantil y de adolescente.1 Por ello es común el desconocimiento del peso habitual previo al embarazo, fenómeno que en latinoamérica varía en porcentajes tan amplios, como es el 15 al 70%.2 El crecimiento intrauterino del feto y sus anormalidades son aspectos de enorme interés en la obstetricia actual porque el peso neonatal constituye el indicador más importante de la mortalidad perinatal.3 Los factores maternos tienen gran influencia sobre el crecimiento fetal. El crecimiento del feto en peso y talla está determinado sobre todo por la edad gestacional. El crecimiento prenatal es justamente por una combinación de potencial genético, ambiente materno y uterino.3-5 Los factores maternos que influyen sobre el crecimiento fetal son: factores preconcepcionales y de la infancia, características socio-demográficas, actividad física y estrés, antecedentes obstétricos, factores antropométricos, dieta materna.6 Sin embargo, el feto en desarrollo es influido directamente por el estado nutricional de la madre antes de la concepción y durante el embarazo. La talla materna pequeña, que se ve influida por factores biológicos y sociales del bajo estado socioeconómico, familia numerosa, desnutrición y enfermedades crónicas, a menudo se vuelve intergeneracional. Así por ejemplo las mujeres que tuvieron retraso del crecimiento como recién nacidos, tienden a tener hijos que también presentan retardo del crecimiento. Existen variados y múltiples factores que favorecen el desarrollo de un niño pequeño, pero en forma indudable las características nutricionales de la madre y la ingesta nutricional durante el mismo es determinante.6 Los humanos ingresamos en general siete clases de nutrientes: hidratos de carbono, lípidos, proteínas, vitaminas, elementos minerales (calcio), oligoelementos y agua. Analizaremos brevemente cada uno de ellos, con especial referencia a los trabajos de investigación realizados por nuestro equipo en la Unidad de Salud Reproductiva del Centro de Biomedicina, Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador. HIDRATOS DE CARBONO La energía que aporta los hidratos de carbono es el principal requerimiento dietético durante el embarazo. Cuando el aporte calórico es inadecuado, las proteínas, vitaminas y minerales disponibles no pueden ser utilizados en forma eficaz para este objetivo,7,8 por cuanto el embarazo es un estado anabólico y el requerimiento energético es dirigido a estos procesos. El costo energético materno durante el embarazo aumenta, pudiendo ser desde cero hasta 120.000 kcal, cantidad que varía dependiendo del estado nutricional pregestacional materno (reservas de grasa), disponibilidad de alimentos adicionales y de la capacidad para reducir el gasto de energía.9 No existe un método cuantitativo exacto para calcular los requerimientos energéticos prenatales en base a las características maternas; sin embargo se puede valorar un equilibrio energético individualizado me-diante el estudio de prácticas dietéticas, gasto de energía y aumento de peso materno.10

©Todos los derechos Reservados. Exclusividad personal para cada alumno Octavo Semestre. Andrés CALLE M. 2009

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El aumento de las necesidades energéticas en el embarazo para suplir el crecimiento (materno y fetal) , el aumento de las reservas de grasas maternas y el incremento de la tasa metabólica para estas actividades, requiere un costo calórico acumulativo de 85.000 Kcal en toda la gestación,11 cifra que dividida para los 280 días de gestación da como resultado un promedio de 300 Kcal/día adicionales,12 y que pueden ser distribuidas así: 150 Kcal/día el primer trimestre y 350 Kcal/día el segundo y tercer trimestre.13 Las 85.000 Kcal se distribuyen así: 41000 Kcal para depósito de grasa y tejido magro; 36000 Kcal son requeridas para metabolismo o mantenimiento de tejidos y 8000 Kcal se utilizan en la conversión de energía de la dieta en energía metabólica.7 Como el metabolismo durante el embarazo es esencialmente anabólico, el balance de energía y nitrógeno es positivo.14-16 Un gran porcentaje de calorías se destinan a la formación del depósito de grasa y tejido magro que explica parte del natural aumento de peso de la mujer gestante. La demanda de energía de la madre es máxima durante el segundo y tercer cuarto del embarazo; la mayor demanda fetal se presenta en el último cuarto gestacional.7 Esta demanda energética materna se ve condicionada en forma importante por los niveles de actividad física (frecuencia, intensidad y duración del ejercicio) que desarrolla la gestante durante su embarazo,8 aunque se ha observado en sociedades industrializadas, que las gestantes que permanecen el 80% de su tiempo sentadas o recostadas,17 frente a las gestantes que realizan un programa de ejercicios durante la gravidez, una similitud en el consumo de energía (2100 kcal) entre una gestante que camina regularmente en su embarazo en comparación con una mujer sedentaria.8 Igual fenómeno sucedió al comparar el consumo de energía por unidad de masa corporal, al subir gradas en una embarazada con una mujer no embarazada, llevando a pensar que el costo energético de la gestante es directamente proporcio-nal con los cambios del peso corporal,19,20 además que se ve compensado también por el mayor tiempo (relajamiento) que utiliza la embarazada para desarrollar su actividad.7,21 El metabolismo basal, por lo general constituye el 50% del total de energía diaria. En el embarazo, este porcentaje debe ir cambiando en forma progresiva de acuerdo a la edad gestacional. En el embarazo temprano, casi no existe variación, pese a que ya se inicia los depósitos de grasa, para constituir reserva energética, especialmente en el tercer trimestre.22 Sin embrago, cabe destacar que el aumento del metabolismo basal, especialmente en las últimas semanas del embarazo, puede llegar hasta el 75 al 80% del metabolismo total, básicamente como un efecto del metabolismo basal que se produce por el incremento anabólico en la duplicación celular fetal, que garantiza el peso fetal al final del embarazo. Si bien la glucosa en indispensable para producir energía calórica para el crecimiento fetal por síntesis de proteínas de membrana, también es importante destacar que durante la gestación existe dificultad para el ingreso de la glucosa al interior de las células y por lo tanto se manifiesta como un efecto diabetogénico. Este fenómeno es particularmente importante durante la noche, pues la mayor circulación placentaria produce un estado de hiperestrogenismo nocturno, el cuál permite hiperglicemia materna y fetal, situación que aprovechada para el crecimiento fetal debido a la sobreoferta de aporte calórico y energético. Este comportamiento metabólico nocturno es contrario durante el día, pues la disminución de la circulación placentaria (por la posición materna de pie), disminuye los estrógenos, conllevando estados de hipoglicemia materna (que se manifiesta por lipotimias) e hipoglicemia fetal, el cuál disminuye la oferta glicérica al feto y por lo tanto su aporte calórico, disminuyendo su velocidad de crecimiento. Si el problema de hipoglicemia fetal es muy grave, incluso de puede producir su muerte intraútero, hecho metabólico que es más intenso a mayor edad gestacional. LÍPIDOS - TRIGLICERIDOS Los requerimientos fetales para su metabolismo y aporte tisular durante el tercer trimestre del embarazo se encuentran alrededor de 43 Kcal/Kg/día.23 Esta energía proviene en un 70 - 80% de la glucosa, 20% de los aminoácidos y el porcentaje restante de los ácidos grasos.24 Así se explica la gran importancia que tiene el aumento de peso adicional, de 3.5 - 3.8 Kg de grasa que deben depositarse antes de las 30 semanas de gestación.25 Esta reserva grasa tiene una distribución centrípeta y puede ser valorada de acuerdo al grosor del pliegue cutáneo a nivel del abdomen y la región postero-superior de los muslos, a diferencia de lo que ocurre a nivel de los brazos y del área inferior del muslo, en los cuales no existe este depósito y se produce mas bien una disminución.26 Las madres con bajo depósito de grasa durante la gestación necesitan una mayor ingesta calórica, siendo necesarias 750 Kcal/día adicionales,13 las cuales en caso de no ser suplementadas pueden llevar a un estado de cetonemia, producida por el catabolismo de grasas,27 pese a que cerca del


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término de la gestación se produce una reducción considerable de la necesidad fetal de ácidos grasos (1.7 g/día).23 El ácido linoleico es fundamental al inicio y durante todo el curso de la gestación, por cuanto se encuentra estrechamente relacionado con el metabolismo de los lípidos de membrana, en especial de las células del sistema nervioso central,23,25,26 de ahí que su aporte en la alimentación diaria es fundamental, en especial si recordamos que las células del sistema nervioso central solo se multiplican durante la vida fetal. Por ello, es recomendable que el ingreso de ácido linoleico sea diario en la dieta habitual de la paciente. Durante la primeras 20 semanas existe hiperlipidemia que generalmente se manifiesta a partir del tercer mes a causa de una hiperplasia de las células beta y un aumento de la secreción de insulina, que produciría como resultado un aumento de la síntesis de grasa, hipertrofia del adipocito e inhibición de la lipólisis; posteriormente entre las semanas 20 - 40 se produce un incremento de lipólisis debido al aumento del lactógeno placentario. Por otro lado se produce un cambio metabólico por el aumento del cortisol, llevando como resultado un incremento en la lipogénesis postprandial y una acelerada cetosis durante el ayuno.28 Esta síntesis incrementada de triglicéridos es particularmente importante en las pacientes gestantes hasta la semana 28 (depende de su estado de índice de masa corporal previo), debido a que en este período la paciente tiene una ingesta calórica mayor que la necesaria y por lo tanto se produce almacenamiento del exceso calórico proveniente de la glucosa en forma de triglicéridos, básicamente facilitado por el aumento de la enzima triosa fosfato isomerasa que facilita la oferta de glicerol proveniente de gliceraldehido -3- fosfato, metabolito intermediario de la glucólisis y de la síntesis de triglicéridos. Este comportamiento metabólico de almacenar triglicéridos se revierte en el último trimestre gestacional, debido a que la ingesta calórica proviente de hidratos de carbono, no son suficiente para producir el gran crecimiento fetal que se produce en esta etapa. Para suplir esta necesidad, el aporte calórico proviene ahora de los triglicéridos almacenados previamente y que sustentan ahora el crecimiento fetal. Así, la madre pierde triglicéridos en esta etapa gestacional. PROTEÍNAS En el metabolismo biológico general, la única fuente segura de Nitrógeno constituye el aporte de aminoácidos de la dieta. Es importante considerar que las necesidades proteicas durante el embarazo no están necesariamente referidas a la cantidad en gramos, sino además a la calidad y utilización biológica proporcionada por la concentración de aminoácidos esenciales y no esenciales de cada proteína. Es conocido el mayor poder biológico de las proteínas de origen animal, porque el aporte de aminoácidos de estas proteínas animales es de mejor calidad, a diferencia de las proteínas vegetales que apenas aporta con un 50-65% de aminoácidos esenciales; sin embargo es recomendable la combinación de los dos tipos de proteínas.29 Las proteínas de la dieta en la embarazada son utilizadas en dos requerimientos: nitrógeno aminado y aminoácidos esenciales, cuya funcionalidad está incrementada en la síntesis fetal, soporte placentario y tejidos maternos y como combustible del metabolismo fetal.8,30 Según la FAO/OMS en aquellas gestantes que reciben dietas con una calidad proteica del 80%, se recomienda una ingesta adicional de 11 gramos por día durante la segunda mitad del embarazo;13,31 sin embargo estudios del balance nitrogenado durante la gestación recomiendan que la ingesta proteica adicional sea mayor, llegando a niveles de 30 gramos extras por día.32,33 Del total de peso ganado en el embarazo, 925 gramos corresponden a las proteínas, de las cuales el 50% se depositan en el feto, especialmente en las ultimas 10 semanas de gestación. El 25% en el útero, 10% en la placenta y el 15% restante en sangre y líquido amniótico.34 De esta forma, el 60% como mínimo, del total de proteínas pasan a formar parte de los productos de la concepción.32,34 Los productos de la concepción, en especial el feto, acumulan proteínas en la formación de la síntesis de membranas de las células duplicadas para su crecimiento. Por ello, como el crecimiento fetal es mayor durante el tercer trimestre, se explica que la mayor demanda de proteínas se encuentre justamente en este período del embarazo.22 La utilización del nitrógeno durante el embarazo es calculado de acuerdo al aporte total de proteínas acumuladas, correspondiendo el 16% para el nitrógeno. La retención de nitrógeno en la mitad del embarazo se calcula en 0.9 g/día,35 mientras que otros autores consideran que durante la semana 29 se alcanza una cifra de 1.80 - 1.90 g/día,36 calculando una retención total que varía desde 148 a 250


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gramos durante todo el embarazo luego de deducir el nitrógeno fetal y la pérdida placentaria.37 Es importante considerar para efectos de cálculo que existe una pérdida adicional importante por cabello, uñas, secreciones vaginales, cepillado dental y amonio exhalado. Esta pérdida se ha calculado en 0.5 g/día.36 En la mujer gestante existe una disminución del nivel plasmático y urinario del nitrógeno ureico, por una disminución en la producción de urea.68 Se ha determinado que las concentraciones plasmáticas de nitrógeno ureico en el segundo y tercer trimestre del embarazo son de 8.7 mg/dl, en comparación a los 13.1 mg/dl de la no gestante.38 Igualmente existe una disminución del 40% en la síntesis de urea en la gestante, en comparación con la puérpera.39 Cuando se ha producido una ingesta proteica importante en la dieta, durante las próximas 24 horas existirá una mayor producción de urea, ya que aquel metabolito es la principal forma de eliminación de los productos nitrogenados, como las proteínas. Pero, en forma general, si la dieta se mantiene estable, como todos los días, los niveles de urea disminuirán en su producción y por lo tanto en su eliminación. Durante el embarazo, existe una mayor demanda de aminoácidos para sintetizar nuevas proteínas. Por este mecanismo se comprende que exista una disminución de la urea plasmática y por lo tanto urinaria. Normalmente, los aminoácidos que no van a ser utilizados y que han sido ingeridos en la dieta, son eliminados principalmente vía ciclo de la urea. Pero, en el embarazo, los aminoácidos ingresados en la dieta, van a ser utilizados en la síntesis anabólica propia del embarazo, disminuyendo la oferta de aminoácidos que ingresarán al ciclo de la urea.22

A. Trabajos de Investigación sobre Grandes Nutrientes A.1. Hidratos de Carbono La experiencia en el manejo de pacientes que acuden a control prenatal de nuestra población usuaria de los hospitales del estado, nos ha permitido sospechar en una teoría clínica – metabólica que llevaría a comprender, porqué las tasas de retardo de crecimiento intrauterino (RCI), se reportan en tasas bajas, frente a la calidad y cantidad de ingesta de los grandes nutrientes en la población económicamente menor favorecida. La pregunta es la siguiente: “El exceso de hidratos de carbono, fundamental en la dieta de la población de bajos recursos, llevaría a un estado de hiperglicemia (glicemias mayores a las normales, pero no en niveles de ser consideradas diabetes) que influiría en el peso del recién nacido”. El estudio prospectivo, probabilístico, de muestra incidental, incluye 85 pacientes en el tercer trimestre gestacional, todas con embarazos normales y sin alteraciones en el metabolismo de hidratos de carbono (Test de O’Sullivan) y/o factores que influyan directa e indirectamente en el peso del recién nacido. A todas las pacientes se les realizó una dosificación de glicemia en ayunas (O’Sullivan: 32 semanas). El control prenatal fue cada 2 semanas hasta el término. Glicemia basal se realizó a 36 semanas. En el nacimiento, a los 30 minutos se realizó antropometría del recién nacido. El niño lactante fue evaluado los parámetros antropométricos a los 30 días del nacimiento. En vista que las características propias de las gestantes que acuden a esta Maternidad constituyen poblaciones de bajos recursos, con dietas especialmente hidrocarbonadas, hipergrasas saturadas y pobre en proteínas, de talla corta, pero en general con sobrepeso, sospechamos que sus recién nacidos no tienen pesos bajos para su edad gestacional, debido a que durante su crecimiento tienen un nivel elevado y constante de glicemia (no diabetes gestacional), que permiten una mayor circulación de insulina fetal que produce niños de mayor peso al nacimiento, pero que durante su vida postnatal, no crecen al ritmo normal y más bien durante su primer de vida pierden peso (mayor del normal), porque existe pérdida de líquidos de una célula de mayor tamaño, que justamente produce el sobrepeso. Por la hipótesis planteada, fue de gran importancia analizar los resultados de peso y perímetro cefálico al primer mes de vida, por cuanto son datos antropométricos que revelan la evolución de su crecimiento posterior al nacimiento. El análisis de la talla no fue realizado, por cuanto es reconocido la dificultad de obtener mediciones exactas de la misma.

