Nuevos conceptos y controversiasDr. Marcelo Cetkovich-Bakmas - Lic. Fernando Torrente - Lic. Giselle Vetere

INECO (Instituto de Neurología Cognitiva)

Nosología de la ansiedad

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1. Introducción

Por años se ha considerado que los di-versos cuadros psicopatológicos que comparten como característica las re-acciones de temor formaban parte de un mismo grupo, denominado trastor-nos de ansiedad. Bajo esa denomina-ción se han reunido las siete formas distintas de manifestaciones ansio-sas que conforman el grupo de tras-tornos de ansiedad del DSM-IV. Este esquema tuvo su origen en la publica-ción del DSM-III en 1980, momento a partir del cual las fobias y las neurosis obsesivas y de ansiedad, fueron segre-gadas de la categoría más general de las neurosis, y separadas estrictamente de los desórdenes afectivos, en particu-lar de la depresión, y de otras patologías como los trastornos somatomorfos. En particular, los cambios que llevaron a la actual clasificación DSM-IV implicaron: a) el reemplazo de las neurosis de ansie-dad por el trastorno de pánico y el tras-torno de ansiedad generalizada (TAG); b) la fragmentación de las neurosis fóbi-cas en la agorafobia, la fobia social y los diferentes tipos de fobias específicas; y c) la inclusión del trastorno por estrés postraumático (TEPT), además de la adición del trastorno obsesivo-compul-sivo (TOC). El DSM-III introdujo una aproximación descriptiva y ateórica para la clasifica-ción de los desórdenes mentales, si-guiendo un criterio fenomenológico de agrupación de síntomas determinado por el consenso de expertos. Si bien este enfoque, denominado neo-krae-ppeliniano, constituyó un avance hacia

un lenguaje común en la psiquiatría des-pejado de presupuestos teóricos no fundamentados empíricamente, a su vez arrastró a lo largo de las sucesivas ediciones una serie de dificultades que hoy, en camino hacia el DSM-V, han sido puestas de relieve más enfática-mente.En efecto, las nomenclaturas oficiales actuales (CIE y DSM) se basan en clasi-ficaciones categoriales, que son ade-cuadas cuando los miembros de cada clase son homogéneos y las clases bien delimitadas y excluyentes. No obstante, en la clínica los límites no siempre son claros y los trastornos frecuentemente se solapan entre sí. Este solapamiento se produce no sólo dentro de los tras-tornos de ansiedad, sino también entre éstos y otros grupos como por ejemplo los trastornos del ánimo. Como consecuencia, se pueden preci-sar tres grandes problemas en el siste-ma actual de los trastornos de ansiedad que han dado lugar a una serie de dis-cusiones que detallaremos a continua-ción, a saber: a) el problema de la co-morbilidad, b) el problema de la hete-rogeneidad y c) el problema de la continuidad.

2. Anomalías del presente siste-ma categorial de los trastornos de ansiedad

2.1. Comorbilidad entre ansiedad y depresión

La comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y los trastornos del ánimo

I N F O R M A C I Ó N C I E N T Í F I C A G A D O R

Ansiedady depresión

constituyen un mismo fenómeno

o pertenecen aun mismo

continuo de alteraciones

psicopatológicas

El caso del TAG presentaría, según este modelo, la particularidadde mostrar una alta carga de afectividadnegativa que lo emparenta con los trastornos del ánimo, y una baja correlación con la activación ansiosa, a diferencia de otros trastornos de ansiedad

58% de lospacientes

deprimidospresenta

además algún trastorno de

ansiedad

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constituye más bien la norma que la ex-cepción (Kessler et al., 1994, 2005). Se calcula, por ejemplo, que el 58% de los pacientes deprimidos presenta además algún trastorno de ansiedad (Kessler et al., 1996) y que ésta como síntoma está presente en un número aún mayor de los pacientes con trastornos del ánimo. Algo similar sucede con los pacientes ansiosos; por ejemplo, se estima que más del 60% de los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada presentan además depresión mayor en algún momento de su vida (Moffitt, 2007; Kessler, 1999). Las altísimas tasas de comorbilidad entre ansiedad y depresión han con-ducido a los investigadores a formu-lar diferentes hipótesis para explicar este fenómeno. En primer lugar, supo-ner que no existen diferencias tajantes entre ambos constructos, y que ansie-dad y depresión constituyen un mismo fenómeno o pertenecen a un mismo continuo de alteraciones psicopatológi-cas. Este argumento ha sido particular-mente discutido en la relación entre el TAG y la depresión mayor, apoyado en dos observaciones: 1) el trastorno de-presivo mayor sería genéticamente in-distinguible del trastorno de ansiedad generalizada (Kendler et al., 1996), y 2) que el TAG suele preceder en su inicio a la depresión mayor (Kessler et al., 1996). Estos elementos llevarían a pen-sar que el TAG puede ser conceptuali-zado como un pródromo, un elemento residual o un marcador de severidad de la depresión mayor, más que un diag-nóstico independiente en sí mismo. Sin embargo, estudios más recientes muestran que la precedencia temporal del TAG no es siempre la regla, pudien-do en muchos casos ocurrir lo contrario o aparecer en forma simultánea ambos desórdenes (Moffitt et al., 2007), y que ambos trastornos no presentan una idéntica distribución de factores de riesgo (Kessler et al., 2007) como para ser fundidos en una misma entidad, aún cuando presenten vínculos muy estre-chos.La segunda hipótesis explicativa de la alta comorbilidad entre ansiedad y de

