normal plasenta morfolojisi, erken gebelik materyalinde ... · karışık küçük doku örnekleri,...
TRANSCRIPT
Normal plasenta morfolojisi,Erken gebelik materyalinde örnekleme,
Gebelik yaşı ve ölümden sonraki intervalin tahmini değerlendirmesi
Doç.Dr. Sema ZERGEROĞLU
BLASTOGENEZ
Zigotun tekrarlayan mitoz bölünmeleri ileHücre (blastomer) sayısı hızla artar
Blastomer 12-15 adet olunca morula denir
Morulanın uterusa girmesinden kısa bir süre sonra(fertilizasyondan 4 gün sonra) morula içinde blastositboşluğu (blastosel) oluşur
Blastosist 2 gün uterin salgılar içinde yüzer
Erken blastosist hala zona pellucida ile çevrilidir. Geç blastosistte zona hücreleri dağılmıştır ve embriyon kutbu ile endometrium yüzeyine yuvalanmaya (nidasyon) hazırdır.
Fertilizasyonun 6. günü blastosistendometriyal epitele embriyonik kutbuyla tutunur
Trofoblastlar çoğalır iki tabakaya farklılaşır (7. gün)sitotrofoblastlardan oluşan iç tabaka sinsityotrofoblastlardan oluşan dış tabaka Sinsityotrofoblastlar blastosistin embiryoiçine gömülmesi için maternal dokuları parçalayan enzimler salgılar (8. gün)Embiryoblast 2 katmana ayrılır: epiblast ve hypoblast (ilkel endoderm)(8. 9. gün)
Kan ile dolu lakunalar sinsityotrofoblast içinde görülür (Laküner devre) (9.gün)
Primitif uteroplasental dolaşım kurulur (11-12.gün)
Hypoblast ik hücreler primer yolk sac’ı oluşturmak için orijinal blastocell boşluğuna yönelirler .Amniotik kavite inner cell kitlesi ile sitotrofoblastik tabaka arasında oluşur. Bu tabaka epiblastik hücrelerle döşelidir. (14.gün)
Villüslerin ortaya çıkışı (13-21. gün)
Primary chorionic villi (13-14. gün) Her bir primer villüs gelişmiş plasentanın bir lobunu oluşturur.
Secondary chorionic villi
Fetoplasental kan dolaşımı Primer trofoblastlardan türeyen mezoblastlar
villüslerin stromasını oluşturur. Spiral arterler dallanır düşük rezistanslı hale
geçer
Fetoplasental kan dolaşımı 18. günde stromada, umbilikal kord taslağında
ve embryonun hematopoietik merkezleri etrafında in situ damarlar oluşmaya başlar (angiogenesis)tersiyer villüs
24. gün dolaylarında fetüs kalbi de diferansiyeolarak fetoplasental kan dolaşımı işlemeye başlar
Erken gebelik materyalinde örnekleme,Gebelik yaşı ve ölümden sonraki intervalin tahmini değerlendirmesi
Patolojiye gönderilen en önemli spesmenlerden biri erken abortusmateryalleridir. Bu materyaller kanla karışık küçük doku örnekleri, villöz doku fragmanları fötal doku parçacıkları ile intakt gestasyonal kese şeklinde çeşitlilik gösterdiği gibi tek bir doku örneği de materyali oluşturabilir.
Patolojik analizin amacı bu materyallerin doğru yorumlanmasıyla hem hastaya hem de klinisyene yardımcı olmaktır.
Analizdeki potansiyelhedefler;
Gebeliğin yorumlanması İntrauterin gebeliğin kesinleştirilmesi Görünürde olan ya da şüpheli anomalilerin
sıralanması, Gestasyonal yaşın tahmini, Kaybedilen embriyonal doku ya da fetal
ölümden sonraki intervalin değerlendirilmesi, Gestasyonal trofoblastik hastalığın ekarte
edilmesi.