Tabla 1: Evolución del peso al primer mes de vida: Ganancia o Pérdida de percentiles. Pérdida (n = 41) Ganancia (n = 35) p Edad (años) 31.0 ± 6.4 29.7 ± 5.3 0.39


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Glicemia Basal (mg/dl) 76 ± 6.8 73 ± 5.5 < 0.05 Edad Gestacional (sem) 38.4 ± 1.3 39.2 ± 1.3 <0.01 Peso RN (g) 3181 ± 423.1 2963 ± 325.7 <0.03 Perímetro Cefálico ( cm) 34.2 ± 1.2 33.8 ± 0.9 0.15 Peso Placenta (g) 471 ± 113 432 ± 69 0.12

El análisis del peso al primer mes de vida encontró 41 lactantes que disminuyeron en el percentil de peso más allá del límite normal. Este análisis por ritmo de crecimiento del peso permite concluir claramente, que si bien los recién nacidos que decrecieron en su percentil de peso tuvieron menor edad gestacional (p<0.05) y nacieron con mayor peso (p<0.03), provenían de madres gestantes con mayores niveles de glucosa sanguínea materna (p<0.05). Igualmente, el mismo análisis para el perímetro cefálico permite arribar a parecidas conclusiones, aunque no tan contundentes como los obtenidos con el análisis de la evolución del peso. Estos resultados, comprueba nuestra hipótesis, por cuanto los recién nacidos de mayor peso, en la vida postnatal pierden más peso y aquellos provienen de madres con mayor glicemia. Esta quizá es uno de los motivos para bajar la prevalencia de diagnósticos de RCI en las poblaciones pobres. Una vez producido el nacimiento, los recién nacidos de “buen peso”, pierden peso más allá de lo normal, debido básicamente a la pérdida de agua intracelular. A.2. Proteínas Los aminoácidos que ingresan en las proteínas sirven en los adultos para ser utilizados en la síntesis de nuevas proteínas, fundamentalmente de la pared celular, para reponer las células que mueren diariamente luego de cumplir su ciclo de vida.40 El resto de aminoácidos no utilizados son eliminados en forma de urea y creatinina. En el embarazo, los aminoácidos ingeridos en la dieta son transferidos inmediatamente al feto por la placenta, los mismos que sirven para la síntesis de proteínas de membranas. Por ello, existe una menor oferta de aminoácidos para ser eliminados en forma de urea, motivo por el cuál se ha demostrado que la eliminación de la misma en el embarazo disminuye. La dosificación del BUN (nitrógeno ureico) ha sido ampliamente utilizado.41,42 Su metodología y costos de dosificación son limitantes. Por ello decidimos dosificar urea plasmática como un metabolito de eliminación del nitrógeno. Así, planteamos que una buena alternativa es cuantificar la urea plasmática como una interpretación de la ingesta proteica diaria, la misma que se reduce en forma normal hasta en un 40%.23,43 Nosotros encontramos que esta correlación fue significativa y por lo tanto nos justificamos esta dosificación, que además no requiere equipos técnicos especiales y es de bajo costo.

Nitrogeno Ureico / Urea Materna(n = 67)

y = 0,1856x + 4,4031

4

6

8

10

12

14

16

10 15 20 25 30 35 40 45 50

Urea materna

Nitró

geno

Ure

ico

p<0.001

Calle A.: Nutrición durante la Gestación. Ed. Propumed, 2000.

Así decidimos cuantificar en las pacientes incluidas en todos nuestros estudios, los niveles de urea, explicando a las pacientes, que el día anterior debían tener una dieta normal, la “dieta de costumbre”. Estos resultados, fueron comparados con diferentes parámetros del control clínico. Los resultados obtenidos por nosotros fueron:

Índice Masa Corporal GANANCIA DE PESO 85 + 20 – 25%


6

90 + 15 % 95 + 10 % 100 100 % 110 - 5 % 120 - 10% 130 - 20% 140 - 25 – 30 %

NOTA: La paciente que tiene 100% deberá ganar 11.850 gramos, de acuerdo a ganancia semanal ideal establecida por Hytten y col.40

Los cálculos son tomados recordando que la ganancia de peso normal para una gestante con IMC = a 20 es de 12 Kilos. Los datos numéricos obtenidos anteriormente fueron realizados mediante una regla de tres: calculamos el IMC y si el resultado era 20, es igual a 100 % de distribución de peso para la talla. Si la paciente tenía un valor superior a 20, realizamos igual cálculo para obtener su distribución de peso para la talla. De esta manera calculamos, cuál sería la ganancia de peso para cada paciente, dependiendo de su distribución corporal de peso para la talla. Fuera de la condición de embarazo, se considera normal un IMC más amplio (19 – 24), pero en el caso del embarazo, esta condición revelaría depósitos de grasa existentes, los mismos que deben sumarse o disminuir durante la gestación. Igualmente, solicitamos la dosificación de urea en las semanas 28, 32 y 36 de edad gestacional. Al final obtuvimos el peso del recién nacido, para evaluar si la ganancia de peso, de acuerdo a la talla contribuía a obtener un niño con peso adecuado para la edad gestacional. A continuación presento los resultados obtenidos en 715 pacientes, las mismas que cumplieron todo el estricto cronograma y protocolo de manejo para evaluar el crecimiento fetal.44-46 Todas las pacientes se evaluaron en Proyectos de Investigación diferentes, durante los cuáles existían encuestas dirigidas al objetivo de cada uno, pero igualmente registramos indicadores comunes a todos los casos. Fueron excluidos todos los casos que desarrollaban patologías que alteran el crecimiento fetal. En vista que los niveles de urea en el plasma en forma normal se encuentran entre 20 y 40 mg/dl, decidí realizar un agrupamiento de acuerdo a los niveles expresados en dos grupos, tomando el punto corte como 30 mg/dl. Así, de esta forma se analiza la oferta de proteínas en la dieta y la cantidad de urea eliminada.

Tabla 2: Edad y datos obstétricos de las pacientes por grupos,por niveles de Urea

Urea < 30 mg/dl (n=380)

Urea > 30 mg/dl (n=335) p

Edad (años) 28.3 ± 4.6 27.9 ± 5.1 NS Gestas (n) 2.71 ± 1.4 2.58 ± 1.2 NS Partos (n) 2.59 ± 1.3 2.46 ± 1.3 NS Talla Madre (cm) 157.1 ± 3.0 156.1 ± 2.7 < 0.05 Edad Gestacional (sem) 38.6 ± 1.4 38.3 ± 1.5 < 0.05

Se observa que no existe diferencia estadística entre los datos de edad y antecedentes obstétricos, sin embargo la edad gestacional y la talla, es mayor en el grupo que tiene valores de urea menor a 30 mg/dl, factores que favorecen el nacimiento de un niño de mayor peso.

Tabla 3: Antropometría Materna y Fetal por niveles de urea materna a las 28 semanas

Urea < 30 mg/dl (n=380)

Urea >30 mg/dl (n=335) P

Altura uterina (cm) 26.1 ± 1.8 27.5 ± 1.2 <10-4 Perímetro umbilical (cm) 84.2 ± 6.1 91.3 ± 6.8 <10-4 Peso RN (g) 2940 ± 212 3115 ± 196 < 10-4 Talla RN (cm) 47.3 ± 1.20 48.1 ± 1.3 < 10-4 Peso Placenta (g) 384 ± 42 405 ± 38 < 10-4

La tabla 3 demuestra que el peso del recién nacido, es mayor para el grupo de pacientes que tuvieron un nivel de urea mayor a 30 mg/dl a las 28 semanas de edad gestacional (p<10-4), pese a


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que la edad gestacional para este mismo grupo fue menor (p<0.05) y la talla de la madre fue mayor, factores que clínicamente favorecen el desarrollo de un feto de mayor peso. La talla y el peso placentario son significativamente mayores en el mismo grupo (p<10-4). Igual interpretación existe para la altura uterina y el perímetro umbilical.

Tabla 4: Antropometría Materna y Fetal por niveles de urea materna a las 36 semanas

Urea < 30 mg/dl (n=420)

Urea >30 mg/dl (n=295) p

Altura uterina (cm) 34.8 ± 1.3 35.6 ± 1.2 <10-4 Perímetro umbilical (cm) 102 ± 6.8 104 ± 7.1 <10-3 Peso RN (g) 2985 ± 204 3145 ± 196 <10-6 Talla RN (cm) 46.8 ± 1.3 48.4 ± 1.4 < 10-6 Peso Placenta (g) 380 ± 42 405 ± 38 < 10-4

La tabla 4 realiza idéntico análisis, pero es realizada con los niveles de urea materna a las 36 semanas de gestación. Los resultados nos llevan a la misma conclusión, pero es evidente que el número de pacientes con urea superior a 30 mg/dl es menor, hecho que se explica por el natural incremento de la velocidad de crecimiento fetal, que sucede en esta edad gestacional y que demanda mayor ingesta proteica.8,29,30,32,34 Así concluimos que la altura uterina y el perímetro umbilical, son indicadores directos del crecimiento fetal. Estas medidas no tienen costo y no necesitan tecnología sofisticada. Tabla 5: Análisis de correlación, entre los niveles de urea materna con la altura uterina, perímetro

umbilical y peso del recién nacido. Peso RN – Urea Plasmática Materna (28 sem): r = 0.21; p<0.05 Peso RN – Urea Plasmática Materna (36 sem): r = 0.24; p<0.02 Altura Uterina – Urea Plasmática Materna (28 sem): r = 025; p<0.02 Altura Uterina – Urea Plasmática Materna (36 sem): r = 0.26; p<0.01 Perímetro Umbilical – Urea Plasmática Mat (28 sem): r = 0.17; p NS Perímetro Umbilical – Urea Plasmática Mat (36 sem): r = 0.19; p<0.05 Peso recién nacido – Altura Uterina (28 sem): r = 0.22; p<0.05 Peso recién nacido – Altura Uterina (36 sem): r = 0.25; p<0.02 Peso recién nacido – Perímetro umbilical (28 sem): r = 0.19; p NS Peso recién nacido – Perímetro umbilical (36 sem): r = 0.21; p<0.05

La tabla 5 concluye los análisis sobre los indicadores del crecimiento fetal. Es importante anotar, que la urea ratifica su poder de interpretación de la ingesta proteica y por lo tanto de favorecer el crecimiento fetal, debido a la oferta de proteínas. Igualmente, la altura uterina se manifiesta como un indicador de alta sensibilidad para medir directamente el crecimiento fetal. El perímetro umbilical tiene sus limitaciones, por cuanto, existe mayor variabilidad en la medida, y su varianza es más amplia. Sin embargo, se vuelve sensible, si se realiza un seguimiento adecuado y estandarizado, casi al final de la gestación. Concluimos que la urea ratifica su poder de interpretación de la ingesta proteica y por lo tanto de favorecer el crecimiento fetal. La altura uterina se manifiesta como un indicador de alta sensibilidad para medir directamente el crecimiento fetal. El perímetro umbilical tiene sus limitaciones, debido a la mayor variabilidad en la medida. Al conocer que la ingesta proteica es importante durante la gestación, por los aminoácidos requeridos para la duplicación celular, se concluye que la urea plasmática materna es un indicador directo de la ingesta proteica y se puede observar los resultados beneficiosos en el recién nacido que produce este tipo de dieta. Sin embargo, no debemos olvidar que las proteínas que ingresamos en la dieta de hoy, no se almacenan y la porción no utilizada es eliminada mañana. Por ello, siempre que realizamos esta dosificación la paciente debe tener su dieta habitual los días precedentes.


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En conjunto con la dieta proteica, se debe aconsejar a la paciente ingresar también hidratos de carbono, con la finalidad de que los aminoácidos que fácilmente atraviesan la placenta, ingresen en su estado anabólico de síntesis proteica gracias a la energía metabólica proveniente de la oxidación de los carbohidratos. Conclusiones: Si recordamos los mecanismos involucrados en el crecimiento fetal y la ganancia de peso durante el embarazo, los mismos que han sido presentados en este capítulo, podemos establecer las siguientes conductas, las mismas que resumimos a continuación: • La ganancia de peso durante el embarazo no puede y no debe ser generalizada a toda paciente.

La ganancia es individualizada y depende del IMC, el cuál revela el exceso o la falta de peso (grasa) en cada persona. Conociendo que el depósito de grasa, en forma normal durante el embarazo, es de alrededor de 3.5 Kg, este factor es determinante para su ganancia personal. Así, las mujeres con un IMC elevado, que podría ser normal fuera del embarazo, los depósitos de grasa que requiere durante la gestación será menor y por lo tanto la ganancia total será igualmente menor. Igual razonamiento aplicamos para las mujeres con peso menor o IMC bajo.

• El control del embarazo, además de las acciones clásicamente conocidas por el personal que trabajamos en obstetricia, debe involucrar un conocimiento de la dieta que ingiere la paciente. Por ello, sugerimos incluir la medida de la altura uterina y del perímetro umbilical, medidas que se pueden obtener con solo una cinta métrica inextensible, en forma uniforme y realizada por el mismo profesional, con la finalidad de disminuir la variabilidad interindividual. Este método, fácil y sin costo, permite visualizar directamente el crecimiento fetal, y en forma temprana detectar (incluso antes de las 20 semanas) casos de retardo en el crecimiento.

• Para el esquema que hemos presentado, es necesario trabajar conociendo el IMC, y para ello se requiere conocer la talla de la paciente. De esta forma se justifica, que los consultorios prenatales deben poseer un tallímetro adecuadamente calibrado.

• Para seguir el crecimiento fetal, dependiente en forma directa de la oferta de proteínas y calorías, recomendamos dosificar la urea plasmática para conocer sus cuantías. Si existe disminución o valores fisiológicos bajos (cercanos a 20 mg/dl), la ingesta proteica es la mínima necesaria, siempre y cuando el crecimiento fetal y la ganancia de peso sea adecuada. Pero, si encontramos que la urea es baja y se acompaña de crecimiento fetal menor al medido para cada edad gestacional, se puede concluir que el problema es la deficiencia de ingesta proteica en la dieta. Debemos por lo tanto recomendar este tipo de dieta a la paciente. Por lo general estas pacientes tienen pesos menores a los normales o normales. En estos casos es necesario acompañar una ingesta adecuada de hidratos de carbono, para facilitar la energía que requiere la duplicación celular.

• Si la urea se encuentra en niveles fisiológicos altos (40 a 50 mg/dl), nos quedamos tranquilos si el crecimiento fetal está en los límites normales. Pero, si la urea se encuentra en los niveles anotados, con un crecimiento fetal menor a los establecidos por la altura uterina y perímetro umbilical, entonces se encuentra un proceso de falta de utilización de los aminoácidos en la síntesis de nuevas proteínas por falta de energía. En estos casos es necesario incrementar los hidratos de carbono en la dieta.