presión apunta a la existencia de un factor común subyacente a ambos fe-nómenos. Así en diversos estudios so-bre variables de personalidad y su rela-ción con la ansiedad y la depresión (para una revisión ver Watson, 2005) seidentificó al afecto negativo como una característica compartida entre la ansiedad y la depresión. El afectonegativo es una dimensión general refe-rida al estado de distrés, malestar o in-satisfacción que incluye diversas emo-ciones negativas como el miedo, el enojo, la tristeza, etc. Según esta hipó-tesis entonces ansiedad y depresión compartirían este factor general de afecto negativo (que sería responsable de las similitudes y de la comorbilidad entre ambas entidades) y se diferencia-rían por factores específicos de cada condición: el afecto positivo reducido (o anhedonia) en el caso de la depresión, y el “arousal” o activación ansiosa más relacionada con los trastornos de an-siedad como el pánico o las fobias, con mayor componente fisiológico y auto-nómico. El caso del TAG presentaría, según este modelo, la particularidad de mostrar una alta carga de afectividad negativa que lo emparenta con los tras-tornos del ánimo, y una baja correlación con la activación ansiosa, a diferencia de otros trastornos de ansiedad. Asimismo, desde un punto de vista descriptivo, la fenomenología cognitiva del TAG y la depresión comparten simi-litudes en el estilo de pensamiento re-petitivo que caracterizan a una y otra condición, esto es, la preocupación y la rumiación. En el caso de quienes sufren de TAG, los pensamientos negativos re-verberativos se manifiestan en forma de preocupaciones constantes sobre posi-bles catástrofes futuras que se acom-pañan de angustia y sensación de im-potencia. Los depresivos por su parte, se sumergen en pensamientos rumiati-vos negativos respecto de sí mismos, el mundo que los rodea y un futuro desalentador. En particular, la rumiación depresiva suele focalizarse en los pro-pios síntomas depresivos y sus conse-cuencias (Nolen-Hoeksema, 1991). En cualquier caso, más allá de los temas

La ansiedad no es un constructo

monolíticoy es posible

distinguirdiferentes

subtipos de ansiedad

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observables, ambos fenómenos, pre-ocupación y rumiación, descansan so-bre un mecanismo similar, el pensa-miento negativo recurrente, que según diferentes estudios (McLaughlin et al., 2007; Hong, 2007) tendría como efecto el aumento de la afectividad negativa.

2.2. Heterogeneidad sintomática entre diferentes trastornos de ansiedad y dentro de un mismo desorden

El otro problema central que arrastra la actual clasificación DSM-IV de los tras-tornos de ansiedad es la heterogenei-dad existente entre los diferentes desórdenes y, en algunos casos, dentro de un mismo desorden. En tal sentido, sabemos que la ansiedad no es un constructo monolítico y es posible dis-tinguir diferentes subtipos de ansiedad. Algunos trabajos distinguen la “apre-hensión ansiosa” del “arousal o activa-ción ansiosa” (Heller et al., 1997; Nits-chke et al., 1999; Engels et al., 2007). La primera se caracteriza primariamente por la preocupación y la rumiación ver-bal, mientras que la segunda se carac-teriza por la tensión somática y la hi-peractivación fisiológica. En el primer caso, el de las preocupaciones, la per-cepción de amenaza puede extenderse desde el presente al futuro lejano, mien-tras que en el segundo caso el peligro percibido es generalmente de carácter inmediato o inminente. Por último, aun-que la aprehensión ansiosa puede acompañarse de síntomas somáticos como fatiga o tensión muscular, éstos son de otra naturaleza que los de la ac-tivación ansiosa, de carácter más agu-do (como la taquicardia, la sudoración u otros síntomas de naturaleza autóno-ma). Si bien estas dos clases de ansie-dad no son excluyentes, la aprehensión ansiosa predomina en la ansiedad ge-neralizada y en el trastorno obsesivo-compulsivo, mientras que la activación ansiosa predomina en los ataques de pánico y situaciones de alto estrés. Como un dato interesante, ambas cla-ses de ansiedad presentarían correlatos neurales diferenciados (Engels et al., 2007).

