SANGRADO EN EL PRIMER TRIMESTRE DE EMBARAZOAngélica María Monroy R.

Octavo semestre-Medicina

U.. ICESI- FCVL

BIBLIOGRAFÍA

Sangrado en el 1er trimestre de embarazo es un evento común y un motivo de consulta muy frecuente.

Mujeres no siempre reconocen que están en embarazo.

Mujer en edad fértil con sangrado, dolor abdominal bajo prueba de embarazo.

Ultrasonografía transabdominal o transvaginal

Pruebas de embarazo:

B-hCG (cuantitativa)

Orina (cualitativa)

CAUSAS:

!. Sangrado de

implantación.

2. Embarazo ectópico.

3. Aborto espontáneo.

4. Enfermedad

es del trofoblasto.

SANGRADO DE IMPLANTACIÓN

Se da 7 a 14 días después de la fertilización, cuando el producto de la concepción se está implantando en el endometrio.

Lo característico es que es el sangrado no es abundante, generalmente se describe como un manchón rosado o marrón; dura menos que una menstruación normal; no hay presencia de cólicos ni dolor en espalda.

ABORTO

INCIDENCIA:

25% de las mujeres pueden

presentar hemorragia en el primer trimestre

del embarazo y ½ terminarian en

aborto.

90% de los abortos ocurren en la semana 12

de gestación

Aumenta el riesgo de aborto

con la edad materna y paterna.

ETIOLOGÍA

Temprano (antes de la semana 12 o tardío después de la semana 12)

Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18

TRASTORNO GENÉTICOS: abortos antes de la semana 8 son productos de la

concepción con anomalías genéticas.

50-60% presenta anomalías

cromosómicas

EDAD AVANZADA: mas frecuente a partir de los 40 años; se asocia con mayor incidencia de

trisomía. También hay más problemas

endocrinológicos (fase lútea inadecuada)

INFECCIONES: Chlamydia trachomatis,

Brucella melitensis, CMV, toxoplasma,

herpes virus, Mycoplasma hominis y

Listeria monoytogenes.

ENERMEDADES CRONICAS: compromete

la salud de la madre. Enfermedad de wilson,

fenilcetonuria, cardipatías cianógeneas

y hemoglobinopatia aumentan la incidencia.

TRASTORNOS ENDOCRINOS:

deficiencia del soporte hormonal.

ANOMALIAS UTERINAS INCOMPETENCIA CERVICAL

INMUNOLÓGICA: rechazo del embrión

ASPECTOS CLÍNICOS

Sangrado vaginal Dolor tipo cólico en

hipogastrio. AMENAZA DE ABORTO:

paciente con amenorrea y síntomas de embarazo, que consulta por sangrado vaginal en ausencia de dolor. Al examen vaginal un cuello uterino de longitud normal y cerrado.

Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18

En esta paciente se debe determinar la hemoglobina y el hematocrito

Examen de orina bacteriuria asintomática

Ultrasonografía bienestar fetal y viabilidad

Tto: Reposo y analgesia

En el caso de que en la eco se observe un saco gestacional con ausencia de estructura embrionaria se debe hacer vaciamiento antes de que ocurra expulsión espontánea.

ABORTO EN EVOLUCIÓN:

Sangrado vaginal mas o menos abundante sin expulsión de estructuras gestacionales

Contracciones uterinas ocasionales.

Cuello porto y permeable sin dilatación.

Pronóstico malo <25% llegan a termino la gestación.

tto: hospitalización y control con eco.

Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18

ABORTO INEVITABLE:

Sangrado vaginal. Contracciones ocasionales Cuello corto y dilatado. Ultrasonido y examen con

espéculo o por tacto vaginal muestra un cuello abierto con estructuras embrionarias que sobresale

La expulsión puede ocurrir en poco tiempo

Conducta expectante y si es necesario legrado. Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18

ABORTO INCOMPLETO:

Sangrado vaginal Contracciones uterinas Cuello corto y dilatado Útero aumentado de tamaño, blando

y doloroso a la palpación. Salida visible de varias estructuras

embrionarias Expulsión incompleta, se retienen

parte del tejido en cavidad uterina ECO imágenes eco-rrefringentes

(coagulos) o ecomixtas(tejido ovular sin expulsar.