LA SUPLEMENTACIÓN DE VITAMINAS La administración durante el embarazo de vitaminas, oligoelementos y minerales, varía en la práctica obstétrica diaria, pues existen profesionales que administran sistemáticamente a todas las embarazadas vitaminas y minerales, así como otros que se abstienen de hacerlo y solo recomiendan cuando sospechan algún déficit específico de estas. Sin embargo la mayoría de los médicos e investigadores están de acuerdo en la suplementación continua de hierro y ácido fólico, debido a su gran demanda en la gestación y por sus efectos negativos, en caso de deficiencia, en el desarrollo de la gravidez.47 En general se afirma que la administración de vitaminas y oligoelementos son necesarios e indispensables en la gestación (aunque la dieta sea adecuada y equilibrada), pues es de conocimiento general que la cocción de los alimentos destruye su contenido vitamínico y por lo tanto su ingesta para la gestación es insuficiente. Además, el aumento del metabolismo general que sucede en forma normal durante la gestación, requiere que las vitaminas, que juegan un papel fundamental de coenzimas, se encuentren también incrementadas, pues de lo contrario el incremento normal de las enzimas durante la gestación (por el estado anabólico existente), no podría revelarse con el incremento normal en los pasos metabólicos que llevan a mayor producción energética, requerida


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durante el enebrazo y que es mayor a medida que aumenta la edad gestacional. Se calcula que un promedio de incremento de vitaminas se encuentran entre el 25 al 30% durante la gestación, aunque existen vitaminas que deben incrementarse al 100%, como es el ácido fólico y otras que requieren mucho más, como el ácido ascórbico. Retinol (Vitamina A) Las funciones del retinol son bien conocidas, especialmente aquellas relacionadas con la acomodación visual. Pero en el campo de la obstetricia es muy importante su presencia de coenzima en la formación de hormonas esteroideas a partir del colesterol. Así, el retinol interviene en la síntesis de diversos esteroides, en particular de la progesterona (es coenzima de la desmolasa, enzima que rompe la cadena lateral del colesterol y que inicia la cascada de formación de las hormonas esteroideas). Esta acción metabólica sería responsable de la producción de progesterona y sus consecuencias en el embarazo inicial, así como en el embarazo de mayor edad gestacional, con el aparecimiento de contracciones uterinas (amenaza de aborto y/o amenaza de parto pretérmino).48,49 Igualmente, estudios inicialmente experimentales y posteriormente clínicos permiten poner en evi-dencia, que la disminución o carencia de retinol pueden conducir a un cuadro clínico de anemia, debido a una falta de movilización del hierro de reserva (ferritina), que produce una disminución concomitante del hierro que llega a la médula ósea.50 Así, el retinol ha sido ya involucrado en los procesos moleculares que llevan a cuadros de anemia, debido a la falta de movilización del hierro de reserva a nivel hepático (ferritina), para que sea transportado por la transferrina hacia la médula ósea. En la gestante se recomienda un aumento del 25% de retinol que corresponde a 1.100 ug de retinol (± 5.000 UI);51,52 dosis mayores en su ingesta son teratogénicas, especialmente de tipo renal.53,54 Las dosis tóxicas y teratogénicas, son superiores a 80.000 UI, cantidad que resulta imposible de recibir por intermedio de las vitaminas prenatales. Es igualmente importante manifestar que el ciclo enterohepático, turn over, del retinol es de aproximadamente 4 meses. Por ello, si mujeres en edad reproductiva están tomando retinol por cualquier indicación, deben obligatoriamente tener un método anticonceptivo eficaz, el mismo que puede suspenderse aproximadamente 6 meses después de la última toma de retinol.55 No olvidar que el retinol, si bien tiene efectos muy beneficiosos, también su exceso puede conducir a estados de toxicidad y en gestantes producir graves efectos teratogénicos. Calciferol (Vitamina D) El calciferol que se encuentra a nivel sanguíneo tiene un doble origen: alimentario y endógeno (a partir del delta-7-colesterol, por la influencia de los rayos ultravioletas solares).51 Esta vitamina debe ser transformada a metabolitos activos, mediante un proceso de hidroxilación a nivel del carbono 25, que se realiza en el hígado. Posteriormente se produce una nueva hidroxilación en el carbono 1, a nivel renal. Se forma así el 1,25 dihidroxicalciferol (1,25 (OH)2 D3), que es el metabolito activo de la vitamina D.55 La vitamina D tiene un rol fundamental en el metabolismo del calcio y del fósforo. Todas sus acciones (intestinales, óseas y renales) tienen como finalidad aumentar el "pool" fosfocálcico disponible para la mineralización de los huesos.55 Las dosis recomendaciones para la gestante son de 600 UI.51 En los países con bastante sol, la deficiencia de la vitamina D es rara. Pero, como la vitamina D realiza sus actividades metabólicas y funcionales con el calcio, es justamente este elemento que se encuentra deficiente en su ingesta alimentaria. Tocoferol (Vitamina E) Tiene una acción antioxidante, que permite mantener la estabilidad de los lípidos de membrana. Actúa junto a la glutation peroxidasa, catalasa y superoxidasa desmutasa (hemocupreína), para proveer una línea de defensa contra moléculas peroxidantes, tales como peroxidasa, superoxidasa y moléculas libres afines. La vitamina E tiene también una acción antihemolítica y antiagregante.51 Las administración diaria para las gestantes es de 15 mg.51 La deficiencia de vitamina E en el humano, puede producir anemia hemolítica, debido a la falta de protección de los ácidos grasos no saturados que se encuentran en la membrana celular del eritrocito,


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de la destrucción oxidativa. En las mujeres gestantes, además de su probable antioxidante y hemolítico, se relaciona su deficiencia con la hemorragia cerebral del recién nacido, en especial en los niños prematuros, por cuanto la vitamina E atraviesa la placenta en cantidades adecuadas para la defensa del recién nacido, solo en los últimos meses de la gestación.56-59 Debido a su efecto antioxidante, la hipovitaminosis E se ha asociado con abortos por deficiencia de progesterona de placenta,60 y con niños prematuros y de bajo peso que sufren anemia hemolítica.61,62 La vitamina E juega un rol fundamental en la protección antioxidante de las células placentarias, pues el oxígeno pasa la barrera placentaria constantemente y su deficiencia puede producir oxidación celular placentaria importante, disminuyendo por lo tanto su tamaño placentario final. Naftoquinona (Vitamina K) La vitamina K presente en la sangre tiene doble origen: Alimentario y Endógeno (síntesis de la flora bacteriana intestinal).63 La vitamina K es indispensable para la activación a nivel hepático de los factores de coagulación: II, VII, IX y X. Es esencial para la transformación de residuos seleccionados de ácido glutámico en residuos de ácido gamma-carboxi glutámico, después de completar la síntesis de la proteína precursora, con el objeto de formar sitios de fijación de calcio. La vitamina K no forma parte de la molécula de protrombina, pero afecta su actividad.51 En los recién nacidos el valor de protrombina es bajo, el cual continúa disminuyendo y alcanza los niveles mínimos al tercer día. Este efecto se debe a la ausencia de vitamina K, porque esta vitamina pasa de la madre al feto con gran dificultad a través de la barrera placentaria, especialmente al final del embarazo y también porque el intestino del recién nacido no posee la flora bacteriana intestinal para sintetizar la vitamina.64,65 Las dosis diaria para una gestante es de 70 a 140 ug.51 Los niveles inferiores a los indicados se fundamenta en la presunción que casi la mitad del requerimiento de 2 ug/Kg de peso corporal es proporcionado por la síntesis bacteriana intestinal y la otra mitad por la dieta. Por estos factores es importante considerar cuando se administra antibioticoterapia, que es frecuente en el embarazo para infección de vías urinarias, que la eliminación concomitante de la flora bacteriana intestinal, lleva consigo una menor producción endógena de la vitamina K, hecho que se puede traducir en una alteraciones de los procesos de coagulación, los mismos que por lo general se manifiestan por sangrados pequeños (epistaxis), tomando en cuenta que las reservas hepáticas de la vitamina K duran tan solo una semana, y que la antibioticoterapia dura un período similar. Igualmente es importante la administración intramuscular directa de 0.5-1 mg en el recién nacido.66 La vitamina K tiene una reserva hepática que solo dura 7 días y por lo tanto en casos de administración de antibióticos, sería importante valorar su administración parenteral. Acido Ascórbico (Vitamina C) El ácido ascórbico juega un papel importante en varias reacciones de oxido-reducción. Su propiedad reductora y su capacidad de captar los radicales libres parecen ser los fundamentos de sus funciones biológicas. Pero, es evidente que la función principal del ácido ascórbico es intervenir en la formación del colágeno tisular o cemento intercelular. Efectivamente el ácido ascórbico es esencial para la actividad de las enzimas prolina-hidroxilasa y lisil-oxidasa, que catalizan la conversión de prolina a hidroxiprolina y de lisina a hidroxilisina. Estos aminoácidos una vez hidroxilados son vitales para mantener la estructura terciaria del colágeno, por la formación del cemento intercelular.67,68 Las recomendaciones de su administración diaria son de 80 a mg. 51 La carencia durante el embarazo podría revelarse por la disminución del cemento intercelular. Es justamente esta deficiencia, la responsable de gingivorragia. Pero, resulta más importante el papel del cemento intercelular en la protección de las membranas amnióticas, las mismas que por su naturaleza de estiramiento y tensión constante, necesitan de un adecuado pegamiento para evitar su ruptura.55,69 Por estos motivos, algunos autores,70,71 han propuesto que la ruptura prematura de membranas amnióticas puede ser explicado por una disminución del colágeno tanto en calidad como en cantidad. La falta de colágena se debe a una disminución tanto en la síntesis como a un aumento de la degradación o a una combinación de ambos. Además se ha conocido que el ascorbato es capaz de modular tanto la expresión de mensajeros en la síntesis de colágena como de modular la expresión génica de las colágenas tipo I, III y IV de las que las dos primeras están presentes en las membranas, por


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tanto la vitamina C tiene su participación en la síntesis de la colágena más allá que como simple agente reductor.72 Casanueva y cols.,73 encuentran que la prevalencia de RPM fue del 45% para quienes presentaban concentraciones bajas de ácido ascórbico y presencia de infección. Este estudió también manifiesta que los procesos infecciosos consumen vitamina C. Otros estudios,71,72 demuestran que la degradación del colágeno debido a la baja concentración de vitamina C conduciría a la pérdida de soporte mecánico y eventual ruptura de membranas fetales. Además, el ácido ascórbico es tan importante debido a que junto con los aminoácidos y el magnesio juegan un papel fundamental en la formación del colágeno,74 así como impide la degradación del mismo. Hay que destacar que algunas infecciones también son productoras de enzimas que inhiben al colágeno de las membranas fetales y las hacen sensibles a la ruptura.75-77 La resistencia del tejido colágeno está directamente relacionada por la hidroxilación de los aminoácidos lisina y prolina. En la mujer gestante, las membranas amnióticas requieren un colágeno de buena calidad. Por ello, la deficiencia de esta vitamina se encuentra relacionada con la ruptura prematura de membranas y también por la calidad en la sobredistensión de la piel del abdomen y de mamas, que es normal durante el embarazo. Estos efectos metabólicos beneficiosos han sido ya identificados por nosotros. Tiamina (Vitamina B1) La tiamina es activada por fosforilación especialmente hepática (por el ATP) y transformada a pirofosfato de tiamina o cocarboxilasa.55 El pirofosfato de tiamina es un cofactor que participa en complejos enzimáticos encargados de deshidrogenar los alfa-ceto ácidos, junto a la enzima transquelatasa e interviene también en la descarboxilación oxidativa de alfa-ceto ácidos derivados de la leucina, isoleucina, valina, treonina y serina.55,78 Las recomendaciones de su administración diaria para gestantes es de 1.8 mg.51 Los signos de su carencia son muy inespecíficos, pero se puede relacionar su deficiencia con alteraciones del estado general e irritabilidad, anorexia y pérdida de peso, polineuritis, bradicardia y cardiomegalia, así como oftalmoplejía y edema. La tiamina tiene muy buena tolerancia.79 Riboflavina (Vitamina B2) Esta vitamina es precursora de dos coenzimas producidas a nivel celular: la flavin mononucléotido y el flavin adenin dinucléotido.53 Sus reservas hepáticas son poco importantes y de difícil movilización. A nivel de los tejidos, el FMN es convertido en FAD, el cual se liga a las flavoproteínas específicas y desempeñan el rol de coenzima. La flavina participa como coenzima en los sistemas de deshidrogenasas, oxidasas y mono-oxigenasas que catalizan reacciones de oxidoreducción. Las coenzimas de este tipo están fuertemente unidas a las proteínas (apoenzima), denominadas flavoproteínas.55,78 Ellas juegan un rol importante a nivel del catabolismo de ácidos grasos, aminoácidos, ciclo de Krebs y de la cadena respiratoria. Las recomendaciones de su administración diaria en la gestante es de 1.8 mg.51,80 Entre sus signos clínicos, bastante inespecíficos, se puede citar queilosis y estomatitis, dermatitis seborréica, hiperpigmentación y fotofobia e hipervascularización conjuntival.80 Niacina (Vitamina B3) La Niacina es la precursora del NAD y del NADP.55 En la sangre esta vitamina es casi totalmente incorporada al NAD y NADP de las células sanguíneas.79 Estas coenzimas son cosubstratos en las reacciones biológicas de oxidación y reducción. Este proceso determina la transformación de la coen-zima de su forma oxidada a su forma reducida.55,78 Además, el derivado trifosforilado, NADP juega una importante función en el sistema microsómico de oxidación biológica y como NADPH (H+) interviene en varias reacciones de biosíntesis de ácidos grasos y varios esteroides.78 Las recomendaciones de su administración diaria en las gestantes es de 17 a 20 mg.51 Su deficiencia conlleva síntomas muy inespecíficos, generalmente relacionados con la producción de energía.78 Acido Pantoténico (Vitamina B5)


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La gran mayoría de la vitamina se encuentra bajo la forma de coenzima A (Co A) intracelular. Las reservas de ácido pantoténico y de Co A caminan paralelos, pero varían mucho según los tejidos y el estado nutricional. Sus concentraciones en el hígado y en el músculo están bajo control metabólico y hormonal.55,78 Su importancia metabólica es fundamental, por ser el constituyente esencial de la Co A, la cual representa la única forma funcional conocida de la vitamina. En la forma de Acetil Co A es el centro de numerosas vías metabólicas: ciclo de Krebs, síntesis de ácidos grasos, cetogénesis y sínte-sis de colesterol.55,78 Las recomendaciones de su administración diaria para las pacientes embarazadas es de 7 a 10 mg. 51,81 Su carencia es excepcional. Se podría asociar astenia, náusea, vómito, cefaleas e hipotensión ortostática, duodenitis, úlceras gastroduodenales, además de alopecia, despigmentación, úlceras cutáneas y acroparestesia. En el embarazo se ha relacionado su deficiencia con retardo de crecimiento intrauterino, seguramente por su importante papel coenzimático en la provisión de energía metabólica.55,78,82,83 Estas vitaminas del complejo B (B1, B2, B3 y B5), son identificadas como las vitaminas esenciales en la producción energética, pues se encuentran involucradas en forma directa en los procesos metabólicos que producen ATP (piruvato, acetil CoA, ciclo de Krebs). Piridoxina (Vitamina B6) Existen dos derivados: piridoxal y piridoxamina. A nivel hepático se transforma en su metabolito activo: el fosfato de piridoxal.55,78 La vitamina B6 esta implicada en el metabolismo de los aminoácidos para transferencia de grupos amino, entre un alfa ceto ácido y un aminoácido. La función principal de la forma activa de la vitamina B6 es de ser un cofactor en las reacciones de desaminación (transamina-sas) y de descarboxilación.55,78 Las recomendaciones de su administración diaria en gestantes es de 4 a 10 mg. 51 En general su carencia se asocia a lesiones seborreicas, glositis, erosión periorificial, náusea, vómito, vértigos, convulsiones, depresión, neuropatía periférica, calambres musculares. La piridoxina durante la gestación generalmente presenta valores bioquímicos bajos, expresados por la disminución plasmática de fosfato de piridoxal,84 y por el aumento de la excreción urinaria, en forma de ácido xanturénico, fundamentalmente debido a ajustes fisiológicos: captación fetal,85 y por un aumento de la triptófano-oxigenasa relacionada con el aumento de estrógenos y corticosteroides.86 El probable efecto sobre la hiperemesis gravídica, no ha sido probado.51

La piridoxina juega un rol fundamental en la síntesis de proteínas y en el embarazo este proceso anabólico está muy incrementado. Así, su deficiencia conlleva el redireccionamiento de su acción hacia la síntesis de las proteínas fetales, conllevando efectos de deficiencia celular proteica en las raíces nerviosas. Estos efectos metabólicos se transforman en efectos clínicos manifestados como calambres y dolores neuríticos. Acido Fólico (Vitamina B9) El 5-metil tetrahidrofolato (5CH3-THF), ligado a las proteínas, es su forma activa.55,78 Se almacena a nivel hepático en forma de poliglutamatos. Los folatos son coenzimas implicadas en el transporte de unidades monocarbonadas en un gran número de reacciones de síntesis como el metabolismo de los aminoácidos, purinas, pirimidinas; estas dos últimas bases son elementos fundamentales en la consti-tución química de los ácidos nucleicos (ADN y ARN). De ahí que su deficiencia, disminuye la síntesis de proteínas y el crecimiento en general. Como se conoce, el ácido fólico ejerce también un efecto favorable sobre la hematopoyesis.55,78 Es conocida la participación del ácido fólico en el metabolismo y la reproducción celular. Estos procesos son evidentes en la infancia y en el embarazo, casos en los cuales las necesidades incrementadas y no satisfechas o los defectos en el metabolismo de los folatos, pueden llevar a un daño de las células en formación y de los tejidos en crecimiento.87 Su deficiencia en fases tempranas del embarazo causarían defectos en la formación de ácidos nucleicos, alteraciones en el crecimiento y replicación celulares y daño sobre el feto y la placenta que pueden conducir al aborto, anomalías congénitas y menoscabo del crecimiento fetal. Hibbard,88 encontró una mayor incidencia de complicaciones en embarazadas con niveles de folato eritrocitario