El problema de la heterogeneidad tam-bién se hace evidente en la sintomato-logía de algunos desórdenes como el trastorno obsesivo-compulsivo y el TEPT. Estudios estructurales recientes con diferentes instrumentos de investi-gación han mostrado de manera con-sistente que los síntomas del TOC pue-den agruparse en cuatro diferentes di-mensiones: obsesiones y chequeo, si-metría y orden, limpieza y acumulación (Leckman et al., 1997; Foa et al., 2002). Estas diferentes dimensiones presen-tan, a su vez, correlaciones diferencia-das con distintas dimensiones psicopa-tológicas (afectiva, disociativa, de los impulsos, etc.). La complejidad de la re-lación entre estas diferentes dimensio-nes y otros desórdenes variados, fun-damentan la idea de un espectro obse-sivo-compulsivo diferenciado de los otros trastornos de ansiedad. El caso del TEPT es similar en cuanto a la hete-rogeneidad de dimensiones (Cox et al., 2002).

2.3. Sintomatología sub-clínica y variaciones sintomatológicas longitudinales

Por último, la tercera dificultad que comporta el sistema clasificatorio ac-tual de los trastornos de ansiedad está relacionada con la naturaleza categorial de los diagnósticos DSM. El sistema categorial de diagnóstico divide los desórdenes mentales en tipos basados en un conjunto de criterios que reflejan rasgos definitorios de la entidad en cuestión. Como resultado de la aplica-ción de los criterios a las observaciones clínicas realizadas, se incluye (o no) a un determinado individuo dentro de una categoría diagnóstica que se supone cualitativamente diferente del funciona-miento normal y de las restantes cate-gorías diagnósticas, si y sólo si dicho individuo reúne un número suficiente de criterios. De este modo, la decisión diagnóstica se convierte en una elec-ción dicotómica. Las ventajas de este proceder diagnóstico se resumen en la obtención de categorías discretas asequibles mediante un algoritmo y

Estos hechos en su conjunto han

llevado a algunos autores

a cuestionarla actual

clasificación de los trastornos de

ansiedad y a proponer una nueva lógica

para su agrupación

basada en los resultados de

investigaciones empíricas

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que idealmente permitirían aislar etiologías y tratamientos bien defini-dos para cada condición. Sin embar-go, esta estrategia no ha brindado los resultados esperados.Las dificultades del sistema categorial de los trastornos de ansiedad, además de la alta comorbilidad ya reseñada, pueden resumirse en: a) La distribución continua de la ansie-dad en la población va en contra de una demarcación neta entre los estados normales y los estados patológicos del constructo como presume el método categorial (ver por ejemplo Ruscio et al., 2001, para el caso de las preocupacio-nes ansiosas), lo cual preclude a su vez la consideración y el tratamiento de los estados subclínicos de la ansiedad ex-tremadamente comunes en la práctica habitual.b) La dicotomización de los diagnósti-cos resulta en una pérdida de informa-ción en relación a otras variables conti-nuas de relevancia clínica como la se-veridad de los síntomas.c) La clasificación categorial redunda en una mayor inestabilidad de los diag-nósticos a lo largo del tiempo, puesto que con el curso de la enfermedad pue-den aparecer variaciones clínicas que resultan en un cambio en los criterios que determinan el umbral diagnóstico. Así, cambios menores esperables en el curso natural del desorden pueden re-sultar en que un individuo cambie su status diagnóstico en un momento de-terminado, sin que dicho cambio tenga fundamento etiopatológico.

3. Alternativas nosológicas

Estos hechos en su conjunto han lleva-do a algunos autores a cuestionar la ac-tual clasificación de los trastornos de ansiedad y a proponer una nueva lógica para su agrupación basada en los resul-tados de investigaciones empíricas. Las propuestas de cambio se proyectan en dos direcciones: reformulación de las actuales categorías diagnósticas e inte-gración de enfoques dimensionales en la evaluación de los trastornos.