Siempre hay que verificar los anexos porque podría tratarse de un embarazo ectópico o un heterotópico

Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18

ABORTO COMPLETO

Se aprecia la totalidad del producto de la concepción en el exterior de la cavidad uterina

Útero del tamaño correspondiente al no grávido

Eco en la que se observa una clara línea endometrial

FETO MUERTO RETENIDO

Diagnóstico se realiza con la eco que permite observar un embrión o feto con ausencia de latido cardiaco y un tamaño correspondiente menor para la fecha de amenorrea.

Tto: vaciamiento

DIAGNÓSTICO

Interrogatorio completo

Examen físico

completo (tamaño del

útero pequeño

(feto muerto retenido o

aborto incompleto)

o grande (morlar)

Pendientes del estado

hemodinámico del

paciente.

Realización de la ECO

Medición dela B-hCG

Hemoglobina y

hematocrito

RH y grupo sanguíneo

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Otras causas de hemorragia del primer trimestre

Separación corioamniótica: separación del corion y la decidua por causa desconocida, la hemorragia desaparece espontáneamente al cabo de unos días y el embarazo sigue el curso normal.

Ecosonografía se aprecia un embrión con latido y una separación de membranas fetales o imagen de hematoma subcorial

ABORTO SEPTICO

Aborto

Infección en la que se disemina un microorganismo o toxina al torrente sanguíneo

Fiebre

Endometritis

Parametritis

Septicemia

PATOGÉNESIS

Invasión por el microorganismo a la cavidad uterina desencadena la respuesta inflamatoria sistémica.

Se puede encontrar. 1. restos ovulares 2. en paredes uterinas 3. anexos y peritoneo 4. más allá de cavidad pélvica con

peritonitis generalizada. Asociado a septicemia y schock séptico.

DIAGNÓSTICO

Clínica compatible con aborto Hipertermia Restos ovulares fétidos Dolor a movilización de utero y anexos Deterioro del estado general Hipotermia Palidez de mucosas Taquicardia Taquipnea Oliguria Falla multiorgánica

ECO: restos, miometritis, siembre buscar el fundo de saco en busca de colecciones

TTO: hospitalizar Líquidos y antibióticos endovenosos Hemocultivo Urocultivo Cultivo de cuello uterino PENICILINA cristalina 5.000.000UI cada 4h Clindamicina 900 mg cada 8h Gentamicinan 2 mg/kg dosis inicial luego 1,5

mg/kg cada 8h. Legrado, laparotomía e histerectomía.

EMBARAZO ECTÓPICO

La implantación embrionaria

ocurre fuera del endometrio que

recubre la cavidad uterina.

Ha aumentado la

frecuencia 14,6 por 1000 embarazos.

Diagnóstico y tratamiento

precoz la tasa de mortalidad materna ha disminuido

LOCALIZACIÓN

Trompas de Falopio: ampolla (80%), istmo (13%), fimbria (2%), y región intersticial (2%).

Cuello cervical Ovarios Ligamento ancho Cavidad abdominal

FACTORES DE RIESGO

Uso de dispositivos intrauterinos

De enfermedad inflamatoria pélvica.

Intervenciones tubáricas previas

Antecedentes de infertilidad

Uso de progesterona como anticonceptivo.

Uso de inductores de la ovulación

Anormalidades del desarrollo tubárico

Técnicas de reproducción asistida

Cambios en la fisiología tubárica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Varía desde un retraso menstrual sin dolor ni sangrado a un choque hipovolémico. Amenorrea + sangrado vaginal + dolor abdominal (su ausencia no la descarta)Al examen físico un útero aumentado, 20-40% se puede palpar una masa anexial

LABORATORIOS

En embarazos normales los niveles de B- hCG aumentan

exponencialmente duplicándose cada 2 días, con el pico maximo a las 8-12ss y Luego caen paulatinamente

16-24ss.