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inferiores a 130 ug/ml. Así, la incidencia de pérdida de la gestación, malformaciones y niños pequeños para la edad gestacional fue más alta en aquellas madres que tuvieron bajos niveles de folatos en el embarazo temprano. Así, el concepto de que el metabolismo defectuoso de los folatos predispone al aborto, pérdida abrupta de la gestación, malformación fetal y niños pequeños para la edad gestacional es correcta.52 Las recomendaciones de su administración diaria en la gestante es de 800 ug.51,89 Los folatos cumplen un papel primordial en la síntesis de ADN y crecimiento celular.90 Incluso existen evidencias que la deficiencia de folatos pueden causar infertilidad y aún esterilidad,91 y cuando esta deficiencia se produce durante el inicio de la gestación se asocia a aborto, anomalías del tubo neural en el feto y alteraciones placentarias.92 También se ha relacionado su deficiencia con desprendimiento normopla-centario y retardo de crecimiento intrauterino.93 Cobalamina (Vitamina B12) La cobalamina aporta grupos metilo para la conversión de homocisteína en metionina. En este punto, es evidente la interacción entre folato y cobalamina, la cual es esencial para la síntesis de purinas y pirimidinas y de esta forma de DNA. La metilcobalamina participa en la reacción de la metionina sintetasa, esencial para efectos del metabolismo normal del folato.94 El 5,10-metilenotetrahidrofolato dona su grupo metileno al desoxiuridilato para la síntesis de timidilato, fundamental para la síntesis del DNA. Esta vía metabólica, junto con otras varias, son importantes en el metabolismo del ácido formiminoglutámico y de las purinas y pirimidinas.94,95 Además, la vitamina B12 juega un rol fundamental a nivel de la hematopoyesis y del sistema nervioso. A nivel de la hematopoyesis está en estrecha relación con el metabolismo del ácido fólico. La deficiencia de metilcobalamina incrementa la deficiencia de las formas coenzimáticas del folato.94,95 Las recomendaciones de su administración diaria son de 4 ug.51,96 Por ello, en la gestación su deficiencia es infrecuente y conlleva efectos similares a la deficiencia de ácido fólico, especialmente relacionados con el peso al nacimiento.96

B. Trabajos de Investigación en Vitaminas B.1. Evaluación de los niveles de Progesterona y Retinol en mujeres gestantes Presentamos dos estudios: pacientes con amenaza de aborto y pacientes con amenaza de parto prematuro. En los dos casos cuantificamos progesterona y retinol. Los resultados son los siguientes:

Tabla 5: Nivel de Progesterona en pacientes con Amenaza de Aborto: casos y controles Casos (n = 23) Controles ( = 23) p Edad gestacional (días) 69 7 71 8 NS Progesterona sérica (ng / ml) 16 6 22 4 0.01

Tabla 6: Nivel de Progesterona en pacientes con Amenaza de parto Prematuro: casos y controles

Casos (n = 43) Controles (n = 43) p Edad Gestacional (días) 226 23 221 25 NS Progesterona sérica (ng / ml) 179 67 226 66 < 0.001

Gráfico 1: Niveles de Progesterona y Retinol:Primer trimestre gestacional - Amenaza de Aborto

p<0.01

y = 7,338x + 64,437

Progesterona (ng/ml)

Ret

inol

(ug/

l)

Análisis de regresión

Gráfico 2: Niveles de Progesterona y Retinol:Pacientes con Amenaza de Parto Prematuro

y = 2,4841x - 52,92

p<0.001

Progesterona (ng/ml)

Ret

inol

(ug/

l)

Análisis de regresión


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En los dos trabajos presentados, la producción de progesterona se observa disminuida significativamente (p<0.01) en las pacientes con amenaza de aborto y en las pacientes con amenaza de parto prematuro. Es conocido el efecto sedante de la progesterona sobre el miometrio y con seguridad esta disminución produce trabajo uterino. Las hormonas esteroideas (progesterona en este caso) son derivados del Colesterol. En forma normal, todos tenemos niveles de colesterol en sangre, especialmente de origen dietético (y si existen restricciones, el organismo se encuentra en capacidad de sintetizar y en el caso de las embarazadas, puede existir incluso síntesis placentaria). Entonces porqué la disminución de Progesterona si existe la fuente?. La explicación nutricional es la deficiencia del retinol y su papel coenzimático fundamental.48,49 En los gráficos 1 y 2 se demuestra la producción de progesterona en directa correlación significativa con los niveles de retinol (p<0.01). B.2. Evaluación de la administración de hierro o multivitaminas con hierro en los niveles de hemoglobina y peso del recién nacido El estudio realizado involucra dos grupos de pacientes captadas antes de las 28 semanas. A partir de esta semana y durante 7 semanas se administró tabletas con 100 mg de sulfato ferroso + 400 ug de açido fólico a un grupo y al otro grupo multivitaminas prenatales, que tenían idénticas cuantías de hierro y ácido fólico. Los resultados se presentan a continuación:

Tabla 7: Estatus de hierro y Peso del Recién Nacido: grupos de estudio

Hierro + Acido Fólico(n = 84)

Multivitaminas con Hierro (n = 99) p

Hemoglobina (g/dl) 28 semanas 12,4 1,2 12,4 1,6 NS Hemoglobina (g/dl) 37 semanas 13,1 1,4 13,7 1,3 <0.01 Ferritina (ug/l) 28 semanas 24,6 2* 20,9 2,3* <0.01 Ferritina (ug/l) 37 semanas 36,1 3* 37,3 3,2* NS Hb cordón umbilical (g/dl) 15,3 ± 1,2 16,2 ±1,8 NS Ferritina cordón umbilical (ug/l) 118 ± 1,4 125 ± 1,5 <0.01 Peso Recién Nacido (gramos) 2860 ± 165 3011 ± 260 <0.01

*corrección logarítmica Los resultados demuestran que las pacientes que recibían vitaminas (con hierro y ácido fólico), presentan un nivel de hemoglobina superior, frente a las pacientes que recibían solo hierro. Igual comportamiento se observa en referencia al peso del recién nacido. Los niveles de hemoglobina fueron mayores en el grupo de pacientes que recibió multivitaminas, seguramente porque se produce mayor absorción y movilización hepática de hierro, gracias al ácido ascórbico y retinol presente en las vitaminas.50 B.3. El ácido fólico y la cobalamina en el retardo de crecimiento intrauterino En promedio el 4 a 8% de recién nacidos en países desarrollados y 6 a 30 % en países en desarrollo son clasificados como portadores de crecimiento restringido.97-99. Ecuador no se excluye de esta realidad. Por ello, nuestro estudio longitudinal, prospectivo, incluye pacientes con una edad gestacional menor a 20 semanas, normales, con embarazo único, entre 16 y 35 años de edad (23.9 ± 4.5 años, y 2.3 ± 1.3 gestaciones). La edad gestacional se determinó por fecha del último período menstrual, ecosonografía obstétrica y Test de Capurro. Se realizaron controles prenatales subsecuentes cada 4 semanas: 24, 28, 32 y 36 semanas de gestación. En las semanas 20, 28 y 36 se receptó sangre para dosificar ácido fólico, vitamina B12, hierro sérico, ferritina sérica, hemoglobina, hematocrito y ZPP. En el nacimiento, se toma una muestra de sangre del cordón umbilical con el mismo propósito y además se evaluaron todos los parámetros antropométricos del recién nacido y de la placenta. Los resultados se presentan en las siguientes tablas:

Tabla 8: Prevalencia de deficiencias CRITERIO N % Hemoglobina • Semana 20 de gestación:* 36 19 • Semana 28 de gestación:* 70 40


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• Semana 36 de gestación:* 140 76 Ferritina : (<50 ug/dl)** • Semana 20 de gestación 145 82 • Semana 28 de gestación 165 92 • Semana 36 de gestación 164 92 Acido Fólico Deficiencia : (< 3 ng/ml)*** • Semana 20 de gestación 25 14 • Semana 28 de gestación 65 36 • Semana 36 de gestación 58 32 Vitamina B12 : (<80 pg/ml)*** • Semana 20 de gestación 11 6.2 • Semana 28 de gestación 9 5.1 • Semana 36 de gestación 13 7.3

* Punto de corte para embarazadas por trimestre corregida por la altitud de Quito (CDC, 1989). ** Puntos de corte: Hercberg y cols., 1984. *** Puntos de corte para mujeres embarazadas (WHO 1968, ADA 1989). La tabla 8 presenta la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro, ácido fólico y vitamina B12. Es importante destacar que la deficiencia de hemoglobina en el tercer trimestre de la gestación (semana 36) se encuentra en el 76.1% de las pacientes. Igualmente la deficiencia de las reservas de hierro (ferritina) representa un porcentaje importante en la población, durante el segundo y tercer trimestre. La deficiencia de ácido fólico (<3 ng/ml) involucra aproximadamente un tercio de la población estudiada, mientras que la deficiencia de vitamina B12 (<80 pg/ml) está presente en un porcentaje mínimo (menor al 8%).

Tabla 9: Relación entre concentraciones séricas de ácido fólico materno y del recién nacido. Edad Gestacional Acido fólico materno P 20 semanas (n = 179) 4.51 ± 1,74 <0.000001 28 semanas (n = 178) 3.52 ± 1.17 <0.000001 36 semanas (n = 179) 3.51 ± 1.09 <0.000001 20 – 36 semanas (n = 177) 4.03 ± 2.11 <0.000001

Tabla 10: Relación entre concentraciones séricas de vitamina B12 materno y del recién nacido. Edad Gestacional Vitamina B12 materna p 20 semanas (n = 177) 234 ± 202 <0.000001 28 semanas (n = 178) 198 ± 103 <0.000001 36 semanas (n = 179) 179 ± 88 <0.000001 20 – 36 semanas (n = 174) 202 ± 92 <0.000001

En las tablas 9 Y 10 se presentan la asociación entre los niveles de ácido fólico y su resultado en el recién nacido. Este análisis de regresión linear, representa a todos los análisis como una relación positiva linear (todos los valores son positivos). Así, en ácido fólico, todos los parámetros son muy significativos, al igual que las concentraciones de vitamina B12.

Es interesante anotar que la deficiencia de folatos es reportada alta, especialmente durante el sexto mes de la gestación,100 incluso en pacientes con buen estado nutricional, deficiencia que continúa en cantidades mayores, hacia el final de la gestación.87 Nosotros efectivamente encontramos que en la semanas 28 de gestación, la deficiencia de ácido fólico fue del 36.7%, mientras que a la semana 36 la deficiencia disminuye al 32.4%. Estos porcentajes puede ser el resultado del análisis realizado del ácido fólico en el suero materno y no en células maternas, como podría ser en los eritrocitos de la sangre materna. Está demostrado que el ácido fólico sérico indica el estado agudo del folato, pero este no provee información sobre el tamaño de las reservas del ácido fólico en los tejidos. Esta características es debida a que los niveles de folato en el suero fluctúan con rapidez en respuesta a la ingesta dietética y/o farmacológica, haciendo que los niveles de ácido fólico sérico se presenten francamente disminuidos en casos de pacientes que no ingresan cantidades adecuadas de folato en la dieta.101


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Igual comportamiento encontramos en la dosificación de vitamina B12, la misma que no encuentra casos de deficiencia que lleven a patologías de retardo en el crecimiento y/o de peso bajo del recién nacido. Igualmente, pensamos que este resultado es la realidad del comportamiento dietético de este factor nutricional. Sus requerimientos diarios son mínimos y se calcula que la ingesta de un solo día (productos animales) lleva a almacenar las reservas por el tiempo aproximado de un mes.102 B.4. los niveles de ácido ascórbico y su influencia en la Ruptura Prematura de Membranas El estudio fue de diseño transversal, experimental, comparativo, caso – control, realizado 84 pacientes, todas con características de normalidad (excepto el grupo de casos que tenían RPM). Los resultados se presentan en la siguiente tabla:

Tabla 11: Antecedentes Obstétricos y nivel de ácido ascórbico: casos y controles.

Casos (n=42)

Controles (n=42) p

Edad (años) 22,8 + 5,8 23,2 + 5,8 NS Gestas ( No.) 2,4 + 1,8 2,3+ 1,4 NS Partos (No.) 0,8 + 1,3 0,8 + 1,2 NS Edad gestacional (FUM) 33,4 + 2,7 32,8 + 2,6 NS Acido ascórbico 0,74 + 0,5 1,04 + 0,5 0,007

Observamos que el ácido ascórbico en plasma reporta una diferencia estadísticamente significativa (p<0.007) entre los casos y los controles, siendo visible niveles menores en el grupo de pacientes que presentaban RPM frente al grupo de pacientes sin esta patología. Estos resultados también han sido reportados por varios investigadores.70-73,103,104 METABOLISMO DEL CALCIO EN EL EMBARAZO La demanda fisiológica de calcio durante el embarazo y la lactancia esta elevada en 200 a 300 mg/día.106,107 Esta demanda puede ser satisfecha, al menos en teoría a través de un incremento en el calcio dietético, un incremento en la absorción intestinal de calcio, una disminución en la excreción urinaria de calcio o por movilización de mineral óseo materno. Algunos estudios demuestran que la absorción de calcio y su excreción urinaria son mayores durante el embarazo en comparación a antes de la concepción o el post-parto.108-112 El incremento es evidente desde el principio del embarazo y precede la incrementada demanda de calcio por el crecimiento esquelético del feto. La resorción ósea también esta elevada, como se evidencia histológicamente113 y bioquímicamente a través de marcadores plasmáticos tales como la fosfatasa ácida resistente al tartrato y la excreción urinaria de telopéptidos relacionados al colágeno o hidroxiprolina.111,112,114 El incremento en la resorción aparece tempranamente y aumenta junto con la gestación.111,112,115 La formación de hueso también se incrementa, así lo indican los marcadores plasmáticos como la fosfatasa alcalina y péptidos procolágeno.111,115 Sin embargo, la concentración de osteocalcina, un marcador plasmático comúnmente utilizado como indicador de formación ósea, se encuentra más baja en relación a los niveles pre-concepción,111,112 a pesar que sus concentraciones al final de la gestación son más altas que al principio de la misma. 111,112,115 Esto puede deberse a un secuestro de la osteocalcina por parte de la placenta.116 Las alteraciones en el metabolismo del calcio y el hueso durante el embarazo están acompañadas de un incremento en la hormona calciotrofica 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol) pero con una pequeña alteración discernible entre las concentraciones normales de hormona paratiroidea o calcitonina.111,112 Después del parto, la absorción y excreción urinaria de calcio retornan a los valores del pre-embarazo.109,111,117 En mujeres que amamantan a sus hijos, se ha reportado una disminución en la excreción urinaria de calcio, lo que sugiere una conservación renal de calcio.117,119 Mujeres que dan de lactar a sus hijos también tienen una menor excreción urinaria de fósforo y mayores concentraciones séricas de fósforo, loo que sugiere conservación renal de fósforo.119,120

El feto a término contiene aproximadamente 30 gramos de calcio, de los cuales la gran mayoría proviene de fuentes maternas y son transportados durante el último trimestre.121 Así, la concentración materna de calcio sérico total disminuye durante el embarazo. Sin embargo, este cambio podría deberse a la caída en la concentración sérica de albúmina y por lo tanto representar la concentración de calcio ligado a las proteínas. En efecto, el calcio iónico sérico, un parámetro fisiológicamente importante, permanece inalterado.122 Como mencionamos anteriormente, durante el embarazo la


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absorción intestinal de calcio esta marcadamente incrementada, probablemente en respuesta a un significativo incremento en los niveles circulantes de 1,25-dihidroxivitamina D,123,124 mucha de la cual es de origen placentario.125 La calcitonina sérica también se encuentra aumentada y sirve como una protección para el esqueleto materno frente a una excesiva resorción de calcio.125 Con relación a la hormona paratiroidea (PTH), el panorama no es claro, existiendo reportes en los cuales sus niveles se encuentran elevados,122 o permanecen sin cambios en relación al no embarazo.123,124,126 Por lo tanto, el embarazo aparentemente no es un estado de hiperparatiroidismo secundario y la presencia de mayores niveles de péptidos relacionados a la PTH durante el embarazo continua incierta.125 Por otro lado, el feto en comparación a la madre es hipercalcemico, tiene concentraciones séricas más bajas de PTH y 1,25-dihidroxivita-mina D y concentraciones más altas de calcitonina,125 sin embargo, el mecanismo involucrado en este gradiente de calcio entre el feto y la madre todavía no está bien entendido. Durante el embarazo existe un patrón bifásico de remodelación ósea, con pérdida ósea durante el embarazo temprano, seguido por restauración en el embarazo tardío.127 Así, en general, el embarazo no es un factor de riesgo para baja masa ósea o fracturas.128,129 La incrementada absorción de calcio parece ser suficiente para proveer el calcio necesario al feto en mujeres con vitamina D suficiente. Por lo tanto, la osteoporosis relacionada al embarazo que ha sido reportada parece estar relacionada con deficiencia subclinica de vitamina D, baja ingesta dietética de calcio, o elevadas concentraciones de PTH.130 Pero, pese al incremento de PTH durante la gestación, los niveles de calcio no pueden ser elevados desde el nivel óseo, pues los estrógenos placentarios existentes, bloquean la acción de la PTH a nivel óseo. Calcio e Hipertensión Los datos relacionados al metabolismo del calcio en mujeres con hipertensión inducida por el embarazo (HIE) o preeclampsia no son claros. Así, algunos autores han reportado niveles normales de calcio iónico sérico durante la preeclampsia,131,132 mientras que otros han encontrado importantes reducciones.133,134 Sin embargo, la mayoría de las mujeres que desarrollan preeclampsia excretan menos calcio en orina que las embarazadas normales,135,137 e inclusive se ha sugerido que la excreción urinaria de calcio puede ser un predictor temprano de un futuro desarrollo de preeclampsia.138 En 1980 Belizan y Villar,139 propusieron “la asociación causal entre deficiencia de calcio” y desórdenes hipertensivos durante el embarazo y el “papel causal de la deficiencia de calcio en la ocurrencia” de enfermedad hipertensiva durante la gestación. Posteriormente, estos autores concluyeron que la importancia de su observación fue que un aumento en la ingesta de calcio en poblaciones con déficit podía reducir la incidencia de preeclampsia. Estos autores observaron que en Colombia, Jamaica e India, la ingesta diaria de calcio fue baja (menos de 350 mg), mientras que la incidencia de eclampsia fue alta (1.59-12.0%). En contraste en Guatemala, Etiopía, Inglaterra y Estados Unidos, donde la ingesta promedio diaria de calcio fue de 800 mg o más, la incidencia de eclampsia fue relativamente baja (0.06-0.9%). Así, en 1988, nuevamente Belizán y Villar postularon un mecanismo de acción según el cual “las poblaciones con una ingesta de calcio más baja que la requerida durante la gestación tenían una incrementada concentración sérica de hormona paratiroidea” y recomendaron la implementación de un gran ensayo clínico randomizado en un grupo de mujeres primíparas jóvenes en alto riesgo.140 En efecto, los primeros estudios conducidos por Villar y Belizan,140,141 encontraron que la suplementación diaria con uno o dos gramos de calcio, a partir de la décimo quinta semana de gestación, se asoció respectivamente con una significativa atenuación y disminución de la presión arterial diastólica durante el tercer trimestre de la gestación, al compararse con el grupo control que recibió placebo. Estos autores al analizar sus resultados encontraron que la respuesta era dependiente de la dosis de calcio administrado. En nuestro medio, Weigel y cols,142 mediante la aplicación de una encuesta nutricional a jóvenes gestantes de la zona andina ecuatoriana, determinaron que la ingesta de calcio era muy reducida, apenas 70% de la recomendada por la Organización Mundial de la Salud.143 Esta deficiencia fue particularmente grave entre las adolescentes embarazadas, que constituyeron un tercio de la muestra estudiada y entre las cuales la incidencia de preeclampsia fue notablemente mayor. Estos autores observaron además, que las mujeres que desarrollaron preeclampsia consumían un promedio de 100