3.1. Recategorización

Watson (2005) y Clark y Watson (2006) han propuesto una nueva organización diagnóstica estructural en la cual los trastornos que presentan altos índices de comorbilidad y de correlación entre sus dimensiones sintomáticas serían agrupados bajo una misma clase empí-ricamente constituída. En este sentido, en base a una extensa revisión de los estudios realizados hasta el momento, dichos autores han sugerido una re-agrupación de los trastornos de ansie-dad y del ánimo en tres clases: a) Los “trastornos por distrés”, auna-dos por su alta carga de afectividad ne-gativa como rasgo principal, incluyen la depresión mayor, la distimia, el TAG, y con menor evidencia a favor el TEPT;b) Los “trastornos de miedo”, donde predomina el miedo y la activación an-siosa como rasgos principales, e inclu-yen al trastorno de angustia, la agorafo-bia, la fobia social y las fobias específi-cas;c) Los “trastornos bipolares” (TBP I y II y ciclotimia). La recategorización propuesta por Wat-son y Clark supone un entrecruzamien-to entre los trastornos de ansiedad y los trastornos del ánimo, y presenta la ven-taja de mostrar un panorama más con-gruente con los estudios de comorbili-dad y con los estudios estructurales so-bre dimensiones sintomáticas subya-centes, disminuyendo así la heteroge-neidad de los síndromes reunidos en un mismo cluster. Como limitaciones de-ben señalarse, la omisión del trastorno obsesivo-compulsivo (por falta de da-tos robustos) y la precariedad de la in-clusión del TEPT, con datos reducidos y no siempre consistentes.

3.2. Dimensionalidad

Otros autores proponen el empleo de dimensiones para complejizar el diag-nóstico de los trastornos de ansiedad (Shear et al., 2007). Aunque existe con-senso sobre la utilidad de este tipo de enfoque, no existe actualmente un sistema dimensional global capaz de

El empleo de métodos

dimensionalespermitiría

mejorar los sistemas

diagnósticosactuales

brindandoinformación

más completa

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sustituir por completo y de manera confiable al presente sistema cate-gorial. Por ello, las propuestas más concretas de dimensionalidad apuntan a adicionar elementos de esa índole a las actuales categorías o las modifica-ciones de las mismas. Shear et al. (2007) recalcan dos vías posibles para incorporar el enfoque dimensional a la evaluación y clasificación diagnóstica de los trastornos de ansiedad:a) La evaluación dimensional de rasgos diagnósticos centrales de cada desor-den de ansiedad en particular. Esto se-ría posible mediante instrumentos uni-dimensionales o multidimensionales existentes que miden de forma conti-nua los rasgos o síntomas definitorios de cada desorden como por ejemplo el Cuestionario de Cogniciones Agorafó-bicas en la agorafobia o la Y-BOCS para la evaluación del TOC.b) La evaluación dimensional de facetas comunes a diversos trastornos de an-siedad y otros desórdenes que presen-tan síntomas ansiosos. Según esta idea, es posible evaluar diferentes di-mensiones comunes a los distintos trastornos de ansiedad y otros trastor-nos que presentan síntomas de esa cla-se, como la depresión. Estas dimensio-nes incluyen diversos procesos comu-nes a la ansiedad como la ansiedad an-ticipatoria, las preocupaciones, las re-acciones panicosas o la evitación, por citar algunos ejemplos. El empleo de métodos dimensionales permitiría mejorar los sistemas diagnós-ticos actuales brindando información más completa en cuanto a severidad, fluctuaciones a lo largo del curso natu-ral, evaluación de condiciones subclíni-cas, evaluación de facetas diferentes en un mismo trastorno e integración de di-mensiones ansiosas en trastornos de otros espectros (afectivos, psicóticos, de la personalidad, etc.).

4. Conclusiones

La revisión de las actuales categorías diagnósticas del DSM-IV en lo que res-pecta a los trastornos de ansiedad pre-senta los siguientes desafíos: 1) resol-ver el problema de la alta comorbili-dad entre trastornos de ansiedad y trastornos del ánimo, estableciendo relaciones más fluidas e integradas entre ambas clases; 2) dar cuenta de la heterogeneidad existente entre los diferentes trastornos de ansiedad y dentro de las propias entidades clíni-cas particulares, dando lugar a cons-tructos clínicamente significativos y basados en la investigación empíri-ca, y 3) representar más fielmente la distribución continua de los síntomas ansiosos en la población y sus fluc-tuaciones a lo largo del tiempo. Las propuestas actuales para superar estos problemas siguen mayormente dos es-trategias: recategorizar las entidades diagnósticas actuales, partiendo de las comorbilidades existentes y sobre la base estudios empíricos que investigan los factores subyacentes comunes y específicos de cada desorden, e incor-porar elementos de evaluación dimen-sional de los rasgos o síntomas que componen los desórdenes de ansie-dad.Ambos métodos significan un paso ha-cia formulaciones más complejas y fun-damentadas, aunque el nivel de eviden-cias que apoya a estos nuevos enfo-ques es todavía incipiente. Queda toda-vía abierto el interrogante de si podrá cumplirse el objetivo instaurado con el DSM-III de prescindir de las formulacio-nes etiológicas para construir un siste-ma clasificatorio ateórico y descriptivo. Cada vez parece más evidente que los estudios genéticos, las neuro-ciencias y los estudios psicométricos de gran escala constituyen herra-mientas imprescindibles para alcan-zar una mejor definición de los tras-tornos mentales.

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Referencias

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