nonkardİyojenİk ve kardİyojenİk akcİĞer Ödemİnde tedavİ
DESCRIPTION
NONKARDİYOJENİK VE KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİNDE TEDAVİ. Dr Gül Gürsel Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. ARDS TEDAVİSİ. Tedavinin planlanması. Etyolojinin saptanması(prim?, sekonder?) Enfeksiyonların tedavisi (TKP,YBP, abdominal, ürogenital) - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
NONKARDİYOJENİK VE KARDİYOJENİK AKCİĞER
ÖDEMİNDE TEDAVİDr Gül Gürsel
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
ARDS TEDAVİSİ
Tedavinin planlanması• Etyolojinin saptanması(prim?, sekonder?)• Enfeksiyonların tedavisi
– (TKP,YBP, abdominal, ürogenital)
• Yaygın enflamasyona neden olan olayın saptanıp tedavi edilmeye çalışılması (pankreatit?)
• MV; Esas patoloji tedavi edilene kadar solunumun desteklenmesi, oksijenizasyonun düzeltilmesi(akciğerleri koruyarak)
• Destek tedavisi(Sepsis tedavisi)
ARDS’de Tedavi
1- Destek Tedavisi 2-Mekanik Ventilasyon Tedavisi
Mekanik ventilasyona bağlı akciğer hasarına neden olmaksızın gaz
değişimini sağlamak
Destek Tedavisi• Başlangıçta sıvı resusitasyonu ve hemodinaminin
normale getirilmesi(kristaloid?, kolloid?)• SVB 4-12 mmHg, PAWP 6-14 mmHg• Gerekirse ortalama kan basıncını 55-65 mmHg
düzeyinde tutacak şekilde vazopressör verilmesi• Sıvı ve vazopressör tedavisi organ
perfüzyonunun klinik indekleri olan idrar çıkımı, kan pH’sı, baz defisit, PAC(pulmoner hipertansiyon ve sol kalp yetmezliği olan hastalarda)
• Hemoglobin>10 g/dL
Enfeksiyonların Tedavisi
• Primer ARDS’de ağır toplum kökenli pnömoni tedavisi
• Sekonder ARDS’de primer enfeksiyonun tedavisi(Abdominal sepsis, ürosepsis vs)
• Yoğun bakım pnömonilerinin tedavisi(%35-70 oranında görülür)
Beslenme• Kontrendikasyon yoksa enteral
nutrisyonun tercih edilmesi• Solüsyonun içeriğinden ziyade verilen
kalorinin gereksinimden fazla olmamasına özen gösterilmesi
• Argininden(enfeksiyonları azaltıyor), antioksidanlardan(oksijenizasyonu daha çok düzeltiyor) zengin beslenme solüsyonları?
Mekanik Ventilasyon TedavisiAmaçları
• Yeterli ve istenilen konsantrasyonda O2 verilebilmesi
• Solunum işinin ve solunum kaslarının O2 kullanımının azaltılması
• Venöz dönüşün ve akciğer ödeminin azaltılması
• Atelektatik akciğer alanlarının açılması ve yeterli PEEP düzeyleri ile bunların ekspiryumda açık olmalarının sağlanması
Mekanik ventilasyona bağlı akciğer hasarının nedenleri
• Oksijen toksitesi
• Akciğerlerin aşırı gerilmesi, barotravma, inflamasyonun artması
• Alveollerin siklik olarak açılıp kapanması
• İnflamatuar sitokinlerin sistemik düzeyini arttırarak
Normal Düşük C
Pozitif basınçlı nefes
MV tedavisinde amaçlar
• Alveollerin aşırı basınç ve volümlerle gerilmelerinin önlenmesi
• Primer ve sekonder ARDS’nin klinikopatolojik özelliklerinin göz önüne alınması
• Plato havayolu basıncının<30-35 cmH2O civarında tutulması
• Arteriyel O2 saturasyonunun %90 civarında tutulması
• Düşük Tidal volüm(6-8ml/kg)
• Yüksek PEEP(8-10 cmH2O)
• Veya bu ayarların basınç zaman eğrisinden ölçülen plato basıncı veya statik PV curve göre yapılması
• Basınç sikluslu veya volüm sikluslu herhangi bir mod kullanılabilir
• Hiperkapniye izin verilmesi
• Atelektatik akciğerleri açma manevraları
• Yüzüstü pozisyon
Primer ARDSPrimer ARDS• Yüksek düzeylerde Yüksek düzeylerde
PEEPPEEP• Prone pozisyon Prone pozisyon • RMRM
??