Embarazos ectópicos la B-hCG aumenta lentamente en

comparacion con los normales, por lo que la falta de

duplicacion seriada sería un indicio de que se trata de un

embarazo ectopico

Determinación de progesterona que muestre un nivel de 5hg/ml embarazo no

viable, pero no localiza ubicación de embarazo. 5-25

viable pero debe sr confimado con ecosonografia

transvaginal. >25 embarazo viable e intrauterino

Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18

IMAGENOLOGÍA

La evidencia ultrasonográfica de un embrión

vivo o de un saco vitelino fuera de

la cavidad uterina, es el único signo

definitivo de EE

Presencia de anillo o halo

anexal (edema tubárico)

Liquido libre en cavidad

peritoneal o en saco de douglas

LAPAROSCOPIA: Se usa cuando

no se esta seguro de que se

trata de un EE

TRATAMIENTO

Médico (metrotexato):

Estabilidad hemodinámica, EE

no roto, sin sangrado, sin signos de hemoperitoneo,

EE < 3,5 cm.

LaparoscopiaLaparotomía

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA

Amplio grupo de condiciones malignas o benignas que le ocurre a mujeres en edad fertil

Degeneración del tejido derivado del corión con abundante produccion de B-hCG cuyo genoma es paterno y responde muy bien a la quimioterapia.

1. Mola hidatidiforme completa. 2. Mola hidatidiforme parcial. 3. Coriocarcinoma. 4. Tumor trofoblástico del lecho placentario.

MOLA HIDATIDIFORME

Vellosidades coriónicas edematizadas y vesiculosas, acompañadas por una cantidad variable de tejido trofoblástico prolifératelo

Completa e incompleta Mayor incidencia en la población asiática Mas freCunte en <17 o >35 80% Benigna 20% maligna

Síntomas:

Sangrado vaginal anormal.

Útero más grande que lo

correpsondiente para la edad gestacional

Hiperemesis gravídica

Ausencia de FCFAumento

excesivo de B-hCG

Hipertensión inducida por el

embarazo

Preeclampsia

Eco vellosidades y

coagulos sanguíneos

intrauterinos que reemplazan placenta.

Mola completa

1 o 2 espermatozoides fecundan un ovulo sin núcleo.

Todo el contenido genético pertenece al padre No hay tejido fetal presente 46 XX o 46 XY Proliferación difusa del tejido trofoblástico y

edema de las vellosidades sin células fetales Tamaño del útero más grande para la edad

gestacional. Progresa con mayor frecuencia a neoplasia

trofoblastica.

Mola incompleta

2 espermatozoides fecundan un ovulo con núcleo

Puede haber tejido fetal presente. 69 XXX o 69 XXY Edema de las vellosidades con células

fetales presentes. Tamaño pequeño del útero para la edad

gestacional.

Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18

EVALUACIÓN INICIAL:

Anemia Preeclampsia Anormalidades en electrólitos Hipertiroidismo Rx pulmonar para buscar metástasis RECOMENDACIONES: No embarazo en el

siguiente año porque resulta difícil diferenciar que se debe a una recidiva de una mola maligna o un nuevo embarazo.

TRATAMIENTO

Remoción quirúrgica. Evacuacion uterina una tasa más alta de necesidad

de quimioterapia postprodecimiento. Vigilar los niveles de B-hCG que deben ir

decreciendo hasta llegar a la normalidad a las 12ss y nos indica también la necesidad de quimioterapia

Hay que hacer la revisión histologica para determinar el riesgo de malignidad

En los de alto riesgo se usa quimioterapia (>40años, B-hCG>1000, numero y sitio de metástasis, tumor>3cm

MOLA INVASIVA

Mola hidatidiforme crece en el miometrio.

Edad materna >40 años

Tiempo > 4ss después de

último periodo

menstrual. Útero

agrandado de tamaño para

la edad gestacional.

Antecedente de

enfermedad trofoblastica gestacional

50% hacen metastasis

TTO: metrotexate

y quimioterapia

CORIOCARCINOMA

Neoplasia que se disemina a nivel hematógeno a los pulmones.

Síntomas: disnea, dolor torácico, tos, hemoptisis.

Generalmente son secundarios a una mola completa

TTO: quimioterapia, metrotexate.

Ocasiones en las que se realiza histerectomía

Metástasis a cerebro e hígado fatal.

TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO

Tumor que ocurre en el lugar donde se sitúa la placenta en el útero.

75% se da después de un embarazo normal

Después de un aborto, mola

Puede invadir el miometrio

TTO: histerectomía.

BIBLIOGRAFÍA