akcİĞer adenokarsİnomlarinda yenİ gelİŞmeler – yeni sınıflamaya göre cerrahi tedavi...
DESCRIPTION
AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı. Prof.Dr.Hasan F.Batırel Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD, TC Sağlık Bakanlığı – Marmara Üniversitesi Hastanesi, Pendik, Istanbul. Çıkar Çatışması. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/1.jpg)
AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ
GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı
Prof.Dr.Hasan F.Batırel
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD, TC Sağlık Bakanlığı – Marmara Üniversitesi Hastanesi,
Pendik, Istanbul.
![Page 2: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/2.jpg)
Çıkar Çatışması
Son üç yıl içinde:Sunumumla ilgili olarak bir ticari kuruluşta çalışma,mal ortaklığı, Danışmanlık,danışma kurulu üyeliği,uzman tanıklık, Yazarlık, editörlük, moderatörlük, konuşma ücretleri, Bağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz), Kongre ve toplantı sponsorluğu almadım.
![Page 3: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/3.jpg)
Akciğer Kanseri Evrelemesi
• ABD’de 221000 yeni vaka, 157000 ölüm• %15,6 > 5 yıl sağkalım.
– 7.evreleme – JTO 2007 (IASLC ve AJCC)• İlk teşhiste
– %15 primer bölge, %22 lokal yayılım, %56 uzak metastaz, %7 bilinmeyen (küçük hücreli dahil).
![Page 4: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/4.jpg)
Tanımlama
– Adenokarsinom in situ (AIS) --- eski BAC– Minimal invaziv adenokarsinom (MIA)– İnvaziv adenokarsinom (Eski non-müsinöz
adenoca dahil)– İnvaziv adenokarsinomun farklı türleri
(eski müsinöz adenoca dahil)• Travis JTO 2011, IASLC, ATS, ERS joint meeting
![Page 5: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/5.jpg)
Yeni Sınıflama – JTO 2011• Preinvaziv lezyonlar
– AAH (atipik adenomatöz hiperplazi)– Adenokarsinom in situ (≤3 cm eski BAC)
• Nonmucinous• Mucinous• Mixed mucinous/nonmucinous
• Minimal invaziv adenokarsinom (≤3 cm lepidik predominant, tümöre eşlik eden ≤5 mm invazyon)– Nonmucinous– Mucinous– Mixed mucinous/nonmucinous
![Page 6: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/6.jpg)
Yeni Sınıflama – JTO 2011• İnvaziv adenokarsinom
– Lepidic baskın (eski non müsinöz BAC görüntüsü ve ≤ 5 mm invazyon)
– Asiner baskın– Papiller baskın– Mikropapiller baskın– Solid kısmı baskın ve eşlik eden müsin üretimi
• İnvaziv adenokarsinomun farklı şekilleri– İnvaziv müsinöz adenokarsinom (eski müsinöz BAC)– Kolloid– Fetal (düşük ve yüksek grade)– Enterik
![Page 7: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/7.jpg)
Yeni Evrelemedeki Değişiklikler
2007 IASLCBoyut – T1a - <2 cm
T1b - >2 cm - <3 cmT2a - >3 cm - <5 cm T2b - >2 cm - <3 cm
T3 ve T4’te değişiklikler.
![Page 8: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/8.jpg)
Cerrahideki Değişiklikler
• Preoperatif cerrahi tedaviyi etkileyecek cerrahi dışı faktörler
• Preoperatif mediastinal evreleme• Kullanılacak cerrahi teknik
– Cerrahi yaklaşım şekli– Anatomik rezeksiyon
• Lenf nodu diseksiyonu/örneklemesi boyutu• Adjuvan tedavi
![Page 9: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/9.jpg)
Preop cerrahi dışı faktörler
• Düşük doz BT ile tarama – NEJM 2011– Radyolojik spektrum – GGO, AAH, MIA
• <1 cm’den küçük tümörler – 67/83 evre 1a. 100% DFS 5 ve 10.yıllarda Lee JTCVS 2006.
• EGFR mutasyonları, EML4/ALK translokasyonu
![Page 10: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/10.jpg)
Taramanın Cerrahiye Etkisi
• i-ELCAP çalışması ve NLST – NEJM 2011
![Page 11: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/11.jpg)
Mediastinal Evreleme
• BT’de lenf bezi büyüklüğü <1cm.• Evre 1a-1b’de ------ Mediastinoskopi veya
EBUS/EUS (2B)• PET –BT’de pozitif lenf bezi – histolojik kanıt
gerekli.
![Page 12: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/12.jpg)
Buzlu Cam Görüntüsünün Süreci
![Page 13: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/13.jpg)
T1b Adenoca
![Page 14: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/14.jpg)
Evre 1 Akciğer Ca
![Page 15: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/15.jpg)
Evre 1 Adenoca periferik
![Page 16: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/16.jpg)
Cerrahi Yaklaşım Şekli
• VATS ------------- Konvansiyonel cerrahi
![Page 17: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/17.jpg)
VATS avantajları• Ağrı• İmmünolojik yan etkilerin azlığı• Açık cerrahiye üstün… Ann Thorac Surg 2012
Apr;93(4):1027-32.