Sekonder ARDSSekonder ARDS• Yüksek düzeylerde Yüksek düzeylerde
PEEPPEEP• Prone pozisyonProne pozisyon• RMRM
JJ Roubey AJRCCM 2002;165:1182-1186
YÜKSEK İRTİFAYA BAĞLI AKCİĞER ÖDEMİ
• Hastayı mümkün olan en düşük seviyeye indirmek
• Oksijen (6-10L/dk ile başlanmalı)• Kalsiyum kanal blokürleri(PAB nı azaltarak,
nifedipin)• Diüretik?• Beyin ödemi varsa kortikosteroid• BİPAP,PEEP• Hiperbarik oda• Kısa sürede daha alçak seviyelere inilmezse ve
beyin ödemi varsa mortalite çok yüksek
KRONİK İLERİ DÖNEM KALP YETMEZLİĞİNİN TEDAVİSİ
• Diüretikler(furosemid, BKA azalmışsa spiranolakton)
• Vazodilatörler– Hidralazin(arteriyel sisteme etkili)– Nitratlar(venodilatör)– Nitroprüssit(arteriyel ve venöz dilatasyon)
• Beta blokürler(NYHA Class II ve III hst)• İnotroplar
İLK AKUT KALP YETMEZLİĞİ ATAĞI
• Neden olan spesifik sendroma göre değişir
• Akut koroner sendromlar(İnotroplardan kaçınmalı, PDE?)
• Kardiyojenik şok• Mitral veya aort kapak hastasında
ortaya çıkan AF• Myokardit• Diyastolik fonksiyon bozukluğu• Daha önceden olan disfonksiyonun
pnömoni vs nedeniyle agreve olması• Hipertansif atak
Dekompansasyonun nedenleri• Diyete dikkat etmeme(aşırı Na alımı)• ACE inh dozunu azaltmak• Beta blokür başlamak• Negatif inotrop başlanması• 1. Kuşak kalsiyum kanal
blokürleri(verapamil, nifedipin, diltiazem)• NSAİ, Siklooksijenaz inhibitörleri• AF• Endokrin nedenler, enfeksiyonlar
Dekompanse kalp yetmezliğinde Tedavi
• Akut ilk kalp yetmezliği atağı• Kronik ileri dereceli kalp yetmezliğinin
akut dekompansasyonu– CO N veya hafif azalmış, hipervolemik– CO düşük, hipovolemik(sol vent. doluş basıncı
düşük)– CO düşük, hipervolemik(SV doluş basıncı
yüksek)
CO normal veya hafif azalmış, hipervolemik
ACEİ dozu veBeta blokür?
Hipoksikse O2 tedavisi
Laboratuvar BUN, creat
Diüretik(İV)Bolüs?
Diürez başarılıACEİ duzunu artırDekompansasyon
nedenleri
Başarısız diürezHKTZ veya metolazon ekle
İnotropları düşünBöbrek fonksiyonlarına bak
Başarısız diürezVolüm durumunu yeniden
değerlendirPAC?
Beta blokür?
İV sıvıPO Na
CO düzelmedi ise;Nitroprüssit?, İnotrop?
ACEİ dozu ve BB kullanımına dikkat
Geçici ACEİ doz azaltılmasıVeya diğer vazodilatörler
Hipoksikse O2LaboratuvarBUN, creat
BB?Stabilize değilseVolümdurumu?, PAC?
Düşük CO, Hipovolemik
ACEİ dozu ve BB kullanımına dikkat
LaboratuvarBUN, creat, Na
DiürezBolüs?
Başarılı diürezACEİ dozunu artır
Dekompansasyon nedeni?Vazodilatör ekle?
Başarısız diürezHKTZ, inotroplar
Böbreğin değerlendirilmesi
Başarısız diürezVolümü tekrar
DeğerlendirPAC?
Böbrek fonk bozulur veya hipotansiyon olursa inotrop?
Hipoksikse O2
BB?
Kötüleşme devam ediyorsaTransplantasyon?, mekanik destek
Düşük CO, Hipervolemi
DİYASTOLİK KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ
• Pulmoner venöz ve diyastolik basıncın azaltılması– Su tuz kısıtlanması– Diüretik– ACEİ, AT1 res antagonisti(RAAS gibi
nörohumoral sistemi etkileyerek sıvı retansiyonunu satral ve sistemik volümü azaltır
– Uzun etkili nitratlar(santral volümü azaltır)
DİYASTOLİK KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ-II
• Taşikardinin azaltılıp atrial kontraksiyonların devam ettirilmesi– Beta blokür, Ca kanal blokürü
• İnotropların dikkatli kullanımı
• Egzersiz kapasitesinin arttırılması