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mg/día menos de calcio que las gestantes que permanecieron normotensas. A continuación López-Jaramillo y cols., realizaron en Ecuador dos ensayos clínicos con el objeto de investigar el efecto del suplemento de calcio en la incidencia de preeclampsia en mujeres con una ingesta deficiente del mineral. En el primer estudio,144 doble ciego, incluyó 106 primigrávidas sanas, jóvenes, residentes en Quito, se observó que la administración de 2 gramos por día de calcio elemental a partir de las 24 semanas de gestación hasta el día del parto, produjo una incidencia de HIE de 4.1% en el grupo tratado, frente a 27.9% en el grupo que recibió placebo (p<0.001). Se asoció el incremento del calcio iónico sérico a las 4 semanas de iniciada la suplementación y alcanzór niveles estables a lo largo del resto de la gestación en valores similares a los observados en el post-parto; en el grupo placebo el calcio iónico sérico disminuyó a lo largo de la gestación hasta alcanzar el menor valor a las 32 semanas de edad gestacional y mantenerse en valores significativamente menores (p<0.05) en toda la gestación, en relación tanto a los valores post-parto, como en relación a los valores observados en el grupo suplementado con calcio. Los valores promedio de tensión sistólica y diastólica durante el embarazo y post-tratamiento, fueron significativamente más bajos en el grupo que recibió calcio que en el grupo placebo.144 El grupo que recibió calcio tuvo un promedio de peso al nacimiento 265 gramos mayor que el del grupo placebo y una duración de la gestación significativamente más prolongada (p<0.05) en el grupo suplementado (39.3 semanas) que en el grupo placebo (38.7 semanas). El segundo ensayo clínico,145 incluyó 56 primigrávidas de iguales características a las anteriores, pero que fueron consideradas de alto riesgo de desarrollo de HIE por presentar una prueba del cambio de decúbito (roll over test) positiva. En este ensayo clínico, el suplemento con calcio redujo sensiblemente la frecuencia de HIE, que fue 71% en el grupo placebo a 14% en el grupo con suplemento. Además, el suplemento con calcio se asoció con una mayor duración de la gestación y un mayor peso del recién nacido. Estos resultados confirmaron informes previos de que el suplemento con calcio baja la tensión arterial materna durante el embarazo.140,141 En soporte a estos resultados nacionales, Marcoux y cols.,146 al estudiar un importante número de primigestas canadienses encontraron que la ingesta de calcio durante la gestación se correlaciona inversamente con el riesgo de hipertensión gestacional. Igualmente, Villar y Repke,147,148 observaron que la suplementación con 2 gramos por día de calcio a jóvenes adolescentes norteamericanas resultó en una menor incidencia de niños prematuros, menor aparecimiento de labor espontánea y partos pretérmino, y menor incidencia de bajo peso al nacer. Finalmente, cuando Belizan y cols.,149 publicaron su gran estudio con una población de 1194 nulíparas argentinas, de las cuales 593 recibieron 2 gramos diarios de calcio, demostraron que esta medida dietética redujo significativamente la incidencia de HIE de 14.8% en el grupo placebo a 9.8% en el grupo suplementado. Evidentemente los resultados obtenidos por López-Jaramillo y cols.,144,145 lucían más evidentes, situación que puede deberse a que nuestra población andina consume menor cantidad de calcio que la argentina o norteamericana. Estos hallazgos fueron posteriormente confirmados por López-Jaramillo y cols., en un tercer estudio clínico llevado a cabo en adolescentes embarazadas.150 Este estudio incluyó 260 pacientes y demostró que la suplementación con calcio se asoció con una significativa disminución del riesgo de preeclampsia (p<0.001). Carrolli y cols.,151 en un meta análisis reportaron una revisión sistemática de seis estudios randomizados, incluyendo a más de 1700 mujeres. La suplementación con calcio se asoció a disminución del riesgo de HIE, mientras que el riesgo de preeclampsia fue entre un 45 y 75% menor en las mujeres que recibieron calcio. En otro meta análisis Bucher y cols.,152 revisaron 14 estudios randomizados incluyendo a 2459 mujeres y determinaron que el Odds radio para desarrollar preeclampsia en las mujeres que recibieron calcio en comparación a las que tomaron placebo fue 0.38. Estos dos meta análisis concluyen que la suplementación con calcio durante el embarazo se acompaña de una importante reducción en el riesgo de desarrollar preeclampsia. Sin embargo, el estudio que fue realizado por Levine y cols.,153 en los Estados Unidos, no encontró efectos significativos de la suplementación con calcio sobre la HIE, preeclampsia u otra situación relacionada al embarazo, a pesar que la incidencia de hipertensión y preeclampsia fueron numéricamente menor en el grupo suplementado con calcio. Finalmente, Villar y Belizan,154 en un análisis sobre estas disparidades en los estudios clínicos de


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suplementación con calcio durante el embarazo, hablan de que un mismo nutriente puede estar involucrado en diferentes hipótesis y mencionan que los nutrientes (como un suplemento a la dieta) son administrados a poblaciones con una ingesta aumentada o aquellos con una deficiencia (para prevenir o tratar problemas relacionados a esa deficiencia) o para obtener un efecto farmacológico, en lugar del nutricional, en individuos con una adecuada ingesta del nutriente en mención. Por todas estas consideraciones, está sugerido la administración rutinaria de calcio durante la gestación (a partir de la semana 16), pues su efecto beneficioso, especialmente a nivel del calcio iónico celular, está directamente relacionado con la disminución de la prevalencia de preclampsia – eclampsia, pues el calcio iónico es indispensable para que la arginina se transforme en óxido nítrico, gracias a la enzima NO sintetasa, que es calcio iónico dependiente. Igualmente se debe recordar que posterior al nacimiento, el estado hipoestrogénico existente, añadido al incremento de la prolactina por la lactancia, es el mecanismo propicio para producir pérdida de calcio a nivel óseo y por la tanto el posible desarrollo de osteopenia –osteoporosis. HIERRO: un problema de Salud Pública La deficiencia de hierro es un trastorno nutricional frecuente en los países subdesarrollados.155 El 15% de la población mundial, es portador de este problema nutricional.156 En el Ecuador el Estudio Nacional Nutricional,157 permitió identificar a las anemias nutricionales como un problema de Salud Pública. Investigaciones ecuatorianas realizadas por Freire W.,158 encuentran un 60% de pacientes gestantes portadoras de anemia y por Calle A. y cols.159 reportan 46% de anemia y 68% de deficiencia de hierro en pacientes primigestas al final de la gestación. Diversas evidencias sugieren que la deficiencia de hierro, aún en ausencia de un estado de anemia, afecta la salud de los individuos,160-169 además de las alteraciones que se producen en las pacientes embarazadas. El organismo necesita hierro para reponer las pérdidas fisiológicas habituales y para compensar las demandas de situaciones fisiológicas que incrementan las necesidades, como en la gestación, lactancia y crecimiento.170 Durante la gestación aumenta la demanda de hierro para cubrir las necesidades referentes al desarrollo fetal y placentario, hipervolemia materna, aumento de la masa eritrocitaria y pérdidas sanguíneas durante el parto.171-174 Estos requerimientos se superponen a las necesidades básicas de la mujer embarazada.172,175 Un aumento promedio del volumen total de eritrocitos circulantes de unos 450 ml durante el embarazo significa la necesidad de cerca de 500 mg de hierro, porque un mililitro de hematíes normales contiene 1,1 mg de hierro. El contenido de hierro en el feto al nacer se aproxima a los 300 mg.172,173,176

Necesidades de Hierro en la Gestación (mg)(172,173,176)

TRIMESTRE I II III TOTAL Incremento de la masa eritrocitaria

250 250 500

Feto 60 230 290 Placenta 25 25 Pérdidas fisiológicas 80 80 80 240 TOTAL 80 390 585 1055

El volumen de hematíes y de la hemoglobina es dependiente de las cantidades de hierro. La producción de hemoglobina en el feto no se altera probablemente porque la placenta obtiene hierro de la madre en cantidades suficientes para que el feto establezca niveles normales de hemoglobina, aún cuando la madre sea portadora de una grave anemia ferropénica.177 Por lo tanto el suplemento de hierro durante la segunda mitad del embarazo es valioso y tiene que continuarse durante varias semanas después del parto, especialmente en el período de lactancia materna.174 En promedio 800 mg son transferidos al feto y a la placenta o incorporados a la masa de hemoglobina materna en expansión, casi todos se utilizan en la segunda mitad del embarazo. Por lo tanto los requerimientos promedios de hierro absorbido son de 6 mg al día, solo por el embarazo en sí, además de casi 1 mg para compensar la excreción fisiológica materna, que da un total de 7 mg de hierro al día.178-180 Por ello, el requerimiento diario de hierro varía con el progreso del embarazo. Así, en la primera mitad del embarazo sería de 0.8 mg diarios; en la segunda mitad del embarazo de 4.4 mg/día para ascender al finalizar el mismo, a 8.4 mg/día.175


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La anemia del embarazo ocupa un lugar muy importante entre los factores de mortalidad y morbilidad infantiles. El 10 al 20% de defunciones maternas es atribuida a la anemia.181 La embarazada anémica tiene menor resistencia contra las hemorragias graves. Además las pacientes gestantes con anemia, presentan mayor incidencia de parto prematuro, nacimiento de feto muerto y mortalidad perinatal.181-183 Cifras bajas de estriol y signos de sufrimiento fetal durante el parto probablemente son el resultado de una oxigenación útero-placentaria deficiente, con la subsiguiente hipoxia fetal. La hipoxia, pro-bablemente, es la responsable de la mayor tasa de mortalidad perinatal cuando la anemia materna es importante.182-186 Igualmente se ha relacionado la concentración de hemoglobina materna y el peso del feto al nacer. Es conocido que la tasa de mortalidad neonatal y perinatal aumenta considerablemente cuando disminuye el peso al nacer. Resulta pues evidente la influencia de la anemia materna en la mortalidad infantil.181 La anemia predispone a ciertos trastornos patológicos durante la gestación. Se considera que la anemia ferropriva se acompaña de escasa tensión de oxígeno en el líquido amniótico,183 hipertrofia placentaria,184 hipoexcreción de estriol,185,186 e insuficiencia placentaria.187 También se ha reportado mayor incidencia de infección de vías urinarias y de preeclampsia.182,188 Actualmente se utilizan de una manera arbitraria los valores establecidos por la OMS como límites de referencia, pero estos valores subestiman los casos de "anemia" en las poblaciones asentadas en las altitudes. La altitud determina un incremento de 1 gramo de hemoglobina por cada 3 a 4% de disminución en la saturación de oxígeno arterial. Por ello, en un trabajo clásico Hurtado y cols,189 establecieron una corrección de la curva de hemoglobina, aumentando su valor en 4% por cada 1000 metros de altura sobre el nivel del mar. La ferritina sérica es utilizada en los estudios de población, para apreciar con gran precisión el tamaño de las reservas de hierro. Por ello la determinación de ferritina del suero es el método más sensible para identificar la deficiencia del oligoelemento.190-193 Al respecto la OMS,194 en 1975 afirma breve-mente: “...probablemente la determinación de ferritina del suero es el procedimiento más eficaz para valorar el estado del hierro en diferentes grupos de población, especialmente en la que no prevalece la anemia". Así, varios estudios han confirmado que la concentración de ferritina sérica es directamente proporcional a las reservas del hierro del organismo y que sus concentraciones varían paralelamente con las reservas corporales del mismo,190,192,193 pero otros estudios afirman que la ferritina elevada no descarta la carencia de hierro. Cuando un paciente se encuentra carenciado de hierro y al mismo tiempo es portador de un síndrome inflamatorio, el nivel de ferritina sérica puede ser elevada. Así el síndrome inflamatorio produce una deficiencia del hierro sérico, disminuye el coeficiente de saturación, aumenta la protoporfirina eritrocitaria, así como también un aumento de ferritina.195 La suplementación es un método de prevención de la carencia de hierro y es actualmente el método ideal para prevenir las carencias del oligoelemento, tanto en los países en desarrollo, como en los países ya desarrollados.196 Este tipo de intervención es particularmente necesaria en grupos poblacionales, como las mujeres gestantes y la dosis debe ser ajustada en función del estado de reservas marciales y del estado hematopoyético al inicio de la gestación.196 Varios trabajos realizados en países desarrollados han puesto en evidencia la eficacia de la su-plementación con hierro durante la gestación, no solamente para asegurar una hematopoiesis adecuada, sino también para mantener un buen nivel de reservas de hierro. Al comparar los grupos suplementados197-201 frente a los grupos controles, se ha puesto en evidencia que las pacientes que no reciben suplementación agotan sus reservas de hierro en el segundo y tercer trimestre de la gestación. Por su experiencia, Hercberg,196 recomienda que la suplementación debe ser administrada en forma precoz, por un período mínimo de 12 semanas y siempre acompañada de folatos. Nosotros igualmente hemos demostrado los efectos positivos de la suplementación de hierro en las mujeres gestantes y sus recién nacidos.159,202-208

C. Trabajos de Investigación sobre Hierro C.1. Indicadores Hematológicos del estado de Hierro de la Madre y el Recién Nacido El estudio transversal, cuantifica a 84 mujeres gestante, primigestas, en labor de parto a término, el estado de hierro. Los resultados demuestran que se tratan de mujeres jóvenes (20 ± 3.32 años de edad), con una edad gestacional promedio de 38.5 ± 2.3 semanas y cuya hemoglobina tuvo una media de 12.4 ± 1.22 g/dl y los niveles de ferritina fueron de 34 ± 2.08 ug/l (corrección logarítmica). La