– Daha ucuz,– HKS daha kısa,– Ameliyat daha kısa,– Morbidite daha az.– Kemoterapi tamamlama daha yüksek. JTCVS 2008
Mar;135(3):642-7.
![Page 18: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/18.jpg)
VATS dezavantajları
• 2 boyutlu görüntü.• Eğitim ihtiyacı.
– Simülasyon eğitimi– Vaka sayısı. 50 vaka…
• Açığa dönme – %10 civarında.
![Page 19: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/19.jpg)
Cerrahinin Boyutu
Lobektomi ----------- Daha sınırlı rezeksiyon
![Page 20: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/20.jpg)
Rezeksiyon Boyutu Prensipler• Segmentektomi veya wedge
rezeksiyon– Düşük solunum rezervi veya
komorbidite– 2 cm’den küçük periferik nodül
• AIS histolojik özellikler• BT’de nodülün %50’den
fazlasının GGO olması.• Uzun ikiye katlanma süresi
(>400 gün)
![Page 21: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/21.jpg)
1 cm’den küçük periferik tümörler
• Schuchert. Ann Thorac Surg. 2011 Jun;91(6):1681-7.
• Rekürens ve sağkalım aynı.
![Page 22: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/22.jpg)
Rezeksiyon Boyutu - <2 cm
periferik adenoca
• 523 vaka.• cT1N0M0, periferik
adenokarsinom, <2 cm.• Yaş, cinsiyet, lenf nodu
ve Noguchi sınıflaması prognostik faktör. Yamato. Surg Today (2008) 38:109–114.
![Page 23: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/23.jpg)
Rezeksiyon Boyutu – Wedge Rezeksiyon
• Mery C, Chest 2005.• SEER database.• 14555 hasta evre 1-2
KHDAK• 71 yaşından sonra
sınırlı rezeksiyon, lobektomi farkı yok.
![Page 24: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/24.jpg)
Evre 1a segmentektomi/wedge rezeksiyon
• Sienel. EJCTS 33 (2008) 728—734.
![Page 25: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/25.jpg)
Rezeksiyon Boyutu Randomize çalışmalar
• LCSG821- Ann Thorac Surg 1995 Lobektomi/ sınırlı rezeksiyon
• Rekürens daha yüksek 3x ve 8x.
• İki randomize çalışma sonuçları– JCOG 0802– CALGB 140503
![Page 26: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/26.jpg)
Evre I Lobektomi/Segmentektomi
• SEER database – Whitson. Ann Thorac Surg. 2011 Dec;92(6):1943-50.
• 5118 hasta.• Skuamoz, erkek,
lenf nodu sayısı, tumor size grade
![Page 27: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/27.jpg)
Süperselektif Segmentektomi• Nakamoto,
Ann Thorac Surg 2010;89:877– 84.
• Üç boyutlu BT anjiyo.
• < 25 mm, plevradan 2 cmden derin.
![Page 28: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/28.jpg)
Lenf Nodu Örneklemesi / Diseksiyonu
• Her iki yöntem kabul edilebilir.– Sağ – 2R, 4R, 7, 8, 9.– Sol – 4L, 5, 6, 7, 8, 9.– Hem N1, hem de N2
örneklemesi.– En az 3 mediastinal lenf
bezi istasyonu örneklemesi. NCCN Guideline 2012.
![Page 29: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/29.jpg)
Çok sayıda Primer Adenoca
• 31 hasta, 26’sı senkron.• 68 lezyonun, 49’u (%72) GGO.• 11 hastaya bilateral eş seansta VATS.• 3 yıllık sağkalım %93. Nakata Ann Thorac Surg
2004;78:1194-1199.
![Page 30: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/30.jpg)
Multifokal Bronkoalveoler Karsinom
• 27 hasta, 91 GGO.• N0 hastalık, hepsine VATS ile rezeksiyon.• 7 hastada rekürens.• 5 yıllık sağkalım %70.
– Mun, J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:877-882.
![Page 31: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/31.jpg)
Rekürens Özellikleri
• Evre Ia %27, Evre Ib %42 rekürens.• Evre II sadece %41 cerrahi başarısı. Goldstraw,
JTO 2007
• %10-20 lokorejyonel rekürens.
![Page 32: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/32.jpg)
Gelecekte Ne Bekliyor?• Robotik Dylewski Semin Thoracic Surg
2011;23:36-42 -------------- VATS• Süpersegmentektomi• SART (1 yıl %95, 3 yıl %85) Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 2011 ------------- rezeksiyon
![Page 33: AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033013/56812a8e550346895d8e3b52/html5/thumbnails/33.jpg)
Sonuç
• Standart cerrahi – lobektomi.• Alt gruplarda – yüksek risk, <1cm sınırlı
rezeksiyon kabul edilebilir – segmentektomi tercih sebebi.
• Cerrahi teknik – VATS