Düşük MateryaliDüşük Materyali
Gebeliğin Dokümantasyonu
Gebeliğin Dokümantasyonu
Fetus VarlığıFetus Varlığı
Fetal organ Defekti
Fetal organ Defekti
Sıklıkla genetik yada Kromozomal
sendrom
Sıklıkla genetik yada Kromozomal
sendrom
Major AnamoliMajor Anamoli
Kromozomal Anamoli
Kromozomal Anamoli
Gros Anamolimevcut değilGros Anamolimevcut değil
Anneye Bağlı Faktörler
Anneye Bağlı Faktörler
Villus VarlığıVillus Varlığı
Geniş NekrozGeniş Nekroz
Anneye Bağlı Faktörler
Anneye Bağlı Faktörler
Hidropik Villusyada Villöz
Fibrozis
Hidropik Villusyada Villöz
Fibrozis
Embiryo ÖlümüEmbiryo Ölümü
Villöz ödem pseudo
inklüzyonlar
Villöz ödem pseudo
inklüzyonlar
Kromozomal Anamoli
Kromozomal Anamoli
Hidropik Villus ve trofoblastik
proliferasyon
Hidropik Villus ve trofoblastik
proliferasyon
Molar GebelikMolar Gebelik
Villus yok, implantasyonbölgesi veya fetal doku
tam dokümante edilemiyor
Villus yok, implantasyonbölgesi veya fetal doku
tam dokümante edilemiyor
Makroskobik Muayene
İlk trimestr abortus ürünlerinin makroskobikanalizinde; yapılacak ilk iş desidual dokunun, villöz dokunun, embiryo ve fötal dokunun tanımlanmasıdır.
Sıklıkla bu kompanentler birbirleriyle karışık olarak gönderilmiştir. Fakat her komponent dikkatli bakıldığında ayrılabilir. Makroskobik muayenede öncelik fötal dokunun ayrılmasıdır. Bu analiz çeşitli sorulara cevap verebilir.
Embiryo ya da fötal dokunun varlığı? Eğer varsa; embiryo ya da fötus, intakt ve
komplet mi? Embiryo ya da fetusun ölçüleri gestasyonal
yaşın tahminine yardımcı olabilir mi?– Ölçümlerde en iyi yol kalça topuk mesafesi ölçümü,
ayak uzunluğu ölçümü ve ağırlık ölçümünün standart tablolardaki ölçülerle karşılaştırılmasıdır.
Embiryo ya da fötus gross olarak normal görünümde midir?
Majör gelişim anomalisi ya da yarık damak dudak, spina bifida gibi fokal defektler var mı?
Bütün bu özelliklerin muayene edilmesi ve gross özelliklerin raporlanması önemlidir. Detaylı yazılan raporu okuyan kişi fötal doku ile ilgili fikir sahibi olabilmeli.
Non embiryonik dokunun analizi embiryonikdokudan daha zordur. Desidual doku genellikle kesit yüzeyi küçük, düz ince bir tabaka halindedir. Granüler ya da nodüler bir görünüm olabilir.
Desidual doku implantasyon alanını tanımladığı için histolojik analize gönderilmesi önemlidir.
Koriyonik villuslar yumuşak düz papiller yapılar şeklinde olabilir. Villöz doku sıklıkla parlak, düz, ince bir yapıyla, fetal membranlaçevrelenmiştir.
Bazen umblikal kord parçacıkları da gönderilen materyal içerisinde olabilir. Kan kitleleri sıklıkla bulunur.
Genellikle non fetal dokunun makroskobikmuayenesi ilk trimestr düşüklerde gestasyonaltrofoblastik hastalık olguları haricinde diagnoza fazla yardım edemez.
Gestasyonal trofoblastik hastalıkta genişlemiş hidropik yapılar ve vezikül varlığı yardımcıdır.
Spontan abortusların %50 – 60 kadarında kromozomal anomaliler söz konusudur. Spontan abortusların sitogenetik analize gönderilmesi avantaj olurken her spontan abortusun sitogenetik analizi finansal sebeplerden dolayı mümkün olmayabilir. Ancak rekürrent düşüklerde ya da tekrarlayan habitüel abortuslarda sitogenetik yapılabilir.