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sangre de cordón tuvo una media de hemoglobina de 14.9 ± 1.61 g/dl y la ferritina de 147 ± 1.56 ug/l (corrección logarítmica).159,208 El análisis sin promedios, concluye que el 46% de las gestantes eran portadoras de anemia gestacional. Los niveles de ferritina revelan carencia (menor a 12 ug/l) en el 8% de pacientes. Entre 12 y 50 ug/l, que revelan deficiencia se encuentra el 60% de las pacientes. Sorprendentemente en la sangre de cordón se encontró 23 % de anemia.159,208 Las conclusiones de este trabajo permiten ver inmediatamente las cuantías de la carencia de hierro, incluso presente en pacientes primigestas y jóvenes. Estos datos obtenidos en primigestas, inquietó nuestra formación nutricional y las posteriores investigaciones que realizamos nos permitieron ampliar y ratificar muchas de las inquietudes científicas encontradas en nuestro primer trabajo.159,208 C.2. Efecto de la suplementación de hierro y ácido fólico en el peso al nacimiento El estudio de carácter longitudinal, prospectivo, ciego, en 87 pacientes, que tenían embarazo único, menor de 16 semanas al momento de la captación, residentes en la altura de Quito, sin suplementos vitamínicos, ni medicamentos antifólicos, y de curso normal. Ademas de las conductas establecidas, en el primer control prenatal se receptó talla, altura uterina y circunferencia abdominal. Previamente se extrajo sangre para evaluar los diversos parámetros del estado de hierro. Desde la semana 28 de gestación la paciente comenzó a recibir suplementación de una cápsula al día, que contenía 150 mg de sulfato ferroso y 400 ug de ácido fólico (grupo 1) o una cápsula de placebo (grupo 2). La administración fue aleatoria (estudio ciego randomizado). Minutos antes del parto se receptó una muestra de sangre materna. Posterior al nacimiento y luego del corte y pinzamiento del cordón umbilical, se receptó una muestra de sangre del cordón, lado placentario. A los 60 minutos del nacimiento se realizó antropometría del neonato. Se obtuvo también el peso de la placenta. Los resultados se presentan en las siguientes tablas:

Tabla 12: Características de las Gestantes y evolución de parámetros antropométricos

Grupo 1 (n =43) Grupo 2 (n = 44) p Edad Materna (años) 26.3 ± 5.1 28.1 ± 6.8 NS Talla Materna (cm) 151.7 ± 5.0 152 ± 5.2 NS Edad Gestacional Captación (sem) 13.0 ± 2.0 12.3 ± 2.4 NS Ganancia Peso 28 sem-Fin (kg) 5.4 ± 1.1 4.7 ± 1.6 <0.01 Aumento Altura Uterina (28s-fin) 9.2 ± 1.3 8.2 ± 1.8 <0.01 Aumento Perímetro Umbilical (28s-fin) 8.2 ± 3.0 8.4 ± 3.0 NS

Edad Gestacional Final (sem) 39.1 ± 1.2 38.6 ± 2.1 NS NS = No significativo

Tabla 13: Parámetros Bioquímicos del Estado de Hierro de las Gestantes de los dos grupos Grupo 1 Grupo 2

Parámetros Inicio (n = 43)

Final (n = 43) p Inicio

(n = 44) Final

(n = 44) p

Hemoglobina (g/dl) 12.8 ± 1.9 13.6 ± 1.5 <0.02 12.9 ± 1.7 12.5 ± 1.7 NS

Hematocrito (%) 38.9 ± 3.7 41.2 ± 3.2 <0.002 37.9 ± 3.1 37.6 ± 4.7 NS ZPP (ug/g Hb) 2.4 ± 0.8 2.2 ± 0.7 NS 2.4 ± 0.7 2.9 ± 0.8 < 0.01 Fe Sérico (mg/dl) 121 ± 27 123 ± 42 NS 121 ± 28 115 ± 38 NS

Ferritina (ug/l)* 19.9 ± 1.9 39.8 ± 1.9 < 10-6 19.9 ± 1.9 15.8 ± 1.9 < 10-6 * Media Geométrica; NS = No significativo

Tabla 14: Antropometría y estatus del Fe: Recién Nacidos y Placenta GRUPO 1 (n = GRUPO 2 (n = 44) p


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43) Peso Recién Nacido (g) 3125 ± 250 2885 ± 365 <0.001

Talla Recién Nacido (cm) 48.8 ± 1.6 47.4 ± 2.9 <0.001

Perímetro Cefálico (cm) 34.7 ± 0.8 34.1 ± 1.3 <0.01

Perímetro Braquial (cm) 10.2 ± 0.6 9.8 ± 0.7 <0.01

Hemoglobina (g/dl) 15.9 ± 1.9 16.3 ± 2.4 NS Hematocrito ( % ) 48.8 ± 6.1 50.3 ± 7.3 NS ZPP (ug/g Hb) 3.4 ± 0.9 4.0 ± 1.2 < 0.04 Fe Sérico (mg/dl) 141 ± 29 133 ± 31 NS Ferritina (ug/l)* 158 ± 1.9 100 ± 1.0 < 10-6 Peso Placenta (g) 460 ± 17 413 ± 62 <0.01

La administración de hierro y ácido fólico en el presente trabajo, no influyó en la duración de la gestación, datos ya reportados por Blot y cols.191 y Tchernia y cols.,209,210 Se observa que las pacientes que recibieron hierro y ácido fólico tuvieron una ganancia de peso superior, que nos hace suponer existió un efecto benéfico en el mayor aumento del peso de la madre y que se refleja en el peso del recién nacido (p<0.001), probablemente debido a la mayor tasa de hemoglobina (p<0.02), que facilita la oxigenación celular y por lo tanto todos sus procesos metabólicos.202 Estos datos permiten confirmar los bien conocidos efectos de la suplementación con hierro y ácido fólico en el embarazo, sobre los valores de hemoglobina al finalizar el mismo, los mismos que reportan niveles elevados de hemoglobina al momento del parto en mujeres suplementadas con hierro y ácido fólico.211-213 Estos valores reflejan los datos encontrados sobre el comportamiento del hematocrito.202 La protoporfirina eritrocitaria identifica la existencia de un deficiente aporte de hierro a la médula en el grupo que recibió placebo. El aumento significativo encontrado confirma este deficiencia en el aporte (p<0.001); Prual y cols.,214 han reportado resultados similares. En el grupo que recibió hierro y ácido fólico, la protoporfirina eritrocitaria no varía significativamente, por lo que se puede afirmar que la suplementación recibida no permitió que se desarrolle una falta de aporte de hierro a la médula, pese a las grandes demandas del oligoelemento en el embarazo y que seguramente contribuyó para que los niveles de hemoglobina tengan un aumento significativo.202 Los niveles de ferritina mejoran ostensiblemente en el grupo 1; efecto opuesto existe en el Grupo 2. Estos hallazgos confirman que la administración de hierro en el embarazo, previene la pérdida de las reservas del elemento y que probablemente en mujeres que inician el embarazo con ferritina en valores normales y reciben suplementación, mantienen o incrementan sus niveles. En nuestro estudio con la dosis diaria de hierro y ácido fólico administrada logramos un aumento de los niveles de ferritina al finalizar el embarazo; en tanto que, en el grupo que recibió placebo la ferritina disminuyó,202 datos también reportados por diversos autores.209,211-215 Los datos encontrados, así como los reportados por otros autores, afirman que la utilización del tratamiento preventivo con suplementación de este mineral dan resultados beneficiosos en la madre y el niño. Investigaciones realizadas por Blot y cols.,191 Tchernia,209 Hercberg y cols.,211 Chen Xue Cun y cols.,213 Prual y cols.,216 reportan resultados con la misma tendencia. El peso del recién nacido es mayor en las madres suplementadas con hierro y ácido fólico (p<0.001). Esta diferencia significativa en favor del Grupo 1 tendría relación con los niveles normales de hemoglobina y ferritina materna, que permitieron al feto tener mayores posibilidades de crecimiento. Esta mayor posibilidad de crecimiento, se ve reflejado en el curso del embarazo, por el aumento significativo de la altura uterina (p<0.01), aunque aquella diferencia no es demostrativa en la medida del perímetro umbilical, seguramente por su gran variabilidad interpersonal.202 Pensamos que la suplementación de hierro a partir de las 28 semanas de embarazo, si mejoran el peso vital y los otros parámetros de crecimiento, especialmente porque este rápido crecimiento ocurre


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durante las 20 últimas semanas de gestación,217 y que por la experiencia de esta investigación, el crecimiento fue también importante, pese a que la suplementación se inició al comenzar el tercer trimestre de gestación. Estos datos del peso fetal corroboran los encontrados en la talla del recién nacido, la cual fue mayor en los niños provenientes de madres que pertenecieron al Grupo 1, sin embargo de que resultados diferentes los encuentra Zittoun y cols.212 en su trabajo. El mismo análisis corresponde a los datos favorables relacionados a la antropometría de los recién nacidos del Grupo 1.202 Los valores de hemoglobina fetal, no presentan diferencias significativas en los dos grupos (pNS), probablemente debido a que la hemoglobina y el hematocrito del feto no varían, porque la placenta obtiene hierro de la madre en cantidades suficientes para el feto y establece niveles normales de hematocrito y hemoglobina, aún cuando la madre sufra una grave anemia ferropénica. Estos datos también han sido confirmados por Hercberg y cols.211 y otros autores.138,159,212-218 El hierro sérico en los recién nacidos no reporta diferencia significativa al comparar los dos grupos (pNS), confirmando que no es un buen indicador de las reservas del mineral, tanto en la madre como en el recién nacido.202 Sin embargo la ferritina fetal fue significativamente diferente al comparar los dos grupos (p<10-6). Los neonatos de madres suplementadas nacieron con mejores reservas de hierro, que los recién nacidos del grupo de madres que recibieron placebo, que presentaron reservas también normales, pero con valores inferiores. Este comportamiento es idéntico a los resultados encontrados por diferentes autores que están a favor de la existencia de un transporte activo del hierro de la madre al feto.191,219-221 Este transporte se realizaría contra un gradiente de concentración.172,222 Mecanismos placentarios poco conocidos atrapan la transferrina materna, movilizan el hierro y lo transportan activamente al feto contra un gradiente de concentración. En este estudio la ferritina del cordón, no esta ligado al estado de las reservas maternas de hierro. La ausencia de correlación entre la ferritina materna y la ferritina de cordón está anotado en varios estudios de diversos autores.173,191,218,223-225 En nuestro estudio tampoco encontramos una correlación positiva entre la ferritina materna y la de cordón en el grupo suplementado (pNS) y en el grupo que recibió placebo (pNS).202 C.3. La administración de Hierro sacarosa y su influencia en la madre y el recién nacido El tipo de alimentación constituye la fuente básica de la deficiencia de hierro, principal oligoelemento involucrado en su fisiopatología. La alimentación fundamentalmente de origen animal, es una fuente importante de hierro. Sin embargo este tipo de alimentos no está al alcance de los más pobres. Es así, que diversos trabajos sugieren la importancia de una suplementación de hierro, en especial en pacientes que tienen un alto riesgo para desarrollar anemia: lactantes, niños en crecimiento y embarazadas. Es conocido que la terapia de suplementación involucra un tiempo prudencial no menor a dos o tres meses de tratamiento. Las condiciones de los mecanismos de absorción de hierro, requiere condiciones que generalmente producen sintomatología digestiva alta, que son el motivo principal para abandonar el tratamiento. De ahí que el problema se vuelve crónico y de difícil resolución. Una de las condiciones en las cuáles es urgente una temprana, útil y adecuada suplementación, constituye justamente la mujer gestante. El tratamiento con hierro parenteral es un método más complicado y de mayor costo que el tratamiento con hierro oral. Hasta un 2% de las pacientes que reciben hierro parenteral pueden desarrollar reacciones sistémicas agudas graves, como hemólisis, hipotensión, colapso circulatorio, vómitos, dolores musculares y shock anafiláctico.226 Otras pacientes sufren reacciones más tardías que se caracterizan por pirexia, mialgias y artralgias.227 La frecuencia de los efectos colaterales con el empleo del hierro parenteral permiten la recomendación reciente que la dosis nunca exceda de los 2 ml en 24 horas.227 Entre un 0.6 y 2.3% de los pacientes tratados con hierro dextrano presentan reacciones anafilácticas con alto riesgo para la vida, caracterizadas por síntomas como colapsos cardiovasculares repentinos y graves procesos de dificultad respiratoria.226,228,229 Sin embargo de estos efectos negativos, la introducción farmacológica del hierro sacarosa ha constituido una alternativa válida por sus efectos secundarios francamente inferiores. El hierro sacarosa no ha causado toxicidad en estudios crónicos intravenosos, tanto en humanos, como en animales.230


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El trabajo de diseño prospectivo, randomizado y observacional, de muestra aleatoria incidental, fue de 105 pacientes, divididas en tres grupos: Grupo A: Administración intravenosa de Hierro Sacarosa 100 mg: 28 semanas de edad gestacional (n = 42). Grupo B: Administración intravenosa de Hierro Sacarosa 100 mg: 28 y 32 semanas de edad gestacional (n = 30). Grupo C: Tabletas de sulfato ferroso 100 mg, mas 400 ug de ácido fólico. Una tableta cada día desde la semana 28 de edad gestacional, hasta el final del embarazo (n = 33). Todas las pacientes tuvieron criterios de inclusión uniformes y su distribución por grupo fue aleatoria. A las 28 semanas de gestación se obtuvo una muestra de sangre (hemoglobina y ferritina sérica). Inmediatamente, se procedía a la administración intravenosa de hierro sacarosa (100 mg) a los grupos descritos. La administración fue realizada en 5 minutos para el total de la ampolla. Las pacientes del grupo C iniciaron la administración oral descrita. A las pacientes del grupo B se repitió la administración a las 32 semanas. Finalmente a todas las pacientes, a las 36 semanas de gestación, se procedía a obtener una nueva muestra de sangre con la misma finalidad. Durante el parto se obtuvo una muestra muestra de sangre de cordón umbilical, lado placentario. Los antecedentes obstétricos de las pacientes no fueron diferentes (pNS). Los datos del estado de hierro y la antrpometría de los recién nacidos se presentan en las siguientes tablas:

Tabla 15: Niveles de hemoglobina y ferritina de la madre y del recién nacido.

Grupo A (n = 42)

Grupo B (n = 30)

Grupo C (n = 33) P

Hb (g/dl): 28 semanas 12.0 ± 0.7 12.0 ± 0.9 12.5 ± 0.8 0.01 Hb (g/dl): 32 semanas 12.6 ± 0.7 Hb (g/dl): 36 semanas 12.7 ± 0.6 12.9 ± 0.5 12.2 ± 0.7 0.0003 Hb RN (g/dl) 16.5 ± 2.2 16.2 ± 2.2 15.7 ± 2.3 10-6 Ferritina (ug/l): 28 semanas 12.0 ± 1.9 10.9 ± 2.1 17.3 ± 1.7 10-6 Ferritina (ug/l): 28 semanas 18.2 ± 1.7 Ferritina (ug/l): 36 semanas 20.8 ± 1.6 25.7 ± 1.6 19.9 ± 1.3 10-6 Ferritina RN (ug/l) 169.8 ± 1.7 158.4 ± 2.0 169.8 ± 1.6 10-6

Tabla 16: Edad gestacional y datos antropométricos de los recién nacidos.