Gönderilen materyal içerisinde fötal dokunun varlığı plasental mosaizm açısından fikir verebilir. Ancak masere fetusun dezavantajı kültürde üremenin olmamasıdır. Önerilen örnek gönderme şekli masere olmayan fetaldoku ve villöz dokunun birlikte gönderilmesidir. Buradaki temel prensip fetaldokuda üreme olmazsa plasental dokunun analiz edilmesidir
Gross olarak dikkatli bir gözlem hidropikvillusların varlığı ya da yokluğuna göre mol hidatidiform hakkında fikir verebilir.
Hidropik villuslar genellikle her zaman grossolarak molar gebeliği göstermez. Bu vakalarda spesmen flow sitometriye gönderilebilir ya da histolojik analizle korele edilebilir (tek başına histolojik analiz yeterli olmazsa).
Flow sitometri için fixe edilmiş doku ya da parafin blok kullanılır. Spesifik analiz için moleküler testler kullanılabilir.
Bu testler ancak klinik öykü varlığında alışılmamış nadir görülen anomalilerde ve tekrarlayan düşüklerde işe yarayabilir. Bu işlem için fötal doku parçaları ve plasentaldoku -70oC’de liquid nitrojenle muamele edilerek dondurulur.
Bu yolla bağ dokusu, karaciğer dondurulabildiği gibi, korionik villusparçaları ve korionik plate’nin bir kısmı da dondurulur.
Mikroskobik Analize Hazırlama
Terapotik abortuslarda makroskopik anomali yoksa villöz doku ile birlikte bir miktar desidua varlığı işe yarar. (Tek kaset) spontan abortuslarda en az 2 kaset materyal alınmalıdır.
Rekürrent düşüklerde ve habituelabortuslarda intrauterin gebeliğin teşhisinde daha fazla materyal alınmalıdır. Korion villuslarıgöremiyorsak materyalin totali takibe alınmalıdır.
Total anomalinin mevcut olduğu durumlarda anomalili alanlardan örnekler alınmalıdır.
Mikroskopik Muayene
Plesentanın mikroskopik ideal rutin muayenesinde kronik plate’ den intervillöz mesafeye ve daha alttaki bazal plate ye kadar bütün yapıların gözlenebileceği vertikal bir kesit yapılması gerekir.
Bütün yapıların 2. Ve 3. Trimestredüşüklerde kolayca görülmesi mümkünken nadir olsa da 1. Trimesterdüşüklerde tanımlama yapılabilir.
Erken düşük materyallerinde ve küretajlarda bazal plate ile birlikte septalar gibi komşu dokular, Anchoring villuslar kolumnar hücrelerin detaylı görüntüsü her zaman mümkün olmayabilir yada güçtür.Çünkü bazen sadece korionik villuslar izlenmektedir.
Mikroskopik Muayene
Komplet ya da iyi oryantedokularda şu yapılar izlenebilir:
•İntravilloz Mesafe (A)
•Korionik Plate (B)
•Plasental villus (C)
•Immatur intermediate villus(D,E)
•Plasental villus (F)
•Hücre adacıkları (G)
•Bazal Plate (J,M)
•Utera plesantal ven(K)
•Septalar (H)(intervilloz mesafeye uzanır.)
•Anchoring villus, (I)kolumnar hücreleri septuma doğru ya da bazal plate doğru bağlar.
Mikroskopik Muayene
İntervillöz mesafe korionik plate ile bazal tabaka arasındaki boşluktur.Bu alan 13. Haftadan sonra villöz ağaç, korionik villus, hücre adaları septa ve fibrinoid depositleri arasında dolaşan maternal kanı taşır.
Kronik Plate İlk trimesterde amnion yüzeyel olarak
korionik plate ‘e tutunur.Fetal yüzey inkompletmesotel tabaka ile çevrilidir.Zamanla kalın korionik mesoderm ile kaplanır.İntervillozalana uzanır. İntervilloz alan sinsityotrofoblastla çevrilidir.İlerleyen gebelik haftasında fibrionidle dolar.