Grupo A (n = 42)

Grupo B (n = 30)

Grupo C (n = 33) p

EG nacimiento 273 ± 9 275 ± 4 274 ± 10 NS Peso Recién Nacido (g) 3001 ± 450 3184 ± 238 2892 ± 272 0.004

Talla Recién nacido (cm) 48.0 ± 2.2 48.2 ± 1.9 48.0 ± 3.2 NS

PC Recién nacido (cm) 34.0 ± 1.6 34.1 ± 1.3 33.8 ± 1.7 NS PB Recién nacido (cm) 9.8 ± 0.4 10.0 ± 0.8 9.4 ± 0.7 0.0007

EG: edad gestacional; PC: perímetro cefálico; PB: perímetro braquial El análisis de la altura uterina, que constituye un indicador directo del crecimiento fetal permite observar que a la semana 36 existe un incremento significativo para las pacientes del Grupo B (p<0.001). Si observamos el incremento de la altura uterina en el tercer trimestre (entre las semanas 28 y 36 de gestación), se observa que el grupo B tuvo un incremento mayor (p<0.01). Al contrario de la ganancia de peso, la altura uterina si es un indicador directo del crecimiento fetal y que posteriormente se confirma con el mayor peso al nacimiento de los recién nacidos de este grupo. Es importante destacar igualmente, que el menor incremento en la altura uterina presenta el grupo C, que justamente tiene los recién nacidos de menor peso al nacimiento.203


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Previa a la intervención, los niveles de hemoglobina son diferentes significativamente (semana 28). Esta diferencia significativa es porque las pacientes del grupo C, tienen un nivel mayor de hemoglobina (p<0.01), situación que se confirma con los niveles de ferritina, que también son significativamente mayores para este grupo (p<10-6). En forma interesante, estas pacientes del grupo C, a la semana 36 de edad gestacional tienen los niveles menores de los mismos parámetros, encontrándose a esta edad gestacional una diferencia significativa, pero en este caso los niveles de hemoglobina (p<0.0003) y de ferritina son mayores en el Grupo B (p<10-6). Los valores de hemoglobina en los recién nacidos también son diferentes y estadísticamente significativos, siendo mayores en los dos grupos que recibieron hierro sacarosa y menor en el grupo que no recibió esta administración. La ferritina en los recién nacidos también es diferente entre grupos, pero en forma interesante es menor en los recién nacidos de las madres del grupo B (p<10-6). 203 Los resultados precedentes permiten observar con facilidad que el incremento de los niveles de hemoglobina, seguramente responde a las dosis de hierro administrado, situación que se revela en sus niveles de ferritina. Varias investigaciones han reportado niveles mayores de hemoglobina, si las reservas son mayores,227,231,232 tal como sucede en las pacientes de nuestra investigación. 203 ZINC DURANTE LA GESTACION La importancia de un adecuado estado de nutrición de zinc de la madre durante el embarazo ha sido demostrada en muchas especies de mamíferos, en los cuales éste ha resultado esencial para el desarrollo fetal normal.233 El zinc es un elemento de gran importancia nutricional, particularmente durante los períodos de rápido crecimiento fetal como es el período embrionario y fetal.234,235 Al estudiar la concentración sérica de zinc durante el embarazo, se ha encontrado una tendencia decreciente significativa, aspecto que también ha sido referido por otros autores.236-241 El descenso del zinc plasmático en la gestación normal, se ha explicado por diferentes factores: hemodilución, disminución de la albúmina, aumento de los niveles hormonales, aumento de los eritrocitos que se sugiere por un aumento de la síntesis de anhidrasa carbónica y aumento de las necesidades de zinc para el desarrollo y crecimiento ovular.240 En investigaciones clínicas realizadas en mujeres gestantes se comprobó que la concentración plasmática de zinc disminuye a lo largo de la gestación normal, encontrándose una correlación lineal negativa entre los niveles plasmáticos y la semana de gestación.237 Algunos autores refieren que la concentración sérica del zinc en el recién nacido es independiente de los niveles maternos; además la concentración de zinc del recién nacido es independiente de la concentración amniótica en el embarazo a término.237,242 También se ha reportado una correlación positiva entre el peso fetal y el zinc plasmático materno, existiendo una correlación lineal entre peso fetal y concentración de zinc en el líquido amniótico; iguales reportes existen entre la talla fetal y niveles de zinc del líquido amniótico.234,237,242 En evaluaciones de zinc sérico durante el parto y en el recién nacido se descubrió que los valores de zinc fueron significativamente más altos en sangre de cordón umbilical que en sangre materna.243 El zinc es transferido pasivamente de la madre al feto a través de la placenta, existiendo un mecanismo de transporte activo placentario.244 Otros estudios sugieren que la transferencia placentaria de zinc es un proceso secretorio ascendente y esta tasa de paso está limitada por la acumulación de zinc por el feto.245 El tejido placentario libre de sangre contiene cerca de 4 veces mayor concentración de zinc que la sangre de cordón.246 Durante el embarazo aumentan considerablemente las necesidades de zinc, produciéndose con frecuencia situaciones deficitarias que rápidamente podrían influir sobre el desarrollo fetal.238 El promedio adicional necesario para la absorción de zinc debido al producto de la concepción es de aproximadamente 0.4 y 0.75 mg/día durante las primeras 10 semanas. Posteriormente debería ser ligeramente menor (0.1 - 0.6 mg/día),247 aunque existen reportes que los requerimientos fetales de este oligoelemento aumentan 50 veces durante los últimos dos trimestres del embarazo.238 Se calcula que se retienen 100 mg de zinc en los tejidos maternos y fetales durante el embarazo, que equivale casi al 5% del contenido corporal fetal. Si se absorbe casi el 25% de zinc en la dieta una mujer necesitará consumir 4 mg adicionales para cubrir los requerimientos gestacionales en el tercer trimestre. Por ello, las necesidades dietéticas aumentadas correspondientes de zinc en el primero y segundo trimestre son de 0.5 y 1.5 mg respectivamente.237


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Las mujeres fumadoras tienen un mayor riesgo de deficiencia de zinc.239 El consumo de alcohol también puede disminuir la concentración de zinc, ya que aumenta su excreción y disminuye su concentración plasmática.241 Se manifiesta además que existe relación entre la deficiencia de zinc y alcoholismo crónico y entre el estado de zinc bajo en embarazos y malformaciones fetales y bajo peso al nacer.248 La deficiencia de zinc conduce por un lado al descenso de la acción de la timidina quinasa, seguido de fallos en la actividad de DNA dependiente, RNA polimerasa, causando daños en la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas apareciendo afectos diversos órganos y tejidos en diferentes localizaciones.249,250 También el requerimiento de zinc por muchas enzimas involucradas en la expresión genética podrían explicar el efecto inmediato de la deficiencia en el crecimiento y reparación celular.247 Varios estudios que correlacionan los niveles de zinc con el peso del recién nacido, los cuales comprueban una correlación significativa con el peso al nacimiento.241,245,251-261 Finalmente, se ha manifestado que las concentraciones de Zinc participan en la RPM, porque éste elemento tiene papel importante en la actividad antimicrobiana y antiviral del líquido amniótico.262,263 Sikorski y col.,264 postularon la deficiencia de Zinc como mecanismo de patogenia de RPM. al establecer los siguientes parámetros: producción disminuida de proteínas esenciales - inducción de muerte celular- alteración de reacción mediada por células - patrones anormales de contracción - alteración de la síntesis de prostaglandinas - mayor suceptibilidad de infecciones vaginales. También se ha citado que una deficiencia de Zinc durante el embarazo puede desencadenar hipertensión, trabajo de parto prolongado y hemorragia intraparto; en el feto puede ocasionar recién nacidos prematuros con bajo peso y malformaciones congénitas.265,266

D. Trabajos de Investigación sobre Zinc

D.1. Análisis de la influencia de los niveles de Zinc en el peso al nacimiento El estudio fue transversal en 48 pacientes con embarazo a término, normales, en labor de parto. Se obtuvo muestras de sangre materna y de cordón umbilical, lado placentario. La determinación del zinc sérico se realizó por espectrofotometría de absorción atómica. La antropometría del recién nacido fue realizada a la primera hora de vida. Para la clasificación del peso recién nacido, utilizamos la edad gestacional, aplicando las tablas de peso adecuadas por Vásconez y cols.267 Las pacientes tuvieron una media de edad de 26.6 ± 5.5 años, tuvieron recién nacidos con una media de 3075 ± 343 gramos. Para cumplir los objetivos del trabajo, analizamos los resultados en las siguientes tablas:

Tabla 17: Niveles de Zinc maternos, Peso y Talla del Recién Nnacido

Peso Talla Zinc < 0.7 ( n = 9 ) Zinc > 0.7 y < 1.2 ( n = 31 ) Zinc > 1.2 ( n = 8 )

2880 ± 340* 3099 ± 338* 3206 ± 315*

47.1 ± 0.9* 48.0 ± 3.9* 49.1 ± 1.2*

* p<0.05 (Kruskal-Wallis)

Tabla 18: Clasificación de los recién nacidos por peso de acuerdo a la edad gestacional media ± SD Peso bajo (n=4) Peso normal (n=36) Peso elevado (n=8)

2517 ± 127 3045 ± 267 3492 ± 219

Si relacionamos los niveles de zinc maternos con el peso de los recién nacidos encontramos una asociación estadísticamente significativa (p<0.05), fenómeno que también ha sido demostrado en otros estudios.236,237,241,246,256 Está asociación positiva confirmaría la influencia de los niveles de zinc maternos en el peso de los recién nacidos (p<0.05). Igual resultado se presenta con relación a la talla de los neonatos (p<0.05).268 Tomando como referencia las tablas de peso del recién nacido de acuerdo a su edad gestacional estandarizadas para la población de Quito por Vásconez y cols.,267 realizamos una clasificación de


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los recién nacidos en peso bajo, normal y elevado. Los niveles de zinc sérico de los recién nacidos con los pesos de los mismos en los tres grupos establecidos y encontramos una asociación estadística significativa entre los tres grupos (p<0.05), pero encontramos que está asociación es más acentuada entre el grupo de peso bajo y el grupo de peso normal (p<0.02).268 Resultado similar ha reportado Malhotra y cols.246 D.2. Influencia de los niveles de zinc en la ruptura prematura de membranas De diseño transversal, caso – control, incluyó 48 pacientes por grupo. Todas las gestantes tenían edad gestacional mayor a 28 semanas, con RPM (grupo control), embarazo único, sin antecedentes de anticoncepción oral, con feto vivo y sin patología crónica u obstétrica sobreañadida. La RPM se comprobó por cristalografía y ecografía obstétrica. Finalmente se receptó una muestra de sangre para la dosificación de zinc, por espectrofotometría de absorción atómica. Los resultados presentamos en la siguiente tabla:

Tabla 19: Edad, parámetros obstétricos y niveles de Zinc: casos y controles Caso (n=48) Control (n=48) Edad (años) 26.06 ± 6.86 27.63 ± 6.39 NS Gestas (n) 2.77 ± 2.02 3.15 ± 2.43 NS Partos (n) 1.33 ± 1.88 1.58 ± 2.22 NS Edad gestacional 36.29 ± 3.02 38.68 ± 1.91 0.0001 Zinc (mg/l) 0.658± 0.326 1.260 ± 0.653 <10-6

Los dos grupos son comparables (pNS) (a excepción de la edad gestacional). En los dos no existía el antecedente del uso de anticonceptivos hormonales al menos 6 meses previos a la fecha de inicio del embarazo, dato interesante e importante, por cuanto se ha demostrado que esta conducta disminuye los niveles de zinc materno.241,269 Así, encontramos un valor de zinc sérico materno significativamente mayor (p<10-6) en el grupo control frente al grupo de casos, datos que podrían revelar un factor nutricional importante en los casos de ruptura prematura espontánea de membranas amnióticas, confirmando los estudios realizados por Sikorski.264 Además, la concentración sérica de zinc del grupo control está en los rangos establecidos como normales, pero los niveles obtenidos en el grupo con RPM se encuentran bajo este rango de la normalidad.241 Es importante manifestar que los niveles de zinc disminuyen fisiológicamente en forma progresiva con el avance de la edad gestacional, básicamente debido a efectos de dilución por el mayor volumen plasmático existente,241 y por lo tanto era de esperarse que en el grupo control, que tuvo una mayor edad gestacional los niveles de zinc sería menores a los niveles encontrados y quizá este sería un factor para igualar o ser menores a las cuantías de zinc reportados para las pacientes del grupo de casos. Sin embargo, en el grupo casos el nivel de zinc es más deficitario, pese a una menor edad gestacional, que permite ratificar y confirmar que la disminución de este oligoelemento se encuentra muy relacionado con la ruptura prematura de las membranas amnióticas.263 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Belizan J, Villar J, Valverde V, Lechtig A, Delgado H, Klein R: Nutrición de la Embarazada En: O'Donnelll

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Crecimiento fetal: su evaluación clínica En el marco de la evaluación nutricional de la gestante, es de particular importancia la valoración del crecimiento fetal, especialmente si es dirigido a realizar una intervención temprana en casos especiales, mediante la aplicación de medidas correctivas intra y extrauterinas que permitan mejorar la evolución del producto.1,2 El desarrollo fetal intrauterino se basa en tres fenómenos fisiológicos: a. conservación o supervivencia (etapa blastogénica), b. diferenciación (etapa embrionaria), y c. crecimiento (etapa fetal). Para los dos primeros procesos es necesario muy pocos nutrientes, por lo que no se ven afectados de manera importante por los trastornos de deficiencia nutricional moderados; pero para el tercero, el crecimiento, por ser muy sensible necesita un mayor número (calidad y cantidad) de nutrientes. Si aquellos no se encuentran disponibles, se produce como efecto final un enlentecimiento en el proceso.3 Si la gestante atraviesa un estado de deficiencia nutricional grave y se encuentra en la etapa blastogénica, puede llevar a la muerte del blastocito, pero más frecuente es el efecto adverso que se presenta sobre la mucosa uterina o sobre el proceso de nidación. En la etapa embrionaria compren-dida entre la tercera y octava semana (embrión mide 3 cm de longitud y pesa 6 gramos) se realizan delicados procesos de diferenciación y organización, debiendo existir todos lo nutrientes y en perfecto


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equilibrio, condición que se ve alterada en un trastorno de deficiencia nutricional, produciendo malformaciones, como el déficit zinc o folato.3 En la etapa fetal, que corresponde del tercero al noveno mes y que se caracteriza principalmente por el aumento del tamaño de células ya existentes (crecimiento fetal), en los estados de deficiencia nutricional, la valoración del crecimiento fetal es primordial, pues se establecerá si existe bajo peso fetal. Con esta finalidad se pueden utilizar varios métodos de diagnóstico: a. medida de la altura uterina con cinta métrica, método con una alta especificidad. (apenas 10% de falsos positivos).4,5 Al respecto de esta cuantificación, nosotros hemos encontrado una correlación significativa entre el peso fetal y la altura uterina, ratificando que este parámetro, de fácil utilización práctica, verifica en forma sensible el verdadero crecimiento fetal, el mismo que puede ser reflejado en el aumento de peso materno. b. diámetro biparietal ecógrafico, que revela fundamentalmente el crecimiento cefálico y que tiene limitaciones,6 las mismas que se refieren fundamentalmente a los errores en la medida, y los métodos utilizados para el efecto. c. volumen intrauterino total ecográfico, que tiene mayor sensibilidad que el precedente7, y d. perímetro fetal abdominal ecográfico, que complementa la información obtenida por ultrasonido.8 e. perímetro abdominal materno, medido con cinta métrica siempre a nivel del ombligo, independientemente de la edad gestacional. Mide por lo tanto el volumen uterino. Nuestros estudios, revelan que constituye un parámetro importante, pero de menor sensibilidad que la altura uterina, debido básicamente a que nuestra población es de talla corta y por lo general con acumulo de grasa a nivel abdominal. Ello hace que la media sufra un desvío estándar amplio y por lo tanto una disminución de su sensibilidad y especificidad para valorar el crecimiento fetal. Pero resulta valioso si el análisis se realiza en conjunto con la altura uterina y el peso materno.9 No olvidemos, que a partir del tercer mes los huesos fetales se calcifican consistentemente, el tejido adiposo aparece al cuarto mes y hacia los dos últimos dos meses se deposita 0.5 kg de grasa subcutánea. El peso fetal aumenta de 6 gramos en la etapa embrionaria a 3.500 gramos al final de los nueve meses. Igualmente, el contenido proteínico aumenta de 0.4 a 362 gramos.3 La placenta juega un papel vital en la tasa de intercambio de nutrientes y productos de desechos entre la madre y el feto. Este intercambio está determinado por la superficie coriónica (12.6 m2) y la velocidad de la circulación en ambas partes. Al término de la gestación el riego sanguíneo uterino es del 10% del gasto cardíaco materno; el 90% va hacia la placenta y en igual forma el 55% del gasto cardíaco fetal cursa igual destino. Diversos estados de deprivación nutricional, conllevan una alteración en el crecimiento placentario, que por los hechos fisiológicos anotados, afecta gravemente el desarrollo y crecimiento fetal.10,11 El requerimiento energético fetal durante el tercer trimestre esta alrededor de 43 Kcal/Kg/día. Esta energía es aportada en su mayoría por la glucosa, que a su vez es transportada a través de la placenta por difusión facilitada.12 Al término del embarazo el feto necesita 35 g/día de glucosa, de los cuales 20 gramos son utilizados como combustible y 10 gramos son utilizados en la síntesis de triglicéridos, glucógeno y aminoácidos no esenciales.12 En iguales condiciones a la glucosa los ácidos grasos y las cetonas son transportadas a través de la placenta.13 El paso placentario de aminoácidos se produce por transporte activo, siendo más rápido para los aminoácidos neutros que para los ácidos.14 Los aminoácidos a nivel fetal se utilizan en parte como combustible y la gran mayoría participa en la síntesis de nuevos tejidos. La mitad de los aminoácidos son sintetizados y la otra mitad son transportados a través de la placenta.15 El cálculo de las necesidades de aminoácidos fetales se realiza basándose en la producción de urea fetal y de la acumulación total de nitrógeno en el cuerpo fetal.16 El aumento de nitrógeno en los tejidos fetales ocurre en un rango de 1.9 - 2.2 g/proteína/Kg /día, entre las 28 y 37 semanas de gestación y la retención disminuye durante las últimas tres semanas, etapa en la cuál existe el máximo aumento de tejido graso fetal.15 En el último trimestre, por la oxidación fetal de los aminoácidos se produce alrededor de 600 mg de urea/Kg/día, de los cuales 547 mg/Kg/día son filtrados por la placenta, 15