Fibrinoid asellüler eozinofilik boyanan fibrin benzeri bir materyaldir.
Plasental Villus
Korionik Plate ‘den köken alan ilerleyici ağaç benzeri dallanan intervillöz yüzeye uzanan yapılardır. Villus’un dış yüzeyi direkt olarak maternal plazma yada kanla irtibatlıdır.
Plasental Villus Villöz stroma fetal damarlar bağ dokusu
hücreleri, makrofajlar ve bağ dokusu liflerinden oluşur. Gebeliğin 2. Ayında villözdamarlarda dolaşan kırmızı kan hücreleri nükleus’ludur.
İlk Trimester Düşüklerin Değerlendirilmesi
Doğal Düşükler
Doğal düşük sıklıkla çeşitli klinik gösterimlerle gelir, bunlar şu şekilde tanımlanır:– Düşük Tehdidi-servikal dilatasyon olmadan uterin
kanama– Kaçınılmaz Düşük-servikal dilatasyonlu uterin
kanama– Tamamlanmamış Düşük-embriyonik dokuların
tamamının henüz uterusu terk etmediği durumlar– Habituel Düşük-üç yada daha fazla ardıl doğal düşük
Patolojik değişiklikler, ölümün etiyolojisinden çok fetal ölümün zamanlamasına bağlıdır.
Erken düşüklerde korionik villus sıklıkla hidropikdeğişim ve fibrozis gösterir ve birçok villusdejenere olduğu için trofoblastik bazal zar boyunca sıklıkla kalsifikasyon görülür.
Erken düşük materyallerinde bulunan trofoblastik psödoinklüzyonlar veya invajinasyonlar kromozomal anomalileri gösterir.
Villusdaki hafif hidropik değişim çoğunlukla embriyonik ölümle birlikte görülürken ödemli hidropik villus molargebeliği gösterir.
Normal bir fetüs varlığı daha çok maternal föktörleri düşündürür ancak anomaliler genetik veya kromozomal bir bozukluğun göstergesi olabilir.
İmplantasyon sahasının anormallikleri maternal hastalıkla daha uyumludur. Desiduada ve implantasyon sahasındaki minimal inflamasyon normaldir.
Yoğun inflamasyon veya nekroz anormal bir bulgudur.
Trofoblastlardaki küçük arteriyollerin damar duvarlarındaki kalınlaşma ve fibrinoid birikimi spontan abortusu düşündürür.
Spontan abortuslarda desidual damarlardaki trombüs maternal faktörleri düşündürür.
Bu olayda preeklampsi ya da azalmış uteroplesantal perfüzyon akla gelmelidir.
Düşük MateryaliDüşük Materyali
Gebeliğin Dokümantasyonu
Gebeliğin Dokümantasyonu
Fetus VarlığıFetus Varlığı
Fetal organ Defekti
Fetal organ Defekti
Sıklıkla genetik yada Kromozomal
sendrom
Sıklıkla genetik yada Kromozomal
sendrom
Major AnamoliMajor Anamoli
Kromozomal Anamoli
Kromozomal Anamoli
Gros Anamolimevcut değilGros Anamolimevcut değil
Anneye Bağlı Faktörler
Anneye Bağlı Faktörler
Villus VarlığıVillus Varlığı
Geniş NekrozGeniş Nekroz
Anneye Bağlı Faktörler
Anneye Bağlı Faktörler
Hidropik Villusyada Villöz
Fibrozis
Hidropik Villusyada Villöz
Fibrozis
Embiryo ÖlümüEmbiryo Ölümü
Villöz ödem pseudo
inklüzyonlar
Villöz ödem pseudo
inklüzyonlar
Kromozomal Anamoli
Kromozomal Anamoli
Hidropik Villus ve trofoblastik
proliferasyon
Hidropik Villus ve trofoblastik
proliferasyon
Molar GebelikMolar Gebelik
Villus yok, implantasyonbölgesi veya fetal doku
tam dokümante edilemiyor
Villus yok, implantasyonbölgesi veya fetal doku
tam dokümante edilemiyor
TEŞEKKÜRLER