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mg/Kg/día excretados por orina fetal y 2 mg/kg/día son retenidos en el total de agua corporal del feto.12,13 El aumento de peso materno La ganancia de peso materno durante el embarazo es un componente indispensable e integrador, de gran importancia en la atención prenatal. En 1970, la National Academy of Sciences y Maternal Nutrition and Course of Pregnancy, manifestaron que el aumento de peso al final de la gestación debe estar entre 10 a 12 Kg, al mismo tiempo que contraindicaban absolutamente las restricciones en la dieta.17 En 1990, el Institute of Medicine (IOM) luego de revisar las publicaciones científicas existentes, proponen nuevas pautas para un aumento ponderal gestacional óptimo, tomando en cuenta el equilibrio energético materno y su relación con el peso gestacional.18 La IOM en base al peso pregestacional para la talla {índice de masa corporal [IMC = peso(kg)/talla2(mt)], establece variacio-nes independientes de aumento de peso materno, desde apenas antes del embarazo hasta el parto a término. Así para embarazadas con un BMI pregestacional normal de 19.8 a 26 que corresponde a un peso corporal pregestacional ideal (IMC de 90 a 120%), se recomienda un aumento de peso materno de 0.5 Kg/semana durante el segundo y tercer trimestre, llevando a un aumento total de 12.5 a 17.5 kg. Si la gestante tiene un BMI pregestacional < 19.8 o un IBW < 90%, se recomienda un aumento mayor a 500 g/semana durante el segundo y tercer trimestre, llevando a un aumento total mayor de 14 y en algunos casos a valores cercanos a 20 kg. Para gestantes con sobrepeso y que por lo tanto tienen un BMI pregestacional > 26 - 29 o un IBW 120 a 135% se ha establecido un aumento menor de 350 g/semana durante el segundo y tercer trimestre, llegando a un aumento total de 7.5 a 12.5 kg. En el caso de embarazadas obesas con un BMI pregestacional > 29 o IBW > 135% el aumento de peso total recomendado es de 7.5 Kg. En todo caso, es importante reconocer que debe existir una recomendación individualizada para las adolescentes y mujeres con talla baja (< 1.57 m), pero debemos intentar aumentos de peso en el extremo superior e inferior de la variación, respectivamente,19 además que pensamos que esta recomendación individual debe ser requerida para cada paciente en particular. En el caso de un embarazo gemelar se ha determinado que el aumento de peso será de 750 gramos por semana durante el segundo y tercer trimestre, llegando a un aumento total de 17.5 a 22.5 kg.20 Distribución de la Ganancia de Peso De la ganancia total de peso al final del embarazo se distribuyen aproximadamente 3.400 gramos para el feto, 600 gramos en placenta, 800 gramos en líquido amniótico, 970 gramos en el aumento del peso uterino, 405 gramos en mamas, 1.250 gramos por el aumento del volumen sanguíneo, 1.680 gramos de líquido intersticial y 3.345 gramos como depósito de grasa materna. El total aproximado es de 12.5 kg.21,22 En todo caso, se ha calculado que el peso del recién nacido representará el 25% del total de la ganancia de peso materno.21 En nuestros estudios, este el peso del recién nacido varía en un porcentaje que va del 20 al 27% del total de la ganancia de peso materno. Hytten y Leithc23 correlacionan la disminución de la preeclampsia y de la mortalidad del recién nacido de bajo peso, con una ganancia de peso de 0.45 Kg/semana durante las últimas 20 semanas y establecen un rango de ganancia de peso en la primigesta para cada cuarto de su embarazo, ganancia que ha sido aceptada como ideal por la mayoría de los investigadores en el campo nutricio-nal materno (siempre y cuando la gestante tiene un BMI ideal). Este aumento de peso es el siguiente:

Edad Gestacional Aumento de peso / semanal 00 – 10 semanas 0.065 Kg 11 – 20 semanas 0.335 Kg 21 – 30 semanas 0.450 Kg 31 – 40 semanas 0.335 Kg


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La valoración de la ganancia de peso durante el embarazo puede ser un método de diagnóstico útil para identificar a gestantes con un embarazo que no tiene un desarrollo normal, pero es necesario tener en cuenta la composición del cuerpo materno, considerando parámetros como el crecimiento fetal (altura uterina y métodos ecográficos)4-8 que influye en los cambios de tejidos maternos al incrementar tejido magro, grasa y/o agua corporal,24 los cuales pueden ser estimados mediante la eva-luación del total de agua, densidad y potasio corporal.25,26 Algunos investigadores han determinado que un período de poco aumento de peso antes de las 32 semanas de gestación se relaciona con un bajo peso al nacer del producto.27 Existen otros factores clínicos que pueden ser tomados como recursos para la valoración nutricional sistémica de la embarazada: a. grosor del pliegue cutáneo a nivel del tríceps (puede ser afectado por el estado de hidratación o

cantidad de grasa subcutánea acumulada),28 y b. circunferencia del brazo. Los dos parámetros son ampliamente recomendados por algunos autores en la valoración del estado nutricional de adolescentes embarazadas.28-30 Nuestros estudios también han ratificado esta recomendación.9 La presencia de signos clínicos que evidencian deficiencia nutricional son muy raros en mujeres en edad de procrear, sin embargo pueden hacer su aparición en circunstancias extremas, como en caso de pacientes con trastornos alimentarios y cuando está sometida a estados de hambre o mala alimentación en forma crónica (pobreza, patologías concurrentes, etc). Es común la erosión del esmalte dentario, inflamación de glándulas parótidas y falta de grasa subcutánea (anorexia nerviosa, bulimia nerviosa).31 Aspectos Sociodemográficos Es de vital importancia los aspectos sociodemográficos, estilo de vida, antecedentes patológicos y preferencias dietéticas, que permiten establecer una detección oportuna de potenciales problemas nutricionales y de factores que pudieran contribuir a ellos, identificando así mujeres que requieran mayor valoración y atención nutricional, para promulgar el establecimiento de programas tendientes a mejorar su nutrición.31 La condición sociodemográfica de pobreza y de gestación en la adolescencia se ve directamente relacionados con recién nacidos de bajo peso y pretérminos,32-34 condición posiblemente explicable porque la adolescente continúa todavía creciendo, criterio que actualmente sigue aún controvertido.35,36 Esta situación se complica aún más cuando la gestante pertenece a un grupo étnico negro, pues se ha establecido que el peso fetal al nacer es menor y que en aquellas adolescentes con una ganancia mayor de peso durante su embarazo es retenido por más de seis semanas postpar-to.31,36 Hábitos durante el embarazo Tabaquismo: Es importante considerar el tabaquismo en la madre gestante (antes y durante el embarazo), pues produce recién nacidos de bajo peso y aumenta el metabolismo y las necesidades de vitaminas C y cobalamina.31 En pacientes fumadoras se ha establecido un estado de vasoconstricción placentaria, fenómeno que explica con facilidad el escaso peso de los recién nacidos. Además se ha determinado que en pacientes fumadores se podría ocasionar daños a nivel de placenta, embrión y feto e incluso en el niño postnacimiento.37 El tabaco incrementa el riesgo de retardo en el crecimiento y complicaciones al nacimiento: desprendimiento de placenta y sangrado vaginal, son 92% más frecuentes en pacientes fumadoras de un paquete por día, frente a las no fumadoras.37 El riesgo de aborto espontáneo y muerte neonatal se incrementa directamente con el incremento de madres fumadoras. Se ha observado un asociación positiva entre madres fumadoras y la muerte súbita infantil.38 El hábito de fumar es la causa más prevalente del bajo peso al nacimiento.39 En general se calcula que le hábito de fumar reduce 200 gramos en promedio del peso del recién nacido, frente a las no fumadoras.37 Los estudios de investigación realizados por nosotros, han encontrado grandes dificultades para el establecimiento de responsabilidades clínicas en la evolución de la gestación por el hábito de fumar.


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Estamos seguros que la población estudiada no acostumbra el tabaco como hábito (población socialmente pobre y desposeída), motivo por el cuál no se ha podido obtener conclusiones al respecto. Alcohol: Iguales consideraciones debemos tener con el alcoholismo, pues disminuye la ingestión de importantes nutrientes, aumenta los requerimientos de zinc y puede desarrollar un síndrome alcohólico fetal;40,41 también se han reportado la posibilidad de desarrollar retardo mental, hiperactividad, insomnio, deformidades físicas y una capacidad de atención reducida.42,43 Café: Es una droga que atraviesa la placenta. Por ello, el desarrollo del feto está limitado a la habilidad de metabolizar la cafeína.44 Por estas razones se aconseja un consumo de café en cantidades mínimas en el embarazo (menos de 150 mg por día). Una taza de café posee aproximadamente 85 mg.45 Estudios relacionados al consumo de cafeína (superior a 150 mg/día) durante la gestación, han demostrado un aumento del riesgo de aborto espontáneo, comparado con pacientes que consumían una menor cantidad a la anotada.46 La cafeína está presente no solamente en el café, sino también en el té, cocoa, cola e incluso en algunas medicinas. La actividad física: Con respecto a la actividad física, como citamos anteriormente, son necesarios más estudios encaminados a establecer el beneficio de la actividad física para el aprovechamiento efi-ciente de la energía en la mujer embarazada.16 Es indudable que el reposo es la mejor condición para ahorrar energía metabólica. Si la paciente gestante se encuentra realizando actividades, la energía metabólica que requiere para ello, involucra restar la energía para el feto. Por ello, en los países desarrollados, existe una política social para mujeres gestantes, la misma que se encuentra dirigida a disminuir su trabajo, con la finalidad de conseguir mayor reposo físico, y a su vez optimizar el desarrollo fetal. Todas las pacientes que nosotros hemos estudiado en estos últimos 10 años, son captadas, justamente en uno de los hospitales que demandan la población menos favorecida y cuya ocupación no le permite un trabajo con reposo, eventos físicos que son fundamentales en el crecimiento fetal. Pero, igualmente, estas actividades físicas se compensarían por la dieta predominantemente hidrocarbonada que ingiere esta población, que en parte ayudaría a suplir estas “obligaciones físicas”. Recordemos que los hidratos de carbono, son los elementos energéticos fundamentales, pero los mismos para favorecer crecimiento fetal deben tener a su disposición los aminoácidos, esenciales y no esenciales, para la síntesis proteica celular, que en definitiva constituye el crecimiento fetal. En nuestros trabajos, no hemos podido establecer en forma definitiva estos factores, por cuanto nos ha resultado muy difícil establecer el tipo de actividad, las horas de descanso y diversos factores que no son fácilmente cuantificables para sintetizarlos en análisis estadístico con cálculos de probabilidad. Antecedentes patológicos No deben ser olvidados los antecedentes patológicos que puedan influir en el desarrollo nutricional normal de la gestación. Entre ellos podemos mencionar: intolerancia a la lactosa (frecuente en mujeres del norte de Europa), fibrosis quística, diabetes sacarina, insuficiencia renal crónica, hipertensión crónica, entre otras.47,48 Por último es necesario obtener información de las preferencias dietéticas de la gestante para poder establecer si las demandas de nutrientes están cubiertas. Esta información será posible obtener mediante registros de la ingesta en 24 horas o simples listas de revisión.31 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Drillien CM.: Etiología y pronóstico del neonato pequeño para la edad gestacional. Clin Pediat NA, 9, 1970. 2. Prod'Hom LS, Calame A, Steinhauer J.: The outcome of low birth weight infants of less than 1500g. Third

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COLOFÓN: Consideraciones científicas y experiencia personal Posterior a nuestra experiencia en el ámbito de la nutrición para la mujer gestante, dejamos planteadas las siguientes inquietudes: • Es importante trabajar con el cálculo de Indice de Masa Corporal (IMC), con la finalidad de

conocer la ganancia normal de peso individualizada en cada paciente. • No restringir hidratos de carbono. Esta conducta solo se justifican si la paciente está ganando

excesivo peso para su IMC, evento que por lo general sucede en pacientes inicialmente con peso elevado. Esta restricción puede conducir a la no utilización anabólica de la oferta de aminoácidos y en consecuencia reducir el potencial de crecimiento fetal.

• Por el papel que cumplen las proteínas y aún más aquellas de origen animal, con mayor contenido de aminoácidos esenciales, no se justifica recomendar una disminución de la ingesta proteica durante la gestación. La mayor demanda ocurre en el tercer trimestre.

• Durante el embarazo se retiene nitrógeno y por lo tanto incluso disminuye la síntesis de urea. Por ello, en casos en los cuáles se sospechen un menor crecimiento fetal para la edad gestacional, nosotros hemos demostrado, que la dosificación de urea plasmática materna es una buena alternativa para conocer la cantidad de ingesta proteica. Claro, es importante recordar que las proteínas y sus aminoácidos no se almacenan. La ingesta de hoy, se elimina al siguiente día como productos nitrogenados (urea).

• Cuándo dosificar Urea? En toda paciente que sospeche retardo de crecimiento intrauterino, en gestantes sin patología añadida. No importa la edad gestacional. En cada etapa del embarazo, las necesidades de proteínas son diferentes. A mayor edad gestacional, mayor demanda, porque el crecimiento celular fetal tendrá mayor velocidad.

• Los lípidos son necesarios durante la gestación, pero en especial los ácidos grasos, como el ácido linoleico, el cuál por su papel en la formación de los lípidos de membrana, en especial de aquellas células del sistema nervioso central, las neuronas, son necesarios con la finalidad de realizar un crecimiento celular del sistema nervioso central ininterrumpido.

• La medida de la altura uterina y el perímetro umbilical como indicadores del crecimiento fetal directo se ha demostrado en varios trabajos y nosotros también demostramos su gran utilidad con este objetivo. Trabajar con cintamétrica es una medida sin costo, que no requiere alta tecnología y que con solo un entrenamiento y estandarización previa, llevará resultados positivos a nuestra interpretación clínica – perinatal del crecimiento fetal.

• La ecografía obstétrica es de gran ayuda diagnóstica, especialmente cuando la FUM es desconocida, pero idealmente debe ser realizada antes de las 14 semanas de gestación. Posterior a este período, su interpretación tiene índices de variabilidad importante y por lo tanto deben ser considerados.

• El ingreso de vitaminas, hierro y calcio es una necesidad metabólica y fisiológica durante el embarazo. Si recordamos la fisiología de la absorción del hierro, es necesario un pH ácido con el fin de optimizar su ingreso a las reservas orgánicas, más aún conociendo que es justamente este oligoelemento, uno de los más difíciles de ingresar por su baja disponibilidad. Este punto es básico para recomendar que la toma de la tableta de hierro o de la tableta de vitaminas con hierro, se realice de preferencia con estómago vacío, es decir previa a la alimentación. Escoger un adecuado tipo de sal de hierro también resulta fundamental.

• No se justifica “aliviar” los efectos gástricos de la toma de hierro, recomendando ingerir la tableta con un vaso de leche. El pH alcalino de la leche bloquea la absorción del hierro e


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incluso forma coprecipitados insolubles entre el hierro y calcio. Así, los dos elementos no se absorben y terminan eliminándose por las heces.

• En general la administración de suplementos durante la gestación se fundamentan en las necesidades incrementadas de aquellos. Casi todas las gestantes reciben prescripción de vitaminas y minerales. Para ello es importante valorar el riesgo de su deficiencia, con la finalidad de iniciar en etapas más tempranas o tardías, dependiendo de este riesgo.

• El calcio es un elemento mineral de gran importancia metabólica en el curso de la gestación. Sus requerimientos se incrementan notablemente y los mismos deben tener una fuente alimentaria segura. No debemos esperar que los multivitamínicos provean este recurso nutricional por cuanto sus cuantías son limitadas con respecto a los requerimientos diarios.

• El hábito de tomar leche durante es necesaria en las pacientes gestantes. Muchas de ellas tienen intolerancia a la lactosa, que produce diarrea. Este efecto es debido a la insuficiencia de la enzima denominada lactasa, la cuál es una enzima inducida y que por lo tanto requiere la presencia del sustrato (leche). En estos casos, se aconsejará a la paciente iniciar la toma de leche, poco a poco, para crear la enzima y evitar estos problemas.

• En vista, que la acidez es una causa común de náuseas y vómitos e incluso dolor epigástrico, es recomendable que la leche sea ingresada en estos momentos, a temperaturas bajas (fría y/o helada), efecto que produce vasoconstricción y disminuye la producción de acidez gástrica.

• Siempre será mejor la leche como complemento nutricional de calcio durante la gestación (mínimo un litro al día, espaciado en varias tomas), más aún conociendo que la leche tiene cantidades generosas de arginina, aminoácido esencial del crecimiento y que se encuentra ligado directamente con la producción de óxido nítrico, que es un potente vasodilatador y que se ha encontrado disminuido en las pacientes que han desarrollado preeclampsia y/o eclampsia.

• Finalmente, muchas de las conductas expuestas por nuestra experiencia, pueden quedar en la teoría, porque lamentablemente la nutrición en general se encuentra ligada a situaciones económicas. Pero, nosotros los especialistas debemos buscar el reto de cambiar las conductas nutricionales, con la finalidad de poder incluir consejos prácticos basados en los conocimientos científicos. Para ello, será necesario que en el control prenatal se incluya una pequeña encuesta sobre la alimentación que recibe la paciente y aún más sobre las costumbres de la misma. En nosotros está el reto de optimizar los pocos recursos que disponen, producto de la crisis social y económica que se agrava con el paso diario de nuestras vidas.